Ассоциированные со стрессом психотические расстройства

Учебное пособие

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 616.89(075.8)

ББК 56.145я73

А90

Авторы:

Хабаров И. Ю., кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и психотерапии с клиникой ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России;

Абриталин Е. Ю., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии с клиникой ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России;

Краснов А. А., доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры психиатрии и психотерапии с клиникой ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России;

Петуров И. А., кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и психотерапии с клиникой ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России.

Рецензенты:

Алексеева Т. М., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии с клиникой ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России;

Бомов П. О., кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, эксперт Росздравнадзора по вопросам психиатрии, психиатрии-наркологии, психотерапии и сексологии по Санкт-Петербургу и Ленинградской области.

В учебном пособии изложены особенности систематики, клиники, диагностики и лечения ассоциированных со стрессом психотических расстройств. Особое внимание уделено проблемам военно-врачебной экспертизы данных расстройств.

Пособие включает вопросы для самоконтроля и ситуационные задачи.

Предназначено для подготовки по дисциплине «Психиатрия» в ординатуре по специальностям 31.08.20 «Психиатрия», 31.08.21 «Психиатрия-наркология», 31.08.22 «Психотерапия». Рекомендовано в качестве дополнительного материала для обучающихся по специальностям 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия», 31.05.03 «Стоматология» и 32.05.01 «Медико-профилактическое дело», а также для практикующих врачей.

УДК 616.89(075.8)

ББК 56.145я73

© Коллектив авторов, 2026

© ООО «Проспект», 2026

ВВЕДЕНИЕ

Современные боевые действия с учетом опыта специальной военной операции (СВО), начавшейся 24.02.2022, потребовали скорректировать оценку описанных на рубеже XX–XXI вв. [Снедков Е. В., 1997; Психиатрия войн… 2015] понятий боевой психической патологии, как психических расстройств, развившихся в период боевых действий, в целом и боевой психической травмы, так и психогенно обусловленных расстройств, развившихся вследствие воздействия специфических факторов боевой обстановки в частности. При этом особенности ведения боевых действий в условиях СВО снова делают актуальными лечебно-эвакуационные подходы, разработанные Е. И. Смирновым во время Великой Отечественной войны [Брюсов П. Г., 2024]. Прежде всего потому, что оказание медицинской помощи при массированном огневом поражении ближайших тылов, а также насыщении линии боевого соприкосновения новейшими системами ведения боя (в частности, различными дронами) не может быть организовано в соответствии с принципом приближенности, актуальным лишь для локальных вооруженных конфликтов.

В условиях современных масштабных боевых действий психические расстройства отличаются как массовостью, так и значительным разнообразием, достигая 1,7 % от общего количества раненых и пострадавших (в том числе психические расстройства без сопутствующей патологии — 0,4 %, а в сочетании с хирургическими и терапевтическими проблемами здоровья — 1,3 %). В структуре психических нарушений, наблюдаемых в ходе современных боевых действий, преобладают расстройства, обусловленные воздействием экстремальных стрессовых факторов. По данным А. А. Серговенцева с соавт. [Методические указания… 2023], их доля превышает 91 % среди всей психопатологической симптоматики, выявляемой у раненых, пострадавших и заболевших военнослужащих.

Боевая психическая травма, кроме перечисленных особенностей распространенности, в отличие от боевой хирургической патологии, способна распространяться в значительных масштабах по механизмам само- и взаимоиндукции, подобно эпидемии, вовлекая в том числе наиболее незащищенные слои мирного населения (женщины, дети, пожилые люди). Данная характеристика обретает растущую актуальность на фоне применения современных мощных средств ведения войны.

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМАТИКИ И КЛИНИКИ АССОЦИИРОВАННЫХ СО СТРЕССОМ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

На протяжении длительного времени к психогенным расстройствам (психогениям) относились разнообразные болезненные стояния, предположительно связанные причинно-следственными связями с действием психотравмирующих факторов на психику заболевших этими расстройствами. Термин «психогения» впервые был использован в литературе R. Sommer [1894]. В начале двадцатого столетия для дифференциации психогенных психических расстройств с другими формами психических заболеваний K. Jaspers [1913] были предложены три аспекта: аспект понятности (переживание и содержание), аспект причинности (изменение, наступающее во внесознательной сфере) и прогностический аспект (выявляемый постольку, поскольку это изменение преходяще). Исходя из этого следует, что реактивные состояния развиваются вследствие конфликта с субъективно невыносимыми условиями реальности, имеют прямую причинно-следственную связь с этим конфликтом и характеризуются благоприятным (преходящим) течением и исходом. В дальнейшем эти три аспекта были обозначены как триада Ясперса: 1) совпадение начала заболевания с воздействием психотравмы; 2) отражение психотравмы в структуре переживаний; 3) выздоровление по мере дезактуализации психотравмы [Шамрей В. К., Рустанович А. В., 2003].

