Михаил Ефимович Литвак
Неврозы: клиника, профилактика, лечение

© М. Литвак, наследники

© ООО «Издательство АСТ»

* * *

Предисловие ко второму изданию

Дорогие читатели!

Я представляю вашему вниманию второе издание моей монографии «Неврозы» с некоторыми колебаниями и сомнениями и благодарю издательство «Феникс» за то, что оно взялось опубликовать эту книгу. Причину я постараюсь сейчас объяснить.

Первое издание этой книги вышло в 1993 г. Фактически это была моя кандидатская диссертация, которую я защитил 23 октября 1989 года. Защита была тяжелой. Подал я работу к защите в конце 1987 г. Ученый совет первого, научно-исследовательского института, куда я подал работу, отказался принять ее к защите. Зам. директора по науке этого института и председатель Ученого совета, крупный специалист по неврозам, который в принципе высоко оценил работу, по-дружески не рекомендовал мне настаивать, ибо меня там завалят. Он же направил меня в другой НИИ и попросил ученого секретаря принять работу к защите. Работу приняли и даже апробацию устроили вне очереди. Но там, в процессе апробации меня провалили с треском, обозвав чуть ли не шизофреником, заявив, что работа переполнена неологизмами (психиатрам этот намек понятен) и достойна Шнобелевской премии как исследование абсолютно бесполезное. Я был обескуражен. Один из членов Ученого совета в приватной беседе рекомендовал мне подать работу в другой Ученый совет и даже выразил согласие стать официальным оппонентом, хотя на самом заседании дал отрицательно-уничижительную характеристику моей работе. Я был обескуражен. Не понимал, какие подводные течения идут в научном мире, но защитить работу я хотел. Это просто было необходимо, ибо меня при очередном переизбрании на педагогическую должность просто бы не избрали. Лишаться этой работы в тот момент не хотел, да и увольнение бы рассматривал как крах моей жизни. В это время я выполнял еще одну научную работу, связанную с проблемой неврозов, в ГКНТ (Государственный комитет по науке и технике) под руководством профессора Бориса Дмитриевича Петракова, к сожалению уже покойного. Он очень высоко оценил мою работу. Стал моим научным руководителем. В конце концов, я успешно (как говорили очевидцы, с блеском) защитился в Томском НИИ психического здоровья, не поменяв ни строчки в самой работе, пробыв в «защите» почти два года. Конечно, я бы всего этого не выдержал, если бы в процессе своей деятельности сам не избавился от невротических симптомов.

Никогда не думал, что эту работу можно превратить в книгу. Но на помощь мне пришла редактор первой моей значительной книги «Общая психопатология», написанной вместе с двумя соавторами. Ее редактирование моей диссертации привело к тому, что работа увидела свет в 1993 году под названием: «Неврозы. Клиника, профилактика и лечение». Рецензентом был доктор медицинских наук Имантс Робертович Эглитис. Имя мое в науке тогда еще не очень звучало, да и сейчас тоже. Ни одно издательство не бралось ее издать. Пришлось самому организовать свое издательство и выпустить книгу за свой счет тиражом 10 000 экземпляров.

С большим трудом в течение 3 лет мне удалось его реализовать по мизерной цене, но основными покупателями этой книги были мои пациенты, а не врачи. Зато лет через 10 стоимость возросла раз в 20, но достать ее уже было невозможно.

За это время много воды утекло. В 1993-м мы еще не присоединились к международной квалификации болезней (МКБ) и признавали только три формы невроза (астенический, невроз навязчивых состояний и истерический). В МКБ было около 10 форм. Эти «лишние» формы (депрессивный, ипохондрический и пр.) распределялись по трем основным. Но больше всего мне нравится подход К. Хорни, которая разделила неврозы на две группы. Реактивный невроз, который следует лечить скорее медикаментами, а не психотерапией и невроз личности, где основные усилия следует направить на коррекцию личности, а формы невроза рассматривать как синдромы, которые на разных этапах течения невроза возникают у одного и того же пациента. Я это неоднократно наблюдал в своей практике. Например, когда ко мне попала пациентка на лечение, ничего кроме диагноза «невроз навязчивых состояний» поставить было нельзя. Четыре года назад ничего кроме неврастении ей невозможно было бы поставить, ибо основными жалобами были головные боли, утомляемость, раздражительность, которые возникли после того, как она сама инициировала разрыв с молодым человеком. Тогда ее лечили, правда, от хронического арахноидита. Но «прошла» симптоматика только после того, как гинеколог, проведя «дикий» психоанализ, посоветовала заняться сексом, что противоречило ее моральным устоям. (Гинеколог напрямую посоветовала заняться сексом, что категорически запрещено во всех школах психоанализа.) Но для больной это уже был не разврат, а выполнение врачебного назначения.

Она выполнила это «врачебное» назначение. Не могу до сих пор понять, где она смогла найти «лекарство». Ведь все были сплошь комсомольцы, воспитанники коммунистической партии, которые не пошли на секс без регистрации брака. Вся невротическая симптоматика прошла. Но месяца через три, когда у нее возникла задержка месячных у нее развилась тяжелая депрессия с мыслями о самоубийстве. Но если бы она обратилась за помощью 2 года назад, то ей можно было бы поставить диагноз «депрессивный невроз» с мыслями о самоубийстве. Тогда невротическое состояние возникло после того, как она обнаружила задержку месячных, а ее сексуальный партнер отказался регистрировать брак. Но все обошлось в несколько дней, ибо это была просто задержка. В конце концов, она вышла замуж. Но муж оказался сексуально не соответствующим ее большим потребностям. Выходом для нее оказался невроз с синдромом мизофобии.

В общем, я решил больше эту книгу не издавать. Тем более на основе теоретических положений этой монографии уже были выпущены и разошлись миллионными тиражами мои книги. Наиболее известные из них это «Если хочешь быть счастливым», «Психологическое айкидо», «Психологический вампиризм», «Как узнать и изменить свою судьбу», «Командовать или подчиняться», «Принцип сперматозоида», «Секс в семье и на работе», «Психологические гамбиты и комбинации» и еще десятка два других. Наконец, я предложил еще и такую форму, как научный роман.

