А. Дж. Риддл
Пандемия
Глава 10
Закончив вечерний обход, доктор Элим Кибет вернулся в кабинет, снял застиранный белый халат и сел писать сообщение в Министерство здравоохранения Кении.
Получателю сего.
Наше положение ухудшилось. Я вновь призываю вас как можно быстрее прислать помощь.
Американец, прибывший утром с симптомами пока еще не установленной геморроидальной лихорадки, умер. У нас нет нужного оборудования, чтобы произвести вскрытие или обработать останки. Я попросту опечатал помещение и запретил в него заходить.
Смерть больного сильно огорчила его спутника. Что более тревожно – у этого молодого человека, чье имя Лукас Тернер, поднимается температура. Она достигла 38°. Боюсь, она будет расти и дальше, и вскоре проявятся симптомы, похожие на те, что были обнаружены у его покойного товарища.
Я веду подробное описание наблюдений и проинструктировал персонал каждый час делать по одному фотоснимку. Честно говоря, ведение документации о заболевании – все, что я сейчас в состоянии делать. Я также потратил немало времени, чтобы зафиксировать подробности путешествия двух американцев, в том числе мест, которые они посетили, и лиц, с которыми они общались. К тому же я расспросил Лукаса о том, как проявлялись симптомы у его друга. Надеюсь, это поможет эпидемиологам, расследующим данную вспышку. Я вышлю записи, как только у меня появится свободное время.
Пациент-англичанин, которого привезли из аэропорта, по-прежнему в критическом состоянии. Вряд ли он доживет до утра.
Вдобавок мы столкнулись с новым кризисом – нехваткой персонала. Придя сегодня утром, я обнаружил, что на работу не вышло больше половины сотрудников. Как я уже упоминал, у нас нет снаряжения, чтобы ухаживать за такими пациентами. Я велел медсестрам надевать защитные халаты, бахилы, маски, очки и две пары перчаток, но боюсь, что этих мер недостаточно. К тому же запасы средств личной защиты скоро закончатся.
Прошу вас еще раз…
– Доктор Кибет! – крикнул медбрат за дверями кабинета.
Через несколько секунд дверь распахнулась. Медработник стоял, согнувшись пополам, уперев руки в колени и тяжело дыша.
– Прибыли новые зараженные, – с трудом выговорил он.
Элим схватил халат, и они вдвоем побежали в приемный покой. На пороге Элим остановился как вкопанный, не веря своим глазам.
Десять человек, сплошь местные жители, очень больные. Одежда покрыта пятнами пота и рвоты. На него смотрели налитые кровью глаза с пожелтевшими белками.
Медбрат вынул градусник изо рта ближайшего пациента и повернулся к Элиму:
– Сорок градусов!
Эпидемия перекинулась на местные села. Элим с ужасом понял, что не сможет им помочь.
Глава 11
Когда борт набрал высоту, Пейтон вытянулась на нескольких креслах сразу, пристегнулась ремнями и заснула.
Накануне ночью удалось поспать только четыре часа, весь последующий день прошел в суматохе. И все же она включила будильник всего на полчаса Очередная задача требовала свежих, не пытающихся отключиться мозгов.
Самым, пожалуй, ценным ее навыком, приобретенным за годы работы в ЦКПЗ, было умение быстро засыпать где угодно. Эпидемиолог оттачивала его годами. Главный враг сна – мысли. Когда Пейтон вступала в схватку с эпидемией, ее ум не останавливался ни на минуту, мысли лезли в голову одна за другой. На втором году командировок она освоила метод засыпания, которым всегда с тех пор пользовалась. Когда наступало время отдыха, она закрывала глаза, приказывала уму не думать и сосредоточивала внимание на дыхании. При этом втягивала воздух животом, а не грудью, на каждом выдохе переводила внимание на кончик носа, обдувая его свободно и равномерно выпускаемым воздухом, и вела счет вдохов-выдохов. Ей редко приходилось считать дальше сорока.
Когда в кармане зазвенел сигнал будильника, женщина поднялась и сделала несколько легких упражнений.
У Пейтон была возможность лететь самолетом скорой помощи, а не военным транспортником. Она променяла комфорт на возможность остаться со своей командой. Работа не прекращалась даже в полете. Пейтон настояла, чтобы свободные места на медицинском самолете заняли три работника ЦКПЗ старшего возраста. Им предстояло действовать в Найроби на вспомогательных ролях; все трое лично явились поблагодарить за предоставленные удобства.
