Коди Делистрати
Средство от горя

Cody Delistraty

The Grief Cure

Looking for the End of Loss

* * *

© 2024 by Cody Delistraty

© Е. Поникаров, перевод на русский язык, 2025

© А. Бондаренко, художественное оформление, макет, 2025

© ООО «Издательство Аст», 2025

Издательство CORPUS ®

* * *

Маме, sine qua non[1]

И в конце моих страданий
Была дверь.

Луиза Глюк, «Дикий ирис»[2]

Пролог

Через семь лет, одиннадцать месяцев и четырнадцать дней после смерти мамы я прилетел из Лондона в Сан-Франциско, чтобы встретиться с одним нейробиологом в его лаборатории в Стэнфорде. Я отправился на запад, удирая от безотрадной английской зимы, чтобы выяснить, существует ли средство от одной из самых древних и глубоких человеческих эмоций – горя.

Потратив годы на поиски различных решений, я был готов обратиться к способу, который в душе считал глупым. Но крохотная вероятность того, что этот специалист сможет помочь облегчить груз моей утраты, заставила меня полететь через Атлантику, хотя на тот момент он мало знал о моем приезде и еще меньше о том, о чем я собирался его спрашивать.

Его исследование наделало много шума, и в моей голове потенциал того, что он мог предложить – возможность стирания воспоминаний, – перевешивал правдоподобность этого предложения.

Моя собственная память подводит меня с самого начала. Я помню, как мама нашла у себя уплотнение под ключицей. Это было после ужина в пиццерии рядом с моим общежитием в Париже – я учился за границей, а она приехала навестить меня. «Ерунда», – произнесла она успокаивающим голосом, который в течение следующих четырех лет постепенно менялся, становясь все более скептическим. Возможности иссякали, методы лечения не срабатывали, сложная ситуация становилась почти невыносимой. Я помню звонок от папы следующим летом. Мне было девятнадцать, я жил в Париже пытаясь оставаться как можно дальше от реальности дома. «Возможно, уже пора», – сказал он. Я позвонил в авиакомпанию Delta, попросил скидку и вернулся в Спокан[3].

Мама переносила все стоически. Почти всегда. Хотя врачи не хотели называть точные сроки, метастатическая меланома IV стадии представлялась смертельным диагнозом. Возможно, пугающая меланома появилась вследствие англо-германской генетики (бледная кожа, голубые глаза, светлые волосы) и десятилетий, проведенных под палящим солнцем (соревнования по плаванию). Но мама боролась. Она хотела пройти все тесты, все испытания, продержаться еще один день, еще одну секунду. Это означало интерлейкин-2 и ипилимумаб в Сиэтле (ипилимумаб тогда был новейшим лекарством). Это означало экспериментальную терапию лимфоцитами, проникающими в опухоль, в Национальных институтах здравоохранения в Бетесде (штат Мэриленд), а также годы волонтерской работы в занимающейся борьбой с раком некоммерческой организации Swim Across America, ведение блога (Jema Delistraty Updates) и звонки, извещавшие далеко живущих родственников и друзей о прогрессе и регрессе в ее состоянии.

Многого из этого я почти не помню. Когда я думаю об этих моментах, они не оживают в звуках, запахах и переходах от одного к другому. Они похожи на сделанные наспех фотографии. Воспоминания о больничной койке. О линолеуме на полу. Об отце, спящем рядом с мамой на диване. О медсестре, стоящей над ней и вливающей ей в капельницу яд в надежде на спасение.

Однажды ночью я вышел на парковку у больницы и стал кричать, пока не разрыдался.

Поздним вечером 27 февраля 2014 года я сидел в своей бывшей детской. Мама находилась в критическом состоянии, ей оставались не недели, а дни; медсестры хосписа называют это «активным умиранием»: до смерти остаются двадцать четыре – семьдесят два часа, и начинают заметно меняться такие показатели, как уровень кислорода и качество кожи. На этой стадии родственникам говорят: «Пора прощаться». В ночь, когда она умерла, я был за двумя стенами в нескольких футах от нее. Я слышал тихие движения. Около десяти часов вечера отец заглянул в мою комнату и попросил нас с братом прийти в спальню родителей. Мы стояли возле ее тела. Затем раздался стук в дверь – явился парамедик с мешком для трупа.

Если годы болезни мамы были заполнены попытками спасти ее, то большая часть последующего периода не имела столь же четкой цели. Я силился и никак не мог уловить ускользающие контуры горя. Я прокручиваю в голове последние годы жизни матери, стремясь одновременно и восстановить их в деталях, и полностью забыть. Джоан Дидион в книге «Год магического мышления»[4][5] старается упорядочить воспоминания о смерти своего мужа Джона от сердечного приступа. Сколько времени врачи в квартире пытались привести его в чувство? Ей казалось, что пятнадцать-двадцать минут, но, когда она проверила журнал, который вели консьержи ее дома, оказалось, что почти сорок пять. Какими были его последние слова и в каком порядке они шли? Обсуждал ли он шотландский виски, который пил, или беседовал о Первой мировой войне? Я также обнаружил, что отчетливо помню начало и конец события – приезд в больницу, затем отъезд оттуда, однако середина, где происходило действие – лечение, боль, ковыляние в туалет, – часто терялась в тумане.

Отец в течение некоторого времени обращался за помощью в местную церковь. Брат вернулся в колледж в Калифорнии. Я тоже закончил университет и в конце концов улетел обратно в Париж, не планируя писать о том, чего не знал, но больше всего на свете желая оказаться там, где мама в последний раз была здорова.

После того, как ей поставили диагноз, мы сразу выработали планы. Мы действовали, мы надеялись, молились, разрабатывали стратегию выздоровления, сидели с врачами, планируя все аспекты лечения, заполняя десятки желтых блокнотов большого формата. Стремление к планированию, свойственное нашей семье, давало ощущение контроля.

