# Когда в голову ударил инсульт

Александр Игоревич Котоменков

Среди всех болезней есть те, которые длительно занимают верхние строчки рейтинга по своей распространённости и причинам смерти. Так, от сердечно-сосудистых заболеваний в какой-то момент умирает в среднем каждый третий человек в мире, – и этот показатель склонен увеличиваться со временем. Инсульт входит в группу ССЗ, а потому практически никто в цивилизованном мире не избежит встречи с ним – лично или через сострадание близкому человеку. Данная книга рассчитана ответить на многие вопросы, связанные с ОНМК – чтобы вы не оставались в неведении, когда наступит ваш черёд побороться за жизнь.

## Эти страшные четыре буквы…


ОНМК – это сокращённое обозначение (аббревиатура) острого нарушения мозгового кровообращения. И возникает оно по многим совершенно разным причинам.

Давайте разберём это определение по словам, из которых оно состоит.


Наверняка вам известно, что практически каждый орган нашего тела нуждается в постоянном притоке крови к нему, так как эта красная жидкость приносит с собой кислород из лёгких и питательные вещества из желудка/кишечника. Кроме того, кровь забирает из органов лишние вещества – будь то шлаки/токсины или специально синтезируемые для применения в других местах (гормоны и им подобные). В этом суть кровообращения – принести покушать, вынести мусор после еды и доставить посылки по адресу.


Мозг – такой же орган, который нуждается в постоянном притоке и оттоке крови. И при этом он является одним из немногих, чьё кровоснабжение должно быть непрерывным и полным. Малейший сбой в службе доставки немедленно приводит к его критическому повреждению (временному или постоянному), в определённых случаях угрожающему смертью всего организма. Страдать в одиночестве мозг не любит, а потому активно вовлекает в процесс другие органы – вплоть до всего тела. Особенно сильно это наблюдается при повреждении головного мозга, как бы «стоящего» над всеми, в то время как у спинного более узкий «круг общения».


( Примечание: да, вы правильно поняли – у человека два основных мозга! Головной, расположенный в черепе – им мы думаем и «командуем» телом; и спинной, занимающий место в позвоночнике – поставщик части информации от тела к головному мозгу, реализатор его приказов и местный самоуправленец для внутренних органов)


Нарушением называют любое изменение тока крови, не удовлетворяющее потребности органа в конкретный промежуток времени – будь то уменьшение притока крови (ко всему органу или его части) или же излишнее поступление, а также аналогичное изменение оттока крови из органа. Таким образом можно рассматривать 8 базовых сценариев:


нарушение кровообращения во всем органе вследствие

– уменьшения притока крови

– уменьшения оттока крови

– увеличения притока крови

– увеличения оттока крови


нарушение кровообращения в части органа вследствие

– уменьшения притока крови

– уменьшения оттока крови

– увеличения притока крови

– увеличения оттока крови


Ну а кроме того, базовые сценарии могут комбинироваться (сочетаться) – как друг с другом, так и с другими состояниями организма. Например:

– усиление притока крови с одновременным уменьшением ее оттока (напоминает давку при попытке зайти в переполненный автобус)

– уменьшение притока крови малозначительное, но в сочетании с анемией приводит к существенному снижению количества кислорода в ней.


Принципиально важным отличительным фактором является нарушение целостности/замкнутости системы сосудов, питающих орган (разрыв артерии/вены), при котором темпы кровообращения могут быть относительно нормальными, но за счёт потери части объёма работа по «доставке» выполняется «вхолостую». Кроме того, сама по себе кровь является достаточно агрессивной средой по отношению к другим тканям ввиду различий состава и кислотно-щелочного баланса. К счастью, она не задерживается надолго в «гостях», и её постепенно «просит на выход» иммунная система – излившиеся сгустки крови рассасываются, как и обычный синяк под кожей.


Наконец, скорость развития нарушения мозгового кровообращения: она может быть как большой, так и не очень. Острое – значит, развившееся быстро (мгновенно или в считанные минуты). Хроническое – развивающееся медленно, месяцы и годы. Ну и подострое – это когда счёт идет не на минуты, но часы/дни. О данном виде нарушения практически не говорят, большинством принято различать только острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения – соответственно, ОНМК и ХНМК.