Научная общественность (маститые ученые) с этими работами или не знакомилась, или отвергала как поверхностные, примитивные и графоманские. Я оказался где-то посредине в гордом одиночестве. Ученые, кроме некоторых (В. В. Макаров, М. Е. Бурно и др.) меня не признают. С альтернативщиками мне не по пути. Да и они меня не признают. Сейчас мои ученики уже начинают занимать средние места в научном мире, изучают мои работы и хотели бы их цитировать. Но образные названия («Психологический вампиризм») научная общественность не приемлет. Тогда большинству своих книг я еще дал и научные названия: «Учебное пособие по психотерапии и психологии общения», «Избранные лекции по психотерапии», «Психология управления» и т. п. В общем пробиваюсь. Даже имею сертификаты психотерапевта европейского и международного реестра.

Мои работы многие считают примитивными, научно-популярными. А с моей точки зрения, они написаны простым, понятным, но не «научным» языком. Но просто не значит примитивно. Кроме того, там же описаны оригинальные психотерапевтические методики (некоторые будут изложены в приложении к этой книге) и теоретические положения (стадии сексуальности, 4 параметра оценки личности с теорией социогена и пр., организационная модель оказания помощи больным неврозами, комплексная терапевтическая программа и др.). Кроме того, я пишу для врачей и для пациентов и хочу, чтобы меня понимали пациенты, а врачи, чтобы овладели языком, на котором нужно говорить с пациентами. Более того, я хочу еще быть понятным тем, кто еще не заболел. Мои работы носят и профилактический характер. Но я хотел бы быть понятным и тем, кто хочет просто ознакомиться с основами психологии, без которой трудно не только добиться успеха в современной жизни, но даже просто сносно существовать.

Я уже близок к завершению предисловия. Что же меня побудило все-таки повторно издать монографию «Неврозы»?

Эта книга, написанная вполне научным языком, случайно попала в руки математику, который с увлечением и с пользой для себя читал мои книги. Ему монография «Неврозы» понравилась больше всех моих книг. Там были цифры, статистическая обработка данных, таблицы, схемы. В общем, вся доказательная база. Он отметил, что к прежним моим книгам он относился с некоторым недоверием. Ему показалось, что в них есть элементы показушности. В общем, цифры и статистические данные, имеющиеся в книге, его убедили в обратном, и он с большим интересом стал перечитывать мои работы. Он уже видел в них цифры. Ну, не один же он такой.

И еще одна причина. Может быть, прочтут врачи эту работу и поймут, что все мои книги – это понятно изложенные научно-практические работы, начнут внедрять их в практику, что пойдет на пользу пациентам и тем, кто нуждается в психологической помощи, которым я отдал 56 лет своей медицинской, психологической и просветительской деятельности.

Очень хотелось бы, чтобы с моими работами ознакомились руководители медицинских и учебных заведений. Ведь корни невроза закладываются в раннем детстве. Я понимаю недостаток финансирования медицинских и учебных заведений и готов оказывать этим учреждениям содействие в любой форме бесплатно. Но именно в эти учреждения меня и не приглашают. Более того, даже от моей помощи отказываются. Как это было после трагедии в Беслане. Причина – забота о моем здоровье. Они не хотят меня перегружать.

В части первой будет опубликована монография «Неврозы» в том виде, в котором она была издана в 1993 г. С точки зрения МКБ (международная классификация болезней), она безнадежна устарела. Поэтому я и не могу ее рекомендовать как учебное пособие. Но думаю, что она остается достаточно полезной как в плане диагностики, так и лечения, профилактики и реабилитации больных неврозами. Во второй части будут описаны классификация методов психотерапии и опубликованы те методики и приемы, которые я сам разрабатывал или модифицировал. Это «Основы денежно-числовой психологии», «Алгоритмы гениальности», «Рациональная психотерапия», методики коррекции темперамента, модификация аутогенной тренировки «Философия и жизнь», «Логика и жизнь».

От автора

Всем потерявшим надежду и опустившим руки, посвящается

Эта книга никогда не была бы написана, если бы моя жизнь протекала благополучно. В 1979 году, когда мне было 40 лет, я подвел итоги своей жизни. Баланс был отрицательным. Работа стала неинтересной. Я испытал феномен «вращающихся дверей»: лечил больных, но через два-три месяца у них возникали обострения. Начались конфликты с начальством. Неблагополучно было и в семье. Два сына 12 и 7 лет дрались между собой. И, уложив их спать, мы с женой спрашивали друг друга: «За что Бог наказал нас такими детьми?».

К этому моменту я уже был обладателем гипертонической болезни II стадии, анацидного гастрита, и легкого ожирения. Посещали меня и такие «гости», как предынфарктное состояние, нарушение мозгового кровообращения, карбункул, который пришлось оперировать, хронический трахеит с лающим кашлем, который мешал проводить конференции и пятиминутки, и т. д. Всего и не перечислить!

Жизнь потеряла перспективу, я просто «тянул лямку». И вот в это время мне в руки попала научно-популярная брошюра, посвященная проблеме общения, в которой автор приводил отрывки из трудов Э. Берна. (Это сейчас его работы выходят у нас многотысячными тиражами, раньше же он просто не издавался). Тогда же я безуспешно лечил одну больную, очень умную (она была математиком) и настолько же нудную женщину с большими претензиями, внешне непривлекательную и долго болеющую, перенесшую несколько операций. Поступила она к нам в клинику в тяжелом соматическом и невротическом состоянии, предварительно со всеми перессорившись. Мне приходилось с ней долго и часто беседовать, убеждая в том, что ей следует быть более терпимой к своим близким. Беседы эти меня выматывали, и тут я дал ей эту брошюру.

На несколько дней больная оставила меня в покое. Когда мы встретились вновь, я ее не узнал. Это была привлекательная жизнерадостная женщина, приветливая и доброжелательная. Она с благодарностью возвратила мне книжку, отметив те мысли Э. Берна, которые изменили ее взгляды на жизнь, произвели переворот в душе. Тогда эти отрывки прочел внимательно и я. С тех пор я довольно часто повторяю: «Счастье проходит мимо нас по 10–20 раз в день, но если мы запрограммированы на несчастье, то выберем единственный неблагоприятный для нас вариант, запрограммированный нашим «сценарием». Но когда человек выходит из последнего, он начинает видеть свои возможности». Короче говоря, и в 40 лет можно все начать сначала.

