М. А. Сухарева, Е. Х. Баринов

Случаи массовых острых инфекционных бронхолегочных заболеваний в замкнутых коллективах в судебно-медицинской практике

Учебное пособие

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 616.9:340.6(075.8)

ББК 55.142:67.531я73

С91

Изображение на обложке с ресурса Shutterstock.com

Авторы:

Сухарева М. А., доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права НОИ клинической медицины имени Н. А. Семашко Российского университета медицины Минздрава России;

Баринов Е. Х., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки и образования РАЕ, член Международной коллегии ученых МАН Сан-Марино, действительный член МАЕ, действительный член МАНЭБ, член-корреспондент РАЕ, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права НОИ клинической медицины имени Н. А. Семашко Российского университета медицины Минздрава России, профессор кафедры судебной медицины Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы.

Рецензенты:

Мальцев А. Е., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Кировского государственного медицинского университета Минздрава России;

Дадабаев В. К., доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом правоведения Тверского государственного медицинского университета Минздрава России.

В учебном пособии изложены вопросы, связанные с судебно-медицинской оценкой случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи при массовых острых инфекционных заболеваниях органов дыхания в замкнутых коллективах.

Пособие адресовано научным работникам, преподавателям кафедр медицинских вузов, студентам медицинских вузов, аспирантам, ординаторам и практическим врачам любой специальности.

УДК 616.9:340.6(075.8)

ББК 55.142:67.531я73

© Сухарева М. А., Баринов Е. Х., 2025

© ООО «Проспект», 2025

ВВЕДЕНИЕ

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, в соответствии со ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), относится к преступлениям против здоровья населения. Санитарные правила устанавливаются в разных сферах человеческой деятельности, они определяют порядок поведения граждан и должностных лиц по обеспечению благоприятного для жизни и здоровья людей состояния окружающей среды, предупреждению распространения, а также по ликвидации инфекционных, массовых неинфекционных заболеваний и отравлений. Важным стратегическим направлением работ в условиях административной реформы является организация и проведение социально-гигиенического мониторинга, с целью динамического наблюдения за санитарно-эпидемиологической ситуацией, оценки риска воздействия вредных и опасных факторов среды обитания и своевременного внедрения соответствующих профилактических мероприятий. Устойчивая негативная динамика в состоянии показателей санитарно-эпидемиологической обстановки свидетельствует о наличии «хронических» проблем в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия.

Военными следственными органами в последние годы неоднократно возбуждались уголовные дела по факту массовых инфекционных заболеваний военнослужащих, в рамках расследования которых в государственные судебно-экспертные учреждения Минобороны России назначались судебно-медицинские экспертизы, практика проведения судебно-медицинских экспертиз по факту массового заболевания военнослужащих острыми кишечными инфекциями, и сальмонеллезом в частности, показывает, что существуют определенным особенности проведения подобного рода экспертиз, методики которых, до настоящего времени, остаются не разработанными.

Помимо проблем установления нарушений в сфере соблюдения гигиенических норм и правил, обусловливающих развитие массовых заболеваний в замкнутых, в том числе и в воинских коллективах, как на этапах передислокации личного состава, так и в местах постоянной дислокации, не менее остро встают проблемы своевременной диагностики и проведения профилактических мероприятий среди членов замкнутого коллектива и их судебно-медицинская экспертная оценка.

Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии при расследовании и судебном рассмотрении уголовных дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, является одним из важнейших доказательств, позволяющих принять единственно верное правовое решение, поскольку не всякий неблагоприятный исход заболевания связан с профессиональными нарушениями медицинских работников.

Результаты проведения такого вида судебно-медицинских экспертиз до настоящего времени продолжают оставаться спорными, сами экспертизы наукоемкими, а тенденция к росту их назначения продолжает сохраняться. Одной из основных организационно-процессуальных проблем их проведения, в том числе обусловливающих их длительность, является необходимость привлечения в состав экспертной комиссии не находящихся в штате государственных судебно-медицинских экспертных учреждений высококвалифицированных постоянно практикующих специалистов клинического профиля, работающих в медицинских организациях системы здравоохранения и в учреждениях высшего профессионального медицинского образования. Фактически, это комплексные, а не комиссионные, экспертизы, требующие применения различных специальных познаний в области медицины фармации.

