В. В. Радов

Уголовная ответственность за ятрогенные преступления

Монография

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 343.6

ББК 67.408

Р15

Автор:

Радов В. В., кандидат юридических наук, кафедра уголовного права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА), автор телеграм-канала «Уголовная практика ВС РФ» (https://t.me/supreme_crime), руководитель уголовной практики Key Consulting Group, сооснователь Школы частного и уголовного права Liberford.

Рецензенты:

Казакова В. А., доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой уголовно-правовых дисциплин Московского государственного лингвистического университета;

Яни П. С., доктор юридических наук, профессор, профессор кафедры уголовного права и криминологии юридического факультета Московского государственного университета имени М. В. Ломоносова.

Уголовно-правовая охрана жизни и здоровья имеет непреходящее значение, однако основное внимание ей уделяется в контексте умышленных преступных посягательств. При этом неосторожные преступления против этих благ отличаются основаниями криминализации, уголовно-правовой характеристикой, законодательной и практической наказуемостью.

Одной из основных групп неосторожных преступлений против жизни и здоровья являются преступления, связанные с ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей при медицинском обслуживании, – ятрогенные преступления. Данное понятие уже больше двух десятилетий упоминается в теории и практике отраслей права криминального цикла, но все еще не признается устоявшимся.

Автор предлагает научно обоснованные решения вопросов уголовно-правовой оценки причинения смерти в результате ненадлежащего врачевания до момента рождения человека, причинной связи, вины и стечения нескольких лиц в совершении преступления, а также выявляет закономерности фактической наказуемости ятрогенных преступлений, в том числе законодательной пенализации, индивидуализации наказания, освобождения от уголовной ответственности.

Законодательство приведено по состоянию на 1 августа 2024 г.

Монография может быть полезна специалистам в области наук криминального цикла, судьям, адвокатам, прокурорам, следователям, практикующим юристам, а также медицинским работникам.

УДК 343.6

ББК 67.408

© Радов В. В., 2024

© ООО «Проспект», 2024

ПРЕДИСЛОВИЕ

Социально-экономические трансформации делают медицину неотъемлемым элементом жизни каждого человека с момента внутриутробного развития до самой смерти. Любой член общества имеет право и достаточные основания рассчитывать на квалифицированную медицинскую помощь, а в случае противоправного поведения по отношению к себе — адекватных мер государственной защиты. С другой стороны, деятельность в области медицины остается рисковой и сложной, что требует выстраивания ясных границ преступного причинения вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи. На сегодняшний день ни медицинские работники, ни пациенты, ни даже юристы не находят определенности в вопросах уголовной ответственности за ятрогенные преступления. Потребность в их научно обоснованном разрешении имеет место и востребована практикой.

Уголовная ответственность за ятрогенные преступления сопровождается неопределенностью, которая имеет место как в названии этой группы деяний, так и в основании их криминализации, особенностях специальной противоправности, признаках соответствующих преступлений, а также мерах уголовно-правового характера. Вместе с тем эти вопросы, пусть и без использования специального понятия, больше ста лет подвергаются уголовно-правовому анализу: в дореволюционный период юридическую и медицинскую общественность потрясло дело доктора Модлинского¹, а в наши дни – дело врача Мисюриной². Эти и другие уголовные дела отражают не только общественный резонанс, но и прикладные трудности, обусловленные недостаточно ясной разработанностью темы в юридической печати.

Вопросы уголовной ответственности за преступления против жизни и здоровья, в том числе вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи, подвергались вниманию ученых дореволюционного и советского уголовного права (Н. Н. Розин, Н. Д. Сергеевский, Н. С. Таганцев, Н. С. Тимашев, С. Н. Трегубов, В. Н. Ширяев, Ф. Ю. Бердичевский, Г. Бобкова-Басова, Г. Н. Борзенков, С. В. Бородин, А. А. Жижиленко, Н. И. Загородников, И. Ф. Огарков, М. Д. Шаргородский, П. С. Дагель и др.), а также уголовного права России (В. А. Казакова, А. И. Коробеев, Н. Е. Крылова, Н. А. Лопашенко, Н. И. Пикуров, Э. Ф. Побегайло, А. Н. Попов, А. И. Рарог, Р. Д. Шарапов, В. Ф. Щепельков, П. С. Яни и др.).

К ключевым работам об уголовной ответственности медицинских работников в случаях ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей могут быть отнесены, помимо научных статей начала XX века, такие труды, как «Уголовная ответственность врачей за профессиональные ошибки», 1945, И. Бычков, а также первое монографическое исследование на тему «Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них», принадлежащее перу доктора медицинских наук И. Ф. Огаркова, 1961 г. Узкотематическая диссертация была выполнена на тему «Основные вопросы расследования преступных нарушений медицинским персоналом профессиональных обязанностей (криминалистическое и уголовно-правовое исследование)» Ф. Ю. Бердичевского, 1966 г. В современном уголовном праве следует выделить диссертации, наиболее близкие настоящему исследованию: Н. А. Огнерубова (2014 г.) и С. В. Замалеевой (2016 г.). Отметим и труд более общего характера — монографию В. А. Казаковой на тему «Проблемы квалификации преступлений против здоровья» (2018 г.). Более того, ятрогенные преступления неоднократно становились и предметом диссертационных исследований по криминалистике, где рассмотрены под призмой их расследования, в том числе В. Д. Пристансковым (2000 г.), Л. В. Сухарниковой (2006 г.), К. А. Саранцевым (2009 г.), Д. А. Веневым (2016 г.), Я. И. Ивановой (2017 г.), А. А. Лавриненко (2022 г.). Нельзя не отметить последние наиболее важные труды зарубежной доктрины: Kazarian M. Criminalising medical malpractice: a comparative perspective (2020 г.), а также Herring J. Medical Law and Ethics (2021 г.).

В работе автор использовал достижения разных юридических наук (криминологии, уголовного процесса, частного права), а также постклассической философии и теории права, биомедицинской науки. Диссертант опирается в работе на системность уголовно-правового изучения ятрогенных преступлений с учетом разработок неосторожных преступлений, преступлений против жизни и здоровья, а также институтов Общей части уголовного права. Использование догматической методики позволило оперировать научными понятиями, разработанными в философии, юридической и медицинской науке, установить связи между ними, выявить признаки, а также сформулировать авторские предложения.

При разработке основ уголовной ответственности за ятрогенные преступления применены общенаучные и частнонаучные методы познания, в том числе:

— формально-юридический метод обеспечил правильное понимание правовых предписаний уголовного закона и нормативных правовых актов в сфере здравоохранения, в том числе при определении медицинской противоправности, а также правил наказуемости и применения ст. 76 и 76² УК РФ;

— метод правовой деконструкции позволил раскрыть понимание ятрогенных преступлений и выявить особенности юридически значимой причинно-следственной связи в составе неоказания помощи больному;

— статистический анализ данных положен в основу изучения распространенности фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи и состояния системы здравоохранения;

— метод юридической герменевтики позволил оценить правомерность применения отдельных обстоятельств, отягчающих наказание, при индивидуализации наказания за ятрогенные преступления, а также правильно раскрыть уголовно-правовое значение института давности.

Автор выражает глубокую признательность за научное руководство по настоящему исследованию доктору юридических наук профессору Игорю Эдуардовичу Звечаровскому. Отдельные слова благодарности заслуживают ученые, повлиявшие на автора, в том числе доктор юридических наук профессор Александр Николаевич Попов, доктор юридических наук профессор Яков Ильич Гилинский, доктор юридических наук профессор Илья Львович Честнов, а также официальные оппоненты при защите диссертации: доктор юридических наук профессор Вера Александровна Казакова и доктор юридических наук профессор Павел Сергеевич Яни.

Глава 1. УГОЛОВНО-ПРАВОВОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЯТРОГЕННЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ

§ 1. Понимание ятрогенных преступлений

С 2000-х гг. в юридической литературе преступное причинение смерти и вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи стали обозначать понятием «ятрогенные преступления»³. На сегодняшний день указанное понятие все чаще применяется во всех науках криминального цикла, в том числе в уголовном праве⁴, уголовном процессе⁵, криминологии⁶, криминалистике⁷, судебной экспертологии⁸. Вместе с тем признать его устоявшимся и общепринятым было бы преждевременно. Такое положение можно объяснить несколькими обстоятельствами:

во-первых, остается дискуссионным содержание и объем понятия «ятрогенные преступления», а также его применимость к обозначению преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием (неоказанием) медицинской помощи;

во-вторых, рассматриваемые преступления также обозначают другими понятиями: «преступления в сфере здравоохранения», «преступления медицинских работников», «врачебные преступления», «медицинские преступления», — в разграничении которых существует значительная неопределенность, поскольку, в основном, они используются в качестве синонимов.

Объединение преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, в группу и введение в научный оборот соответствующего понятия имеет важное доктринальное и прикладное значение, поскольку предоставляет возможность:

1) лаконично называть несколько однородных преступлений, связанных с причинением смерти или вреда здоровью, вследствие ненадлежащего оказания и неоказания медицинской помощи (аналогичные обозначения общеприняты и распространены в уголовном праве, например, криминальные банкротства, экономические, транспортные, налоговые преступления);

2) системно исследовать особенности признаков составов ятрогенных преступлений, в том числе: посредством преломления черт всей группы конкретному преступлению (содержания вины, общественно опасных деяний и последствий, причинно-следственной связи между ними); посредством распространения знаний о более изученном признаке одного состава ятрогенного преступления на всю группу;

3) вырабатывать правила квалификации ятрогенных преступлений, в том числе разграничения внутри группы и отграничения их от других преступлений;

4) разрешать спорные вопросы мер уголовно-правового характера, применяемых за совершение ятрогенных преступлений, включая особенности регламентации и назначения наказания;

5) учитывать параметры, присущие ятрогенным преступлениям, при разработке изменений и дополнений в законодательство для достижения цели его совершенствования и исключения противоречий;

6) обеспечивать формирование судебной статистики по ятрогенным преступлениям, что крайне необходимо в криминологических целях исследования ятрогенной преступности, состояния и проблем системы здравоохранения⁹;

7) обобщать судебную практику по всем ятрогенным преступлениям, устанавливать проблемы правоприменения и принимать конкретные акты, в том числе посредством разъяснения вопросов судебной практики Верховным Судом РФ, ведомственных актов (Генеральной прокуратуры РФ, Следственного комитета РФ, Минздрава РФ, Росздравнадзора);

8) разрабатывать криминалистическую характеристику ятрогенных преступлений, частную методику расследования и вопросы судебно-медицинской экспертизы по данным делам¹⁰.

Понятие «ятрогенные преступления» представляется нам наиболее подходящим для обозначения преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием (неоказанием) медицинской помощи. И вот почему.

Слово «ятрогения» имеет древнегреческое происхождение и образовалось в результате объединения двух слов «ἰατρός» (ятрос: врач) и «γενεά» (генеа: создавать, порождать)¹¹. Поэтому «ятрогения» буквально указывает на что-то, что было «порождено врачом».

Более полно содержание этого понятия раскрывается в медицинской литературе¹². Так, при изучении понятия «ятрогения» (а теперь и «ятрогенных преступлений») стало аксиоматичным обращение к статье немецкого психиатра О. Бумке «Врач как причина психических заболеваний»¹³, датированной 1925 г.¹⁴. Вместе с тем представляется, что ее значение преувеличено: публикация представляет собой заметку в медицинском еженедельнике объемом на одну страницу и обращенную к коллегам «по цеху». О. Бумке писал о том, что неосторожно сказанное незнакомое пациенту слово в названии диагноза или мысль, выраженная на врачебном сленге, может ранить сильнее болезни, усугубить ее, извести нормальную жизнь человека и его близких. При этом искомое нами понятие употребляется им как раз для обобщения перечисленных явлений: единожды (в последнем предложении публикации) и лишь для указания на их распространенность. Буквально цитата автора звучит так: «Если я все же позволил себе повторить то, что давно известно, из этого можно сделать вывод, насколько часты и тяжелы «ятрогенные» заболевания, с которыми мы, неврологи, сталкиваемся»¹⁵. Исходя из этого, понятие «ятрогения» едва ли может быть привязано к этой заметке 1925 г. Преувеличением было бы как приписывание Бумке факта введения в научный оборот этого понятия, так и сведение последнего только к компетенции психиатра. Даже в названной статье немецкий врач писал о ятрогенных заболеваниях по причине неосторожных слов как врачей общей практики, так и психиатров, неврологов, хирургов.