Эллиот тоже решил лететь самолетом ВВС. Внутри имелся большой грузовой отсек и отдельная зона для пассажиров, где двенадцать рядов кресел располагались по центру и еще два – по бокам. Перед рядами кресел находился большой простенок с лекционной доской и двумя узкими проходами по обеим сторонам.
Доску скорее всего использовали для инструктажа личного состава боевых подразделений и постановки боевых задач. От Пейтон требовалось практически то же самое. Случайный наблюдатель действительно мог бы спутать ее отряд с группой «морских котиков», готовящихся к забросу в тыл врага.
В салоне сидели люди, одетые в форму цвета хаки, похожую на ту, что носят в ВМС США, вплоть до знаков различия. Однако ее подчиненные не являлись флотскими офицерами. Они состояли в другом виде вооруженных сил, причем не менее важном.
Пейтон, будучи сотрудницей ЦКПЗ, одновременно являлась офицером Военно-медицинской службы США. В корпус военных медиков – один из семи видов вооруженных сил – входили лучшие профессионалы от медицины (шесть остальных видов ВС включали в себя сухопутные войска, ВМС, ВВС, морскую пехоту, береговую охрану, а также офицерский корпус Национальной администрации по океану и атмосфере). В военно-медицинском корпусе Службы здравоохранения США состояли более шести тысяч человек. Они носили похожую на военно-морскую форму – синюю выходную, белую летнюю, полевую цвета хаки. Офицерские звания в корпусе были такие же, как в ВМС и береговой охране: от лейтенанта до адмирала.
Офицеры-медики служили в Агентстве охраны окружающей среды, Управлении по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов, Министерстве обороны, Национальном институте здоровья, Министерстве сельского хозяйства, береговой охране, ЦКПЗ и многих других организациях. Они нередко первыми откликались на катастрофы внутри страны и спешили на ликвидацию последствий ураганов, землетрясений и эпидемий. В 2001 году, после атаки террористов 11 сентября, офицеры военно-медицинской службы работали в Нью-Йорке. В 2005 году, после ураганов «Катрина», «Рита» и «Вильма», более двух тысяч офицеров военно-медицинской службы разворачивали полевые госпитали и ухаживали за жертвами.
В ЦКПЗ на постоянной основе работали восемьсот сотрудников, одновременно являвшиеся офицерами военно-медицинской службы. Посетители нередко путали их с офицерами ВМС.
Пейтон имела воинское звание капитана второго ранга, Эллиот – контр-адмирала. Из 160 интернов ССЭД 102 состояли на военной службе в качестве офицеров военно-медицинского корпуса.
Корпус был неплохо представлен и в самолете: из 63 присутствующих 51 были офицерами. Подобно Пейтон, они облачились в служебную форму цвета хаки со значком вида Вооруженных Сил в левой петлице и знаком различия – в правой.
Пейтон собрала волосы в хвостик, разгладила помятую форму и подошла к лекционной доске.
На нее внимательно смотрели шестьдесят три пары глаз, в которых светились нервозность и возбуждение, но прежде всего – доверие, абсолютная вера в ее способность провести их через предстоящее испытание целыми и невредимыми и передать необходимые навыки. Пейтон остро чувствовала этот груз доверия и ответственности. Хотя ее профессией была эпидемиология, она прежде всего считала себя наставницей. В качестве инструктора ССЭД она готовила подопечных ко всякого рода испытаниям, с которыми те могли столкнуться после окончания интернатуры. Перед ней сидело будущее поколение руководителей службы здравоохранения. Когда-нибудь один из них, возможно, займет ее место и возглавит очередную экспедицию ЦКПЗ, департамент здравоохранения штата или города либо будет выполнять жизненно важные исследования в Национальном институте здоровья.
Пейтон дорожила своей ролью – во-первых, из-за ее важности, во-вторых, потому что в профессиональной жизни ей самой везло на хороших, неравнодушных учителей. Пятнадцать лет назад она сидела среди таких же начинающих медиков. Ее лицо сливалось с морем других лиц, а Эллиот выступал перед ними, произнося похожие слова. Она помнила, как нервничала в первой командировке. Даже сейчас ощущался налет той нервозности. Иногда к ней примешивался азарт от предстоящей экспедиции, сопоставления всех за и против, охоты за источником заболевания, жажды найти его прежде, чем грянет катастрофа. Она жила ради таких дней, как этот. В разгар кризиса Пейтон чувствовала себя естественнее, чем во время рутинной работы в Атланте.
