Алексей Орган
Неслучайные случайности или как это было

Уровень, на который поднимается кислотность, является индивидуальной характеристикой деятельности желудочных желез каждого человека.

Джесси Фрэнсис Макклендон

В особо тяжёлых случаях при повышенной кислотности применяют хирургическое вмешательство.

Больному оперативным путём разъединяют нервные пути, отвечающие за образование кислоты – варианты ваготомий.

В других же случаях удаляют часть желудка, отвечающего за продукцию соляной кислоты – варианты резекций.

Однако вопрос какой вид операции более эффективен – изучен недостаточно.

Посвящается учителю профессору

Виктору Николаевичу Цибуляк,

доброму другу и единомышленнику

Глава I. Как это было

Все мы появляемся на свет с неутомимым стремлением познать окружающий мир и реальность человеческого бытия. Чтобы жить, надо знать свое действительное бытие. Все учения и знания приобретаются; но умение жить – это божественное искусство, которое человек унаследовал. Это знание особого рода, оно субъективно и оно должно быть получено самим человеком. Никакой прогресс, в любом направлении, не даст человеку удовлетворение, котрого жаждет его душа, за исключением божественного искусства – искусства бытия, путешествия его души. Сатпрем писал, что каждый из нас представляет собой одну из трудностей, которые надо преодолеть. У Шопенгаура есть высказывание: «Человек может поступать, как того желает, но не может желать по своему желанию».

Познание должно быть действием, то есть менять внутреннюю среду состояний и внешнюю среду обстоятельств. Только такое познание можно назвать знанием.

Каждый должен обрести свою собственную истину. Ищи истину в себе, а лучше себя в истине.

Есть еще мнение, что мы становимся тем, что познаем.

Окончив медицинское училище в г.Бендеры, я как-то написал: «Я нахожусь на первой ступени познания и я приложу все усилия, чтобы преодолеть и вторую».

Я имел ввиду окончить институт и стать врачом.

Время шло и вот…

После окончания клинической ординатуры по анестезиологии и реанимации Кишиневского госмединститута им. Н.Тестемицану, я был назначен сначала и.о. заведующего отделением анестезиологии и реанимации второй городской клинической больницы города Кишинева, вскоре был назначен заведующим.

Прошло три года.

И я состоялся как специалист. Это было в 1984 году.

Ну, думаю, сейчас успокоюсь и заживу… но я ошибался.

Однажды в отделении хирургии ко мне подошла Анна Мироновна Аптекарева, доцент кафедры факультетской хирургии. Раньше она преподавала на кафедре, которую возглавлял профессор Бытка Павел Федорович. Сейчас по возрасту она работала ординатором в хирургическом отделении больницы.

– Алексей Николаевич вам уже пора заняться наукой – сказала она.

– Зачем это нужно – ответил я.

– Нужно, нужно. Вот вы сейчас поедете на IV Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов в г. Днепропетровск с Эдуардом Марковичем Сербиным и пообщайтесь, оглянитесь, может с кем посоветуетесь. Совет был дан и я к нему прислушался, о чём потом не сожалел.

Анна Мироновна была хорошим специалистом с богатым жизненным опытом. Помню хорошо ещё одно её высказывание – люди могут вам простить много, но только не ваш успех.

Я этого не понимал – как это так? Но потом на своём опыте убедился, что это так и есть. Эдуард Маркович старше меня, уже кандидат медицинских наук, возглавлял в то время отделение реанимации 3-городской больницы, что на Рышкановке.

Я, будучи членом правления анестезиологов и реаниматологов Республики Молдова получил приглашение на съезд.

И вот мы поехали из Молдовы всего три человека: Камышов Яков Михайлович – профессор из онкоинститута, Сербин Эдуард Маркович и я. Летели из Кишинева на самолете. Не помню на каком именно, но не на большом. В воздухе периодически нас трясло, то чуть вверх, то чуть вниз. Чувствовалось, что все как-то по-своему переживали.

Я спросил сидевшего рядом Эдуарда Марковича:

– А что если?

Он на меня посмотрел и тихо сказал – не думайте об этом.

Думай, не думай, подумал я. Тут жизнь только начинается, как будто это все может зависеть от этого, что ты думаешь. Ничего себе – не думать об этом?! Это потом с годами я понял эту магическую фразу. И о том, как наши мысли формируют реальность, но это отдельный разговор.

И вот мы прибыли в Днепропетровск. Расселили нас в довольно добротной гостинице на берегу Днепра. Первым к администратору подошел профессор Камышов. Он просил одноместный номер. Ему ответили, что есть только двухместные. Тогда он сказал: – Хорошо, без подселения. И она стала заполнять анкету. Эдуард Маркович тоже попросил без подселения. Третьим подошел я – думаю, а я что не могу попросить без подселения? И мне тоже дали двухместный без подселения. Наши номера были рядом.

– Ну что, надо бы поужинать – сказал Калмышов.

Естественно, у каждого что-то было с собой из Кишинева. Я предложил:

– Поскольку я самый младший среди вас, предлагаю собраться у меня.

– Не возражаем – ответили они.

И вот мы у меня в номере посидели, вспомнили полет на самолете и многое другое. Естественно немного расслабились. Было приятно пообщаться с опытными коллегами.

На следующий день участвовали в пленарном заседании. Вообще съезд длился 3 или 4 дня. Последний день была культурная программа и вечером банкет. Эдуард Маркович уехал почему-то раньше. А мы с Яковом Михайловичем участвовали во всех мероприятиях. Попытались найти контакт с престижными учеными. В то время надо было получить от кого-то тему диссертации. Желательно чтоб этот человек был авторитетом в науке. Туда-сюда – все ограничивалось разговорами на общую тему. Короче никого мы не смогли найти. Потом Яков Михайлович говорит мне:

– Не расстраивайся, приедем в Кишинев – посидим, подумаем и что-то решим.

Мы благополучно добрались домой полные впечатлений о съезде. Было много интересного. Естественно у нас появился азарт сделать что-то путное. И я тоже загорелся этой идеей.

И вот в один из дней мы встретились с Яковом Михайловичем и обсудили предстоящий план. Яков Михайлович спросил меня:

– Какой профиль пациентов в основном в вашем хирургическом отделении? – спросил он.

– В основном гастрология, если не считать ургентных пациентов, – ответил я.

– Если взять плановые операции на желудке, то надо подумать какие мы будем использовать методы? – спросил он.

– Ну, во-первых надо определять кислотность желудка и по возможности моторику желудка, – ответил я.

В то время у нас в Молдавии Ph-метрия почти не использовалась.

Метод был внедрен только в Республиканской больнице на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой доктор медицинских наук профессор П.Ф. Бытка) на базе Республиканской клинической больницы (главный врач, заслуженный врач Республики Молдова, доцент Т.В. Мошняга), доцентом кафедры А.К. Опря был внедрен метод Ph-метрии желудка. Андрея Константиновича я хорошо знал. Он у нас на шестом курсе курировал группу, в которой я был старостой.

Я с ним встретился, и он рассказал, как привез из Риги Ph-метр.

Во-первых, надо было взять рекомендательное письмо на имя министра здравоохранения Латвии и попасть к нему на прием за разрешением. Потом надо встретиться с профессором Евгением Юлиановичем Линаром, чтобы он ввел в курс дела как работать с прибором. И он мне еще сказал, чтобы я взял какие-то сувениры, т.е. не ехать с пустыми руками. Ну какие из Молдовы взять сувениры? Сами понимаете.

После того, как профессор Камышов Я.М. согласовал вопрос о предстоящих научных исследованиях с профессором Маломан Евгением Никитычем, который был заведующим кафедрой госпитальной хирургии во второй клинической больнице, я поехал в Ригу. Это было в апреле 1985 года.

Пошел на прием к министру здравоохранения, но его не застал на месте. Секретарша сказала, что он уехал на какое-то совещание. Я ей объяснил, по какому вопросу я прибыл из Молдавии и естественно оставил сувениры. Она мило улыбнулась и сказала:

– Оставьте бумаги тут. Я думаю он подпишет. Приходите завтра в это же время.

На другой день я пришел, министр подписал бумаги, и я поехал на склад в медтехнику. Я заказал два прибора ацидогастрометра АГМ – 10 – 01 и зонды конструкции Е.Ю. Линара.

Потом я встретился с профессором Е.Ю. Линаром в его лаборатории Института экспериментальной и клинической медицины на окраине Риги (лаборатория пищеварения желудка). Я представился: кто я и откуда прибыл. Он меня встретил не то что холодно, но как-то мне показалось довольно официально. Он мне сказал:

– Приходите завтра к концу рабочего дня, и мы поговорим. Я раскланялся и ушёл. На другой день в назначенное время мы встретились.

Евгений Юлианович спросил:

– Что вы знаете о методе Ph-метрии желудка?

Я ответил:

– Так, в общих чертах.

Он сказал:

– Вот вы приехали и даже не сумели познакомиться с методикой. В литературе все есть.

– Да, понимаете, я анестезиолог, с утра до вечера в операционной, потом еженедельные суточные дежурства. Не было времени.

– Ладно, – ответил он. А кто вы по знаку зодиака?

– Овен, – ответил я.

– Я так и думал, ответил он.

– Вы открытый человек? – спросил он.

– Стараюсь быть открытым, а что делать, каков есть, – таков и есть.

– А для чего Вы спросили о гороскопах? – спросил я.

– Как для чего, это очень важно. И вам надо знать. Скажем, приходит пациент, а вы уже о нем кое-что знаете. Вот, к примеру, я – козерог. Как меня не «тормозили», я все равно добился своего. Козерог живет долго и страдает одной хронической болезнью.

Поговаривали, что его сестра вышла замуж за немецкого офицера.

– Да, интересно, – ответил я. С тех пор я начал изучать астрологию с большим интересом. Раньше в средние века она была очень популярна. Сейчас мне нравится книга Луиса Хамона «Вы и ваша звезда», которая написана на основе халдейской нумерологии.

– Я готов вам помочь, – сказал Евгений Юлианович.

Другими словами, мы поговорили понемногу обо всём. Он мне много рассказывал, какие у него были случаи.

– Если я вижу, что человек трудяга, что-то делает полезное и старается, то даже если он ошибается, я ему помогаю.

Говорил, что у него были случаи, когда просили сделать диссертацию за дорогие подарки или деньги. Он с ними даже не хотел разговаривать.