Понятие «ятрогения» получило международное признание и нашло отражение в Международной классификации болезней 8-го пересмотра (ICD-8), принятой Всемирной организацией здравоохранения (далее — ВОЗ) в 1965 г., где «ятрогения» представляла собой различные осложнения от профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, развившихся в результате ошибочных действий врача. В следующем пересмотре (ICD-9, 1975) понимание «ятрогении» было расширено и охватывало любые неблагоприятные последствия врачебных действий, независимо от их правильности или ошибочности. Оно же сохранилось в очередном пересмотре классификации болезней ВОЗ (ICD-10, 1990)¹⁶, в котором «ятрогении» представлены в качестве самостоятельных патологических процессов как неблагоприятные последствия любых медицинских воздействий, приводящих к нарушениям функций организма, инвалидности, смерти¹⁷. В новейшей классификации болезней (ICD-11), введение которой в международную практику осуществляется в период с 2022 по 2027 г., «ятрогению» также причисляют к самостоятельным патологиям: ICD-11 содержит специальное указание на совокупность причин вреда здоровью или травм, связанных со здравоохранением¹⁸.

В медицинской литературе при употреблении указанного понятия изначально внимание было сосредоточено на последствиях только от бестактного слова из уст врача¹⁹. Последние несколько десятков лет значение «ятрогении» значительно расширено до последствия от любого неаккуратного или бестактного (неосторожного) поведения медицинского работника²⁰. При этом «ятрогенное последствие» обязательно носит негативный характер, на что обращал внимание профессор Р. А. Лурия²¹.

Заметим, что в отечественной медицине и юриспруденции распространено устаревшее объяснение «ятрогенного заболевания» через «психогении, обусловленные неосторожными высказываниями или поведением медицинских работников, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни»²².

Исходя из этого, можно подчеркнуть, что выработаны поддерживаемые большинством специалистов в области медицины и согласующиеся с позицией ВОЗ параметры рассматриваемого понятия, которые позволяют уточнить, что «ятрогения»: а) представляет собой неблагоприятный результат медицинского обслуживания²³; б) вызывается как ненадлежащим, так и надлежащим оказанием медицинской помощи²⁴. Отсюда, ятрогения (iatrogenia, iatrogenesis) может быть выражена в совершенно различном поведении медицинского работника. В случаях, когда врач: назначил несколько лекарственных средств, комбинация которых противопоказана, что усугубило заболевание; использовал общую анестезию, отчего у пациента появилась послеоперационная когнитивная дисфункция; произвел медицинскую манипуляцию, чем повредил внутренний орган.

В зарубежной литературе понятие «ятрогения» трактуется в значении, аналогичном рассмотренному выше²⁵. В некоторых исследованиях вводят дополнительный признак — противоправность. Поэтому «ятрогения» в отдельных публикациях объясняется как неблагоприятное последствие именно ненадлежащего оказания медицинской помощи. Недобросовестное оказание медицинской помощи, повлекшее осложнения для пациента (complications of medical care)²⁶ называют «ятрогенными причинами» («iatrogenic causes»). Вместе с тем «ятрогения не имеет самостоятельного юридического значения», в связи с чем медицинское сообщество обоснованно воздерживается от правовых оценок в отношении правомерности исполнения профессиональных обязанностей и виновности в случае причинения ятрогенного вреда²⁷.

Таким образом, в современном медицинском понимании «ятрогения» может быть уяснена в качестве неблагоприятного для здоровья или жизни последствия оказания медицинской помощи ввиду неосмотрительного поведения медицинского работника. Именно этот смысл ятрогении мы будем иметь в виду в дальнейшем.

Понятие «ятрогенные преступления» предполагает объединение таких преступлений, в которых причинение вреда здоровью или смерти обусловлено оказанием медицинской помощи. Указанную характеристику ятрогенных преступлений первым в российской доктрине раскрыл В. Д. Пристансков, дополнительно указав на особенности вины в виде преступной небрежности и самонадеянности²⁸. Автор сформулировал криминалистическое понятие «ятрогенного преступления», которое, помимо прочего, содержит признаки, имеющие значение для уголовного права: а) нарушение правил оказания медицинской помощи, б) последствия, обусловленные ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинского работника²⁹.

Оказание медицинской помощи в указанных преступлениях следует понимать именно как причину изменения состояния здоровья, в том числе осложнения имеющихся заболеваний. В литературе справедливо подчеркивается, что ятрогенные преступления обладают специфическим признаком в виде наличия «тесной безусловной связи между осуществлением профессиональных обязанностей и совершением медицинским работником общественно опасного деяния»³⁰. В случаях, когда медицинское вмешательство используется в качестве способа совершения умышленного преступления (например, убийство посредством введения смертельной дозы лекарственного средства), говорить о ятрогенном характере деяния не приходится, потому что исключается обусловленность неблагоприятного исхода оказанием медицинской помощи.

Устоявшихся понятий для обозначения группы преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, нет и в зарубежной литературе. Ученые достигли компромисса лишь по обозначению недобросовестной практики врачей, нарушающих профессиональный стандарт: в немецкой доктрине это «Behandlungsfehlers»³¹, в общем праве — «medical malpractice», оба из которых могут быть наиболее верно восприняты нами в качестве «ненадлежащего оказания медицинской помощи».

Первое упоминание, собственно, о ятрогенном преступлении было в журнале «Ланцет» 1987 г., где Д. Брэхамс вела речь о преступном поведении пациентов, вызванном наркологической помощью³². Однако развития это понятие не получило и даже не встречалось на страницах уголовно-правовой литературы. Вопрос обособления именно ятрогенных преступлений зарубежными авторами не ставится до сих пор, что можно объяснить отсутствием традиции к выделению групп преступлений: соответствующие обозначения, как правило, сводятся к указанию на уголовную ответственность за недобросовестную медицинскую практику.

Вместе с тем аналоги рассматриваемых нами деяний описываются через понятия «ятрогенный вред» (iatrogenic harm или iatrogenic death)³³ и «ятрогенная травма» (iatrogenic injury)³⁴, нередко говорят о «ятрогенных заболеваниях»³⁵ или «ятрогенных смертях»³⁶. Именно эти слова маркируют преступления по причинению смерти или вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи. При этом наиболее распространенное преступление, связанное с дефектным врачеванием³⁷ — причинение смерти по неосторожности (аналог ч. 2 ст. 109 УК РФ) — обозначается как «medical manslaughter»³⁸. Умышленные преступления не рассматриваются в качестве деяний, вызванных недобросовестной медицинской практикой (medical malpractice).

Некоторые авторы, отрицающие допустимость употребления понятия «ятрогенные преступления», редко учитывают вышесказанное и не в полной мере раскрывают сущность ятрогении³⁹. Отдельные специалисты в области медицины также настаивают на нецелесообразности привнесения слова «ятрогения» в юридическую сферу⁴⁰, объясняя свою позицию сугубо медицинским характером слова, которое, по их мнению, означает неблагоприятное последствие, а не деяние⁴¹. Эти доводы трудно признать обоснованными, поскольку и деяние, и последствие суть признаки объективной стороны состава преступления. Акцент на последствиях больше подходит для аргументации «за», поскольку только при их наступлении можно вести речь о неосторожных, в том числе ятрогенных, преступлениях.

Нередко пишут и о том, что введение в юридическую практику понятия «ятрогенное преступление» с его широким пониманием может способствовать повсеместному уголовному преследованию медицинских работников «за любые неблагоприятные последствия, то есть даже за невиновное причинение вреда»⁴². Эта позиция не учитывает того, что понятие «ятрогенные преступления» следует воспринимать не как «криминализацию врачебных ошибок» или признание преступным даже благоприятного исхода каких-либо формальных нарушений, а как понятие для систематизации уже имеющихся преступлений против жизни и здоровья. Разумеется, само по себе объединение существующих преступлений в группу с единым названием не изменяет правовые механизмы защиты лица от объективного вменения (ст. 5, 8, 14, 26, 28 УК РФ).

В науках криминального цикла многие авторы поддерживают целесообразность использования специального понятия — «ятрогенные преступления» (С. В. Замалеева, Я. И. Иванова, А. А. Лавриненко, И. О. Никитина, Н. А. Огнерубов, В. Д. Пристансков, М. В. Тузлукова)⁴³. Другие без излишнего оправдания допустимости его употребления сами обозначают преступное причинение вреда здоровью или смерти вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи данным понятием (В. А. Казакова, Ю. Ю. Малышева, К. В. Питулько, Н. А. Подольный, Т. Г. Понятовская, А. И. Рарог, В. И. Рохлин, А. И. Ситникова, С. И. Улезько, В. Ф. Щепельков и другие⁴⁴).

Вместе с тем сохраняется дискуссия в отношении отдельных признаков ятрогенных преступлений. Наиболее острые споры ведутся в отношении характеристик объекта и субъективной стороны указанных деяний.

На наш взгляд, непосредственный объект ятрогенных преступлений — это общественные отношения, обеспечивающие неприкосновенность жизни и здоровья, поскольку только в его охране может быть выражен ятрогенный характер рассматриваемых деяний. При этом для медицинского понимания ятрогении, как мы установили выше, не является существенным обстоятельством нарушение тех или иных правил оказания медицинской помощи. Следовательно, уголовно-правовой запрет на совершение ятрогенных преступлений должен обеспечивать охрану, прежде всего, неприкосновенности жизни и здоровья человека, а не порядка оказания медицинской помощи, организации медицинской деятельности в целом. В таких случаях смерть или вред здоровью являются непосредственными последствиями ненадлежащего оказания медицинской помощи (гл. 16 УК РФ). В этой связи безосновательно признавать ятрогенными те деяния, в которых указанные отношения выступают дополнительным объектом (например, как в преступлении, запрещенном ст. 235 УК РФ)⁴⁵. Помимо этого, понятие «ятрогенные преступления» не предполагает охват преступлений, хотя и совершаемых медицинскими работниками или в нарушение законодательства о здравоохранении, но обеспечивающих охрану иных объектов, в том числе предусмотренных ст. 128, 137, 153, 233, 234, 234¹, 235, 235¹, 236, 238, 238¹, 293 УК РФ.

Субъективная сторона в рассматриваемых преступлениях может быть представлена исключительно неосторожной формой вины в виде легкомыслия или небрежности. Так, еще в 1902 г. Н. Н. Розин справедливо писал: «Внутренняя сторона неправильнаго врачеванія будетъ во всякомъ случаѣ характеризоваться не умысломъ, при которомъ врачъ отвѣчаетъ за общее преступленіе, а неосторожностью, именно отсутствіемъ надлежащей внимательности»⁴⁶. Приведенная позиция обоснованно поддерживается и отдельными современными криминалистами⁴⁷.

Тогда как большинство авторов характеризуют субъективную сторону ятрогенных преступлений как не содержащую каких-либо особенностей, обусловленных ятрогенией. В связи с чем провозглашается допустимость как умысла (две формы вины⁴⁸), так и неосторожности — то есть любой формы вины⁴⁹. Такие взгляды на содержание вины в ятрогенных преступлениях игнорируют то обстоятельство, что имманентной характеристикой анализируемых деяний является нарушение медицинским работником стандарта осмотрительности (duty of care), наиболее полно разработанного в зарубежных исследованиях⁵⁰.

В умышленных посягательствах медицинский аспект, наоборот, может отражать лишь способ преступления, в связи с чем деяния, совершаемые умышленно, не могут быть отнесены к ятрогенным. Как следствие, нет оснований для признания ятрогенными преступлений, запрещенных ст. 105, 111, 112, 117, 119, 120, 121, 123, 125, 128, 153, 238 УК РФ. Так, известен случай: в 2019 г. врач-онколог был осужден за убийство, так как «решил разобраться с неугодным родственником. Некоторое время он следил за мужчиной, а когда тот вышел из машины — вколол ему в бедро опасный медицинский препарат»⁵¹. Или можно вспомнить британского серийного убийцу, получившего прозвище «доктор смерть», — Гарольд Шипман, на счету которого несколько сотней жизней⁵². В таком случае преступления лишь маскируются под медицинскую практику или, как говорит доктор медицины Джеймс Слейтер: «Контекст медицинской помощи, искусственный по своей природе, не добавляет ничего особенного к обоснованности уголовной ответственности в таких случаях»⁵³.