Полет был длинный, разница во времени между Кенией и Атлантой составляла восемь часов, поэтому Пейтон решила разбить инструктаж на две части. Первая должна содержать основы – вещи, которые бывалые работники ЦКПЗ знали наизусть. Многие интерны ССЭД их тоже знали, но напомнить никогда не мешало; кроме того, так было легче установить контакт с аудиторией. Для многих офицеров эта командировка за пределы США была первой, они, разумеется, нервничали. Повторение уже известного придаст людям уверенности в себе.
Пейтон взяла с подставки синий фломастер.
– Итак, начнем. В Найроби мы разделяемся на две группы. Одиннадцать человек будут осуществлять поддержку операции на месте, остальные поедут со мной в Мандеру и – если понадобится – в близлежащие районы. Однако все должны назубок знать правила пользования средствами индивидуальной защиты в командировках. Я сейчас обрисую обстановку в целом. Конкретные задачи поставлю ближе к моменту прибытия.
Пейтон быстро объяснила, как пользоваться накидками, комбинезонами, капюшонами, очками, бахилами, перчатками и прочей защитой от заразных субстанций.
– Не исключено, что все вы так или иначе окажетесь в зоне досягаемости патогена. Оставшийся в Найроби персонал, возможно, будет привлечен в зараженную зону на усиление. Во-первых, запомните: в костюмах будет жарко. Кения – тропическая страна. От Найроби до экватора всего восемьдесят восемь миль. Хотя сейчас там зима, на полуденном кенийском солнце вы вспотеете прежде, чем успеете надеть костюм, а потом вспотеете еще больше.
Во-вторых, то, что вы увидите, произведет на вас впечатление. Некоторые из нас всю жизнь не могут привыкнуть к виду человеческих страданий. В этом нет ничего зазорного. Вы увидите людей, живущих в нищете, в условиях, с которыми вам прежде не приходилось сталкиваться. Если вас захлестнут эмоции, возьмите перерыв. Поставьте в известность коллег, отойдите в сторону, переведите дух. Однако что бы вы ни делали, ни в коем случае не снимайте костюм! Проверка и правильное надевание костюма – важное дело, но еще важнее правильно его снять. После вступления в контакт с пациентами на поверхности костюма, капюшона, очков, перчаток и обуви могут оставаться вирусы и бактерии. Неосторожно снимая защитные средства, вы подвергаете свою жизнь опасности. Когда будете снимать костюм, не то-ро-пи-тесь! Это непросто, больше одного часа на такой жаре никто не выдерживает. К концу этого часа вы захотите выскочить из костюма, как пробка. Еще раз повторяю: не торопитесь. Это вопрос жизни и смерти.
Теперь дальше. Какова задача нашей экспедиции? Кто скажет?
Интерны ССЭД, в основном молодежь от двадцати до тридцати с небольшим лет, сидели в первых рядах. Постоянные работники ЦКПЗ – постарше и побывавшие в десятках командировок – сидели дальше и помалкивали, предоставляя молодым коллегам возможность отвечать на вопросы и набираться ума.
Первой отозвалась молодая женщина во втором ряду по имени Ханна Уотсон, с рыжеватыми волосами, завязанными в хвостик на затылке. Как и Пейтон, девушка была одета в военную форму цвета хаки.
– Сдерживание эпидемии и лечение больных.
– Молодец. – Пейтон записала ее ответ большими буквами на лекционной доске. – Что еще?
– Идентификация, – крикнул Миллен Томас, ветеринар индийского происхождения, сидевший в нескольких рядах от Ханны.
Пейтон кивнула и записала его ответ на доске.
– Правильно. Рано или поздно нам захочется узнать, с чем конкретно мы имеем дело. Что еще?
– Наращивание местного потенциала, – сказал один из интернов ССЭД в гражданской одежде.
– Совершенно верно. Мы едем идентифицировать, сдерживать и лечить заболевание, но мы также должны помочь кенийцам нарастить собственный потенциал для подавления эпидемий. ЦКПЗ вложил в Кению миллионы долларов, чтобы создать систему обнаружения, наблюдения и реагирования на вспышки болезней.
