Герпетический кератит: от симптомов до выздоровления
Дмитрий Михайлович Евдокимов

Дизайнер обложки DALL-E 3

© Дмитрий Михайлович Евдокимов, 2025

© DALL-E 3, дизайн обложки, 2025

ISBN 978-5-0065-9680-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Имеются противопоказания. Требуется консультация специалиста

Введение: Значимость проблемы герпетического кератита

Герпетический кератит (Herpes Simplex Virus keratitis) остаётся одной из самых значимых причин инфекционной слепоты в мире, несмотря на достижения современной медицины. Его рецидивирующий характер, сложная диагностика и необходимость в длительном лечении делают заболевание важной темой для врачей-офтальмологов.

1. Герпетический кератит как основная причина инфекционной слепоты

Герпетический кератит (ГК) занимает лидирующую позицию среди инфекционных причин потери зрения, опережая бактериальные, грибковые и паразитарные кератиты.

Механизм слепоты:

Основные процессы, приводящие к ухудшению зрения, включают:

– Повреждение эпителия и стромы роговицы с формированием необратимых рубцов.

– Хроническое воспаление, вызывающее неоваскуляризацию роговицы.

– Развитие вторичных осложнений, таких как глаукома или синдром сухого глаза.

Статистика:

– По данным ВОЗ, герпетический кератит ежегодно поражает более 1,5 миллионов человек по всему миру, из которых около 40 тысяч теряют зрение на один или оба глаза. Смотри источник 1 в приложении.

– В 25% случаев это заболевание становится причиной кератопластики.

2. Эпидемиология: глобальная распространённость и группы риска

Глобальная распространённость герпетического кератита варьируется в зависимости от региона, уровня здравоохранения и климатических условий.

Общие показатели:

– Распространённость инфекции HSV-1 среди населения составляет до 90% в некоторых регионах, что создаёт высокую вероятность возникновения офтальмологической формы заболевания.

– Частота рецидивов: более 25% пациентов, перенёсших первый эпизод ГК, страдают рецидивами в течение первого года, а у 50% пациентов рецидив возникает в течение 5 лет. Смотри источник 2 в приложении.

Группы риска:

– Пациенты с иммунодефицитными состояниями (например, ВИЧ-инфекция, длительная иммуносупрессивная терапия, трансплантация органов).

– Лица пожилого возраста, у которых снижены регенераторные способности тканей роговицы.

– Дети и молодые люди, у которых высок риск первичного инфицирования.

– Жители регионов с высоким уровнем ультрафиолетового излучения, так как UV-облучение активирует вирус. Смотри источник 3 в приложении.

Климатический фактор:

В странах с тропическим и субтропическим климатом более высокая частота случаев связана с активацией вируса под воздействием солнца.

3. Экономическое и социальное бремя заболевания

Прямые медицинские затраты:

Лечение герпетического кератита требует значительных ресурсов, включая:

– Длительную терапию противовирусными препаратами и иммуномодуляторами.

– Повторные визиты к врачу для мониторинга.

– Возможное хирургическое вмешательство (например, кератопластику).

– В США, например, ежегодные затраты на лечение герпетических инфекций глаз составляют более $700 миллионов. Смотри источник 4 в приложении.

Непрямые затраты:

– Потеря трудоспособности пациентов, особенно в период рецидивов.

– Пропуски работы и снижение продуктивности из-за необходимости регулярного лечения.

– Социальные издержки, включая психологический стресс, связанный с хроническим характером заболевания.

Качество жизни:

Ухудшение зрения и частые обострения ГК значительно снижают качество жизни пациентов, включая:

– Ограничение повседневной активности.

– Страх потери зрения из-за рецидивов.

– Депрессии и тревожные расстройства, связанные с длительным лечением.

Экономическое бремя герпеса

По данным ВОЗ. 2024:

– Ежегодные экономические потери от герпеса оцениваются в $35 миллиардов.

– Генитальный герпес вызывает значительные расходы на здравоохранение и снижение производительности труда. Смотри источник 5 в приложении.

Итог: Герпетический кератит – это не только медицинская, но и социально-экономическая проблема, требующая междисциплинарного подхода к лечению и профилактике. Её глобальная значимость диктует необходимость разработки новых методов диагностики, терапии и профилактики, которые снизят распространённость заболевания и его тяжёлые последствия.

Краткая характеристика Herpes Simplex Virus (HSV)

Герпесвирус человека (Herpes Simplex Virus, HSV) – это широко распространённый ДНК-содержащий вирус, принадлежащий к семейству Herpesviridae. Его уникальной особенностью является способность к латентной персистенции в организме и реактивации под влиянием внешних и внутренних факторов. В контексте офтальмологии ключевую роль играют два типа вируса: HSV-1 и HSV-2.

1. Типы HSV-1 и HSV-2

HSV-1 и HSV-2 имеют схожую генетическую структуру, но отличаются предпочтительными путями передачи, тканевой тропностью и спектром заболеваний.

