Федоси Емельянова. Екатерина Васильева
Основы здравоохранения. Как сохранить свое здоровье и активное долголетие

Серия «Экономика предприятий и отраслей»

Иллюстрация на обложке – из открытых источников в интернете

Общая редакция Ф.Н. Емельянова

Научный консультант – Н. В. Макарова – д.м.н.

Первый том данного научно-популярного неопубликованного пособия к.э.н., академика РАСЫ Емельяновой Федосии Николаевны и врача-педиатра, дерматолога-косметолога Васильевой Екатерины Владимировны как навигатор в медицине на межотраслевой основе рассматривает вопросы обеспечения здоровья и долголетия населением самостоятельно, а также с помощью медицинских учреждений с учетом достижений медицинской науки и техники.

© Емельянова, Федосия Николаевна,

© Васильева, Екатерина Владимировна, 2024

Введение

Самый высокий и единственный долг врача – сделать больных людей здоровыми, это называется лечением. Самый высокий идеал лечения – быстрое, полное и постоянное установление здоровья… И уничтожение болезни в ее полном объеме, как можно быстрее правильным и безопасным способом, согласно ясно видимым причинам.

Самуил Ганеман – немец, врач 19 в., основатель гомеопатии.

Пациентов нужно не только лечить, но и просвещать.

Лео Бокерия – советский и российский кардиохирург, изобретатель, организатор мед. науки, академик.

Медицинские эксперты от практики ставят российской системе здравоохранения суровый диагноз: многие считают, что она организованно и целенаправленно уничтожалась сверху путем т. н. медицинских реформ. К сожалению, многие россияне на своем горьком опыте все чаще убеждаются в этом. Несмотря на мировые достижения медицинской науки и технологий, большие бюджетные расходы в последние годы, в нашей стране качество медицинских услуг не улучшалось, так как, по оценке специалистов, многие миллиарды уходили на различные малоэффективные проекты.

Если в Москве за годы управления мэра Сергеся Собянина государственная система здравоозранени приведена почти в образцовое состояние – наука, материально-техническле обеспечение, зарплаты медиков, то в большинстве регионов России очередные реформы обернулись закрытием больниц. Многие медики ушли из государственных медучреждений из-за низкой зарплаты, все это привело к снижению доступности медицинских услуг.

В России система здравоохранения разделена искусственно по Конституции РФ на две разные, независимые друг от друга системы по форме собственности. Что касается ОМС и ДМС – у нас это тоже две разные системы. А в мире она едина, с одинаковыми требованиями независимо от формы собственности медицинских провайдеров.

А в российских частных клиниках не стоит задача заботы о здоровье населения, там пациентов элементарно разводят на деньги: назначают ненужные анализы, прописывают ненужные БАДы (это основной канал распространения БАДов), да и работают в них не лучшие врачи. Хозяева не держат тех врачей, которые мало зарабатывают денег для учреждения. Хотя им разрешили работать с государственной системой ОМС, мало из них занимается этим, так как требования при этом выше – стандарты, контроль. Да и в государственных учреждениях у врачей все меньше времени заняться здоровьем пациентов; они при повышении нагрузки в основном заняты заполнением бума.

В результате во всех плохо для населения. Д.м.н. Павел Медведев на телеканале ОРТ в программе «Медосмотр» еще 12.11.2015 на вопрос «Куда лучше идти лечиться» ответил, что нигде не лучше. По оценке экспертов, каждому второму россиянину как минимум один раз был поставлен неверный диагноз и назначено неверное лечение.

Пандемия коронавируса показала, насколько велика роль медицины в нашей жизни. В эти 2 года резко улучшилось отношение к медицине и медработникам. Увечилось финансирование и заработная плата сотрудников. Врачей возвели чуть ли не в ранг национальных героев. Но после пандемии во многих регионах все вернулось на круги своя. В дотационных регионах опять ухудшилось финансирование, растет кредиторская задолженность медучреждений и пытаются опять реформировать через закрытие больниц. Эксперты от медицины через «Версию» указывают основную проблему в этом в финансировании – систему медицинского страхования[1].

В результате медицинской малограмотности наши люди не знают даже того, какая в нынешних условиях им причитается медицинская помощь, какое у нас государственное здравоохранение – бесплатное или платное, что происходит на нашем рынке лекарств, что им ожидать даже в недалеком будущем.

В этих условиях нам необходимо научиться активнее контролировать процесс своего лечения. Мировое сообщество рекомендует, если вы сомневаетесь в правильности Вашего лечения, прежде чем принять решение, идите к другому врачу. Если мнение двух врачей расходится, идите к третьему.

У граждан часто нет иного выбора – заниматься самолечением или обращаться к услугам малограмотных в медицине знахарей. К тому же мы сами добавляем себе болезней нездоровым образом жизни. Какой напрашивается вывод? Чтобы дожить до лучших времен, надо контролировать, правильно ли нас лечат, а для этого нам всем ныне необходимо знать хотя бы основы здравоохранения.

В последние годы медицинской общественностью РФ ведется большая информационно-образовательная работа по мотивированию населения к сохранению здоровья. Есть свои медицинские программы почти на всех центральных телеканалах. В частности, популярны на первом канале «Жить здорово» д.м.н. Елены Малышевой и ее соведущих профессоров; на втором канале ток-шоу «О самом главном» с доктором Александром Мясниковым и его соведущими, куда приглашают известных в своих профессиях врачей; на каналах НТВ, ТВЦ и др. Ведут свои блоги и выступают в центральных газетах имеющие свои клиники профессор Сергей Бубновский – автор книзетерапии, детский доктор и реабилитоллог, к.м.н. Александр Шишонин и многие другие. Выпускают свои интернет-журналы отраслевые медицинские сообщества. Пишут журналисты – популяризаторы медицинской науки в своих блогах и газетах-еженедельниках; особенно большое внимание этой проблеме уделяют «Аргументы и факты», «Аргументы недели», «Комсомольская правда» и «Вести».

