# Гастроэнтерология. Здоровье пищевода

В. В. Кржечковская

Это первая книга из публикаций, в которых изложены методы профилактики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта человека. Используя советы автора, читатели на долгие годы сохранят высокую трудоспособность и хорошее самочувствие.В книге описаны некоторые правила образа жизни, физические упражнения, дыхательная гимнастика и многое другое при заболеваниях пищевода.

© В. В. Кржечковская, 2025


ISBN 978-5-0065-5912-7

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

## Введение

Внимание! В книге описаны лекарственные препараты и физические упражнения, которые назначаются врачом.


Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста!


Несмотря на быстрое развитие клинической гастроэнтерологии, до сих пор, очень немного внимания уделяется заболеваниям пищевода – клинической эзофагологии. Многие факты, связанные с физиологией, морфологией, функциональной активностью пищевода, а также патологией, диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний известны лишь узкому кругу специалистов. Все встречали статьи, книги как научные, так и научно-популярные о заболеваниях желудка, кишечника и других органах желудочно-кишечного тракта, а вот о болезнях пищевода наверняка нет. Неужели нет заболеваний пищевода и он «самый стойкий из органов человека»? На самом деле заболеваний пищевода много и они достаточно широко распространены. Вы можете в этом убедиться, посмотрев оглавление этой книги или прочитав ее целиком. Часто именно отсутствие знаний о заболеваниях этого органа приводит к постановке неправильного диагноза при заболеваниях сердца, желудка, позвоночника и т. д.

Симптомы заболеваний пищевода достаточно однообразны, именно поэтому диагностика отдельных заболеваний достаточно трудна. Например, синдром дисфагии может развиваться при кардиоспазме, рубцовых стенозах пищевода, новообразованиях, при расширении вен пищевода, грыжи пищеводного отверстия, дивертикулёзе, полипозе, инородных телах, травмах пищевода и т. д. Несвоевременная диагностика и лечение приводят к тяжёлым общим и местным осложнениям с угрозой жизни больного. Также врачей настораживает рост онкологических заболеваний пищевода. Данные В. Х. Василенко с соавторами свидетельствуют о том, что злокачественные опухоли составляют 25—30% всех заболеваний пищевода и 33% случаев рака пищеварительного тракта. Следует отметить, что рак пищевода протекает очень злокачественно, быстро метастазирует и, к сожалению, является причиной смерти большинства пациентов в течение 5 лет с момента постановки диагноза.

При лечении заболеваний пищевода большое внимание надо уделять диете (дробное питание) и коррекции образа жизни: физические нагрузки, коррекция массы тела, отказ от курения и алкоголя и т. д.

Прочитав эту книгу, вы сможете получить более подробную информацию.

## Определение терминов

Аспирация – переход жидкости (суспензии) или ее изъятие с помощью медикаментозного вмешательства из одной полости в другую. Например, заброс содержимого из одного полостного органа в другой – из пищевода в бронхи и др.

Дивертикул – это ограниченное грыжевидное выпячивание стенки пищевода.

Дисфагия – это нарушение акта глотания. Оно связано с невозможностью проведения пищевого комка, сформированного в полости рта, через ротоглоточную или глоточно-пищеводную часть в желудок.

Желчь (или жёлчь) – это жёлтая, коричневая или зеленоватая, очень горькая на вкус, имеющая специфический запах, похожий на ореховый жидкость, которая выделяется печенью и накапливается в жёлчном пузыре.

Кандидоз – это инфекционное заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, которое вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida.

Одинофагия – болезненное глотание. Боль может ощущаться во рту или горле и возникать при затруднении глотания или без него. Она ощущается как ломота, жжение или иногда колющая боль, которая отдает в спину.

Пищевод Барретта – патологическое состояние, характеризующийся замещением (метаплазией) многослойного плоского эпителия пищевода специализированным цилиндрическим эпителием желудка или тонкого кишечника.

Регургитация – обратный заброс содержимого из одного полостного органа в другой – из двенадцатиперстной кишки в желудок, из желудка в пищевод, из пищевода (желудка) в ротовую полость и др.

Синдром – совокупность нескольких симптомов.

Симптом – нарушение структуры или функциональной активности какого-либо органа или ткани, сопровождающее определенными признаками – боль, напряжение мышц и др.

Ферменты – это вещества белковой природы, обеспечивающие протекание какой-либо реакции: синтеза или расщепления эндогенных и экзогенных (поступивших из внешней среды) соединений.

Эзофагит – заболевание, при котором развивается воспаление стенки пищевода, в первую очередь слизистой оболочки органа, а в более тяжелых случаях и нижерасположенных слоев – подслизистого и мышечного.

## Общие сведения

### Три основы здоровья человека

В начале книги хочется обратить внимание читателя на общую информацию о поддержании здоровья в целом. Вы можете натолкнуться на следующие рекомендации об улучшении здоровья и в других книгах этой серии. Это сделано для того, чтобы вы могли задуматься и, возможно, что-то почерпнуть для себя. Следуйте нижеописанным рекомендациям, и ваше самочувствие непременно улучшится.

Давайте остановимся на основных правилах, которые необходимо соблюдать не только людям с заболеваниями пищевода, но и всем кто страдает болезнями желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, гипертонией, стенокардией и т. д.

1. Правильное питание – профилактика заболеваний.

Правильное питание является основой стабильности состояния организма.

Правильное питание – это оптимальное потребление (качественное и количественное) пищи. Но не только. Большое значение имеет ваше поведение (образ жизни) во время и после приема пищи. От этого, в значительной степени, зависит как ингредиенты рациона (белки, жиры, углеводы) будут перевариваться в органах желудочно-кишечного тракта, а затем всасываться и поступать ко всем органам и тканям, к каждой клеточке нашего организма, где они используются для:

• образования энергоемких соединений, например аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ),

• синтеза новых соединений – белков, жиров, углеводов, которые являются структурными элементами клеток и тканей и т. д.

Желудочно-кишечный тракт можно рассматривать как конвейер – от ротовой полости до прямой кишки, по которому пища проходит и преобразуется. Надо помнить, что: определенное количество пищи должно находиться в определенном месте в определенный промежуток времени.

Основные правила приема пищи.

1. Дробность приема пищи. Частота приема пищи должна быть не менее 4—5 раз в день, а не 2—3 раза, как у большинства людей. Это обеспечивает ее полноценное усвоение с минимальным образованием жировой ткани и адекватную обработку пищеварительными соками – слюной, желудочным и кишечным. При этом не происходит резкого повышения содержание глюкозы (сахара) в крови, что снижает нагрузку на инсулярный аппарат поджелудочной железы. Также это предотвращает состояние гиперинсулинемии, которое рассматривается как фактор риска развития сахарного диабета, гипертонической болезни и т. д.

2. Во время еды нельзя торопиться. Тщательно пережевывайте пищу, не глотайте ее «как удав». После приема пищи надо немного походить, или, как минимум, постоять 15—20 минут. Это, во-первых, приведет к улучшению выделения желудочного сока и моторики желудка и кишечника. Во-вторых, снизит вероятность перехода большей части съеденной вами пищи в жир.

3. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 2 часа до того момента, когда вы ляжете спать. Ночью должны отдыхать и головной мозг, регулирующий деятельность желудочно-кишечного тракта. В противном случае вы не отдыхаете. Могут быть даже сновидения, сопровождающиеся кошмарами, головная боль, тяжесть, запах изо рта и т. д.

Также обязательно надо следить за работой кишечника. Приучите его опорожняться ежедневно, в определенное время. Это способствует выведению токсических («вредных») веществ из организма.

В комплексе мероприятий правильного питания для поддержания нормального веса выходите на вечерние прогулки после ужина. Вначале это может вам показаться «тяжелым упражнением». Но гуляйте, хотя бы, 30—40 минут. Через небольшой промежуток времени вы, наоборот, будете ощущать дискомфорт, если не прогуляетесь.

2. Правильная осанка.

Это очень важный фактор. Хорошо, если в детстве вас родители научили ходить с высоко поднятой головой и прямо сидеть за столом – «не горбиться». В этом случае у вас сформировалась правильная осанка, а это путь к «здоровому» позвоночнику. Почему это важно?

Следует знать, что за всю работу организма человека отвечают определенные структуры головного мозга, информация от которых через спинной мозг и нервы, отходящие от него, идет к органам, тканям и клеткам.

Нервная система оказывает интегрирующее влияние на функционирование всего организма. То есть, нарушение функции определенных органов либо первоначально связаны с изменением их иннервации, либо их дисфункция находит свое отражение в деятельности нервной системы и, что особенно важно, в «работе» головного мозга.

Через отверстия между позвонками ко всем органам и тканям отходят нервные волокна (нервы), которые регулируют деятельность нашего организма. При нарушении прохождения нервного импульса по волокну происходит «сбой работы». В этом случае в том или ином органе (печени, почках, сосудах и т.д.), не получившем сигнал или получившем «неправильный» сигнал, происходят патологические изменения. Это может происходить также за счет нарушения их кровоснабжения, так как просвет сосудов регулируется нервной системой. В результате развивается заболевание.

Очень простой совет – ежедневно несколько минут постойте у стены так, чтобы пятки, ягодицы и затылок упирались в стену. Руки в это время надо поднять вверх. И через несколько дней вы увидите, что ходить и сидеть вы стали прямо, а ваше самочувствие улучшилось.

Именно поэтому, мы в нашей книге описываем упражнения, которые помогут вам нормализовать функциональную активность позвоночника – а это, как минимум, половина вашего успеха на пути к активному образу жизни.

3. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы.

Адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на внешние (холод, тепло и др.) и внутренние (высвобождение гормонов, дыхание и т.д.) факторы позволяет судить о состоянии всего организма.

Сердце является органом, при участии которого происходит движение крови по сосудам. Если сердце «здоровое», то кровь движется к органам и тканям с определенной скоростью, и они получают необходимые питательные вещества, гормоны, кислород и т. д. Это первое. Второе – состояние сосудов. Если стенки сосудов ровные и гладкие (без атеросклеротических бляшек), то сердцу «легче работать». Следовательно, сердце и сосуды тесно взаимосвязаны и именно поэтому их объединяют в единую систему.

Для сохранения «работоспособности» сердца и сосудов необходимо их постоянно «тренировать». Сделать это можно очень просто – принимайте ежедневно контрастный душ (см. раздел Водные процедуры). Холодная вода вызовет сужение сосудов, горячая – их расширение. Вот и тренировка, главное – это регулярность.

И последнее. Как уже было отмечено, при дыхании кислород поступает в организм по крови к органам и тканям. Из легких, кровь, обогащенная кислородом, разносит его по всему организму. Причем при физической нагрузке его поступление резко увеличивается. При недостатке кислорода организм «переходит» на его экономию, а в результате образуется большое количество токсических соединений, которые часто называют «шлаками». Поэтому в разделах Физические упражнения предлагаются комплексы дыхательных упражнений, а ниже вы узнаете, как можно просто помочь организму вывести все «вредные» соединения.

### Системная профилактика

#### Следите за вашим весом

Следует сразу подчеркнуть, что при наличии избытка массы тела не следует стремиться к быстрому снижению этого показателя. Это может привести:

– к нежелательным последствиям для организма в целом;

– к еще большему увеличению массы тела через непродолжительный срок;

– к нежелательным косметическим изменениям кожи тела и лица.

Это необходимо помнить всем, кто хочет похудеть. Допустимое снижение веса в течение месяца составляет не более 10%, а лучше 4—6%.

Идеальная масса тела – это тот вес, который должен иметь практически здоровый человек в определенном возрасте. Естественно, что при расчете этого показателя надо учитывать многочисленные факторы (пол, рост и т. п.).

Расчет «идеальной» массы тела c достаточно высокой степенью точности проводиться по формуле:

{рост (в см.) -100} и из полученного результата вычесть 10% (для мужчин)

или 15% (для женщин).

Например, женщина ростом 165 см. 165—100 = 65—9,7 (15%) =55,3 кг.

#### Снижение избыточной массы тела

Снижение избыточной массы тела должно проводиться с учетом следующих показателей:

– индекс массы тела (ИМТ);

– телосложение;

– пол;

– физическая нагрузка в течение дня.

Индекс массы тела (ИМТ) человека является средним показателем, часто используемым для определения наличия или отсутствия избыточной массы тела.

ИМТ равен частному от деления веса в килограммах на рост в метрах, возведенный в квадрат {Вес (кг) /Рост 2 (м)}.

ИМТ <18.5 кг/м2 – дефицит массы тела

ИМТ = 18.5—25 кг/м2 – нормальная масса тела

ИМТ = 25—30 кг/м2 – избыточный вес (I степень)

ИМТ = 30—40 кг/м2 – ожирение (II степень)

ИМТ> 40 кг/м2 – резко выраженное ожирение (III степень)


Расчет калорийности рациона в зависимости от телосложения и физической нагрузки. В зависимости от физической нагрузки можно выделить следующие группы людей:

1 группа – умственный труд, пенсионеры,

2 группа – умственный труд с небольшими физическими затратами (врачи, библиотекари),

3 группа – легкий физический труд,

4 группа – физический труд,

5 группа – тяжелый физический труд.

Дневная калорийность рациона (базальный уровень) должна рассчитываться с учетом фактической массы тела:

– при отсутствии увеличения массы тела дневная потребность составляет 25 ккал/кг (от идеальной массы);

– если увеличение массы тела составляет 5—9%, – 20 ккал/кг (расчет от идеальной массы);

– при ожирении I – II степени: (увеличение массы тела – 10—49%) – 17 ккал/кг (от идеальной массы);

– ожирение III степени (увеличение массы тела – более чем 50%) – 15 ккал/кг (от идеальной массы).

Теперь есть все необходимые данные для расчета суточной энергетической потребности с учетом фактической массы тела и физического труда.

А – фактическая калорийность рациона (ккал).

Аб – базальный энергетический баланс.

1 группа – А = Аб +1/6 Аб;

2 группа – А = Аб +1/3 Аб;

3 группа – А = Аб +1/2 Аб;

4 группа – А = Аб +2/3 Аб;

5 группа – А = Аб + Аб.

Пример расчета суточной энергетической потребности: женщина, хирург, рост 177 см, вес 88 кг

1) «Идеальная» масса – (177 – 100) – 10% = 69,3 кг.

2) Избыток массы: 88 – 69,3 = 18,7 кг, что составляет 27% (88*100 и разделить на 69,3) – II степени ожирения. Следовательно, количество калорий должно составлять 17 ккал/кг.

3) 88 * 17 = 1496 ккал/сутки – с учетом только веса.

4) 1496 +1/3 * 1496 = 1994 ккал/сутки – учет физической нагрузки (хирург).

При правильно рассчитанной калорийности снижение массы тела должно составлять 300—400 г в неделю.

Целью настоящей публикации не является подробное описание правил для людей с избыточным весом. Однако остановимся на некоторых основополагающих моментах.

Основные правила для тех, кто хочет похудеть:

– нельзя использовать диету, содержащую менее 1000 калорий в день;

– обязательная физическая нагрузка;

– надо выбрать определенный стиль питания, которому вы сможете следовать в течение всей жизни, а не только в те периоды, когда вы «худеете»;

– снижение веса должно происходить постепенно – не более 0,9 кг (не более 10% от имеющейся массы тела) в неделю, лучше меньше, но за более длительный срок; в этом случае резко снижается вероятность быстрого «набора» веса при отступлении от диеты.

Простые советы для желающих похудеть.

1. Необходимо принимать пищу 5—6 раз в день маленькими порциями. Известно, что дробное питание даже без ограничений ее количества может приводить к заметному снижению массы тела. Также в этом случае уменьшается объем желудка, что способствует снижению аппетита.

2. Рацион должен содержать основные необходимые ингредиенты – белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины. Все блюда должны быть вкусно приготовлены.

Основными источниками белков и жиров являются нежирные мясо, рыба, птица, молоко и молочные продукты. Также необходимо в ограниченных количествах включать сливочное и растительное масло. Не используйте для приготовления маргарины или как их иногда рекламируют «мягкие масла». Они содержат, так называемые, гидрогенизированные жирные кислоты, которые получают из растительных липидов. Эти соединения оказывают выраженный атерогенный эффект – их прием резко повышает риск развития атеросклероза.

Углеводы в большом количестве содержаться в крупах, хлопьях, сухарях, хлебе с отрубями, черном хлебе, овощах и фруктах. Белый хлеб, сдобные сорта печенья, торты лучше исключить из ежедневного рациона, как и сахар. Для подслащивания чая, кофе и других напитков предлагаем использовать Стевиозид, которому на IХ Международном симпозиуме по проблемам сахарного диабета и долголетия было дано следующее определение: «Стевиозид и Стевийный экстракт – самый ценный натуральный подсластитель, среди известных в настоящее время, употребление которого позволяет человеку вести активный образ жизни вплоть до глубокой старости».

Овощи и фрукты помимо широко известных углеводов, витаминов и микроэлементов, содержат клетчатку (целлюлоз, пищевые волокна) – растительный полисахарид, состоящий из остатков глюкозы, соединенные β-связями, которые практически не расщепляются в желудочно-кишечном тракте. Однако клетчатка играет важную роль в процессе пищеварения и жизнедеятельности микрофлоры кишечника. Например, при наличии клетчатки расщепление полисахаров в кишечнике происходит медленнее, что увеличивает время их всасывания. Источниками клетчатки являются ржаной хлеб, хлеб с отрубями, хлеб из муки грубого помола и т. д.