Когда мама умерла, осталась пустота. Дела исчезли. Контролировать стало нечего. Пропал план, которому требовалось следовать. Большинству скорбящих людей говорят, что им нужно двигаться дальше. Устроить запланированные поминки и продолжать жить. «Как только кто-нибудь умирает, начинается бешеное строительство будущего (перестановка мебели и так далее): футуромания», – отметил французский философ Ролан Барт в своем дневнике[6] через два дня после смерти своей матери Генриетты.

Я задавался вопросом, действительно ли кто-нибудь знает, что делать после утраты. У меня хватало ума понять, что должен существовать способ лучше, чем игнорировать ее, в прямом смысле сбежать, улететь от нее, однако я не знал, в чем он может заключаться. Повсюду тщетные попытки справиться с нашим горем, неправильное понимание, которое начало определять этот опыт. В течение первых нескольких лет я перепробовал несколько вещей, о которых мне рассказывали, о которых я слышал в песнях и фильмах и читал в книгах-бестселлерах: я говорил себе, что «принял» случившееся, пытаясь пройти через «пять стадий»[7]. Я воображал, что со временем смогу забыть о потере. Я надеялся достичь того ускользающего ощущения оконченности, когда горе исчезает в зеркале заднего вида.

Это было все, что я знал о горе, и это казалось жалким в самом буквальном смысле этого слова[8] – вызывающим надрыв[9], эмоции. (Другой, менее распространенный перевод греческого слова πάθος – «страдание».) Было грустно и даже больно от того, насколько мало я знаю. Плохо было и то, что, пожалуй, большинство людей знают о горе не больше. Происходит нечто разрушительное, а мы бежим по заранее заготовленному сценарию, который не приносит утешения и никогда на деле не приносил. Вместо этого он в лучшем случае просто загоняет горе вниз – туда, где мы можем продолжать жить, возможно, с трудом, хотя чаще не можем.

Впервые я познакомился с деятельностью Карла Дейссерота в журнальной статье[10], которую прочитал в магистратуре, а затем перечитал спустя годы. В промежутке между этими событиями я перепробовал почти все, что мог придумать, чтобы справиться с горем: от традиционных терапевтических бесед и смехотерапии до общения с ботами, созданными на основе искусственного интеллекта, и изучения потенциальных возможностей фармацевтических препаратов и галлюциногенов. Я занимался самостоятельными исследованиями: двигался туда, где мне было интересно и где, как полагал, можно было найти какое-то решение. На самом деле мало что цепляло, и – хотя я знаю, что это звучит безумно, – мне все больше казалось, что одним из решений может быть полное стирание самых болезненных образов горя.

Фрэнсис Крик[11], один из первооткрывателей структуры ДНК, считал, что большим прорывом в нейронауке станет возможность управлять отдельными клетками – «метод, который позволит ввести вещество в один нейрон, и оно затем четко окрасит все связанные с ним нейроны, и только их». В начале 2000-х годов ученые приблизились к реализации этой идеи, и многие из них обратили внимание на возможность включать и выключать нейроны с помощью света и генетической модификации. Дейссерот, приветливый гений с фотографической памятью и густыми каштановыми волосами, тогда только что стал ассистент-профессором биоинженерии и психиатрии в Стэнфорде. Он начал изучать микробные опсины[12] – белки, содержащиеся в одноклеточных организмах. Один из таких микробных опсинов – белок, названный канальным родопсином, – был обнаружен в тине. После того, как его генетический материал вводится в мозг с помощью безвредных вирусных агентов, он начинает кодировать создание в нейронах самого себя[13], что в конечном итоге позволяет свету проникать в эти клетки. Дейссерот предположил, что, вводя такой генетический материал в мозг пациента, можно управлять активацией определенных нейронов с помощью света.

Если бы эта идея сработала, то активировать и деактивировать нейроны, в которые он ввел белок, можно было бы через подсоединенные к мозгу оптоволоконные кабели; для управления передаваемым по ним светом понадобится лишь стоящий рядом ноутбук. Хотя оптогенетику можно использовать по-разному, теоретически – если бы Дейссерот стимулировал нужные нейроны – он смог бы управлять моторной корой, поведением и даже воспоминаниями.

В решение этой неврологической задачи Дейссерот вложил значительную часть бюджета своей лаборатории; работа длилась десятки лет – серьезный риск. Но если бы нейробиолог преуспел, он получил бы жесткий контроль над первичными строительными блоками содержимого разума, включая память.

Прорыв в области оптогенетики произошел в 2013 году в Массачусетском технологическом институте[14], когда исследователи успешно вживили в мозг мышей воспоминания о страхе. В 2014 году исследователи из Калифорнийского университета в Сан-Диего[15] стерли, а затем восстановили у мышей память, заставив их сперва забыть, а затем вспомнить удары током, которые они получали по лапкам.

Некоторые считают[16], что следующим шагом может стать удаление нежелательных воспоминаний не только у мышей, но и у человека. Мне показалось, что это может означать низвержение власти горя, которое давит на множество людей. Я задумался, нельзя ли удалить горе из мозга с точностью хирургического скальпеля – словно опухоль, которую требуется иссечь.

Философ Артур Шопенгауэр предположил[17], что «частичное или полное отсутствие памяти» можно считать «безумием». Мы изо всех сил пытаемся скорректировать нарратив о нашем прошлом, о себе. Наиболее жестоким является ассоциативный аспект памяти. Всего лишь легкий след определенного запаха может отправить наше сознание в прошлое – к тому или иному месту или к человеку. Иногда это прекрасная прустовская перспектива[18]. Но в случае горя такая связь может оказаться разрушительной.