Этой цели служит и данная книга, она является как бы вашим навигатором в медицине. В ней комлексно, на межотраслевой основе рассматриваются вопросы сбережения здоровья и обеспечения долголетия населением самостоятельно и с помощью медицинских учреждений. Приводятся советы из названных первоисточников.

Книга написана для самообразования населения по повышению уровня своей медицинской культуры, но не заменяет профессиональные консультации медиков.

Книга может быть использована и для студентов медвузов в качестве учебного пособия «Основы здравоохранения».

Часть I
Система здравоохранения России

Девять десятых нашего счастья зависят от здоровья.

Артур Шопенгауэр – немец, философ.

Глава 1
Медицина и медицинская услуга

Не признавать медиков могут и люди образованные; отрицать же медицину могут только неучи.

П. Буаст – французский лексикограф.

Для начала рассмотрим, что такое здравоохранение и медицина.

Здравоохранение – государственная отрасль, организующая и обеспечивающая охрану здоровья населения. Представляет собой совокупность мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание здоровой жизни и предоставление медицинской помощи при ухудшении здоровья[2].

Здоровье:

– Интегрированный показатель полного физического, психического и социального состояния человека[3].

– Состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие заболевания или слабости[4].

Болезнь – нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными или (и) морфологическими изменениями. Возникновение болезни связано с воздействием на организм вредных факторов внешней среды (физических, химических, биологических, социальных), с его генетическими дефектами и т. д.[5]

Таким образом, здравоохранение – это целостная система, в которой врачебная практика – лишь составная часть.

Медицина – (лат. от medicus – врачебный, лечебный), область науки и практическая деятельность, направленные на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней.

При необходимости противопоставления обычной медицины другим направлениям, таким как альтернативная, народная медицина, слово «медицина» уточняют – общепринятая[6], научная, официальная, доказательная, иногда конвенциональная медицина (конвенциональная от англ, conventional – обычный, традиционный; общепринятый). Если методы альтернативной медицины используются совместно с общепринятыми, такую практику называют комплементарной медициной[7].

В процессе развития медицина дифференцировалась на ряд самостоятельных отраслей, изучающих: строение и функции организма здорового человека – анатомия, физиология, гистология, биохимия и др.; больной организм – патологическая физиология, патологическая анатомия и др.; болезни и их лечение – терапия, хирургия и др.; влияние на здоровье людей условий окружающей среды, труда, быта и т. и. – гигиена.

Выделены следующие направления и области медицины:

Профилактическая медицина. Ранее эта область называлась «Санитария и гигиена». Целью является предупреждение заболеваний, как в отношении одного индивидуума, так и в отношении групп, популяций людей.

• Гигиена изучает влияние факторов внешней среды на организм человека с целью оптимизации благоприятных и профилактики неблагоприятных воздействий.

• Рекреационная изучает методики повышения сопротивляемости организма заболеваниям, в частности методики санаторно-курортного лечения, влияние любительского спорта и т. п.

• Дезинфектология изучает закономерности неспецифической профилактики инфекционных и паразитарных болезней путём воздействия на патогенные биологические объекты и их переносчиков.

• Санитария (от латинских слов veterinus – относящийся к животным и sanitas – здоровье) – это наука о профилактике инфекционных и инвазионных болезней, в том числе и антропозоонозных, о путях получения продуктов животного происхождения высокого санитарного качества.

• Эпидемиология изучает демографию болезненных процессов, мероприятия по их локализации и снижению заболеваемости, и включает в себя, но не ограничивается изучением эпидемий.

Теоретическая медицина. В медицине выделяют теоретическую медицину или биомедицину – область биологии, изучающую организм человека, его нормальное и патологическое строение и функционирование, заболевания, патологические состояния, методы их диагностики, коррекции и лечения с теоретических позиций. Теоретическая медицина исследует теоретические основы лечения, предлагает пути развития практической медицины. Результаты теоретической медицины делают возможным появление новых лекарственных средств, более глубокое, молекулярное понимание механизмов, лежащих в основе болезни и процесса выздоровления, тем самым создавая фундамент для всех медицинских приложений, диагностики и лечения[8].

Клиническая медицина. В медицине выделяют практическую, или клиническую, медицину (медицинскую практику) – практическое применение накопленных медицинской наукой знаний, для лечения заболеваний и патологических состояний человеческого организма. Ее цели – выявление и лечение больных людей и предотвращение повторного заболевания одного и того же пациента[9].

• Диетология изучает влияние еды и питья на здоровье и болезни, особенно при определении оптимального питания. Диетолог назначает терапевтическую диету при сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях, лишнем весе и расстройствах пищеварения, аллергии, недоедании и опухолях, (иногда ошибочно путают с гигиеной питания).

• Терапия изучает лечение заболеваний терапевтическими методами (медикаментозное, консервативное лечение).

• Хирургия изучает лечение заболеваний посредством хирургических методов (оперативное лечение).

• Психиатрия изучает психические расстройства, причины их возникновения, методы диагностики, профилактики и лечения.

• Педиатрия изучает заболевания детского возраста, а также медикаментозное и консервативное лечение.

• Геронтология изучает процессы старения живых организмов, в том числе и человека.

• Неонатология изучает младенцев и новорождённых их рост и развитие, заболевания и патологические состояния.

• Кардиология рассматривает заболевания сердечно-сосудистой системы, их развитие, причины и лечение.

• Неврология изучает структуру и функции нервной системы, закономерности развития и возможные патологии, причины заболеваний, методы их предупреждения и лечения.

• Эндокринология изучает гормоны и их влияние на тело.

• Офтальмология изучает заболевания глазного яблока, его придатков (веки, слёзные органы, слизистая оболочка), костных структур и клетчатки, окружающей глаз.