Несмотря на это, до настоящего времени недостаточно полно разработаны организационные основы и порядок производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с неблагоприятными последствиями оказания медицинской помощи. Даже отсутствует единообразие в названии данного вида экспертизы. Одной из проблем таких экспертиз, можно считать несоответствие между потребностью общества в объективизации расследования и рассмотрения данных дел, связанными с этим требованиями со стороны правоохранительных органов и суда к содержательной стороне экспертиз и реальной практикой их производства.

Сложность данного вида экспертиз, значительный рост их числа, отсутствие единого методического подхода к их проведению затрудняют проверку и оценку заключения комиссии экспертов как одного из основных доказательств в процессе производства по «врачебным» делам.

Разрешение инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей представляет сложную задачу ввиду того, что отсутствует комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология. Отсутствуют также объективные методы выявления причинно-следственных связей исхода заболевания с процессом оказания медицинской помощи, имеющиеся стандарты не распространяются на все звенья лечебно-диагностического процесса. Осложняет экспертную оценку профессиональной врачебной деятельности наличие многоэтапного лечебно-диагностического процесса, участие в котором принимают несколько врачей различных специальностей, а иногда и несколько лечебно-профилактических учреждений. При этом ненадлежащие действия на любом этапе могут отсрочено оказывать влияние на последующие медицинские мероприятия, приводя, в конечном итоге, к неблагоприятным последствиям.

Разнообразие форм оказания медицинской помощи населению обусловливает особую необходимость четкой правовой регламентации не только врачебной деятельности, но и работы среднего и младшего медицинского персонала.

Распространенность несвоевременной или ошибочной диагностики по данным литературы достаточно велика. Ряд авторов указывают на преобладание неверной и несвоевременной диагностики над другими видами дефектов профессиональной медицинской деятельности.

Таким образом, проблема судебно-медицинской экспертизы несоблюдения установленных санитарно-гигиенических норм и правил, особенно в замкнутых коллективах, приводящая к возникновению массовых заболеваний, а так же несвоевременного медицинского обследования, выявления и изоляции заболевших, качества и полноценности проведения первичных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, является весьма значительной. Поскольку судебно-медицинская экспертиза массовых заболеваний является одной из наиболее сложных среди данного вида экспертиз, мы считаем, что в настоящее время является необходимым разработка единого алгоритма проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз случаев массовых заболеваний в замкнутых коллективах, обусловленных как несоблюдением установленных санитарно-гигиенических норм и правил, так и дефектами профессиональной деятельности медицинских работников.

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса влияния санитарно-гигиенических факторов на возникновение массовых заболеваний в большом замкнутом коллективе

В современном мире, несмотря на многие достижения медицины, угроза медицинской безопасности человека, связанная с воздействием на его организм различного рода факторов биологический природы, не только не имеет устойчивой тенденции к снижению, но и напротив, резко возрастает. Достигнутые успехи в области ликвидации некоторых инфекционных заболеваний, например, таких как оспа, практически нивелируются возрастающим числом появляющихся новых, ранее не известных болезней, а так же возвращением, казалось бы уже забытых и «побежденных» заболеваний. Кроме того, бесконтрольное применение в лечебной практике лекарственных препаратов, приводит к возрастающей способности возбудителей заболеваний к мутации, что способствует появлению новых, более агрессивных, возбудителей, изменению путей передачи и патогенеза заболевания.