Сойдя с самолета и отправившись в лабораторию к Дейссероту, я чувствовал, что нахожусь в конце пути. Я потратил годы на подавление своего горя, уехав в далекий город. Я был слишком связан со своим горем, ассоциировал себя с ним так, что идея уйти от него казалась мне такой же невероятной, как сбрасывание собственной кожи.

Как я теперь понимаю, поиск возможных способов лечения во многом был продиктован не только надеждой «справиться» с горем, но и желанием удержать его. Разыскивая решение, я лелеял свое горе. Действительно ли я верил, что смогу удалить свои воспоминания? Имело ли это значение? Поиск решений успокаивал. Это соответствовало известным мне общественным принципам: то, что нарушает порядок, является проблемой, а что следует делать с проблемами, если не устранять их? Рассматривая свое горе как задачу, с которой требуется разобраться, я вернул себя в то время, когда мама еще не умерла, – в период действия и возможностей, а не опустошенности и непонимания, что делать.

Я исследовал и исследовал, и в моем сознании в качестве возможного решения проблемы возникла оптогенетика. Я был убежден, что если смогу избавиться от воспоминаний, то смогу избавиться и от самых болезненных аспектов своего горя. Дейссерот понятия не имел, чего я от него ожидал, но, когда я съехал с автострады 101, каждая миля придавала мне уверенность в том, что каким-то образом все это должно сработать.

По дороге я заехал на заправку. Вдалеке пронесся поезд BART[19]. Задолго до того, как мы узнали о меланоме, я как-то раз поехал с мамой на поезде: около 3:30 утра «Амтрак»[20] отправлялся из Спокана в Сиэтл, рядом с которым жили бабушка и дедушка. Поездка заняла около восьми часов. Сырой и медленный поезд был почти пуст; кондуктор несколько удивился, компостируя билеты маме, брату и мне – словно интересуясь, что мы делаем. Но мама любила ездить на поездах и хотела, чтобы ее дети разделили это увлечение. Возможно, все было так же просто. И это воспоминание я тоже не мог вынести.

Я вернулся на шоссе и подумал о той ночи, когда она умерла, и о том, как сильно мне хотелось избавиться от этого воспоминания. Безжизненное тело на кровати превратилось в ее главный образ.

Как и ежедневно после смерти мамы, я пытался упорядочить свои воспоминания, переписать их, а вскоре – как я надеялся – найти способ забыть их. Но пока я ехал, они продолжали пролетать перед моими глазами, как пейзаж за окном, а настоящий момент колебался и смягчался здесь, в конце этой линии, – такой же хрупкий, как и прежде.

Глава 1
Может ли горе быть формой расстройства?

Многим из того, что, как нам кажется, мы знаем о горе, мы обязаны Фрейду. В 1915 году он жил в Вене; империя Габсбургов воевала тогда с Великобританией, Россией и Францией. Среди пациентов, с которыми он занимался психотерапией, хватало богатых русских, бежавших из страны, но по мере того, как разгоралась Первая мировая война, клиентов становилось все меньше, а времени – все больше.

Опираясь на три десятилетия психоанализа, Фрейд сформулировал идею «работы» скорби в труде «Скорбь и меланхолия»[21], согласно которой «скорбь побуждает „я“ отказаться от объекта, объявив его мертвым»[22]. Лучше всего скорректировать свою жизнь и построить новые отношения. Затем можно двигаться дальше. «Фактически же „я“ после завершения работы скорби вновь становится свободным и безудержным», – писал Фрейд. «Победу одерживает уважение к реальности».

Фрейд также подчеркивал, что реакция горя может возникнуть не только из-за смерти человека, но и из-за потери места, идеала или взгляда на мир. Во всех случаях, хотя в этом нет вины скорбящего человека, если он недостаточно занят своей «работой», он рискует столкнуться с психологическими и физическими проблемами. И все же не все справляются с горем. В некоторых случаях, например, у тех, кто винит себя в утрате, горе может не утихнуть никогда – то, что Фрейд назвал «патологической формой» скорби[23].

Возможно, сам Фрейд страдал именно так, когда в 1920 году от испанского гриппа умерла его дочь Софи[24]. Даже спустя почти десять лет после ее смерти в письме к швейцарскому психиатру[25] Людвигу Бинсвангеру он заявлял, что его горе «безутешно» и что он сохраняет постоянную связь с ней. Однако в целом за столетие, прошедшее с момента публикации работы «Скорбь и меланхолия», на Западе, похоже, возобладало относительно простое представление о горе: со временем человек отделяет себя от того, что или кого он потерял.

В 1940-х годах немецко-американский психиатр Эрих Линдеманн также выделил «патологическое» или «острое горе» – частично опираясь на описанное Фрейдом понятие патологического горя, которое тот отличал от обычного. Он определял его по наличию физической боли, одержимости умершим, чувства вины и враждебности, а также по изменению поведения. Линдеманн тоже отделял этот вид горя[26] (особенно при интенсивном переживании этих симптомов) от обычного[27].

Примерно два десятилетия спустя, в 1960-х годах, летальность горя стала очевидной, когда несколько количественных исследований показали, что чувство тяжелой утраты укорачивает жизнь. В работе «Смертность вдовцов»[28], опубликованной в 1963 году в журнале The Lancet, были проанализированы данные почти пяти тысяч пожилых вдовцов Великобритании за пять лет. Авторы пришли к выводу, что в течение шести месяцев после утраты вдовцы умирали «значительно чаще», чем женатые мужчины, – что, вероятно, объяснялось их горем. К аналогичному заключению пришло проводившееся в течение шести лет исследование, результаты которого были опубликованы в 1967 году в British Medical Journal в статье под названием «Смертность при тяжелой утрате»[29]. В начале этой работы приводится двустишие английского литератора Генри Уоттона[30]:

Сначала умер он; ей не понравилось
Жить без него, и в свой черед преставилась[31].