• Стоматология изучает заболевания зубов, челюстей и ротовой полости, способы их диагностики и лечения.

• Урология изучает этиологию, патогенез, диагностику и лечение заболеваний органов мочевой системы, половой системы и других патологических процессов в забрюшинном пространстве.

• Нефрология изучает развитие, строение, функционирование, а также заболевания и нарушения функции почек.

• Пульмонология изучает развитие, строение, заболевания легких и их лечение.

• Гинекология изучает заболевания женской половой системы.

Отдельные области медицины[10]. К ним относятся: Авиационная медицина. Арктическая медицина. Военная медицина. Космическая медицина. Медицина катастроф. Подводная медицина. Спортивная медицина. Судебная медицина. Медицина труда. Хрономедицина.

Медико-биологические отрасли.

• Анатомия изучает физическое строение организмов. В отличие от микроскопической анатомии – цитологии и гистологии – анатомия изучает макроскопические структуры.

• Биохимия изучает химические процессы, происходящие в живых организмах, особенности структуры и функции их химических компонентов.

• Биомеханика изучает структуры и функции биологических систем с помощью механических методов.

• Биологическая статистика — это применение статистики к биологическим полям в самом широком смысле. Знание биостатистики имеет важное значение в планировании, оценке и интерпретации медицинских исследований. Также биостатистика является основой для эпидемиологии и доказательной медицины.

• Биофизика — это междисциплинарная наука, которая использует методы физики и физической химии для изучения биологических систем.

• Цитология занимается микроскопическим исследованием отдельных клеток.

• Эмбриология изучает раннее развитие организма.

• Генетика изучает гены и их роль в биологической наследственности.

• Гистология изучает структуры биологических тканей с помощью световой микроскопии, электронной микроскопии и иммуногистохимии.

• Иммунология изучает иммунную систему, которая включает в себя врождённый и адаптивный иммунитет.

• Инфектология изучает инфекции.

• Комбустиология изучает ожоги и их лечение.

• Медицинская физика изучает применение принципов физики в медицине.

• Микробиология изучает микроорганизмы, в том

числе простейшие, бактерии, грибы и вирусы.

• Молекулярная биология изучает молекулярные основы процесса репликации, транскрипции и трансляции генетического материала.

• Нейробиология включает в себя те дисциплины науки, которые связаны с изучением нервной системы. В основном, нейробиология сфокусирована на физиологии головного мозга и спинного мозга. Некоторые связанные клинические специальности включают в себя неврологию, нейрохирургию и психиатрию.

• Патология как наука изучает причины болезней, их ход, прогрессию и разрешение.

• Фотобиология изучает взаимодействие между неионизирующими излучениями и живыми организмами.

• Физиология изучает нормальное функционирование организма и лежащие в его основе механизмы регулирования.

• Радиобиология изучает взаимодействие между ионизирующими излучениями и живыми организмами.

• Токсикология изучает опасные эффекты лекарств и ядов.

• Сексология изучает сексуальное поведение человека.

Доказательная медицина[11]. В современной медицинской науке всё шире применяются критерии доказательной медицины, которая требует строгих доказательств эффективности тех или иных методов лечения, профилактики или диагностики путём методологически корректно выполненных РКИ (рандомизированных контролируемых испытаний) – двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаний. Любые другие методы, не получившие подтверждения эффективности в РКИ, отвергаются как нерелевантные и неэффективные, вне зависимости от их кажущейся эффективности в открытых исследованиях, когда некоторые участники исследования знают, какое именно воздействие получает пациент.

Поскольку вероятность многих заболеваний увеличивается с возрастом, интенсивно развиваются с позиций доказательной медицины такие разделы, как геронтология и гериатрия, изучающие проблемы замедления старения, антивозрастной терапии и профилактической медицины в пожилом и старческом возрасте.

Фармакология (фармацевтика)[12]. Фармакология – медико-биологическая наука о воздействии лекарственных средств на живые организмы, судьбе лекарств в организме, принципах создания новых лекарственных препаратов, в более широком смысле – наука о физиологически активных веществах вообще. Фармакология подразделяется на:

• Фармация – аптечное дело; (лат. pharmacia, греч. срарцакыа «применение, употребление лекарств, лекарственных средств»),

• Фармакоэпидемиология – синтетическая область знаний по изучению применения и действий лекарственных средств на больших группах людей.

• Клиническая фармакология – изучает воздействие лекарственных средств на организм человека.

• Фармакология биохимическая. Биохимия – наука о химическом составе живой материи и о химических процессах, происходящих в живых организмах и лежащих в основе жизнедеятельности.

• Экспериментальная фармакология – связующее звено между теоретической и клинической фармакологией. Ее основные задачи – моделирование механизмов взаимодействия ЛС и биологических систем (организм человека или экспериментальная модель) на различных уровнях (субклеточный, тканевой, органный или системный).

• Молекулярная фармакология – новая отрасль науки, которая детально занимается изучением лекарственных средств на молекулярном уровне.

• Фармакогеномика – это исследование роли генома в препарат ответ. Его название (фармако- + геномика) отражает сочетание фармакологии и геномики.

1.1. Правовые основы медицинской деятельности и страхования

Важнейшей задачей цивилизованного демократического государства является забота о своих гражданах, соблюдение их прав и свобод, включая предоставление законодательно закрепленных гарантий на сохранение, укрепление, а в случаях заболеваний – и восстановление здоровья.

Одна из основных задач по охране здоровья – обеспечение доступности качественной медицинской и лекарственной помощи для всех категорий населения. Однако современное состояние здравоохранения характеризуется недостаточным финансированием и ресурсным обеспечением, низкой эффективностью деятельности учреждений здравоохранения, неадекватным качеством медицинской помощи на фоне относительно хорошей обеспеченности населения врачебными кадрами и больничными койками.