3. Ежедневный строгий учет калорийности (энергетической ценности) рациона – их количество должно быть меньше энергозатрат организма на все виды деятельности в течение дня. Вам необходимо рассчитать калорийность всего дневного рациона и, если вы любите «пожевать» вечером перед телевизором, то и эти продукты надо учитывать. В этом случае лучше съесть фрукты, в том числе, и сушеные.

4. Большую часть пищи надо есть до 15.00—16.00 часов. Суточная калорийность должна быть распределена следующим образом:

• первый завтрак – 25%;

• второй завтрак – 10%;

• обед – калорийность 30%;

• полдник – калорийность 10%;

• ужин – калорийность 15%.

Завтрак должен быть достаточно калорийным – молочная каша, яйцо, кусочек мяса или рыбы. Кисломолочные продукты, овощи, фрукты, злаковые (хлопья и т.д.) лучше есть на ужин не позднее 19 часов.

5. Для улучшения перистальтики кишечника и удаления из него токсических соединений целесообразно добавлять в приготовленные блюда отруби. Перед добавлением отруби надо залить крутым кипятком и выдержать 30 минут, затем воду слить. Кашицу можно положить в любое блюдо (кашу, суп и др.) в первые 7—10 дней по 1 чайной ложке в день, затем – по 2 чайной ложке, еще через 7—10 дней – по 1—2 столовые ложке 2—3 раза в день.

6. Старайтесь не пропускать приемы пищи – это приводит к повышению аппетита. Если вы не можете полноценно поесть в запланированное время, надо что-нибудь перекусить, например, яблоко.

7. Необходимо есть медленно, хорошо пережевывая пищу. При таком подходе аппетит снижается.

8. По возможности не ешьте острых, особенно очень соленых блюд – их употребление сильно повышает аппетит.

9. Если вы хотите похудеть, не ешьте каждый день и, если возможно, не храните дома такие продукты как:

– сладости – мед, варенья, конфеты, шоколадки и мороженное, сладкие фрукты и компоты, сладкие фруктовые соки;

– выпечные изделия из белой муки;

– жиры животного происхождения и продукты их содержащие – сало, жирную ветчину, салями и др.

10. Прием алкоголя ведет к стимуляции аппетита. При необходимости отдайте предпочтение сухим винам.

11. Выберите день в неделю и ешьте все, что вам хочется без ограничений – если этого не делать, то у вас могут быть «срывы» и быстрое повышение веса (даже больше, чем было до начала соблюдения диеты).

12. Раз в неделю желательно проводить разгрузочные дни с преимущественным использованием сырых овощей и несладких фруктов.

13. В связи с тем, что экологическая обстановка во многих регионах плохая – в воздухе, воде, продуктах питания содержится высокое количества токсических веществ, которые накапливаются в организме, что при избыточной массе тела происходит в большей степени, чем у людей с нормальным весом, а также отмечается накопление эндогенных токсических соединений. Именно поэтому, необходимо периодически проводить мероприятия по их активному выведению.

14. Большое распространение у желающих похудеть приобрело использование биологически активных добавок (БАДов). Многие из них обладают высокой фармакологической активностью, поэтому их необходимо принимать только после консультации с врачом.

15. Огромное значение, особенно учитывая малоподвижный образ жизни многих, имеет физическая нагрузка. Только при регулярных занятиях физическими упражнениями можно похудеть без последующего повышения веса. Нельзя прекращать занятия после снижения массы тела – это единственный путь к здоровью.

16. Запаситесь терпением – быстрое похудение приведет также к еще более быстрому увеличению массы тела.

Доктор Протасов Б. И. считает, что людям с лишним весом надо «поменьше есть, побольше двигаться и регулярно заниматься физическими упражнениями».

Предлагается набор продуктов, при употреблении которых в течение дня в организм поступит 1500—1800 ккал:

• 1500 ккал – хлеб черный – 100 г; мясо, рыба – 200 г; масло растительное – 30 г; творог – 150—200 г; яйцо – одно; овощи – 600 г; фрукты – 300 г; молоко – 0,5 л; мед – чайная ложка;

• 1800 ккал – хлеб черный – 100 г; мясо, рыба – 200 г; яйцо – одно; творог – 250 г; молоко, кефир – 0,5 л; масло растительное – 25 г; овощи – 500 г; фрукты – 300 г; картофель – 120 г.;

• 2000 ккал – хлеб ржаной – 300 г, сахар – 10 г, сливочное масло – 30 г, растительное масло – 20 г, молоко (в том числе, кефир, простокваша, ацидофилин и т. п.) – 300—400 г, творог нежирный – 200 г, мясо и рыба – 250—300 г, крупяные и макаронные изделия – 35—40 г, овощи (капуста, картофель, морковь, зеленый горошек, свекла и др.) – 200—300 г, свежие фрукты – 250—300 г.

Цель диеты – постепенное (!) снижение веса, не более 2—3 кг в месяц.

Если вес не снижается, это значит, что диета соблюдается плохо.

Разгрузочные дни. Проведение разгрузочных дней возможно только после консультации с врачом. Их необходимость определяется стадией заболевания (обострение, ремиссия). В эти дни необходимо ограничение физической нагрузки.

Вот только несколько вариантов разгрузочных дней. Все цифры представлены в расчете на целый день (сутки).

Молочные разгрузочные дни.

1 вариант – 0,8—1 л молока (через каждые 1,5—2 часа по 100 мл), а на ночь (за 2 часа до сна) – 200 мл фруктового сока и 20 г сахара.

2 вариант – 6 раз в день по 250 мл молока (простокваши, кефира).

Фруктовые разгрузочные дни.

Яблочные дни:

1 вариант – 2 кг зрелых сырых яблок на 5—6 приемов, при наличии противопоказаний яблоки можно запечь.

2 вариант – 1,25—1,5 кг зрелых сырых очищенных и протертых яблок на пять приемов.

Компотные разгрузочные дни – компот из 1,5 кг яблок (или 400 г сухофруктов), 150 г сахара и 800—1000 мл воды (5 приемов).

Рисово-компотные разгрузочные дни – компот из 1,5 кг свежих фруктов и/или ягод (или 250 г сушеных) 1,5 л (6 раз в день), рисовая каша на воде – 50 г риса и 100 г сахара (2 раза в день)

Огуречные дни – 1,5—2 кг свежих огурцов +2 стакана простокваши (5—6 приемов).

Арбузные дни – 1,5 кг спелого арбуза (5 раз в день).

Белковые разгрузочные дни.

Творожные разгрузочные дни – 400—6000 г обезжиренного свежего творога +60 г сметаны +50—100 мл молока (можно с кофе) +1—2 стакана отвара из шиповника (4—5 раз в день).

Творожно-кефирные дни – по 150 г кефира (6 раз в день) + по 100 г обезжиренного творога (3 раз в день). Творожно-яблочные дни – 400—300 г обезжиренного творога +200 мл молока +1 кг яблок.

Мясные разгрузочные дни – вареное нежирное мясо 360 г + молоко 100 мл + зеленый горошек 120 г + капуста свежая 280 г; напитки – 1—2 стакана чая (кофе) без сахара и 1—2 стакана отвара шиповника. Вместо мяса можно использовать нежирную отварную рыбу (400 г). Противопоказания – заболевания печени, недостаточность почек, выраженный атеросклероз.

И в заключение раздела несколько советов.

Для уменьшения аппетита следует принимать настойку из кукурузных рылец по 1 столовой ложке 4—5 раз в день перед едой; каждые 3—4 недели приема надо делать перерыв на 5—10 дней.

Похудеть быстро, но не физиологично – в течение нескольких дней надо полностью отказаться от соли и ежедневно принимать контрастный душ в течение 15 минут, сменяя холодную и теплую воду через каждые 15 секунд.

Снижение жировых отложений на отдельных частях тела (груди, рук, ног и т. д.) – ежедневно смазывать проблемные части тела мазью следующего состава – 1 столовая ложка измельченной белой глины +150 г уксуса или сока белены (тщательно перемешать); каждые 3—4 недели нужно делать перерыв на 5—10 дней.

Также можно принимать ванны с отваром лапчатки гусиной (при отсутствии противопоказаний). Приготовления отвара – 50—100 г сухой травы залить 1 ведром теплой воды, довести до кипения и кипятить на малом огне 15 минут. Через каждые 3—4 недели приема ванн надо делать перерыв на 5—10 дней.

Сборы лекарственных растений, использование которых способствует похудению.

Внимание! Не являются лекарственными препаратами. Необходима консультация специалиста!

1. Сбор, в состав которого входят в равных количествах цветы бузины черной, ромашки аптечной, липовый цвет, плоды фенхеля и лист мяты перечной.

Приготовление настоя: поместить смесь в эмалированную (стеклянную, фарфоровую) посуду, залить кипятком в соотношении 1:20 (на 1 часть сырья 20 частей воды), закрыть крышкой; поставить на водяную баню на 15 минут, остудить, процедить. Принимают по 1 стакану 2—3 раза в день в течение 8—10 недель.

2. Сбор, в состав которого входят листья ежевики 80 г, березовый лист и листья мать-и-мачехи по 10 г.

Приготовление настоя: поместить смесь в эмалированную (стеклянную, фарфоровую) посуду, залить кипятком в соотношении 1:20 (на 1 часть сырья 20 частей воды), закрыть крышкой; поставить на водяную баню на 15 минут, остудить, процедить. Принимают по 1 стакану 2 раза в день утром и перед обедом; через каждые 3—4 недели – перерыв на 5—10 дней.

#### Выведение токсических соединений из организма

Вы убираетесь в своем доме, скорее всего, нередко. А когда вы последний раз это делали со своим организмом? В лучшем случае давно, а в худшем – никогда. А это также надо делать, как и убираться в доме. А что это значит? «Уборка в организме» – это выведение токсических соединений, которые постоянно образуются в процессе его жизнедеятельности. Причем это надо делать поэтапно со всеми органами и системами. Ведь убравшись в одном уголке, у вас не будет чисто во всей квартире.

Часто используют термин эндоэкологическая «очистка организма», который имеет чисто разговорный характер. Однако в последние годы он широко распространен, также как термин «шлаки», который является, вероятно, не совсем адекватным переводом иностранного слова. В связи с этим будут использоваться такие понятия как «токсические соединения (вещества)», «функциональное состояние организма и/или органа» и т. д.

Несколько слов об эндоэкологии. Слово экология, как правило, ассоциируется с окружающей среды – степенью ее чистоты. В это понятие входят воздух, вода, пища и т. д. Сейчас, особенно в крупных городах состав воздуха, которым дышат жители, сильно загрязнен из-за большого скопления транспорта, промышленных предприятий и др. Вода также не всегда подвергается достаточной очистке, а в продуктах питания накапливаются соединения, которые применяют в сельском хозяйстве для повышения урожайности, более быстрого роста скота и многого другого. Все это поступает в организм человека и накладывает отпечаток на его состояние. Именно поэтому в последние годы стали говорить об эндоэкологии, то есть о «загрязнении» организма человека. Определенные системы, которые призваны защищать организм от токсических веществ, не успевают их превращать в нетоксичные соединения и своевременно выводить. В связи с этим часто наблюдается снижение иммунитета, возрастание числа различных аллергических реакций, онкологических наследственных заболеваний, а также многих других. Да и просто отмечается плохое самочувствие, отклонения значений артериального давления, синдром хронической усталости (быстрая утомляемость) и т. д.

Два слова о наследственной предрасположенности к развитию заболеваний. Генетическая информация (наследственность) часто реализуется или не реализуется под влияние определенных внешних воздействий. Например, родились два однояйцовых близнеца, у которых абсолютно одинаковый набор генов. В силу определенных обстоятельств один из них рос в бедной семье, где было плохое питание, а второй – в богатой, и получал полноценное сбалансированное питание. Рост первого человека был 160 см, а второго – 190 см. То есть в первом случае генетическая информация не реализовалась. Соблюдая определенные правила питания и образа жизни, вы сможете «обмануть» свою наследственность и оставаться здоровым человеком долгие годы.

Поэтому стимуляция выведения токсических соединений и проведение профилактических мероприятий по «очистке» организма от токсических «вредных» соединений являются основой для предупреждения развития заболеваний.

Начинать выведение токсических соединений из организма надо с помощью ванн, посещений бани (если нет противопоказаний), а также ограничением в рационе мяса, рыбы, сдобного хлеба, печенье и увеличением доли сырой растительной пищи. Затем проводить мероприятия по «очистке» организма. Их можно делать в той последовательности, в которой мы описываем процедуры. Однако всегда начинать надо с нормализации функциональной активности (очищения) кишечника.

В этом разделе мы остановимся на мероприятиях направленных на:

нормализацию функциональной активности (очищение) кишечника,

– нормализацию функциональной активности печени и желчного пузыря,

– нормализацию функции эндотелия сосудов (кровеносных и лимфатических),

– нормализацию функции почек,

– выведение солей из хрящевой ткани суставов,

– активацию оттока лимфы (лимфодренаж),

– нормализацию функции легких (дыхательная гимнастика).

Нормализация функциональной активности (очищение) кишечника

Гидроколонотерапия.

Одной из новых методик, применяемых для нормализации функциональной активности (очищения) кишечника и организма в целом является гидроколонотерапия. Метод, с одной стороны, очень прост – в течение определенного интервала времени толстый кишечник промывается очищенной водой. С другой стороны, сложен – так как эту процедуру проводят опытные врачи с использованием специальной аппаратуры. Во время 3—5 сеансов происходит:

• очищение толстого кишечника от излишков слизи, уплотненных каловых масс и др.;

• «тренировка» мышц толстого кишечника, что в последующем будет способствовать нормализации его опорожнения естественным путем;

• восстановлению нормальной формы прямой кишки, которая у многих людей патологически изменена за счет накопления газов, уплотненных каловых масс и т.д.;

• иммуностимулирующее действие за счет нормализации функциональной активности иммунокомпетентных клеток, локализованных в толстом кишечнике, жизнедеятельность которых нарушается, например, при хроническом запоре;

• восстановление рефлекторных связей между различными органами и тканями, так как многие органы и системы взаимосвязаны с толстым кишечником и его стимуляция оказывает благотворный эффект на весь организм;

• нормализация водного баланса организма – чистая вода всасывается через стенки толстого кишечника, что способствует более быстрому выведению токсических веществ из организма в целом;

• улучшение микроциркуляции крови в органах малого таза (предстательная железа – у мужчин, матки и яичники – у женщин), почках и других внутренних органах – пульсирующий поток теплой воды во время процедуры оказывает стимулирующее влияние на сосуды, нормализуя их тонус и кровенаполнение.

Клизма – очень старый способ очищения кишечника. Им пользовались еще в Древнем Египте, Древнем Риме, Древней Греции, Древней Индии. В Индии был составлен трактат, как с помощью клизм излечивать некоторые хронические заболевания.

Лучшее время для очистки толстого кишечника согласно биологическим ритмам 5—7 часов утра. Можно проводить процедуру на ночь.

Клизмы с добавками (например, отвары и настои трав) оказывают более выраженное действие, по сравнению с использованием чистой воды.

Клизма по Уоккеру.

1. Приготовить 2—3 л кипяченой воды.

2. На 2 л воды добавьте 1—2 ст. ложки яблочного уксуса или лимонного сока; можно растворить щепотку лимонной кислоты. Желательно добавить чесночную воду. Приготовление чесночной воды: 1 измельченный зубчик чеснока залить стаканом холодной воды, размешать, процедить и вылить в приготовленный раствор с яблочным уксусом. Кислая среда и чесночная вода угнетает рост болезнетворных микробов.

3. Воду с добавками вылить в кружку Эсмарха.

4. Конец шланга или наконечник окунуть в растительное масло.

Очистительную клизму «грушей» делать не рекомендуется, т.к. ее объем недостаточен для очищения всего толстого кишечника. Введение воды «грушей» несколько раз может вызвать раздражение анального отверстия, что приведет к позыву на опорожнение кишечника – вода выльется, очищение будет не эффективным. К тому же, вода должна поступать достаточно медленно и непрерывно, чего нельзя добиться с помощью груши.

5. Кружку повесить так, чтобы шланг не натягивался, когда вы будете вводить наконечник клизмы в себя. Опуститесь на колени. Примите коленно-локтевое положение. Вернее, положение на коленях и одном локте, т.к. второй рукой вы будете вводить наконечник.

6. Наконечник надо вводить медленно, осторожно, особенно, если вы страдаете геморроем. Введя наконечник, приподнимите таз, а голову опустите ниже и начинайте глубоко дышать, втягивая в себя воздух, коротко выдыхая через рот. Чем энергичнее будете втягивать воздух, тем быстрее вода вольется в прямую кишку.

7. Если вода вошла не вся, а вы уже чувствуете боль в кишечнике, перекройте краник на шланге или зажмите его прищепкой, поднимитесь на ноги, не вынимая наконечника, помассируйте живот движением вверх, затем опуститесь на колени и продолжайте процедуру. Воду рекомендуется ввести всю.