Несмотря на всю важность такой информации, явный вывод о том, что горе может сократить жизнь, как оказалось, не особо вдохновил людей на его масштабное социальное переосмысление. Процесс скорби у пациентов и отношение врачей к нему, похоже, практически не изменились. Прошло не так много времени с середины XX века, когда людям Великого поколения[32] предписывалось сдерживать эмоциональные переживания и слова о горе и утрате в значительной степени подавлялись. Даже после появления понятий патологической скорби Фрейда и патологического горя Линдеманна большинство ученых – и культурное мышление в целом – по-прежнему считали горе обычным синонимом печали, не поддающимся лечению, – состоянием, которое нужно просто пережить, причем обычно в одиночку.

Но в 1990-х годах социолог Холли Пригерсон, опираясь на Фрейда и Линдеманна (и в некоторой степени на британского психоаналитика Джона Боулби с его «теорией привязанности»[33]), предположила, что определенный тип горя действительно может оказаться патологическим и не все и не всегда могут с ним справиться.

Получив кандидатскую степень по социологии в Стэнфорде, Пригерсон поступила в постдокторантуру в Западный научно-медицинский психиатрический институт в Питтсбурге. На еженедельных встречах психиатры и исследователи обсуждали реакцию некоторых пациентов, переживших тяжелую утрату, на обычные методы лечения депрессии – например, психотерапию и прием антидепрессантов. Даже когда депрессия отступала, «симптомы горя» у них, как ни странно, не проходили. Пригерсон пришла к выводу, что такое горе является чем-то большим, нежели простая печаль, и отличается от депрессии.

На одной из своих еженедельных встреч[34] с психиатрами и руководителем лаборатории Пригерсон подняла этот вопрос: депрессия уходила, а горе – нет. Позднее она и три ее соавтора отмечали в статье в журнале Annual Review of Clinical Psychology, что присутствовавшие психиатры по большому счету проигнорировали ее сообщение; по ее словам, они настаивали на том, что «высокий уровень горя пациентов не вызывает озабоченности у психиатров», поскольку «он не указывает на какую-либо тревожную реакцию на тяжелую утрату».

По сути, доминировала идея[35] о том, что любое горе – это «нормальная, если не здоровая, адаптивная реакция на потерю», как писала Пригерсон с соавторами. Однако, когда одного из психиатров попросили доказать это – то есть предоставить подтверждения тому, что «интенсивное горе является безобидным», – он признался, что не знает о таковых, и предложил Пригерсон изучить возможные различия в симптомах между горем и депрессией, связанной с тяжелой утратой.

Депрессия, тревожность и последствия утрат уже исследовались, но симптомы интенсивного, хронического, разрушительного горя, которое Пригерсон решила считать совершенно отдельным опытом, казалось, требовали более глубокого изучения.

В свете этого я по-новому взглянул на свое собственное горе. Бывает горе, которое не ослабевает. Которое не меняется. Постоянное, острое, меняющее жизнь. Мне казалось, что мало кто уделяет ему должное внимание. В то же время трудно было поверить, что о горе – древнем и фундаментальном состоянии человека – можно выяснить что-то новое.

Итоговый вывод вызвал немало споров. Что, если некий вид горя настолько изнурителен и длителен, что действительно является расстройством? Можно ли такое горе частично вылечить с помощью какой-нибудь специализированной терапии? В частности, с помощью фармацевтических средств?

В 1997 году Пригерсон и Пол Мациевски[36] (ныне специалист по биостатистике в медицине и радиологии) организовали конференцию, чтобы разработать критерии для этой формы горя. Участники двухдневного семинара, где присутствовали, в частности, нозологи[37], эксперты по посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР) и депрессии, психиатры Кэтрин Шир и Марди Хоровиц, пришли к выводу, что предварительные данные действительно подтверждают необходимость выработки критериев для диагностируемой с медицинской точки зрения формы горя.

Американская психиатрическая ассоциация (APA) публикует список официально признанных и диагностируемых расстройств под названием «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM)[38]. DSM информирует о способах диагностики заболеваний и о том, покрывает ли их страховка, и сильно влияет на то, одобрит ли Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA)[39] соответствующие лекарственные препараты и методы лечения.

DSM не всегда попадало в точку в своей диагностике. Например, в первом издании DSM в 1952 году гомосексуальность числилась в качестве психического расстройства, а окончательно ее убрали («полное исключение из классификации»[40]) только в 2013 году. Тем не менее DSM остается самым уважаемым и влиятельным руководством в американской психиатрии. Фиксируя, какие состояния считаются психическими расстройствами, а какие – нет, оно также определяет, какие виды лечения будут оплачивать страховщики.

В 1994 году DSM-4[41] рекомендовал врачам выдерживать паузу в два месяца, прежде чем диагностировать у пациента серьезное депрессивное расстройство, связанное со смертью близкого родственника. Это получило название «исключение в связи с тяжелой утратой»[42]. По большинству показателей два месяца – слишком короткий срок, чтобы справиться с негативными чувствами и болью, связанными с горем. Но DSM по-прежнему неявно считало, что симптоматика депрессии и определенного вида горя – по сути одно и то же. Пригерсон и другие фиксировали, что методы лечения, которые помогают при депрессии, не работали при этой форме горя.

В 2013 году в DSM-5 добавили «стойкое комплексное расстройство тяжелой утраты»[43] (persistent complex bereavement disorder) в качестве «состояния, подлежащего дальнейшему изучению». Спустя почти десять лет, в марте 2022 года, APA добавила в качестве официального диагноза в последнюю версию DSM-5-TR «пролонгированную реакцию горя» (prolonged grief disorder)[44], узаконив его после борьбы, продолжавшейся на протяжении практически всей карьеры Пригерсон, включавшей работу в Йельском университете, Гарвардской медицинской школе и (в настоящее время) в Медицинском колледже Вейла Корнеллского университета в Нью-Йорке.