HSV-1 (Herpes Simplex Virus Type 1):

Основные клинические проявления:

– Лидер среди причин офтальмогерпеса: вызывает эпителиальный, стромальный и эндотелиальный кератиты, кератоувеиты и рецидивирующие поражения век (герпетический блефарит).

– Также ассоциирован с оральным герпесом и энцефалитом.

Пути передачи:

– Контактный: через слюну, кожные покровы, слизистые оболочки.

– Возможен перенос на роговицу через контаминированные руки или предметы (например, контактные линзы).

Эпидемиологическая значимость:

– Более 60% взрослого населения мира инфицированы HSV-1.

– Преобладает в странах с умеренным и холодным климатом.

HSV-2 (Herpes Simplex Virus Type 2):

Основные клинические проявления:

– Чаще вызывает генитальный герпес, но при неонатальном герпесе может поражать глаза (например, кератоконъюнктивит).

– Реже вовлекается в офтальмологическую патологию у взрослых.

Пути передачи:

– Половой: основная форма распространения среди взрослых.

– Вертикальный: от матери к новорождённому при прохождении через родовые пути.

Эпидемиологическая значимость:

– Встречается у 10—20% населения в зависимости от региона, чаще в странах с высокой распространённостью ВИЧ-инфекции. Смотри источник 6 в приложении.

Сравнение типов:

HSV-1 более тропен к нервным ганглиям тройничного нерва и глазной области, в то время как HSV-2 в основном поражает сакральные ганглии. Тем не менее, оба типа способны поражать как глаза, так и другие органы.

2. Механизмы инфекционности и персистенции вируса

Одной из ключевых особенностей HSV является его способность к пожизненной персистенции и периодической реактивации. Эти свойства объясняются уникальными механизмами взаимодействия вируса с клетками хозяина и иммунной системой.

Этапы инфекционного цикла:

– Проникновение в эпителий:

– HSV связывается с рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, включая гепарансульфат-протеогликаны (HSPG) и белок нектина-1.

– Вирусный капсид доставляется в ядро клетки, где высвобождается вирусная ДНК.

– Репликация и сборка вирусных частиц:

– Геном вируса реплицируется с использованием ферментов клетки-хозяина.

– Синтезируются ранние и поздние вирусные белки, необходимые для сборки новых вирионов.

– Цитотоксический эффект:

– Лизис клетки-хозяина приводит к воспалению и локальному разрушению ткани, например, эпителия роговицы.

Механизмы персистенции:

После первичной инфекции вирус мигрирует через сенсорные нервы в нейрональные ганглии, где он может сохраняться в латентной форме:

В латентной фазе:

– Вирусная ДНК сохраняется в ядре нейронов в виде эписомы (кольцевой формы, не интегрированной в ДНК хозяина).

– Синтез вирусных белков минимален, что делает вирус «невидимым» для иммунной системы.

При реактивации:

– Под действием триггеров (например, ультрафиолетового излучения, стресса, иммуносупрессии) вирус начинает активную репликацию и миграцию обратно по нервным путям к месту первичного инфицирования.

3. Зона латентности вируса в тройничном нерве

Тройничный нерв (n. trigeminus) – это ключевая структура, где HSV-1 сохраняется в латентной форме.

Расположение:

– Гассеров узел (ganglion trigeminale) служит основным резервуаром вируса. Здесь вирус пребывает в покое между рецидивами.

Механизм латентности:

– Генетическая активность вируса минимальна благодаря эпигенетическому контролю.

– Latency Associated Transcripts (LAT-RNA), некодирующие РНК, играют важную роль в подавлении вирусной репликации и поддержании нейрональной жизнеспособности.

Активация вируса:

– Под воздействием триггеров снижается эпигенетический контроль, вирус реплицируется и мигрирует обратно к роговице.

– Повторные активации приводят к хронизации воспаления и необратимому повреждению роговицы.

4. Современные аспекты изучения HSV

Современные исследования направлены на изучение латентной фазы HSV, предотвращение реактивации и снижение повреждений, вызванных воспалением:

Молекулярные ингибиторы:

Новые препараты, направленные на ингибирование специфических белков вируса, участвующих в активации.

Технологии редактирования генома:

Использование CRISPR/Cas9 для разрушения вирусного генома на стадии латентности.

Иммунные подходы:

Исследуются вакцины, способные стимулировать долговременный клеточный иммунитет против HSV.

Заключение: HSV – это уникальный патоген, который сочетает высокую инфекционность, способность к латентной персистенции и рецидивирующую природу. Для офтальмологов понимание механизмов инфекции, латентности и реактивации является ключом к выбору оптимальной стратегии лечения и профилактики герпетического кератита.

Особенности механизм действия вируса простого герпеса в организме человека представлены на схеме 1.

