Елизавета Киселева
Диагностика в эндокринологии
Сахарный диабет типа MODY
В отличие от больных СД1, пациенты с СД типа MODY не склонны к ДКА и часто имеют семейный анамнез СД по меньшей мере в двух последующих поколениях. Антитела к инсулину и бета-клеткам отсутствуют, а секреция инсулина и С-пептида сохраняется на протяжении нескольких лет после постановки диагноза. Чаще всего встречаются СД типа MODY 2 и 3 [15].
• СД MODY 2: характерна умеренная гипергликемия натощак (5,5–8 ммоль/л) у пациентов с бессимптомным течением, уровень HbA1c по верхней границе нормы / слегка повышен, а также нарушения углеводного обмена у родителей (СД2, НТГ, НГН) [15].
• СД MODY 3: характерна гипергликемия натощак и после еды (до 12,0–14,0 ммоль/л) и глюкозурия при относительно нормальной концентрации глюкозы в плазме крови [15].
СД типа MODY стоит заподозрить у детей и молодых людей в возрасте до 25 лет без ожирения [5], не имеющих антител к бета-клеткам поджелудочной железы, при наличии у них:
• стабильной легкой гипергликемии (5,5–8 ммоль/л) [3]
• семейного анамнеза СД в нескольких последовательных поколениях [15] (аутосомно-доминантный семейный анамнез СД [5])
• гипергликемии натощак, особенно при отсутствии симптомов СД [5]
• стабильного уровня HbA1c в диапазоне 5,6–7,6 %, особенно у лиц без ожирения [3]
Молекулярное-генетическое исследование, направленное на выявление мутаций генов, ассоциированных с развитием СД типа MODY, рекомендуется проводить детям и молодым людям с СД, клинические проявления которого не соответствуют картине СД 1 и 2 типа (отсутствие антипанкреатических антител, ожирения и т. д.), при наличии у них семейного анамнеза СД в нескольких последующих поколениях [3, 15], умеренной гипергликемии, длительного «медового месяца» свыше 1 года или необычно низкой потребности в инсулине (менее 0,5 ЕД/кг/сут) при длительности СД более года [16].
Таблица 8
[17, 18]
Сахарный диабет типа LADA
Диабет типа LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых) классифицируется как подтип СД 1 типа и занимает промежуточное место между классическим СД 1 типа и СД 2 типа. Клиническая картина LADA напоминает таковую у больных СД 2 типа: характерен субклинический дебют заболевания, медленное прогрессирование симптомов, не наблюдается склонность к ДКА, однако для пациентов с LADA не характерно ожирение. Медленное прогрессирование деструкции β-клеток объясняет удовлетворительную компенсацию углеводного обмена при приеме ПССП в первые годы заболевания. Лабораторные исследования выявляют наличие как минимум одного вида антител к островковому аппарату ПЖ (чаще всего GAD и ICA), а также сниженный, но определяемый уровень С-пептида как в дебюте заболевания, так и через 3–5 лет после постановки диагноза, в связи с чем потребность в инсулине появляется не ранее чем через 6 месяцев после манифестации [19, 20].
Таблица 9
Неонатальный СД
Манифестирует в первые 3 месяца жизни чаще в форме изолированного СД, однако в 20 % случаев сочетается с неврологическими нарушениями, а также в составе DEND-синдрома (неонатальный СД в сочетании с задержкой развития и эпилепсией) [15].
Алгоритм дифференциальной диагностики впервые выявленного СД у лиц до 30 лет
[21] СРБ – С-реактивный белок, ПСФ – препараты сульфонилмочевины.
Список литературы
1. Древаль А. В. Диабетологическая практика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Аметов А. С. Эндокринология: учебник для студентов мед. вузов / А. С. Аметов, С. Б. Шустов, Ю. Ш. Хашимов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
3. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes – 2019 / American Diabetes Association // Diabetes Care. 2019. № 42. Supplement 1. P. S13 – S28. DOI: 10.2337/dc19-S002.