Отставание продолжительности жизни и сроков активной деятельности населения России от аналогичных показателей развитых государств связано не только с недостаточным уровнем жизни населения, проблемами в области профилактики и лечения заболеваний, но и с ситуацией, сложившейся в стране с обеспечением населения лекарственными средствами и медицинскими изделиями, предоставлением им качественных услуг по лечению и профилактике заболеваний.

В связи с этим перед здравоохранением встала задача большой сложности и масштаба – проведение комплексной реформы, в основе которой лежит переход к новой системе организации и финансирования.

Здоровье населения – важный фактор национальной безопасности. В связи с этим все многообразие аспектов, связанных с охраной здоровья граждан, в том числе и проблемы юридического обеспечения медицинской деятельности, крайне актуальны.

В связи с тем, что специалистов, имеющих познания в области медицинского законодательства, немного, ознакомление врачей с основными положениями законодательства РФ по регулированию правоотношений в области оказания медицинских услуг поможет врачам в их повседневной работе. Ведь без знания правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, врач не может на должном уровне выполнять свои профессиональные обязанности. По мнению президента Национальной ассоциации медицинского права профессора Ю. Д. Сергеева, "Юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствуют, что чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее выполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья".

Право каждого человека на защиту здоровья признано в Уставе Европейского совета, подписанного в Лондоне 5 мая 1949 г.[13]

В нашей стране охрана здоровья населения является делом государственной важности. Право на охрану здоровья закреплено Конституцией РФ. Основной закон страны включает в обязанность государства охрану труда и здоровья людей [ст.7]. Каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь [ст.41]. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений. Таким образом, в Конституции РФ признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В здравоохранении центральным правовым актом являются «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-113. Под охраной здоровья граждан понимается совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья [ст.1]. Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в учреждениях системы социальной защиты населения [ст.20].

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с Программами государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (Программа госгарантий). Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования (ДМС), за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ. Граждане имеют право на льготное обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами и иными социальными средствами. Категории граждан, имеющих это право, определяются, в частности, ФЗ "О ветеранах", многие положения которого впоследствии были заменены законом № 122.

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» (от 28 июня 1991 г. № 1499-1) определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном [ст.1]. На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ [ст. 7].

В законе РФ "О лекарственных средствах" (ФЗ от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ) отмечается, что в системе ОМС предусматривается бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами в рамках стационарной медицинской помощи. Определен порядок возмещения ущерба, связанного с вредом, нанесенным здоровью человека вследствие применения лекарственных средств [ст.45].

Закон РФ "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (ФЗ от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ) определяет, что граждане РФ обследуются на ВИЧ-инфекцию исключительно добровольно. При этом требования о предоставлении результатов исследования на ВИЧ-инфекцию в любой форме, проведение данных исследований без согласия пациента является незаконным. Обследование на ВИЧ-инфекцию возможно только при подозрении на эту инфекцию и в результате письменно оформленного согласия пациента с оформлением записи в истории болезни [ст.7, 8].

Ниже приведем перечень основных законов, применяемых в системе медицинского страхования и контроля за качеством медицинской помощи, табл.1.

Таблица 1. Перечень основных законов

Кроме этого, применяются приказы Минздрава Российской Федерации и субъекта Федерации. В частности, в области медицинского страхования важен приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02 2011 г. № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

ГК РФ как ведущий нормативно-правовой акт в системе имущественных и связанных с ними неимущественных отношений является составной частью правовой базы предоставления платных медицинских услуг, поскольку его положения предоставляют право государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения заниматься предпринимательской деятельностью.

1.2. Виды и стандарты качества медицинских услуг

Здравоохранение – это одна из ведущих отраслей сферы производства услуг. Услуга – любое мероприятие или выгода, которую одна сторона может предложить другой, и которая в основном неосязаема и не приводит к завладению чем-либо. Посещая врача, пользуясь услугами массажиста, проходя обследования, находясь под наблюдением врача, консультируясь у него, человек приобретает услуги.

Виды медицинских услуг. В зависимости от роли услуг в процессе воспроизводства, а также от характера удовлетворяемых теми или иными услугами потребностей отрасли, сферы услуг можно объединить в две информационно-статистические группы. Первая группа представляет отрасли, деятельность которых направлена на удовлетворение социально-культурных, духовных, интеллектуальных запросов человека, поддержание его нормальной жизнедеятельности. К ней относятся образование, здравоохранение, спорт и туризм, социальное обеспечение, культура, искусство и др. Вторая группа охватывает отрасли бытового обслуживания, транспорта, связи, торговли и т. п. Эти отрасли призваны способствовать сокращению затрат совокупного труда, расширению возможностей для достижения большей профессиональной специализации.

Несколько иной квалификационный подход позволяет разделить все услуги на услуги производственного и личного назначения, исходя из различий в потребителях, пользователях. Далее, как среди производственных, так и среди личных услуг правомерно выделить материальные (материализованные) и чистые услуги. Любая услуга связана с получением, производством определенного полезного результата, выступающего в форме полезного эффекта. Однако материальные услуги используются потребителем через какой-либо вещественный объект, например, произведение искусства, а чистые услуги воплощают свой результат непосредственно в самом человеке.

Основная масса услуг, предлагаемых здравоохранением, относится к категории личных услуг. Одновременно они относятся по большей части к чистым услугам, не имеющим самостоятельно существующего материально объекта-носителя.

Медицинская услуга – это мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику, лечение и реабилитацию, имеющих самостоятельное законное значение и определенную стоимость.

Медицинские услуги значительно отличаются друг от друга по своему типу. Сколь многопланова и сложна сам отрасль здравоохранения, столь же разнообразны услуги здравоохранения по своему проявлению. Их можно классифицировать по разным признакам.