Относительно недавно еще была достаточно широко распространенной классификация психогенно обусловленных расстройств, которая включала расстройства непсихотического (в том числе невротические реакции, неврозы, невротические развития личности) и психотического уровня (реактивные психозы — острые, затяжные). В структуре этой систематики присутствовал непатологический, или доклинический (психологический), уровень расстройств. Это разделение было обусловлено прежде всего тактикой сортировки пострадавших, в частности в условиях вооруженных конфликтов, и последующего оказания им медицинской помощи с учетом объема и очередности эвакуации.

Понятия «психогенный психоз» и «реактивный психоз» традиционно рассматривались как близкие по смыслу, обозначая спектр психических нарушений, возникающих под влиянием психотравмирующих факторов. В эту категорию включали расстройства различного уровня — от кратковременных невротических реакций до состояний, достигающих психотической глубины. Для психогенных психозов характерны обратимость и ограниченность во времени, что отличает их от эндогенных процессов. Однако в сравнении с невротическими состояниями они отличаются большей остротой, изменчивостью и тяжестью психопатологических проявлений: выраженными аффективными и психомоторными нарушениями, бредовыми идеями, обманами восприятия, грубыми конверсионными и диссоциативными нарушениями (чаще в виде измененного сознания), что, как правило, влечет за собой дезориентировку в окружающей действительности, отсутствие критики, способности управлять своими действиями и отдавать отчет в них. Следует отметить, что этиопатогенез психогенных психозов связывался не только с характером психотравмирующих событий, но и с преморбидными характеристиками личности (врожденными и приобретенными) и особенностями ее реагирования на события, а также с имевшимися в анамнезе заболеваниями, физическим состоянием и возрастом [Смулевич А. Б., Ротштейн В. Г., 2001]. В ряде случаев реактивные состояния могут представлять собой, по сути, экзацербацию эндогенных психических расстройств. При этом стресс, психическая травма выполняли роль триггера, дополнительного фактора, запускающего дебют эндогенного психического расстройства. Наибольшее развитие данное представление получило в концепции диатеза — стресса шизофрении.

Однако с введением в действие МКБ-10 применявшаяся ранее терминология нуждается в существенном пересмотре. В частности, в МКБ-10 термин «психоз» не встречается (в то время как термин «психотический» присутствует в ряде рубрик). Следует отметить, что использование термина «психоз» остается предметом дискуссии. Ряд исследователей указывает, что понятие это неоднозначно и требует уточнения [The ‘continuum of psychosis’… 2010; David A. S., Ajnakina O., 2016; Lawrie S. M., 2016; Improving classification of psychoses, 2016; Riecher-Rössler A., Studerus E., 2016 и др.]. В представлении, восходящем к школе И. П. Павлова, под психозом подразумеваются глубокие нарушения психической деятельности, при которых реакция личности утрачивает связь с объективной реальностью, отражая ее искаженно и сопровождаясь дезорганизацией поведения [цит. по: Руководство по психиатрии, 1999]. Таким образом, термин психоз не отражает какой-либо диагноз, а является скорее обозначением степени тяжести психического нарушения, при этом клинико-феноменологическая структура психозов в литературе жестко не разграничена, в то время как тяжесть психического состояния не всегда коррелирует с серьезностью диагноза. В ряде случаев невротические расстройства демонстрируют более выраженные психические нарушения с более грубой дезорганизацией поведения в сравнении с некоторыми малосимптомными формами шизофрении.

Термин «психоз» был введен E. v. Feuchtersleben [1845] в противовес использовавшемуся с 1776 г. [цит. по: Knoff W. F., 1970] W. Cullen термину «невроз» [Cullen W., 1783]. Первоначально под психозом подразумевалось любое психическое расстройство. Идея единства психопатологических проявлений получила отражение в концепции «единого психоза» [Zeller A. v., 1837; Griesinger W., 1845; Neumann H., 1859], согласно которой все формы психических расстройств рассматривались как различные этапы одного и того же патологического процесса. В рамках этой модели выделяли последовательность стадий — от меланхолии и мании до безумия и деменции. При этом W. Griesinger указывал, что стадия «безумия» соответствует аффективно-бредовым нарушениям, тогда как «сумасшествие» — состояниям, сопровождающимся галлюцинациями и бредом. По его мнению, заболевание может прерваться на любом из этапов, однако обратимость возможна лишь в стадиях, связанных с аффективными и аффективно-бредовыми проявлениями. В дальнейшем в рамках дихотомии «психоз — невроз» произошла трансформация