4. Chiang Jane L. Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association / Jane L. Chiang, M. Sue Kirkman, Lori M. B. Laffel, Anne L. Peters // Diabetes Care. 2014. № 37 (7). P. 2034–2054. DOI: 10.2337/dc14–1140.
5. Дедов И. И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Вып. 9 / И. И. Дедов, А. Ю. Шестакова, А. Ю. Майоров. М., 2019.
6. Кишкун А. А. Организация преаналитического этапа при централизации лабораторных исследований / А. А. Кишкун, А. Ж. Гильманов, Т. И. Долгих и др. М., 2013.
7. Sacks B. Laboratory Medicine Practice Guidelines. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. 2011.
8. Долгов В. В. Клиническая лабораторная диагностика: в 2 т. Т. 1. М.: ГОТЭТАР-Медия, 2012.
9. Прогнозирование, ранняя доклиническая диагностика и профилактика инсулинзависимого сахарного диабета: методические рекомендации № 15 / Комитет здравоохранения Правительства Москвы. М., 1999.
10. Шустов С. Б. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии: руководство для врачей / С. Б. Шустов и др. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
11. Simmons Kimber M. Islet Antibody Testing: Current Utility, Future Prospects in Predicting and Diagnosing Type 1 Diabetes / Kimber M. Simmons, Andrea K. Steck. 2017.
12. Diabetes Diagnostics. University of Exeter. 2016 (приложение для iOS).
13. Захаров Ю. А. Новые методы лечения сахарного диабета 1 типа. 2019.
14. Borai Anwar. The Biochemical Assessment of Insulin Resistance / Anwar Borai, Callum Livingstone, Gordon A. A. Ferns // Annals of Clinical Biochemistry. 2007. № 44 (4). P. 324–342. DOI: 10.1258/000456307780945778/
15. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков / Российское общество детских эндокринологов. 2013.
16. Сахарный диабет 1 типа у детей: клинические рекомендации / Российская ассоциация эндокринологов. 2021.
17. Демидова Т. Ю. Мутации в гене HNF1A как причина сахарного диабета MODY 3: описание клинического наблюдения / Т. Ю. Демидова, Е. Ю. Грицкевич, О. В. Балутина // Альманах клинической медицины. 2019. № 47 (2). С. 180–185. DOI: 10.18786/2072–0505–2019–47–021.
18. Unnikrishnan Ranjit. Challenges in Diagnosis and Management of Diabetes in the Young / Ranjit Unnikrishnan, Viral N. Shah, Viswanathan Mohan // Clinical Diabetes and Endocrinology. 2016. № 2 (18). DOI: 10.1186/s40842–016–0036–6.
19. Pozzilli Paolo. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: Current Status and New Horizons / Paolo Pozzilli, Silvia Pieralice // Endocrinology and Metabolism. 2018. № 33 (2). P. 147–159. DOI: 10.3803/EnM.2018.33.2.147.
20. Кононенко И. В. Сахарный диабет 1 типа у взрослых / И. В. Кононенко, О. М. Смирнова // URL: www.ivrach.ru (27.05.2005)/
21. Juszczak Agata. When to Consider a Diagnosis of MODY at the Presentation of Diabetes: Aetiology Matters for Correct Management / Agata Juszczak, Rebecca Pryse, Katharine R. Owen // Br J Gen Pract. 2016. № 66 (647). P. e457 – e459. DOI: 10.3399/bjgp16X685537.
Сахарный диабет 2 типа
Автор: Виолетта Мустафина
Скрининг
Вследствие широкой распространенности СД 2 типа среди населения, длительного бессимптомного течения заболевания, а также частого развития тяжелых осложнений из-за поздней диагностики рекомендуется проводить скрининг у людей с высоким риском развития заболевания даже при отсутствии каких-либо симптомов [1, 6].
Показания к скринингу
1. Взрослые лица с избыточной массой тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2) и дополнительными факторами риска:
• отягощенный семейный анамнез СД (первая степень родства);
• рождение крупного плода в анамнезе (≥ 4 кг);
• артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или прием антигипертензивной терапии);
• дислипидемия (ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л, ТАГ ≥ 2,8 ммоль/л);
• женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)4
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний;
• низкая физическая активность;
• другие симптомы, ассоциированные с инсулинорезистентностью (ожирение, черный акантоз и др.).