(Примечание: вместо ХНМК куда чаще используется термин ХИГМ (хроническая ишемия головного мозга) или просто ХИМ (хроническая ишемия мозга). А иногда в заключениях врачей-неврологов или ангиохирургов можно встретить термин ХИБМ (хроническая ишемическая болезнь мозга) – по аналогии с ХИБС (хроническая ишемическая болезнь сердца)).


К слову, не устранённое своевременно острое нарушение кровообращения того или иного органа приводит к некрозу (омертвлению) его части или всего целиком, что называется инфарктом этого органа – инфаркт миокарда, инфаркт мозга, инфаркт лёгкого/почки/селезёнки/печени и проч.. Собственно, именно в этом и состоит опасность нарушения кровообращения – в безвозвратной утрате кусочка тела, отмирании органа или даже смерти всего организма.


Таким образом, аббревиатура ОНМК дословно и обозначает происходящее явление: острое нарушение мозгового кровообращения, оно же – быстро развившееся ухудшение в системе снабжения кровью мозга.

И от того, какой принцип стоит в основе развития инсульта, различают его ишемический и геморрагический типы.


В первом случае происходит снижение скорости/объёма кровотока в одной из артерий мозга (или нескольких): например, из-за закупорки сосуда сгустком крови или другим эмболом, локальным спазмом артерий, общим внезапным снижением артериального давления при шоковом состоянии и т. д.. Во втором варианте имеем дело со спонтанным (не травматическим) кровоизлиянием: например, при разрыве аневризмы (выпячивания в месте постепенно истончившейся стенки артерии) или сосуда, повреждённого иным патологическим процессом (воспаление, эрозия).


Особняком стоит так называемый венозный инсульт – вызывается закупоркой вен мозга (в основном сгустком крови или гнойной массой) с нарушением оттока крови, что при сохранении её притока приводит к повышению давления в венах и их последующему разрыву с кровоизлиянием. Как если бы без остановки накачивать воздухом шарик, и по итогу он в какое-то мгновение громко лопнет.

Встречаются и кровоизлияния в опухоль мозга – из-за некроза стенки сосудов внутри злокачественного новообразования.

Также выделяют смешанный (ишемический + геморрагический) инсульт: в основном, такой диагноз ставится в случаях, когда неизвестно, что по времени случилось первым, а на КТ/МРТ обнаруживается и то, и другое. Но многими принято считать, что сначала развивается ишемия, а в ближайшие часы после того из-за выраженной воспалительной реакции на фоне разрушения клеток происходит разрыв мелких артерий или «пропотевание» крови через отверстия мелких сосудов.


(Примечание: стенки мелких артерий (капилляров), состоят из неплотно прижатых друг к другу клеток: как если бы несколько человек встали бы в круг и взялись за руки – и тогда между ними оставались бы промежутки, через которые можно было бы как пройти в круг, так и выйти из него. У чуть более крупных артерий стенки имеют больше слоёв, из-за чего клеткам крови сложнее выбраться: представьте себе, что вокруг первых людей, взявшихся за руки, стоят кругом ещё люди, потом ещё – и при этом промежутки между телами не совпадают, так что даже ребёнку будет трудно протиснуться. Что касаемо средних и крупных сосудов – у них клеточки стоят в несколько рядов, да ещё и обвёрнуты плотной оболочкой так, что ни один эритроцит не проскочит).


Кроме того, не следует забывать о наличии у человека спинного мозга, располагающегося в канале, образованном позвоночником (как сосиска в тесте, где тесто – это позвонки). Как уже упоминалось выше, спинной мозг является посредником между головным мозгом и остальным телом, исполнителем его команд и регулятором автономных процессов в теле. И он тоже может пострадать от нарушения кровообращения (так называемого спинального инсульта), приводя к неврологическим расстройствам, несколько отличающимся от таковых при поражении вышестоящего отдела ЦНС (центральной нервной системы).

(Примечание: Ввиду редкости выявления относительно инсульта головного мозга в данной книге подробно не рассматривается).


И если при инсульте наблюдается смерть нервных клеток и последующее их разрушение на составные молекулы (безвозвратные потери ценных кадров!), то при ТИА (транзиторных ишемических атаках) клетки становятся временно нетрудоспособными (так сказать, уходят на больничный – как правило, от нескольких секунд или минут до одних суток). И таких преходящих (транзиторных) атак может быть не одна-две, а куда больше – если организм находится в таком состоянии, при котором имеется высокий риск возникновения острого сердечно-сосудистого заболевания в виде инсульта (например, аневризма артерии или существенное сужение просвета сосуда холестериновыми бляшками).