Включение ПРГ[45] в список APA позволяет врачам «отличать обычное горе от горя стойкого, продолжительного и выводящего из строя», как пишет APA. Для установления ПРГ требуется наличие как минимум трех симптомов, наблюдающихся почти каждый день в течение последнего месяца или более, причем со дня смерти близкого человека должно пройти не менее года. Это чувство тяжелой утраты также должно длиться дольше, чем «можно было бы ожидать на основании социальных, культурных или религиозных норм». Среди симптомов – «нарушение идентичности», «выраженное чувство отрицания», избегание, сильная эмоциональная боль или оцепенение, чувство бессмысленности и одиночества, а также «трудности реинтеграции». (В 2019 году Всемирная организация здравоохранения[46] (ВОЗ) добавила собственную версию пролонгированной реакции горя в одиннадцатую версию «Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» – МКБ-11.)

ПРГ – это не просто сильное горе или горе, которое длится какое-то время; это горе, которое «не меняется со временем», как сообщила мне Мэри-Фрэнсис О'Коннор. О'Коннор, ассоциированный профессор психологии, возглавляющая Лабораторию горя, утраты и социального стресса (GLASS) в Аризонском университете, и другие сторонники включения ПРГ в DSM считают, что расстройство ПРГ существовало всегда, просто раньше его не понимали и не называли должным образом.

Пол Аппельбаум, который участвовал в пересмотре DSM-5[47], соглашается, что люди давно и открыто страдают от этой патологической формы горя. «Существовали вдовы и вдовцы[48], которые до конца жизни носили черное, уклонялись от социальных контактов и посвящали остаток жизни памяти умерших мужей или жен», – рассказал он в интервью New York Times. По словам Пригерсон, реакция ПРГ наблюдалась у некоторых из тех, чье горе было канонизировано и превращено в культурные ориентиры. Пригерсон сказала мне, что, судя по собственному описанию, от ПРГ «наверняка» страдал Клайв Льюис, который пытался преодолеть горе, вызванное смертью жены, погружаясь в него; он вел записи о своих переживаниях, а позже опубликовал книгу «Исследуя горе»[49][50].

Вивиан Пендер, президент APA[51] в тот период, когда диагноз ПРГ добавили в DSM, объяснила решение о включении, указав на скорость и размах трагедии и утраты в современном обществе. Кроме ковида, люди сталкиваются с утратами вследствие «наводнений, пожаров, ураганов и применения огнестрельного оружия», отмечалось в пресс-релизе APA того времени. «Горе в таких обстоятельствах[52] – это нормально, но до определенной степени и не большую часть почти каждого дня на протяжении нескольких месяцев», – указала Пендер.

Мы действительно являемся свидетелями огромного количества утрат. Включите телевизор, полистайте ленту Reddit, посмотрите новости: утраты наводняют мир. Если учесть, что любой из нас может продолжать функционировать под натиском трагедий, можно предположить, что уровень толерантности человека по крайней мере к такому своего рода вуайеристскому горю достаточно высок. Огромное количество утрат[53] сегодня может означать, что все больше людей страдают от ПРГ – согласно данным APA.

По словам Пригерсон, признание такого диагноза полезно, в частности, тем, что ПРГ коррелирует с суицидальными мыслями, а это значит, что лечение ПРГ может оказаться ключом к сохранению человеческих жизней. Пригерсон отмечает, что люди, переживающие горе в соответствии с критериями этого заболевания, обычно чувствуют осуждение со стороны близких. Если дать название тому, что они испытывают, идентифицировав объективное расстройство, это может ослабить подобное ощущение. Легитимизация ПРГ также поможет привлечь к нему внимание и, как надеются его сторонники, привести к дальнейшим прорывам в его лечении.

Диагноз ПРГ встретил негативную реакцию, поскольку, по мнению некоторых критиков, он относит вполне нормальный опыт переживания горя к ненормальному. Но это «ошибочная критика», не соглашается Пригерсон – в частности, потому, что ПРГ не является нормальным горем. «Отказывать в этом диагнозе, потому что [критики] считают, что это обозначение „нормального“ процесса, – все равно что сказать, что всем бывает грустно, поэтому никому нельзя диагностировать депрессию и лечить ее; все ощущают тревогу, поэтому никому нельзя диагностировать тревожное расстройство и лечить его – даже людям с экстремальным уровнем панических атак».

Критики также утверждают, что, классифицируя этот вид горя как расстройство, можно еще больше стигматизировать любое горе, тогда как на самом деле оно – даже то, которое соответствует порогу ПРГ, – не должно попадать в сферу компетенции медицины. Они считают, что людям, которым требуется время для переживания горя, могут поставить ненужный диагноз, а затем, вероятно, назначат лекарства и терапию, в которых они, возможно, на самом деле и не нуждаются.

Как сказала мне профессор Школы социальной работы Университета штата Аризона Джоанна Каччиаторе, скорбящим людям всех типов действительно требуются любовь, чувство безопасности и принятия, присутствие других людей и социальная поддержка. Каччиаторе – которая специализируется на травматическом горе и возглавляет неправительственную организацию, занимающуюся семьями, в которых умер ребенок, – отмечает, что после тяжелой утраты, даже спустя год или более, у вас будут совершенно естественным образом проявляться многие из симптомов, характерных для ПРГ. По ее словам, в этом нет ничего ненормального. «Разве можно ожидать работоспособности от людей, чьи дети погибли в Сэнди-Хук[54], год спустя? – спрашивает она. – Все, что связано с этим диагнозом, подвергает определенных людей риску получить его, а значит, речь идет скорее о том, что с человеком неладно, а не о том, что с ним произошло».

