А. Л. Вёрткин
Гастропротекция. Руководство для практических врачей
Помимо HCl и пепсина, слизистая оболочка желудка и ДПК постоянно подвергается воздействию целого набора других экзогенных и эндогенных агрессивных субстанций. К важным эндогенным факторам агрессии также необходимо отнести желчь и панкреатические ферменты. Экзогенные факторы агрессии в основном попадают в желудок через рот – это бактерии, в первую очередь Helicobacter pylori (HP), вирусы, алкоголь и его суррогаты, лекарства (НПВП и аспирин, глюкокортикоиды, цитостатики, антибиотики и др.), раздражающие компоненты пищи (перец, канцерогенные масла и др.), случайно принятые внутрь токсиканты. Экзогенные факторы (ксенобиотики) могут воздействовать на желудок гематогенно. Это аллергены и цитокины, провоспалительные и вазоактивные медиаторы, продукты нормального и патологического метаболизма (мочевина, мочевая кислота, продукты деградации белка при алкогольной болезни печени и др.). Также гематогенно в слизистую желудка и ДПК могут попадать: вирусы, бактерии и их токсины, лекарства, химические субстанции, соли тяжелых металлов и др., поступающие в организм парентерально.
Таблица 1
Механизмы повреждения слизистой оболочки желудка (5)
Таким образом, вторым важнейшим механизмом физиологической гастропротекции, способным защитить слизистую оболочку как от внутрипросветных, так и гематогенных факторов агрессии, является секреция желудочной слизи. Состав желудочной слизи входят: вода – около 95 % массы; муцины – 3 %; свободные белки, нуклеиновые кислоты и липиды – 0,5–2 %; соли и другие компоненты, удаляемые с помощью диализа – 1 %. Основным компонентом желудочной слизи, придающим ей объем, вязкость и буферные свойства, являются муцины. Муцины слизи содержат гликопротеины, которые способны в большом объеме связывать воду с образованием коллоида – плотного геля, отделяющего поверхность клеток слизистой оболочки от содержимого желудка. Слизистый барьер обеспечивает химическую защиту от постоянно действующей эндогенной агрессии HCl и протеолитических ферментов, поступающих с пищей агрессивных соединений и микроорганизмов, а также предотвращает механическое и термическое повреждение слизистой оболочки. Избирательным стимулятором синтеза и секреции слизи в желудке является серотонин. «Качественная» желудочная слизь с высоким содержанием полноценных молекул муцинов принципиально важна для эффективной гастропротекции и активной регенерации покровно-ямочного эпителия. Именно слой слизи поддерживает градиент рН между поверхностью слизистой оболочки (рН = 1,5–3,5) и мембраной клеток покровно-ямочного эпителия (рН = 6,0–8,0). Этот градиент существует благодаря 1) постоянной секреции ионов бикарбоната (НСО-) клетками эпителия; 2) замедлению обратной диффузии ионов водорода (Н+) из просвета желудка к поверхности клеток покровно-ямочного эпителия. Активность гастропротекции базируется на активном кровообращении в артериолах и капиллярах, которое в слизистой оболочке желудка прямо зависит от синтеза простагландина Е2. Многие из факторов, повреждающих слизистую оболочку желудка, имеют единый патогенез и способны потенцировать друг друга (рис. 6).
Рисунок 6. Основные причины гиперацидности/ язвообразования и действие ИПП (6).
Так, в развитии язвы желудка и/или ДПК решающим звеном является гиперацидность в просвете желудка, которая стала результатом дисбаланса между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки. Однако среди про-язвенных факторов также в развитии язвы играют роль: HР-ассоцированный гастрит, курение как активатор гиперацидности и гиперпродукции пепсина, воздействие на слизистую оболочку желчных кислот/лизолицетина и панкреатических ферментов, ишемия слизистой оболочки с нарушением секреции муцина и бикарбоната, злоупотребление алкоголем, возможный прием НПВП и АСК, также нарушающих простагландинзависимую гастропротекцию. При этом основным патогенетическим звеном в данном случае будет гиперацидность, а препаратами первого выбора в данном случае станут противокислотные средства. Секреция HCl является основной терапевтической мишенью при лечении неоднородной группы заболеваний, объединяемых термином «кислотозависимые заболевания» (КЗЗ). Такие заболевания развиваются вследствие преимущественной кислотной агрессии желудочного сока, которая может быть первичной как при петической язвенной болезни, или развиться вторично, как при приеме НПВП (рис. 7).
Рисунок 7. Схема взаимодействия факторов агрессии/защиты в развитии эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений.
Спектр патологических состояний, которые включает в себя понятие КЗЗ, довольно широк:
✓ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
✓ функциональная диспепсия;
✓ хронический гастрит;
✓ хронический гастродуоденит;
✓ язвенная болезнь желудка/ДПК;
✓ эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов;
✓ эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК, ассоциированные с гиперпаратиреозом;
✓ синдром Золлингера-Эллисона;
✓ хронический панкреатит.
Гастропротекторы: определение и классификация
Гастропротекторы – лекарственные препараты, способствующие восстановлению нормальной физиологии и увеличивающие резистентность к факторам агрессии или уменьшающие масштаб их повреждающего действия.
Согласно АТХ лекарственных средств, гастропротекторы относятся к разным подгруппам общей группы А – «Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ» (табл. 2).
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация – международная система классификации лекарственных средств: АТХ. Классификация ведется Сотрудничающим центром ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств в Осло, Норвегия. Принята Минздравом РФ («Государственный реестр лекарственных средств», МЗ РФ, Москва, 2002).
Основное назначение ATХ – представление статистических данных о потреблении лекарственных средств. В настоящее время для характеристики лекарственных средств также широко используется Фармакологический указатель.
Как следует из названия рубрик АТХ, ядром всей группы являются средства, подавляющие секрецию HCl в желудке и применяемые при язвенной болезни и гастроэзофагальной рефлюксной болезни – ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-рецепторов к гистамину. Эти препараты наиболее широко распространены в медицинской практике и часто применяются терапевтами. Препараты различного механизма действия, активирующие физиологические механизмы гастропротекции, в общей практике применяются существенно реже, но становятся все более актуальными.
Таким образом, термин «гастропротекторы» является собирательным и включает лекарства с различным механизмом действия, применение которых в целом направлено на предотвращение образования язв/эрозий и ЖКК.
Таблица 2
АТХ лекарственных средств для терапии заболеваний, связанных с нарушением кислотности
Вследствие значительной распространенности противокислотных антисекреторных препаратов применение понятия «гастропротекторы» в практике медицины не только целесообразно, но и становится все более актуальным, поскольку позволяет привлечь внимание к альтернативным средствам, восстанавливающим физиологические механизмы защиты гастродуоденальной слизистой оболочки.