Как правило, данное состояние устойчиво и прогрессирует (аневризмы и бляшки с годами могут только увеличиваться, но практически никогда – уменьшаться), и со временем реализует риск инсульта. А до той поры человек получает вот такие своеобразные сигналы о неблагополучии. И если не откладывать в долгий ящик обследование и соответствующее уточнённому диагнозу этиологическое лечение (воздействие на собственно причину), то можно буквально получить шанс на вторую жизнь – до того, как случится непоправимое.


Конечно, отнюдь не всегда удаётся выяснить причину даже уже свершившегося инсульта, не то что транзиторных атак. Но хотя бы часть из них вполне поддаётся диагностике: сужение артерий обнаруживается при УЗИ или ангиографии, аневризма – на ангиографии, фибрилляцию предсердий можно уловить методом Холтеровского мониторирования ЭКГ, артериальную гипертензию – простым регулярным измерением АД (артериального давления). Сложнее обстоят дела при патологической свёртываемости крови или подозрении на системные заболевания – нужны более развёрнутые методы диагностики, в некоторых случаях даже требуется исследование генов. Но лучше выключить хоть один механизм развития заболевания (тем самым уменьшив риск в целом), чем совсем не пытаться взять контроль над состоянием здоровья в свои руки.


## Мозг всему телу … голова.


Признайтесь честно: на самом деле вы очень редко задумывались о своём теле, его нуждах и функционировании.


Наверное, потому, что человек мыслит себя преимущественно существом социальным, духовным – в общем, нематериальным. И это неудивительно: ведь сознание само по себе является чем-то неуловимым, неосязаемым – но при этом заполняющим собою всё время бодрствования обычного человека (не практикующего медитации, «очищение сознания», погружение в нирвану).


Тело же вполне себе работает на автомате, без участия сознания – мы только по необходимости передвигаем его из пункта А в пункт Б, жуём и смакуем вкусную пищу, прыгаем на скакалке или рисуем/играем/строим/готовим. И всё равно – большая часть мышечных сокращений уже запрограммирована на уровне бессознательного в процессе обучения ранее: чтобы сделать наше существование осмысленным, «разгрузить график работы сознания» для чего-то более важного, чем постоянное дирижирование множеством пучков мышц.


«Если работает – не трогай». Такого вполне себе разумного правила придерживается большинство людей. Однако, данная философия никак не оправдывает нежелание разбираться в механизмах работы собственного организма, получать знания о его потребностях (помимо заправки пищей и приведения в соответствие с санитарно-гигиеническими нормами). Увы, но большинство людей ограничены познаниями анатомии и физиологии тела максимум на уровне школьной программы биологии, подзабытой с годами. А ведь знания – сила; владеющий информацией – владеет… в данном случае – владеет своим телом.


Для удобства, можно представить себя самого большим населённым пунктом – пусть это будет город с развитой промышленностью. Его жители – наши клетки, районы – отдельные органы, дороги и транспорт – сосудистая система, линии электропередач и телефонии – нервная система, органы правопорядка – в роли иммунитета, и т. д. А управляет всем этим постоянно движущимся массивом – администрация в лице мэра (вашего сознания) и его замов (подсознание и бессознательное, первичные нервные структуры в самих органах и «древний» мозг в структуре головного).

Пожалуй, позволю себе шутливую аллегорию: насколько сильно мэру города есть дело до благосостояния его жителей, настолько и мы вовлечены в развитие и облагораживание нашего тела. Подавляющая же часть заботы по руководству конкретной деятельностью определённой системы организма, особенно на местах, лежат на заместителях заместителей и их подчинённых.


При этом ввиду специфики труда работников (клеток органов) для эффективного выполнения ими работы требуются специалисты достаточно узкого профиля. И чем специфичнее деятельность, тем уже специализация и незаменимее сотрудник. Например, при повреждении первичного центра обработки зрительной информации в коре мозга, из поля зрения навсегда выпадает соответствующий повреждённому участку кусочек картинки – формируется изъян изображения.


К счастью, природа наградила наши тела адаптационными механизмами, и в большинстве случаев эффекты от повреждения смягчаются или существенно уменьшаются.


