# Кто виноват?

Дмитрий Подлужный

«Кто виноват?» — это не только захватывающий производственный детектив с неожиданной развязкой, но и глубокий роман о человеческих ошибках, ответственности, лидерстве и культуре безопасности. Книга заставляет задуматься, почему происходят крупные аварии, как рождаются системные ошибки и почему поиск виновных почти никогда не помогает предотвратить новые катастрофы.

Эта история будет интересна инженерам, руководителям, предпринимателям, специалистам по качеству, студентам технических вузов и всем, кто принимает решения, от которых зависят люди и будущее больших проектов. А также всем любителям интеллектуальных детективов.

.

## Пролог

На часах было 09:58.

Огромный сборочный цех завода медленно наполнялся людьми. Обычно в это время здесь звучали привычные производственные шумы: работали мостовые краны, шипели пневматические системы, где-то звенел металл, переговаривались рабочие.

Но сегодня все было иначе. Сегодня шум был приглушенным. Каждый понимал: через несколько минут произойдет событие, к которому предприятие шло почти три года.

Высокие потолки терялись в металлических фермах, освещенных десятками мощных светодиодных прожекторов. На полу, выкрашенном в светло-серый цвет, были нанесены идеально ровные желтые линии безопасности. Все выглядело безупречно. Даже запах цеха казался особенным — смесь машинного масла, свежей краски, металла и легкого аромата сварки.

В самом центре помещения возвышалась главная гордость предприятия — испытательный комплекс. Огромная конструкция занимала почти половину цеха. Массивные стальные рамы. Блестящие гидравлические цилиндры. Толстые кабели. Шкафы автоматики. Десятки датчиков. Лазерные измерительные приборы.

На первый взгляд оборудование напоминало фантастическую машину из научно-фантастического фильма. На самом деле оно должно было стать самым современным промышленным комплексом в стране. Стоимость проекта превышала миллиард долларов.

Заказчик ожидал получить оборудование мирового уровня. Если сегодняшние испытания завершатся успешно, предприятие получит контракт еще на несколько лет вперед. Если нет... Об этом никто старался не думать.

У одной из стеклянных перегородок стояли журналисты. Телевизионные камеры уже были включены. Операторы проверяли свет. Корреспонденты репетировали первые фразы:

— Сегодня мы присутствуем на запуске уникального промышленного комплекса...

Рядом расположились представители заказчика. Строгие костюмы. Папки с документами. Планшеты. Каждый внимательно рассматривал оборудование. Они почти не разговаривали между собой. Им предстояло подписать акт приемки. Или отказаться его подписывать.

Чуть дальше находились инвесторы. Для большинства из них завод представлял собой лишь строки в финансовых отчетах. Сегодня они впервые увидели, куда были вложены их деньги.

Один из них тихо сказал соседу:

— Красиво выглядит.

— Главное, чтобы работало.

Возле пульта управления стояли инженеры. Они не обращали внимания ни на журналистов, ни на камеры. Для них существовали только экраны. На мониторах мелькали параметры: температура, давление. Положение исполнительных механизмов. Напряжение. Готовность систем.

Зеленые индикаторы постепенно заполняли экран. Один за другим.

— Электропитание готово.

— Гидравлика готова.

— Пневмосистема готова.

— Контрольные датчики готовы.

— Система безопасности активирована.

Главный инженер внимательно смотрел на экран. Лицо оставалось спокойным. Но только внешне. За последние две недели он почти не спал. Каждую ночь мысленно прокручивал запуск. Каждый болт. Каждый кабель. Каждый клапан. Каждый алгоритм. В голове снова и снова возникал один и тот же вопрос: «А вдруг мы что-то упустили?»

Начальник производства медленно шел вдоль оборудования. Он машинально касался ладонью металлических поверхностей. Каждый узел был ему знаком. Он помнил, как сюда привозили первые детали. Как собирали каркас. Как монтировали трубопроводы. Как сварщики работали ночью. Как механики регулировали приводы. Как электрики неделями прокладывали кабели. Он вложил в этот проект почти три года жизни. Сегодня должно было стать днем триумфа.

Возле входа появился директор предприятия. Высокий мужчина лет шестидесяти. Седые волосы. Спокойный взгляд. Он никогда не повышал голос. Не любил громких речей. Но сегодня даже он чувствовал необычное напряжение.

Его встретил заместитель директора.

— Все готово.

— Комиссия?

— На месте.

— Заказчик?

— Прибыл.

— Документы?

— Подготовлены.

Директор молча кивнул. Он медленно посмотрел на оборудование. На людей. На камеры. Потом произнес:

— Начинаем.

Государственная комиссия заняла места за длинным столом. Председатель комиссии открыл папку.

— Замечания перед испытанием имеются?

Наступила тишина. Главный инженер посмотрел на коллег. Никто не сказал ни слова. Председатель поднял глаза.

— Тогда приступаем.

Оператор сел за главный пульт. На экране появилось большое предупреждение: «Внимание! Начинается цикл испытаний.»