К этому времени я в основном стал заниматься лечением больных неврозом. Невроз – психогенное заболевание. Оно возникает после конфликтов, нарушающих значимые отношения личности, и проявляется симптоматикой, которая в принципе в той или иной степени отмечается и у здоровых людей после душевных волнений. Только у больных она не соответствует тяжести конфликта и длится чрезмерно долго.

Когда я назначал этим больным лекарства или лечил гипнозом, им становилось лучше, но потом неизбежно, как это я теперь понимаю, возникало обострение. Ведь никакие таблетки, да и гипноз, не могут научить больного правильно вести себя. Вместо того, чтобы назначать таблетки и лечить гипнозом, я стал обучать больных (и себя тоже) правильному поведению в конфликтах. Результаты не замедлили сказаться. Больные стали действительно поправляться (и я тоже). Кроме того, у них наметился социальный рост (и у меня тоже), наладились отношения в семье и на работе (и у меня). Так была разработана новая психотерапевтическая методика – «психологическое айкидо» (М.Е. Литвак, 1992). Начали складываться представления о механизмах возникновения неврозов и их связи с другими заболеваниями, а также социальными явлениями.

Вначале я нарисовал такую схему (рис. 1). Вы все – и врачи и не врачи – знаете симптоматику неврозов. Один после конфликта плачет навзрыд, рвет на себе волосы (истерия), другой горюет (депрессия), третий тихо и бесплодно пережевывает ситуацию, мечтая отомстить обидчику (навязчивости) и при этом никак не может от этих мыслей отвлечься и заснуть (бессонница), а потом чувствует усталость, быстро утомляется (астения), становится раздражительным (гиперстеническая форма астенического синдрома).

Рис. 1

Многие люди держат себя в руках. «Внутри все кипит, но виду не подаю», – вот фраза, которую они произносят с гордостью. Но неразрешившаяся эмоция потом нанесет им вред еще больший. В зависимости от конституции у одних это будут гипертоническая болезнь, инфаркты, кровоизлияние, атеросклероз, у других – гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, у третьих – бронхиальная астма, у четвертых… То есть все то, что мы называем психосоматическими заболеваниями. Тогда я понял, что вылечить последние при помощи лекарств – миф. И моими пациентами стали больные с этими расстройствами, но о них здесь речь не пойдет, хотя опыт накопился. Схема же усложнилась (рис. 2).

Рис. 2

Рис. 3

Пойдем дальше. Вспомним того, кто пережевывал конфликты. Выйдя из кабинета начальника, он продолжает «войну» с ним, ничего не замечая вокруг, оказывается на проезжей части дороги и попадает под машину. Существует большая литература, которая убедительно показывает, что травмы – это удел лиц с определенной организацией душевного устройства, т. е. невротических личностей. И на схеме появился еще один лепесток (рис. 3).

Некоторые для снятия душевного напряжения, вызванного конфликтом, прибегают к приему алкоголя и наркотиков. Если это продолжается долго, развиваются хронический алкоголизм и наркомания. Мой учитель и научный руководитель Борис Дмитриевич Петраков, специалист по социальной психиатрии, установил, что уровень неврозов в XX веке увеличился в 40,6 раза, а алкоголизма – в 40,4 раза (Б.Д. Петраков, 1984). Меня такое сходство удивило. К намечающемуся цветку прибавилось сразу два лепестка (рис. 4).

Рис. 4

Я начинал как врач общей практики, и мне часто приходилось участвовать в ликвидации эпидемий гриппа, дизентерии и даже холеры. Но все ли заболевали? Далеко не все! Заболевали лишь те, кто находился в состоянии эмоционального напряжения в силу невротического устройства своей личности, что приводило к ослаблению иммунных сил. Появился новый лепесток (рис. 5). Кстати, наши клиенты и пациенты после психотерапевтического лечения практически переставали болеть простудными заболеваниями.

Рис. 5

Нашу иммунную систему можно уподобить правоохранительным органам (метафора моего коллеги доцента О.Я. Силецкого). С внешними врагами – микробами – борется КГБ, с внутренними «перерожденцами» – раковыми клетками – МВД. В нашем организме ежедневно возникает несколько десятков таких перерожденцев, но если МВД работает нормально, они отлавливаются и уничтожаются. При эмоциональном напряжении этого не происходит. Формируются «мафиозные» структуры клеток. Так возникают злокачественные опухоли. На нашем рисунке появился еще один лепесток (рис. 6).

Рис. 6

Каждый занимающийся неврозами знает, что проблемы невротика – проблемы обычных людей. Эти же проблемы имеются и у лечащего врача. Вот почему больные неврозом, как метко подметил А. Кемпински (1975), не вызывают сочувствия у врача, если, конечно, последний не работает психоаналитическими методами. Почему же невротик болезненно реагирует на ситуацию, к которой здоровый человек остается равнодушным? В. Шекспир указывал, что вещи не бывают ни плохими, ни хорошими, плохими или хорошими они становятся в нашей оценке. Дело в том, что у больного неврозом в течение жизни складывается система ценностей, не соответствующая современным реалиям и его потребностям. В результате задолго до возникновения внешнего конфликта невротик живет в состоянии внутреннего конфликта, который является источником его постоянного внутреннего эмоционального напряжения, что и делает его нестойким в конфликтной ситуации. Схема еще более усложнилась (рис. 7). Но что поддерживало больного «на плаву»? Это система психологических защит, которая с течением времени усложнялась. Сначала невротику хватало энергии и на образование защит, и на продуктивную деятельность. Он даже не осознавал, что идет к болезни. И на рисунке у нашего цветика появился жалкий изогнутый стебель под толстой корой психологических защит (рис. 8).

Рис. 7

Теперь осталось найти корень. Им является социоген – личностный комплекс, который формируется в первые пять-семь лет жизни и о котором пойдет речь ниже. В свое время Аристотель указывал, что нравственный человек четырехуголен. Не исключено, что он имел в виду такого человека, который хорошо относится к себе 〈A+〉〈A+〉, видит положительное у близких 〈ВЫ+〉〈ВЫ+〉, готов на новые контакты 〈ОНИ+〉〈ОНИ+〉 и творчески относится к своей деятельности 〈ТРУД+〉〈ТРУД+〉. Такую личность, может быть, можно убить, но вряд ли она заболеет неврозом. Такая личность никогда не потеряет самоуважения, не будет оскорблять близких или привязывать их к себе при помощи болезни. Готовность к новым контактам позволит обрести друзей в незнакомом обществе, а творческое отношение к деятельности поможет найти или интересный труд, или интерес в труде.