Когда вода в кружке закончится, вытащите наконечник, положите на заднепроходное отверстие специальную закладку и постарайтесь удержать воду не менее 10 мин. Боль, чувство распирания в животе успокаиваются при поглаживании по часовой стрелке. Если удастся, походите с введенной водой недалеко от унитаза или полежите на животе. Возможно, первый раз удержать воду будет довольно трудно. Чтобы не было сильного распирания, постарайтесь до начала клизмы добиться естественной дефекации (опорожнения кишечника). Можно попробовать вызвать стул искусственно, вставив свечку от геморроя. На унитазе массируйте живот (по часовой стрелке), прощупывая пальцами кишки. Если определяется булькающий звук, значит, вода вышла не вся.

8. Не начинайте делать клизму при недостатке времени. Следует ввести всю воду в кишечник, не торопясь. Недопустимо из-за недостатка времени оставлять что-то в кишках: оставшаяся часть воды всосется, и процедура может принести больше вреда, чем пользы.

Если вы чувствуете пустоту в желудке и легкость в теле после процедуры – клизма сделана правильно.

Но если вы чувствуете, что в кишках еще много каловых масс, следует еще раз налить воды в кружку и ввести в себя, чтобы вытолкнуть из кишечника все, что осталось. При хронических запорах перед большой клизмой следует ввести 0,5 л воды и тут же все выпустить, чтобы освободить прямую кишку. Можно повторить так 2—3 раза. Затем долить в кружку Эсмарха воды и сделать полную клизму, как описано выше. Для добавления надо приготовить охлажденную до 400С кипяченую воду.

Многие практики советуют одновременно с клизмой ежедневно в течение 1—2 недель, если нет противопоказаний к чесноку (язва желудка, патология сердца и проч.), съедать утром натощак зубчик чеснока, ничем не заедая. Жуйте его как можно дольше или сосите, чтобы он хорошо перемешался со слюной. Затем проглотите. Кто не может жевать, тот должен истолочь чеснок или натереть его на терке и подержать во рту, накапливая как можно больше слюны. Завтракать после приема чеснока следует через час – не раньше. Вечером: также съесть чеснок через 2 часа после последнего вечернего приема пищи и больше ничего не есть и не пить. Эта процедура способствует уничтожению гнилостных микробов в кишечнике.

Для предотвращения нежелательных побочных эффектов после приема чеснока (боль в желудке) необходимо его тщательно пережевывать (измельчать) и тщательно перемешивать со слюной, чтобы не повредить слизистую желудка. Если появится изжога, то ее можно снять: перед едой 1—2 раза в день выпивать 2 столовые ложки свежеприготовленного сока картофеля.

Очистку кишечника следует делать 1—2 раза в год: перед началом весенне-летнего и осенне-зимнего сезонов.

При очистке кишечника возможны различные побочные явления (боли, запоры, поносы и проч.).

Во время процедуры можно использовать не воду, а отвары трав: тысячелистника обыкновенного, шалфея, душицы, календулы, ромашки, листьев березы, семени укропа, подорожника большого и другие.

Гипертоническая клизма.

Используют раствор соли поваренной или магнезии. Приготовление раствора: 1 чайная ложка, соли или 2—3 чайные ложки магнезии на 0,5 стакана воды. Раствор перед введением должен быть комнатной температуры (24—26 град). Эти растворы сильно раздражают слизистую и через 30 мин вызывают обильный стул.

Клизма по Герзону.

В сутки проводят 6—8 клизм.

Вода 380С с отваром зеленого кофе и лимонного сока.

В модификации Г. Шаталовой процедура проведения следующая. Состав раствора – вода 1,5—2 л +0,1 л отвара кофе +3—4 ч. л. лимонного сока и стакан свекольного сока. Процедуру проводят в течение 7—10 дней. Затем количество клизм постепенно уменьшают. На последнем этапе их делают уже через день-два.

Свекольная клизма.

Очистить от кожуры 500—800 г сырой свеклы, мелко нарезать или измельчить на терке, залить 1—1,5 л кипятка. Настоять в теплом месте 20—40 мин. Процедить, остудить до комфортной температуры.

Свекольная клизма эффективна при хронических запорах, хорошо восстанавливает перистальтику кишечника, устраняет дисбактериоз. При проведении курса таких клизм (5—12) регулярность дефекации начинает совпадать с количеством приема пищи. Она действует очень мягко, поэтому ее можно рекомендовать детям.

Травяные клизмы.

Это клизмы из отваров различных трав. Они способствуют выведению газов и оказывают слабое вяжущее действие. Перед тем, как делать травяную клизму, нужно сделать очистительную клизму. После введения процеженного отвара лечь на правый бок и подождать, пока раствор не всосется.

Медовая клизма.

Растворить 1 столовую ложку меда в стакане кипяченой воды, добавить 1 столовую ложку лимонного сока. После введения в кишечник, задержать жидкость в течение 10—15 минут.

Кофейная клизма.

В стакан кипящей воды добавить 3 столовые ложки молотого натурального кофе (не растворимого). Кипятить 3 минуты, затем настаивать 12 минут, процедить, охладить до комнатной температуры.

Кофейная и медовая клизмы оказывают схожее действие. Они активизируют слизистую толстого кишечника, способствуя выводу токсичных веществ, благоприятно воздействуют на работу надпочечников, печени, желчного пузыря. Осторожнее использовать людям с повышенным давлением, легко возбудимой нервной системой.

Что делать, если невозможно «очищение» кишечника с помощью клизм?

Существует большое количество натуральных препаратов, способствующих «очистке» кишечника.

Отруби и клетчатка.

Отруби и клетчатка являются хорошим источником пищевых волокон. Пищевые волокна усиливают сокращения, способствуют механическому очищению стенок кишечника от каловых камней.

Способ применения: 3—4 столовых ложки отрубей размешать в стакане кефира, йогурта или любой другой жидкости. Перед употреблением настоять 3—5 минут. Желательно разделить суточную дозу на 2—3 приема.

Отруби можно добавлять в пищу: супы, каши, использовать как панировочный материал.

Отруби желательно применять ежедневно в течение длительного времени.

В этот период времени (и не только) особое внимание необходимо уделить питанию. Для улучшения перистальтики кишечника целесообразно ввести в рацион каши, приготовленные из цельного зерна (гречневой, пшенной, овсяной, бурого риса), которые надо варить только на воде, не переваривать, чтобы не образовывалась слизь. Не рекомендуется, есть мелкодробленые каши (манную, пшеничку и им подобные). Питание преимущественно кашами, без смешивания их с другими продуктами в одной трапезе, позволит перейти всей массе из желудка в кишечник примерно в одно время, что приведет к повышению его перистальтики.

Нормализация функциональной активности печени и желчного пузыря

С этой целью используют тюбаж, который лучше проводить после «очистки» толстой кишки.

Тюбаж надо проводить утром, лучше в тот день, когда вы не торопитесь на работу.

1. Выпить натощак стакан теплой воды. Вместо воды можно также использовать отвар желчегонных трав.

2. Через полчаса принять одно из перечисленных средств:

– одна столовая ложка меда, растворенная в 1/2 стакана очень теплой воды;

– стакан теплого виноградного или сладкого яблочного сока;

– смесь трех столовых ложек сока черной редьки с чайной ложкой подсолнечного или оливкового масла;

– 2—5 столовые ложки (взрослым людям) растительного масла.

3. Запить 1 стаканом теплого сладкого чая или отваром желчегонных трав.

4. Лечь на левый бок, а на правый (там, где расположена печень) положить теплую грелку, укрыться одеялом.

5. Лежать полтора-два часа.

6. После подъема сделать несколько глубоких вдохов и приседаний.

7. Затем можно завтракать.

Тюбаж рекомендуют проводить один-два раза в неделю (курс: 10—15 процедур).

Не стоит пугаться, если после процедуры стул станет умеренно жидким. Несильные боли в правом подреберье во время тюбажа также могут быть вариантом нормы и объясняться слишком интенсивными сокращениями желчного пузыря. Но если болевые ощущения имели место, то прежде, чем вновь подвергнуть себя «слепому зондированию», лучше все же проконсультироваться с врачом – может быть, он порекомендует принимать перед очередной процедурой препараты – спазмолитики.

Предлагается проводить тюбаж следующим образом. Утром, желательно в 6—7 часов, натощак, выпить 200 мл теплой (около 250) минеральной воды без газа, например, «Боржоми» или «Славяновская». Через 20 минут – еще 200 мл теплой минеральной воды без газа с добавление свежевыжатого сока из 1,5 лимонов и 2 таблетки Но-шпы. Затем лечь на правый бок и положить под правое подреберье (область печени) теплую грелку (водяную или электрическую). В этом положении лежать в кровати в течение 1,5 часов. Надо проводить курсы по 5 процедур каждые 3 месяца.

Внимание! При желчекаменной болезни усиление оттока желчи может спровоцировать смещение крупного камня. Это может вызвать сильнейшие боли. Поэтому, если вам поставлен диагноз желчекаменная болезнь или есть подозрения на это заболевание – сначала обратитесь к врачу для обследования на наличие камней в желчном пузыре, определение их размеров и формы.

Нормализация функции (очищение) эндотелия сосудов (кровеносных и лимфатических).

Приготовить смесь трав – 1 стакан укропного семени, 1 столовая ложка молотого валерьянового корня; и 2 стакан натурального меда. Все это хорошо перемешать, залить кипятком до 3 литров, в термосе настаивать в течение суток.

Принимать по 2 столовые ложки за полчаса до еды 5—7 раз в сутки.

Возможно применение аппаратных методов: прессотерапия, вакуумно-роликовый аппарат «Старвак», которые нормализуют функции эндотелия сосудов.

Нормализация функции (очищение) почек.

Приготовить смесь трав: по 50 г зверобоя, душицы, шалфея, мелиссы, спорыша. Траву измельчить.

1-я неделя – исключить из рациона продукты животного происхождения и пить чай из этих трав с медом.

7—12 день – пить настой указанного сбора с пихтовым маслом 3 раза в день за 30 минут до еды. В 100—150 мл настоя добавляют 5 капель пихтового масла, тщательно размешивают. Пить обязательно через соломинку для предохранения зубов.

Выведение песка из почек.

Приготовление настоя – 2 столовые ложки нарезанных корней шиповника залить 1 стаканом воды и дать настояться (12—16 часов) на открытом воздухе, затем кипятить 15 минут, остудить, процедить.

Принимать по 1/3 стакана 5 раз в сутки в течение 10 дней.

Для постоянного «очищения» почек предлагается ежедневно (если нет противопоказаний), выпивать не менее 2-х литров жидкости с приемом в течение дня различных лекарственных трав: шиповник, сельдерей, почечный и зеленый чай, золотой ус и т.д., обладающих мочегонными свойствами. Если вы хотите хорошо себя чувствовать – это должно стать вашим образом жизни.

Выведение солей (очищение) из хрящевой ткани суставов.

Очень важно перед началом данной процедурой провести мероприятия по нормализации функциональной активности кишечника.

Приготовление настоя из лаврового листа – 5 г измельченного лаврового листа залить кипящей водой (300 мл), кипятить 5 мин на слабом огне. Затем воду вместе с листьями перелить в термос (прямо с огня), настоять 4 часа. Процедить и пить маленькими глотками в течение дня (12 часов). Процедуру повторять три дня.

В течение всех дней приема отвара лавровых листьев ежедневно рекомендуется проводить контрастные души и воздушные ванны.

Через три дня надо сделать перерыв приема настоя на неделю. Затем повторить процедуру еще в течение 3 дней. Водные процедуры проводятся без перерыва. В случае запора клизмы надо делать и в период перерыва и во время лечения.

В течение первого года процедуру надо проводить 1 раз в 3 месяца, далее – 1 раз в год после «очистки» кишечника и печени.

Средства народной медицины, выводящие токсические соединения из крови.

Чай из корня одуванчика – 1 столовую ложку сухого измельченного корня залить стаканом кипятка, настаивать в термосе в течение часа. Принимать по трети стакана за 30—40 минут до еды в течение 7 дней.

Чай из яснотки (крапива глухая) – 1 столовую ложку сухих или свежих цветов залить одним стаканом кипятка. Настоять («укутав») 30—40 минут, процедить. Принимать в теплом виде по 0,5 стакана 3—4 раз в день.

Чай из тысячелистника обыкновенного – 1 столовую ложку сухой травы залить одним стаканом кипятка. Настоять («укутав») 1 час, процедить. Принимать по 1/4 стакана 3—4 раза в день за 30—40 минут до еды.

Внимание! В народной медицине описан очень простой способ «очищения» одновременно кишечника и крови с использованием полыни. Высушенные листья и побеги полыни горькой надо растереть в порошок, небольшую щепотку порошка насыпать в стакан кипятка, настоять 10 сек, и выпить маленькими глотками. Эту процедуру проводить в течение нескольких дней, затем сделать перерыв.

Активация оттока лимфы (лимфодренаж).

Клетки нашего организма окружены так называемой тканевой жидкостью. Эта жидкость постоянно находится в непрерывном движении – ее пополнение происходит за счет проникновения части плазмы крови через стенки капилляров (мельчайших сосудов). С плазмой, проникшей в межклеточное пространство, к клеткам поступают все необходимые питательные вещества и кислород. Из клеток в нее поступают продукты их жизнедеятельности, в том числе и токсические вещества. Отток тканевой жидкости происходит по лимфатическим сосудам, которые, собираясь в большие лимфатические протоки, впадают в крупные вены. По лимфатическим сосудам течет лимфа (от лат. lympha – влага) – прозрачная, слегка опалесцирующая жидкость. Также следует отметить, что на определенных участках лимфатической системы, обычно в месте слияния сосудов, находятся лимфатические узлы, в которых много лимфоцитов, осуществляющих защитную функцию, – не пропускают в кровяное русло, например, бактерий. Следовательно, чем быстрее будет течь лимфа по лимфатическим сосудам, тем быстрее будет происходить выведение «отработанных продуктов» жизнедеятельности, тем будет «чище» внутренняя среда организма.

Повышение скорости оттока лимфы можно проводить с помощью различных физиотерапевтических процедур. Препараты некоторых лекарственных растений и массаж определенных точек, вызывают аналогичный эффект.

На первом этапе лечения проводят лимфодренаж с помощью аппаратных методов – прессотерапия и «Старвак». А затем рекомендуется использовать препараты лекарственных растений и массаж биологически активных точек.

Лекарственные растения.

В таблице 1 представлены лекарственные растения, применение которых является достаточно эффективным способом стимуляции оттока тканевой жидкости.

Внимание! Обратите внимание на противопоказания и осложнения, развивающиеся при применении препаратов.


Таблица 1. Лекарственные растения, стимулирующие отток тканевой жидкости.


Продолжение таблицы 1


(Примечание:

ст. л. – столовая ложка, ч.л. – чайная ложка, р/день – раза в день;

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт,

* по материалам – Хмелевский Ю. В. «Эндоэкология – что это такое?». )


Курс приема лекарственных должен проводиться в течение двух недель – принимать настой выбранного лекарственного растения с учетом всех показаний и противопоказаний. Перед началом процедуры желательно в течение двух дней провести курс (2 дня) разгрузочной диетотерапии (яблочная, банановая, овощная, молочная или другая диета, по вашему вкусу). Одновременно, в эти же дни провести очищение кишечника. Выбор процедуры очищения кишечника должен быть индивидуальный. Очищение кишечника следует повторить в конце первой недели и в течение двух дней по окончанию курса.

Желательно одновременно проводить упражнения – «оздоровительное дыхание» (см. ниже раздел Дыхательная гимнастика), что способствует ускорению движения лимфы.

Средства народной медицины для очищения лимфы.

Чай из иван-чая – 1 столовую ложку листьев и цветов иван-чая (кипрея) залить 0,5 л кипятка и настоять в течение ночи в термосе. Принимать по 100 г 5 раз в день до еды.

Чай из барвинка – 1 чайную ложку сухих листьев барвинка залить 1 стаканом кипятка и настоять в течение ночи в термосе. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30—40 минут до еды.

Также предлагают следующие рецепты для стимуляции лимфотока:

– яблочный уксус – 1—2 чайные ложки на стакан теплой воды с двумя чайными ложками меда – 2—3 стакана в день. Вкус напитка должен быть кисло-сладкий;

– настой хрена огородного на воде в соотношении 1:1 пить по 1 чайной ложке 3 раза в день перед едой в течение 10 дней;

– свежеприготовленный салат из морской капусты;

– щи из молодых листьев крапивы двудомной;

– посещение бани с парилкой и веником – при отсутствии противопоказаний.

Массаж биологически активных точек

Первая (рис. 1) – парная точка 45, расположена на гребне подвздошной кости в области крестца в месте прикрепления ахиллова сухожилия.


Рисунок 1. Парная точка 45


Вторая (рис. 2) – парная точка 73, расположена на передневерхней стороне ноги, у начала большеберцовой и малоберцовой костей.