Глава 1: Этиология и патогенез герпетического кератита

Герпетический кератит (ГК) – одно из наиболее распространённых и тяжёлых инфекционных заболеваний роговицы, вызванное вирусом простого герпеса (Herpes Simplex Virus, HSV). Он развивается как результат сложного взаимодействия между вирусом, эпителием роговицы, иммунной системой хозяина и латентными резервуарами инфекции. Понимание этиологии и патогенеза ГК важно для диагностики, терапии и профилактики его осложнений.

Механизмы заражения HSV

1. Пути передачи

Вирус простого герпеса передаётся контактным путём через слизистые оболочки или повреждённую кожу. Пути заражения зависят от типа вируса (HSV-1 или HSV-2) и возраста пациента:

Контактно-бытовой путь (основной для HSV-1):

– Инфицирование происходит через прямой контакт с поражённой кожей, слизистыми оболочками или слюной инфицированного человека.

– Автоинокуляция возможна при переносе вируса с губ, носа или других зон на глаз через руки, полотенца, контактные линзы или косметику.

Половой путь (характерный для HSV-2):

– Вирус передаётся половым путём, что реже вызывает офтальмогерпес, но может привести к неонатальным инфекциям.

Вертикальная передача:

– HSV-2 передаётся от матери к ребёнку в процессе родов. У новорождённых герпетический кератит часто сопровождается генерализованным поражением.

Редкие пути:

– Аэрозольный (возможен в лабораторных или медицинских условиях).

– Переливание крови (в исключительных случаях).

2. Первичная инфекция

Первичная инфекция возникает при первом контакте с вирусом.

Проникновение вируса:

– HSV проникает через микротравмы кожи или слизистых оболочек, прикрепляясь к специфическим рецепторам (нектин-1, HVEM) на клеточной поверхности.

– После проникновения вирус высвобождает ДНК в ядро клетки-хозяина, где начинается репликация вирусных частиц.

Клинические особенности:

– У большинства пациентов первичная инфекция протекает субклинически, без выраженных симптомов.

– При офтальмологических проявлениях возможно развитие острого эпителиального кератита или герпетического конъюнктивита.

Иммунный ответ:

– Первичная инфекция стимулирует врождённый иммунитет. Интерфероны I типа (IFN-α, IFN-β) ингибируют вирусную репликацию, а нейтрофилы и макрофаги уничтожают инфицированные клетки.

После острой фазы вирус мигрирует по сенсорным нервным окончаниям в региональные ганглии, где устанавливается латентное состояние.

3. Латентность и реактивация

Латентность HSV – это ключевой механизм, который позволяет вирусу сохраняться в организме пожизненно.

Латентная инфекция:

– Вирусная ДНК сохраняется в ядре нейронов тройничного нерва в форме эписомы, не интегрированной в ДНК клетки.

– Латентность поддерживается экспрессией некодирующих транскриптов (Latency-Associated Transcripts, LAT), которые подавляют репликацию вируса и блокируют апоптоз инфицированных нейронов.

Триггеры реактивации:

Реактивация HSV происходит под воздействием факторов, которые нарушают иммунологический контроль:

– Физические: ультрафиолетовое излучение, травмы глаза, хирургические вмешательства.

– Иммунологические: снижение иммунитета (например, при ВИЧ, химиотерапии), вирусные или бактериальные инфекции.

– Эмоциональные: стресс, переутомление.

– Гормональные: гормональные сдвиги у женщин, менструация.

Патогенез HSV-кератита

1. Инфицирование роговицы (первичная инфекция)

Вирус проникает в клетки эпителия роговицы, вызывая их разрушение:

Репликация вируса:

– В инфицированных клетках вирус использует механизмы хозяина для размножения.

– Новые вирусные частицы высвобождаются, инфицируя соседние клетки.

Клеточные повреждения:

– Цитотоксический эффект вируса приводит к гибели эпителиальных клеток и формированию характерных дендритных язв.

Роль иммунной системы:

– Локальная активация врождённого иммунитета вызывает приток нейтрофилов и выделение провоспалительных цитокинов (IL-1, TNF-α).

– Иммунные механизмы защищают от системного распространения вируса, но могут вызывать дополнительное повреждение тканей.

2. Хроническое воспаление (стромальный кератит)

При реактивации вирус вызывает поражение более глубоких слоёв роговицы:

– Иммунный ответ:

– Реактивация активирует Т-клетки, которые инфильтрируют стромальные слои и запускают продукцию провоспалительных цитокинов (IFN-γ, IL-17).

– Антитела против вирусных антигенов могут вызывать комплемент-зависимое повреждение стромы.

– Неоваскуляризация:

– Хроническое воспаление стимулирует рост сосудов в роговице, что нарушает её прозрачность.

– Рубцевание:

– Фиброз стромы вследствие воспаления приводит к стойкому снижению остроты зрения.

3. Эндотелиальные поражения и кератоувеит

Глубокие слои роговицы и передняя камера вовлекаются в процесс при тяжёлых рецидивах:

– Эндотелиальный кератит:

– Отёк стромы и повреждение эндотелия нарушают гидратацию роговицы.

– Кератоувеит:

– Воспаление передней камеры может сопровождаться повышением внутриглазного давления и развитием вторичной глаукомы.