Давайте представим, что в цеху завода, отвечающего за движения в кисти правой руки (что соответствует одному из участков моторной коры прецентральной извилины левой лобной доли головного мозга), произошла авария. Допустим, прорвало трубы отопления (считай, произошло кровоизлияние), и сотрудники (нервные клетки) получили производственные травмы – в виде сильных ожогов кипятком, ушибов тела и переломов конечностей, некоторые были сдавлены упавшими конструкциями (повреждение как самой кровью, так и созданным ею давлением). Кому-то смертельно не повезло, кто-то выжил, но останется инвалидом, неспособным вернуться к труду, а отдельных несильно пострадавших везунчиков в будущем ждёт ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) – всё это внешне проявляется внезапно возникшим отсутствием движений в кисти руки.

В течение некоторого времени устраняются последствия аварии, выполняется ремонт помещения (процесс рассасывания крови и удаления мёртвых остатков, роста новых сосудов), на заштукатуренные и покрашенные стены в дань памяти крепятся многочисленные фотопортреты похороненных бывших сотрудников с черными ленточками наискосок (рубцевание), руководству порою напоминают о причитающихся им пособиях люди в инвалидных колясках (иногда появляются отдельные мышечные сокращения в пальцах), ПТСР-щики периодически уходят в запой, депрессию, прогуливают работу (временные ухудшения).

И если заводу и городу нужен этот цех (человек хочет восстановить движения в правой кисти, держать ложку/ручку/смычок/молоток/компьютерную мышку, писать, играть на скрипке и т. п.), то руководство начнёт зазывать на работу сотрудников из соседних участков – обещаниями карьерного роста и развития новых навыков, расширяющих персональные возможности. Какая-то часть работников из ближайшего цеха управления мышцами правого предплечья и даже из более дальней зоны (плеча), а то и вовсе других специальностей (обработка сенсорных сигналов в аналогичных участках конечности), всё же купится на рекламную акцию и возьмёт внутреннее совместительство (либо полностью переквалифицируется). К сожалению, качество труда при этом будет ниже привычного, но хотя бы основные движения правая кисть сможет совершать – а это уже гораздо лучше чем ничего.


И вот таких участков в головном мозгу столько же, сколько частей в теле (и даже больше!). В науке такое представительство участков тела в коре мозга называется топологией. Именно благодаря этому явлению можно проводить топическую диагностику при появлении того или иного неврологического дефицита (выпадение функции – например, парализация конечности или нарушение речи) или плюс-симптома (появление того, чего не было – галлюцинации, судороги и т. д.).


Допустим, на приём к врачу приходит пациент и предъявляет жалобу на внезапное ослабление в обеих левых конечностях (руке и ноге). При отсутствии других симптомов, как то: нарушение координации движений, снижение чувствительности на стороне ослабления или противоположной, дефекты полей зрения и т. д.), можно с наибольшей вероятностью предполагать острое повреждение правой лобной доли головного мозга в области моторной коры или проводящих путей от неё к нижележащим структурам.

При том же ослаблении мышц в левых конечностях, но при наличии дополнительно снижения чувствительности в них, следует думать о поражении не только правой лобной доли мозга, но и правой теменной.

Если же сила уменьшилась в левых конечностях, а температурная и болевая чувствительность пропали с правых конечностей, да ещё и в зеркале отражается кривая рожица и кружится голова – то это явный признак повреждения на уровне среднего мозга и его ствола: при возникновении патологических очагов именно в этой части центральной нервной системы случаются так называемые альтернирующие параличи.


Таких примеров можно привести очень и очень много, но для этого есть куда более объёмные книги-учебники («Топическая диагностика в неврологии и нейрохирургии», «Топическая диагностика неврологических заболеваний» и т. п.).


Именно по причине такого явления, как топология, столь важны в меру тщательный опрос пациента и внимательная оценка его неврологического статуса (внешне наблюдаемого состояния нервной системы) – ведь простой первичный осмотр врачом сэкономит время ему и вам, сузив круг дополнительных обследований и возможных причин заболевания. Тем самым существенно быстрее и целенаправленнее будет оказана нужная в конкретной ситуации медицинская помощь и, возможно, спасена жизнь.


Вспомните об этом перед тем, как захочется сильно оскорбиться, если вам покажется, что врач допрашивает вас так, словно следователь – какого-то преступника. А ведь нередко бывает, что обратившийся к врачу человек что-то нарочно недоговаривает, лжёт и даже симулирует болезнь – без достаточно внимательного анализа ситуации в целом это бывает трудно выявить.