Рисунок 2. Парная точка 73

### Строение желудочно-кишечного тракта и основные функции органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), или так называемый пищеварительный тракт, начинается ротовой полостью (ртом) и заканчивается анальным отверстием. По своему строению он представляет собой длинную трубку, которая имеет различный диаметр на отдельных участках, с большим количеством изгибов и с несколькими сфинктерами. Отдельные части ЖКТ выделяются анатомически, а также по функциональным особенностям, например три отдела тонкого кишечника. Начиная с пищевода, все отделы пищеварительного тракта имеют принципиально одинаковое строение. Собственно стенка пищеварительной трубки состоит из следующих слоев – слизистая и подслизистая оболочка, мышечный и серозный слой (схема 1).


Схема 1. Слои пищеварительной трубки


По отношению ко всему организму в целом полость ЖКТ является внешней средой, а за ее стенками начинается собственно внутренняя среда организма. Именно это определяет большое значение этой системы органов в жизнедеятельности всего организма и его большую чувствительность к воздействию факторов внешней и внутренней среды, в частности, пищи, стрессорные воздействия, гормональные нарушения и др. Значительное увеличение «вредных» воздействий приводит, как было отмечено выше, к значительному увеличению числа заболеваний органов ЖКТ.

Основные отделы желудочно-кишечного тракта показаны на рисунке 3.


Рисунок 3. Схематическое изображение желудочно-кишечного тракта и органов, участвующих в пищеварении


Ротовая полость – первый отдел ЖКТ. В ротовой полости расположены зубы и язык, а также выводные протоки трех парных больших слюнных желез и большого количества мелких. С помощью зубов и языка пища разжевывается (измельчается), слюна ее смачивает.

Зачем нужны зубы для процесса пищеварения, наверное, понятно всем. С их помощью человек откусывает и разжевывает пищу. А причем тут язык? Язык участвует в распределении пищи по ротовой полости, но что самое главное на его поверхности расположено множество нервных окончаний, среди которых в данном контексте наибольший интерес представляют вкусовые рецепторы. При их раздражении формируется сигнал, передающийся в головной мозг, в результате чего происходит выработка определенного количества ферментов для процесса пищеварения в других отделах ЖКТ и их подготовка к этому процессу.

Смачивание пищи далеко не единственная функция слюны. Помимо этого, она:

– содержит ферменты;

– поддерживает гомеостаз полости рта;

– способствует очищению полости от остатков пищи, продуктов распада;

– является одним из факторов защиты слизистой пищевода от повреждающего воздействия содержимого желудка;

– оказывает влияние на нормальное состояние зубов: минерализация и клиренс сахаров из полости рта.

Таким образом, в полости рта начинается процесс пищеварения – расщепление ингредиентов пищи под влиянием ферментов слюны. Происходит гидролиз высокомолекулярных углеводов (крахмала, гликогена) на более низкомолекулярные – декстраны, мальтозу, глюкозу. Попробуйте долго пожевать кусочек несладкого белого хлеба и вы ощутите сладость во рту.

Все сказанное определяет важность процесса пережевывания пищи для нормального функционирования ЖКТ и организма в целом.

Затем пища через глотку попадает в пищевод.

Глотка является частью как пищеварительной системы, так и дыхательных путей, соединяя полость носа и рта с гортанью и пищеводом, соответственно. Акт глотания – сложный физиологический процесс, при котором в результате сокращения мышц языка пищевой комок прижимается к твердому небу. Сокращение корня языка и других мышц оказывает давление на надгортанник (хрящ, расположенный между гортанью и глоткой), который закрывает отверстие в гортань, что препятствует попаданию пищи в дыхательные пути. Далее сокращение мышц глотка приводит к продвижению пищевого комка в пищевод.

Пищевод расположен в грудной полости и представляет собой четырехслойную трубку длиной 22—30 см, соединяющую глотку с желудком. При рефлекторном сокращении мышц пищевода происходит активное продвижение пищи в желудок. Пищевод, в основном, расположен в грудной полости, которая отделена от брюшной диафрагмой – дыхательной мышцей. Пищевод проходит в брюшную полость через специальное отверстие в диафрагме и переходит в желудок. На месте перехода пищевода в желудок находится сфинктер – мышечное образование, препятствующее забросу содержимого желудка обратно в пищевод в норме.

Желудок – орган, который полностью расположен в брюшной полости, представляет собой мешкообразной расширение пищеварительного тракта. В желудок пережеванная и смоченная слюной пища попадает из пищевода, где начинается следующий этап пищеварения. Выделяют следующие части желудка (рис. 4):

• малая и большая кривизна;

• кардия – часть желудка, прилежащая к пищеводу;

• пилорус (привратник) – место непосредственно перед переходом желудка в двенадцатиперстную кишку;

• дно (фундус) или свод – часть желудка, которая располагается левее и выше кардии;

• пилорический сфинктер – мышечное образование, препятствующее забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок в норме;

• тело желудка – от дна до пилорического сфинктера.


Рисунок 4. Схематическое строение желудка


В желудке происходит всасывание некоторых продуктов (глюкозы, этилового спирта, соли, воды) и второй этап переваривания пищи.

Внутренняя поверхность желудка представлена слизистой оболочкой, которая образует продольные складки. Слизистая покрыта слизью, которая защищает ее от действия соляной кислоты и ферментов. В слизистой оболочке расположены специфические железы, участвующие в синтезе соляной кислоты, пищеварительных ферментов, слизи и других биологических активных соединений. Вся совокупность этих соединений называется желудочным соком. Причем состав желудочного сока при каждом приеме пищи определяется ее составом. И это еще одна из причин, почему надо хорошо пережевывать пищу – сигнал, поступивший из ротовой полости, должен быть получен головным мозгом, который, в свою очередь, определенным образом реагирует на него, регулируя выделение желудочного сока определенного состава и количества для обеспечения адекватного расщепления ингредиентов пищи. Важную роль в регуляции пищеварения играет центральная нервная система, которая была доказана академиком И. П. Павловым. Даже при виде определенной пищи, ее запахе или мысли о ней образуется желудочный сок определенного состава.

Основным ферментом желудочного сока является пепсин, под действием которого происходит расщепление белков на более мелкие фрагменты.

Натощак желудок периодически сокращается (перистальтика, моторная функция желудка), что может вызвать так называемые «голодные спазмы». При попадании первой порции пищи в желудок на определенный промежуток времени перистальтика прекращается и начинается процесс переваривания. По мере переваривания пищи сокращения возобновляются и она начинает продвигаться к выходу из желудка – к привратнику. К этому моменту перистальтика желудка активируется, что способствует перемешиванию пищи с желудочным соком и ее лучшему перевариванию.

Необходимо подчеркнуть, что в процессе продвижения пищи из желудка в кишечник активное участие принимают мышцы передней брюшной стенки – прямые и косые мышцы передней брюшной стенки (брюшной пресс), а также мышцы желудка, которые имеют автономную иннервацию. В положении стоя или при ходьбе мышцы сокращаются и стимулируют перистальтику кишечника, тогда как в положениях сидя или лежа – они расслаблены и нормальная перистальтика желудка практически прекращается.

На границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой также находится сфинктер, затрудняющий попадание содержимого кишечника обратно в желудок.

В результате действия ферментов желудочного сока и моторной функции желудка в двенадцатиперстную кишку поступает более однородный пищевой комок, по консистенции, напоминающий кашицу.

После желудка начинается кишечник, в котором выделяют тонкую и толстую кишки, имеющие отличительные черты строения и физиологические функции. В этих отделах ЖКТ выделяют также отдельные части.

В состав тонкого кишечника входит двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишка. По тонкому кишечнику пища продвигается в течение 7—8 часов.

Двенадцатиперстная кишка самая «толстая» из всех отделов тонкого кишечника и самая короткая, ее длина составляет всего 25—30 см. Клетки слизистой оболочки всего тонкого кишечника имеют ворсинки, которые обеспечивают большую поверхность всасывания питательных веществ. В этом слое также расположены железы, секретирующие кишечный сок, в состав которого входят многочисленные ферменты, участвующие в расщеплении (переваривании) всех ингредиентов продуктов питания.

При рентгенологическом исследовании выделяется начальная часть двенадцатиперстной кишки – луковица. Слизистая луковицы, как и привратника желудка, имеет продольные складки, тогда как остальная части тонкого кишечника – циркулярные.

В полость двенадцатиперстной кишки открывается единым отверстием (сфинктер Одди) общий проток желчевыводящих путей и главный проток поджелудочной железы, а также добавочный проток поджелудочной железы.

По желчному протоку в кишечник поступает желчь, которая образуется в печени. В том случае, если в просвете двенадцатиперстной кишки находится пища, то желчь поступает в нее непосредственно из печени, а при недостатке – из желчного пузыря. В последнем также происходит накопление желчи во время отсутствия пищи в кишечнике. Состав желчи в двенадцатиперстной кишке во многом определяется тем, поступает ли она прямо из печени или из желчного пузыря. Желчь в желчном пузыре более концентрированная (в 3—5 раз), по сравнению с поступающей непосредственно из печени. Основными ее компонентами являются вода, желчные кислоты, холестерин и т. д. Желчеотделение начинается примерно через 5—10 минут после начала еды и заканчивается после полного опорожнения желудка. Одной из самых важных функций желчи является эмульгирование жиров (липидов), что значительно увеличивает поверхность соприкосновения ферментов и липидов, что обеспечивает их более полное расщепление.

По главному и добавочному протокам поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку поступает комплекс протеолитических ферментов, расщепляющих все ингредиенты пищи – белки, жиры и углеводы. Состав сока в значительной степени определяется составом съеденной пищи. То есть, если в рационе преобладали белки, то в составе секрета содержится большое количество ферментов, участвующих в процессе их переваривания и т. д.

В двенадцатиперстной кишке происходит активное всасывание воды, минеральных солей, витаминов, а также аминокислот, жирных кислот, моно- и дисахаров. Но процесс всасывания в этом отделе только начинается и, в основном, происходит в тощей и подвздошной кишках.

При переходе двенадцатиперстной кишки в тощую также расположен сфинктер, в норме препятствующий обратному движению пищевых масс. В этом месте кишечник резко изгибается и начинается тощая кишка длиной 2—2,5 м, которая в свою очередь соединяется с подвздошной кишкой (длина 2,5—3,5 м). Четкой границы между этими двумя отделами тонкого кишечника нет, но типичные их отделы (верхние тощей и нижние подвздошной) имеют свои особенности. У тощей кишки больший диаметр, стенка ее толще и она лучше кровоснабжается. Также есть отличия в строении и количестве ворсинок – в тощей кишке их больше, они длиннее и тоньше. Общая протяженность тонкой кишки составляет в среднем 5—7 м. Согласованные движения ворсинок обеспечивают продвижение пищевых масс.

Слизистая оболочка тонкой кишки образует многочисленные круговые (циркулярные) складки – постоянные (анатомические), а продольные и косые – непостоянные (физиологические), увеличивающие во много раз ее всасывающую поверхность и участвующие в процессе продвижения пищи. По мере приближения подвздошной кишки к толстому кишечнику количество продольных складок увеличивается. Также в слизистом слое расположены многочисленные железы, секретирующие кишечный сок, в состав которого входят различные ферменты, участвующие в переваривании пищи.

Процесс переваривания продуктов питания происходит не только в полости тонкого кишечника, а также в непосредственной близости от ворсинок (пристеночное пищеварение) и внутри клеток слизистой оболочки (внутриклеточное пищеварение). Следовательно, процесс расщепления питательных веществ в ЖКТ имеет сложный характер и при нарушении одного из этапов может привести к развитию заболеваний.

В тонком кишечнике происходит всасывание питательных веществ, которые участвуют в разноообразных метаболических процессах в организме. Сложность этого процесса можно понять на очень простом примере. Так ионы кальция не будут всасываться в отсутствии ионов, в состав которых входит фосфор (например, РО43+). Или аминокислоты, из которых состоят белки, оптимально всасываются только при их определенном соотношении в просвете кишечника. Перечень таких примеров можно продолжить. Также следует отметить, что многие вещества не просто проходят сквозь клетки или между ними. Для переноса определенных ингредиентов в клетках существуют специфические транспортные системы, для нормального функционирования которых необходима энергия. В 80-х годах прошлого века также выяснилось, что не все сложные молекулы пищевых продуктов полностью расщепляются в кишечнике. Показано, что, например, в кишечнике всасываются достаточно большие части молекул белков. По мнению ряда авторов это является определенной защитной реакцией организма и постоянной стимуляцией иммунной системы.

При рентгенологическом исследовании выявляются различные виды движения тонкой кишки: смешивающие, маятникообразные и перистальтические.

Пространство кишечника не является стерильным. В нем в норме представлены бактерии – микрофлора, которые участвуют в процессе переваривания пищи, а также синтезируют витамины – витамин В12 и фолиевую кислоту, а также ряд других соединений.

Отток крови от желудка, тонкого и толстого кишечника, за исключением прямой кишки, происходит в так называемую воротную вену, которая ее переносит в печень. Это важный физиологический факт. Во-первых, в печени синтезируются не только соединения необходимые для ее функциональной активности, но много биологически активных соединений – факторы свертывания крови, различные типы липопротеинов и т.д., которые переносятся для других органов и тканей. Во-вторых, печень является центральным органом, где происходит обезвреживание многих токсических соединений, поступающих в организм с пищей и образующихся в процессе жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, которые в ряде случаев могут замещать бактерии нормальной микрофлоры.

Переход пищи из тонкой кишки в толстую происходит ритмически и регулируется специальной заслонкой, расположенной в первом отделе толстого кишечника – слепой кишке, и состоящей из двух складок, в основании которых находится слой кольцевой мускулатуры – сфинктер.

Толстый кишечник является последним участком ЖКТ и состоит из 6 отделов:

– слепая кишка (цекум, cecum) с аппендиксом (червеобразным отростком),

– восходящая ободочная кишка,

– поперечная ободочная кишка,

– нисходящая ободочная кишка,

– сигмовидная кишка,

– прямая кишка.

Общая длина толстого кишечника составляет 1—2 метра, диаметр в области цекум – 7 см и постепенно уменьшается к восходящей ободочной кишке до 4 см. Отличительными чертами толстого кишечника по сравнению с тонким являются:

– наличие трех особых продольных мышечных тяжей или лент, которые начинаются около аппендикса и заканчиваются у начала прямой кишки; они расположены на равном расстоянии друг от друга (по диаметру);

– наличие характерных вздутий, которые снаружи имеют вид выпячиваний, а изнутри – мешкообразных углублений;

– наличие отростков серозной оболочки длиной 4—5 см, которые содержат жировую ткань.

Клетки слизистой оболочки толстой кишки не имеют ворсинок, так как интенсивность процессов всасывания в ней значительно снижается.

В толстом кишечнике заканчивается всасывание воды, и формируются каловые массы. Для их образования и продвижения по отделам толстого кишечника клетками слизистой оболочки секретируется слизь.

В просвете толстой кишки обитает большое количество микроорганизмов, с которыми у организма человека в норме устанавливается симбиоз. С одной стороны, микробы поглощают пищевые остатки и синтезируют витамины, ряд ферментов, аминокислот и других соединений. При этом изменение количественного и, особенно, качественного состава микроорганизмов приводит к значительным нарушениям функциональной активности организма в целом. Это может происходить при нарушении правил питания – потребление больших количеств рафинированных продуктов с низким содержанием пищевых волокон, избыток пищи и т. д. В этих условиях начинают преобладать, так называемые, гнилостные бактерии, выделяющие в процессе жизнедеятельности вещества, оказывающими негативное влияние на человека. Это состояние определяется как дисбактериоз кишечника. О нем мы подробно расскажем в нашей публикации, посвященной толстой кишке.

Каловые (фекальные) массы продвигаются по кишечнику за счет волнообразных движений ободочной кишки (перистальтике) и достигают прямой кишки – последнего отдела, которая служит для их скопления и выведения. В ее самом нижнем отделе расположены два сфинктера – внутренний и наружный, которые замыкают задний проход и открываются при дефекации. Открытие этих сфинктеров в норме регулируется центральной нервной системой. Позывы на дефекацию у человека появляются при механическом раздражении рецепторов анального отверстия.

### Краткая анатомия и физиология пищевода

В данном разделе рассматриваются анатомические особенности и физиология пищевода.

#### Анатомия пищевода

Пищевод – это полая цилиндрическая трубка, которая соединяет глотку с желудком (рис.5).


Рисунок 5. Схематическое расположение основных органов около пищевода и поперечный срез органа


Место перехода глотки в пищевод у взрослого человека находится на уровне VI шейного позвонка, а место его перехода в желудок – на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода составляет примерно 25 см (от глотки до кардиального отдела).

Рассматривая расположение пищевода, выделяют три отдела:

• шейный отдел длиной 5—8 см – от VI шейного до I – II грудного позвонка, пищевод расположен между трахеей и позвоночным столбом; с обеих сторон расположены фасции сонных артерий и доли щитовидной железы;

• грудной отдел длиной 15—18 см – заканчивается на уровне X – XI позвонка тесно соприкасается с задней стенкой трахеи и предпозвоночной фасцией; над бифуркацией трахеи пищевод проходит справа от аорты;

• кардиальный (брюшной) отдел 1—4 см – как правило, заканчивается на уровне XI позвонка и перед переходом в желудок немного расширяется; важной характеристикой этой части является то, что она находится под действием положительного давления брюшной полости.