Подобным образом следует оценить преступления с двумя формами вины. Наиболее спорным в этой связи видится отнесение к ятрогенным предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ преступления⁵⁴. Проблематика сопровождается спорным пониманием содержания субъективной стороны указанного преступления. Так, Т. С. Коваленко обосновала необходимость корректировки диспозиции ч. 1 ст. 238 УК РФ, так как «по духу» данное преступление, на ее взгляд, является неосторожным⁵⁵. Однако Пленум Верховного Суда РФ разъяснил, что все составы данной статьи характеризуются умышленной формой вины⁵⁶. Заметим, что преступление, предусмотренное п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ нельзя отнести к группе ятрогенных по совокупности субъективных и объективных признаков, а также по объекту посягательства⁵⁷. Норма ст. 238 УК РФ охраняет здоровье населения (гл. 25 УК РФ), то есть квалифицируемое в соответствии с ней преступление посягает на «безопасность здоровья не отдельного человека (персонифицированной личности), а многих лиц, составляющих население страны или отдельного ее региона (т. е. неопределенного круга лиц)»⁵⁸. На это можно возразить тем, что квалифицированный состав этого преступления (п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ) охраняет здоровье и жизнь конкретного человека. Однако тяжкий вред здоровью или смерть конкретного человека в данном случае служат лишь побочным последствием умышленного создания реальной опасности для жизни или здоровья неопределенного круга лиц. Криминальность промысла при выполнении ст. 238 УК РФ объективируется в таком качестве оказания услуг, которое «в обычных условиях могло привести к тяжким последствиям»⁵⁹. Упомянутые последствия для конкретной личности следует признать внешним проявлением посягательства на здоровье населения. Поэтому мы не можем согласиться с признанием этого преступления ятрогенным (А. М. Багмет, Н. А. Огнерубов, В. Д. Пристансков и др.)⁶⁰. Обратное же, как правило, объясняется распространенным применением преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, в отношении медицинских работников⁶¹.

Тем не менее круг ятрогенных преступлений остается неопределенным, поскольку большинство авторов расходятся в понимании того, какие конкретно уголовно-правовые запреты могут быть признаны ятрогенными. В основном, специалисты в области уголовного права находят консенсус во включении именно в ятрогенные преступления любых нарушений медицинского персонала, повлекших причинение вреда жизни или здоровью пациента (С. В. Замалеева, И. О. Никитина, Н. А. Огнерубов, А. И. Ситникова и другие)⁶². Уточним, что круг деяний при таком подходе не ограничивается отношениями, обеспечивающими неприкосновенность жизни и здоровья, в связи с чем данным понятием охватываются и те преступления, где упомянутые отношения представляют собой дополнительный объект преступления. Помимо этого, большинством ученых нивелируется значение формы вины для данной группы деяний. К ятрогенным относят почти любые преступления, в том числе умышленные: ч. 1 ст. 105, п. «м» ч. 2 ст. 105, п. «ж» ч. 2 ст. 111, 112, 115, 120, 123, ч. 2 ст. 128, ч. 2 ст. 137, 238 УК РФ⁶³.

Как нам представляется, такая проблема наличествует по причине недостаточной конкретизации понятия «ятрогения» и неглубокой проработки содержательных признаков понятия «ятрогенные преступления». Рассмотрение этих особенностей выше позволяет нам с большей ясностью и доказанностью выделить перечень соответствующих преступлений. Так, прилагательное «ятрогенный» позволяет без многословных выражений очертить круг тех преступлений, которые состоят в ненадлежащем оказании (неоказании) медицинской помощи, повлекшем общественно опасные последствия для жизни и здоровья по неосторожности.

Сопоставив выявленное выше понимание «ятрогенных преступлений» с содержанием уголовного закона, видно, что к рассматриваемой группе преступлений следует отнести деяния, запрещенные ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ч. 1 и 2 ст. 124 УК РФ⁶⁴. В тех случаях, когда профессиональные обязанности, указанные в диспозициях перечисленных норм, состоят в оказании медицинской помощи, то все эти преступления отвечают признакам «ятрогенных», то есть направлены против жизни или здоровья конкретного пациента, совершаются по неосторожности медицинским работником вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, предусматривают наступление общественно опасных последствий для жизни или здоровья. Названные статьи уголовного закона сосредоточены в гл. 16 УК РФ, что подчеркивает общность объекта уголовно-правовой охраны. Важно отметить, «…что уголовный закон охраняет здоровье человека, а не гарантирует оказание медицинской помощи»⁶⁵.

Почти все ятрогенные преступления выступают квалифицированными составами (за исключением основного состава неоказания помощи больному). Подчеркнем, что названные статьи УК РФ не являются исключительно «ятрогенными», однако из имеющихся уголовно-правовых запретов только по ним могут быть квалифицированы преступления против жизни и здоровья, связанные с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. В целом, представленный нами подход к содержанию и объему ятрогенных преступлений соответствует медицинскому пониманию «ятрогении». Для логического восприятия «ятрогенных преступлений» в системе Особенной части УК РФ применим следующую аналогию: «ятрогенные преступления» относятся к преступлениям против жизни и здоровья (гл. 16 УК РФ), как хищения — к преступлениям против собственности (гл. 21 УК РФ), то есть имеет место отношение части и целого. В обоих случаях наблюдается единство объекта и структурное нахождение в рамках одной главы, а также наличие общих признаков объективной и субъективной стороны обособляемых преступлений⁶⁶.

Опасение в верности определения уголовно-правовой сущности преступления сохраняется в отношении состава неоказания помощи больному (ст. 124 УК РФ), поскольку по своему содержанию только он de lege ferenda является составом поставления в опасность, предполагающим умышленную форму вины, необязательность наступления неблагоприятных последствий, отсутствие причинной связи, а также иной родовой объект уголовно-правовой охраны. Представляется, политико-правовое основание криминализации неоказания помощи больному состоит, прежде всего, в потребности соблюдения установленного порядка оказания помощи больному, то есть нормального функционирования обязательных процессов по обеспечению здоровья населения. De lege lata сам факт неоказания помощи больному провозглашается неопасным. Между тем современное содержание уголовного закона в этой части требует относить данное деяние к ятрогенным.

Таким образом, ятрогенные преступления представляют собой преступления против жизни и здоровья, выраженные в ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинским работником в виде оказания медицинской помощи, по неосторожности повлекшем причинение смерти или вреда здоровью. Понятие «ятрогенные преступления» представляет собой точное обозначение группы деяний, связанных с причинением смерти или вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи. Во-первых, оно отражает признаки составов таких преступлений, в том числе объект (отношения, обеспечивающие неприкосновенность жизни и здоровья), объективную сторону (ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи, повлекшее причинение смерти или вреда здоровью), субъект (лицо, оказывающее или обязанное оказывать медицинскую помощь), субъективную сторону (вина в форме неосторожности). Во-вторых, оно не предполагает включение в данную группу преступлений, которые совершаются, хотя и в сфере здравоохранения или медицинскими работниками, но не связаны с оказанием медицинской помощи, имеют иной объект, выполняются должностными лицами или общим субъектом, совершаются умышленно.

Сложилось так, что в основе группирования преступлений в уголовном праве связующим элементом выступает объект уголовно-правовой охраны⁶⁷. Так, выделяют: «половые» (гл. 18 УК РФ), «экономические» (гл. 22 УК РФ), «экологические» (гл. 26 УК РФ), «транспортные» (гл. 27 УК РФ), «должностные» (гл. 30 УК РФ), «воинские» (гл. 33 УК РФ) преступления. В некоторых случаях особое значение придается предмету («налоговые», «наркотические» преступления) или объективной стороне преступлений («хищения»). Заметим, что приведенные понятия не содержатся в уголовном законе (за исключением «экологических преступлений» и «хищений»).

На первый взгляд, лишними в указанном перечислении могут показаться «должностные» и «воинские» преступления, которые, прежде всего, связаны характеристикой субъекта⁶⁸. Более глубокое изучение этих двух групп преступлений показывает, что к ним относятся запреты, обладающие общностью объекта уголовно-правовой охраны, но буквальное обозначение этих преступлений как «должностных» и «воинских» в известной степени искажает уголовно-правовое содержание⁶⁹. Так, субъектом должностных и воинских преступлений не обязательно является соответствующий специальный субъект, примерами чему служат: должностное преступление — «дача взятки» (ст. 291 УК РФ) и прямое указание на отсутствие статуса «военнослужащий» у субъекта воинского преступления в ч. 1 ст. 331 УК РФ. Отстаивая возможность совершения должностных преступлений врачами и учителями (преподавателями), Б. В. Волженкин еще в 2005 году определенно высказался о целесообразности отказаться от признания субъектом должностных преступлений только должностных лиц⁷⁰.

В других науках криминального цикла имеют место обобщения преступлений по субъекту и субъективным признакам. Межотраслевая разница заметна: преступления несовершеннолетних, как и другие, не обособляются в уголовном праве⁷¹ ввиду отличия таких деяний в объекте и объективной стороне, однако наличествует достаточная обоснованность их группирования в криминологии и криминалистике. Так, в литературе справедливо замечено, что понятие «должностные преступления» уголовно-правовое, а «коррупционной направленности» — криминологическое⁷². То же можно сказать о понятиях «преступления террористической направленности» и «преступления террористического характера», которые с учетом судебного⁷³ и ведомственного⁷⁴ толкования объединяют объективно различные запреты (в различных целях, в том числе статистического учета⁷⁵).

Например, в криминологии по субъекту выделяется преступность⁷⁶ иностранных лиц, респектабельная, женщин, несовершеннолетних; по субъективной стороне — неосторожная, корыстная преступность. Тогда как для целей криминалистики преступления объединяются по иным значимым параметрам, как правило, выявляемым при разработке криминалистической характеристики в рамках конкретной частной методики расследования преступлений (коррупционные, несовершеннолетних, иностранных лиц⁷⁷). Справедливости ради признаем, что часть выделяемых групп преступлений совпадает в различных отраслях юридической науки. Так, обособление «транспортных преступлений» имеет уголовно-правовое, криминалистическое, криминологическое значение, — в связи с чем в отдельных работах они выступают в качестве предмета межотраслевого исследования⁷⁸.

Основание для объединения преступлений Особенной части УК РФ в группу является объективным. Оно, прежде всего, отражается в общности объекта уголовно-правовой охраны. При этом название группы, как правило, указывает на конкретные объективные признаки составов преступлений: объект («экологические», «экономические», «транспортные», «половые»), предмет («налоговые»), объективную сторону (хищения). В частности, название «ятрогенные преступления» отражает обязательные признаки соответствующих составов преступлений. Выведение же признака субъекта в название группы преступлений искажает ее содержание, хотя может быть скорректировано нормативным определением понятия (например, «должностные преступления»). Как показывает юридическая наука и практика российского законотворчества ни субъект, ни субъективная сторона не служат уголовно-правовым критерием объединения преступлений в группы, из чего мы будем исходить и далее.

В литературе по уголовному праву сосуществуют разнообразные названия рассматриваемых нами деяний:

— преступления в сфере здравоохранения⁷⁹ или медицинской деятельности⁸⁰;

— преступления медицинских работников или врачебные преступления⁸¹;

— медицинские преступления или профессиональные медицинские преступления⁸².

Примечательно, что в дореволюционной юридической печати нельзя встретить какого-либо понятия, обозначающего анализируемую группу преступлений. В публикациях по уголовному праву начала XX века вели речь только о «врачебной деятельности и уголовном праве» или «об уголовной ответственности врачей»⁸³. Советские и некоторые современные исследователи также ограничиваются указаниями на «уголовную ответственность медицинских работников» без привязки к понятиям «врачебные преступления», «преступления медицинских работников» и другим⁸⁴.

Рассмотрим подробнее каждое из применяемых сегодня названий анализируемых преступлений, в том числе для оценки их состоятельности при обозначении преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием (неоказанием) медицинской помощи⁸⁵.

Преступления в сфере здравоохранения и медицинской деятельности. Систематизация преступлений по критерию сферы деятельности имеет свои достоинства и недостатки. В одном случае привязка к той или иной сфере человеческой деятельности позволяет указать на область отношений, охраняемых под страхом уголовного наказания. Так, общепринято выделение экономической, политической, социальной и духовной (культурной) сфер, в связи с чем обоснованным выглядит, например, обособление обладающих общностью объекта «экономических преступлений», нормативно обозначенных как «преступления в сфере экономической деятельности» (гл. 22 УК РФ)⁸⁶. В другом случае, произвольное выделение какой-либо сферы, в том числе по профессиональному критерию (сфера здравоохранения, образования), искусственно собирает под одной «крышей» не имеющие объективного сходства преступления. Достаточно сравнить совершение врачом или учителем преступлений, запрещенных ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 293 УК РФ.

В частности, в такие сферы (здравоохранения или медицинской деятельности) предлагается включение объективно различных преступлений: неоказание помощи больному, незаконное производство лекарственных средств и медицинских изделий, убийство в целях изъятия органов или тканей, должностная халатность главного врача⁸⁷. Возникает вопрос: зачем подобное обобщение нужно уголовному праву? Коль скоро перечисленные преступления не направлены на охрану единого «здравоохранительного» объекта, то и оправдать соответствующие названия не представляется возможным. Анализируемые понятия справедливо подвергнуты критике в связи с их неопределенностью и возможностью признать таковым почти любое преступление⁸⁸.

Преступления медицинских работников или врачебные преступления. Каждое из названных понятий основано на специфике субъекта преступления (при этом, понятие «медицинский работник» охватывает понятие «врач»). Мы считаем нецелесообразным называть группу преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием (неоказанием) медицинской помощи указанными понятиями.