Потом мы ещё не раз обсуждали разные темы. Он как-то разговорился, и я много интересного от него узнал. Как я уже писал, его сильно тормозили по профессиональной линии. Учился он вместе с министром здравоохранения Латвии Канепом.

Человек он конечно незаурядный и своеобразный. Он мне еще много чего рассказывал.

Изобретение рН-зондов – это его детище. И говорил мне, если я в своих дальнейших научных исследованиях буду описывать методики, то чтобы я не забывал писать фамилию Линар. Так я и делал. В моей диссертации и многих статьях при описании метода я писал – кислотность внутрижелудочного содержимого определяли с помощью двухоливных зондов конструкции Е.Ю. Линара и ацидогастрометра АГМ-10-01. Так потихоньку беседуя мы стали друзьми. Я взял в медтехнике два ацидогастрометра вместе с зондами. Они были упакованы в деревянные объемные футляры.

В конце моей поездки Евгений Юлианович подарил мне свою книгу, датированную 12 апреля 1985 года, как раз накануне моего дня рождения.

Линар Евгений Юлианович (Jevgenijs Linārs) (01.01.1920-03.01.2003) – доктор медицинских наук, профессор, Латвийский научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины, г. Рига, Латвия.

В 1957 году впервые в СССР разработал сурмяно-каломельный рН-зонд и регистрирующую аппаратуру для внутрижелудочной рН-метрии.

И в день моего отъезда он на своей машине вместе со своим старшим научным сотрудником отвезли меня на железнодорожный вокзал, усадили в купе и мы расстались.

Потом мы еще не раз встречались. Однажды в городе Вильнюсе на научной конференции и он еще как-то приезжал в Кишинев на съезд физиологов Молдовы.

Мы регулярно поздравляли друг друга с советскими праздниками – тогда посылали поздравительные открытки.

Эта встреча была 40 лет назад и как будто была вчера. Вот такие у меня воспоминания об этом замечательном латвийском ученом и человеком, и моим учителем.

Ну вот преодолен один важный этап. Найден метод, с которым я потом с интересом и увлечением работал.

Но нужен еще один метод – хотелось что-то найти оригинальное и не до конца исследованное. Я еще раньше думал, как мне освоить метод рефлексотерапии (акупунктуры). В то время в Советском Союзе начали появляться работы, показывающие, что этот метод весьма эффективен при лечении хронического болевого синдрома, а также в анестезиологии в пред и послеоперационном периодах.

И я поехал в Москву, где в 1996 году с января по конец марта прошел специализацию по рефлексотерапии в Институте усовершенствования врачей на кафедре неврологии (зав кафедрой профессор Гойденко В.П.)

Проходили вместе со мной специализацию врачи разного профиля и из разных регионов Советского Союза. Помню зима была холодная. Мы жили в общежитии по три человека в комнате. Отопление было на уровне. На первом этаже можно было принимать горячий душ. Как раз в это время действовал в стране безалкогольный режим. Да нам это и не надо было. Практические занятия были на базе Боткинской больницы.

Среди нас были и анестезиологи – где-то 6-7 человек. И вот в конце цикла на базе отделения иглоанальгезии и лечения болевых синдромов. Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР (директор академик Б.В. Петровский) с нами в течении недели занимался профессор В.Н. Цибуляк, заведующий этого отделения. В 1985 году вышла в печати его монография «Рефлексотерапия в клинической анестезиологии» издательства Ташкент Медицина. В начале апреля я прибыл в Кишинев. Тогда мы проезжали через Киев, где была известная проблема с Чернобылем, но мы об этом ничего не знали.

В Кишиневе мы открыли кабинет Ph-метрии во 2-й поликлинике при второй городской больнице, а также установили ацидогастрометр в операционной хирургического отделения больницы. Бывший глав врач Былба Арсений Михайлович помог оборудовать кабинет в поликлинике. Помогли специалисты из подчиненного нам предприятия «Светотехника».

Арсений Михайлович как-то сказал:

– Если ты тут не сделаешь диссертацию, значит мы зря трудились.

И вот с этого момента имея в арсенале два метода – Ph-метрия желудка и метод рефлексотерапии, я начал лечить пациентов и одновременно проводить научные исследования.

Материал собирал в течении трех с половиной лет. С середины 1986 года и до 1990 г.

В поликлинике по определенной методике, которая будет изложена ниже пролечено и обследовано более 80 пациентов.

Полное обследование прошли 37 пациентов. На втором этапе в хирургическом отделении пролечили в предоперационном периоде 44 пациента и группа контроля 22 человека. Всего 66 пациентов. На третьем этапе работы изучали влияние препаратов для анестезии на кислотность внутрижелудочного содержимого у 95 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в интраоперационном периоде.

В это время я неоднократно ездил в Москву к профессору В.Н. Цибуляк в центр хирургии АН СССР.

Он меня встречал довольно официально, и я проходил там усовершенствование, где знакомился с немедикаментозными методами обезболивания.

И вот наступил важный момент в 1990 году. Собрав весь материал, я сделал статистику и обобщил полученные данные.

Изложил все на «простыне» – так у нас тогда назывался анализ данных на большом листе бумаги – ватмана. Изложил некоторые параметры исследования – перед лечением, через три процедуры акупунктуры и через 14 сеансов. Изучив литературу, у меня появились некоторые оригинальные идеи. Но с кем посоветоваться? Конечно лучше бы всего с профессором В.Н. Цибуляк. Я ему позвонил в Москву. Он согласился меня принять и просил, чтобы я приехал где-то 7 марта, чтобы мы встретились 8 марта.

Я с удивлением ему сказал, что это праздничный день и все празднуют день женщин. Он ответил:

– Вот и хорошо, в институте никого не будет и у нас будет время пообщаться. Я уже праздники не отмечаю. 9 марта я должен улететь в Дели на международную конференцию.

Я так и сделал. Помню утром 8 марта в Москве шел легкий снежок. Я подошел к воротам института, сторож мне ответил:

– Проходите.

Он был на месте. Я зашёл в его кабинет.

– Ну вот у нас будет время пообщаться. Какие у тебя вопросы – спросил он.

Я спросил:

– Сколько Вы мне даете времени?

Он засмеялся – говори сколько захочешь, спешить некуда. И добавил:

– Один, два часа хватит? Я ответил – Вполне.

Мы в общей сложности беседовали более двух часов. Он слушал меня внимательно и по ходу изложения задавал вопросы, а я отвечал. В конце он серьезно и очень вежливо спросил:

– Откуда ты это взял?

Я ответил:

– Изучал литературу и вот пришел к таким выводам.

Мне показалось, что он был удивлён.

– Да, это весьма интересно, – сказал он. Надо будет показать нашим хирургам. Потом, немного помолчал и сказал:

– Нет, не будем показывать. Они не любят, когда с периферии приносят какие-то идеи. Материала у тебя для кандидатской диссертации достаточно, а это оставишь для докторской. Я его поблагодарил. Настроение у него улучшилось. Он позвонил своему старшему научному сотруднику Алисову Александру Петровичу и сказал: Саня, тут пришел один интересный хлопец, побеседуешь с ним. А мне пожал руку и сказал:

– Теперь ты для меня учёный! И когда бы ты ни приезжал ко мне, и кто бы ни был перед кабинетом, открывай двери и заходи. Потом подарил мне ещё одну свою монографию. И мы стали друзьями.

Суть этой идеи будет подробно изложена в следующих главах. А если коротко и популярно, то надо отметить, что, в конце 80-х и начале 90-х годов у нас в стране проводили хирургические операции на желудке по поводу язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки в основном двух типов:

1. Различные варианты резекции желудка – Бильрот 1 и Бильрот 2.

2. Различные варианты ваготомий (пересечение блуждающего нерва, n.Vagus), от трункулярной до селективной.

Показаниям первому типу операций было превалирование гуморального звена регуляции процесса кислотообразования.

Показаниям второго типа операций было превалирование рефлекторного (нервного) звеньев регуляции процесса кислотообразования.

Критерием выявления и отбора пациентов было – применение атропинового теста в предоперационном периоде.

Если тест был отрицательным, значит превалирует гуморальное звено. Если положительным, значит превалирует рефлекторное (нервное) звено.

В то время в основном было три школы:

– Московская школа, которую возглавлял академик Кузин М.И.

– Киевскую школу возглавлял академик Шелимов А.А.

– Сибирскую школу в городе Кургане возглавлял профессор Я.Д. Витебский.

На различных съездах и симпозиумах шла постоянная дискуссия – какие методы лучше: резекции или ваготомии.

Естественно результаты были разные, и не могло быть иначе.

На наш взгляд это и потому, что в предоперационном периоде не совсем адекватно проводился отбор пациентов – т.е. установление и выявление конституционального типа регуляции кислотообразующей функции желудка.

Наши исследования убедительно доказали, что однократное использование атропинового теста в предоперационном периоде является недостаточным. Подробно будет описано в следующих главах.

Мы подробно и долго обсуждали с Виктором Николаевичем эти вопросы и концепции. Подаренные монографии явились для меня методологической и моральной поддержкой, особенно мне приятна его высокая оценка, где он написал мне: «Доброму другу и единомышленнику».

Потом мы выяснили, что мы с ним ещё и земляки и мы не раз это вспоминали. На Севере Молдовы близ города Единцы в селе Глинное родился и вырос его отец, а в 30 км, на берегу реки Прут, в селе Тецканы Бричанского района, родился я.

Я был у него в гостях. Жил он в хорошей квартире в одном из особняков на Арбате. Ещё была жива его мама Елена Михайловна. Ходили слухи, что он лечил Л.И. Брежнева. Затем, приезжая на один из симпозиумов в Кишинёв, куда мы его пригласили, он был и у меня дома вместе с женой Маргаритой Владимировной и Александром Петровичем Алисовым.

Виктор Николаевич очень любил маринованные гогошары, которые готовила моя мама. Всегда, когда я приезжал в Москву, его ими угощал, а он в свою очередь угощал своих друзей по гаражу и бане (среди его приятелей по бане был и чемпион мира по шахматам Анатолий Карпов). Часто нахваливал их и говорил: «эти гогошары выросли в 30 км от моего родного села, и когда бы ты не приезжал ко мне, ты можешь мне не привозить никаких гостинцев, но гогошары обязательно».