«Меня – как и многих других людей – тревожит исчезновение нормализации горя, – говорила мне Нэнси Бернс, профессор социологии из Университета Дрейка в Айове. – Я также обеспокоена тем, что горе стали рассматривать как часть наших проблем с психическим здоровьем, а это совершенно неверно; мы должны разделять их, потому что, конечно, иногда скорбящие люди также испытывают некоторые проблемы с ментальным здоровьем, но само по себе горе не является психическим заболеванием».

Критика более широкой диагностической культуры[55] часто применяется и по отношению к ПРГ. Артур Клейнман, психиатр и профессор медицинской антропологии в Гарварде, отмечал в 2013 году (еще до появления официального диагноза ПРГ), что в психиатрической практике немедицинские проблемы часто переосмысливаются как медицинские. В журнале The Lancet он писал, например, «застенчивость как тревожное расстройство» или «люди, находящиеся на краю аутистического спектра, который включает синдром Аспергера, не умеют устанавливать социальные отношения». Клейнман назвал это «культурным сдвигом», призванным «переформатировать опыт, который раньше считался морально порочным, религиозно греховным, вызывающим опасения или просто отклонением, в медицинские проблемы болезни и нетрудоспособности».

Определенной критике подвергаются также и современные исследования, проводимые с налтрексоном – антагонистом опиоидных рецепторов, предположительно полезным для лечения ПРГ. В настоящее время налтрексон изучает Джонатан Сингер, ассистент-профессор кафедры клинической психологии Техасского технологического университета. ПРГ может проявляться как форма дистанцирования от умершего. Если лечить ее каким-либо препаратом, вызывающим привыкание, – например, налтрексоном, – может быть, удастся теоретически избавиться от симптомов зависимости от умершего и свести на нет самое болезненное горе?

В 2023 году Пригерсон и Сингер совместно написали работу[56], в которой обратились к этим и другим критическим замечаниям, отметив, что «обвинения в корыстной медикализации горя или „проталкивании таблеток“, относящиеся к проведению рандомизированных контролируемых испытаний новых лекарственных препаратов для ПРГ, – это оскорбление научных исследований новых, необходимых и востребованных методов лечения». Кроме того, они отметили, что «было показано, что скорбящие, отвечающие критериям ПРГ, получают пользу от специализированного целенаправленного лечения этого заболевания», и подавляющее большинство их сообщают, что заинтересованы в лечении.

Согласно официальным критериям руководства DSM, для диагностирования ПРГ взрослые должны горевать в течение двенадцати месяцев, для детей и подростков этот срок составляет шесть месяцев; впрочем, Шир говорит, что сама она станет лечить и взрослого, если тот обратится к ней всего через шесть месяцев[57]. Двенадцатимесячный срок для взрослых, по-видимому, был определен отчасти для того, чтобы смягчить реакцию общественности и более четко отделить ПРГ от типичного горя. «Чтобы учесть выраженную в публичных комментариях обеспокоенность[58] по поводу патологизации обычного горя и диагностирования связанного с горем расстройства „слишком рано“ после смерти, в критериях ПРГ, содержащихся в DSM-5-TR, уточняется, что с момента смерти должно пройти двенадцать месяцев», – пишут Пригерсон, Мациевски и другие.

Мне кажется, что все стороны добросовестно стремятся к благородной цели – помочь людям. Споры вызывает только способ достижения этой цели. Поскольку горе – это настолько базовое состояние людей в целом и конкретных личностей, что в этой дискуссии часто разгораются страсти.

Впервые прочитав о ПРГ, я заподозрил, что это расстройство может найтись и у меня, хотя не был в этом уверен. Многие из перечисленных симптомов ПРГ были мне знакомы: нарушение идентичности, ощущение бессмысленности жизни, избегание напоминаний о том, что человек умер, – однако самым ярким симптомом являлось эмоциональное оцепенение. После потери мамы я плакал всего однажды, и когда люди спрашивали меня, как я себя чувствую, я смотрел куда-то сквозь них. У меня все хорошо. Внешне я был «в порядке» – даже если внутренне чувствовал себя разбитым и оцепенелым.

Я нашел несколько предварительных тестов на пролонгированную реакцию горя. Один из них, опубликованный в журнале[59] JAMA Psychiatry (соавтором этой статьи была Пригерсон), заявлен как «полезная мера самодиагностики, которую можно использовать для отслеживания синдрома и оценки его тяжести». Если вы набрали тридцать или более баллов, это «соответствует диагнозу ПРГ и является показанием для дальнейшего обследования и лечения».

По сути, этот опросник обобщает симптомы с помощью тринадцати вопросов, подобных нижеприведенным; на каждый из них можно ответить «Абсолютно нет», «Незначительно», «В некоторой степени», «Довольно сильно» или «Чрезмерно»:

• Чувствуете ли вы тоску или печаль по умершему человеку?

• Трудно ли вам справляться с повседневными делами, потому что вы много думаете об умершем человеке?

• Чувствуете ли вы себя одиноко без умершего?

Количество набранных мною баллов соответствовало диагнозу ПРГ. Если вы начнете опрашивать других людей, то окажется, что примерно 1[60]–7 %[61] скорбящих подпадают под параметры диагноза ПРГ. В случае неестественных смертей[62], таких как самоубийства, убийства и несчастные случаи, этот показатель гораздо выше.