Во-первых, группирование по субъекту противоречит обособлению групп преступлений по объекту и объективной стороне. Хотя такой подход может быть оправдан наличием аналогичной группы «должностных преступлений», в этом случае упускается из виду нормативная привязка «должностного лица» к объекту и объективной стороне соответствующих преступлений по примечанию к ст. 285 УК РФ, чего нет применительно к «врачебным преступлениям» и «преступлениям медицинских работников». Во-вторых, в такую группу можно включить любые преступления. Так, убийство, совершенное медицинским работником, подпадает под приведенные понятия. Заметим, что некоторые авторы действительно относят к этим группам преступления, запрещенные ст. 105, 111, 112, 115, 122, 123 УК РФ⁸⁹. Перечисленные деяния многими авторами включаются и в «преступления в сфере здравоохранения», и в «преступления медицинских работников»⁹⁰. Отдельные ученые относят к преступлениям при оказании медицинских услуг даже мошенничество (ст. 159 УК РФ)⁹¹. Однако перечисленные преступления не имеют отношения к ненадлежащему оказанию (неоказанию) медицинской помощи.

В литературе дают дефиницию «врачебным преступлениям» как уголовно-запрещенным профессиональным или должностным деяниям медицинских работников⁹². При таком подходе будет отличаться содержание даже признаков субъекта обособляемых преступлений: например, халатность главврача (ст. 293 УК РФ), отказ в помощи хирургом (ст. 124 УК РФ), оказание опасной услуги соответствующим исполнителем (ст. 238 УК РФ). Несмотря на то, что все названные преступления, могут быть совершены медицинским работником, такие деяния невозможно объединить ни по одному элементу состава преступления. Наоборот, «ятрогенные преступления» отличаются своим содержательным отражением только тех деяний, которые совершаются (или могут быть совершены) в процессе неосторожного дефектного врачевания.

Следовательно, «преступления медицинских работников» и «врачебные преступления» объединяют деяния, отличные по объекту, субъекту, объективной и субъективной стороне, но совершаемые лицом, обладающим статусом медицинского работника (врача). Такой подход группировки преступлений может обладать значением только, например, для криминалистики или криминологии. Привнесение оснований (для объединения преступлений в группы) из указанных наук в уголовное право едва ли можно признать целесообразным ввиду того, что науки криминального цикла имеют функциональное различие. Видится подходящим примером для сравнения понятий распространенное вкладывание в «потерпевший» двух смыслов⁹³: материального для целей уголовного права (предмет преступления в посягательствах на человека) и процессуального (участник уголовного судопроизводства). Употребление слова «потерпевший» (в смысле предмета преступления) нередко дезориентирует и создает путаницу. Л. Д. Гаухман в этой дискуссии прямо высказался, что нельзя механически переносить понятие из уголовного процесса в уголовное право⁹⁴. На наш взгляд, точное суждение профессора можно применить и к обсуждаемой нами проблематике: основание для классификации преступлений, используемое в одной науке, может оказаться неподходящим в другой науке.

Так, мы увидим, что выделение «врачебных преступлений» или «преступлений медицинских работников» в уголовном праве не имеет достаточных оснований, поскольку в таком случае можно будет говорить и об «учительских или образовательных» (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, 133, 135, ч. 2 ст. 137, 156, 238, 293 УК РФ), «следовательских или следственных» (ст. 127, ч. 2 ст. 137, 140, 285, 286, 292, 293, 300, 301, 302, ч. 2 ст. 303 УК РФ), «судейских» (ч. 2 ст. 137, ст. 283, ст. 293 УК РФ), «адвокатских» (ст. 137, 294, 297, ч. 2 ст. 303, 305, 309, 310 УК РФ), «инженерных или производственных» (ст. 143, 170², 213, 216, 238 УК РФ) и других преступлениях.

Медицинские преступления или профессиональные медицинские преступления. Данное понятие также применяется для обозначения рассматриваемых преступлений, но используется оно гораздо реже. Авторы, настаивающие на возможности употребления только понятия «медицинские преступления» из всех проанализированных выше понятий, высказывают различные аргументы в пользу своей позиции.

Н. В. Иванцова подчеркивает, что именно это понятие отражает те преступления, в которых в роли субъекта выступают медицинские работники, а объективную сторону составляют нарушения медицинских правил. Автор относит к данной группе различные по объекту и объективной стороне преступления, в том числе запрещенные ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, 123, 124, 128, 235, 238 УК РФ⁹⁵. Представляется, что это понятие сопровождается теми же недостатками, что и «врачебные преступления», поскольку смещает акцент именно на субъекта преступления, хотя и связывает его понимание с особенностями объективной стороны.

Иначе объясняет целесообразность применения понятия «медицинские преступления» А. А. Бимбинов, указывая на то, что оно «одновременно характеризует объект рассматриваемых посягательств и их объективную сторону»⁹⁶. Однако, автор оценивает в качестве «медицинских» не только преступления против жизни и здоровья, но и иные преступления против личности (ст. 128, ч. 2 ст. 137 УК РФ), а также ряд преступлений против здоровья населения, против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления, с чем нельзя согласиться. Представляется спорным тезис об адекватности в этом случае предлагаемого обозначения «медицинские преступления». Например, преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ (независимо от того, кем совершается: врачом или учителем) — охраняет жизнь человека, а не те или иные специальные правила, нарушение которых, заметим, само по себе и не образует преступления. Поэтому понятие «медицинские» вовсе не отражает объект этих преступлений (жизнь и здоровье). Сам А. А. Бимбинов при перечислении деяний, различных по видовым и родовым объектам, фактически опровергает то утверждение, что предлагаемое им понятие указывает на объект преступления. С определенной степенью условности понятие «медицинские преступления» действительно может характеризовать объективную сторону названных специалистом преступлений, например, характер правонарушения в той части, в какой правила бланкетных диспозиций отсылают к законодательству о здравоохранении: содержание врачебной тайны (ст. 137 УК РФ) или полномочия главврача (ст. 293 УК РФ). Однако понятие «медицинские преступления» и предложенный перечень деяний с трудом предопределяют уголовно-правовое содержание друг друга: «медицинские» напрямую не указывает на возможность отнесения к ним, скажем, должностной халатности (пусть и главврача), а халатность, хотя и совершенная медицинским работником, не становится от этого медицинской.

Представленная логика обособления «медицинских преступлений» берет за основу не уголовно-правовые, а, по существу, криминологические (элемент беловоротничковой преступности в широком смысле⁹⁷) или криминалистические (связь с профессиональной деятельностью⁹⁸) особенности этих преступлений. Говорить о «медицинских преступлениях» было бы справедливо в случае обоснования специального «здравоохранительного» или, точнее, «медицинского» объекта уголовно-правовой охраны в рамках единого родового (видового) объекта⁹⁹. На наш взгляд, к области действия данного понятия целесообразно относить отнюдь не деяния против жизни и здоровья, а преступления, которые посягают на отношения по обеспечению охраны здоровья населения в медицинской сфере (гл. 25 УК РФ), в частности, преступления, предусмотренные ст. 233, 234, 234¹, 235, 235¹, 236, 238, 238¹ УК РФ. Такой объем понятия «медицинские преступления» соотносится с его содержанием, отвечает необходимости объединения преступных деяний по объекту и объективной стороне, а также вносит ясность в разграничение медицинских и ятрогенных преступлений, исключает их пересечение.

Все проанализированные понятия, в отличие от названия «ятрогенные преступления», характеризуются тем, что они не основаны на выработанных типических признаках группы преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, а именно:

— не отражают объект как жизнь и здоровье человека;

— не ограничиваются преступлениями, объективная сторона которых связана с ненадлежащим оказанием медицинской помощи;

— смещают акцент на субъекта преступления, профессиональная деятельность которого связана с медициной, не учитывая при этом ятрогенный характер;

— игнорируют особенности формы вины в преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Исходя из вышесказанного, отметим основные выводы о понимании ятрогенных преступлений.

1. Преступления против жизни и здоровья, выраженные в ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинским работником по оказанию медицинской помощи, по неосторожности повлекшем причинение смерти или вреда здоровью, целесообразно объединить в группу с названием «ятрогенные преступления» (с греч. «ἰατρός» (врач) и «γενεά» (порождать)), то есть как преступления, порожденные врачеванием. К таковым следует относить только те, уголовно-правовые запреты, которые устанавливают ответственность за наступление ятрогенного вреда вследствие неосторожного поведения медицинского работника, в том числе предусмотренные ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ст. 124 УК РФ.

2. Понятие «ятрогенные преступления» представляет собой наиболее точное обозначение группы деяний, связанных с нарушением профессиональных обязанностей по оказанию квалифицированной медицинской помощи, повлекшем наступление смерти или вреда здоровью конкретному пациенту по неосторожности. Оно отражает такие юридически значимые признаки, как объект (неприкосновенность жизни и здоровья, поскольку ятрогенный вред может быть нанесен только этим благам), объективную сторону (ятрогенный вред вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи), субъект (лицо, оказывающее или обязанное оказывать медицинскую помощь), субъективную сторону (вина в форме неосторожности). Сам по себе ятрогенный характер преступления исключает включение в данную группу преступлений тех деяний, которые совершаются, хотя и в сфере здравоохранения или медицинскими работниками, но не связаны с профессиональными обязанностями по оказанию медицинской помощи; направлены против другого объекта; совершаются умышленно.

3. Иные обозначения указанных деяний не только игнорируют сложившуюся в уголовном праве систематизацию преступлений по объекту и объективным признакам, но и смещают акцент на специального субъекта, профессиональная деятельность которого связана с медициной. Тем самым чрезмерно расширяется круг объединяемых деяний вплоть до включения умышленных преступлений и остается без внимания их разница в объекте уголовно-правовой охраны, объективной и субъективной стороне.

4. Обособление ятрогенных преступлений является методом унификации составов преступлений по выявленным типическим признакам, что служит необходимой предпосылкой квалификации. Это позволяет выработать подходы качественной уголовно-правовой оценки в каждом конкретном случае ненадлежащего оказания медицинской помощи, повлекшего причинение смерти или вред здоровью.

§ 2. Общественная опасность ятрогенных преступлений как основание криминализации

Известно, что общественная опасность преступлений выступает и признаком преступлений, и основанием криминализации¹⁰⁰. Вместе с тем правовая действительность демонстрирует такую криминализацию, в рамках которой общественная опасность может учитываться, а может и нет¹⁰¹. Если она учитывается, то имеет место объективный фактор, выражающийся в том, что отдельные общественно опасные деяния фиксируются в качестве преступлений¹⁰². Если не учитывается, то имеет место субъективный фактор: «законодатель» устанавливает уголовный запрет независимо от наличия общественной опасности деяния, руководствуясь политической целесообразностью¹⁰³. В обоих случаях идентичный результат, выраженный в том, что конкретное деяние объявлено преступлением, обладающим криминальной общественной опасностью. Только в первом случае этот вывод закономерен, поскольку общественная опасность учтена при конструировании состава преступления (например, криминализация содействия совершению самоубийства в ст. 110¹ УК РФ). Во втором случае (при политической целесообразности) этот вывод основан на презумпции¹⁰⁴, закрепленной в ч. 1 ст. 14 УК РФ: преступление — это всегда только общественно опасное деяние.

Следовательно, независимо от наличия или отсутствия рассматриваемого свойства у криминализируемого деяния, закон требует констатировать общественную опасность любого запрещенного поведения. «Возможные сомнения в справедливости криминализации, конечно, остаются на уровне доктринальных и общественных дискуссий; для правоприменителя же констатируется данность: описанные в законе деяния являются общественно опасными»¹⁰⁵, — утверждает Ю. Е. Пудовочкин. Заметим, что в философии права отрицается объективность общественной опасности, поскольку такая объективность — это «оценка соответствующих деяний господствующей в социальной иерархии группы, которая выдает такую оценку за общезначимую универсальность» (И. Л. Честнов)¹⁰⁶, поэтому многие авторы характеризуют общественную опасность преступления как субъективную (В. Н. Кудрявцев), конъюнктурную (Т. Г. Понятовская) и заведомо условную (К. В. Арановский)¹⁰⁷. Между тем такая презумпция остается преодолимой правилами о малозначительности деяния на основании ч. 2 ст. 14 УК РФ.

Мы рассматриваем общественную опасность ятрогенных преступлений именно в качестве ориентира при решении вопросов криминализации. К тому же политико-правовое значение общественной опасности состоит в том, как в соответствии с ним определяются границы наказательной власти государства¹⁰⁸. Выявление содержания общественной опасности в обозначенном контексте позволит оценить качество регламентации уголовной ответственности за ятрогенные преступления, в том числе на предмет ее обоснованности, достаточности и целесообразности¹⁰⁹.