Рис. 8

По-видимому, от рождения мы запрограммированы на то, чтобы быть именно четырехугольными. Понаблюдайте за детьми до пяти лет. Они полны самоуважения 〈Я+〉〈Я+〉, с радостью встречают своих родителей вечером, когда те забирают их из детского сада, хотя утром были наказаны за долгие сборы 〈ВЫ+〉〈ВЫ+〉, легко идут на новые контакты и знакомства 〈ОНИ+〉〈ОНИ+〉, любое дело делают с охотой или отказываются от него, если им это неинтересно 〈ТРУД+〉〈ТРУД+〉.

Гармоничное воспитание сохраняет позитивное содержание во всех четырех позициях. Формирование же личностного комплекса происходит под влиянием неправильного воспитания, когда начинают появляться минусы в тех или иных личностных позициях. И теперь уже не внешние обстоятельства, а именно такой комплекс влияет на стиль жизни, формирование системы отношений, характер эмоционального реагирования, формы защитного поведения, определяет источники компенсации и декомпенсации. И вот рисунок полностью завершен (рис. 9). А теперь – пример.

На прием ко мне пришел 37-летний больной Н. – мужчина крепкого телосложения. Уже несколько лет Н. испытывал неприятные ощущения в области сердца и навязчивый страх, что разовьется инфаркт миокарда. Он всегда имел при себе сердечные препараты, боялся один оставаться дома, ездить в транспорте, а потом стал бояться, что внезапно умрет, требовал, чтобы жена все время была с ним. Картина невроза навязчивых состояний не вызывала сомнений.

Заболел Н. пять лет назад. Однажды, загорая на пляже, он почувствовал сильное сердцебиение, которое сопровождалось страхом смерти. Врач «скорой помощи» быстро купировал этот пароксизм, но с тех пор навязчивые страхи не проходили, тем более, что приступы боли эпизодически возникали. Уверения врачей, что с сердцем все благополучно, успокаивали ненадолго. Постепенно число страхов увеличивалось. Дело шло к инвалидности.

Рис. 9

Не солнце же его, мастера спорта по гребле, привело к болезни? Что же получилось, когда мы вместе с Н. прошлись по всей его жизни, начиная с корня? Воспитывался Н. в семье, где в систему ценностей входило стремление выдвинуться. Мальчик обладал незаурядными спортивными способностями, что довольно быстро выделило его в семье и среди сверстников. В силу этого воспитание шло в стиле «кумира семьи», что привело к формированию минуса в позиции «ВЫ». Н. делал быстрые успехи в спорте, не скрывая своего презрения к отстающим от него спортсменам. Конфликтно и высокомерно он вел себя в семье, с учителями, а затем и с тренерами. Годам к 20 Н. был уже в сборной страны и вскоре стал чемпионом Европы по гребле. Поступил в институт, но конфликтовал со всеми, т. е. все время был в состоянии эмоционального напряжения. В 30 лет без специальности вынужден был уйти из большого спорта (институт он бросил) и стал работать на своем гребном канале в команде, которая подготавливала лодки к соревнованиям.

Понятно без особых разъяснений, как стали к нему относиться и спортсмены, и тренеры, и новые коллеги, и обслуживающий персонал, с которыми он раньше конфликтовал. Кроме того, жена стала периодически говорить о том, что на новую зарплату трудно прожить. Естественно, нарастал внутренний конфликт. И конечно, жизненную неустроенность обусловил личностный комплекс, сформированный в детстве, который и явился истинной причиной заболевания Н.

Болезнь оказалась «желательной» для больного, ибо «решила» все его проблемы. Периодически можно было не ходить на работу, жена перестала намекать на тяжелое материальное положение, кроме того, она вынуждена была проводить с ним много времени (нечестный способ ухаживания за женой), врачи заменили болельщиков. Короче говоря, невроз превратился в бурную гавань, в которой все же поспокойней, чем в океане жизни. Такой анализ уже сразу сориентировал Н. на реадаптацию. Энергия, которая шла на построение болезни, пошла на устройство жизни. Больному довольно быстро стало легче.

Я надеюсь, что эта книга окажется полезной не только врачам-психотерапевтам, но и всем тем, кто недоволен своей судьбой и хочет что-то изменить в своей жизни в лучшую сторону. Таблицы и статистические выкладки, если неинтересно, неспециалисты могут не читать. Руководители! Вам я рекомендую прочесть раздел 2.4. Если вы организуете у себя нечто подобное (с кадрами мы могли бы помочь), экономический эффект гарантирован.

1. Современное состояние проблемы (литературные данные)

1.1. Сущность неврозов

Неврозы – самое распространенное нервно-психическое заболевание, которое, несмотря на принципиальную обратимость (Г. К. Ушаков, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1990; В. Я. Семке, 1985; Н.І. Eisenk, 1952; Н. Wollau, M. White, 1959; J. Cremerius, 1966; S. Rachman, 1966; I. Stevenson, 1966; W. Brautigam, 1978; и др.), нередко принимает затяжное течение (Б. Д. Карвасарский и др., 1984; Б. П. Калачев и др., 1984; Л. Н. Касымова, 1986; и др.), развиваются (Н. Д. Лакосина, 1970; В. В. Ковалев, 1979; В. Я. Семке, 1987; и др.) и даже при успешном лечении могут давать рецидивы (С. Б. Семичов, 1987; R. Rickels et al., 1980; G. H. Castro-Lopez, 1980).

Часто для больных сам факт направления к психиатру является травмой (Б. Д. Карвасарский, 1990). Они долго безуспешно лечатся у врачей общесоматического профиля и приходят к нам на прием уже хрониками (Т. И. Савельева, 1976; В. Ф. Жуков, 1981; Ю. П. Чарлейшвили, 1985; В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986; и др.).