Профессор Виктор Николаевич Цыбуляк

Профессор Виктор Николаевич Цыбуляк и академик Борис Васильевич Петровский, директор центра хирургии Академии Наук, Министр здравоохранения СССР

Профессор Виктор Николаевич Цыбуляк со своими сотрудниками

Таким был Виктор Николаевич Цибуляк – любящий науку, жизнь, своих друзей и Родину.

Глава II. Целесообразность применения акупунктуры в предоперационном периоде у пациентов с гиперацидностью и атропин отрицательным тестом

Орган А.Н. с соавторами, Институт Физиологии и санокреатологии, г. Кишинев, Республика Молдова

Превращение эмоций в физическую реакцию происходит слишком часто – это повышение кровяного давления и изменение сечения кровеносных сосудов желудка. Оно оставляет более или менее стойкие изменения… постоянные нарушения кровообращения в желудке могут привести к тому, что небольшая часть стенки желудка подвергается видоизменению, и образуется «язва желудка». Чтобы предотвратить такие вещи, надо научиться не раздражаться от пустяков, в том числе от финансовых потерь.

В конечном счете, лучше уж остаться при своем желудке, чем при своих деньгах.

Слишком часто получается так, что человек предпочитает сохранить свое имя на двери кабинета, отдавая свой желудок хирургам.

Эрик Берн

Актуальность

Р. Дальке, Т. Детлефсен, 2004 выдвигают гипотезу, показывающую, что больной человек – отнюдь не невинная жертва несовершенства природы, а он сам несет ответственность за все, что с ним происходит. Выдвигается на передний план сущностный аспект болезни. С этой точки зрения симптомы представляют собой форму физического выражения психических конфликтов, следовательно, высвечивают все проблемы пациентов. Любые физические и психические заболевания – только симптомы, свидетельствующие о наличии тех или иных проблем в нашей жизни. Важно знать, что каждый орган человеческого тела – это экран, отражающий ситуацию в той или иной сфере нашей жизни.

Если согласно изложенной концепции экраном будет желудок, то он будет отражать психические процессы в виде чувств, восприятия, гибкости, активности.

Таким образом мы имеем ситуацию!

Желудок – чувства, восприятие, гибкость, активность.

Когда человек подавляет в своем сознании способность чувствовать, функция опускается в тело, и тогда желудок вынужден принимать и переваривать не только пищу, но и чувства.

Если человеку не удается «проглотить обиду» или преобразовать ее в агрессивность, то эта агрессивность проявляется на соматическом и материальном уровне, в виде избытка кислоты (желудочного сока). Поскольку желудок перерабатывает и переваривает не только пищу, но и чувства, которые не материальны, то в таких случаях что-то словно подталкивает, вытесняя наверх, чтобы напомнить – не стоит глотать свои чувства и отдавать их на откуп желудку.

Кислота тоже устремляется вверх, потому что хочет проявить себя. Это состояние приводит к развитию гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов с последующим развитием кислотозависимых заболеваний.

Как точно это состояние описал в своем романе Ремарк.

« … – Кроме того, у нас, врачей, вполне исправные желудки, – сказал Равик.

– Они нам очень нужны. Просто необходимы. Ведь нам приходится всякое переваривать …»

Э.М. Ремарк «Триумфальная арка»

Больной желудок – это результат того, что человек не может справиться с конфликтом. Неосознанно он стремится в бесконфликтное детство. И поэтому такой человек питается кашами, кефиром, и фруктовыми смесями.

Избыточное содержание в желудке желудочного сока создает ощущение тяжести, что препятствует получению новых впечатлений. Применяемые в официальной медицине фармакологические средства разрывают связь между психикой и вегетативной нервной системой. В особо тяжелых случаях при повышенной кислотности применяют хирургическое вмешательство. Больному оперативным путем разъединяют нервные пути, отвечающие за образование кислоты (варианты ваготомий – стволовая и проксимальная селективная ваготомии). С.Ю. Юдин по поводу применения ваготомии при язвенной болезни писал: «Я сразу расценил операции Драгстеда», т.е. двухстороннюю ваготомию цит. по Е.Ю. Линар, как плохо обоснованные теоретически для лечения язвенной болезни, ибо считал, что одним из главных проявлений язвенной конструкции является гиперсекреция не в первой – короткой рефлекторной фазе, а затяжная гиперацидная вторая, химическая фаза». В других же случаях удаляют часть желудка, отвечающего за продукцию соляной кислоты (варианты резекции желудка). В любом случае происходит разрыв связи «чувства – желудок». Тесную связь психики и секреции показал И.П. Павлов в своих экспериментальных работах. Собакам давали пищу под звон колокольчика. Так удалось выработать у них условный рефлекс – со временем собакам было достаточно услышать звон колокольчика, чтоб у них начал вырабатываться желудочный сок.

Если свои чувства и агрессивность направляются не наружу, а внутрь, против себя самого, то это в большинстве случаев приводит к образованию язвы желудка или 12-ти перстной кишки. В таких случаях перевариваются не внешние впечатления, а стенки собственного желудка. Этот процесс еще можно назвать самоедством.

С.С. Юдин, произведший более 5000 операций на желудке, пишет:

«Итак, основной своей задачей хирургия ставила максимальное снижение желудочной секреции и выделения свободной соляной кислоты у язвенного больного. Эту задачу хирурги стремились осуществить путём обширных резекций всего антрального отдела желудка вместе с привратником, унося при этом от половины до 2/3 желудочной поверхности.»

Далее С.С. Юдин говорит: «… мы имеем от 80 до 90% почти полных стойких анацидных состояний, развивающихся сразу после резекции антрального отдела желудка, и от 10 до 20% больных, сохраняющих ту или иную степень желудочной секреции» (цит. Е.Ю. Линара).

Интересны работы Таля и Вангенстена с сотрудниками, предложившие новые подходы хирургической тактики лечения язвенной болезни желудка и дуоденума. На основании многолетнего опыта они пришли к заключению, что сегментарная резекция желудка является самым физиологическим методом лечения пептических язв. Судя по описаниям и рисункам, операции соответствуют резекции интермедиарных желез.

Приведенные выше данные показывают, что гастрин имеет важное патогенетическое значение в образовании свободной соляной кислоты. До начала 1970 года применяли стандартные операции: резекция 2/3 – 3/4 желудка и антрумэктомия. Для них характерно, что при этих вмешательствах, кроме язвы, удаляется antrum pyloricum вместе с пилорическим жомом, который регулирует эвакуацию желудочного содержимого. Удаление пилорического жома желудка создаёт условия для свободной регургитации дуоденального содержимого в просвет культи желудка. Заброс дуоденального сока, богатого желчными кислотами, обратно в желудок, по данным многих исследований (Viikari, Inberg), является одной из главных причин развития гастрита и изъязвления культи желудка. Кроме того, при таких операциях в значительной степени уменьшается и резервуарная функция желудка, и значительно нарушается синергизм многих органов панкреатодуоденальной зоны (Holle), что способствует развитию тяжёлых постгастрорезекционных синдромов. Несомненно, более щадящими желудок операциями, чем резекция желудка, являются стволовая и селективная ваготомия. Однако они тоже, в значительной степени, нарушают моторно-эвакуаторную функции желудка.

Несмотря на недостатки, стволовая и селективная ваготомии, в сочетании с дренирующими желудок операциями, имеют определённое преимущество перед резецирующими желудок операциями, благодаря низкому удельному весу летальности и осложнений.

Поиски наиболее физиологических оперативных методов лечения постоянно продолжаются, и впервые за более чем 100-летний период истории хирургии язвенной болезни было предложено наиболее патогенетически обоснованное и щадящее желудок вмешательство – проксимальная ваготомия. Особенностью является то, что, не вскрывая полости желудка, можно корригировать нарушение его кислотообразующей функции.

Преимуществами проксимальной ваготомии являются:

1) значительное и стойкое понижение кислотопродукции, которое создаёт благоприятные условия для излечения язвы;

2) сохранение функции пилороантрального отдела желудка;

3) эта операция переносится больными с наименьшим риском, осложнения и отрицательные последствия встречаются реже, чем при других видах операций.

Эти положения основываются на литературных данных и клинических исследованиях хирургов, внедривших этот вид ваготомии в практику уже с 70-х годов.

Отмечено, что лучшие результаты наблюдаются у тех больных, которым проксимальная ваготомия выполняется без дренирующих желудок операций, и в более чем 90% случаев даёт стойкое излечение.

По мнению У. Сибуль (1985), пока дискуссии требуют следующие проблемы:

I. Когда показано хирургическое вмешательство у плановых больных? Считается, что основным показанием к операции проксимальной ваготомии является неэффективность интенсивно проведенной консервативной терапии или отсутствие желания у больного строго выполнять предписания консервативной терапии. При этом операцию желательно выполнять до развития тяжёлых осложнений со стороны язв (кровотечение, пенетрация, прободение, стеноз привратника).

II. Всегда ли оправдано применение внутриоперационных тестов? Внутриоперационная рН-метрия считается простым и весьма эффективным способом, как для контроля полноты ваготомии, так и для оценки секреторной функции желудка, особенно до и во время операции. По возможности её следует выполнять у всех больных, за исключением тех, для которых увеличение времени операции представляет большой риск.

III. Сложнее всего ответить на вопрос, всем ли показана проксимальная ваготомия и для какой категории больных эта операция не будет эффективной. По-видимому, чем раньше больной оперируется после неэффективности или невозможности консервативной терапии, а также чем короче язвенный анамнез, тем лучше результаты.

С увеличением длительности язвенного анамнеза у больных появляются органические изменения не только вокруг язвы, но и в пилороантральной части желудка, вплоть до возникновения серьёзных нарушений в моторно-эвакуаторной функции желудка, требующих выполнение дренирующих желудок операций или антрумэктомии. Трудно также ответить на вопрос, каким пациентам, оперирующимся в плановом порядке с неосложненной язвой, показаны варианты ваготомий, а каким – резекция или антрумэктомия?

Учитывая вышеизложенное мы поставили перед собой задачу ответить на этот вопрос используя рефлексотерапию в предоперационном периоде.

Цель исследования – дифференцировать рефлекторные и гуморальные звенья регуляции процесса кислотообразования с помощью акупунктуры в предоперационном периоде у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

Материалы и методы. На догоспитальном этапе обследовано и проведено лечение 37 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В исходном состоянии и после 4-недельного лечения всем пациентам провели фиброгастродуоденоскопию, развёрнутую рН-метрию с использованием атропинового теста, оценку болевого синдрома и психосоматического состояния. По данным фиброгастроскопии мы наблюдали положительную динамику язвенного дефекта, но целенаправленного изучения не проводили, так как это не входило в цели нашего исследования.