Ряд авторов также выделяют глоточно-пищеводный отдел – собственно место перехода глотки в пищевод.

Просвет пищевода на поперечном срезе имеет вид звездчатой щели в шейном и брюшном отделах, где расширяется только в момент прохождения пищи. В грудном отделе его просвет зияет из-за отрицательного давления в грудной полости. В состоянии покоя толщина стенок пищевода составляет около 2 см.

Пищевод расположен перед позвоночным столбом и на своем пути имеет 4 изгиба: два – в сагиттальном (передне-заднем) направлении и два – во фронтальной (слева-направо или справа-налево) плоскости. Начало пищевода располагается почти строго по срединной линии.

Изгибы в сагиттальной плоскости:

• первый немного ниже бифуркации трахеи;

• второй несколько ниже – на месте перехода пищевода через диафрагму.

Изгибы во фронтальной плоскости:

• на уровне II грудного позвонка пищевод отклоняется влево, занимая в области III и IV грудных позвонков крайнее левое положение;

• на уровне V грудного позвонка он вновь залегает по срединной линии;

• на уровне от V до VIII грудного позвонка пищевод отклоняется вправо от срединной линии (оттесняется аортой);

• внизу – от VIII до Х позвонка вновь отклоняется влево и располагается практически на срединной линии.

При проведении рентгенологического исследования пищевода с гидроокисью бария выявлено, что на всем протяжении его диаметр неодинаков. Выделяют три сужения и два расширения пищевода:

• первое (верхнее) аортальное сужение образовано нижними волокнами нижнего констриктора глотки (мышца) при ее переходе в пищевод, где расположен верхний сфинктер пищевода – мышца, рефлекторно расслабляющаяся при глотании; ученый Киллиан назвал этот участок «устами пищевода»;

• второе (среднее) бронхиальное сужение – в месте прилегания пищевода к аорте и перекресте с левым бронхом;

• третье (нижнее) диафрагмальное сужение – в месте прохождения пищевода через диафрагмальное отверстие, где расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

Расширения располагаются между сужениями.

Строение стенок пищевода

Стенку пищевода (рис.5) образуют следующие оболочки: слизистая, подслизистая, мышечная и адвентициальная (соединительнотканная) по всей длине, а в брюшной части присутствует и серозная оболочка.

Слизистая оболочка пищевода, в основном, представлена многослойным плоским эпителием. Только в отделах, расположенных ближе к желудку (дистальные отделы), внутренняя поверхность пищевода покрыта однослойным эпителием ороговевающего типа. Слизистая оболочка в свободном состоянии образует продольные складки. Они придают просвету пищевода форму звездочки на поперечном разрезе. Помимо эпителиальных клеток в данном слое присутствует ткань, называемая рыхлой клетчаткой, и значительное количество гладкомышечных волокон, которые обеспечивают сокращение слизистой оболочки при уменьшении просвета пищевода.

В подслизистой оболочке расположены кровеносные и лимфатические сосуды, а также железы, продуцирующие слизь. Основой этой оболочке является рыхлая соединительная ткань.

Мышечная оболочка пищевода состоит из наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного, кругового) слоев.

Продольный слой оболочки состоит из продольных волокон, которые в верхней части пищевода образуют два тяжа, которые прикрепляются к гортани. При этом часть пищевода не покрыта волокнами продольного слоя.

Циркулярный слой стенки пищевода в верхних отделах связан с мускулатурой глотки, а внизу переходит в циркулярные и косые мышцы стенки желудка, он более толстый по сравнению с наружным. Круговая мышца подобна спирали, в связи, с чем перистальтика пищевода представляет собой червеобразные движения.

В верхних отделах пищевода (2—6 см) мышечная оболочка является продолжение мышц глотки и содержит только поперечно-полосатые мышечные волокна. Затем клетки поперечно-полосатой мускулатуры постепенно начинают замещаться гладко-мышечными (средняя треть) и в нижних отделах мышечная оболочка представлена только ими (нижняя треть). При нарушениях перистальтики пищевода изменения наблюдаются только в нижних отделах, где мышечный слой представлен гладкой мускулатурой.

От мышечной оболочки пищевода отходят так называемые тяжи, с помощью которых он прикрепляется к окружающим его органам. В месте перехода пищевода через диафрагму мышечные волокна двух органов тесно переплетаются, образуя вокруг пищевода круговую мышцу.

Адвентициальная (соединительная) оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, содержащей небольшое количество эластических волокон. При участии этой оболочки пищевод фиксируется к органам, расположенным около него в средостении. В толще оболочки находятся основные кровеносные сосуды, осуществляющие кровоснабжение пищевода, лимфатические сосуды, несущие лимфу от стенок пищевода, а также нервные стволы, образующие здесь сплетения.

Кровоснабжение пищевода

В шейном отделе пищевода кровоснабжение осуществляется в основном из нижних щитовидных артерий; в грудном отделе – из бронхиальных, двух пищеводных, которые отходят от аорты, и межреберных артерий; в брюшном отделе – из восходящей ветви левой желудочной артерии и нижней диафрагмальной артерии. В верхнем участке совокупность артерий формирует продольный пучок, расположенный в подслизистом и мышечном слоях.

Вены пищевода впадают в нижнюю щитовидную вену, в бронхиальные и венечные вены. Венозные сплетения подслизистого слоя нижнего отдела пищевода и желудка тесно взаимосвязаны, и при портальной гипертензии они функционируют как коллатераль для крови, поступающей в верхнюю полую вену через непарную вену.

Лимфатическая система пищевода расположена в подслизистом слое и состоит из одного сплетения. Отток лимфы происходит в продольном направлении – в верхних отделах пищевода (примерно 2/3 по его длине) лимфа движется в основном по направлению вверх к голове (цефалическое направление), а в нижней трети – вниз (каудальное направление). Шейный отдел пищевода имеет более прямой сегментарный лимфатический дренаж в региональные узлы. Лимфатические сосуды нижней части грудного отдела пищевода впадают в подкорневые узлы, локализованные в нижних пульмональных связках. В верхние узлы желудка лимфа притекает не только из абдоминального отдела пищевода, но и из нижней части грудного сегмента.

Иннервация пищевода осуществляется парасимпатическими (блуждающий нерв) и симпатическими нервными волокнами. Также к верхнему сфинктеру и шейному отделу отходят ответвления от обоих возвратных ларингеальных нервов, повреждение которых, например, при оперативном вмешательстве, приводит к нарушению не только функции голосовых связок, но и верхнего сфинктера, что может приводить к легочной аспирации.

Кроме этого, пищевод, как желудок и кишечник, имеет собственный нервный аппарат, который состоит из нервных сплетений, расположенных в подслизистой (мейсснерово сплетение) и мышечной (ауэрбаховское сплетение) оболочках.

Чувствительные (афферентные, висцеральные, сенсорные, болевые) волокна пищевода анатомически входят в состав симпатических и вагусных нервных пучков, а также анатомически объединены с афферентными висцеральными сенсорными волокнами сердца. Именно поэтому возможна схожесть симптомов при патологиях данных органов.

#### Физиология пищевода

Основное физиологическое назначение пищевода состоит в проведении пищи из полости рта, через глотку в желудок (глотательный рефлекс).

Процесс глотания. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной.

Процесс проглатывания пищи может начаться осознанно или развиться рефлекторно в результате стимуляции определенных зон в ротовой полости и глотке.

Глотание является сложнорефлекторным актом, который состоит из произвольной и рефлекторной фаз. Само сокращение мускулатуры верхнего отдела глотательного аппарата (до мягкого неба) или его задержка осуществляется при участии коры головного мозга. Обязательным условием акта глотания является возбуждение рецепторов афферентных (чувствительных) нервных волокон мягкого неба. С момента поступления пищи за небные дужки процесс становится условнорефлекторным (непроизвольным), то есть нерегулируемым корой головного мозга.

Как же осуществляется регуляция акта глотания нервной системой? При раздражении рецепторов чувствительных (афферентных) нервных волокон мягкого неба импульс передается в продолговатый мозг, где расположен глотательный центр, координирующий полный акт глотания. Здесь происходит возбуждение нейронов парных нервов головного мозга V – тройничного нерва, VII – лицевого нерва, X – блуждающего нерва, XI – добавочного нерва и XII – подъязычного нерв, а в спинном мозге – моторных (двигательных) нейронов С1-С3. Нервный импульс по эфферентным (двигательным) волокнам достигает челюстно-подъязычной мышцы, языка, мышц глотки и гортани. В норме сочетанные сокращения и расслабления этих мышц и обеспечивают нормальный процесс проглатывания пищи. При повреждении этих нервов, например в ходе оперативного вмешательства, нарушается нормальная функциональная активность верхнего отдела пищевода, что может привести к развитию предрасположенности к аспирации у больного.

Пищевой комок, поступающий в пищевод в результате сокращения перечисленных мышц, возбуждает рецепторы его слизистой оболочки, что вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры пищевода, иннервируемой волокнами блуждающего и симпатического нервов. Возбуждение рецепторов мышц, сокращающихся в верхней части пищевода, рефлекторно вызывает расслабление мускулатуры нижних отделов.

Следует отметить, что импульс с рецепторов пищевода передается в центральную нервную систему по афферентным (идущим от органов и тканей в головной мозг) волокнам, которые расположены в одном нервном волокне с эфферентными (идущим от головного мозга к органам и тканям) симпатическими нервами и в составе нижнегортанного нерва. Механическое раздражение пищевода комом пищи вызывает кратковременное падение кровяного давления, которое сопровождается уменьшением частоты и амплитуды дыхательных движений. Эта реакция, возможно, является следствием нарушения притока крови к сердцу в результате сдавления пищевым комом в пищеводе передней полой вены. Однако большее значение в этой реакции имеет рефлекторный компонент.

Нижний сфинктер пищевода обеспечивает барьер уровней давлений между пищеводом и желудком. Сфинктер в отсутствии пищевого комка закрыт, что предотвращает рефлюкс (заброс) содержимого желудочного в пищевод. Он открывается в момент расслабления нижних отделов пищевода, что связано с фазой глотания в глотке. Антирефлюксный механизм у человека складывается из трех основных компонентов:

• механического – эффективность функционирования нижнего сфинктера пищевода;

• эффективного пищеводного клиренса – рефлекторная перистальтика пищевода;

• адекватно функционирующего желудка – передвижение пищевого комка в полости желудка.

Нарушение одного из трех компонентов может привести к увеличению длительности воздействия желудочного сока на пищевод и развитию повреждения его слизистой оболочки.

Продвижение подготовленного пищевого комка происходит при участии языка. Язык надавливает на надгортанник и одновременно поднимаются вверх подъязычная кость и гортань, отверстие которой при этом плотно закрывается, а возвращение пищи обратно в полость рта преграждается приподнявшимся корнем языка. Пищевой комок из глотки может попасть только в отверстие пищевода. Процесс перекрывания воздухоносных путей и движения пищевого комка в пищевод происходит очень быстро. Вне акта глотания мускулатура пищевода находится в состоянии некоторого тонического сокращения, в момент глотания происходит расслабление пищевода.

В процессе глотания язык и глотка действуют как поршневой насос с тремя клапанами, а пищевод и кардия (первый отдел желудка) – как перистальтический насос с одним клапаном. Три насоса, заключенные в глотке, представлены мягким небом, надгортанником и перстневидным хрящом гортани. Клапаном пищеводного насоса служит нижний сфинктер пищевода. Недостаточность клапанов или насосов приводит к нарушению процесса глотания.

При продвижении пищевого комка в верхней части пищевода могут сохраняться субъективные ощущения прохождения пищи, а в последней трети пищевода в норме их уже нет.

При проглатывании жидкости вполне достаточно давления задней части языка, чтобы протолкнуть ее в расслабленный пищевод. Далее она проходит до его нижнего отдела за 2—3 сек. Поступление жидкости в желудок происходит тонкой струей. При осуществлении нескольких глотков подряд пищевод остается расслабленным, а жидкость протекает по нему под влиянием давления, созданного в глотке, и силы тяжести.

При глотании плотного пищевого комка прохождению пищи из нижней части глотки в пищевод способствуют сокращения среднего и нижнего констрикторов глотки. Движение этого комка пищи по пищеводу происходит в результате его перистальтики, которая напоминает движения червя – при сокращении отдела пищевода над пищевым комком, отдел, расположенный ниже его расслабляется. При этом комок продвигается в раскрывающийся перед ним отдел пищевода. Время прохождение комка по пищеводу до желудка составляет, примерно, 6—8 сек. Акт глотание заканчивается расслаблением нижнего сфинктера пищевода и поступлением пищи в желудок.

Физиологический рефлюкс. У вполне здоровых людей могут быть единичные случаи желудочно-пищеводного рефлюкса, которые наиболее типичны во время бодрствования и в положении стоя. В период сна и лежа физиологический рефлюкс наблюдается реже. Наиболее часто он происходит после приема мятных конфет, шоколада, кофе, спиртных напитков, жирных блюд и при переедании. Это происходит в связи со снижением давления нижнего сфинктера пищевода.

#### Патофизиология акта глотания и пищевода

Ниже кратко описано нарушение процесса глотания (схема 2).


Схема 2. Причина нарушения процесса глотания


В основе нарушения функциональной активности пищевода лежит изменение его двигательной активности и, как следствие, изменение движения пищевого комка. Выделяют следующие патологические состояния нарушения двигательной активности:

– в результате повышения тонуса блуждающего нерва при функциональных заболеваниях центральной нервной системы наблюдается снижение тонуса мышц пищевода – резкое уменьшение амплитуды и силы сокращений;

– нарушение симпатической иннервации (ее снижение), как правило, вследствие функциональных заболеваний центральной нервной системы – спастические сокращения (спазм) пищевода;

– сужение пищевода:

• образование рубцов после механического, химического или термического повреждения,

• опухоли,

• сдавление просвета пищевода извне – аневризма аорты, абсцессы и опухоли в средостении;

– дивертикулы пищевода – грыжеподобные выпячивания стенок пищевода с истончением последних, что может привести к их разрыву с последующим кровотечением и инфицированием средостения.

### Методы исследования пищевода

Все методы исследования пищевода можно разделить на следующие группы:

– методы, направленные на выявление структурных нарушений пищевода;

– методы, направленные на выявление функциональных нарушений пищевода;

– методы определения повышенного влияния желудочного сока.

Исследование пищевода будет не полным, если не включены основные методы обследования желудка и двенадцатиперстной кишки.

Следует вспомнить, что в течение многих лет для выявления патологии пищевода врачи использовали гортанное зеркало.

#### Методы, направленные на выявление структурных нарушений пищевода

Рентгенологическое исследование – первый способ обследования больных с подозрением на заболевание пищевода. Он является достаточно простым методом и проводится, как правило, с введением одного из контрастных веществ (сернокислый барий, сергозин). С его помощью можно определить локализацию, протяженность сужения, но не всегда удается выяснить характер изменений. Важным недостатком рентгенологического исследования является то, что при его проведении часто не выявляется истинная причина нарушений. Также невозможно определить их происхождение, является ли оно органическим или функциональным.

С помощью рентгенологического исследования выявляют такие патология пищевода как сужения различной этиологии, инородные тела, опухоли, дивертикулы, инфекционные гранулемы и т. д.

Рентгенологическое исследование пищевода больного не даст достаточно полной картины заболевания в том случае, если не будут одновременно обследованы желудок и двенадцатиперстная кишка. У следующих заболеваний может быть симптоматика поражения пищевода: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, обструктирующая неоплазма желудка, скирр двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. При этом изменений пищевода не выявляется.

Эндоскопическое исследование – эзофагоскопия. При проведении эзофагоскопии уточняются и дополняются данные рентгеновского исследования, поэтому ее проводят, как правило, после него.

Преимуществом эзофагоскопии является также и то, что при ее проведении возможен забор материала (кусочек ткани) для гистологического анализа пораженных участков. При выявлении доброкачественных опухолей или инородных тел эзофагоскопия из диагностической процедуры сразу превращается в лечебную (удаление инородных тел, апликация лекарственных средств и т.д.).

Перед проведением эзофагоскопии необходимо собрать подробный анамнез текущего заболевания и жизни для того, чтобы исключить наличие противопоказаний у данного пациента, к которым относятся:

– выраженная сердечная недостаточность и атеросклероз;

– высокая степень гипертонической болезни;

– стенозы гортани и трахеи;

– резко выраженная аневризма аорты;

– острые воспалительные процессы в пищеводе являются абсолютным противопоказанием.

В ряде случаев, при необходимости проведения эзофагоскопии по жизненным показаниям, например, при ущемленных инородных телах пищевода, процедуру проводят с особой осторожностью.

Перед эзофагоскопией необходимо провести следующие мероприятия:

– измерить температуру тела больного;

– измерить частоту пульса;

– осмотреть полость рта, глотку и гортань;

– извлечь съемные зубные протезы, если они есть;

– провести с пациентом разъяснительную беседу, что имеет большое значение для спокойного и успешного проведения исследования.

Анестезия при эзофагоскопии. Существуют два противоположных мнения по поводу проведения анестезии при проведении эзофагоскопии.