2. Женщины с диагностированным гестационным сахарным диабетом (ГСД).
3. Пациенты с нарушенной гликемией натощак (НГН), нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) в анамнезе.
4. Все остальные лица старше 45 лет.
5. Дети и подростки с избытком массы тела в сочетании с дополнительным фактором риска:
• СД2 у родственников первой или второй линии родства;
• принадлежность к популяции с высоким риском развития;
• клинические проявления, ассоциированные с инсулинорезистентностью (черный акантоз, артериальная гипертензия, дислипидемия, СПКЯ и др.);
• СД или ГСД у матери в анамнезе.
В качестве скрининговых тестов рекомендовано исследование [2]:
1) глюкозы венозной плазмы натощак – не менее 8 часов и не более 14 часов голодания. Уровень 7,0 и более диагностирует сахарный диабет. Исследование глюкозы в венозной плазме следует проводить только при заборе крови в пробирку с ингибитором гликолиза и антикоагулянтом, также необходимо обеспечить хранение пробирки с кровью во льду до момента отделения плазмы, но не более чем 30 минут от момента забора крови [5];
2) перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ);
3) гликированного гемоглобина (HbA1C) – с 2011 года одобрено для скрининга. Уровень HbA1C 6,5 % и более позволяет диагностировать СД. Однако существуют разные подходы в трактовке промежуточных результатов: показатели от 6,0 до 6,4 % согласно российским клиническим рекомендациям не позволяют исключить нарушения углеводного обмена (необходимо дообследование), а согласно американским рекомендациям уровень HbA1C от 5,7 до 6,4 % – критерий постановки диагноза «предиабет» [2, 3, 6].
Пероральный глюкозотолерантный тест
Показания к проведению ПГТТ – диагностика сахарного диабета, предиабета, гестационного сахарного диабета, а именно в следующих ситуациях [1, 4]:
• возраст ≥ 45 лет
• 24–26-я неделя беременности
• избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2) и дополнительный фактор риска:
○ семейный анамнез сахарного диабета (родители или сибсы с СД2)
○ привычно низкая физическая активность
○ нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе
○ сахарный диабет или рождение крупного плода (более 3600 г) в анамнезе
○ артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия)
○ холестерин ЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л
○ синдром поликистозных яичников
○ наличие сердечно-сосудистых заболеваний
Противопоказания [2]
Так как тест является высокочувствительным, ПГТТ не проводится на фоне острых заболеваний и кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др).
Не следует проводить ПГТТ в следующих состояниях:
• ранний токсикоз беременных
• необходимость соблюдать строгий постельный режим
• острое инфекционное заболевание
• обострение хронического панкреатита
• демпинг-синдром
Подготовка к тесту
Приемы пищи в течение трех дней перед проведением теста должны содержать более 150 г углеводов в сутки, физическая активность не должна отличаться от привычной для пациента, последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов.
До теста: ночное голодание в течение 8–14 часов, допускается пить воду.
Необходимое оборудование для проведения ПГТТ:
• 2 пробирки с серой крышкой (содержащие антикоагулянт и стабилизатор глюкозы)
• 3 пробирки для диагностики гестационного сахарного диабета
• 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы
• 250–300 мл теплой воды
Протокол проведения теста
1. Утром натощак происходит забор крови.
2. Затем в течение 5 минут нужно выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды (для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на килограмм массы тела, но не более 75 г (82,5 г).
3. Пациент должен выпить раствор не более чем за 5 минут.
4. В процессе теста запрещено курение, физическая активность.
5. Через 2 часа производят повторный забор крови на глюкозу. Для диагностики гестационного сахарного диабета кровь берется через 1 час и через 2 часа после нагрузки.
Важно! Определение глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4 °С, или находиться в пробирке с флуоридом натрия для избежания гликолиза [2].
Интерпретация результатов
В настоящее время выделяют диагноз «предиабет», который соединяет в себе следующие нарушения углеводного обмена: нарушенную гликемию натощак (НГН), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).