Кислотность внутрижелудочного содержимого определяли с помощью ацидогастрометра «АГМ-10-01» и двухоливных зондов. Внутрижелудочную рН-метрию определяли в области тела желудка и в антральной зоне, что отражало функции кислотообразования и ощелачивания.

Исследование проводили в следующем порядке:

1. Подготовка больного;

2. Подготовка и контроль ацидогастрометра и зонда;

3. Введение в желудок и контроль местоположения рН-зонда;

4. Регистрация базальной кислотности в течение 1 часа;

5. Парентеральное введение атропина 0,1 мг/10 кг;

6. Последующая регистрация кислотности в течение 1 часа.

Введение больному атропина подкожно, т.е. проведение медикаментозной ваготомии показано при показателях базальной секреции рН < 2,5.

Исследования проводили утром, натощак. Подготовка больного к рН-метрии начиналась за день до исследования. За 12 часов до исследования больным запрещали приём пищи и лекарственных препаратов. После подготовки и контроля работоспособности ацидогастрометра и рН-зонда начинали исследование. Больному, в положении сидя, вводили зонд в желудок до специальной отметки (65 -70 см от конца зонда до передних зубов больного).

Контроль местоположения электродов рН-зонда осуществляли косвенным способом. Если после введения на предполагаемую глубину рН антрального электрода превышал рН корпусного электрода, то зонд находился правильно. В отдельных случаях, при иных показаниях, проводили коррекцию местоположения зонда с последующим рентгенконтролем. Полученные данные через каждые 10 минут заносили в специальные таблички, где фиксировали рН тела и антрума желудка. Впоследствии определяли средние данные базального и блокированного атропином кислотообразования.

До и после лечения изучали следующие показания рН-метрии:

1) рН-тела желудка;

2) рН-тела желудка после введения атропина;

3) рН-антрума желудка;

4) рН (антрум тело, т.е. состояние компенсации-декомпенсации).

В исходном состоянии мы получили следующие результаты:

1. рН-тела желудка 1,62±0,04 – 1,71±0,04;

2. рН-антрума желудка 4,20±0,39 – 5,01±0,39;

3. Разница рН между антрумом желудка и телом желудка (состояние компенсации-декомпенсации) 2,58±0,37 – 3,30±0,38;

4. рН-тела желудка после введения атропина (0,1 мг/10 кг) т.н. атропиновый тест или медикаментозная ваготомия 1,76±0,05 – 2,01±0,16.

Таким образом, оценивая кислотообразующую функцию желудка у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки в исходном состоянии, можно сделать следующее заключение: гиперацидное состояние, сильнокислый желудок, атропин ареактивный тест, частично компенсированное (субкомпенсированное) состояние.

Для оценки состояния гуморальных факторов, влияющих на желудочную секрецию, радионуклидным методом определяли гастрин в сыворотке крови.

В исходном состоянии гастрин составил в среднем 48,45±7,05 (44,36±10,42–52,55±9,84) мкЕД/мл. В исходном состоянии наблюдали практически у всех больных болевой синдром различной интенсивности и незначительные диспептические расстройства.

Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) выполняли с помощью фиброгастроскопов. При ЭГДС учитывали наличие или отсутствие язвенного дефекта, характер и выраженность воспалительных изменений дуоденальной слизистой, а также наличие деформаций луковицы двенадцатиперстной кишки.

Всем больным провели комплексное лечение, которое включало:1) Щадящий режим – ограничение физической и психической нагрузки, соблюдение химически, механически и термически щадящей диеты, по возможности, отказ от вредных привычек (курение и употребление алкоголя); 2) Рациональная психотерапия; 3) Аутогенная тренировка; 4) Медитация и аудиотерапия; 5) Рутинная медикаментозная терапия (холинолитики, антациды и препараты, улучшающие регенераторно-репаративные процессы, седативные препараты); Н2 блокаторы и ингибиторы протонной помпы не использовали; 6) Фитотерапия; 7) Акупунктура.

После лечения пациентов разделили на 2 группы в зависимости от динамики процесса кислотообразования в теле желудка. Первую группу составили пациенты, у которых рН-тела желудка после лечения составлял 2 и более (≥2). Вторую группу составили пациенты, у которых рН-тела желудка не превышал 2 (<2). В первую группу вошли 24 пациента, что составило 64,9% (≈2/3). Вторую группу составили пациенты, у которых рН-тела желудка не превышал 2. В неё вошли 13 пациентов, соответственно 35,1% (≈1/3).

Болевой синдром в 1 группе исчезал полностью, а во 2 группе оставался незначительным. После лечения гастрин составил:1. В первой группе – 42,90±4,22мк ЕД/мл; 2. Во второй группе – 49,38±9,20 мк ЕД/мл.

Динамика развёрнутой рН-метрии и атропинового теста больных 1 группы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Кислотообразующая функция до и после лечения у больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки

(1 группа)

N

п/п

рН-метрия желудка

до лечения

после лечения

средняя разность

достоверность

среднее значение

M±m

среднее значение

M±m

1.

рН-метрия тела

1,62±0,04

2,16±0,07

0,54

p<0,05

2.

рН-метрия антрума

4,20±0,39

5,56±0,24

1,36

p<0,05

3.

рН-метрия (антрум тело)

2,58±0,37

3,40±0,23

0,82

p<0,05

4.

рН-метрия тела после введения атропина

(0,1 мг/10 кг)

1,76±0,05

3,16±0,22

1,40

p<0,05

Развернутая рН-метрия пациентов второй группы приведена в таблице 2.

Таблица 2

Кислотообразующая функция до и после лечения у больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки

(2 группа)

N

п/п

рН-метрия желудка

до лечения

после лечения

средняя разность

достоверность

среднее значение

M±m

среднее значение

M±m

1.

рН-метрия тела

1,71±0,04

1,98±0,05

0,27

p<0,05

2.

рН-метрия антрума

5,01±0,39

5,21±0,39

0,19

p>0,05

3.

рН-метрия (антрум тело)

3,30±0,38

3,22±0,37

–0,08

p>0,05

4.

рН-метрия тела после введения атропина

(0,1 мг/10 кг)

2,01±0,16

2,21±0,09

0,20

p>0,05

Результаты и их обсуждения.

Анализируя данные, приведенные в таблице 1, мы видим, что после лечения рН-тела желудка достоверно повышается на 0,54 ед. – интенсивность процесса кислотообразования понижается (кислотность снижается). ph антрума повышается также достоверно на 1,36 ед., и тем самым улучшается процесс ощелачивания в антруме.

рН (антрум тело) достоверно повышается на 0,82 ед., т.е. улучшается состояние компенсации. рН тела желудка после введения атропина достоверно повышается на 1,40 ед. Происходит инверсия атропинового теста из атропин отрицательного в атропин положительный, и тем самым мы наблюдаем усиление рефлекторного звена регуляции процесса кислотообразования.

В этой группе (таблица 2) мы видим, что рН-тела желудка повышается достоверно только на 0,27 ед., т.е. в два раза меньше, чем в первой группе. рН антрума, рН-антрум тело, рН-тела после введения атропина (атропиновый тест) изменялись незначительно и не достоверно. рН-антрума и рН-тела после введения атропина имеют тенденцию к увеличению (0,19 и 0,20). рН-(антрум тело) имеет тенденцию к снижению, т.е. состояние компенсации-декомпенсации имеет тенденцию к ухудшению.

Гуморальное кислотообразование обусловлено биологически активными веществами, главным образом – гистамином и ему подобными веществами. Такое кислотообразование атропином не блокируется. Если же кислотообразование обусловлено рефлекторными, в том числе условнорефлекторными влияниями, оно блокируется атропином.

Согласно данным (Н.А. Скуя, А.Я. Даниланс, 1973; Н.А. Скуя с соавт., 1984; Г.А. Орликов, 1977), атропиновый тест оказывается отрицательным в среднем у 25-28% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Причины атропинорезистентности могут быть интерпретированы по-разному. Во-первых, речь может идти о повышенной и устойчивой парасимпатической активности, которую даже максимально вводимые дозы атропина не в состоянии существенно блокировать (Д.Е. Альперн). Во-вторых, возможна повышенная гистаминовая активность слизистой желудка, на которую вагальная секреция оказывает лишь косвенное воздействие. В-третьих, допустимо, что атропинoрезистентность обусловлена гипергастринемией, так как известно, что длительная стимуляция n. vagus вызывает гиперплазию Д-клеток (Pearse с соавт.).

Гастриновый механизм стимуляции желудочной секреции во многом автономен и лишь частично зависит от n. vagus (Uvnas и соавт.). Поэтому при синдроме Zollinger-Ellison, характеризующимся гиперплазией Д-клеток, ваготомия оказывается не эффективной. Это позволяет предположить, что в основе атропинрезистентности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может быть гастриновый механизм (Н.А.Скуя, Г.А.Орликов, 1984). По данным этих же авторов, происходит повышение частоты отрицательного АТ по мере прогрессирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (9,1% в I-й стадии болезни, 28% -во II-й и 47% – в III-й стадии), и, следовательно, по данным вышеуказанных авторов, атропинoрезистентность постепенно развивается при прогрессировании заболевания.

С.Ю. Ульп (1979) исследовал атропиновый тест у двух групп больных. В терапевтической группе обследовано 107 больных и у 51 больного (47,66%) был выявлен атропинотрицательный тест, а у 56 больных (52,34%) – Атропиноположительный тест.

В хирургической группе обследован 91 пациент. Отрицательный атропиновый тест выявлен у 72,52% случаев, а положительный атропиновый тест – у 27,48% случаев. Как уже отмечалось, используя атропиновый тест, мы определяет степень уменьшения внутрижелудочной кислотности в зоне фундальных желез, и в результате чего, определяем, какую долю в регуляции процесса кислотообразования занимает нервный фактор и, какую гуморальный (гистамин).

Получив результаты о динамике атропинотрицательного состояния в атропинположительное, при проведении консервативного лечения (64,9%) и увеличение атропинотрицательного состояния по мере прогрессирования язвенной болезни 12-ти перстной кишки (51,9%, 62,5%, 75,0%), мы можем говорить о том, что чувствительность фундальных желез к атропину не является стабильной, и она может свидетельствовать о неустойчивом тонусе n. vagus, а также о переходной стадии болезни, как в сторону прогрессирования, так и в сторону выздоровления (санокреатологический резерв, лимит). Эта чувствительность также может отражать временное (динамическое) соотношение рефлекторных и гуморальных звеньев регуляции процесса кислотообразования.