Современные концепции патогенеза. Смотри источник 7 в приложении.

– Роль генетической предрасположенности:

– Генетические полиморфизмы в генах иммунного ответа, таких как TLR3 и IFNL3, могут увеличивать риск тяжёлого течения герпетического кератита.

– Микробиом роговицы:

– Нарушения в микробиоте глазной поверхности ассоциируются с частыми рецидивами.

– Эпигенетические механизмы:

– Исследования показывают, что эпигенетические изменения в нейронах тройничного нерва могут модулировать латентность и реактивацию HSV.

Заключение:

Этиология и патогенез герпетического кератита охватывают сложные взаимодействия вирусных факторов, иммунного ответа и условий организма. Глубокое понимание этих процессов позволяет разрабатывать новые подходы к лечению и профилактике, минимизируя риск рецидивов и долгосрочных осложнений.

Фазность патогенеза HSV-кератита

Герпетический кератит представляет собой поэтапное патологическое состояние, вызванное особенностями жизненного цикла вируса простого герпеса (HSV) и реакции иммунной системы. Патогенез заболевания делится на три ключевые фазы: латентная инфекция, реактивация и повреждение тканей. Каждая из них обусловлена сложным взаимодействием вирусных факторов и защитных механизмов организма.

1. Латентная инфекция

После первичного инфицирования вирус HSV перемещается по сенсорным нервам к регионарным ганглиям, где переходит в состояние латентности.

А) Процесс перехода к латентности:

Миграция вируса в ганглии:

– После заражения роговицы вирус транспортируется через аксональный ток в сенсорные нейроны, преимущественно в тройничный нерв (ganglion trigeminale).

– Здесь вирусная ДНК остается в виде эписомы, не интегрируясь в геном клетки-хозяина.

Механизмы латентности:

– В латентной фазе экспрессируются только определённые некодирующие РНК – транскрипты, ассоциированные с латентностью (Latency-Associated Transcripts, LAT). Эти транскрипты:

– Подавляют вирусную репликацию.

– Блокируют апоптоз инфицированных нейронов.

– Снижают иммунную активность в области ганглия.

– Важным компонентом латентности являются эпигенетические изменения в вирусной ДНК, которые регулируют её транскрипцию.

Б) Иммунный контроль латентной инфекции:

– Латентная инфекция поддерживается иммунным контролем со стороны CD8+ Т-клеток, которые сохраняются в ганглиях.

– Эффекторные цитокины (например, IFN-γ) создают микросреду, препятствующую реактивации вируса.

2. Реактивация: триггеры и механизмы

В состоянии латентности вирус может реактивироваться, переходя к активной репликации и миграции обратно в ткани роговицы.

А) Основные триггеры реактивации:

– Стресс:

– Эмоциональное или физическое перенапряжение активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, приводя к выделению глюкокортикоидов.

– Гормоны стресса ослабляют иммунный контроль и увеличивают вероятность реактивации вируса.

– Ультрафиолетовое излучение (UV):

– УФ-лучи индуцируют локальное воспаление и повреждение тканей.

– Увеличивается выработка провоспалительных цитокинов, таких как IL-1 и IL-6, что снижает активность иммунных клеток, контролирующих вирус.

– УФ-излучение также активирует MAPK-сигнальные пути, которые способствуют вирусной репликации.

– Снижение иммунитета:

– Иммунодефицитные состояния (например, при ВИЧ, злокачественных новообразованиях, химиотерапии) ослабляют клеточный иммунитет, что создаёт условия для выхода вируса из латентного состояния.

– Приём системных кортикостероидов или других иммуносупрессоров также значительно увеличивает риск реактивации.

Б) Механизм реактивации:

– Реактивация инициируется подавлением иммунного контроля в ганглиях, что приводит к активации вирусной репликации.

– Активный вирус мигрирует обратно по сенсорным окончаниям нерва к роговице, вызывая повреждения тканей.

3. Повреждение тканей: вирус и иммунный ответ

Разрушение тканей роговицы при HSV-кератите обусловлено двумя основными механизмами: прямым цитотоксическим действием вируса и опосредованным иммунным ответом.

А) Цитотоксическое действие вируса:

– Разрушение клеток эпителия:

– HSV реплицируется в клетках эпителия роговицы, вызывая их гибель через некроз и апоптоз.

– Дендритные и географические язвы формируются в результате фокальной дегенерации эпителия.

– Действие вирусных белков:

– Вирус кодирует белки, подавляющие иммунные ответы, такие как ICP47, который ингибирует презентацию антигена на MHC-I.

– Белки US3 и UL41 защищают инфицированные клетки от апоптоза, продлевая их использование для репликации вируса.

Б) Иммунный ответ как источник повреждений:

– Роль врождённого иммунитета:

– Нейтрофилы и макрофаги, привлекаемые к месту инфекции, выделяют реактивные формы кислорода и провоспалительные цитокины (IL-1, TNF-α).