В битве с пандемиями, – продолжала Пейтон, – у нас есть лишь одна надежда – остановить вспышку в самом начале. Без кенийцев мы не справимся. Поэтому те, кто будет работать в полевых условиях, должны обучать кенийских эпидемиологов, а те, кто в Найроби, поддерживать и тренировать сотрудников Министерства здравоохранения и Центра чрезвычайных операций Кении.
– Итак. – Повернувшись к доске, Пейтон обвела слово «идентификация». – Как распознать заболевание?
– С помощью лабораторных анализов, – сказала черноволосая девушка.
– Да. Мы можем провести анализ на Эболу с помощью ReEBOV – комплекта для экспресс-анализа на антигены. Результат будет готов через пятнадцать минут. Точность составляет примерно девяносто два процента для инфицированных и восемьдесят пять процентов для здоровых. Что еще?
– Симптоматика. Течение болезни, – ответил чернокожий парень в первом ряду.
– Правильно. Если составить последовательную картину симптомов, можно с уверенностью судить о том, с чем мы столкнулись. Истории болезней будут поступать к нам из разных мест. Задача остающихся в Найроби – взять все эти отчеты и выявить четкую характеристику болезни. Нас интересуют тенденции и сходства. Допустим, это Эбола. Какие у нее симптомы?
Интерны заговорили наперебой:
– Высокая температура.
– Сильные головные боли.
– Понос.
– Рвота.
– Боли в желудке.
– Усталость и слабость.
– Кровотечение.
– Появление синяков и ссадин.
Пейтон быстро писала на доске.
– Хорошо. Пациенты в больнице Мандеры имеют почти полный набор этих симптомов. Местный врач также сообщил, что обнаружил сыпь. То есть Эбола это или нет, пока не ясно. Возможно, мы имеем дело с совершенно новым филовирусом или аренавирусом. Известно, что этот вирус смертелен и что заболевание было обнаружено в двух местах. Инкубационный период Эболы у человека составляет от двух до двадцати дней. В среднем симптомы у инфицированных проявляются на восьмой-десятый день после контакта с вирусом. Дальше. Если это Эбола, как мы ее лечим?
– Ее не лечат, – сказала врач в третьем ряду.
– С помощью ZMapp, – возразила рыжая девушка.
– Вы обе правы. Утвержденного курса лечения Эболы не существует. Вакцина пока не создана. Если пациент заболел, мы просто даем побольше жидкости, электролитов и подавляем вторичные инфекции. По сути дела, пациент остается с заболеванием один на один в надежде, что его иммунная система сама победит вирус. У примерно половины это получается – смерть от Эболы в среднем наступает в пятидесяти случаях из ста.
Необходимо помнить, что на данный момент известны пять разновидностей вируса Эболы – Заирский, Берега Слоновой Кости, Суданский, Бундибугио и Рестон. Эболавирус Рестон – единственный, который распространяется воздушным путем. Его так назвали, потому что он был обнаружен в Рестоне, штат Виргиния, всего в нескольких милях от Белого дома. Человечеству сильно повезло, что этот вирус вызывает заболевание только у низших приматов. Во время вспышки Рестона, которая произошла в питомнике, заразились несколько ученых. К счастью, ни у одного из них болезнь не прогрессировала. Будь эболавирус Рестон смертельным для людей, нас сегодня осталось бы на планете куда меньше. Зато четыре остальных вида Эболы – в числе самых опасных патогенов на Земле. Хуже всего Заирский, он убивает до девяноста процентов инфицированных.
ZMapp – единственное лекарственное средство, способное излечивать Эболу. Оно хорошо показало себя в опытах на приматах. Во время вспышки Эболы в Западной Африке в 2014 году мы произвели лечение семи американских граждан препаратом ZMapp и лекарством TKM-Ebola, подавляющим гены вируса методом РНК-интерференции. Увы, двое из них умерли, зато пятеро выживших из семи заболевших все же дают расклад лучше обычного. Мы везем с собой ZMapp, но в очень малом количестве, и я еще раз подчеркиваю – это лекарство не одобрено Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами и дает неоднозначные результаты на людях. Кто может сказать, что за лекарство ZMapp?
– Моноклональные антитела, – выкрикнул кто-то.
– Правильно. ZMapp – это моноклональные антитела, или мкАТ. Точнее, тройка мкАТ. Как ни странно, они содержатся в табачных листьях и способны связывать белки Эболы подобно иммунной системе пациента. Как это может повлиять на лечение новых пациентов в будущем? Кто скажет?