Ряд авторов считают, что эзофагоскопию можно производить без анестезии, так как ее применение не приводит к полной потери чувствительности – глубокая чувствительность сохраняется.

Другие специалисты считают рациональным использование наркотических обезболивающих препаратов (анальгетиков) – 1 мл 1% морфина или 1 мл 2% пантопона подкожно. Широко применяется при эзофагоскопии промедол в дозах 0,01—0,02 (1 мл 1—2% раствора, подкожно), так как он помимо анальгетического обладает и спазмолитическим (расслабляющим гладкую мускулатуру) эффектом. Часто используют комбинированную анестезию – морфин или промедол подкожно за 0,5—1 час до осмотра пищевода + местноанестезирующий препарат дикаина непосредственно перед исследованием. При необходимости также используются препараты других фармакологических групп, например атропин при повышенной саливации (выделение слюны).

Достаточно часто проводят эзофагоскопию под внутривенным наркозом с использованием барбитуратов в сочетании с интубацией и применением релаксантов.

А. М. Рейнус считает, что лучшим анестезирующим веществом должно быть такое, которое может вызвать снижение общей чувствительности и обладать противосудорожным действием. По его мнению, это сернокислая магнезия. Он рекомендует вводить за час до исследования 2 мл 50% сернокислой магнезии и 1,0 мл 1% морфина.

#### Методы, направленные на выявление функциональных нарушений пищевода

Среди методов, позволяющих выявить функциональные нарушения пищевода можно выделить две подгруппы – тесты без использования провокационных приемов и провокационные тесты.

Тесты без использования провокационных приемов.

Стационарная (продленная) манометрия (эзофагокимографии). Технику пищеводной манометрии широко применяют для исследований моторной функции пищевода и его сфинктеров. Это исследование необходимо проводить для подтверждения диагноза специфических первичных нарушений перистальтики – ахалазии, диффузного спазма пищевода, пищевода, сжатого «щипцами для орехов», и гипертензии нижнего сфинктера пищевода. С его помощью также выявляют неспецифические первичные нарушения перистальтики пищевода и вторичные, которые являются проявлением системных заболеваний – склеродермии, дерматомиозита, полимиозита и других.

При желудочно-пищеводном рефлюксе с помощью данного метода выявляют механические дефекты нижнего сфинктера пищевода и оценивают выраженность перистальтики и амплитуду сокращений пищевода.

24-часовая амбулаторная манометрия. Известно, что у здоровых добровольцев, так и у больных с симптомами заболевания пищевода двигательная активность пищевода увеличивается в период бодрствования и становится целенаправленной в процессе приема пищи. Этот метод у больных с заболеваниями пищевода позволяет выявить характерные признаки различных заболеваний и симптомокомплексов, например таких как:

– необструктивная дисфагия характеризуется снижением перистальтики пищевода во время еды;

– боли в груди, не связанные с заболеваниями сердца – при данной патологии выявлена прямая корреляция между появлением боли и нарушением двигательной активности пищевода, а также показано, что патологическая моторную активность пищевода предшествует развитию болей;

– желудочно-пищеводный рефлюкс – выявляется снижение сократимости пищевода с одновременным увеличением выраженности поражения слизистой оболочки.

Считается, что наиболее физиологическими методами обследования больных с нарушением перистальтики верхнего отдела желудочно-кишечного тракта является сочетание амбулаторной 24-часовой пищеводной манометрии и пищеводного и желудочного рН-мониторирования.

Сцинтиграфия – это метод функциональной диагностики, при проведении которого в организм вводят радиоактивные изотопы. Это позволяет получить изображение путем определения испускаемого ими излучения. Данный метод считается одним из лучших для количественного определения нарушений перистальтики пищевода с помощью измерения времени его опорожнения. Для этого исследуют время прохождения по пищеводу водного болюса объемом 10 мл, который содержит коллоид сернистого технеция-99т. Скорость регистрируется с помощью специальной гамма-камеры.

Видео/кинорадиография. Использование высокоскоростной кино- или видеозаписи прохождения контрастных веществ при радиологических исследованиях позволяет сравнительно оценить (благодаря повторному изображению) изучаемый объект при использовании различных скоростей при просмотре. Данный метод необходимо использовать при возможных дисфункциях начальных отделов ЖКТ, в том числе патологическое попадание сернокислого бария в трахею или носоглотку, дивертикулы, сужение глоточно-пищеводного отверстия и т. д.

Провокационные тесты для выявления симптомов нарушения функциональной активности пищевода.

Симптомы заболевания и нарушение перистальтики пищевода во время обследования могут отсутствовать. Для проведения более точного дифференциального диагноза и доказательного выявления причин наблюдаемых расстройств в нарушении функциональной активности пищевода, используются многочисленные провокационные тесты.

Тест с перфузией кислоты (тест Бернштейна). Данный метод предусматривает введение соляной кислоты в пищевод. Он широко применяется для воспроизведения симптомов, которые наблюдаются у больного. С этой целью в дистальный (нижний) отдел пищевода пациента вводят 0,1 N раствор соляной кислоты со скоростью 6—8 мл/мин. Появление симптомов на фоне введения кислоты и их быстрое уменьшение во время перфузии физиологического раствора или после приема антацидов является признаком, свидетельствующим о положительном результате.

Тест с эдрофониумом (тензилоном, прозерином). При введении препаратов тензилона или прозерина происходит значительное увеличение амплитуды и продолжительности сокращений мускулатуры пищевода. Этот тест используют для проведения дифференциальной диагностики болей в груди, предположительно связанных с заболеваниями пищевода у больных, у которых в результате обследования исключено заболевание сердца. Тензилон вводят внутривенно. Во время проведения исследования в кабинете всегда должен находиться атропин, который является антидотом этих лекарственных средств. Тест считают положительным при возникновении чувства боли в груди у больного, которое возникает во время 5-минутного введения препарата. Проведение теста противопоказано больным с бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей и сердечными аритмиями.

Тест с надувным баллоном. При проведении данного исследования стимулируется спастическая и моторная активность пищевода, а также воспроизводятся боли, характерные для патологических изменений данных функций пищевода в груди. Специальный надувной баллончик помещают в пищевод на 10 см выше нижнего сфинктера пищевода и постепенно начинают накачивать в него воздух порциями по 1 мл. Тест считается положительным, если одновременно с постепенным растяжением баллончика появляются симптомы, с жалобами на которые обратился пациент.

#### Методы определения повышенного влияния желудочного сока на пищевод

Суточное пищеводное рН-мониторирование. Этот метод является наиболее адекватным для определения воздействия желудочного сока на пищевод. В пищевод пациента помещается электрод для постоянного определения кислотности среды в течение суток. Это позволяет провести исследования полного циркадного (суточного) цикла изменения показателя кислотности в пищеводе. В разделе «Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь» описаны модификации этого метода.

Стандартный тест на рефлюкс с использованием кислоты. Стандартный тест на изучение патологического рефлюкса в области нижнего сфинктера пищевода проводят с использованием соляной кислоты, которую вводят в пищевод, а затем в желудок. Измерение кислотности среды пищевода проводят с использованием манометрии при помощи рН-электрода, который помещают на 5 см выше верхнего края нижнего сфинктера пищевода. Во время измерения пациент делает глубокие вдохи, кашлевые движения, процедуры Вальсальвы и Мюллера (Valsalva, Mueller) и т. д. Уменьшение значения рН среды пищевода менее чем на 4 единицы свидетельствует о наличии рефлюкса. У больных с выраженным патологическим рефлюксом выявляется неспособность освобождать пищевод от кислоты после рефлюкса. Чувствительность к стандартному тесту составляет 59%, специфичность – 98% и точность – 81%.

Радиографическое определение желудочно-пищеводного рефлюкса. При радиографическом исследовании может наблюдаться спонтанная регургитация (обратный заброс) бария в пищевод, в положении стоя, что является доказательством наличия патологического рефлюкса у пациента.

Сцинтиграфическое определение желудочно-кишечного рефлюкса. Проведение исследования – больной выпивает 300 мл физиологического раствора, в который добавлен коллоидный раствор сернистого технеция-99т (0,01 Кю). Возможно его введение через зонд. Затем пациент ложится, надев бандаж-набрюшник, в результате чего возрастает абдоминальное (внутрибрюшное) давление. Желудочно-пищеводный рефлюкс оценивается количественно с использование специальной гамма-камеры.

Проба с антисекреторными препаратами. Наибольшее распространение получила омепразоловая проба. Омепразол назначают по 40 мг утром и 20 мг вечером в течение 7 дней. Купирование болей свидетельствует о том, что их причиной является заболевание пищевода.

#### Основные методы обследования желудка и двенадцатиперстной кишки

Функциональная активность, а также структурные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки оказывают значительное влияние на состояние пищевода. Такие патологические состояния как повышение кислотности желудочного сока, рефлюкс щелочного сока двенадцатиперстной кишки, содержащего желчные кислоты, панкреатические ферменты и бикарбонаты могут иметь большое значение в развитии патологии пищевода – гастроэзофагальной рефлюксной болезни, эзофагита, пищевода Барретта и т. д. Поэтому исследование состояния этих органов необходимо при проведении комплексного обследования больного. Считают, что рефлюкс щелочного дуоденального сока, включающего желчные соли, панкреатические ферменты и бикарбонаты, играет роль в патогенезе эзофагита и осложняется пищеводом Барретта.

Используемые тесты – исследование скорости опорожнения желудка от пищи, анализ секреторной активности желудка, холесцинтиграфия, 24-часового мониторирования желудка и т. д.

## Заболевания пищевода

Внимание! Описаны лекарственные препараты, которые назначаются врачом.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста!

### Основные синдромы поражения пищевода

В этом разделе мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся симптомы и синдромы, которые наблюдаются при заболеваниях пищевода.

#### Болевой синдром

Боль, как симптом, сопровождает многие заболевания и это неприятное чувство, наверное, известно всем.

По скорости возникновения и длительности принято выделять острую и хроническую боль.

Острая боль возникает, как правило, внезапно при механическом или химическом раздражении принятой пищи и ее длительность не превышает 3-х месяцев. Обычно это вид боли рассматривают как «сигнал тревоги» – первый симптом, свидетельствующий о начале развития патологического процесса. При повторении приступов острой боли, возможно, развитие хронического болевого синдрома, который нельзя квалифицировать как длительно существующий симптом острой боли.

Хроническая боль является синдромом длительно протекающего заболевания, который характеризуется как местными проявлениями, так и изменениями функциональной активности центральной и периферической нервной системы. В результате возникает сложный комплекс расстройств как непосредственно во внутренних органах, так в нервной системе. Определение хронической боли, применительно к заболеваниям желудочно-кишечного тракта дано в работе А. И. Лобакова и Е. А. Белоусова. «Хроническая абдоминальная боль – это сложный синдром, целый комплекс местных, неврологических, нейропсихических и других признаков, отражающих серьезное заболевание всего организма, сопровождающийся резким ухудшением качества жизни и требующий многонаправленной коррекции».

Переходя непосредственно к теме нашей публикации, отметим, что у 30% пациентов, которым поставлен диагноз стенокардии, при исследовании кровеносных сосудов (ангиография) не выявлено их патологии. Можно с высокой степени достоверности утверждать, что этим больным поставлен неверный диагноз. Боли в грудной клетке развиваются при многих заболеваниях помимо сердечно-сосудистой системы. Данная симптоматика может развиться при болезнях других органов, расположенных в средостении, органов дыхания, пищеварения и т. д.

При заболеваниях пищевода больные жалуются на изжогу, дисфагию и другие характерные симптомы для болезней желудочно-кишечного тракта. Однако, если боль – единственный симптом, то в этом случае необходимо проводить определенные инструментальные методы обследования пациента для установления точного диагноза. В связи с этим, необходимо знать особенности болей при заболеваниях пищевода и механизм их развития для проведения дифференциального диагноза с болями иного происхождения.

Среди наиболее часто встречающихся причин возникновения болей можно выделить следующие:

– нарушение моторики пищевода:

• дискинезия пищевода – диффузный спазм, гипертензия нижнего сфинктера пищевода, «пищевод Щелкунчика» (непропульсивные хаотические сокращения нижней трети пищевода) -> боли спастического характера;

• ахалазия кардии – нераскрытие кардиального сфинктера и задержка продвижения пищевого комка вызывает усиление сокращения пищевода и, как следствие, появление чувства боли;

– гастроэзофагеальный рефлюкс:

• заброс кислого содержимого желудочного сока и дуоденального содержимого -> развитие рефлюкс-эзофагита -> боль;

• растяжение стенок пищевода при гастроэзофагальном рефлюксе -> чувство боли;

• значительное усиление перистальтики пищевода (гипермоторная дискинезия) -> боли спастического характера;

– поражение слизистой оболочки пищевода (эзофагит, язвы, эрозии) -> воспалительные и другие изменения слизистой -> боли;

– нарушение трансэзофагального пассажа при ахалазии кардии и стенозах пищевода различного генеза;

– аэрофагия;

– прорастание серозной оболочки пищевода при злокачественных новообразованиях.

В зависимости от причин возникновения (заболевания) характер болей может быть различным, на что необходимо обращать особое внимание при сборе анамнеза (табл. 2).


Таблица 2. Взаимосвязь между причиной и характером болевого синдрома


(Примечание: ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)


При подозрении на то, что боли в области груди связаны с заболеванием пищевода необходимо провести тщательное обследование пациента, которое должно включать:

– сбор анамнеза,

– осмотр,

– инструментальные методы исследования пищевода:

• эзофагоскопию,

• рентгенологическое исследование,

• эзофагоманометрию,

• 24-часовая рН-метрию,

• провокационные пробы,

• пробы с антисекреторными препаратами.

В клинической практике боли, связанные с патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другого происхождения. Необходимо в кратчайшие сроки исключить заболевания, требующие неотложных терапевтических мероприятий: инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, ущемление диафрагмальной грыжи, перфорация пищевода.

Наиболее частым ошибочным диагнозом является ишемическая болезнь сердца (20—60% больных). В таблице 3 представлена сравнительная характеристика болей при гастроэзофагальном рефлюксе и ишемической болезни сердца.

При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что у пожилых людей гастроэзофагальный рефлюкс достаточно часто сочетается с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Поскольку при ГЭР у больных с ИБС боли могут быть вызваны обеими патологиями важно знать их отличия. Их большое сходство по характеру, локализации, иррадиации объясняется особенностями иннервацией и пищевода.


Таблица 3. Сравнительная характеристика болей при гастроэзофагальном рефлюксе и ишемической болезни сердца


При анализе данных, приведенных в таблице видно, что клиническая картина и другие характеристики очень схожи. Следовательно, надо обращать внимание на детали, которые могут показаться на первый взгляд незначительными:

• характер питания – острая, очень холодная или горячая пища,

• длительность болевого синдрома,

• способы купирование боли.

Для исключения диагноза ишемическая болезнь сердца также надо учитывать наличие факторов риска ее развития – возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др., выявить признаки поражения сердечно-сосудистой системы – гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы. Необходимо провести диагностические процедуры – суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (в покое и при нагрузке), радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию миокарда), а при необходимости – коронарографию.

В случае если удастся полностью исключить наличие выраженной патологии со стороны сердца, то надо провести обследование с целью выявления патологии пищевода.

#### Дисфагия

Дисфагия – нарушение процесса проглатывания (глотания), вызванное функциональными причинами или органическими нарушениями, которые создают препятствия для продвижения пищи по пищеводу.

Данное состояние обычно определяется пациентом как чувство застревания пищи в горле.

Заболевания, сопровождающиеся дисфагией:

– заболевания пищевода:

• нарушения моторики пищевода;

• дивертикулы пищевода, в том числе дивертикул Ценкера;

• врожденная мембранная диафрагма пищевода;

• доброкачественные опухоли пищевода;

• послеожоговая стриктура (сужение) пищевода;

• инородные тела пищевода;

• рефлюкс-эзофагит;

• злокачественные опухоли пищевода;

– заболевания различных органов и систем:

• заболевания щитовидной железы – тиреомегалия, тиреотоксикозом, гипотиреозом;

• заболевания мышечной системы – радиационно-индуцированная миопатия, дерматомиозит, myasthenia gravis, стероидная миопатия, миотоническая дистрофия;

• заболевания лимфатической системы (увеличение лимфоузлов);

• шейная лимфаденопатия;

• нарушения со стороны центральной нервной системы (неврозы, истерия);

• амиотрофический боковой склероз, множественный склероз;

• паркинсонизм;

• инсульт;

• бульбарный и псевдобульбарный параличи;

• только при прохождении твердой пищи:

а) синдром Пламмера – Винсона – врожденная патология;

б) патология сосудов – варикозное расширение вен;

в) остеофит шейного позвонка.

Как правило, при дисфагии больной не может проглотить пищу сначала твердую, а потом и жидкую.

Еще в 1950 году В. П. Клещевниковой разработана классификация дисфагии по степени тяжести:

• I степень – по пищеводу проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают неприятные ощущения (жжение, царапание, иногда боль);

• II степень – твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом; больные часто запивают твердую пищу водой;

• III степень – твердая пища не проходит; при попытке проглотить ее развивается срыгивание; больные вынуждены принимать пищу в жидком и полужидком виде;

• IV степень – по пищеводу проходит только жидкость;

• V степень – полная непроходимость пищевода; больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна.