При объективации общественной опасности, учитывая дискуссионность этого вопроса, мы исходим из совокупности обстоятельств, выработанных практикой конституционного правосудия. Так, условиями (или критериями) криминализации деяния выступают: распространенность деяния; способность деяния нанести существенный вред значимым ценностям; недостаточность иных правовых средств¹¹⁰.

Исходя из этого, рассмотрим распространенность причинения смерти и вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи. Для этого нужно проанализировать статистические параметры системы здравоохранения РФ, в том числе количество госпитализированных, показатель летальности пациентов, младенческой и материнской смертности, количество проводимых операций с осложнениями, а также обеспеченность населения медицинским персоналом, состояние стационаров. Подчеркнем, что релевантные отчеты Минздрава РФ опубликованы только до 2018 года, в связи с чем нами учтены иные данные, в том числе Росстата.

Ежегодно уменьшается число пациентов, выбывших (выписано и умерло) из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (тыс. чел.), например: в 2013 г. — 24 675,491; в 2014 г. — 24 848,656; в 2015 г. — 24 446,147; в 2016 г. — 24 229,5; в 2017 г. — 23 915,932; в 2018 г. — 24 043,343¹¹¹. Нагляднее динамика уменьшения числа выбытия из стационаров прослеживается с 2005 г. (с 30 978,6 тыс. чел.) по 2020 г. (с 24 363,7 тыс. чел.). Однако здесь же имеет место значительный рост числа умерших пациентов (тыс. чел.): в 2005 г. — 444,6; в 2010 г. — 470,4; в 2015 г. – 520,8; в 2018 г. — 568,0; в 2019 г. — 582,9; в 2020 г. — 781,7¹¹². Повышение удельного веса умерших среди выбывших из стационаров (даже без 2020 г., аномального из-за COVID-19) отражается и на стабильном росте летальности пациентов: в 2000 г. — 1,3%; 2005 г. — 1,39%; 2010 г. – 1,48%; 2012 г. — 1,52%; 2013 г. — 1,55%; в 2014 г. — 1,6%; в 2015 г. — 1,71%; в 2016 г. — 1,77%; в 2017 г. — 1,8%; в 2018 г. — 1,9%¹¹³. Подчеркнем, что Минздрав РФ после 2018 года не публикует статистические сборники и доклады.

Среди взрослых в структуре выбывших из стационара значительный удельный вес занимают пациенты с болезнями системы кровообращения (от 20 до 22,1%), а также в связи с беременностью, родами и послеродовым периодом (от 16,7 до 13,5%)¹¹⁴.

В отношении детей показатели иные. Так, всего выбывает (выписано и умерло) несовершеннолетних: в 2013 г. — 6 390 321; в 2014 г. — 6 483 495; в 2015 г. — 6 253 954; в 2016 г. — 6 284 609; в 2017 г. — 5 998 020; в 2018 г. — 5 804 130. Для каждого третьего ребенка нахождение в стационаре связано с болезнями органов дыхания, а для каждого десятого — с инфекционными и паразитарными болезнями, для стольких же — с отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде¹¹⁵. Летальность среди пациентов-детей из года в год характеризуется спадом (в 2020 г. из стационара выбыло в связи со смертью в два раза меньше детей, чем в 2005 г.)¹¹⁶.

Младенческая смертность существенно уменьшается¹¹⁷. Так, на 1000 родившихся живыми этот показатель составлял 13,3 в 2002 г.¹¹⁸ и 4,6 в 2021 г.¹¹⁹. Причем ежегодно около 50% случаев младенческой смертности наступают вследствие отдельных состояний перинатального периода. Смерть обусловливают внешние причины в 5–7% случаев¹²⁰. При этом доля нормальных родов (всего ежегодно более 1,5 млн) до сих пор не превышает 37% с 2010 года¹²¹.

Аналогичное состояние с материнской смертностью, которая в абсолютных показателях снизилась с 370 (в 2005 г.) до 134 (в 2019 г.) и 161 (в 2020 г.). В основном эти случаи связаны с непрямыми причинами, относительный показатель которых заметно увеличивается с 15% в 2005 г. до 29% в 2019 г. и 47% в 2020 г. Сведена к минимуму материнская смертность от кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты (с 33 в 2005 г. до 6 в 2020 г.), от кровотечения в родах и послеродовом периоде (с 30 в 2005 г. до 4 в 2020 г.). Превышает 10% материнская смертность от акушерской эмболии и от прочих причин акушерской смерти. Имеет место не менее 4 смертей в год от разрыва матки до начала родов и во время родов (с 2015 по 2020 гг.)¹²². Факты материнской смертности чаще всего связывают с преэклампсией на фоне предшествующих экстрагенитальных заболеваний. У большинства женщин констатируется неклассическая (атипичная) клиническая картина заболевания¹²³. Отметим, что младенческая и материнская смертность, по данным журнала The Lancet, остается высокой во многих развитых государствах мира¹²⁴.

Наблюдается стабильный рост числа проводимых ежегодно операций взрослым пациентам в стационарных условиях, в том числе с 8 735 400 в 2005 г. до 10 080 200 в 2019 г. Заметим, что аномалию в этой позиции демонстрирует 2020 г., когда было проведено около 7 965 900 операций, что обусловлено значительными ограничениями на фоне распространения новой короновирусной инфекции COVID-19¹²⁵. Десятилетиями сохраняется удельный вес операций с осложнениями — это 0,5% от общего их числа. При этом больше других (по абсолютным показателям) с осложнениями проводятся операции на органах брюшной полости, женских половых органах, костно-мышечной системе, сердце, сосудах, органе зрения, по поводу ишемической болезни сердца, акушерских операций. Число операций несовершеннолетним тоже растет и составляет больше 1 млн ежегодно, а доля операций с осложнениями — меньше 0,2%¹²⁶.

Примечательно, что в 2020 г. треть от общего числа лиц (в возрасте 15 лет и старше) при наличии потребности в медицинской помощи не обращались в медицинские организации независимо от проживания в сельском или городском населенном пункте. Причинами такого игнорирования респонденты называют самостоятельное лечение (44,3%), неудовлетворенность работой медицинской организации (34,8%), отсутствие расчета на эффективное лечение (24,6%)¹²⁷.

Так, применительно к кадровой политике в сфере здравоохранения есть несущественное увеличение абсолютных показателей количества врачей (тыс. чел.): 543,6 (2015 г.); 544,5 (2016 г.); 548,4 (2017 г.); 548,8 (2018 г.). Численность среднего медицинского персонала падает ощутимо (тыс. чел.): 1309,8 (2015 г.); 1292,0 (2016 г.); 1266,2 (2017 г.); 1224,2 (2018 г.)¹²⁸. В частности, обеспеченность врачами акушерами-гинекологами на 10 000 женского населения имеет отрицательную тенденцию долгие годы: в 2005 г. этот показатель был 5,13, а в 2018 г. — 4,59, при чем в Москве сокращение произошло почти в 2 раза (с 7,44 до 4,48). Аналогичная ситуация с обеспеченностью врачами-педиатрами на 10 000 детского населения: с 20,1 в 2005 г. до 16,31 в 2018 г. При этом число акушерок сократилось почти на 15 000 человек (спад обеспеченности за тот же период на 10 000 женского населения: с 8,6 до 6,5)¹²⁹.

С 2015 по 2020 г. более 20% стационаров (всего около 2 тыс.) ежегодно требуют капитального ремонта, а горячее водоснабжение отсутствует в более, чем 15% всех стационаров страны¹³⁰.

Исходя из приведенных данных, отметим основные тенденции:

— постепенное уменьшение числа госпитализированных наряду с ростом количества пациентов, выбывающих из стационара в связи со смертью;

— уменьшение количества медицинских работников¹³¹ (значительное уменьшение среднего медицинского персонала) при повышении количества ежегодно проводимых операций, в том числе с осложнениями;

— снижение младенческой и материнской смертности на фоне повышения летальности пациентов.

Помимо этого, общая динамика умерших в период с 2005 по 2019 г. сопровождается явным спадом (с 2 303,9 тыс. до 1 798,3 тыс. чел.). Однако в 2020 г. показатель умерших значительно вырос (2 138,6 тыс. чел.), что, среди прочего, объясняется влиянием на здоровье населения новой короновирусной инфекции. Примерно половина всех смертей в стране наступает от болезней системы кpовообращения, тогда как доля умерших от внешних причин последние годы не превышает 10%. Из числа смертей по внешним причинам около 13% ежегодно — от транспортных несчастных случаев, 12% — от самоубийств и 5% — от убийств¹³², что составляет около 9000 (без учета латентности¹³³). Подчеркнем, что в медико-демографических показателях отдельно учитываются умершие от «повреждения с неопределенными намерениями», которых зафиксировано в несколько раз больше, чем жертв убийств, а именно 43 751 умерших в 2015 г. и 43 289 — в 2016 г., то есть около четверти от всех внешних причин¹³⁴. Думаем, что этот показатель отражает численность жертв невиновного причинения вреда, а также ряда преступлений (например, ст. 109, ч. 4 ст. 111 УК РФ и др.).

В вышеперечисленных статистических данных нет ни одного показателя, который отражал бы случаи, обусловленные ненадлежащим оказанием медицинской помощи, в том числе смертельные исходы. Аналогичная проблема отсутствия специального учета жертв «медицинской халатности» имеет место во многих странах¹³⁵. Так, профессор Университета Дж. Хопкинса М. Макари сообщает: «Коэффициенты смертности, непосредственно связанные с неправильным оказанием медицинской помощи, не учитывались ни в одном стандартизированном методе сбора национальной статистики»¹³⁶. Объяснить это можно требованиями ВОЗ о строгой классификации причин смерти, среди которых нет нарушений ятрогенного характера. Потому что само по себе ненадлежащее оказание медицинской помощи (и ее неоказание) трудно назвать причинами смерти, поскольку во всяком случае она наступает в результате физиологических процессов в организме человека. В то же время если в структуре смертности медицинской и демографической статистики имеют место внешние причины (убийство, суицид, отравление, травма, несчастные случаи на транспорте), то и ненадлежащее оказание (неоказание) медицинской помощи будет справедливо признать в качестве внешней причины смерти.

Специалисты констатируют, что в целом не менее 5 млн смертей в год во всем мире следует отнести на счет недостатков медицинского обслуживания¹³⁷. Автор одного из наиболее значимых исследований медицинской практики — гарвардский профессор Л. Л. Лип — еще в 1993 г. замечал: «Уже более 35 лет ятрогенные травмы признаются значительной причиной заболеваемости и смертности госпитализированных пациентов… Мы обнаружили, что 78% неблагоприятных событий со смертельным исходом можно было избежать… общее число предотвратимых смертей в США составит около 100 000. Это в два раза больше, чем ежегодный уровень смертности на автодорогах»¹³⁸. В 1999 г. был опубликован отчет, где сообщалось о диапазоне от 44 000 до 98 000 смертей в год по причинам ненадлежащего оказания медицинской помощи в США¹³⁹.

В 2016 г. посредством дополнительных исследований ученые скорректировали методику и признали ненадлежащее оказание медицинской помощи третьей (по возрастанию) причиной смерти в США, влекущей около 250 000 смертей в год¹⁴⁰. Результат был получен путем сопоставления таких параметров, как: количество госпитализаций в год, летальность среди пациентов, частота нарушений правил оказания медицинских помощи, а также реальная предотвратимость смерти пациента при надлежащем обслуживании. Применительно к Российской Федерации надо признать, что первый и второй параметры известны, четвертый можно определить экспертным путем, тогда как третий (число нарушений медицинских правил) — остается в тайне.

В 2020 г. министр здравоохранения РФ высказался о том, что непрофессионализм врачей в России вызывает осложнения у 70 000 пациентов в год. При этом он привел примеры такой «халатности»: ошибочное назначение лидокаина, влекущего смерть до 25 человек в год; неправильная эксплуатация медицинских каталок для скорой помощи, отчего умирает не меньше 1–2 человека; и собственно дефектное врачевание. Так, министр прокомментировал одну из видеозаписей оказания медицинской помощи при родовспоможении: «Совершенно четко видно, насколько персонал безграмотно действует в критической ситуации»¹⁴¹.

Своего рода индикатором распространенности ненадлежащего оказания медицинской помощи служат сведения о количестве гражданских и уголовных дел по рассматриваемым фактам. Так, ежегодно (с 2016 г.) поступает около 5–6 тыс. сообщений о преступлениях, связанных с оказанием медицинской помощи, по которым возбуждается около 300 уголовных дел в год, только 10–13% из которых направляются в суд для рассмотрения по существу¹⁴². В то время как в период с 1 января 2014 г. по 1 января 2023 г. нами выявлено 2462 судебных акта по искам о взыскании компенсации морального вреда по причине дефектного оказания медицинской помощи, то есть также около 300 гражданских дел ежегодно¹⁴³.