– Это усиливает воспаление, но также вызывает повреждение окружающих тканей.

– Адаптивный иммунный ответ:

– CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты инфильтрируют стромальные слои роговицы, провоцируя хроническое воспаление.

– Избыточная активность Т-клеток, особенно TH1 и TH17, приводит к продукции интерферона-γ (IFN-γ) и IL-17, что усиливает воспалительную реакцию.

– Фиброз и васкуляризация:

– Хроническое воспаление стимулирует неоваскуляризацию роговицы и образование фиброзной ткани, что нарушает её прозрачность и снижает зрение.

В) Итоговая патология:

– При тяжёлых рецидивах воспаление может распространиться на глубокие структуры глаза (например, переднюю камеру), приводя к развитию кератоувеита, повышению внутриглазного давления и вторичной глаукоме.

Современные концепции повреждений

– Генетическая предрасположенность: Полиморфизмы в генах, таких как IL-1B или IFNL3, ассоциируются с тяжестью воспаления.

– Роль микробиоты: Изменение состава микробиома глазной поверхности влияет на частоту и интенсивность рецидивов.

– Эпигенетика: Эпигенетические модификации вирусной и клеточной ДНК могут определять склонность к реактивации.

Вывод: Фазность патогенеза HSV-кератита подчёркивает важность латентности вируса и триггеров реактивации как ключевых факторов, определяющих рецидивы и тяжесть заболевания. Комбинация прямого цитотоксического действия вируса и чрезмерного иммунного ответа формирует клиническую картину, что требует сбалансированного подхода в терапии.

Типы поражения роговицы при герпетическом кератите

Герпетический кератит (ГК) характеризуется широким спектром поражений роговицы, от поверхностного эпителиального до глубокого эндотелиального и стромального. Каждый тип поражения связан с различными патогенетическими механизмами, включающими вирусную репликацию, воспалительные реакции и иммунологическую дисрегуляцию.

1. Эпителиальный кератит: роль вирусной репликации

Эпителиальный кератит является наиболее ранним и распространённым типом поражения роговицы при герпетической инфекции, обусловленным активной репликацией вируса простого герпеса в эпителиальных клетках.

Патогенез:

– Проникновение вируса:

– HSV инфицирует эпителий роговицы, связываясь с клеточными рецепторами, такими как нектин-1 и HVEM (herpesvirus entry mediator).

– После проникновения вирусная ДНК высвобождается в ядро клетки-хозяина, где начинается её активная репликация.

– Разрушение клеток:

– Репликация вируса приводит к накоплению вирусных частиц внутри клеток и их последующему лизису.

– Формируются характерные древовидные или географические язвы, видимые при флуоресцеиновом тесте.

– Воспалительный ответ:

– Врождённый иммунитет активируется, что приводит к выделению интерферонов (IFN-α, IFN-β) и привлекает нейтрофилы.

– Локальная воспалительная реакция ограничивает вирусную репликацию, но может вызывать дополнительное повреждение клеток.

Клинические проявления:

– Типичные симптомы включают боль, светобоязнь, ощущение инородного тела, слезотечение и снижение зрения.

– На биомикроскопии выявляются ветвистые дендритные поражения с буллезными краями, заполненными вирусными частицами.

Особенности лечения:

– Основной подход – противовирусная терапия (например, топические препараты ацикловира или ганцикловира).

– Избегание использования кортикостероидов на этом этапе важно, так как они могут усилить вирусную репликацию.

2. Стромальный кератит: аутоиммунные реакции и фиброз

Стромальный кератит возникает при поражении более глубоких слоёв роговицы, часто в результате реактивации вируса или аутоиммунной дисрегуляции. Это наиболее разрушительная форма ГК, способная привести к необратимым структурным изменениям роговицы.

Патогенез:

– Инициация воспаления:

– Стромальный кератит не всегда связан с активной репликацией вируса; в основе лежат иммунные механизмы, инициированные вирусными антигенами.

– Экспрессия вирусных белков в клетках стромы провоцирует воспалительную реакцию, привлекая Т-клетки и макрофаги.

– Аутоиммунный компонент:

– Реактивные Т-клетки (особенно TH1 и TH17) атакуют стромальные ткани, принимая их за чужеродные.

– Выделение цитокинов, таких как IFN-γ и IL-17, усиливает воспаление и вызывает деградацию внеклеточного матрикса.

– Фиброз:

– Хроническое воспаление стимулирует фибробласты к избыточной продукции коллагена, что приводит к формированию рубцовой ткани.

– Неоваскуляризация роговицы, вызванная воспалением, нарушает её прозрачность.

Клинические проявления:

– Пациенты жалуются на прогрессивное снижение остроты зрения, светобоязнь и боль.

– При биомикроскопии обнаруживается стромальный отёк, инфильтраты и рубцевание.

Особенности лечения:

– Комбинированная терапия противовирусными средствами и топическими кортикостероидами (для контроля воспаления).