Одни исследователи рассматривают невроз как этап развития личности (К. Dombrowski, 1979), другие – как наследственно-биологическое заболевание, где психотерапия является пусковым механизмом (E. Slater, J. Shields, 1969; J. Lieberman, 1984). Это крайние точки зрения, но большинство исследователей считают невроз психогенным заболеванием (В. Н. Мясишев, 1960; Г. К. Ушаков, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1980; В. Я. Семке, 1987; и др.). Причиной невроза выступает так называемый невротический конфликт – нарушения значимых жизненных отношений человека, восходящих к детскому возрасту и активирующихся в психотравмирующей ситуации, но важную роль играют также конституционально-биологические особенности (А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987).

Невроз – это болезнь личности, она возникает тогда, когда психотравма подходит к личности, как «ключ к замку» (В. Н. Мясищев, 1960), а психотравмирующие обстоятельства у больных неврозами и здоровых людей одни и те же (Б. Д. Карвасарский, 1990). Поэтому личность больного неврозом – объект многочисленных исследований (Д. Н. Узнадзе, 1966; В. С. Рогенберг, В. В. Аршавский, 1978; В. А. Ташлыков, 1982; Г. Л. Исурина, 1982; П. Брук и др., 1984; Б. А. Воскресенский, 1985; Л. И. Вассерман и др., 1985; S. Freud, 1923; K. Horney, 1950; J.В. Furst, 1957; V. E. Frankl, 1972; G. Araugo, 1973; C. Rogers, 1975; E. Berne, 1977; E. Fromm, 1986; A. Adler, 1986; J. Jung, 1986; и др.). Необходимо выяснить, как в процессе формирования личности у невротика складываются болезненные отношения, возникает эмоциональное напряжение, формируется невротическая установка (В. Н. Мясищев, 1960; А. И. Захаров, 1982; В. М. Воловик, 1985; К. Horney, 1950; Е. Berne, 1977; Е. Shapiro, 1978; и др.).

Общая схема развития невроза представляется следующим образом. В детские годы у будущего больного неврозом формируется такая структура личности, при которой затруднены контакты в социальной среде, что приводит к фоновому эмоциональному напряжению (Е. А. Рождественская, 1987; А. Beck, 1979). Затем возникает перегрузка соматовегетативной сферы (М. Г. Айрапетянц, А. М. Вейн, 1982) и адаптивных механизмов (Ю. А. Александровский, 1976), а поведение определяется не столько реальной ситуацией, сколько системой психологической защиты (Б. Д. Карвасарский, 1985; К. Horney, 1950; Н. Lowenfeld, 1976; М. Mishkinsty, 1977; и др.). Появляются невротические реакции, которые в неблагоприятных случаях становятся выраженными и аномальными. После психотравмы происходит срыв системы психологической защиты, соматовегетативных и адаптивных механизмов (Б. Д. Петраков, Л. Б. Петракова, 1984; А.В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987; В. Я. Семке, 1987). Формируется психопатологическая симптоматика, которая становится своего рода формой психологической защиты (Р. А. Зачепицкий, 1984; В. С. Рогенберг, В. В. Аршавский, 1984).

В дальнейшем развитие невроза идет по «порочному», «волшебному», «психосоматическому» кругу (Б. Д. Карвасарский, 1990; А. Кепрinski, 1975; А. Beck, 1979) (рис. 10). Развитие же симптоматики напоминает цепную реакцию или снежную лавину. При детальном анализе оказывается, что даже те неврозы, которые на первый взгляд представляются острыми, имеют длительную стадию предболезни (С. Б. Семичов, 1987).

Рис. 10

Таким образом, личностные компоненты, психопатологическая, соматовегетативная симптоматика и нарушения адаптации, взаимно влияя друг на друга, формируют сложную картину невроза.

1.2. Роль личности в развитии неврозов

Практически все фундаментальные исследования, даже если они специально не посвящены проблеме личности, отводят личностным параметрам значительную роль в становлении невроза.

Так, S. Freud (1923) утверждает, что в раннем детстве в процессе становления личности у ребенка возникает сексуальное влечение к родителю противоположного пола, которое вытесняется в бессознательное и становится источником постоянного напряжения и тревоги, не всегда осознаваемых. Если не происходит разрешения этого напряжения в виде сублимации, то возникает невротическая симптоматика, которая является символикой вытесненного сексуального влечения. Заслугой S. Freud является то, что он правильно поставил вопрос о роли неосознаваемых психических процессов, но его ответ не устраивал даже его ближайших последователей, ибо здесь не учитывалась роль социальной среды в формировании неосознаваемых психических явлений.

A. Adler (1986) отвергает панексуализм S. Freud. Он указывает, что под влиянием социальных условий (воспитание) в течение первых лет жизни, когда ребенок находит свое собственное «Я», все душевные феномены представляют собой творческие усилия. Поэтому в основе закладывающейся душевной структуры лежат не объективные значения, а индивидуальные впечатления. Это несоответствие формирует то напряжение, которое A. Adler называет чувством неполноценности. Последнее является важным источником для бессознательной постановки цели, состоящей в стремлении к совершенству. Она возникает у ребенка в 4–5 лет и задает ту целостную личностную картину, которую A. Adler назвал стилем жизни. Он призывал учиться видеть в любом душевном движении одновременно настоящее, прошлое, будущее и конечную цель человека, а также исходную форму ситуации, в которой формировалась личность в раннем детстве, но не выявил конкретного психологического содержания чувства и развивающегося из него комплекса неполноценности.

K. Horney (1950) также выступает против чрезмерного подчеркивания биологического происхождения социальных явлений. С ее точки зрения, у ребенка при неблагоприятных условиях воспитания развивается не чувство «MЫ», а ощущение глубокой незащищенности и неопределенного беспокойства, которое она называет базальной тревогой. Последняя не позволяет ребенку строить спонтанные отношения с другими, вынуждает его искать способы совладания с этими чувствами. Это выражается привязанностью к наиболее сильной личности, протестом и стремлением не допускать никого в свой внутренний мир – навстречу, против и от. Ребенка влечет во всех трех направлениях. Пытаясь разрешить базальный конфликт, ребенок выделяет как доминирующее одно из влечений и перестает быть самим собой. В результате невротик теряет чувство конкретного, способность жить настоящим моментом. Под влиянием внутреннего напряжения он, опираясь на внутренние предписания, большую часть сил тратит на то, чтобы превратить себя в абсолютное совершенство. Окружающая среда – лишь фон, на котором разыгрывается напряженная внутренняя психологическая драма. К. Horney, как и А. Adler, не конкретизируют психологические моменты внутриличностной организации невротика.