Сложившиеся факторы создают реальную угрозу медицинской безопасности, особенно среди больших, замкнутых коллективов, и основные меры медицинского характера, в этом случае должны быть направлены на профилактику возникновения и распространения заболеваний, как специфическую, направленную против возбудителей конкретных нозологических форм, так и не специфическую, позволяющую, путем широкого охвата, повысить сопротивляемость конкретного организма и направленную на недопущение проникновения и распространения источника заболевания среди членов замкнутого коллектива. При этом, обеспечение медицинской безопасности замкнутого коллектива может быть достигнуто только при воздействии на все звенья эпидемиологического процесса, а именно: установление и успешная лечебная тактика против возбудителя заболевания; выявление путей и принятие мер к недопущению проникновения возбудителя заболевания внутрь замкнутого коллектива и распространение его среди членов коллектива, выявление среди членов коллектива лиц склонных к развитию заболеваний либо уже заболевших.

Надзор за соблюдением санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических норм и правил в Российской Федерации регламентируется Федеральным Законом № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. В нем регулируются общественные отношения, возникающие в области обеспечения и соблюдения санитарно-эпидемиологических правил, как одного из основных условий реализации прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. Правила по контролю при проведении санитарно-гигиенического и санитарно-эпидемиологического надзора установлены приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 17 июля 2002 г., № 228. В этом нормативном акте предусмотрен контроль за выполнением требований санитарно-эпидемиологических правил и нормативов, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Случаи массовых заболеваний возникающих внутри замкнутых коллективов сопровождаются повышенным вниманием со стороны общества и, как следствие, становятся поводом для обсуждения в средствах массовой информации, общественных организаций, что обусловливает повышенное внимание к ним со стороны правоохранительных и надзорных органов. В связи с этим, контроль за соблюдением установленных санитарно-гигиенических норм и правил, направленных на профилактику массовых заболеваний, устранение и минимизации последствий развития этих заболеваний, анализ причин, способствовавших развитию «локальных эпидемий» является одной из наиболее важных задач. Судебно-медицинская служба сталкивается с решением этих проблем только тогда, когда факт развития массового заболевания в замкнутом коллективе уже состоялся и ее роль сводится к анализу имеющейся медицинской информации, позволяющей установить причины и уровень последствий имевшихся нарушений санитарно-гигиенического и медико-профилактического законодательства, для того, чтобы правоохранительные органы могли принять законное решение о привлечении к ответственности лиц, чье ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей привело или способствовало, возникновению вспышки массового заболевания.

Санитарно-гигиеническая обстановка на некоторых объектах, где сконцентрированы замкнутые коллективы, не всегда отвечает требованиям санитарно-эпидемиологических правил и гигиеническим нормативам. Не везде проводится санитарно-гигиенический мониторинг, целью которого должно быть динамическое наблюдение за санитарно-эпидемиологической ситуацией, оценка факторов способствующих проникновению и распространению возбудителей инфекционных заболеваний внутрь замкнутого коллектива, своевременного и широкого использования современных средств профилактики.

Воздействие на все звенья эпидемиологического процесса, а именно: своевременная профилактика и выявление источника заболевания, установление необходимых адекватных барьеров предотвращающих распространение возбудителя заболевания, выявление лиц склонных и восприимчивых к заболеваниям, это единственный путь позволяющий предотвратить и локализовать вспышки заболеваний в замкнутых коллективах.

Проводимые исследования показали возрастающие способности многих микроорганизмов, являющихся возбудителями, способными вызвать массовые заболевания, не только противостоять некоторым дезинфекционным средствам, но и размножаться, как на предметах окружающей обстановки, так и на медицинском инструментарии и оборудовании, то есть речь идет о заносе инфекции в замкнутый коллектив на предметах одежды, обуви и других. Поэтому, помимо разработки новых современных дезинфекционных средств, особое внимание должно уделяться проведению дезинфекционным мероприятиям, направленным не только на уничтожение возбудителей заболеваний, но и на предотвращение передачи инфекции. Особое внимание при проведении дезинфекции необходимо уделять возбудителям заболеваний, обладающим высокой устойчивостью во внешней среде и значительной степени контагиозности. Кроме того, необходимо использование средств и методов, так называемой, неспецифической профилактики заболеваний среди членов замкнутых коллективов.