Учитывая вышеизложенное, одномоментное использование атропинового теста перед оперативным вмешательством для выявления степени тонуса блуждающего нерва является, на наш взгляд, недостаточным.

Для выявления истинного типа секреции (вагальный, антральный или вагально-антральный) необходимо двухкратное исследование атропинового теста: в исходном состоянии и через 1-1,5 месяца консервативного лечения с использованием акупунктуры.

Как уже отмечалось выше, по нашим данным, при атропиноареактивности в исходном состоянии у 64,9% пациентов после лечения атропиновый тест становится атропиноположительным (вагальный тип). У 35,1% пациентов атропинoреактивность не претерпевает существенных изменений, и, следовательно, мы в этом случае имеем дело с истинным гуморальным типом регуляции процесса кислотообразования.

Динамика гормонов крови (кортизол и гастрин) и стимулированное пентагастрином кислотообразование свидетельствуют в пользу наших рассуждений. Обычно принято однократное использование атропинового теста для выявления степени вагальной активности и, соответственно, выбора вида оперативного вмешательства (варианты ваготомий или варианты резекций желудка: антрумэктомия, Бильрот-I, Бильрот-II).

Предлагаемый нами метод двукратного определения состояния кислотообразующей функции с проведением комбинированного консервативного лечения с использованием акупунктуры позволяет выявить истинный тип регуляции процесса кислотообразования (≈2/3 вагальный или рефлекторный и ≈1/3 антральный или гуморальный из всей группы атропиноареактивности в исходном состоянии) (табл. 3).

Взаимосвязь аналгетического эффекта акупунктуры и динамики процесса кислотообразования мы склонны объяснить влиянием акупунктуры на нормализацию гистамина и диаминоксидазы в крови, что соответствует данным Вайсфельд И.Л., Кассиль Г.Н., которые сообщают о роли гистамина в возникновении болевого синдрома и о его нормализации под влиянием акупунктуры, а также данным Е.Ю. Линара о том, что кислый желудок является одним из проявлений повышенного уровня гистамина в крови.

Схематическое выражение вышесказанного выглядит следующим образом

Выводы:

1. В предоперационном периоде у плановых больных для определения истинного типа секреции у конкретного больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с гиперацидностью и болевым синдромом однократное исследование атропинового теста с помощью рН-метрии желудка является недостаточным.

2. У пациентов, страдающих язвенной болезнью 12-ти перстной кишки с болевым синдромом, гиперацидностью и атропинореактивностью при проведении консервативного сочетанного лечения с использованием акупунктуры выявляется истинный, конституциональный тип секреции. У 64,9% больных кислотность внутрижелудочного содержимого уменьшается, атропинаореактивный тест переходит в атропиноположительный. У данной категории пациентов преобладают рефлекторные звенья регуляции процесса кислотообразования и при необходимости оперативного вмешательства им показаны варианты ваготомии с, или без дренирующих операций.

3. У 35,1% больных кислотность внутрижелудочного содержимого уменьшается незначительно, реактивность кислотопродуцирующих механизмов желудка по отношению к атропиновому тесту не изменяется. У данной категории пациентов преобладают гуморальные звенья регуляции процесса кислотообразования и при необходимости оперативного вмешательства им показаны различные варианты резекций желудка.

4. У пациентов, страдающих язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, сопровождающейся болевым синдромом, гиперацидностью и атропинореактивностью, для выявления истинного типа секреции необходимо провести консервативное комбинированное лечение с использованием акупунктуры с последующим рН-контролем динамики атропинового теста.

5. Атропиновый тест – величина динамическая, отражающая степень участия вагального (нервного) звена в регуляции процесса кислотообразования, т.е. соотношения рефлекторных и гуморальных механизмов регуляции секреторной функции желудка.

Список литературы:

Быков К.М., Курцин И.Т. Кортико-висцеральная теория патогенеза язвенной болезни. М., Медгиз. 1952.

Гурская И.И. Типы желудочной секреции и их диагностическое значение. М., 1964. стр. 92.

Давыдов Г.М. Секреторные поля желудка и их взаимосвязь. Архангельск, 1950.

Давыдов Г.М. К механизму секреторно-моторных расстройств желудка. Актовая речь 2 июля 1955. Архангельск, 1955.

Дорофеев Г.И., Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте. – М.: Медицина, 1984. – 160 с.

Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Москва, 2003 стр. 9-10. Глава 30.

Кузин М.И., Панцырев Ю.М., Постолов П.М., Вахрушев А.В., Бабкин О.В., Кузин Н.М., Новосельцев С.А. Интраоперационное определение полноты ваготомии. – Медицина. М., 1978, 3, Хирургия, с.3-7.

Лея Ю.Я., Сьякоте И.И. рН кислотообразующей и нейтрелизующей зоны желудка у больных после вагатомии с пилоропластикой. – Медицина, 3. Хирургия. Рига, 1978, с. 35-39.

Линар Е.Ю. О секреции и моторике желудка при некоторых заболеваниях пищеварительного тракта. Канд. дисс. Рига, 1954.

Линар Е.Ю. Применение градуальных механических раздражителей желудка для изучения функционального состояния его. – В сб.: Вопросы клиники и лечения злокачественных новообразований. Труды Ин-та экспер. мед. АН Латв. ССР, 4, Рига, 1956,10, с. 75.

Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. – Рига. Зинатне, 1968. – 438 с.

Орликов Г.А. Клиническая медицина, 1977, №4, стр. 43-47.

Павлов И.П. К хирургической методике исследования секреторных явлений желудка. – Полн. собр. соч., 2. Изд-во 2-е. М.-Л., 1951, 1, с. 275.

Павлов И.П. Внешняя работа пищеварительных желез и ее механизмы. – Полн. собр. соч., 2. Изд-во 2-е. М.-Л., 1951, 2, с. 417.

Павлов И.П. Физиологическая хирургия пищеварительного канала. – Полн. собр. соч., 2. Изд-во 2.е. М.-Л., 1951, 2, с. 285.

Панцырев Ю.М., Агейчев В.А., Климинский И.В. Внутрижелудочная рН-метрия в хирургической клинике. Методическое пособие. М., 1972.

Сибуль У.Ф., Труве Р.А., Ульп С.Ю. Оценка кислоты вырабатывающей и нейтрализующей функций желудка при помощи операционной внутрижелудочной рН-метрии. – 1967.

Сибуль У.Ф. Некоторые специальные методы операционной диагностики и их значение для выработки органощадящих операций на желудке при язвенной болезни. докт. дисс. Таллин, 1972, с. 413.

Сибуль Уно «Проксимальная ваготомия – в лечении пилородуоденальных язв» Таллин «ВАЛГУС» 1985, стр. 58.

Скуя Н.А., Орликов Г.А. Атропиновый тест: Методические рекомендации. – Рига, 1983. – 19 с.

Скуя Н.А., Орликов Г.А. Значение атропинового теста для определения стадии, варианта, и прогноза язвенной болезни 12-ти перстной кишки. Терапевтический архив №2, 1984, стр. 8-11.

Скуя Н.А., Даниланс А.Я. – Терапевтический архив, 1973, №4, стр. 66-69.

Ульп С.Ю. Изобарическая операционная рН-метрия: Автореферат дисс., канд. – Тарту, 1979. – 16 с.

Юдин С.С. Хирургия язвенной болезни желудка и нейрогуморальная регуляция желудочной секреции у человека. М., Медгиз., 1962.

Amoirup B.M., Griffith C.A. Selective vagotony of the parictal cell mass. – Ann. Surg., 1969; 170, 207-214.

Burge H., Vane I.R. Method of testing for complete nerve section during vagotone. – Rrit., Mod. London, 1958.

Grassi G., Orecchia C.A. A new for complete nerve section. Chir. Gastroenterol. 1969; 3, 69.

Grassi G. Orecohia O., Centarelli I., Bonels B. Intraoperative relation of Gastric secretion acidity and complets vagotony. – Surg. Gynec. and Obstetrics., Rome, 1972, vol. 134, 1, 35-38.

Gregory R.A. Tracy H.J. Secretory responses of denervated gastric pouches. – Amer. J. Dig. Dis.; 5, 1960, 308.

Iggo A. Gastric pH receptors with slowly conducting centripetal Sibres. – J.Physiol.– 137, 1957, 1, 7.

Inberg M.V. Selective gastric vagotary. – Turkey- 1969. 15-31.

Jensen H.E., Kragelună E., Andrup E. Intraoperative studies of the stromsch. – Chir. Gastroents., 1971, 5, 3, 303-309.

Johnston H.D. Duodenal ulcer in Britian. – Amer. J. Surg., 1963. 105. 320-323.

Kothe W., Poge A.W., Albert H., Welther J. Die quantitative H+ – Betrachtung des Hangensaftes als grundlage fur die form und functions – gerechts Hagenchirurgie. – 261. Chir. 96 (1971), 16, 529-535.

Prichadr G.R., Griffith C.A., Harkins H.N. Visual demonstration of the vagal release of gastrin. – Amer. J. Surg., 1968, 115, 191-197.

Salupere V. Gastroenterologia. Гастроентерология. – Валгус, Таллин, 1973.

Selye H. Annual report on stress. Montreal, 1951.

Sibul I., Truve R. Gastroduodenaalsed haavandid. – Гастроантерологические язвы. – Валгус, Таллин, 1977, 212.

Глава III. История становления методов обследования кислотообразующей функции желудка

История собирается по крупицам

и главное, ничего не исказить….

Сандуца

Праут в 1824 году опубликовал работу «О природе кислоты и солей в желудке животных», в которой сообщает, что до него содержимое желудка исследовал Спалланцани и нашел его очень кислым. Однако он не указал природы этой кислоты. Было предположение, по сведениям других авторов того времени, что желудок содержит фосфорную или уксусную, или молочную кислоту.

Праут с целью определения соляной кислоты исследовал содержимое желудка кролика, которого предварительно накормил, а затем умертвил.

Основываясь на знаниях по химии того времени, Праут впервые указал на наличие соляной кислоты в желудочном содержимом. Он ввел также термины «общая», «связанная» и «свободная» соляная кислота. Хотя по описанным им анализам, согласно мнению некоторых авторов, дело касалось определения хлоридов, а не свободной соляной кислоты.