Критерии, позволяющие диагностировать предиабет [2]:
1) глюкоза венозной плазмы натощак: ≥ 6,1 ммоль/л < 7 ммоль/л
и/или
2) через 2 часа после проведения ПГТТ: ≥ 7,8 ммоль/л < 11, 1 ммоль/л
Для скрининговых целей достаточно значения одного исследования.
При нормальных показателях рекомендовано проводить повторные исследования у лиц с диагностированными нарушениями углеводного обмена (НГН, НТГ) 1 раз в 1 год, у остальных групп – 1 раз в 3 года.
Таблица 10
Клиническая картина
При СД 2 типа с выраженной гипергликемией и дефицитом инсулина развивается характерная клиническая картина, сходная с таковой при СД 1 типа, а также любым другим типом СД с декомпенсацией углеводного обмена [1, 4]:
• полиурия, никтурия
• полидипсия
• сухость во рту
• снижение массы тела
• кожный зуд
• плохое заживление ран
• слабость
• утомляемость
• снижение остроты зрения
• неврологические нарушения
Нередко у пациентов с подозрением на СД 2 типа также отмечают следующие компоненты метаболического синдрома: ожирение или избыточную массу тела, АГ, дислипидемию, ССЗ.
Также поводом для обращения к врачу и постановки диагноза могут служить развитие поздних осложнений, фурункулез, грибковые инфекции, боли в ногах, эректильная дисфункция. В редких случаях может развиться гиперосмолярная кома. Развитие кетоацидотической комы происходит крайне редко, как правило, при дополнительном развитии тяжелых сопутствующих заболеваний.
Алгоритм диагностики
Лабораторная диагностика
• Определение уровня гликемии натощак в венозной плазме.
• Определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1C) – вне зависимости от времени предыдущего приема пищи.
• Пероральный глюкозотолерантный тест.
• Случайное определение – при наличии характерной клинической картины [2, 3, 6].
Критерии, позволяющие диагностировать сахарный диабет [2, 3, 6]:
1) глюкоза венозной плазмы натощак: ≥ 7,0 ммоль/л
2) через 2 часа после проведения ПГТТ или при случайном определении: ≥ 11,1 ммоль/л
3) HbA1C: ≥ 6,5 %
Диагноз всегда нужно подтверждать повторным исследованием гликемии!
Одно исследование допустимо у пациентов с очевидными симптомами или с картиной острой метаболической декомпенсации.
Уровень HbA1C до 6,0 считается нормой, уровень HbA1C в диапазоне 6,0–6,4 % не подтверждает и не исключает нарушения углеводного обмена.
Дифференциальная диагностика
Должна проводиться между различными типами СД. Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика между сахарным диабетом 1 и 2 типов.
В большинстве случаев дифференциальная диагностика проводится на основании данных анамнеза и клинической картины.
Для СД 1 типа более характерно:
• раннее начало
• развитие явных клинических проявлений
• начало заболевания, сопровождающееся развитием кетоацидоза
Для СД 2 типа более характерно:
• дебют после 40 лет
• бессимптомное начало
• сопутствующие компоненты метаболического синдрома: дислипидемия, повышенная масса тела или ожирение, артериальная гипертензия
• наследственная отягощенность
Необходимо отметить, что в последние десятилетия СД 2 типа «помолодел». Раньше для СД 2 типа было характерно развитие после 40 лет, но в последнее время СД 2 типа часто диагностируется у молодых людей и детей.
С целью дифференциальной диагностики в сомнительных случаях используется [1, 4]:
1) определение уровня С-пептида в крови
2) определение иммунологических маркеров СД 1 типа: антитела ICAs, GAD, IAAs
3) определение иммунореактивного инсулина (ИРИ) у пациентов, не получающих инсулинотерапию, однако тест проводится редко
В процессе дифференциальной диагностики наиболее важно определить не тип СД, а дальнейшую тактику ведения пациента и его потребность в инсулинотерапии [1].