Во-первых, являются ли источником услуги люди или машины? Психиатр практически не нуждается в оборудовании, а вот хирургу обязательно нужна операционная. Среди услуг, источником которых служит машина, есть такие, что требуют либо наличия автоматов (например, по продаже лекарств), либо устройств, управляемых операторами сравнительно низкой квалификации, либо оборудования, работающего под управлением высококвалифицированных специалистов (рентгеновский аппарат). Даже в одной и той же конкретной отрасли сферы услуг разные поставщики услуг пользуются разным количеством оборудования. Иногда оборудование придает услуге дополнительную ценность (УЗИ), а иногда используется для снижения потребностей в рабочей силе (компьютер в регистратуре).

Во-вторых, обязательно ли присутствие клиента в момент оказания ему услуги? При проведении операции на мозге присутствие клиента обязательно, а вот при исследовании его анализов крови – нет. Если присутствие клиента обязательно, поставщик услуги должен учитывать запросы этого клиента. Так, владельцы косметических салонов красиво отделывают свои заведения. В салонах звучит негромкая музыка, а мастера ведут с клиентами непринужденный разговор.

В-третьих, каковы мотивы приобретения услуги клиентом? Предназначена ли услуга для удовлетворения личных нужд (услуги личного характера) или деловых нужд (деловые услуги)? Врачи взимают разную плату за обследование пациентов, приходящих частным порядком, и работников фирмы, с которой заключено соответствующее соглашение о централизованном обслуживании с централизованной оплатой. Как правило, поставщики услуг разрабатывают разные программы маркетинга для рынков услуг личного потребления и рынков деловых услуг.

В-четвертых, каковы мотивы поставщика услуг (коммерция или некоммерческая деятельность) и в какой форме предоставляются услуги (обслуживание отдельных лиц или услуги общественного характера)? Сочетание этих двух характеристик дает в результате совершенно разные по своему типу организации обслуживания. Очевидно, что маркетинговые программы частной коммерческой больницы, частной бесприбыльной больницы и госпиталя ветеранов войн будут отличаться друг от друга.

Фирмы – поставщики услуг, как правило, отстают от фирм производителей в практическом использовании маркетинга. Многие фирмы услуг невелики по размерам (поликлиники, больницы), и маркетинг кажется им занятием дорогим или несообразным с их деятельностью. Есть и такие организации медицинского обслуживания, которые считают использование маркетинга делом профессионально неэтичным. Некоторые же предприятия услуг (колледжи, больницы) пользовались в прошлом столь большой популярностью, что до недавнего времени не испытывали нужды в маркетинге.

Экономические особенности медицинских услуг можно свести в три большие взаимообусловленные классификационные группы:

Первая группа – по особенностям услуг здравоохранения, связанных со спецификой проявления самого результата профессиональной деятельности лиц в данной области человеческой деятельности: результат деятельности в здравоохранении воплощен в самом человеке; услуга всегда носит индивидуальный характер; потребление значительного числа услуг здравоохранения во времени совпадает с их производством; результат может быть разнообразным по всему физическому объему; результат здравоохранении имеет сложную структуру и может распадаться на много подрезультатов; результативность в здравоохранение напрямую не связана с величиной затрат; результат разнообразен по сроку проявления и необходимости повторного воздействия; характер расчетов за достигнутый результат также может быть различным.

Вторая группа определения особенностей услуг здравоохранения связана с выражением количественных характеристик ее стоимости. При этом выделяется несколько моментов: услуга может предоставляться как в товарной, так и во внетоварной форме; определение величины стоимости услуг здравоохранения может иметь несколько вариантов; стоимость услуги здравоохранения не есть постоянная величина.

Третья группа особенностей связана с процессом оказания услуг здравоохранения. К ним относятся следующие черты: наличие большого количества инвесторов; многообразие хозяйственных связей; зависимость хода оказания услуг здравоохранения от местных природно-климатических условий; наличие активной взаимосвязи по линии «врач-пациент»; возможность территориальных перемещений в процессе оказания услуг; возможность ограничения усилий достижением промежуточного результата с последующим возобновлением оказания услуг при соответствующем изменении условий осуществления этого процесса; разная длительность процесса оказания услуг.

Выделяют следующие виды медицинских услуг (рис. 1.3).

Рисунок 1. Виды медицинской услуги

Например, для стационара детальными услугами могут считаться заведение истории болезни, проведение конкретного вида бактериологического исследования операционного блока и другие. Если некоторые детальные услуги, оказываемые отдельными подразделениями учреждения (например, приемного отделения, бактериологической лаборатории и других), не будут отдельно рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата их работников, потребляемые ими материальные ресурсы) должна быть учтена в накладных расходах учреждения.

Под простой услугой понимается законченный случай по определенной нозологии: для стационаров – пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений – законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под простой услугой понимается санированный больной, для служб скорой помощи – выезд и проведенное лечение. Перечень простых медицинских услуг может быть определен либо самим учреждением, либо используется перечень, утвержденный администрацией (или органом управления здравоохранения в случае делегирования ему этих прав) данной территории в соответствии с действующими на ней медико-экономическими стандартами. При разработке перечня медуслуг может быть учтен возрастной фактор, фактор сложности оказания данного вида услуги, обусловленный наличием сопутствующих заболеваний, осложнений и т. п.

Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами:

– неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения);

– неотделимость от источников услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому);

– непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от его и своего состояния).

Управление качеством медицинских услуг. Составные элементы системы управления качеством:

стандартизация в сфере оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения;

экспертиза и оценка качества медицинской помощи;

аккредитация медицинских учреждений;

лицензирование медицинской деятельности.

Основой для управления качеством оказания медицинской помощи в современных условиях является стандартизация, она может использоваться и для планирования финансирования ЛПУ. В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая введена в нашей стране с 1999 г.

Основными задачами системы стандартизации являются: защита прав пациента и медицинского работника (нормативная, законная); преемственность в оказании медицинской помощи, обеспечение прав пациента на получение качественной медицинской помощи.

Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские стандарты – существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России. Сейчас каждый врач работает исходя из знаний, полученных в вузе, и собственного опыта. С введением стандартов медики будут оказывать услуги с учетом специфики заболевания. Все врачебные манипуляции будут регламентированы в стандарте, вплоть до того, какие реабилитационные процедуры рекомендованы больному и как общаться с его родственниками.

Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.

Пациентам стандарты помогут избежать платы за ненужную диагностику при обслуживании на коммерческой основе. Например, человек приходит на прием с жалобами на шум в ушах, а его начинают обследовать с головы до ног. В результате пациент с проблемами со слухом может заплатить даже за рентген стопы. Кроме того, в России все активнее работают хитроумные, полузаконные схемы вытеснения граждан с бесплатного здравоохранения в платное. Зачастую лечение параллельно оплачивается «хозрасчетному врачу» дважды: гражданином и за счет бюджетов всех уровней.

Если больница отказывается оказать пациенту лечебно-профилактическую помощь без дополнительной оплаты, можно ссылаться на договор (п.5) лечебного учреждения со страховой компанией, выдавшей вам полис ОМС: «При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объем и/или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. При отказе главврача (на ваше письменное заявление) вас должны защитить две организации – ваша страховая организация и городское (районное) управление здравоохранение, контролирующее работу вашей поликлиники.

Бывают случаи, когда врач поликлиники назначил срочное обследование, но его нельзя сделать бесплатно из-за поломки необходимого аппарата. Для решения такой проблемы также полезно познакомиться со стандартами оказания медицинской помощи, определяющими виды и сроки обследования и лечения. Такие нормативы Минздравом РФ уже утверждены для всех наиболее распространенных видов заболеваний.

Медицинские стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях и требования к результатам лечения.

Клинико-экономический стандарт – это таблица, в которой перечислены все необходимые услуги по видам. Для каждой услуги указано, сколько раз ее необходимо оказать в течение лечения. Рассчитано необходимое для этого количество рабочего времени врача и среднего медперсонала. Например, стандарт лечения бронхиальной астмы представляет собой таблицу из 63 строк. Кроме того, учитывается, всем ли заболевшим обязательна та или иная услуга.

Стандарт не исключает индивидуальность каждого больного. Поэтому в документе прописан набор услуг, которые необходимо выполнить, чтобы вылечить больного. Если врач выявит, что какие-то процедуры противопоказаны человеку, он сможет заменить их на другие.

Стандарты станут основой для расчета точной стоимости медицинской услуги. Они, в свою очередь, исчисляются на основании Реестра работ и услуг в здравоохранении. Для внедрения системы стандартизации в здравоохранении необходимо соответствующее материально-ресурсное, включая кадровое, и финансовое обеспечение.

Глава 2
Государственная система здравоохранения

Тяжелую болезнь в начале легче вылечить, но трудно распознать. Когда же она усиливается, ее легче распознать, но уже труднее вылечить.

Никколо Макиавелли – италь. политич. деятель, писатель, историк, 15–16 вв.

2.1. Виды лечебно-профилактических учреждений

Здравоохранение – система государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней, и продлению жизни человека.

Новая система здравоохранения РФ базируется на страховой медицине, которая как отрасль включает в себя медицинское обслуживание населения, проведение научных исследований и разработок в области медицины, подготовку медицинских кадров, строительство объектов здравоохранения, материально- техническое обеспечение лечебно-профилактических учреждений.

Здравоохранение как отрасль народного хозяйства очень неоднородна и разнообразна. В составе современного здравоохранения, относимого статистиками к категории так называемых больших отраслей, выделяются довольно самостоятельные и одновременно тесно взаимодействующие между собой структурные элементы, которые определяются как подотрасли специализации и производства. Приведем некоторые из них: терапия, хирургия, педиатрия, санитария, рентгенология, радиология, иммунология, диетология и др.; клиническая, медико-профилактическая, научно-исследовательская, организационно-управленческая специализации; стационарная, диспансерная, санаторно-курортная, амбулаторно-поликлиническая, хосписная и другие виды медицинской помощи; дерматология, гистология, микробиология, нейрофизиология, психиатрия, стоматология, онкология, кардиология, диабетология, отоларингология, гастрология, эндокринология, цитология и многие другие виды специализированной помощи имеют свою специфику, соответственно и виды услуг.

Управление охраной здоровья населения является комплексной задачей всего общества, в реализации которой принимают участие множество секторов народного хозяйства и структур управления – от федерального до местных органов самоуправления.

Для принятия научно обоснованного решения в области обеспечения охраны здоровья требуются данные медико-социального, экономического, правового и иного характера. Следует также учитывать факторы, определяющие формы и методы управления сложной системой охраны здоровья населения в целом и на отдельных территориях. (Однако на Руси издавна говорится: «Законы святы, а исполнители – лихие супостаты»).

Остановимся далее вкратце на проблемах здоровья населения России.

В последние годы очень много говорится о проблемах, которые накопились в российском здравоохранении. Проведенный Л.Ю. Трушкиной анализ позволил выделить четыре группы проблем, характеризующих состояние здоровья населения России:

1. Неестественные, насильственные причины смерти (убийства, самоубийства, дорожные катастрофы, утопления и др.).

Заболевания, обусловленные неблагоприятными социально-бытовыми факторами (инфекции, туберкулез; заболевания, передаваемые половым путем; наркомания, токсикомания и др.).

Охрана материнства и детства (младенческая и материнская смертность, болезни беременных, аборты, заболеваемость детей и др.).

Основные хронические заболевания (нервно-психические болезни, болезни системы кровообращения), а также инвалидность, особенно с детства.