– Иммуносупрессоры, такие как циклоспорин, могут быть использованы при тяжёлых формах.

3. Эндотелиальный кератит: дисфункция эндотелия

Эндотелиальный кератит (дисковидный кератит) представляет собой глубокую форму поражения роговицы, характеризующуюся воспалением эндотелия и стромы, что приводит к выраженному нарушению её прозрачности.

Патогенез:

– Реактивация вируса в эндотелии:

– Вирусные антигены или частицы активируют локальный воспалительный процесс в эндотелиальных клетках.

– Прямая вирусная инфекция эндотелия встречается реже; чаще повреждение вызывается иммунным ответом.

– Иммунное воспаление:

– Циркулирующие Т-клетки и моноциты инфильтрируют эндотелий, провоцируя его дисфункцию.

– Выделение провоспалительных цитокинов (например, TNF-α, IL-6) приводит к отёку роговицы и стромы.

– Дисфункция эндотелия:

– Эндотелий теряет способность эффективно регулировать гидратацию роговицы.

– Развивается выраженный стромальный отёк, что существенно снижает прозрачность роговицы и остроту зрения.

Клинические проявления:

– У пациентов отмечаются жалобы на быстрое ухудшение зрения, связанное с отёком роговицы.

– При биомикроскопии наблюдается дисковидный отёк и преципитаты на эндотелии.

Особенности лечения:

– Противовирусные препараты в комбинации с кортикостероидами используются для контроля воспаления.

– В случаях рефрактерного отёка может потребоваться терапия гиперосмотическими средствами (например, растворами хлорида натрия).

Общие замечания по типам поражений

– Переход между формами: Поражения роговицы могут прогрессировать от эпителиального к стромальному и эндотелиальному кератиту, что требует своевременного вмешательства.

– Хронические изменения: Стромальный фиброз и васкуляризация необратимы, что подчёркивает важность ранней диагностики и лечения.

– Иммуномодуляция: Современные подходы к лечению включают иммунотерапию, направленную на снижение аутоиммунного повреждения без ослабления противовирусной защиты.

Особенности патогенеза, клинических проявлений и лечения различных форм герпетического кератита представлены в табл. 1.

Вывод: Типы поражений роговицы при герпетическом кератите демонстрируют сложное взаимодействие вирусных и иммунных факторов. Эффективное лечение требует индивидуального подхода, основанного на стадии заболевания и преобладающем патогенетическом механизме.

Глава 2: Клиническая картина и классификация форм

Герпетический кератит (HSV-кератит) демонстрирует разнообразие клинических форм, которые различаются по глубине поражения роговицы, патогенетическим механизмам и прогнозу. Классификация включает эпителиальный, стромальный (некротический и интерстициальный), эндотелиальный и метагерпетический кератит. Каждая форма имеет свои клинические и диагностические особенности, которые важно учитывать для своевременной диагностики и терапии.

1. Эпителиальный герпетический кератит

Клинические проявления:

– Пациенты жалуются на острое снижение остроты зрения, ощущение инородного тела, светобоязнь, слезотечение и умеренную боль.

– Типичные поражения включают:

– Дендритные язвы: Ветвистые линейные поражения эпителия роговицы с характерными булавовидными утолщениями на концах.

– Географические язвы: более крупные, неправильной формы поражения, возникающие при слиянии дендритных очагов.

Патогенез:

– Связан с активной репликацией HSV в эпителиальных клетках, приводящей к их деструкции и воспалению.

– Вирусный компонент преобладает, иммунная реакция на данном этапе минимальна.

Диагностические признаки:

– Биомикроскопия с окрашиванием флуоресцеином выявляет язвы с ярким свечением.

– Конфокальная микроскопия показывает наличие вирусных частиц и воспалительных клеток.

Прогноз и осложнения:

– При своевременной терапии процесс обычно ограничивается поверхностью роговицы без глубокого повреждения.

– При отсутствии лечения возможен переход в стромальную форму.

2. Стромальный герпетический кератит

Классификация:

– Некротический стромальный кератит:

– Встречается реже, характеризуется прямым вирусным поражением стромальных клеток и массивным воспалением.

– Сопровождается выраженным некрозом тканей роговицы, инфильтрацией нейтрофилов и отёком.

– Часто приводит к образованию рубцов, истончению роговицы и формированию перфораций.

– Интерстициальный стромальный кератит:

– Иммунопосредованное поражение без активной репликации вируса.

– В основе лежат иммунные реакции против вирусных антигенов или аутоантигенов.

– Характеризуется хроническим воспалением стромы с инфильтрацией лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов.

Клинические проявления:

– Снижение зрения, боль, светобоязнь.

– Биомикроскопия выявляет очаги инфильтрации, стромальный отёк, помутнение роговицы.

– Возможна неоваскуляризация роговицы.

Прогноз:

– Рубцевание стромы и неоваскуляризация часто приводят к необратимому снижению прозрачности роговицы и необходимости пересадки.