Он ввел пароль. Повернул механический ключ. Нажал первую кнопку. По всему цеху раздался короткий звуковой сигнал. Все разговоры мгновенно прекратились. Красные проблесковые маяки начали медленно вращаться. Автоматический голос объявил:

— До начала испытаний тридцать секунд.

Все взгляды были прикованы к машине.

Двадцать секунд.

Десять.

Пять.

Четыре.

Три.

Две.

Одна.

Главный инженер тихо сказал:

— Пуск.

Оператор нажал большую зеленую кнопку.

Сначала ничего не произошло. Затем едва слышно заработали насосы. Послышался характерный гул гидравлики. Начали вращаться электродвигатели. Один. Второй. Третий. На экранах появились первые графики. Давление медленно росло. Температура соответствовала расчетной. Вибрации находились в допустимых пределах.

Главный инженер облегченно выдохнул. Заместитель директора улыбнулся. Журналисты начали снимать крупные планы. Один из инвесторов даже тихо захлопал.

На пятидесятой секунде оборудование вышло на половину мощности. На экране не было ни одного красного индикатора. Только зеленые.

— Отлично...

— Идет идеально...

— Так и должно быть...

Послышались первые довольные голоса.

Одна минута. Комплекс продолжал уверенно работать. Испытательная программа автоматически переходила к следующему этапу. Давление выросло. Увеличилась скорость исполнительных механизмов. Сработали дополнительные насосы. На огромных цилиндрах появились первые серьезные нагрузки. Конструкция выдерживала их без малейших признаков деформации.

Заказчик удовлетворенно кивнул. Председатель комиссии сделал запись в журнале. Казалось, что успех уже близок.

Одна минута двадцать секунд. Оператор вдруг нахмурился. На одном из вспомогательных экранов промелькнуло короткое предупреждение. Желтый индикатор мигнул всего на долю секунды. И исчез.

— Видел?

— Что?

— Показалось...

Главный инженер не успел даже повернуться. Все параметры снова стали нормальными.

Одна минута сорок секунд. В цехе появился едва заметный посторонний звук. Будто где-то далеко тонко зазвенел металл. Настолько тихо, что большинство присутствующих его даже не услышало.

Один из механиков поднял голову. Прислушался. Но звук исчез.

Одна минута пятьдесят секунд. Еще один желтый индикатор. На этот раз сразу два. И снова исчезли. Главный инженер сделал шаг к оператору.

— Что произошло?

— Не знаю...

Все уже нормально...

Одна минута пятьдесят пять секунд. Резкий металлический щелчок. Громче предыдущего. Теперь его услышали многие. Кто-то обернулся. Кто-то посмотрел вверх. Но источник определить было невозможно.

Одна минута пятьдесят восемь секунд. На экране вспыхнула первая красная строка: «Предупреждение.»

Следом вторая: «Превышение параметра.»

Третья: «Ошибка синхронизации.»

— Что происходит?

— Почему ошибки?

— Остановите программу!

Главный инженер уже бежал к пульту. Одна минута пятьдесят девять секунд. Сирена. Громкая. Резкая. Оглушительная. Все красные маяки вспыхнули одновременно. На мониторах начали стремительно появляться новые сообщения: «АВАРИЯ», «КРИТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ», «ОТКАЗ СИСТЕМЫ».

Оператор ударил по кнопке аварийной остановки. Ничего. Еще раз. Безрезультатно.

Ровно две минуты. Раздался страшный металлический грохот. Будто внутри машины одновременно лопнули десятки огромных деталей. Один из гидроцилиндров резко перекосило. Толстая стальная тяга вылетела из направляющих. Защитный кожух сорвало с креплений. По полу ударила струя гидравлического масла. Огромная конструкция содрогнулась. Посыпались искры. Где-то коротко вспыхнуло пламя. Сработала автоматическая система пожаротушения. Из-под потолка хлынули потоки воды. Цех наполнился густым белым туманом.

Люди инстинктивно бросились назад. Кто-то закрыл голову руками. Журналисты перестали снимать. Инвесторы побледнели. Представители комиссии вскочили со своих мест. Заказчик застыл, не веря своим глазам.

Через несколько секунд всё стихло. Остался только шум льющейся воды. И мерцание аварийного освещения.

Испытательный комплекс, в который были вложены годы работы, тысячи часов труда и огромные деньги, стоял неподвижно. Изуродованный. Поврежденный. Мертвый.

В наступившей тишине никто не решался заговорить. Первым нарушил молчание представитель заказчика. Он медленно закрыл папку с документами и произнес спокойным, почти ледяным голосом:

— Господа... кто-нибудь может объяснить, что сейчас произошло?

Ответа не последовало. Все смотрели друг на друга.

Заместитель директора перевел взгляд на начальника производства. Начальник производства — на главного инженера. Главный инженер — на конструкторов. Конструкторы — на технологов. Технологи — на мастеров. Мастера — на рабочих. Рабочие растерянно переглядывались между собой. Именно в этот момент в сознании каждого родился один и тот же вопрос: «Кто виноват?».

Часть I. Поиски виновного