Тест я прошел, но по-прежнему было непонятно, что делать – как из-за новизны диагноза, так и из-за замешательства по поводу того, что именно этот тест означает для меня и моего конкретного горя. Но даже без дальнейшего обследования и формального лечения предварительные результаты теста побудили меня начать рассматривать свое горе (как бы я его ни определял) как нечто обоснованное и реальное, как часть моей жизни, с которой социально допустимо бороться и даже пытаться вылечить, что я уже и пытался делать, хоть и бессистемно.

Диагноз ПРГ появился во время других прорывных исследований горя, в том числе при исследованиях «стойких» скорбящих[63], которые, по словам клинического психолога Колумбийского университета Джорджа Бонанно, не проявляют особых признаков горя даже после травмы или утраты; такие люди, по-видимому, вовсе не являются редкостью.

В исследовании 2021 года Бонанно[64], возглавляющий Лабораторию утрат, травм и эмоций Колумбийского университета, и его команда проследили более чем за двумя тысячами испытуемых, переживших различные жизненные травмы (например, увольнение, развод или смерть супруга), а затем сопоставили их с кластерами генов каждого человека. С помощью глубоких нейронных сетей ученые обнаружили, что кластеры генов отчасти способны предсказать, кто оказывался устойчив, кто выздоравливал, у кого развилась депрессия, у кого она становилась хронической. Мне кажется, что после того, как APA и ВОЗ узаконили диагноз ПРГ, изучение утрат продолжит расширяться – возможно, с помощью неожиданных и неоднозначных методов.

На протяжении уже почти столетия мы располагаем научными доказательствами того, насколько изнурительными могут быть некоторые виды горя, как они могут коренным образом менять жизнь и даже приближать ее окончание. Более серьезный вопрос, на мой взгляд, заключается в том, что лучше всего с этим делать.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Sine qua non (лат.) – буквально «без чего невозможно». (Прим. перев.)

Вернуться

2

Gluck L. The Wild Iris. New York: Ecco, 2022.

Вернуться

3

Спокáн – город на северо-западе США в штате Вашингтон. (Прим. перев.)

Вернуться

4

Русский перевод: Дидион Д. Год магического мышления. М.: Corpus, 2021. (Прим. перев.)

Вернуться

5

Didion J. The Year of Magical Thinking. New York: Knopf, 2005.

Вернуться

6

Barthes R. et al. Mourning Diary: October 26, 1977 – September 15, New York: Farrar, Straus and Giroux, 2012.

Вернуться

7

Пять стадий принятия смерти – модель психолога Элизабет Кюблер-Росс. Включает отрицание, ярость (гнев), торг, депрессию и принятие (смирение). (Прим. перев.)

Вернуться

8

В английском языке слово pathetic – не только «патетический, трогательный», но и «жалкий, убогий». Слово pathos обычно означает воодушевление, подъем и реже – психологическое страдание. (Прим. перев.)

Вернуться

9

Definition of PATHOS. Merriam-Webster.

Вернуться

10

Colapinto J. Lighting the Brain. New Yorker, May 11, 2015.

Вернуться

11

Crick F. H. C. Thinking About the Brain. Scientific American 241, no. 3 (1979): 219–33.

Вернуться

12

Hegemann P., Nagel G. From Channelrhodopsins to Optogenetics. EMBO Molecular Medicine 5, no. 2 (2013): 173–76.

Вернуться

13

Britt J. P. et al. Use of Channelrhodopsin for Activation of CNS Neurons. Current Protocols in Neuroscience 58 (2012): 2.16.1–2.16.19.

Вернуться

14

Ramirez S. et al. Creating a False Memory in the Hippocampus. Science 341, no. 6144 (2013): 387–91.

Вернуться

15

Nabavi S. et al. Engineering a Memory with LTD and LTP. Nature 511 (2014): 348–52.

Вернуться

16

Underwood E. Researchers Erase Fearful Memories in Mice. Science, August 28, 2014.

Вернуться

17

Schopenhauer A. The World as Will and Idea. Vol. 1 of London: Kegan Paul, Trench, Trübner & Co., 1909.

Вернуться

18

Когда герой романа Марселя Пруста «По направлению к Свану» ест печенье «Мадлен», этот вкус переносит его в детство, с которым у героя ассоциируется вкус печенья. (Прим. перев.)

Вернуться

19

Bay Area Rapid Transit (Скоростная система Области залива) – система электропоездов в Области залива Сан-Франциско (территории вокруг залива Сан-Франциско). (Прим. перев.)

Вернуться

20

«Амтрак» (Amtrak, от America и train – «поезд») – американская корпорация, занимающаяся пассажирскими перевозками; официально – Национальная железнодорожная пассажирская корпорация. (Прим. перев.)

Вернуться

21

Freud S. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Ed. and trans. Strachey J. with Freud A. Vol. 14 (1914–1916). London: Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis, 1991.

Вернуться

22

«Скорбь и меланхолия» (1917). Здесь и далее цитаты в переводе В. Мазина. (Прим. перев.)

Вернуться

23

Там же.

Вернуться

24

1920/2020: Freud and Pandemic. Freud Museum.

Вернуться

25

Письмо Зигмунда Фрейда Людвигу Бинсвангеру от 11 апреля 1929 года.

Вернуться

26

Lindemann E. Symptomatology and Management of Acute Grief. American Journal of Psychiatry 101, no. 2 (1944): 141–48.

Вернуться

27

Buglass E. Grief and Bereavement Theories. Nursing Standard 24, no. 41 (2010): 44–47.

Вернуться

28

Young M. The Mortality of Widowers. The Lancet 282, no. 7305 (1963): 454–57.

Вернуться

29

Rees W. D., Lutkins S. G. Mortality of Bereavement. British Medical Journal 4, no. 5570 (1967): 13–16.

Вернуться

30

Wotton H. Upon the Death of Sir Albert Morton's Wife // Quiller-Couch A. T. (ed.) The Oxford Book of English Verse: 1250. Oxford, 1919.