В 1996 году группой ученых разработаны критерии оценки тяжести дисфагии (Научно-учебный центр гастроэнтерологии РАМН и ММА им. И. М. Сеченова):

• 0 степень – возможность принимать обычную пищу;

• 1 степень – невозможность принимать отдельные виды твердой пищи;

• 2 степень – возможность употребления мягкой и полужидкой пищи;

• 3 степень – свободный прием только жидкой пищей;

• 4 степень – невозможность проглатывать обычное количество жидкой пищи.

Ротоглоточная дисфагия. Затруднение процесса глотания, при котором пища задерживается на уровне яремной вырезки. При этом наблюдается носоглоточная регургитация и аспирация. Нарушение этой фазы глотания является результатом нарушением координации нервных и мышечных компонентов, вовлеченных в жевание, глотание и проталкивание содержимого из ротоглотки в шейный отдел пищевода.

Дисфагия при приеме твердой пищи и жидкости обусловлена затруднением прохождения пищи через верхний сфинктер пищевода (на уровне перстневиднощитовидного хряща), например, при его гипертензии или гипотензии и т. д.

Глоточно-пищеводная дисфагия. Продвижение пищи затрудняется в середине или нижних отделах пищевода. В этом случае отмечается боль при глотании, регургитация и аспирация. Нарушение этой фазы глотания обычно является результатом инсультов, опухолей мозгового ствола, полиомиелита, множественного склероза, болезни Паркинсона, псевдобульбарного паралича, периферической невропатии или повреждения черепных нервов во время операции. Мышечные заболевания, такие как радиационно-индуцированная миопатия, дерматомиозит, миотоническая дистрофия и миастения – менее частые причины. Внешняя компрессия посредством тиреомегалия, шейной лимфаденопатии или гиперостоза шейного отдела позвоночника может вызвать глоточно-пищеводную дисфагию.

Дисфагия только при приеме твердой пище на первом этапе заболевания. Непрогрессирующая (интермиттирующая) дисфагия вызвана патологией нижнего пищеводного кольца. Прогрессирующая дисфагия обусловлена пептической стриктурой (сужением) пищевода (с изжогой), карциномой (без изжоги) и стриктурой после ожога щелочью.

Дисфагия при прохождении твердой пищи и жидкости. Непрогрессирующая (интермиттирующая) дисфагия вызвана диффузным спазмом пищевода (боль в области грудной клетки). Прогрессирующая дисфагия – склеродермой (с изжогой) и ахалазией (без изжоги).

Для точного установления диагноза используют видео/кинорадиография для изучения ротоглоточного транспорта болюса, фарингеальной компрессии, релаксации глоточно-пищеводного сегмента и динамики защиты воздушных путей во время глотания.

В таблице 4 представлена сравнительная характеристика дисфагии при различных заболеваниях глотки и пищевода.


Таблица 4. Дисфагия при различных патологических состояниях глотки и пищевода


Продолжение таблицы 4

#### Сужение пищевода

Сужение пищевода является одним из симптомов или осложнением различных заболеваний:

• опухолей доброкачественных или злокачественных (рис. 6);

• последствие перенесенного химического ожога пищевода (рис. 7);

• инфекционных болезней, например, сифилиса (рубцовые изменения) и т. д.

Течение. Симптоматика сужения пищевода развивается постепенно:

• на первом этапе наблюдается затруднение при проглатывании твердой пищи, сначала помогает запивание водой;

• в дальнейшем – расстройство глотания отмечается и при приеме жидкой пищи (рвота сразу после питья, выплевывание слюны).

Диагностика проводится:

– с учетом анамнеза;

– рентгенологическое исследование с контрастом;

– эзофагоскопия.

Лечение. Терапия зависит от причин сужения пищевода:

– бужирование пищевода,

– пластика,

– удаление новообразований и т. д.

Прогноз во многом определяется этиологией состояния.


### Нарушения сократительной способности пищевода

Нарушения тонуса и сократительной способности мышечной оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта объединяют понятием дискинезия. Понятие дискинезии также используют для описания патологических изменений данных показателей во всех органах, имеющих гладкомышечный слой – желчный пузырь, мочевой пузырь и т. д. При этом следует помнить, что эти изменения гладких мышц приводят как к нарушению перистальтики (снижение или повышение, направление перистальтических движений и т.д.), так и изменению функциональной активности сфинктеров – патологическое уменьшение или увеличение силы базального сокращения их мышц и др.

В целом, все нарушения активности органов можно разделить на две большие группы: функциональные и связанные с органическими изменениями.

Изменение сократительной способности и тонуса различных отделов пищевода может быть обусловлено:

• поражением центральной нервной системы – психические заболевания (неврозы, психозы и т.д.), травмы головного мозга, кровоизлияния в мозг, опухоли мозга, полиомиелите и т. д.;

• поражением периферической нервной системы – поражение блуждающего нерва, нервных (ауэрбаховского) сплетений пищевода;

• поражением мышечной оболочки пищевода при системных заболеваниях – системная склеродермия, миастения и др.

Как при функциональных, так и при органических нарушениях изменения могут сопровождаться повышением или снижением тонуса гладкой мускулатуры всего органа или отдельных его частей (схема 3).

Изменение тонуса гладкой мускулатуры пищевода, как правило, сопровождают патологические нарушения его перистальтики, что приводит к прогрессивному развитию патологии.


Схема 3. Патологическое изменение тонуса гладкой мускулатуры пищевода

#### Функциональные расстройства

Функциональные расстройства (диспепсии) характеризуются отсутствием органических изменений не только в определенном органе, в данном случае пищеводе, но и в организме в целом. Согласно определению Римского комитета (1999), под функциональной диспепсией следует понимать «периодическую в течение года (общей сложностью не менее 12 недель) боль и дискомфорт в верхних отделах живота при отсутствии каких-либо клинических, биохимических, эндоскопических или ультрасонографических признаков известных органических болезней, которыми можно объяснить симптомы».

Впервые функциональные нарушения со стороны органов пищеварения были классифицированы в 1999 г. на международной конференции в Риме. Классификация получила название «Римские критерии II», которая являлась продолжением «Римских критериев I», принятых в 1988 году. В документах достаточно четко сформулированы определения, представлена классификация, основные диагностические критерии и методы лечения функциональных расстройств. По мнению участников, функциональные расстройства широко распространены, особенно в промышленно развитых странах, а количество людей, страдающих этой патологией, достигает 20% всего населения земного шара. Особенно часто ей страдают женщины, а диагноз устанавливается далеко не всегда. В этой книге мы остановимся только на функциональных расстройствах и их основных симптомах, определяемых как пищеводные расстройства. К этой категории, согласно «Римским критериям II», относятся:

• комок в горле – при проглатывании пищи отмечается чувство, что она не проходит в пищевод, а застревает в горле, при ее дальнейшем продвижение больной, как правило, ощущает прохождение пищевого комка по пищеводу;

• регургитация – обратное движение пищи из пищевода в рот происходит в виде срыгивания или маленькими порциями, или полным ртом (пищеводная рвота);

• функциональная боль за грудиной, преимущественно пищеводного генеза;

• функциональное жжение за грудиной;

• функциональная дисфагия;

• неспецифические (неопределенные) пищеводные дисфункции.

С нарушением психоэмоционального статуса человека, а, следовательно, качественным и количественным изменением поступления импульсов (сигналов) из центральной нервной системы к пищеводу, может быть связано и развитие ряда других патологий органа – эзофагоспазм, кардиоспазм и др., которые будут охарактеризованы в соответствующих разделах.

Все расстройства, обязанные своей этиологией нарушению функционального состояния того или иного органа (независимо от локализации), имеют общие признаки:

• если за точку отсчета взять один год, то симптомы заболевания длятся около трех месяцев;

• при тщательном обследовании больных отсутствуют органические изменения в различных органах и тканях (сопутствующие заболевания или иные причины), то есть, нет морфологического субстрата для развития патологии – диагноз функциональное расстройство является диагнозом исключения;

• наличие большого количества жалоб на дисомфорт при общем хорошем соматическом состоянии – головные боли, повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии, нарушение мочеиспускания, которые обусловлены неадекватными нервно-вегетативными реакциями и характерны для данного контингента больных.

Исход и течение заболевания, при правильном лечении, благоприятны.

Считается, что наиболее важная роль в развитии данной группы расстройств, в том числе пищевода, принадлежит психосоциальным факторам и социальной дизадаптации человека. У больных достаточно часто диагностируются различные заболевания, характеризующие психоневротическими отклонениями, которые и являются основной причиной развития заболевания.

Это приводит к нарушению нейрогуморальной регуляции функциональной активности органов и тканей, что связано с поступлением патологических измененных сигналов (импульсов) из коры и нижерасположенных отделов головного мозга. Результатом этого является дискоординация сложных рефлекторных взаимодействий, приводящим к нарушению двигательной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта и, соответственно, определенным жалобам у пациента. Следует обратить внимание на то, что результатом нарушения нормальной иннервации, то есть отсутствию поступления определенным образом синхронизированных нервных импульсов, приводит к нарушению баланса биологически активных соединений, синтезирующихся в желудочно-кишечном тракте (нейротрансмитеров и регуляторных пептидов – холецистокинина, мотилина, серотонина, нейротензина, энкефалинов и эндорфинов, вазоактивного интестинального пептида) и контролирующих функциональную активность органов пищеварения.

Следует подчеркнуть, что длительные функциональные расстройства пищевода, как и других органов, может привести к органическим изменениям и развитию тяжелых хронических заболеваний.

Лечение. При лечении пациентов необходимо использовать комплексный подход:

– устранение психоэмоциональных причин развития заболевания (по возможности),

– нормализация моторной и сенсорной функций.

Психоэмоциональный статус. Первое, то есть устранение первопричины заболевания – влияния стрессовых факторов, особенно трудно. Важно, чтобы пациент оценил важность этого обстоятельства и определенным образом скорректировал свой образ жизни и отношение к стрессирующим воздействиям. В этом важную роль могут сыграть занятия физическими упражнениями, регулярное проведение водных процедур; повышение устойчивости организма к стрессовым влияниям – освоение приемов шиацу, йоги, психомануальной терапии и др. Собственно, без этого полное излечение невозможно.

Очень важным элементом терапии должны быть доверительные отношения между врачом и пациентом, что может оказывать выраженное психотерапевтическое влияние. Объяснение причин заболевания и путей его устранения является важным элементом в общей схеме терапевтических мероприятий.

Дополнением к перечисленным мероприятиям в ряде случаев, должна быть использована коррекция состояния больного с помощью лекарственных препаратов из группы антидепрессантов. Традиционно используется препарат амитриптилин из группы трициклических антидепрессантов. Широкое распространение получили препараты, механизм действия которых связан с изменением обратного захвата серотонина нейронами головного мозга (феварин, фрамекс и др.). Антидепрессанты опосредованно оказывают анальгетическое (обезболивающее) действие, повышая порог чувствительности к боли, т.е. при одинаковой силе раздражения болевых рецепторов ощущение чувства боли уменьшается. Также следует отметить, что амитриптилин обладает холинолитическим действием, то есть снижает влияние парасимпатической нервной системы на орган. Напомним, что парасимпатическая нервная система (часть вегетативной нервной системы), иннервирующая все внутренние органы и ткани, оказывает стимулирующее действие на желудочно-кишечный тракт. В результате повышается его перистальтика, однако при этом тонус сфинктеров снижается, одновременно усиливается секреторная активность желез и т. д. Устранение этого эффекта может вызвать у пациента чувство успокоения.

По показаниям, в зависимости от вида психопатологического синдрома, для его устранения могут быть использованы психотропные средства других фармакологических групп:

• бензодиазепины – седуксен, феназепам, нозепам, мезапам;

• сульпирид (эглонил) – является представителем группы нейролептиков, имеет слабое седативное действие, улучшает настроение и контакт с людьми, уменьшает симптомы тревоги и страха, а также обладает свойствами прокинетика (см. ниже).

Устранение повышенного тонуса гладкой мускулатуры. Для устранения спазма, снижения сократительной активности гладких мышц пищевода и восстановления нормального передвижения пищи используют: М-холинолитики, миотропные спазмолитики прямого действия, селективные блокаторы кальциевых каналов.

М-холинолитики. В целях снижения влияния препаратов на весь организм в целом (системное действие) назначают следующие препараты данной группы:

• платифиллин – обладает выраженным влиянием на желудочно-кишечный тракт, дополнительным спазмолитическим эффектом; недостатком данного средства является то, что он хорошо всасывает и оказывает системное действие, проникает через гематоэнцефалический барьер (угнетение функции головного мозга);

• селективные М1-холиноблокаторы – гастрозепин (пирензепин) и телензепин, по химическому строению относятся к производным бензодиазепинов; плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте, в связи с чем системный эффект выражен слабо; однако могут оказывать незначительное психотропное действие, что при данной патологии не является противопоказанием; этот эффект препаратов надо учитывать при назначении других психотропных лекарственных средств.

Миотропные спазмолитики прямого действия – дротаверин (но-шпа), папаверин, мебеверин (дюспаталин) и другие препараты для устранения спазмов и хронической боли. Наиболее часто применяется мебеверин, обладающий выраженной антиспастической активностью. Важным преимуществом этого препарата является и то, что он с достаточно высокой селективностью оказывает действие на гладкие мышцы пищеварительного канала, практически не влияя на них в сосудах. Механизм действия соединения связан с блокадой поступления в миоциты (мышечные клетки) ионов натрия, что вызывает закрытие кальциевых каналов. Недостаток ионов кальция в клетке приводит к снижению тонуса и уменьшению силы мышечных сокращений. Важным является тот факт, что препарат оказывает не просто антиспастическое, а нормализующее действие на мускулатуру кишечника, не вызывая рефлекторной гипотонии. Эффект дюспаталина достаточно продолжительный и его назначают не более 2 раз в день.

Селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц желудочно-кишечного тракта. Известно, что для сокращения мышц необходимо достаточное количество свободных ионов кальция в клетках для образования актин-миозинового комплекса. При уменьшении их количества не происходит эффективного сокращения мускулатуры, тонус ее снижается и мышцы расслабляются. Ионы кальция поступают в клетки по специальным кальциевым каналам. Разработаны лекарственные средства, которые блокируют определенные типы этих каналов в гладких мышцах желудочно-кишечного тракта. К этой группе относятся пинавериум бромид (дицетел) и отилония бромид (спазмомен).

Все лекарственные средства, снижающие тонус и моторику при длительном течении заболевания назначаются врачом сроком на 2—3 недели. Это приводит к стойкой нормализации моторной функции, а также устраняется болевой синдром. При острых приступах функциональной боли препараты могут применяться однократно или короткими курсами.

Для устранения пониженной двигательной активности или нарушений, связанных с ее дискоординацией по смешанному типу применяют препараты – прокинетики. При симптомах, связанных с понижением перистальтики или ее неадекватности используют препараты двух фармакологических групп:

• блокаторы дофаминовых рецепторов – метоклопрамид (церукал, реглан) и домперидон (мотилиум), оказывающие положительное действие в верхних отделах желудочно-кишечного тракта; прокинетическая активность более выражена у домперидона при его более низком сродстве (способности связываться, взаимодействовать) с аналогичными рецепторами, локализованными в головном мозге, что сводит к минимуму развитие нежелательных побочных эффектов (сонливость, нарушение внимания и др.), которые более выражены при приеме метоклопрамид, что ограничивает его применение; на моторику дистальной части тонкой кишки и толстую кишку препараты не действуют;

• полный агонист опиатных рецепторов – дебридат (тримебутин) нормализует двигательную активность на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.

При нормализации моторики происходит восстановление нормальной нервной импульсации от органа к спинному и головному мозгу, что оказывает положительное влияние на организм в целом и уменьшению интенсивности боли, в частности.

Также в комплексной терапии, в зависимости от состояния больного, необходимо использовать общеукрепляющие средства и физические методы, оказывающие влияние на структуры головного мозга (транскраниальная стимуляция структур головного мозга – ТЭС, миоритм и т.д.); проводить процедуры по стимуляции выведения токсических соединений (шлаков) из организма, профилактику гиповитаминоза и т. д.

#### Состояния, связанные со снижением мышечного тонуса пищевода

Снижение тонуса и, следовательно, сократительной активности (перистальтики) мышц пищевода могут проявляться в виде гипотонии, атонии и паралича, как всего пищевода, так и его отдельных частей. Выделяют патологию глоточно-пищеводного сфинктера, тела пищевода (собственно трубки) и кардиального сфинктера.

Этиология. Нарушения могут быть обусловлены функциональным и органическим поражением центральной и периферической нервной системы, а также мышечной оболочки пищевода (подробнее см. выше). Причинами гипотонии и атонии пищевода могут быть все перечисленные патологические состояния, тогда как паралич, то есть полное отсутствие двигательной активности пищевода, наиболее часто является симптомом заболеваний головного мозга (травмы, кровоизлияния) и сопровождает тяжелые поражения головного мозга.

Недостаточность кардиального сфинктера (помимо перечисленных причин) может развиться при:

– аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы,

– повреждениях кардиального сфинктера при проведении операций на органах средостения и т. д.