В 1852 году выходит книга Биддера и Шмидта «Пищеварительные соки и обмен веществ», в которой рассматривается вопрос о желудочном соке, полученном авторами от собак и овец при помощи желудочных фистул. Раздражителем желудочной секреции служила обыкновенная пища.

После освобождения желудка от пищи, через фистулу собиралось все желудочное содержимое. После фильтрования при помощи 1% KOH и лакмусовой бумаги устанавливалась его кислотность. Для нейтрализации 100 частей веса желудочного содержимого надо использовать от 0,356 до 0,390 части веса калиевой щелочи. Также ими было установлено, что желудочное содержимое, полученное от собак, содержит только соляную кислоту и, в нем нет никаких других органических кислот. Авторы для нейтрализации соляной кислоты желудочного сока также использовали Ca(OH)2 и Ba(OH)₂.

Таким образом, работа Биддера и Шмидта положила начало титрационному методу определения степени кислотности желудочного сока. Впоследствии методы определения соляной кислоты постоянно улучшались.

Все же дискуссия о том, имеется ли вообще кислота в желудке или нет, а если имеется, то какая – или соляная, или молочная, продолжался до 1877 года, когда Сабо была точно установлена природа кислоты желудочного сока. Для определения качества кислоты он основывался на том факте, что во время пищеварения действие пепсина уменьшается, причем прибавление соляной кислоты усиливает действие пепсина. Им же установлено, что желудочный сок, который не содержит соляной кислоты, слабо переваривает фибрин. Для определения количества соляной кислоты Сабо предложил метод титрации желудочного сока децинормальным раствором едкого натра с применением в качестве индикатора лакмуса.

В дальнейшем титрационный метод получил развитие благодаря работам Яворского и Глузинского. Они определили соляную кислоту у 36 пациентов и указали, что степень кислотности желудочного сока можно определять посредством титрования его до одного и того же цвета индикатора.

В 1886 году Ригель и в 1895 году Шюле использовали метод определения соляной кислоты в желудочном соке для диагностики и терапии желудочных заболеваний. Было установлено, что у разных индивидуумов количество свободной соляной кислоты колеблется между 0,05 и 0,2%, связанной между 0,012 и 0,11%, а общей между 0,11 и 0,26%.

Следовательно, к концу прошлого столетия метод титрования желудочного сока получил твердое обоснование. Более подробно достижение в области определения свободной и связанной соляной кислоты изложены в работе Христиансена.

В последствии появились работы Михаэлиса, в которых автор защищал титрационный метод, признавая, что он весьма удобен для определения свободной и общей кислотности желудочного сока.

Для определения свободной соляной кислоты он предложил использовать индикатор метилоранж, а для определения общей кислотности желудка – фенолфталеин. Титрационный метод в таком виде употребляется и по настоящее время. Дискуссия ведется только по некоторым терминам, употребляемым при титрационном методе.

Критикуя термины «свободная» и «общая» соляная кислота Бок в 1962 году указывает, что Михаэлис пренебрег буферной способностью пробного завтрака. К примеру, при употреблении раздражителя без буферной способности, титрационная кривая бывает, близка к кривой, полученной при чистой соляной кислоте. Поэтому Бок полагает, что нет смысла употреблять в качестве индикатора метилоранж, ибо понятие «свободная соляная кислота» теряет свой смысл, так как нейтрализованные ионы водорода присутствуют на протяжении всего времени, пока титрация не достигает нейтральной точки, т.е. рН 7. Обозначение «общая кислотность» Бок считает недостаточно точным, так как общая кислота устанавливается титрацией до точки изменения фенолфталеина (рН 8,2-10,0), т.е. выше изоэлектрической точки (рН 7,07). Поэтому выражение «общая кислота», по мнению Бока, следует заменить выражением миллиграмм-эквивалент соляной кислоты на один литр. Последний легко вычислить, когда кратное желудочного сока титруется децинормальным NaOH при помощи рН-метра до рН 7. Обозначение «общая кислота» следует сохранить для общих миллиграмм-эквивалентов соляной кислоты на один литр, что является количеством кислоты, поддающимся титрации. Вначале, для первых анализов желудочный сок добывался от животных после их умерщвления.

Бомон в 1833 году впервые получил желудочное содержимое у человека. Это был канадский охотник, у которого была желудочная фистула вследствие пулевой раны желудка.

В дальнейшем методы получения желудочного сока развивались в двух направлениях: физиологи развивали оперативные методы на животных, а клиницисты создавали зонды для исследования желудочного сока у людей.

Получение желудочного сока у животных. Операция по образованию искусственной желудочной фистулы у животных впервые была сделана русским хирургом В.А.Басовым в 1842 году. Хотя желудочная фистула и дала возможность получить желудочный сок, однако этот сок не был чистым.

Чистый желудочный сок у здоровых животных впервые был получен И.П.Павловым и Е.О.Шумовой-Симоновской в 1890 году. Операция по созданию желудочной фистулы у собаки была дополнена эзофаготомией.

Кормление такой собаки вызывало обильное выделение желудочного сока из пустого желудка, так как проглоченная пища вываливалась из верхнего конца пищевода, не достигая желудка. Желудочная фистула и эзофаготомия у собак позволили выяснить условия выделения желудочного сока при прохождении пищи через рот и глотку, но не дали возможности «следить за выделением сока и его свойствами во время пищеварения» (И.П.Павлов).

Клеменсевич в 1875 году и Гейденгайн в 1878 году изолировали стенку желудка и сделали из нее слепой мешок, содержимое которого выливалось наружу (И.П.Павлов).

Изолированный по Гейденгайну желудочек имел существенный недостаток – при выкраивании лоскута из стенки желудка перерезались ветви блуждающего нерва.

И.П.Павлов в 1894 году видоизменил упомянутую операцию так, чтобы изолированный желудочек сохранил всю свою иннервацию.

Принято считать, что деятельность изолированного желудочка, выкроенного из фундального отдела желудка, является отображением работы всего желудка. Маленький, изолированный по Павлову желудочек явился основой метода по изучению секреторной функции желудка.

В дальнейшем исследования И.П.Павлова и его сотрудников выявили роль пилорического отдела желудка в образовании соляной кислоты. В последствии Г.М.Давыдов разработал метод наложения маленького желудочка на малую кривизну желудка.

Соловьев А.В. и Двинянинов Л.И. разработали метод одновременного наложения изолированных желудочков на малую и большую кривизну желудка.

И.П.Павлов разработал объективные методы исследования и сформулировал основные принципы физиологии пищеварения. Идеи И.П.Павлова в области физиологии пищеварения постоянно и с успехом совершенствовались его многочисленными учениками – К.М.Быковым, И.П.Разенковым, Г.Ф.Фольбортом, П.С.Купаловой, Л.А.Орбели, М.А.Усиевичем.

Получение желудочного сока у человека

С целью получения желудочного содержимого у человека Куссмаулем в 1869 году был изобретен толстый резиновый зонд. Это дало возможность производить анализ желудочного сока в клинике. Затем Эйнхорн изобрел тонкий зонд, который стал применяться для фракционного исследования желудочного сока. Особенно широко стало его применение после опубликования в 1921 году работы М.А.Горшкова.

С этих времен метод получения желудочного сока практически не изменился. Были отдельные случаи, когда для получения информации о кислотообразовательной или пепсин вырабатывающей функций в разных зонах желудка применялся тройной зонд.

Производились опыты по откачиванию желудочного сока с разными промежутками времени – однократные отсасывания после пробного завтрака, двукратные – перед этим завтраком и спустя 45 или 65 минут после него; в некоторых случаях откачивание производилось через каждые 5, 10 или 15 минут.

Успенский Ю.Н. предложил регистрировать постоянное отсасывание желудочного содержимого.

рН-метрия желудка

Электрометрический метод впервые в практику ввел Соренсен в 1909 году.

Для создания метода рН-метрии Соренсен использовал два электрода (один платина – водород и второй – ртуть-каломель) и определил электродвижущую силу (э.д.с.) между этими электродами. Так как Э.Д.С. зависела от концентрации водородных ионов, то на этом основании можно определить степень кислотности. Этот метод давал более точные данные о концентрации ионов водорода.

L.Michaelis в 1922 году для упрощения предложил выражать концентрацию ионов водорода в виде отрицательного десятичного логарифма водородного числа. Именно, таким образом, оформилось выражение рН.

Описанные методы являются лабораторными. Они связаны с аспирацией желудочного сока и характеризуют количественную сторону кислотности желудка.

Также при фракционной аспирации можно определять:

– наличие свободной соляной кислоты в желудочном соке;

– появлением ее после введения стимулятора секреции;

– способность желудка вырабатывать свободную соляную кислоту.

Количество и свойство желудочного сока, полученного при аспирации, зависят от того, в какой части желудка находится зонд в момент аспирации.

При постоянной же аспирации прекращается или, в какой-то степени, уменьшается рефлекторное действие кислого желудочного сока на антральную часть желудка (Е.Ю.Линар, 1968).

Наряду с методами определения концентрации ионов водорода в желудочном соке существуют и методы, позволяющие определять их активность. Одним из таких методов, который позволяет измерять активность ионов водорода в желудочном соке, является калориметрический метод. Суть его заключается в том, что сравниваются цвета изучаемого и стандартного растворов.

рН стандартного раствора известен и используются одинаковые индикаторы (Е.Н.Виноградова, 1956; Е.Ю.Линар, 1968).

Однако такой метод имеет целый ряд недостатков:

метод не применим в сильноокрашенных и мутных жидкостях;

недостаточно чувствителен;

базируется на визуальной идентификации цветов, что обуславливает его субъективность;

при применении разных индикаторов получают неодинаковые результаты;

метод дает большую ошибку при наличии в растворе белковых примесей.

К.А. Щукарев, 1925, использовал калориметрический метод при анализе желудочного сока, однако впоследствии отказался от него ввиду обнаружившихся недостатков.

Наряду с лабораторным определением активности ионов водорода в желудочном соке, рН-метрию начали использовать непосредственно на живом организме (in situ). Для этого необходимо вводить измерительные электроды в желудок исследуемого.