Бижевиористы (J. Wolpe, 1969) и необижевиористы (B. Skinner, 1971) объясняют причину невроза неправильным поведением. Сложные внутрипсихические явления игнорируются. Суть психотерапевтической техники, в которой имеется ряд рациональных моментов, сводится к обучению правильному поведению. Но положительный эффект при бижевиоральной терапии наступает лишь при серьезных личностных изменениях.

Заслуживает внимания когнитивная система психотерапии (A. Beck, 1979). Центральным положением здесь является то, что мысли личности продуцируют ее настроение. Значение, которое придается фрустрирующему агенту, больше, чем самая фрустрация, ответственно за развитие эмоции. Мысли, не соответствующие действительному положению вещей, называются малоадаптивными. Довольно часто они не осознаются, но если поведение личности определяется этими мыслями, то в зависимости от их содержания развиваются различные невротические эмоциональные расстройства: невротическая депрессия (при мыслях о неполноценности в личностной сфере), тревога (при мыслях о возможной угрозе в неопределенной ситуации), фобии и обсессии (при мыслях об угрозе в определенной ситуации). Подобно психоанализу когнитивная терапия имеет дело с интрапсихическими процессами, стремится реорганизовать структуру личности таким образом, чтобы подготовить ее к будущим стрессам. Врач и больной активно сотрудничают в построении положений и расшифровывают вместе болезненные формулировки. Последние могут постоянно проверяться, уточняться или отвергаться самим больным.

Однако в данной системе не исследуется причина возникновения малодантчивых мыслей. Положительный результат и здесь возникает лишь при глубоких личностных изменениях, смене личностной позиции.

Ответ, откуда берутся малодантчивые мысли, дает концепция отношений личности (В. Н. Мясишев, 1960; Б. Д. Карвасарский, 1980), согласно которой психологическим ядром личности является индивидуально-целостная система ее субъективно-оценочных, сознательно избирательных отношений к действительности, представляющая собой интерноризированный опыт взаимоотношений с другими людьми в условиях социального окружения. Эта система определяет характер переживаний личности, особенности восприятия действительности, характер поведенческих реакций на внешние воздействия. Все составляющие психической организации связаны так или иначе с отношениями. Положительный или отрицательный опыт взаимоотношений с людьми однозначно формирует и соответствующую систему внутренних отношений личности.

Однако почему возникают те или иные отношения? Свободна ли личность в выборе впечатлений, знакомств, направленности поведения? Какие внутриличностные параметры влияют на избирательность последнего? Обычно у человека имеется определенная свобода выбора. Случайно ли он отдает предпочтение той или иной альтернативе?

Попытка ответить на эти вопросы предпринята в работах Д. Н. Узнадзе (1966), И. Т. Бжалавы (1966), В. Г. Норакидзе (1966), посвященных теории установки. Установка – это психологическое состояние, которое, не будучи содержанием сознания, тем не менее оказывает решающее влияние на его работу, являясь целостным состоянием, моментом динамической определенности, целостной направленностью в определенную сторону, на определенную активность. Она тесно связана с конституциональными характеристиками психики, с одной стороны, и характером – с другой. Качественные параметры установки носят биологический характер, содержание же возникает в процессе жизнедеятельности и социальной активности. У детей установки формируются очень быстро и начинают определять поведение. Меняются они при неврозах.

Интересна попытка Е. Ветпе (1961, 1976, 1977) объяснить истоки формирования стиля жизни и вытекающей из него системы отношений. Этот подход является конкретизацией положения А. Adler о том, что каждая личность в раннем детстве неосознанно под влиянием родителей составляет свой жизненный план. Е. Ветпе (1977) считает, что она редко изменяется под влиянием внешних обстоятельств. Устойчивые изменения, по его мнению, наступают лишь при психотерапевтическом лечении или любви, которая является естественным психотерапевтом. Е. Ветпе дает технику расчета последнего при помощи определения личностного комплекса, под которым понимает отношение к себе 〈A〉〈A〉, близким 〈Вbl〉〈Вbl〉 и людям вообще 〈ОНИ〉〈ОНИ〉. Кодируется отношение знаками «плюс» (благополучие) и «минус» (неблагополучие). Кроме того, анализируется стабильность позиции. Качественное содержание стабильной позиции прослеживается во всех ситуациях, а нестабильной – изменяется.

От этих позиций зависят стиль жизни и жизненный план, чаще неосознаваемый, который Е. Ветпе (1977) называет «сценарием». Появление минусов в личностном комплексе приводит к трудностям в общении с социальным окружением и с самим собой, что вызывает состояние эмоционального напряжения. В зависимости от того, в каких параметрах имеются минусы, возникают те или иные поведенческие стереотипы в конфликтных и кризисных ситуациях.

Личность, находящаяся в «сценарии», теряет возможность спонтанного развития, а жизненный путь ее определяется не требованиями действительности, а этим «сценарием». Больной в жизненных ситуациях с партнерами находится в треугольнике: «преследователь», «избавитель», «жертва» (рис. 11). На прием к врачу он приходит в роли «жертвы».

Рис. 11

Е. Ветпе (1977) составил специальный опросник, охватывающий весь жизненный путь больного. Биографическое исследование позволяет прогнозировать жизненную траекторию и возможные обострения невроза. Целью лечения становится смена минуса на плюс, а диагностика позиций позволяет планировать его стратегию и тактику. Для воздействия на личностный комплекс Е. Ветпе (1961) разработал психотерапевтическую систему трансактного анализа. Здесь основное внимание уделяется тем неприятностям, которые возникают у пациентов в процессе общения с другими людьми. Меньший упор делается на неосознаваемые психические процессы. Лечение проводится индивидуально и в группах.