Вместе с тем «заявления о медицинской халатности и дисциплинарные меры — это лишь пресловутая верхушка айсберга. О большинстве случаев халатности не сообщается, и лишь немногие пациенты подают в суд»¹⁴⁴. Целесообразно сравнить значения следующих примерных показателей в России и в США (как наиболее близкой к нам стране по параметрам социальной географии): 1,9 млн смертей в год (в США — 2,6 млн), из них из-за болезни системы кровообращения — 45% (в США — 23%), 16% — от рака (в США — 22,5%); 24 млн госпитализировано пациентов в год (в США — 37 млн), из них около 550 тыс. умерших, это около 2% (в США — 3,1%) летальности среди пациентов. Сопоставление указанных показателей в процентном отношении даст нам следующие данные: в России на 1/3 меньше, чем в США госпитализированных, на 1/3 меньше, чем в США смертей, и на 1/3 меньше, чем в США летальность среди пациентов. Это несмотря на то, что население России меньше в 2,3 раза. Если соразмерно показать количество смертельных исходов, обусловленных оказанием медицинской помощи, то есть из расчета, что в России меньше на 1/3 смертей от ненадлежащего оказания медицинской помощи, то получим 165,6 тыс. смертей ежегодно.

Со всей условностью таких расчетов, но за неимением лучшего, посчитаем иначе: экстраполируем долю смертности от медицинской халатности в США (это 9,7%) на среднегодовое число смертельных исходов в России и получим показатель, равный 180 тыс. смертей ежегодно. Значит, ненадлежащее оказание медицинской помощи в нашей стране (необязательно преступное) может также стоять на третьем месте среди всех причин смерти населения после болезней системы кровообращения и рака.

Говоря о применении норм, запрещающих ятрогенные преступления, заметим, что предметом судебного рассмотрения, как правило, становятся уголовные дела о преступлениях, квалифицированных по ч. 2 ст. 109 УК РФ, в два раза меньше — по ч. 2 ст. 118 УК РФ, в редких случаях — по ч. 4 ст. 122 и ст. 124 УК РФ. Так, за совершение преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, ежегодно осуждается более 100 человек (большинство из которых составляют именно медицинские работники), столько же освобождается от уголовной ответственности за примирением с потерпевшим, назначением судебного штрафа, истечением давности. Отчеты судебной статистики демонстрируют тренд на рост числа лиц, в отношении которых принимаются меры уголовно-правового характера в связи с совершением преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ: в 2015 г. осуждено 85 человек и 96 освобождено от ответственности по нереабилитирующим основаниям; в 2016 г. — 130 и 61; в 2017 г. — 145 и 90; в 2018 г. — 151 и 140; в 2019 г. — 143 и 157; в 2020 г. — 114 и 122; в 2021 г. — 122 и 89 соответственно. Всего за период 2011–2021 гг. осуждено 1 389 человек, оправдано — менее 100, освобождено более 1000¹⁴⁵ (из них дел, прекращенных по реабилитирующим основаниям, не более 20)¹⁴⁶. Итого, только по результатам судебного рассмотрения уголовных дел число привлеченных к ответственности по ч. 2 ст. 109 УК РФ варьируется от 200 до 300 лиц в год.

Применение судами ч. 2 ст. 118 УК РФ среди рассматриваемых преступлений стоит на втором месте по своей частотности после ч. 2 ст. 109 УК РФ. За период с 2011 по 2021 гг. в абсолютных показателях было осуждено всего 452 лица, а освобождено от ответственности — 446, то есть около 90 дел по данной норме рассматривается судами ежегодно. Тогда как ч. 3 и ч. 4 ст. 118 УК РФ вовсе не применялись судами в обозначенный период¹⁴⁷.

Обратим внимание на то, что сведения по преступлениям, запрещенным ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ (чаще других применяемых к оценке ненадлежащего оказания медицинской помощи), не отражают точных показателей статистического учета, поскольку эти нормы подлежат применению к представителям любой профессии: будь то врач, воспитатель¹⁴⁸, водитель¹⁴⁹ или грузчик¹⁵⁰. Следовательно, и в статистику попадают все, однако, как показывает наше обобщение судебной практики, абсолютное большинство судебных решений по указанным нормам принимается в отношении медицинских работников. При этом ежегодно регистрируется около 5000 сообщений о преступлениях в сфере оказания медицинской помощи¹⁵¹.

Применение квалифицированного состава неоказания помощи больному (ч. 2 ст. 124 УК РФ) имеет место значительно реже. В частности, за период 2011–2021 гг. по ч. 2 ст. 124 УК РФ осуждено только 52 человека, оправдано — 3, освобождено от ответственности — 29, то есть ежегодно осуждается около 5 человек¹⁵². Хотя приведенные показатели невелики, каждый случай неоказания помощи с наступлением смерти больного сопровождается общественным резонансом¹⁵³. В диспозиции нормы о неоказании помощи больному речь идет о помощи вообще, а не только о медицинской, значит следует учесть, что обязанность по ее оказанию возлагается и на других лиц (ч. 1 ст. 31 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), к которым обоснованно относить по профессиональному признаку, но в зависимости от конкретной ситуации, например, и полицейских, и пожарных, и спасателей¹⁵⁴. По всем известным случаям привлечения к уголовной ответственности за неоказание помощи больному обвиняемые принадлежали к числу медицинских работников.

Еще реже применяются нормы о ятрогенных преступлениях, запрещенных ч. 4 ст. 122 и ч. 1 ст. 124 УК РФ. Так, с 1997 года за квалифицированное заражение ВИЧ-инфекцией осуждено только 4 медицинских работника, что можно объяснить трудным выявлением таких последствий и установлением их связи с ненадлежащим проведением именно медицинской процедуры, а также с предупреждением таких деяний в системе здравоохранения¹⁵⁵. Почти не применяется судами и ч. 1 ст. 124 УК РФ: всего за период 2011–2021 гг. по ней осуждено 4 лица, оправданных или освобожденных от ответственности — 0¹⁵⁶. Однако периодически в практике встречается упоминание процессуальных проверок, завершающихся отказом в возбуждении уголовного дела по преступлению, предусмотренному ч. 1 ст. 124 УК РФ¹⁵⁷. Это объясняется тем, что устанавливается факт ненадлежащего оказания медицинской помощи, что исключает квалификацию содеянного по ст. 124 УК РФ, а также — по иным нормам, ввиду отсутствия специального запрета в сложившейся системе уголовно-правовой охраны здоровья.

По причине ошибочной квалификации к случаям ятрогенного вреда нередко применяется норма о запрете оказания опасных услуг (п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ) и о запрете должностной халатности (ч. 2 ст. 293 УК РФ). При оспаривании правомерности таких решений вышестоящие суды переквалифицируют содеянное на статьи о ятрогенных преступлениях. Например, Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда РФ переквалифицировала действия дежурного врача и заведующего отделением с должностной халатности, повлекшей смерть пациентов, на причинение смерти вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей¹⁵⁸.

Примечательно, что в контексте дифференциации ненадлежащего оказания и неоказания медицинской помощи «некачественный уход в настоящее время является более серьезным препятствием для снижения смертности, чем недостаточный доступ к медицинской помощи. 60% смертей от заболеваний, поддающихся лечению, вызваны некачественной медицинской помощью», — замечает гарвардский профессор систем здравоохранения М. Э. Крук¹⁵⁹. При возникновении неблагоприятных случаев важную роль играет состояние медицинских организаций, их укомплектованность персоналом и оснащенность оборудованием.

Таким образом, распространенность причинения смерти и вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи является крайне высокой, о чем свидетельствует ряд косвенных показателей: 61% смертей наступают в результате болезней системы кровообращения и рака, более 1/3 всех смертей в стране — это умершие в стационаре, растущая десятилетиями летальность среди пациентов, около 300 уголовных и 300 гражданских дел ежегодно, спад обеспеченности населения медицинским персоналом, признание Минздравом РФ более 70 тыс. осложнений у пациентов по причине некачественной медицинской помощи. Общее число смертей, обусловленных ненадлежащим оказанием (неоказанием) медицинской помощи, ежегодно может превышать показатель в 100 тыс., что ставит эту причину на третье место среди всех причин смертности в стране. При этом большая часть указанных случаев остается вне сферы криминальной юстиции, поскольку меры уголовно-правового характера за совершение ятрогенных преступлений применяются к менее, чем 100 медицинским работникам в год.

Второй критерий общественной опасности — способность деяния нанести существенный вред значимым ценностям. Ненадлежащее оказание медицинской помощи может причинить смерть или вред здоровью как само по себе (например, перфорация внутренних органов или заражение), так и в совокупности с имеющимся у пациента заболеваниями (скажем, неправильная диагностика, отказ в госпитализации). В частности, имеющиеся нормы об уголовной ответственности за ятрогенные преступления определяют в качестве наказуемых последствий: причинение смерти (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 124 УК РФ), причинение тяжкого (ч. 2 ст. 118, ч. 2 ст. 124 УК РФ) и средней тяжести вреда здоровью (ч. 1 ст. 124 УК РФ), заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ).

На первый взгляд, обосновывать существенность вреда в виде перечисленных последствий не приходится. При этом, в основном, авторы объясняют важность этих благ ссылками на конституционные (ст. 2, 17, 20, 22, 41 Конституции РФ), гражданско-правовые (ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ)) и уголовно-правовые (ч. 1 ст. 2 УК РФ и порядок расположения глав Особенной части УК РФ) нормы¹⁶⁰. В юридической литературе особенно подчеркивается, что «право на жизнь — первое фундаментальное естественное право человека, без соблюдения которого все другие права лишаются смысла»¹⁶¹. Отсюда, причинение смерти и вреда здоровью обоснованно причислить к преступлениям malum in se, то есть к поведению, неправильному по своей природе независимо от нормативных предписаний¹⁶².

Приведенные декларации, в том числе со ссылками на основные принципы права, нередко остаются лишь словами, пусть и в конституционных или кодифицированных актах. Это объясняется наличием несоответствий между провозглашением того или иного блага ценностью (даже высшей ценностью в правовой системе) и реальными гарантиями его правовой охраны. Так, спорным выглядит тезис о том, что «жизнь и здоровье практически во все эпохи развития государственности охранялись самым строгим образом — с помощью наиболее репрессивных мер»¹⁶³. Данное утверждение довольно условно и может быть связано в современном законодательстве лишь с квалифицированным убийством. Однако, за совершение государственной измены или пособничества в терроризме с формальным составом предусмотрен нижний порог наказания значительно строже (лишение свободы на срок от 12 лет), чем за квалифицированное убийство (лишение свободы на срок от 8 лет) и это даже без анализа практической наказуемости. Иные деяния против жизни и здоровья в большинстве своем, а именно: 21 из 25 или 84% от всех преступлений гл. 16 УК РФ, являются преступлениями лишь небольшой и средней тяжести (ст. 106–109, 110¹, 112–125 УК РФ). Иными словами, сегодня «оценка посягательств на личность и ее индивидуальные свободы отходит на второй план»¹⁶⁴.

В этой связи следует согласиться с И. Э. Звечаровским в том, что внимательный анализ санкций статей УК РФ, предусматривающих уголовную ответственность за преступления против личности и преступления против государственной власти, дает основания для вывода об условности приоритета личности, а уголовно-правовые механизмы охраны интересов государства «как минимум не уступают, а порой и превосходят по своему репрессивному потенциалу такие же предпосылки уголовно-правовой охраны личности»¹⁶⁵.

Показанную нестрогость преступлений против жизни и здоровья кто-то может назвать «либеральностью» уголовного законодательства. «Однако эти тенденции на практике реализуются исключительно в области ответственности за те деяния, которые не представляют опасности для самого государства и проявляют себя на уровне межличностных отношений. Такая «либерализация и гуманизация», будучи широко разрекламированной, выступает в качестве официального политического прикрытия для сохранения и продолжения главного уголовно-политического курса — конструирования, вне зависимости от реальной общественной опасности, таких преступлений, которые подрывают «идейно-политическое единство» государства»¹⁶⁶, — справедливо констатирует Ю. Е. Пудовочкин.

Между тем существенность вреда в виде причинения смерти обоснованно будет назвать априорной, то есть независимой от всякого опыта и соответствующих доказательств, ибо право на жизнь является естественным и принадлежит каждому от рождения. В свою очередь, говоря о существенности вреда, который наносится здоровью человека, нужно подчеркнуть неотъемлемое единство таких благ, как жизнь и здоровье, поскольку «…непосредственная связь с жизнью обусловливает их неразделимость в качестве объекта уголовно-правовой охраны»¹⁶⁷.

На этом основании заключим, что ненадлежащее оказание медицинской помощи способно причинить существенный вред общественным отношениям, обеспечивающим неприкосновенность жизни и здоровья. В контексте общемирового признания этих нематериальных благ, соответствующих деклараций на уровне конституционных положений и с учетом их фундаментальности и неотъемлемости для человека — отрицать существенность этого вреда не представляется возможным. Указанное в очередной раз подчеркивает, что общественная опасность ятрогенных преступлений состоит не в самом по себе нарушении профессиональных обязанностей по оказанию квалифицированной медицинской помощи, а в причинении неблагоприятных для жизни или здоровья последствий лицом, обязанным проявлять заботу и высокую степень осмотрительности.