Внутрижелудочная рН-метрия

Впервые внутрижелудочный метод рН-метрии применил и описал в 1915 Мс. Clendon, который пользовался водородно-каломелевым электродом. Было установлено, что после «сытного американского завтрака» повышение внутрижелудочной кислотности носило индивидуальный характер, и степень динамики зависела от характера пищи. Чем более тяжело перевариваемую пищу съедали пациенты, тем медленнее повышалась внутрижелудочная кислотность.

В 1917 O.Bergeim провел исследование у группы студентов для измерения активности водородных ионов содержимого желудка. Он применил платиновый электрод, снабженный термоэлементом. Одновременно брались пробы желудочного сока и была установлена зависимость между возрастанием активности водородных ионов содержимого желудка и увеличением количества свободной соляной кислоты.

В 1939 году I.Flexner и M.Kniazuk у собаки под наркозом, провели сравнение данных внутрижелудочной рН-метрии со значениями рН желудочного сока, аспирированного из того же желудка. Были установлены большие расхождения в результатах. Авторы предположили, что причиной является несовершенство аппарата. Но когда конец зонда для аспирации попал в ту же область, в которой находился электрод зонда, для внутрижелудочной рН-метрии, показания рН совпали.

В 1947 году P.Hofstetter, физиолог из Университета в Берне стал изучать подобные факторы, оказывающие влияние на рН. Он сравнивал показания рН «in vitro» и „in situ”, для чего применил стеклянный электрод и рН-метр.

У себя и у своего коллеги автор определил базальные значения внутрижелудочной рН как до, так и после инъекции (0,0005 подкожно) гистамина. Было обнаружено, что на рН желудочного сока оказывают влияние температура тела и качество фильтрации сока перед исследованием «in vitro».

На постсоветском пространстве первым ученым, который изучал внутрижелудочную рН-метрию был Е.Ю.Линар. С 1953 он занимался созданием соответствующей аппаратуры. О первых опытах было доложено в 1957 году в г.Тарту на конференции по патофизиологии пищеварения. К этому времени был накоплен достаточный теоретический и экспериментальный материал, однако зонды и аппаратура, необходимые для широкого применения внутрижелудочной рН-метрии, отсутствовали. Е.Ю.Линаром создан оригинальный зонд для рН-метрии, который нашел широкое практическое применение.

Им же сконструирован гастрополиграф для одновременного изучения секреции и моторики желудка. Составлено руководство по проведению внутрижелудочной рН-метрии. Автор весь свой опыт изложил в монографии «Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии», которая была издана в 1968 году.

 рН-метрия желудка применяется с успехом как в практической, так и научно-исследовательской деятельности (Ю.М.Панцырев с соавт., 1972; Постолов П.М. с соавт., 1978; Ю.Я.Лея с соавт., 1978; Агейчев В.А. с соавт., 1976; Kapral H., et all, 1974; Truve R., 1969; Sibul V., Truve, 1977; H.Kreitner, Pantlitscko M., 1949; Morgan E.H., 1962; N.Henning, 1959 и др.).

При проведении внутрижелудочной рН-метрии важное значение имеет определение правильного положения зонда (Е.Ю.Линар). Наиболее надежным считается ренгенологический контроль.

Е.Ю.Линар (1968), Ю.М.Панцырев и сотр. (1972), U.Sibul (1977), Ю.Я.Лея (1976), М.П.Элкснис (1974), Н.Kapral и сотр. (1974) рекомендуют выводить рН зонд в правильное положение на основе показаний рН-метра. Другие же авторы предлагают определять правильное положение рН-зонда посредством измерения его длины (Е.Н.Морган, 1962; H.Kreitner, M.Pantlitschko, 1949).

Продолжая работу своего учителя – проф. Е.Ю.Линара – более 20 лет, Лея Ю.Я. накопил большой клинический и экспериментальный материал.

В руководимых им диагностическо-эндоскопическом центре и кафедре патологической физиологии разработаны и апробированы новые рН-зонды, способы исследования. Установлены новые закономерности, представляющие определенный клинический интерес.

В 1987 году издана монография Ю.Я.Лея «рН-метрия желудка».

Внутрижелудочная рН-метрия в хирургии и анестезиологии

В хирургической практике рН-метрию проводят на следующих этапах.

1. дооперационный этап;

2. интраоперационный период;

3. послеоперационный период – ранние исследования (до 1 месяца) и отдаленные исследования (от 1 до 5-10 лет).

1. Внутрижелудочная рН-метрия на дооперационном этапе проводится с целью получить представление о том, с каким видом секреции мы имеем дело: с вагальным, антральным или вагально-антральным и какова секреторная способность желудка (W.Kothe u and., 1971).

Достоверные знания, какой вид секреции преобладает, имеет важное клиническое значение. Наряду с другими показателями эти данные способствуют более адекватному выбору метода хирургического лечения (различные варианты ваготомий с пластикой или резекция желудка) у больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки.

2. В интраоперационном периоде рН-метрию желудка проводят:

– с целью изучения влияния различных фармпрепаратов, используемых в анестезиологии на процесс кислотообразования и секрецию желудка;

– изучение кислотности слизистой оболочки желудка путем непосредственного рН-метрического измерения. Чаще всего эти измерения проводятся для изучения контроля полноты различных вариантов ваготомии;

3. В раннем и отдаленном послеоперационном периодах проведение рН-метрии проводятся для изучения контроля эффективности проведенного хирургического лечения.

Впервые исследования секреции желудка во время наркоза провели I.Flexner и M.Kniazuk в 1940 году. Авторы исследовали внутрижелудочную рН-метрию у наркотизированной собаки и проследили результаты в сравнении с данным рН, полученными in vitro в желудочном соке, аспирированном из этого же желудка (одновременно с рН-метрией).

Было показано, что значения рН совпадали лишь в том случае, если желудочный сок аспирировали из той же области, в которой находился электрод внутрижелудочного зонда.

В 1964 году Ю.Я.Лея изучал влияние наркоза на кислотность и моторику желудка. Было установлено, что по мере углубления наркоза образование соляной кислоты в желудке снижается. Однако ни в первом, ни во втором случае, авторами не указано какими фармпрепаратами проводилась анестезия.

Дальнейшие исследования в этом направлении провели в 1977 году Г.Н.Андреев с сотрудниками. Они изучали секреторную функцию желудка во время наркоза при острых хирургических заболеваниях (прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, внематочная беременность, острый аппендицит), авторы использовали ацидогастрометр и рН зонд Е.Ю.Линара. Значения рН желудка записывали путем постоянной регистрации, к которой приступали непосредственно после наступления анестезии. Согласно полученным данным, у 80% больных колебания рН желудка составляли 1,5-3,0; у 20% – 3,5-5,8; у рожениц 1,7-5,9, причем ни в одном случае не наблюдалось нейтрального или щелочного значений рН.

Антигистаминные препараты, атропин и миорелаксанты не оказывали влияния на данные рН, соответствующие гиперацидному состоянию. При применении эфира и N₂O отмечено повышение, а при фторотане – понижение кислотности.

На интраоперационном этапе рН-метрию начали использовать для исследования реакции на поверхности слизистой оболочки желудка на фоне общей анестезии.

До этих пор реакция слизистой оболочки желудка изучалась, с помощью индикаторных красок и индикаторной бумаги.

E.Lowicki и I.Littlefield в 1961 году разбрызгивали во время операции на слизистую оболочку желудка человека конго-красный. Корпус желудка окрашивался в черный цвет, а дно его оставалось красным. Аналогичную методику использовали на собаках – R.Moe, L.M.Nihus, H.M.Harkins (1963); R.E.Moe, P.J.Rlopper, L.M.Nyhus (1965), J.Smith, E.Howes (1964).

У больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки такие же исследования были проведены H.Bergatrom, A.Broome (1964).

Все исследования проводились путем гастротомии.

Изучение кислотности секрета покрывающего слизистую оболочку желудка у больных язвенной болезнью во время операции с помощью индикаторной бумаги провели в 1962 г W.Capper с сотрудниками. Во время общей анестезии атропин больному не вводили, секрецию стимулировали гистамином. Путем гастротомии при помощи индикаторной бумаги определяли кислотность слизистой оболочки в разных отделах желудка. Было отмечено, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки антральная часть желудка невелика, у больных же с язвой желудка – она значительно больше.

По такому же методу кислотность слизистой оболочки желудка у собак определяли также M.Osborne, P.Frederick (1965).

A S.Andersson, M.Grossmann (1965), J.Pritchard и сотр. (1968), R.Moe, P.Klopper (1966), T.Stoika и сотр. (1967) – у больных язвенной болезнью.

В 1966 г. R.Moe, P.Klopper получили данные о кислотности слизистой оболочки желудка путем непосредственного рН-метрического измерения в опытах на собаках. Измерения проведены через гастротомию на передней стенке желудка.

Авторами установлено, что рН слизистой оболочки тела желудка колеблется в пределах 1,5-4,2, антрума 5,6-7,6 и пилорической части – 7,0-7,5 ед. рН.

W.Capper с сотрудниками в 1962 году провели во время операции с помощью рН-метрии определение интермедиарной зоны слизистой оболочки желудка у 190 больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки.

В последствии, в 1967 году У.Ф.Сибуль, Р.А.Труве, В.О.Отти, Ю.Э.Мянисте исследовали рН слизистой оболочки желудка во время операции для определения границ между слизистой тела и антрума желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки. Исследования выполняли с помощью рН-метра со стеклянным электродом через гастротомию.

G.Grassi и сотр в 1972 году впервые начали использовать рН-метрию слизистой оболочки во время операции, как контрольный тест полноты ваготомии.

Обследовано 146 больных, у которых была выявлена язва двенадцатиперстной кишки и выполнена ваготомия. Использовали стеклянный электрод и рН-метр. При премедикации и введении в наркоз атропин не использовали. После вскрытия брюшной полости на передней стенке желудка выполняли гастротомию, через которую в разных областях измеряли рН слизистой оболочки желудка. Затем выполняли ваготомию, после которой слизистую оболочку промывали изотоническим раствором и осушали губкой. Затем еще раз повторяли рН-метрию. Данные рН находились в пределах 5,5-7,0. Вводили гистамин в дозе 0,021 мг/кг веса тела и вновь регистрировали рН-слизистой оболочки. После селективной ваготомии значения рН слизистой оболочки желудка составляли 6,2-6,7 и лишь у 5% больных они находились в пределах 4,5-5,5.

Метод рН-метрии слизистой оболочки желудка с целью контроля за полнотой ваготомии использовали с 1975 года (У.Ф.Сибуль, Р.А.Труве, С.Ю.Ульп).