## Дифференциальный… интеграл?      Нет же – дифференциальный диагноз!


Давайте теперь перейдем к рассказу о том, когда в вашей жизни – с вами лично или кем-то из родственников/друзей/соседей – может появиться причина для безотлагательного обращения за медицинской помощью в рамках обсуждаемой темы. Конечно, это может быть любое острое состояние – внезапная сильная зубная боль или прострел в пояснице с невозможностью разогнуть спину, травма, потеря зрения/речи/слуха, внезапный непрекращающийся приступ головокружения или парализация конечности и т. п. Но в данном информационном блоке (книге) мы с вами разбираем острое нарушение мозгового кровообращения, потому и сравнивать будем похожие с ним состояния, порою настолько одинаково проявляющиеся, что даже специалисту не сразу удается понять, с чем он имеет дело.


Напомню, что ОНМК проявляется быстрым возникновением симптомов поражения центральной нервной системы преимущественно очагового характера! (см. топическую диагностику в конце предыдущей главы)


Так что если: закружилась голова, тошнит, болит в затылке/темени/висках/лобной части (нужное подчеркнуть), мелькают темные мушки перед глазами, звенит в ушах, немеют пальцы рук и ног, появляется дрожь в теле и конечностях… То совсем не факт, что это оно – ОНМК; и даже совсем наоборот – вряд ли это инсульт! По-крайней мере, не следует сразу самостоятельно брать руки в ноги и нестись к неврологу на приём или забрасывать носилки с больным в экипаж скорой помощи и под вой сирен гнать до сосудистого отделения.


Сначала нужно определиться с ведущими симптомами, давностью начала их возникновения и предшествующими им событиями, изменением клинической картины с течением времени. Потом выявить отсутствие или наличие сопутствующих отклонений (возможно, в понимании больного не имеющих отношения к заболеванию, из-за чего он даже не подумает сказать о них). Далее, медработнику следует осмотреть пациента на предмет объективного подтверждения его жалоб (!) и обнаружения других патологических изменений, таким образом самолично убедившись (!) в наличии признаков предполагаемого ОНМК – и только тогда запускать механизм ведения больного по инсульту.


Увы, но на практике во многих лечебных учреждениях чаще всего любой намёк на возможные проблемы с головой (боли, угнетение сознания, головокружение, нарушение зрения), пусть даже и вторичного характера, транспортируется в больницу под эгидой ОНМК, по пути взбудораживается вся смена (от приёмного покоя до бригады в сосудистой операционной). Так, на всякий случай – авось дежурный невролог разберётся. Или не разберётся – не всегда дежурный врач вникает в суть проблемы, особенно уставший в ночное время при совмещении ставки или из-за большого потока обращающихся; просто передаёт пациента по эстафете дневному врачу в отделении, начав его лечить по ОНМК, хотя его нет.


И тогда возникают ситуации, когда у пациента вместо одного острого состояния ложно диагностируется другое, должное лечение пациент не получает и рискует умереть. Потому что больной впал в кому из-за повышенного/пониженного уровня глюкозы, не измеренной фельдшером скорой на месте, везущим коматозника с якобы ОНМК – хотя обязан был ввести раствор глюкозы при гипогликемии или инсулин при гипергликемии. Потому что головокружение и шаткость возникли на самом деле из-за обезвоживания ввиду многократного поноса и рвоты на фоне острой кишечной инфекции или пищевого отравления – но об этом никто не спрашивал и не говорил. Потому что какой-нибудь дежурный хирург решил не увидеть признаков острой кишечной непроходимости у пациента с фонтанирующей рвотой, вздутием живота и выраженной слабостью, направленного к нему терапевтом. Потому что врач/медсестра не измерили температуру тела больного, жалующегося на головную боль, тошноту, ломоту в теле и светобоязнь или боли за глазными яблоками – а потом выясняется, что он всего лишь болен ОРВИ, и успел заразить ослабленных лежачих пациентов в инсультной палате, хотя мог получать лечение амбулаторно или инфекционном отделении. В общем таких случаев много, и они разбираются в многочисленных руководствах, методических пособиях и других материалах, посвящённых дифференциальной диагностике острых состояний (например, причины комы).