Анализ состояния здоровья населения позволяет выделить следующие основные тенденции динамики здоровья и медико-демографических процессов:

отрицательный прирост населения, т. е. депопуляция;

рост миграционной активности;

постарение населения;

изменение половозрастной структуры населения;

низкий уровень рождаемости;

хронизация патологии;

появление новых форм течения известных заболеваний и новых болезней;

высокий уровень травм и отравлений и рост смертности от них;

высокий уровень младенческой смертности;

сохранение высокого уровня материнской смертности;

снижение средней продолжительности предстоящей жизни;

ухудшение психического здоровья, высокий уровень алкоголизации, наркомании и токсикомании;

рост инвалидности;

высокие экономические потери, связанные с низким уровнем здоровья населения.

Далее мы рассмотрим такие виды лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) как больничные учреждения, в т. ч. стационар, поликлиника, фельдшерско-акушерский пункт.

Больничные учреждения.

Структура больничных учреждений РФ – это: республиканские больницы, областные больницы, городские многопрофильные и центральные районные больницы, сельские участковые больницы.

Больница – это лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее населению квалифицированную специализированную медицинскую помощь: стационарную, поликлиническую, врачебную помощь на дому, скорую и неотложную помощь, медико-социальную помощь и осуществляющая различные виды профилактической работы.

Стационарная медицинская помощь.

Задачи стационарной медицинской помощи – это круглосуточное наблюдение за больным, квалифицированное диагностическое обследование, проведение лечебных мероприятий на высоком профессиональном уровне.

Организация работы стационара включает показатели:

– среднее число дней работы койки;

– среднее число занятых и свободных коек;

– оборот койки;

– средние сроки пребывания больного в стационаре.

Дневной стационар – это форма оказания стационарной медицинской помощи больным с острыми или хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения. Он может быть организован как в поликлиниках, так и в больницах. Финансирование предусматривается в смете учреждения, в составе которого организован дневной стационар. Необходимая численность должностей, перечень заболеваний и объем медицинских услуг определяется по существующим нормативам руководителем учреждения.

Стационар на дому – это современная форма оказания стационарной помощи больным с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует госпитализации. Штаты и режим работы устанавливаются руководителем учреждения индивидуально в зависимости от потребности населения в этом виде помощи, объема и профиля работы.

Поликлиника.

Поликлиника – это лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для проведения профилактической работы среди населения, оказания медицинской помощи больным на дому, лечебно-диагностического обслуживания населения, экспертизы временной нетрудоспособности. От амбулатории отличается более значительным объемом деятельности и возможностью оказания специализированной помощи по многим врачебным специальностям[14]

Для общей характеристики поликлиники рекомендованы следующие показатели:

• обеспеченность населения врачами;

• обеспеченность средним медицинским персоналом;

• показатель укомплектованности (врачами, средним и младшим медицинским персоналом);

• коэффициент совместительства.

Организация работы поликлиники характеризуется следующими данными:

• структура посещений по специальности;

• динамика посещений, распределение посещений по виду обращений, по месяцам, дням недели, часам дня;

• объем помощи на дому, структура посещений на дому, активность врачей по помощи на дому;

• соотношение первичных и повторных посещений на дому.

Для организации мер по сокращению затрат времени пациентов необходимо провести анализ интенсивности потока больных, правильно организовать врачебный график приема больных, обеспечить чуткую работу регистратуры, поднять дисциплину персонала.

Поликлиники проводят также диспансеризацию. Диспансеризация – это метод динамического наблюдения за состоянием здоровья граждан, предусматривающий сочетание как профилактических мер, так и выявление ранних стадий заболеваний и состояний “предболезни”; своевременную лечебную коррекцию имеющихся нарушений с целью восстановления здоровья, исключения прогрессирования заболевания или возникновения осложнений, могущих обусловить наступление инвалидности. В поликлинике для работающего населения, состоящего под диспансерным наблюдением, необходимо проводить следующие виды медицинских осмотров: при поступлении на работу (предварительные), в период работы – периодические осмотры, целевые осмотры – на выявление заболеваний определенной нозологии.

Эффективность диспансеризации определяют: показатель систематичности наблюдений, показатель частоты рецидивов.

Качество диагностики врачей поликлиники оценивается показателями:

• процент неправильных диагнозов;

• процент ошибочных диагнозов;

• процент невыявленных (просмотренных) диагнозов.

Госпиталь для ветеранов войн – этот госпиталь предназначен для оказания медицинской помощи, сохранения здоровья и реабилитации инвалидов и участников войн. Финансирование осуществляется из территориальных бюджетов и предусматривает повышенные нормы ассигнований. Дополнительное финансирование осуществляется из территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАН).

ФАП является важным звеном в проведении профилактических мероприятий и оказании доврачебной медицинской помощи населению на сельском врачебном участке. ФАП может быть организован в сельском населенном пункте при числе жителей от 300 человек и более и расстоянии до ближайшего медицинского учреждения свыше 2 км.

Основные задачи: проведение под руководством врача профилактических и противоэпидемических мероприятий; воспитание у населения навыков здорового образа жизни (валеологии); проведение патронажа детей и беременных женщин; выполнение врачебных назначений по лечению больных в полном объеме; оказание доврачебной медицинской помощи при травмах, отравлениях, неотложных состояниях, острых и обострении хронических заболеваний; своевременное направление больных к врачам.

За своё здоровье надо бороться, считает известный кардиохирург академик РАМН и член Общественной палаты Лео Бокерия.

2.2. Права пациентов

Пациент (лат. patiens – терпящий, страдающий) – человек или другое живое существо, получающий(-ее) медицинскую помощь, подвергающийся медицинскому наблюдению и/или лечению по поводу какого-либо заболевания, патологического состояния или иного нарушения здоровья и жизнедеятельности, а также пользующийся медицинскими услугами независимо от наличия у него заболевания[15].

Еще в 2001 году был разработан проект Федерального закона «О правах пациентов»[16], но все еще не принят Госдумой.