Наблюдение за больными привело Е. Ветпе к открытию, что существуют три состояния индивида («Я-состояния»): Родителя (Р), Взрослого (В) и Дитяги (Д). Р скопирован с родителей или авторитетов; В – компьютер, та часть, которая работает; Д – это то, что остается от детства. Диагноз «Я-состояний» называется структурным анализом. Общаясь, люди обмениваются стимулами, которые Е. Ветпе называет трансакциями. В основе продуктивных отношений лежат простые местные трансакции. Скрытые трансакции приводят к «игре», усиливающей эмоциональное напряжение и конфликт, а затем к той или иной форме невроза. Люди стремятся к близости и боятся ее. Невротики заменяют близость «играми», этим суррогатом близости, приводящим к болезни.

В процессе лечения больные учатся различать в себе и других «Я-состояния», выбирать формы общения и продуктивно строить свои отношения с людьми, что в конечном итоге приводит к смене личностной позиции, выходу из «сценария» и излечению.

На первый взгляд, система Е. Ветпе представляется достаточно стройной, логичной и завершенной. Однако обращает на себя внимание тот факт, что при типировании личностного комплекса не принимается во внимание отношение индивида к труду, которое формируется в процессе совместной деятельности с другими людьми и влияет на все остальные параметры личностной структуры (Н. М. Зульфутаров, 1983; И. С. Кон, 1984; А. Maslow, 1971; А. Kempinski, 1975; и др.). Поэтому необходимо также рассматривать параметр «ТРУД» (L. Seve, 1976).

1.2.1. Психопатологическая составляющая и личность

При неврозах психопатологическая составляющая достаточно тесно связана с личностными особенностями больного (Е. К. Яковлева, 1958; В. Ф. Жуков, 1981; Б. Д. Карвасарский и др., 1984; Н. Д. Лакосина, 1984; В. С. Подкорытов, 1984; В. Я. Семке, 1987; М. Laxenaire, 1974; Е. Berne, 1977; J. Cavenar, L. Caudill, 1979; и др.).

Многие представители западных психотерапевтических школ (S. Freud, 1923; V. Frankl, 1973; С. Rogers, 1975; A. Beck, 1979; P. London, G. Kierman, 1982; и др.), обращая внимание на особенности личности, зачастую недооценивают патофизиологические механизмы развития психопатологического синдрома. Они считают, что все клинические проявления невроза – форма психологической защиты. В терапии упор делается на психотерапевтические методы, так или иначе воздействующие на личностные структуры, а необходимость фармакотерапии фактически отрицается.

Однако само развитие психопатологических проявлений при неврозах подчиняется медицинским законам (К. Ernst, С. Ernst, 1965). Кроме того, невроз развивается при наличии «биологического (органического) звена» (Ю. А. Александровский, 1976). Во время затяжного течения можно наблюдать оторванность синдромокиноза от психогении (Н. Д. Лакосина, 1970; Б. Д. Карвасарский, 1980; Е. И. Макеева, 1981; В. П. Радченко, 1983; З. Ю. Кутателадзе, 1985; и др.). Это объясняется тем, что нарушается нормальное функционирование различных мозговых структур (П. В. Симонов, 1984), а характер психопатологического синдрома позволяет высказать предложение, что в головном мозгу при неврозах формируются гиперактивные детерминантные структуры (Г. Н. Крыжановский, 1980). Последние и являются патофизиологической основой психопатологического состояния (С. Б. Аксентьев и др., 1987).

Длительное течение заболевания часто определяет невротическое и патохарактерологическое развитие (Г. К. Ушаков, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1980; Н. Д. Лакосина, 1985; и др.). Симптомы невроза могут стать настолько стойкими, что их трудно отличить от личностных характеристик (К. Horny, 1950). Ядро невротического синдрома – эмоциональная патология (Б. Д. Карвасарский, 1980; В. С. Ротенберг, В. В. Аршавский, 1984; П. В. Симонов, 1984; Е. А. Рождественская, 1987; J. Marks, 1970; С. Rogers, 1975; А. Kempinski, 1975; M. Fried, 1982; R. Pashau, 1984; и др.). Облигатными же симптомами эмоционального спектра выступают различные проявления тревоги (Б. В. Кулагин, 1981; А. К. Ануфриев, 1985; А. Beck, 1979; и др.).

Эмоциональные характеристики играют особую роль при формировании невротической личности и на стадии предболезни (Б. Д. Петраков, Л. Б. Петракова, 1984; С. Б. Семичов, 1987; и др.), а фиксированные комбинации эмоций являются существенными личностными характеристиками (R. Plutchik, 1962). Эмоции имеют важное значение в жизнедеятельности организма (С. Izard, 1980). Поэтому ясно, что при неврозах психопатологический синдром в своих проявлениях взаимосвязан с состоянием соматовегетативной сферы и адаптационными процессами (А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987).

1.2.2. Соматовегетативная составляющая и личность

Соматовегетативная симптоматика является облигатной для неврозов и отличается большим разнообразием (В. К. Мягер, 1976; Б. Д. Карасарский, 1980; В. А. Абабков, 1981; О. Ф. Панкова, 1983; М. В. Коркина, 1984; Ю. П. Чарлейшвили, 1985; и др.). Больные неврозами отличаются конституциональными соматотипическими особенностями, на фоне которых легче формируются механизмы этого заболевания (И. Г Беспалько и др., 1985; Н. А. Корнетов, 1986; и др.).

Очень часто за соматовегетативной симптоматикой скрывается эмоциональная невротическая патология (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986; В. Waysfeld et al., 1978; и др.). Представители психосоматических школ (F. Alexander, 1950; P. Hahn, 1977; St. Ahrens, 1983; и др.) выделяют понятие «психосоматическая личность», не видя принципиальной разницы в генезе неврозов. (Р. Hahn, 1977). Только в тех случаях, когда воспитание накладывает «запрет» на психопатологические симптомы, вместо невроза развивается психосоматическое заболевание (В. С. Ротенберг, В. В. Аршавский, 1984).

1.2.3. Адаптационная составляющая и личность

Неврозы – это болезни нарушенной адаптации (Ю. А. Александровский, 1976; Ц. П. Короленко, 1978; Г. К. Ушаков, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1980; З. Ю. Кутателадзе, 1985; А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987; и др.). Она нарушается на социальном, личностном и биологическом уровнях. Существуют психологические и биологические концепции адаптации.