Третий критерий общественной опасности — это недостаточность иных правовых средств, кроме уголовно-запретительных, для противодействия ятрогенным преступлениям. То есть такое состояние правовой регламентации, при котором охрана жизни и здоровья, «не может быть обеспечена должным образом с помощью правовых норм иной отраслевой принадлежности»¹⁶⁸.

В случае причинения смерти или вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи могут быть задействованы меры административной (ст. 19.20 КоАП РФ), деликтной (ст. 1064 ГК РФ) и дисциплинарной (ст. 192 ТК РФ) ответственности.

Нарушение трудового распорядка, врачебной этики, а также правил оказания медицинской помощи в отсутствие опасных последствий (как и сами по себе профессиональные нарушения, скажем, в деятельности прокурора, учителя или инженера) находятся в рамках дисциплинарного проступка¹⁶⁹. Так, достаточность дисциплинарной ответственности следует признать для тех случаев, когда факты ненадлежащего оказания медицинской помощи не повлекли не могли повлечь наступление смерти или вред здоровью.

В свою очередь, правонарушения, причиняющие вред, требуют дифференцированного подхода для обеспечения как частных, так и публичных интересов. Наступление смерти или вред здоровью конкретного пациента, как правило, является побочным эффектом системных проблем здравоохранения (например, необеспеченности кадрами, неполной оснащенности оборудованием, отсутствием узкопрофильных специалистов, ведомственной необходимости в отражении положительных статистических показателей и др.)¹⁷⁰. Это требует как частно-правовых, так и публично-правовых мер.

Привлечение к административной ответственности по рассматриваемым нарушениям выражается в возложении административного штрафа на медицинскую организацию или в административном приостановлении ее деятельности. Приведенные меры ответственности, например, в случае грубого нарушения лицензионных требований (ст. 19.20 КоАП РФ), хотя и наказывают медицинскую организацию, но не обеспечивают охрану интересов потерпевшей стороны. Достаточность таких мер, как нам видится, ограничивается случаями правонарушений, при которых не наступила смерть человека и не был нанесен тяжкий вред здоровью пациента, хотя возникла соответствующая угроза¹⁷¹.

В иных случаях, при наступлении существенного вреда, говорить о достаточности дисциплинарной или административной ответственности не приходится. В результате их применения останутся невосстановленными права пострадавшего от ненадлежащего оказания медицинской помощи.

В целях обеспечения восстановительного правосудия в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи, связанного с нарушением нематериальных благ (жизнь и здоровье), эффективным и целесообразным правовым механизмом служит деликтная ответственность. Последняя реализуется в виде компенсации морального вреда (§ 4 гл. 59 ГК РФ) и возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью (§ 2 гл. 59 ГК РФ), в том числе возмещение расходов на погребение, а также возмещением по потере кормильца¹⁷². Меры деликтной ответственности направлены на восстановление прав пострадавшего и (или) его родственника. Например, последний может взыскать компенсацию морального вреда, причиненного фактом смерти его близкого родственника вследствие оказания неквалифицированной медицинской помощи¹⁷³.

Говорить о достаточности мер гражданско-правовой ответственности (в том числе при ее возложении наряду с административной и дисциплинарной) в рассматриваемых случаях справедливо лишь тогда, когда медицинский работник, не мог в силу недостаточной компетентности или по иным причинам предвидеть наступление неблагоприятных последствий¹⁷⁴. Во многих случаях «потерпевший больше заинтересован в реальном возмещении причиненного ему ущерба, нежели в том, чтобы «посадить» виновного...»¹⁷⁵. Однако если лицо, осознавая медицинскую противоправность собственного поведения, должно было и могло предвидеть или предвидело наступление общественно опасного исхода, следует констатировать недостаточность лишь восстановительных мер.

В свою очередь, уголовная ответственность реализуется, прежде всего, посредством кары лица, поскольку преступление — это деяние, запрещенное именно под угрозой уголовного наказания¹⁷⁶. Справедливы слова М. Д. Шаргородского и Н. А. Беляева о том, что «уголовное наказание не ставит своей целью восстановление нарушенного права — это задача, которая стоит перед гражданским правом»¹⁷⁷. В связи с чем, когда на соответствующее деяние требуется персонализированный (обращенный конкретному медицинскому работнику) и более серьезный ответ, чем восстановление прав потерпевшего (то есть удовлетворение нарушенного частного интереса), уголовное право призвано восполнить эту недостаточность юридической реакции. Речь идет о таких деяниях, которые, прежде всего, отличаются субъективной стороной содеянного — виновным отношением медицинского работника (ст. 26 УК РФ) и серьезными последствиями для жизни и здоровья человека.

В наиболее опасных случаях только посредством мер уголовной ответственности возможно лишить недобросовестного специалиста права осуществлять медицинскую деятельность, претерпевать существенные лишения и ограничения в правах в целях надлежащей правовой охраны жизни и здоровья граждан.

Следовательно, есть основания для подтверждения третьего критерия общественной опасности ятрогенных преступлений — недостаточности мер иной отраслевой принадлежности в целях охраны личности во всех случаях наступления смерти или вреда здоровью вследствие виновного ненадлежащего оказания медицинской помощи.

«Сторонники запретительных мер склонны преувеличивать регулирующую роль права вообще, а особенно уголовного. Существует представление, будто именно уголовный закон способен одним ударом рубить гордиев узел социальных проблем»¹⁷⁸, — справедливо писал Г. Н. Борзенков. В этой связи уголовная ответственность — это не инструмент разрешения социальных проблем, в том числе в сфере здравоохранения. Ее применение может быть оправдано именно в случаях неизвинительного, виновного нарушения со стороны медицинского работника своих профессиональных обязанностей, повлекшего наступление смерти или существенного вреда здоровью.

Констатируем наличие основания для криминализации ятрогенных преступлений — их общественную опасность, которая может быть объективирована в следующих трех критериях:

во-первых, имеет место высокая распространенность случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, являющихся одной из основных причин смертельных исходов россиян, что на фоне стабильного роста летальности пациентов и снижения обеспеченности населения медицинским персоналом, свидетельствует о негативных системных тенденциях в развитии здравоохранения;

во-вторых, ненадлежащее оказание медицинской помощи способно нанести существенный вред нематериальным благам пациентов — причинить смерть или вред здоровью, то есть нарушить фундаментальные права на жизнь, здоровье и личную неприкосновенность. Данный критерий в очередной раз подчеркивает, что общественная опасность ятрогенных преступлений состоит не в самом по себе нарушении правил оказания медицинской помощи, а в наступлении вследствие этого неблагоприятных для жизни и здоровья последствий лицом, обязанным проявлять заботу и внимательность;

в-третьих, правовая действительность позволяет сосуществовать видам юридической ответственности различной отраслевой принадлежности в целях противодействия фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи. Вместе с формами реализации уголовной ответственности имеют место и меры административной, деликтной и дисциплинарной ответственности. Однако в случаях, когда на соответствующее ятрогенное деяние требуется персонализированный (а не обращенный к медицинской организации) и более серьезный (чем дисциплинарное взыскание и административный штраф) ответ, именно криминализация общественно опасного поведения призвана восполнить недостаточность правовой охраны.

§ 3. Специальная противоправность ятрогенных преступлений

Основным признаком ятрогенных преступлений является ненадлежащее оказание медицинской помощи, что образует специальную противоправность анализируемых преступных деяний¹⁷⁹. Понятие «ненадлежащее оказание медицинской помощи» в отсутствие разъясняющего нормативного материала сохраняет свою содержательную неопределенность. В. Ф. Щепельков в этой связи предлагает ввести строгое нормативно-правовое оформление стандартов оказания медицинской помощи, которое было бы применимо для целей уголовного права¹⁸⁰. Такой вариант регламентации позволил бы действительно наиболее точно провести границу правомерного поведения и однозначно свести медицинскую противоправность¹⁸¹ изучаемых деяний к нарушению специальных правил.

Однако упускается из виду, что столь сложный, рисковый и творческий вид человеческой деятельности, как оказание медицинской помощи, едва ли может быть ex ante¹⁸² регламентирован с такой же степенью формальной определенности, как некоторые иные, которые охраняются традиционными нормами о так называемых преступлениях, связанных с нарушением специальных правил. В частности, специальная противоправность преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 219 УК РФ или ч. 3 ст. 264 УК РФ (повлекших смерть по неосторожности), выражается именно в нарушении конкретных пунктов требований пожарной безопасности или конкретных пунктов правил дорожного движения соответственно¹⁸³.

Встает вопрос, распространяется ли это требование на установление медицинской противоправности ятрогенных преступлений? То есть обязательно ли устанавливать нарушение конкретных пунктов правил профессиональных обязанностей медицинских работников для возложения уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ст. 124 УК РФ или нет? Между нормами о преступлениях, связанных с нарушением специальных правил, с одной стороны, и о ятрогенных преступлениях, с другой стороны, имеет место как юридико-техническая, так и содержательная разница. Отличие ч. 2 ст. 109 УК РФ (и других норм об ятрогенных преступлениях) от традиционных преступлений, связанных с нарушением специальных правил, заключено в том, что для первого главное — это нарушение тех социальных интересов (благ, отношений), которые охраняются уголовным правом, а для вторых — нарушение самих специальных правил, отягощенное тяжкими последствиями, как справедливо подчеркивал А. А. Тер-Акопов¹⁸⁴. Эта мысль подтверждается и разницей в диспозициях уголовно-правовых норм, и в объектах уголовно-правовой охраны. Так, статьи об ятрогенных преступлениях направлены на охрану жизни и здоровья (гл. 16 УК РФ), тогда как запреты о преступлениях, связанных с нарушением специальных правил, — на охрану общественной, транспортной безопасности и др. Иными словами, если нормы о ятрогенных преступлениях, в первую очередь обеспечивают охрану жизни и здоровья человека (а не правил профессиональной деятельности), то нормы о традиционных преступлениях, связанных с нарушением специальных правил, — соответствующие виды безопасности (охраны труда, строительных работ, пожарной безопасности, эксплуатации транспорта и др.). Вероятно, именно по этим причинам анализируемые нами нормы (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ) исключены из предмета узкотематических исследований преступлений, связанных с нарушением специальных правил¹⁸⁵.

Важно обратить внимание на соотношение ч. 2 ст. 109 с ч. 1 ст. 109 УК РФ, специальная противоправность которой состоит в пренебрежении бытовой предосторожностью. В юридической печати описан такой пример: женщина отлучилась из дома, оставив своего трехлетнего ребенка спящим в доме, где для отопления использовался электрообогреватель, при этом из-за нарушения правил его эксплуатации произошло возгорание, и ребенок погиб от отравления угарным газом¹⁸⁶. Пренебрежение же профессиональной предосторожностью¹⁸⁷ является квалифицирующим признаком составов преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ. Н. Г. Кадников и Э. В. Кабурнеев комментируют: «…причинение смерти является результатом грубого нарушения нормальных правил предосторожности в быту, на отдыхе. Признается, что виновный действовал невнимательно, неосмотрительно, легкомысленно. Такое поведение законодатель предусмотрел и при ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК), что повлекло причинение смерти по неосторожности»¹⁸⁸.

С одной стороны, сказанное не устраняет необходимости устанавливать ненадлежащее исполнение обязанностей. С другой стороны, степень конкретизации таких обязанностей может быть значительно ниже, в сравнении, например, с требованиями пожарной безопасности или правилами дорожного движения. Это объясняется, во-первых, избранным понятием «профессиональные обязанности»; во-вторых, сложностью точечной регламентации именно медицинской профессиональной деятельности. Подчеркнем, что в теории уголовного права противоправность, прежде всего, и связывают с деянием как признаком объективной стороны¹⁸⁹, проявляющимся в форме действия или бездействия. А. А. Тер-Акопов выделял и третью форму деяния — нарушение специальных правил и обязанностей¹⁹⁰.

Поскольку оказание медицинской помощи является профессиональной обязанностью медицинских работников (ст. 73 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), постольку представляется логичным проводимое соответствие между рассматриваемым признаком и понятием «ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей». Последнее используется в тексте уголовного закона (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ) и разъясняется высшим судебным органом в качестве «поведения лица, полностью или частично не соответствующего официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу»¹⁹¹. В нашем случае — официальным предписаниям в области оказания медицинской помощи.