Список литературы
1. Сахарный диабет 2 типа: от теории к практике / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. М., 2016.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: клинические рекомендации / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова // Сахарный диабет. 2019. Т. 22.
3. Standards of Medical Care in Diabetes – 2021 / American Diabetes Association // Diabetes Care. 2021. № 44. Supplement 1.
4. Эндокринология. Национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. 2-е изд. М., 2018.
5. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia: Report of WHO/IDF Consultation. 2006.
6. Global Guideline for Type 2 Diabetes / International Diabetes Federation. 2012.
Заболевания щитовидной железы
Диффузный эутиреоидный зоб
Автор: Ильдар Бигушев
Определение
ДЭЗ (диффузный эутиреодиный зоб) – диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции.
Клиническая картина
Диффузный зоб, как правило, не имеет ярко выраженных симптомов, за исключением случаев, сопровождающихся компрессионным синдромом, который возникает при сдавлении соседних органов (трахеи, пищевода, сосудов и нервов). Больной при этом может предъявлять жалобы на чувство кома в горле, дискомфорт при глотании, удушье в положении лежа, чувство сдавливания шеи, покашливание, осиплость голоса, головную боль. Наиболее частым симптомом у пациентов с обструктивным зобом является одышка при физической нагрузке.
Данные анамнеза, которые помогут заподозрить ДЭЗ
• Дефицит йода в анамнезе (пребывание в эндемичной зоне – йододефицитной считается вся территория России, в западной части страны дефицит йода встречается чаще).
• Потребление веществ, стимулирующих диффузное увеличение ЩЖ (органические сульфиды (содержатся в табаке), флавоноиды (содержатся в экстрактах растений, но роль в формировании ДЗ будут играть только на фоне йододефицита), хлорсодержащие фенолы (пестициды и инсектициды), фталаты (красители)).
• Предшествующее облучение в области головы и шеи.
• Беременность и кормление грудью.
• Семейный анамнез (важно получить информацию о патологии ЩЖ у родственников (узловой зоб, медуллярный рак и др.).
Алгоритм диагностики
Пальпация
При подозрении на ДЭЗ сперва рекомендуется провести пальпаторную оценку объема щитовидной железы, используя классификацию ВОЗ (2001 год):
0-я (нулевая) степень – зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого);
1-я степень – зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи;
2-я степень – зоб четко виден при нормальном положении шеи.
Пальпация щитовидной железы производится в положении пациента стоя во время глотания. Она включает в себя два этапа:
1) поверхностная (ориентировочная) пальпация: левой рукой врач придерживает шею пациента сзади, правую руку укладывает на область щитовидной железы и скользящими движениями ощупывает переднюю поверхность шеи;
2) глубокая пальпация проводится аналогично, за исключением того, что степень надавливания на область ЩЖ повышается.
В итоге оценивается температура кожи, размеры железы, ее плотность, подвижность, наличие образований, наличие сосудистой пульсации и болезненность в области пальпации.
Инструментальная диагностика
УЗИ
В случае если размер железы увеличен, необходимо провести УЗИ, так как пальпаторная и визуальная оценка не всегда дают реальную картину. Это связано с анатомическими особенностями пациента, затрудняющими реальную оценку объема железы, или возможным загрудинным расположением зоба.
В случае выявления узлов рекомендовано их описание с использованием системы EU-TIRADS. Подробнее см. раздел «Узловой зоб».
Лабораторная диагностика
Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ)
Если объем щитовидной железы у женщин превышает 18 мл, а у мужчин 25 мл, необходимо направить пациента на лабораторное исследование с определением ТТГ.
При диффузном эутиреидном зобе показатель ТТГ будет находиться в пределах нормы.
Дополнительные методы
В случае гигантского зоба или зоба с загрудинным расположением рекомендуется провести мультиспиральную КТ/МРТ для исключения синдрома компрессии. Для оценки степени обструкции при этом можно использовать данные спирометрии (петля поток – объем).
Стоит добавить, что возможно исследование узлов ЩЖ с помощью сцинтиграфии при подозрении на функциональную автономию ЩЖ. Обычно проводится при уровне ТТГ, находящегося в нижнем квартиле.