Пейтон взяла паузу и обвела взглядом группу. Никто не ответил.
– Изучение антител, вырабатываемых организмами оставшихся в живых пациентов, ведет к разработке новых лекарств и способов борьбы с вирусом. Поэтому крайне важно вести записи наблюдения за выздоравливающими пациентами. Кстати, сейчас проводят как раз такие исследования – изучение иммунной системы людей, выживших во время эпидемии Марбурга несколько лет назад. В худшем случае – заражения ключевого персонала в Кении – можно попытаться перелить им кровь или плазму выздоравливающих пациентов.
Выздоровевшие в состоянии оказать неоценимую помощь в разработке вакцины. «Мерк» уже проводит испытания новой вакцины от Эболы. Она обещает быть очень эффективной, хотя сохраняется ли иммунитет на всю жизнь, пока неизвестно. Вакцина не утверждена госорганами и не способна защитить от всех видов Эболы, поэтому идентификация в нашем случае – очень важное дело. Если мы действительно столкнулись с Эболой, «Мерк» получит разрешение на выпуск вакцины в экстренном порядке и спасет жизнь многим из тех, кто не был инфицирован. Призовой вопрос: может ли кто-либо назвать другой препарат для лечения Марбурга и Эболы, проходящий сейчас испытания?
Окинув группу взглядом в ожидании ответа и не дождавшись его, Пейтон продолжала:
– Малая РНК-интерференция. Сулит большие успехи, но до выхода на рынок еще далеко. Хорошо. Поговорим теперь о сдерживании. Что при этом главное?
– Отслеживание контактов, – подала голос Ханна.
– Именно. Наша задача – установить «нулевого пациента» и составить «дерево контактов». Работа не из легких. В иные дни вам будет казаться, что контакты растут лавинообразно, каждый день в списках будут появляться сотни новых имен. Не отчаивайтесь и продолжайте работать. Со временем, если мы начнем брать верх, число контактов начнет сокращаться. Что известно о способе передачи Эболы?
– Через физиологические жидкости, – сказал врач во втором ряду.
– Хорошо. Что еще?
– Вирус зоонозный.
– Правильно. Эбола и все прочие филовирусы зоонозны, то есть способны передаваться от животных людям и обратно. Зоонозные инфекции – большая проблема в Центральной Африке. Зоонозный характер в этом регионе имеют семьдесят два процента всех инфекционных заболеваний. Чтобы остановить распространение эпидемии, недостаточно изучать контакты только между людьми. Кто из вас ветеринары, поднимите руку.
Поднялись четыре руки. Трое были в светло-коричневой форме военно-медицинского корпуса, четвертый – в гражданском.
– Каждый из вас будет приписан к одной из полевых групп, отслеживающих контакты. На что вы должны обращать внимание?
– На летучих мышей, – хором сказали ветеринары.
– Верно. А кем являются летучие мыши?
– Млекопитающими, – откликнулся один из интернов-ветеринаров.
– Резервуарными хозяевами, – ответил другой.
– Вы оба правы. Природный резервуарный хозяин Эболы все еще неизвестен, но мы почти уверены, что африканские крыланы способны переносить вирус без появления симптомов. Стоит вирусу перекинуться с летучей мыши на человека – пиши пропало. Поэтому нас будут интересовать все, кто соприкасался с летучими мышами или их пометом. Возможно, кто-то заходил в пещеры и ел мясо крылана либо другого животного, вступавшего в контакт с летучей мышью. Вполне вероятно, что, когда мы выявим «нулевого пациента», окажется, что он подхватил вирус именно от летучей мыши.
– Как мы поступаем с людьми, демонстрирующими симптомы болезни? – спросила Пейтон всю группу в целом.
– Изолируем! – хором ответили ей.
– А с людьми, которые находились с ними в контакте, но не проявляют симптомов?
– В карантин!
– Правильно. В таком случае длительность карантина с момента первого контакта с вирусом составляет двадцать одни сутки. Если у человека за это время не проявились симптомы, такого мы выписываем.
Пейтон еще раз обвела зал взглядом.
– Вопросы?
Все промолчали. Доктор вернула фломастер на подставку лекционной доски.
– Прекрасно. Теперь давайте разделимся на две группы. Нам еще многое надо успеть до прибытия.