Симптомы поражения (гипотония, атония). Следует помнить, что симптомы атонии и паралича пищевода часто не привлекают внимание врачей и/или замаскированы проявлениями основного заболевания.

При гипотонии/атонии глоточно-пищеводного сфинктера наблюдается:

– затруднения при проглатывании пищи (дисфагия);

– «поперхивание» в результате попадания содержимого пищевода в дыхательные пути.

Основным симптомом при патологии собственно пищевода является дисфагия, развивающаяся при употреблении сухой и плохо прожеванной пищи, а также при еде в положении лежа.

Недостаточность кардиального сфинктера характеризуется развитием желудочно-пищеводного рефлюкса, при котором наиболее часто наблюдаются:

– отрыжка;

– срыгивание содержимым желудка после обильной еды, при наклоне туловища и в положении лежа.

Диагноз устанавливают на основании:

– жалоб и данных анамнеза – частая, иногда мучительная отрыжка и срыгивание (особенно при наклоне туловища);

– данных прицельного рентгенологического исследования – в вертикальном и горизонтальном положениях, что позволяет выявить затекание контрастной бариевой взвеси из желудка в пищевод, а также – наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

– результатов:

• эзофаготонокимографии – определение наличия и степени снижения тонуса кардиального сфинктера;

• эзофагофиброскопии;

• рН-метрии.

Результаты последних двух методов исследования подтверждают наличие недостаточности кардии и выявляют заброс желудочного содержимого в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс).

Осложнения:

• при патологии глоточно-пищеводного сфинктера возможно развитие заболеваний в результате заброса пищевых масс в дыхательные пути: ларингиты, бронхиты, пневмонии и др.;

• при недостаточности кардиального сфинктера развиваются рефлюкс-эзофагит, пептическая язва и затем пептическая стриктура пищевода, которые являются следствием регулярного воздействия желудочного сока, содержащего соляную кислоту, пищеварительные ферменты и т.д., на пищевод.

Лечение. При вторичной гипотонии/атонии/параличе пищевода проводят лечение основного заболевания.

При недостаточности кардиального сфинктера:

– больной должен избегать принимать те позы (положения), при которых возникает желудочно-пищеводный рефлюкс;

– спать или лежать надо с высоко приподнятым изголовьем;

– противопоказаны физические упражнения и все виды работ, при которых происходит напряжение брюшного пресса, а также наклоны туловища.

Симптоматическая медикаментозная терапия. Будьте внимательны!!! При снижении тонуса собственно гладких мышц пищевода и недостаточности кардиального сфинктера применяются холинотропные средства различных групп:

• при снижении тонуса гладких мышц пищевода – холиномиметики – ацеклидин, бетанехол, цизаприд;

• при снижении тонуса нижнего сфинктера пищевода – холинолитики – группа атропина.

#### Состояния, связанные с повышением мышечного тонуса пищевода

Повышение тонуса мышц и развитие спазма мускулатуры пищевода может быть вызвано разными причинами, представленными на схеме 4.


Схема 4. Основные причины развития заболеваний, связанных со спазмом пищевода


Особенности вторичного эзофагоспазма при различных заболеваниях пищевода мы рассмотрим ниже при их описании. В данном разделе остановимся только на двух нозологических формах и их вариантах – диффузный спазм пищевода и кардиоспазм.

Диффузный спазм пищевода. Заболевание характеризуется многократными самопроизвольными или связанными с глотанием спастическими сокращениями стенки пищевода, для которых характерны одновременное начало на всем протяжении органа, большая длительность и повторное появление, при нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. При этом заболевании патологические изменения отмечаются, в основном, со стороны тела пищевода. Встречается примерно в пять раз реже, чем ахалазия.

Этиология. Выделяют:

• функциональный диффузный спазм пищевода – функциональные нарушения высшей нервной деятельности человека (стрессы, неврозы, психозы и т.д.);

• первичный диффузный спазм пищевода – нарушение кортикальной (от латинского слова cortex – голова) регуляции функции пищевода и/или дегенерация ветвей блуждающего нерва, иннервирующих пищевод;

• вторичный диффузный спазм пищевода – рефлекторный и симптоматический, причины развития которого указаны в схеме 4.

Патологическая анатомия. На поздних стадиях развития заболевания выявляется значительная гипертрофия мышечной оболочки стенки пищевода.

Симптомы заболевания. Наиболее часто встречающиеся симптомы заболевания:

• дисфагия – непостоянная, имеющая парадоксальный характер – развивается при приеме жидкости и отсутствует при глотании плотной и кашицеобразной пищи;

• боль за грудиной – не имеет четко выраженной взаимосвязи с приемом пищи, отсутствует в периоды ремиссии, в ряде случаев сходна с болью при коронарной недостаточности;

• повышенная саливация;

• снижение массы тела больного;

• нарастающая слабость и анемия.

Варианты течения.

Пищевод «щипцы для орехов» или «суперпресс» – наиболее распространенное первичное нарушение сократительной активности пищевода. Данная патология характеризуется очень сильной перистальтикой пищевода (пики амплитуды в 2 раза выше среднестатистической нормы).

Выделение именно данного заболевания является очень актуальной проблемой, так как миотомия пищевода, являющаяся методом выбора при лечении пациентов с диффузным спазмом пищевода, мало эффективен в этом случае. При проведении манометрии дифференциальный диагноз устанавливается с помощью фармакологических проб (вызов спазма) с применением эдрофония, эргоновина, бетанехола и других.

«Пищевод щелкунчика» характеризуется перистальтикой высокой амплитуды (180 мм рт. ст.) при манометрии, которая сочетается с болью в грудной клетке или дисфагией. Корреляция между выраженностью симптомов и данными манометрии не постоянна. Отличительными чертами данной патологии являются:

– приступы депрессии и тревоги,

– соматизация.

Спустя некоторое время заболевание проходит самостоятельно либо развивается диффузный спазм.

Диагностика.

Помимо сбора анамнеза и осмотра наиболее информативными являются инструментальные методы исследования – рентгенологическое, манометрия, эзофаготонокимография.

Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия с гидроокисью бария) – выявляется:

– разнообразные спастические деформации пищевода:

• в виде четок, штопора (рис. 8),

• псевдодивертикулы (ложные дивертикулы),

• пищевод в форме сосуда с завинченной пробкой и т.д.;

– диаметр пищевода выше и ниже сужений не изменен;

– стенки пищевода эластичны;

– складки слизистой оболочки продольные;

– перистальтика неравномерная и нерегулярная.

При повторных рентгенологических исследованиях обычно сохраняется один и тот же тип нарушения перистальтики.


Рисунок 8. Рентгенограмма пищевода – сокращения пищевода, не связанные с перистальтикой, придают органу сходство со штопором


Манометрия. При данном исследовании фиксируются признаки спазма пищевода:

• сокращения характеризуются патологически высокой амплитудой, одновременным началом, большой продолжительностью и повторным появлением;

• нормальное давление покоя и релаксация при глотании в нижнем пищеводном сфинктере;

• перистальтические высокоамплитудные сокращения при пищеводе, сжатом «щипцами для орехов»;

• извилистые сокращения – развиваются спиралеобразно, образуя так называемый пищевод-штопор при прогрессировании заболевания.

Для уточнения диагноза можно спровоцировать спазм пищевода введением эдрофониума (исключение – ишемическая болезнь сердца), эргоновина, бетанехола и т. д.

При эзофаготонокимография выявляются спастические сокращения пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, одновременно регистрируются и перистальтические сокращения. Определяют постоянное рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера.

Фармакологическая проба с ацетилхолином или другими М-холиномиметиками отрицательная.

Эзофагоскопия – проведение исследования часто затруднено из-за возникновения сильных болей за грудиной, имеет значение только для исключения органических заболеваний пищевода.

Дифференциальный диагноз проводят с кардиоспазмом, ранними стадиями ахалазии пищевода и раком пищевода.

Боль при диффузном спазме пищевода в отличие от кардиоспазма и ахалазии кардии не имеют четкой связи с приемом пищи и отсутствуют длительное время в период ремиссии.

В отличие от кардиоспазма и ахалазии кардии при первичном диффузном эзофагоспазме дисфагия не исчезает при пневмокардиодилатации, а может даже усугубиться.

В отличие от начальных стадий ахалазии кардии при диффузном спазме пищевода при рентгенологическом исследовании выявляется нормальная проходимость кардии и хорошо выявляется газовый пузырь желудка.

При проведении эзофагофиброскопии можно исключить диагноз рака и другие органические поражения пищевода, нередко протекающие с вторичным эзофагоспазмом.

Лечение.

Диета. При любой этиологии заболевания необходим частый регулярный прием механически и термически щадящей пищи (4—6 раз в день).

Функциональный диффузный спазм пищевода:

• в первую очередь должны быть назначены психотропные препараты (нейролептики, транквилизаторы, седативные и другие) в зависимости от состояния больного;

• общеукрепляющие мероприятия – физические упражнения, метод шиацу, занятия по системе йоги и т.д.;

• симптоматическое лечение – спазмолитические и холинолитические препараты, нитраты.

Первичный диффузный спазм пищевода – наиболее эффективно комплексное лечение заболевание:

• спазмолитические препараты: галидор, но-шпа, папаверин;

• холинолитические средства – платифиллин;

• нитраты – назначают препараты пролонгированного действия (изосорбита динитрат) при отсутствии противопоказаний;

• блокаторы кальциевых каналов – производные бензодиазепина (дилтиазем и его аналоги);

• психотропные средства различных фармакологических групп (по показаниям): эглонил, настойка пустырника и др.;

• витамины: группы В – В6 и В12;

• физические методы лечения: ТЭС, мю-ритмы и т.д.;

• иглорефлексотерапия с влиянием на точки общего и местного воздействия: 7—10 процедур на курс;

• другие общеукрепляющие процедуры: физические упражнения, метод шиацу, занятия по системе йоги и т. д.

Вторичный диффузный спазм пищевода:

• на первом месте – лечение основного заболевания;

• также назначают симптоматическую и общеукрепляющую терапию по показаниям.

При отсутствии положительного эффекта медикаментозной терапии проводят:

• баллонную дилатацию;

• в тяжелых резистентных случаях проводят продольную миотомию круговой мышцы пищевода (эзофагомиотомию) – результаты оперативного вмешательства, как правило, незначительны.

Кардиоспазм – хроническое заболевание, характеризующееся непостоянным (особенно на начальных стадиях) нарушением проходимости пищевода, которое вызвано сужением (первичным повышением базального тонуса) нижнего сфинктера пищевода с последующим расширением вышерасположенной части пищевода.

Заболевание может начаться в любом возрасте.

Выделяются четыре стадии заболевания по Б.В.Петровскому:

• I стадия – непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода;

• II стадия – стабильный спазм с нерезким расширением пищевода;

• III стадия – рубцовые изменения (стеноз) НСП с выраженным расширением пищевода;

• IV стадия – резко выраженный стеноз кардиального отверстия с выраженной дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

Этиология. По этиологии выделяют первичный и функциональный кардиоспазм. Развитие первичного кардиоспазма связанно, с поражением:

• собственного нервного аппарата пищевода – ауэрбаховского сплетения, расположенного в мышечной оболочке;

• парасимпатического отдела вегетативной нервной системы – волокон блуждающего нерва.

В результате повышается базальный тонус мышц, образующих нижний сфинктер пищевода и нарушается его рефлекторное раскрытие. На более поздних стадиях заболевания также наблюдается нарушение нормальной перистальтики (моторики) пищевода, так как эти процессы – перистальтика тела пищевода и раскрытие сфинктера, тесно взаимосвязаны.

Функциональный кардиоспазм, как и другие функциональные расстройства, развивается в результате нарушения деятельности центральной нервной системы.

Клиническая картина кардиоспазма достаточно характерна.

Симптомы заболевания:

• начало кардиоспазма чаще внезапное, связанное со стрессовой ситуацией – человек отмечает, что пища у него останавливается в районе мечевидного отростка грудины, а затем проходит в желудок, эти ощущения могут развиваться с первым глотком или в конце приема пищи;

• дисфагия – в начале имеет интермитирующий характер (периодически проходит полностью и возникает вновь под влиянием различных эмоциональных нагрузок и стрессов), усиливается при волнении, может быть парадоксальной – лучше проходит твердая пища, по сравнению с жидкой;

• для лучшего прохождения пищи больной еду запивает водой или делает повторные глотательные движения;

• регургитация непереваренной пищи, которая ночью может приводить к аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути;

• боль – напоминает таковую при стенокардии, купируется при приеме нитроглицерина, но никогда не связана с физической нагрузкой:

а) после еды – имеет распирающий характер и иррадиирует в спину;

б) натощак – острая, что связано с сегментарными спазмами пищевода;

в) истощение – при длительной и упорной регургитации.

Диагностика. При сборе анамнеза выясняется, что первые признаки заболевания связаны с психической травмой.

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики. Характерные признаки кардиоспазма:

• стенки пищевода, и в суженной части, сохраняют эластичность;

• определяются сужения и расширения различных отделов пищевода – по форме напоминает «песочные часы» (наличие суженного сегмента);

• наблюдается раскрытие нижнего сфинктера пищевода, не связанное с актом глотания, и опорожнение пищевода (при определенной высоте столба бария); сфинктер в это время широкий с сохраненными складками слизистой оболочки; это является подтверждением функционального характера поражения пищевода;

• в случае присоединения эзофагита – складки слизистой оболочки в супрастенотическом отделе (выше сужения) грубые, зернистые; при изъязвлениях имеют пятнистый характер.

Если в области нижнего сфинктера пищевода выявляются признаки сужения органического сужения, это свидетельствует о наличии другой патологии – опухоли пищевода, пептической стриктуры и т. д. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических сужений используют пробу с нитроглицерином.

Эзофагоскопию проводят при малейшем сомнении в диагнозе, например, опухоль в сочетании с кардиоспазмом. Диагноз кардиоспазм не вызывает сомнения при прохождении инструмента в желудок.

Эзофагоманометрия – характерными признаками кардиоспазма является:

– высокий градиент пищеводно-желудочного давления (более 20 мм рт. ст.);

– парадоксальное повышение давления на глоток.

Осложнения:

• со стороны пищевода – эзофагит, в том числе рефлюкс-эзофагит;

• со стороны легких – пневмонии и хронические бронхиты, спровоцированные аспирацией пищевых масс, абсцессы легких, пневмосклероз.

Дифференциальный диагноз проводят с ахалазией кардии, диффузным спазмом пищевода, опухолевыми заболеваниями пищевода.

Развитие кардиоспазма в отличие от ахалазии кардии характеризуется, как правило, внезапным началом, тогда как при ахалазии – постепенное развитие болезни.

Исключение диагноза опухолевого заболевания проводят при проведении инструментальных методов обследования (рентгенологическом исследовании, эзофагоманометрии).

Лечение.

Основным методом лечения является расширение физиологической кардии пневматическим кардиодилататором. При проведении дилатации возможен разрыв пищевода – самое тяжелое осложнение лечения (0,5—1%).

Медикаментозная терапия назначается с целью снизить выраженность симптомов заболевания:

• нитраты пролонгированного действия – сустак, изосорбит динитрат;

• местноанестезирующие средства – лидокаин, диклонин гидрохлорид, прокаина гидрохлорид (уменьшает спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, уменьшает образование ацетилхолина и в результате понижается активность периферического холинергического влияния);

• антациды – алмагель А, фосфалюгель и др.;

• лекарственные средства с седативным эффектом – транквилизаторы, седативные и др.;

• блокаторы кальциевых каналов – нифедипин (сублингвально), бускопан.

При быстром развитии рецидива заболевания после повторных дилатаций, а также при невозможности провести дилататор необходимо оперативное вмешательство.

#### Неспецифические нарушения сократительной способности пищевода

У многих больных с жалобами на дисфагию или боль в груди некардиального происхождения при пищеводной манометрии выявляются различные паттерны сокращений, при которых фаза опорожнения не отличается от нормы, но нет признаков первичных нарушений сократительной способности пищевода. Хирургия не играет роли в лечении вышеуказанных нарушений, если только они не сочетаются с дивертикулом. В литературе представлены случаи прогрессирования неспецифического нарушения сократительной способности пищевода в классический диффузный спазм последнего. Показания суточного мониторирования рН и сократительной активности пищевода свидетельствуют, что увеличение воздействия желудочного сока на пищевод типично для больных, диагноз которых трактуют как неспецифическое нарушение сократительной способности пищевода.

#### Ахалазия

Ахалазия – это нервно-мышечное заболевание пищевода на всем его протяжении, которое характеризуется нарушением рефлекторного раскрытия кардиального отверстия при глотании и перистальтики (беспорядочная перистальтика), а также прогрессирующим снижением мышечного тонуса тела пищевода. Другими словами – происходит нарушение скоординированной двигательной активности гладкой мускулатуры пищевода, при котором нижний сфинктер не расслабляется при глотании, а тонус мышц, образующих его, относительно повышается. Нормальная перистальтика пищевода замещается аномальными сокращениями, то есть развивается дискоординация акта глотания (прохождения волны перистальтики и замыкания кардиального жома). В результате, происходит нарушение поступления пищевых масс по пищеводу в желудок.