3. Эндотелиальный герпетический кератит (дисковидный кератит)

Клинические проявления:

– Характеризуется постепенным снижением зрения на фоне отёка роговицы.

Биомикроскопически наблюдаются:

– Локализованный дисковидный отёк.

– Клеточные преципитаты на эндотелии.

– Отсутствие значительных изменений в эпителии и строме.

Патогенез:

– Возникает в результате воспаления, связанного с иммуноопосредованной атакой эндотелиальных клеток.

– Иммунные комплексы и цитокины вызывают нарушение барьерной функции эндотелия, что приводит к нарушению гидратации роговицы.

Прогноз:

– При адекватном лечении противовоспалительными препаратами (кортикостероиды) и противовирусной терапией часто наблюдается улучшение.

– Хронические формы могут приводить к стойкому снижению прозрачности роговицы.

4. Метагерпетический (трофический) кератит

Клинические проявления:

– Характеризуется хроническим дефектом эпителия, который не заживает в течение длительного времени, несмотря на устранение активной вирусной инфекции.

– Пациенты отмечают постоянное снижение зрения, светобоязнь, боль и слезотечение.

Патогенез:

– Возникает как следствие нарушения регенерации эпителия и изменения трофики роговицы.

Основные механизмы:

– Повреждение базальной мембраны и стволовых клеток лимба.

– Снижение чувствительности роговицы (нейропатическая эпителияпатия).

– Хроническое воспаление, препятствующее восстановлению тканей.

Клинические особенности:

– Обширные зоны эпителиального дефекта с нерегулярными краями.

– Развивается васкуляризация, истончение и рубцевание роговицы.

Прогноз:

– Данная форма кератита трудно поддаётся лечению и часто требует хирургического вмешательства, включая пересадку роговицы.

Ключевые аспекты диагностики форм HSV-кератита

– Визуализация: Биомикроскопия с использованием окрашивания флуоресцеином или роз-бенгалом для выявления поверхностных дефектов.

– Конфокальная микроскопия: Выявление глубинных поражений, таких как эндотелиальные преципитаты и стромальные инфильтраты.

– Лабораторная диагностика: Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для идентификации вирусной ДНК, цитология с выявлением гигантских клеток (метод Тцанка).

Вывод: Классификация форм HSV-кератита подчёркивает многообразие поражений, от поверхностных эпителиальных до глубоких структурных изменений. Ранняя диагностика и точное определение формы заболевания являются ключом к успешному лечению и предотвращению необратимых осложнений.

Характерные признаки HSV-кератита

Жалобы пациентов

Клиническая картина герпетического кератита варьируется в зависимости от глубины поражения роговицы и формы заболевания, однако существует ряд типичных жалоб, которые могут направить врача на правильный диагноз:

– Фотофобия (светобоязнь):

– Обусловлена раздражением рецепторов в роговице и повышенной чувствительностью воспалённых тканей к свету.

– Пациенты отмечают дискомфорт даже при умеренной освещённости.

– Снижение остроты зрения:

– Связано с оптическими изменениями роговицы, включая эпителиальные дефекты, стромальный отёк, инфильтраты и рубцевание.

– Тяжесть нарушения зрения зависит от локализации и площади поражения.

– Боль в глазу:

– Может варьироваться от умеренной до интенсивной в зависимости от формы заболевания.

– Чаще всего боль обусловлена воспалением поверхностных слоёв роговицы, но в случае глубокого поражения она усиливается.

– Ощущение инородного тела:

– Связано с эпителиальными дефектами и раздражением нервных окончаний роговицы.

– Может сопровождаться усиленным морганием и рефлекторным слезотечением.

– Слезотечение и выделения:

– Пациенты часто сообщают о прозрачных выделениях из глаза.

– В случае бактериальной суперинфекции выделения могут стать слизисто-гнойными.

Объективные данные

При биомикроскопии с использованием щелевой лампы можно выявить ключевые признаки HSV-кератита, позволяющие дифференцировать формы заболевания:

– Эпителиальные признаки:

– Дендритные язвы:

– Наиболее характерный признак эпителиального кератита.

– Имеют ветвистую форму с утолщёнными концами, которые часто содержат активные вирусные частицы.

– Хорошо визуализируются при окрашивании флуоресцеином (свечением) или роз-бенгалом.

– Географические язвы:

– Более крупные и неправильные по форме дефекты, возникающие при слиянии дендритных язв.

– Свидетельствуют о прогрессировании эпителиального поражения.

– Субэпителиальные инфильтраты:

– Располагаются под поверхностным слоем роговицы и связаны с иммунным ответом на вирусные антигены.

– Часто наблюдаются при стромальном и смешанном типе кератита.

– Характеризуются помутнением и локальным снижением прозрачности роговицы.

– Кератопреципитаты (KP):

– Мелкие клетки воспалительного инфильтрата, откладывающиеся на эндотелии роговицы.

– Указывают на глубокое поражение роговицы (эндотелиальный кератит).

– Цвет и структура варьируются:

– Свежие KP выглядят мелкими, белыми и мягкими.