Отсюда специальная противоправность ятрогенных преступлений суть ненадлежащее оказание медицинской помощи, выраженное в игнорировании вмененных в обязанность медицинскому работнику правил оказания медицинской помощи, предусмотренных нормативными и ненормативными документами, либо не соблюдается lege artis¹⁹². Дореволюционный юрист С. Н. Трегубов понимал lege artis как врачевание, «предпринимаемое с соблюдением всех требований медицинской науки и практики данного времени»¹⁹³. Последнее отнюдь не досконально закреплялось тогда и закрепляется сейчас в официальных предписаниях. Преломляя эту особенность медицинской практики к вопросам уголовно-правовой оценки, другой дореволюционный юрист Н. Н. Розин подчеркивал, что «врачевание, производимое lege artis, не выполняет состава преступления»¹⁹⁴. Этот же тезис воспроизводил советский юрист Ф. Ю. Бердичевский, писавший, что необходимое условие противоправности — это неправильность самого медицинского деяния¹⁹⁵.

Заметим, что норма, закрепленная в ч. 2 ст. 109 УК РФ, в результате применения к случаям ненадлежащего оказания медицинской помощи трижды (в 2019, 2020, 2021 гг.) оспаривалась на предмет своей конституционности и была признана определенной, то есть устанавливающей такое описание состава преступления, в результате которого лицо не лишено возможности осознать противоправность своих действий и предвидеть наступление ответственности за их совершение¹⁹⁶. Аналогичную позицию Конституционный Суд РФ констатировал и при проверке ч. 2 ст. 124 УК РФ¹⁹⁷.

Требования к оказанию медицинской помощи закреплены в многочисленных порядках, клинических рекомендациях и стандартах оказания медицинской помощи (ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Порядки оказания медицинской помощи устанавливают общие положения и конкретные правила, являющиеся обязательными для медицинских работников. Такие порядки дифференцируются по конкретному профилю медицинской деятельности (более 50 видов) и другим основаниям. Например, «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»¹⁹⁸, «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом»¹⁹⁹.

Стандарт медицинской помощи основывается на клинических рекомендациях и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, включая специализированные продукты питания, исходя из особенностей заболевания (состояния).

Известен случай, когда после сложной операции пациентке требовался перевод из гинекологического отделения в реанимацию для интенсивного наблюдения после операции под наркозом, однако она была оставлена в профильной палате. Спустя несколько часов остаточное действие анестезии привело к медикаментозному сну, развитию асфиксии, постгипоксической энцефалопатии, приведшей к смерти. Эксперты заключили, что к переводу в реанимацию имелись все показания, а постоянное наблюдение было обязательным и могущим предотвратить последствия. Анестезиолог-реаниматолог И. Е. Генералов, должностная инструкция которого предусматривала обязанность осуществлять послеоперационное наблюдение за пациентом и принимать решение о переводе, не исполнил эту обязанность, ссылаясь отсутствие показаний к этому. Врач был осужден за совершение преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ²⁰⁰. Суд сослался на Порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению, которая включает отбор пациентов для перевода в реанимацию, наблюдение за состоянием пациентов в посленаркозном периоде и определение его продолжительности; а также то, что именно врач определяет показания для транспортировки пациента и осуществляет его сопровождение²⁰¹. Иными словами, на данного врача была возложена юридическая обязанность по определению соответствующих показанию и принятию необходимых мер. Однако им были проигнорированы имеющиеся показания (второе засыпание и неполное восстановление работы органов) для принятия обязательного решения о переводе пациента в реанимацию. Заметим, что прямой конкретизированной обязанности по переводу любого пациента после наркоза в реанимацию нет, но любой разумный²⁰² врач анестезиолог-реаниматолог в данной ситуации распознал бы имеющееся состояние пациента как безусловное показание к переводу в реанимацию, что и образует lege artis. Отсутствие динамического наблюдения за состоянием пациента в послеоперационном периоде с помещением в палату профильного отделения, а не реанимационного, при наличии соответствующих показаний — признавалось ненадлежащим исполнением профессиональной обязанности и в аналогичных случаях²⁰³.

Lege artis фактически предполагает такой стандарт поведения со стороны медицинского работника при оказании медицинской помощи, который в каждом конкретном случае присущ любому разумному²⁰⁴ («среднему»²⁰⁵) медицинскому работнику соответствующей специальности в условиях и на месте лица, причинившего вред²⁰⁶. Указанное необходимо для правильного и более системного понимания медицинской противоправности в ятрогенных преступлениях с учетом того, что профессиональная обязанность медицинских работников, согласно законодательству и должностным инструкциям, состоит в оказании квалифицированной медицинской помощи по своей специальности с учетом состояния пациента и требований медицинской практики как нормативного, так и рекомендательного свойства.

Так, врач анестезиолог-реаниматолог Винокуров при проведении операции беременной на 23 неделе М. назначил и интратекально ввел в максимальной дозе (20 мг) «Максикаин» в нарушение инструкции к лекарственному препарату, в которой было указано, что препарат применяется для спинальной анестезии в наименьшей из возможных доз; у женщин на поздних сроках беременности следует использовать препарат в уменьшенной дозе; рекомендуемая область введения ниже третьего поясничного позвонка. Нарушение уровня введения и рекомендованной дозировки повлекло системное токсическое действие, вызвавшее полиорганную недостаточность, от чего наступила смерть М. и ее ребенка. Содеянное врачом оценено по ч. 2 ст. 109 УК РФ. В части установления медицинской противоправности суд исходил:

— из юридического критерия профессиональных обязанностей врача, который раскрыт через общую обязанность врача оказывать квалифицированную медицинскую помощь (п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), положения должностной инструкции врача, а также через обязательный характер инструкций по применению препаратов как критерий оценки качества медицинской помощи (п.п. «е» п. 2.2 Приказа Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»);

— из медицинского критерия, раскрытого посредством содержания инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата «Максикаин», в том числе о локализации и дозировке для разных групп пациентов²⁰⁷.

Было установлено и доказано, что применение рекомендательных положений инструкции к лекарственному препарату при оказании медицинской помощи составляет обязанность врача в силу приказа Минздрава РФ, а данная инструкция, в свою очередь, содержит иную дозировку и локализацию при введении препарата, в чем и состоит несоблюдение lege artis. Иначе говоря, с юридической точки зрения, врач был обязан следовать рекомендациям из инструкции к применению препарата.

Также известно дело врача-отоларинголога Великанова, признанного виновным в причинении смерти по неосторожности из-за непроведения аспирационной пробы²⁰⁸. Необходимость ее осуществления предписана в инструкции к лекарственному препарату «лидокаин». Суд надзорной инстанции согласился с этим и указал, что «при использовании с целью обезболивания местного анестетика лидокаина врач должен был руководствоваться инструкцией к данному лекарственному препарату и следовать методике проведения инфильтрационной анестезии, описанной в специальной литературе»²⁰⁹. Случаи вменения пренебрежения инструкциями по медицинскому применению лекарственных препаратов (окситоцин, раствора натрия хлорид 0,9%), как правило, выражаются в несоблюдении допустимой дозировки и игнорировании вероятных побочных эффектов, что образуем медицинскую противоправность при возложении уголовной ответственности за ятрогенные преступления²¹⁰.

Клинические рекомендации содержат основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности требуемых действий с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (п. 23 ч. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (например, Российское общество акушеров-гинекологов), после чего подлежат одобрению научно-практическим советом при Минздраве РФ и утверждению (например, клинические рекомендации «Преждевременные роды»²¹¹). Важно, что закон вводит ограничение о допустимости не более 1 клинической рекомендации по каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний), а также их обязательный пересмотр не реже 1 раза в 3 года, чем устраняется неопределенность регламентации медицинской практики. 01.01.2024 определено в качестве завершения поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций²¹². Примечательно, что Минздрав РФ делает оговорку, что «в настоящее время в законодательстве в сфере охраны здоровья отсутствуют нормы, устанавливающие обязанность медицинских организаций (медицинских работников) неукоснительно соблюдать клинические рекомендации»²¹³. В то же время медицинская помощь (кроме клинической апробации) организуется и оказывается в том числе на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, как предписывает п. 3 и 4 ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Клинические рекомендации воплощают в себе тот стандарт надлежащей практики, который характеризует оказываемую медицинскую помощь как квалифицированную — lege artis. Поэтому их соблюдение вменено в обязанность медицинском работнику. Дополнительно требования к безусловному знанию и соблюдению соответствующих клинических рекомендаций установлены в отдельных должностных инструкциях медицинских работников и порядках оказания медицинской помощи соответствующего профиля, то есть закреплены нормативно. Следовательно, сомневаться в обязательности клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в предусмотренном порядке, при оказании медицинской помощи не приходится.

Так, при осведомленности о наличии у малолетнего Ф. противопоказаний к проведению катетеризации подключичной вены (коагулопатия при высоком риске геморрагических осложнений, концентрация тромбоцитов менее 50?109/л), при наличии доступа к венозному руслу путем катетеризации бедренной вены, врач П. А. Козлова выполнила пункцию по Сельдингеру для постановки катетера, чем повредила нижнюю стенку левой подключичной вены, пристеночной плевры и верхушки левого легкого, магистрального кровеносного сосуда, что привело к развитию травматических пневмоторакса и гемоторакса. Затем она же провела инфузию компонентов крови через катетер. Это вызвало клиническую смерть, гипоксические повреждения внутренних органов и полиорганную недостаточность, повлекшую смерть Ф. В данном случае специальная противоправность действий Козловой состоит в нарушении вмененных ей в обязанность к исполнению п. 1 и п. 2 «Клинических рекомендаций по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен», принятых федеральной ассоциацией реаниматологов 19.10.2019 в части противопоказаний к именно такой катетеризации, а также в части бездействия со стороны врача по контролю за состоянием пациента в течение шести часов с момента катетеризации²¹⁴. В указанных клинических рекомендациях предусмотрено, что такая катетеризация может иметь место только в экстренных и неотложных случаях при отсутствии иных способов и путей установления катетера с учетом того, что риск отказа от манипуляции не может превышать риск возможных осложнений и смертельного исхода.

Таким образом, для констатации медицинской противоправности следует установить несоответствие между должным поведением медицинского работника и содеянным фактически. При этом надлежащее исполнение профессиональных обязанностей (должное поведение) определяется путем последовательной проверки по двум критериям:

— медицинский критерий характеризует объем требований, предъявляемых к оказанию медицинской помощи как неписанной надлежащей практикой (lege artis), так и документами обязательного или рекомендательного свойства (порядками, стандартами, клиническими рекомендациями, инструкциями к применению лекарственных препаратов, другими документами);

— юридический критерий выражает нормативное возложение (законом, ведомственным актом, должностными инструкциями, иными нормативными актами) на конкретного медицинского работника обязанности исполнять требования надлежащей медицинской практики или правил оказания медицинской помощи.

Взаимосвязь между названными критериями выражается в том, что этот врач имеет юридическую обязанность оказывать востребованную в данном случае квалифицированную медицинскую помощь по конкретному профилю, содержание которой закрепляется в иных отраслевых документах с разной степенью конкретизации.

Говоря об определенности запретов, любопытно мнение В. Ф. Щепелькова о недопустимости констатации медицинской противоправности в случае несоблюдения рекомендаций, изложенных в документах рекомендательного характера вообще, и информационном письме Минздрава РФ от 26.11.2002 № 2510/11869-02-32 «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом», в частности. В анализируемом названным ученым случае акушерка Е. В. Воробьева и врач акушер-гинеколог С. С. Нисковская были осуждены за ятрогенное преступление (хотя и с ошибочной квалификацией содеянного по ст. 238 УК РФ), где им вменялось, среди прочего, нарушение названного информационного письма в части неверной техники ведения родов (нарушение акушерки) и необеспечения участия в ведении родов еще одного врача акушера-гинеколога (нарушение врача). Между тем приговор по данному делу основан на нарушениях со стороны медицинских работников приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 года и должностных инструкций (юридический критерий), которыми предписано обязательное знание и применение соответствующих рекомендаций, в том числе о недопустимости давления на дно матки роженицы в период изгнания плода, что было совершено акушеркой (медицинский критерий)²¹⁵.

Подчеркнем, что возложение уголовной ответственности за ятрогенное преступление требует установления одновременно и юридического, и медицинского критерия медицинской противоправности. Так, приговор в отношении фельдшера Р. К. Хасановой, осужденной по ч. 2 ст. 109 УК РФ, содержал ссылки лишь на наименования документов Минздрава РФ (порядки, стандарты) без итогового формулирования того, что именно было вменено в обязанность лицу и каков характер этих нарушений. Было констатировано, что пациент скончался от отека головного мозга по причине длительного (хронического) дисметаболического поражения головного мозга, а фельдшеру вменено нарушение в виде несовершения ряда манипуляций (измерения температуры тела и пальпации живота) и не госпитализация больного²¹⁶. Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда РФ, прекратив дело в отношении Хасановой за отсутствием состава преступления, указала, что «…для квалификации необходимо точно указать, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности», тем более что и эксперты, и специалисты