М.И.Кузин с сотрудниками также с 1978 г. применяли для контроля за полнотой ваготомии рН-метрию слизистой оболочки желудка, описанную G.Grassi. Стимуляция секреции проводилась гистамином или пентагастрином с учетом того, чтобы наиболее интенсивно стимулированная секреция приходилась на время операционной рН-метрии слизистой оболочки. Атропин и атропиноподобные препараты не вводили. При наркозе эфир и фторотан не применяли. Внутривенно не вводили крупномолекулярных веществ (желатинол), нейтрализующих стимулирующее действие гистамина. Ваготомия выполнялась у 87 больных язвой двенадцатиперстной кишки, из них у 45 проведена селективная проксимальная ваготомия, а у остальных – ваготомия иных видов. После контрольной рН-метрии неполная ваготомия отмечена у 39 больных, у которых затем была произведена ее коррекция. рН-метрия слизистой оболочки увеличивала время операции на 30 минут.

Анализируя результаты своих исследований, авторы пришли к заключению, что рН-метрия слизистой оболочки во время операции представляет собой ценный метод контроля полноты ваготомии. Особенно важно проводить контроль полноты ваготомии в случаях, когда больной предварительно не обследовался, а также при таких сложных операциях, каковой является селективная проксимальная ваготомия, поскольку неполная ваготомия не приводит к достаточному понижению кислотности, что создает предпосылки к образованию рецидива язвы.

Кроме того, по мнению авторов, рН-метрический контроль способствует усвоению техники проведения полноты ваготомии.

Описанный в 1972 г. G.Grassi метод рН-метрии слизистой оболочки желудка во время операции с целью контроля полноты ваготомии, по мнению U.Sibul, R.Truve, 1977; М.И.Кузин и соавт., 1978 является наиболее точным и объективным.

Однако, по мнению Ульп С.Ю., 1979 г. он обладает следующим недостатком – нанесение дополнительной травмы в ходе выполнения гастротомии и известная опасность инфицирования брюшной полости при вскрытии просвета желудка. Автор впервые предложил и использовал усовершенствованный метод точного определения рН слизистой оболочки желудка без гастротомии:

– им же разработан рН-зонд для рН-метрии под константным давлением измеряющего электрода на слизистую оболочку желудка и имеющий аспирационную систему. Такой зонд позволяет получить объективные уточненные данные рН (время операции удлиняется не более чем на 15 минут);

– усовершенствованный метод точного определения рН слизистой оболочки желудка без гастротомии может быть шире использован для определения эффективности ваготомии при хирургическом лечении больных дуоденальной язвой;

– рН-метрия во время операции позволяет правильно выбирать по ходу операции необходимый для каждого больного тип вмешательства;

– метод рН-метрии желудка во время операции позволяет выполнить коррекцию ваготомии во время операции, добиться ее полноты, что ведет к снижению частоты рецидивов язвенной болезни;

– точное расположение электродов рН-зонда в измеряемых зонах полости желудка является существенной предпосылкой обеспечивающей достоверность данных рН-метрии при измерении активности водородных ионов соляной кислоты содержимого желудка.

Беззондовые исследования кислотообразовательной функции желудка

Суть беззондовых исследований кислотообразовательной функции желудка состоит в том, что исследуемый принимает препарат синтетической ионообменной смолы, обогащенной солянокислым хинином. В желудке под влиянием соляной кислоты в ионообменной смоле отщепляется катион хинина, который всасывается и выделяется с мочой, где его можно определить. Судят о степени кислотности желудочного сока по количеству выделенного хинина.

В книге П.И.Шилова и Л.И.Казбинцева более подробно описан этот метод. Авторы приходят к мнению, что беззондовый метод применим только в тех случаях, когда зондирование желудка произвести нельзя и когда необходимо решить вопрос о наличии анацидности.

Другим методом определения кислотообразовательной функции желудка является радиотелеметрия. Ардене и Шпрунг в 1956 году предложили свой метод радиотелеметрии для определения рН пищеварительного тракта.

Радиотелеметрическая аппаратура состоит из следующих частей:

1 – миниатюрной радиокапсулы эндорадиозонда длиной в 20-30 мм и диаметром в 8 мм, которая заглатывается больным;

2 – антенны;

3 – приемно-анализирующего устройства;

4 – регистрирующего аппарата.

Эндорадиозонд состоит из двух электродов – сурьямного и каломелевого, или серебро-хлористого, потенциал которых передается на усилитель и радиопередатчик. В зависимости от концентрации водородных ионов устанавливается определенный потенциал, который при помощи радиоволн через стенки желудка и живота и дальше через антенну направляется к радиоприемнику, анализирующему устройству, а затем к регистрирующему аппарату.

Рядом авторов метод эндорадиозондов постоянно совершенствуется.

В России под руководством А.М.Сорина телеметрическая система введена в 1962 году. Этот метод открывает большие возможности в определении степени кислотности желудочного содержимого без зонда, но имеющиеся трудности, представляет выбор конструкции антенны, которая в любой момент позволяла бы установить точную локализацию эндорадиозонда. Это имеет, важное значение, особенно после того, как Е.Ю.Линаром было установлено 3 зоны желудка с разными показателями кислотности. Остается надеяться, что имеющиеся трудности в будущем удастся преодолеть.

В последние десятилетия в России применяются инструментальные методы исследования в функциональной гастроэнтерологии.

Аппаратура для исследования моторики ЖКТ.

Условно методы исследования можно разделить на две группы:

– методы, позволяющие непосредственно регистрировать сократительную активность ЖКТ;

– методы оценки моторной функции органов на основе данных, характеризующих их электрическую активность.

К первой группе относятся методы, основанные на непосредственном измерении внутрипросветного давления ЖКТ с помощью баллонов, микродатчиков, радиокапсул, катетеров. Их особенностью является введение инородного тела непосредственно в просвет органа, что приводит к раздражению механорецепторов слизистой и изменяет его моторную активность.

Для исследования внутрипросветного давления ЖКТ по соотношению цена/качество оптимальным является прибор «Гастроскан-Д». Прибор может использоваться для проведения эзофагельной, антродуоденальной, аноректальной, фарингеальной, абдоминальной манометрии, а также для манометрии сфинктера Одди.

Ко второй группе относятся электрофизиологические методы, основанные на изучении электрической активности ЖКТ. Они базируются на наличии тесных взаимосвязей между электрической и сократительной деятельностью ЖКТ и основаны на регистрации биопотенциалов гладкомышечных стенок органов с накожных электродов – периферическая электрогастроэнтерография.

Для периферической электрогастроэнтерографии используется прибор «Гастроскан-ГЭМ».

Аппаратура для совместных исследований

Дифференциальная диагностика загрудинных болей неясной этиологии нередко представляет большие сложности. Не последнее место в их генезе занимают заболевания ЖКТ, в частности ГЭРБ. Значительной группе больных ГЭРБ, помимо основных симптомов, свойственны чувство дискомфорта и боль в прекардиальной области.

Одновременное исследование кислотности и электрической активности различных отделов ЖКТ, позволяющее лучше оценить взаимосвязь секреторной и моторно-эвакуаторной функций, реализовано в приборе «Гастроскан-ГЭМ».

Для исследования ларингофарингеальных рефлюксов применяются специальные ЛФР-зонды, эксплуатируемые в комплексе с прибором «Гастроскан-ИАМ».

Некоторые публикации по приборам и зондам для функциональной диагностики:

1. Казаков А.В., Трифонов М.М. В МКНЦ имени А.С. Логинова выполнена пуско-наладка 10 "Гастросканов": 4-х рН-импедансометров и 6-ти суточных рН-мониторов / GastroScan.ru. 2023

2. Михеев А.Г., Яковлев Г.А. Рекомендации по эксплуатации рН-зондов и ZрН-зондов / ИД «МЕДПРАКТИКА-М». 2013. с. 27.

3. Михеев А.Г., Яковлев Г.А. рН-метрические зонды. Рекомендации по эксплуатации. Изд. 4-е. Фрязино: НПП "Исток-Система" – 2007.

4. Михеев А.Г., Трифонов М.М., Яковлев Г.А. Новые медицинские приборы для обследования желудочно-кишечного тракта // Электроника: Наука, Технология, Бизнес. – 1997. – № 6. – С. 33– 35.

5. Романов А.И., Трифонов М.М. Диагностические приборы для рН-метрии (от истории к современности) // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2003. – № 1. – янв.–март. – С. 73–77.

6. Корниенко Е.А., Дмитриенко М.А., Никулин Ю.А., Филюшкина Е.И., Филюшкин И.П. Применение медицинской техники при функциональной диагностике в гастроэнтерологии. Учебно-методическое пособие. – СПб. – 2006. –103 с.

Глава IV. История становления методов рН-метрии в Молдове

В 1985 году на кафедре факультетской хирургии (зав.кафедрой д.м.н., профессор П.Ф.Бытка) на базе Республиканской клинической больницы (главный врач, заслуженный врач Республики Молдова, доцент Т.В.Мошняга), доцентом кафедры А.К.Опря внедряется метод рН-метрии желудка. Проводятся исследования у пациентов хирургического профиля на различных этапах лечения.

Автор в 1985 году проходит стажировку в Латвийском научно-исследовательском институте экспериментальной и клинической медицины на базе лаборатории патофизиологии желудка (зав. проф. Е.Ю.Линар).

С этого времени и в дальнейшем автор тесно сотрудничает в научном и практическом аспектах с профессором Е.Ю.Линар и профессором Ю.Я.Лея.

 В 1986 году автор начинает сотрудничать также с В.Н.Цибуляк – доктором медицинских наук, профессором, руководителем отделения иглоанальгезии и лечения болевых синдромов Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

В 1986 году на базе 2-ой городской клинической больницы (главный врач – А.М.Былба) в хирургическом отделении (зав.кафедрой, д.м.н., профессор Е.Н.Маломан) и во 2-ой поликлинике (зав. Дарий М.) автор организует 2 кабинета рН-метрии – один в стационаре, другой в поликлинике.

Широко проводятся исследования кислотообразующей функции желудка на догоспитальном этапе, – пред, – интра и – послеоперационном периодах.

Методика проведения рН метрии желудка во 2-й поликлинике города Кишинёва

Проводятся исследования по следующим направлениям:

1. Исследования кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки при лечении болевого синдрома методом акупунктуры;

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.