– Хронические KP – более крупные, пигментированные и плотные.

– Роговичный отёк:

– Может быть как локализованным (при эндотелиальном кератите), так и диффузным (при тяжёлых формах).

– Сопровождается снижением прозрачности и увеличением толщины роговицы, выявляемой при пахиметрии.

– Сосудистая инвазия (неоваскуляризация):

– Часто наблюдается при хроническом стромальном кератите.

– Новообразованные сосуды врастают в строму роговицы, нарушая её прозрачность.

– Истончение и рубцевание:

– Характерно для тяжёлых и рецидивирующих форм.

– Приводит к структурной деформации роговицы (например, кератоконусу или перфорации).

Дополнительные объективные признаки при осложнениях

– Снижение чувствительности роговицы:

– Часто наблюдается при хронических формах.

– Диагностируется с помощью эстезиометрии.

– Сниженная чувствительность связана с повреждением нервных окончаний, вызванным нейротрофическими эффектами HSV.

– Хроническое воспаление лимба:

– Указывает на вовлечение стволовых клеток эпителия в патологический процесс.

– Проявляется в виде гиперемии и инфильтрации окружающих роговицу тканей.

Дифференциальные признаки

– Эпителиальный кератит:

– Основной вирусный компонент.

– Преобладает дендритная или географическая язва.

– Стромальный кератит:

– Иммунное поражение с наличием инфильтратов в строме.

– Часто ассоциируется с неоваскуляризацией.

– Эндотелиальный кератит:

– Локальный роговичный отёк и наличие кератопреципитатов на эндотелии.

– Минимальные эпителиальные изменения.

– Метагерпетический кератит:

– Наличие хронического дефекта эпителия с уменьшенной регенерацией и васкуляризацией.

Практическое значение

Точная интерпретация жалоб и объективных данных позволяет не только быстро диагностировать HSV-кератит, но и определить его форму. Это особенно важно для выбора терапии, поскольку разные клинические проявления требуют различных подходов к лечению.

Дифференциальная диагностика HSV-кератита

Дифференциальная диагностика герпетического кератита (HSV-кератита) играет ключевую роль в своевременном выборе правильной тактики лечения, поскольку несколько различных инфекционных агентов могут проявляться схожими клиническими признаками. Важнейшими задачами являются различие HSV-кератита от других вирусных, бактериальных и грибковых инфекций, а также от аутоиммунных заболеваний.

1. HSV-кератит vs. VZV-кератит

Varicella-Zoster Virus (VZV), вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая, также является герпесвирусом, но вызывает несколько отличающиеся по клиническим проявлениям формы кератита по сравнению с HSV. Дифференциация между этими двумя инфекциями требует внимательного анализа клинической картины и лабораторных данных.

Клинические отличия:

– Локализация поражения:

– HSV: может поражать как один глаз, так и оба глаза, при этом чаще всего поражается центральная и периферическая роговица.

– VZV: В основном наблюдается одностороннее поражение, и чаще всего вовлекаются боковые участки роговицы. Зачастую VZV-кератит ассоциирован с герпетическим дерматитом в виде пузырьков, часто в области глазного нерва.

– Характер поражений:

– HSV: характерны дендритные или географические язвы, а также субэпителиальные инфильтраты.

– VZV: характеризуется более выраженным инфильтратом в строме, который может быть некротическим и часто сопровождается выраженной неоваскуляризацией.

– Сопутствующие симптомы:

– HSV: Отсутствие значительного кожного воспаления (в отличие от VZV), отсутствие пузырьков на коже. Пациенты могут не иметь кожных проявлений, если это рецидив герпеса.

– VZV: на фоне роговичного поражения часто наблюдается герпетический дерматит с пузырьковыми высыпаниями в области глазничной области.

– Возраст пациентов:

– HSV: встречается в любом возрасте, но чаще у детей и молодых людей.

– VZV: обычно поражает взрослых, чаще всего в старшем возрасте или у лиц с ослабленным иммунитетом.

Диагностика:

– ПЦР и вирусологическое исследование: для точного различия важно проведение ПЦР для выявления вирусной ДНК. VZV имеет характерную генетическую маркерность, отличную от HSV.

– Дерматологическое обследование: для VZV важно выявить наличие кожных проявлений в виде пузырьков.

2. Дифференциация от бактериального кератита

Бактериальные инфекции роговицы могут также проявляться язвами и инфильтратами, что делает их похожими на герпетический кератит. Однако есть несколько ключевых различий, которые помогают в дифференциальной диагностике.

Клинические отличия:

– Время начала заболевания:

– HSV: часто начинается с покраснения и боли в глазу, может развиваться в течение нескольких дней, с последующим появлением язвы.

– Бактериальный кератит: развивается обычно более быстро, с резким ухудшением состояния – выраженная боль, отёк, гипопион (гной в передней камере).

– Характер язвы:

– HSV: Дендритные язвы, географические язвы с характерным краем и ограниченной воспалительной реакцией.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.