В классических западных теориях личности личность рассматривается как закрытая система с набором свойств, определяемых главным образом врожденными факторами, которая диктует организму частные формы поведения (S. Freud, 1923; R. Cattell, 1957; H. Eysenk, 1975; и др.). Здесь не учитывается, что среда может изменить структуру личности, а последняя может усовершенствовать среду. Существуют также синтетические теории (P. Hettenma, 1979), построенные на трех основаниях: генетических механизмах, случайных и ориентированных процессах. Гены и хромосомы определяют только границы, в которых варьируют индивидуальные свойства. Внутри этих границ обстоятельства определяют актуальный результат, который нельзя считать наследственным. Психологическая адаптация расширяет пределы, в которых организм может действовать. Главной ее функцией становится, таким образом, способность трансформировать новые или неизвестные обстоятельства, когда прежние формы поведения не соответствуют им. Психологическая адаптация – это не видовая адаптация, а индивидуальная, и поэтому определяется психологией личности.

Однако психологическая адаптация тесно связана с биологической. Она ее дополняет и усиливает (Г. А. Шингаров, Г. В. Мельников, 1984), а при болезненных состояниях психологическая дезадаптация приводит к нарушению биологических механизмов адаптации (В. А. Казначеев, 1980; Ф. З. Меерсон, 1981; Г. К. Ушаков и др., 1981; В. С. Чугунов, В. Н. Васильев, 1984; Е. Ветпе, 1976; и др.).

Проблема биологической адаптации связана с концепцией стресса (Н. Selye, 1926). Н. Selye для того, чтобы разделить ответы организма с адаптационной и разрушительной составляющими и ответы только с адаптационной составляющей, в реакциях стресса выделил дистресс и эвстресс. При дистрессе всегда наблюдаются эмоциональные изменения, в основе которых лежит тревога, при эвстрессе обычно отмечается стеническая эмоция.

Перспективным в этом плане оказался подход Л. Х. Гаркави и др. (1979), открывших новые адаптационные реакции активации и тренировки, которые вызываются раздражителями слабой силы и сопровождаются эмоциональностью положительного знака. Две эти реакции, а также реакция стресса, составили триаду реакций. Она образует функциональную единицу, в которой количественный принцип осуществляется наиболее просто: реакции развиваются дискретно при увеличении дозы и силы раздражителя и идут по одним и тем же путям. Авторы указывают, что при реакциях активации адаптация протекает более качественно и сопровождается положительными эмоциями. Они показали эффективность этого метода при лечении опухолей и высказали мысль, что применять его можно довольно широко. А. И. Шевелев (1982) с успехом использовал этот метод при лечении психических заболеваний.

Л. Х. Гаркави и др. (1979) полагали, что открытые ими адаптационные реакции реализуются по тем же принципам, что и общий адаптационный синдром Н. Selye. Однако исследование роли эндорфинов показало, что механизм их обезболивающего и снимающего тревогу действия связан с тем, что эндорфины и взаимодействующие с ними энкефалины блокируют выделение дофамина, норадреналина и адреналина (J. Schwartz et al., 1981), оплатная активность увеличивается с нарастанием анелтезирующего эффекта (Н. Akil et al., 1981; F. Secuteri, 1981). Установлено участие опиоидной системы в процессе адаптации (К. Nieber, P. Ockme, 1985). Это подтверждается высокой толерантностью к воспалительным заболеваниям больных наркоманией на ранних этапах (И. Н. Пятницкая, 1975). Кроме того, реакции тренировки и активации протекают на фоне положительных эмоций.

Эти соображения, а также наблюдения за спортсменами в условиях психофизиологического напряжения и больными в процессе психотерапевтического лечения позволили мне и Л. А. Калинкину (1984, 1987) высказать предположение о существовании постоянно действующей адаптационной системы, названной нами антистрессорной. Под влиянием раздражителя стрессорной силы не только развивается общий адаптационный синдром, но и стимулируется антистрессорная система. В благоприятных условиях активность последней нарастает, повышается уровень адаптации, и прежние раздражители, которые ранее вызывали стресс, становятся для организма обычными. Авторы высказали мысль, что адаптационные реакции активации и тренировки являются ответами антистрессорной системы, в механизмах их развития участвуют опиатные системы.

1.3. Проблема лечения неврозов

При лечении неврозов широко используется фармакотерапия. В частности, для купирования психопатологического синдрома применяются психотропные средства (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1974; Ю. А. Александровский, 1976; Б. Д. Карвасарский, 1980; J. O'Regan, 1970; I. Marks et al., 1980; и др.). Установлено, что они нормализуют в первую очередь биологическую основу адаптационного реагирования – эмоционально-аффективного (А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987).

Чаще всего при лечении неврозов используются транквилизаторы. Они снижают только дополнительную активацию, связанную с оценкой стимула как эмоционально значимого, без нарушения процессов оценки сигналов. Транквилизаторы не меняют перцепцию сигнала, но отношение к нему меняется таким образом, что эмоциональная реакция не развивается (А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987). Купируя психопатологический синдром, транквилизаторы оказывают положительное воздействие на соматовегетативную и адаптационную составляющие. Быстро купируя синдром, они позволяют сократить сроки лечения.

Однако применение транквилизаторов имеет ряд недостатков. Часто для достижения лечебного эффекта необходимы высокие дозы. В результате в амбулаторной практике применение этих препаратов исключено, а в условиях стационара больные оказываются малодоступными для активирующих методов психотерапии (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981). В этом плане перспективной представляется концепция Г. Н. Крыжановского (1980) о возникновении патологических детерминант, вызывающих появление патологических систем, клиническим выражением которых являются нейропатологические синдромы. Она позволяет успешно применять комбинации лития, галоперидола и бензодиазелинов в дозах, которые значительно меньше обычных (С. Б. Аксентьев и др., 1987). Кроме того, транквилизаторы не могут оказать этиологического воздействия.

Вторым направлением в лечении неврозов является психотерапия. Наиболее эффективными в этом плане являются те методы, которые направлены на коррекцию структуры личности и ее системы отношений. Такие личностно-ориентированные методики (Б. Д. Карвасарский, 1985), успешно влияя на структуру личности, одновременно способствуют купированию психопатологического синдрома, редукции соматовегетативных расстройств и повышению адаптационных возможностей организма.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.