Вернуться

31

Эпиграмма на смерть жены сэра Альберта Мортона. Перевод Е. Поникарова. Сэр Альберт Мортон умер в 1625 году, а Элизабет Эпсли, леди Мортон, скончалась в 1626-м. Нужно заметить, что Генри Уоттон (1568–1639) не знал, что вдова собиралась выйти замуж повторно, иначе, возможно, и не написал бы эту эпиграмму. (Прим. перев.)

Вернуться

32

Великое поколение (Величайшее поколение) – поколение американцев, родившихся в 1901–1927 годах, то есть люди, которые сформировались под влиянием Великой депрессии и участвовали во Второй мировой войне. (Прим. перев.)

Вернуться

33

Eisma M. C. et al. Adult Attachment and Prolonged Grief: A Systematic Review and Meta-Analysis. Personality and Individual Differences 214 (2023): 112315.

Вернуться

34

Prigerson H. G. et al. History and Status of Prolonged Grief Disorder as a Psychiatric Diagnosis. Annual Review of Clinical Psychology 17 (2021): 109–26.

Вернуться

35

Там же.

Вернуться

36

Там же.

Вернуться

37

Нозология (др. – греч. νόσος – «болезнь» и λόγος – «слово, учение») – учение о болезнях. (Прим. перев.)

Вернуться

38

DSM – это внутриамериканская классификация, в России и мире используется МКБ. Принципиальных расхождений между ними нет, но есть множество различий в нюансах. (Прим. науч. ред.)

Вернуться

39

Meyers O. I. The Role of DSM in the EMA and FDA Authorization Process for Psychiatric Drugs. Value in Health 16, no. 7 (2013): A613.

Вернуться

40

Robles R. et al. Depathologizing Sexual Orientation and Transgender Identities in Psychiatric Classifications. Consortium Psychiatricum 2, no.2 (2021): 45–53.

Вернуться

41

Kleinman A. Culture, Bereavement, and Psychiatry. The Lancet 379, no. 9816 (2012): 608–9.

Вернуться

42

Major Depressive Disorder and the 'Bereavement Exclusion'. American Psychiatric Association, 2013.

Вернуться

43

Olaolu O. et al. Two Cases of Persistent Complex Bereavement Disorder Diagnosed in the Acute Inpatient Unit. Case Reports in Psychiatry 2020 (2020): 1–6.

Вернуться

44

Есть представление о disease – болезни и disorder – расстройстве. Корректней было бы говорить о «пролонгированном расстройстве горевания», но по-русски такой термин звучит коряво. (Прим. науч. ред.)

Вернуться

45

Appelbaum P., Yousif L. Prolonged Grief Disorder. American Psychiatric Association, 2022.

Вернуться

46

Eisma M. C. et al. ICD-11 Prolonged Grief Disorder Criteria: Turning Challenges into Opportunities with Multiverse Analyses. Frontiers in Psychiatry 11 (2020): 752.

Вернуться

47

Appelbaum P. S. et al. Iterative Revision of the DSM: An Interim Report from the DSM-5 Steering Committee. Psychiatric Services 72, no. 11 (2021).

Вернуться

48

Barry E. How Long Should It Take to Grieve? Psychiatry Has Come Up with an Answer. New York Times, March 18, 2022.

Вернуться

49

Русский перевод: Льюис К. С. Настигнут радостью. Исследуя горе. М.: АСТ, 2022. (Прим. перев.)

Вернуться

50

Lewis C. S. A Grief Observed. New York: HarperOne, 2015.

Вернуться

51

APA Offers Tips for Understanding Prolonged Grief Disorder. American Psychiatric Association, 2021.

Вернуться

52

Там же.

Вернуться

53

Там же.

Вернуться

54

В начальной школе в Сэнди-Хук (район города Ньютаун, Коннектикут) в 2012 году произошло массовое убийство. (Прим. перев.)

Вернуться

55

Kleinman A. Culture, Bereavement, and Psychiatry. The Lancet 379, no. 9816 (2012): 608–9.

Вернуться

56

Prigerson H. G. et al. Prolonged Grief Disorder: Addressing Miscon ceptions with Evidence. American Journal of Geriatric Psychiatry 32, no. 5 (2024): 527–534.

Вернуться

57

В российской медицинской практике жесткого формального критерия нет, но врачебное сообщество скорее склоняется к консенсусу в шесть месяцев. (Прим. науч. ред.)

Вернуться

58

Prigerson H. G. et al. Validation of the New DSM-5-TR Criteria for Prolonged Grief Disorder and the PG-13-Revised (PG-13-R) Scale. World Psychiatry 20, no. 1 (2021): 96–106.

Вернуться

59

Prigerson H. G. et al. Prolonged Grief Disorder Diagnostic Criteria – Helping Those with Maladaptive Grief Responses. JAMA Psychiatry 79, no. 4 (2022).

Вернуться

60

Prigerson et al. Prolonged Grief Disorder.

Вернуться

61

Treml J. et al. Review of Prolonged Grief Disorder in ICD-11 and DSM-5-TR: Differences in Prevalence and Diagnostic Criteria. Frontiers in Psychiatry 15 (2024).

Вернуться

62

Lenferink L. I. M., Boelen P. A. DSM-5-TR Prolonged Grief Disorder Levels After Natural, COVID-19, and Unnatural Loss During the COVID-19 Pandemic. Journal of Affective Disorders Reports 12 (2023): 100516.

Вернуться

63

Schultebraucks K. et al. Discriminating Heterogeneous Trajectories of Resilience and Depression After Major Life Stressors Using Polygenic Scores. JAMA Psychiatry 78, no. 7 (2021): 744–752.

Вернуться

64

Там же.

Вернуться