Важность проведения всех видов профилактических мероприятий для предотвращения, локализации и борьбе с массовыми заболеваниями среди членов замкнутых коллективов обусловлена прежде всего тем, что в современной медицине не существует необходимых средств позволяющих проводить специфическую профилактику, так как даже для многих, давно и хорошо изученных возбудителей заболеваний нет специфических вакцин. Поэтому, основной действенной профилактической мерой, остается так называемая неспецифическая профилактика. Кроме того, при возникновении и формировании определенного заболевания в замкнутом коллективе, у здоровых лиц, даже после использования имеющихся специфических средств, устойчивость к возбудителю данного заболевания не успевает сформироваться.

Одним из наиболее типичных представителей замкнутых коллективов можно считать различные подразделения Вооруженных Сил Российской Федерации, в которых значительное внимание уделяется профилактике и предотвращению влияния санитарно-гигиенических факторов на процесс развития и распространения массовых заболеваний. Так, важнейшим фактором сохранения здоровья воинских контингентов является правильное комплектование воинских частей лицами, состояние здоровья и адаптационные способности которых, позволяют быстро адаптироваться к новым условиям службы. Главным приоритетом деятельности медицинской службы, при формировании и содержании замкнутых коллективов военнослужащих является сохранение здоровья. Для этого является обязательным учет всего спектра неблагоприятных экологических, климатических и санитарно-гигиенических факторов, значительные физические и эмоциональные нагрузки на личный состав, влияние которых может негативно отразится на здоровье военнослужащих.

Кроме того, важную роль в сохранении здоровья и предотвращении возможного развития массовых заболеваний внутри замкнутого коллектива, играет выявление и всестороннее изучение основных причин и факторов, способствующих возникновению и распространению заболеваний в коллективе.

Изучение микроклимата в помещениях, где проживают военнослужащие, показало, что несоответствие основных показателей температуры воздуха в жилых помещениях, как в теплый, так и в холодный периоды года, выявлялось от 20 до 60% случаев. Этими же исследованиями установлены нарушения в обеспечении необходимой вентиляции воздуха в жилом помещении и в 60% проб воздуха выявлено наличие Staphylococcus epidermidis. Другими исследователями выявлено несоответствие температурного режима не только в жилых помещениях, но и в комнатах для умывания и душевых кабинах. Кроме того, отмечается переполнение жилых комнат, при нормативе в 36 человек, в них в разные период времени, размещалось от 80 до 90. Обеспеченность санитарно-техническим инвентарем для гигиенических целей составляла не более 60%. Изучая структуру заболеваемости исследователи установили, что преобладающими были болезни органов дыхания (54,3%), из которых 70% составляли болезни верхних дыхательных путей. Аналогичные результаты по распространенности заболеваний были получены при изучении структуры заболеваемости среди курсантов морских специальностей. Было установлено, что первое место (62%) занимают болезни органов дыхания, с преобладанием острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей. В исследованиях, посвященных состоянию санитарно-эпидемиологической обстановки в местах большого скопления людей, выявлена устойчивая негативная динамика, показывающая наличие «хронических» и трудно-решаемых проблем в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия. Так, в частности, было выявлено значительное микробное загрязнение воздушной среды, превышение установленных нормативов по содержанию некоторых вредных химических веществ.

ГЛАВА 2. Влияние своевременности и адекватности оказания медицинской помощи на формирование и эпидемиологию заболеваний внутри большого замкнутого коллектива

Проблема неблагоприятных исходов развивающихся при ненадлежащем оказании медицинской помощи всегда вызывала большой интерес не только у медиков, но и у юристов. На усиление правого регулирования деятельности специалистов здравоохранения в настоящее время направлены исследования многих специалистов занимающихся как вопросами судебно-медицинской экспертизы, так и юридического обеспечения работы врачей.

До настоящего времени решение проблемы профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи не теряет своей актуальности, о чем свидетельствует значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов. Изучением юридической ответственности медицинских работников посвящено значительное количество исследований, провидимых в разные годы.

Многочисленные исследования показывают, что профилактика неблагоприятных исходов возникающих при оказании медицинской помощи возможна только при проведении глубокого системного