На Первом Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 года в Москве была принята «Декларация о правах пациентов в России»[17]. Декларация базируется на российском законодательстве и учитывает самые современные мировые достижения в области прав пациентов. В преамбуле Декларации отмечается, что четырнадцать основных прав пациентов признаны в Европе – это права: на профилактику болезней, доступность медицинской помощи, информацию, информированное согласие и отказ, свободу выбора, частную жизнь и конфиденциальность, уважение времени пациента, выполнение стандартов, безопасность, инновации, исключение боли и страданий, индивидуальное лечение, жалобы и компенсации. К этим четырнадцати правам следует добавить еще два права: право членов семьи пациента, а также право пациента на защиту. Соответственно, эти же права изложены и в Декларации применительно к России.

Ключевым среди прав пациентов, несомненно, является право на медпомощь. Оно закреплено в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ и представляет собой право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Действующая система обязательного медицинского страхования позволяет получать бесплатное лечение и в некоторых частных медорганизациях, поэтому важно понимать, в каких случаях и какие виды медпомощи гражданин может получить бесплатно.

Другие значимые права пациентов российских медучреждений перечислены в Основах законодательства об охране здоровья граждан РФ (далее – Основы)[18]. Среди них следующие права:

– уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

– выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учётом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

– обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

– проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

– облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

– сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

– информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

– отказ от медицинского вмешательства;

– получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым, в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

– получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

– возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

– допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

– допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Всеми этими правами пациенты обладают независимо от того, платно или бесплатно они лечатся.

Обязанности пациента[19]:

– предоставление лечащему врачу необходимой для медицинского вмешательства информации о состоянии своего здоровья и иных сведений, которые могут сказаться на качестве оказываемых медицинских услуг;

– оплата платных медицинских услуг согласно установленному порядку;

– соблюдение назначений и рекомендаций лечащего врача.

Ответственность пациента: Неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей пациентом, повлёкшее ухудшение качества оказанной медицинской услуги, соответственно снимает ответственность лечащего врача за качество медицинской помощи.

Рассмотрим важнейшие права более подробно[20]. Право на бесплатную медицинскую помощь гарантировано российским законодательством. Как уже говорилось, согласно ст. 41 Конституции РФ граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения. А статья 20 Основ закрепляет право на медико-социальную помощь, которая включает, в частности, профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера.

Кроме того, с 2011 года действует Закон об обязательном медицинском страховании (далее – Закон об ОМС), который позволяет получать бесплатную медпомощь и в частных организациях по выбору пациента. Удостоверяет право на получение бесплатной медпомощи полис обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС).

Обязательное медицинское страхование включает базовую и территориальные программы страхования. Эти программы определяют, при каких заболеваниях и где владелец полиса сможет лечиться бесплатно. Базовая программа ОМС действует на всей территории России. Предусмотренные ею виды медпомощи обладатель полиса сможет получить бесплатно в любом регионе.

Право на информацию о состоянии здоровья и на сохранение этой информации в тайне. Пациент сможет полноценно реализовать право на получение медпомощи, если будет информирован о состоянии своего здоровья. Российское законодательство предоставляет пациентам право на информацию. Это означает, что любой человек может получить следующие сведения, касающиеся состояния его здоровья:

– о результатах проведенного обследования;

– о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе;

– о методах лечения и рисках, которые могут им сопутствовать;

– о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях;

– о результатах проведенного лечения.

За этой информацией следует обратиться к лечащему врачу. Впрочем, необходимые сведения может предоставить также заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения или любые другие специалисты, принимающие непосредственное участие в обследовании и лечении. Отметим, что гражданин вправе получить не только устную консультацию, но и копии медицинских документов. В большинстве случаев сведения о состоянии здоровья сообщаются пациенту лично. Однако иногда могут быть проинформированы не сами пациенты, а их законные представители (родители, опекуны, попечители). Это касается, в частности, следующих категорий пациентов: детей в возрасте до 15 лет; больных наркоманией несовершеннолетних в возрасте до 16 лет; недееспособных граждан.

Вся информация о состоянии здоровья пациента является врачебной тайной – ее нельзя разглашать или передавать третьим лицам. Исключения из этого правила перечислены в Основах. Возможность получать информацию о своем здоровье – это право, но не обязанность граждан. Поэтому если пациент не хочет знать, какой ему поставлен диагноз или как протекает заболевание, то принудительно сообщать ему об этом нельзя. Пациент вправе запретить сообщать ему или членам его семьи такие сведения. Он может назначить доверенное лицо, которому эти сведения будут передаваться.

Ответственность за некачественное лечение. Право на возмещение вреда позволяет если не устранить, то хотя бы частично компенсировать негативные последствия некачественного лечения. Законодательство закрепляет право пациентов на возмещение такого вреда, в частности, в Основах. Эти положения определяют, что обязанность возместить ущерб возникает у виновного лица при причинении вреда здоровью пациента или в случае его смерти.

Право на возмещение вреда у пациента возникает, если указанные события наступили из-за недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей. Возмещение вреда происходит в соответствии с Гражданским кодексом РФ. Пострадавший может потребовать возмещения утраченного заработка, расходов на лечение и других дополнительных расходов (ст. 1084 ГК РФ). Также он имеет право на возмещение морального вреда. Если некачественное лечение повлекло смерть пациента, то право на возмещение получают его иждивенцы (ст. 1088 ГК РФ).

В случае если медработник, в результате действий которого был причинен вред, является сотрудником медицинской организации, то требовать возмещения вреда можно с такой организации (ст. 1068 ГК РФ). Безусловно, можно попытаться получить возмещение без обращения в суд, предъявив письменную претензию в медорганизацию. Однако часто результата это не даст, поэтому потребуется подать исковое заявление в суд по месту нахождения медорганизации либо по месту жительства пострадавшего (ст. 28, п. 5 ст. 29 ГПК РФ).

Если медпомощь была оказана в рамках ОМС, применяются также положения Закона об ОМС. Согласно этим положениям медицинская страховая и медицинская организации должны возместить вред, причиненный неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по предоставлению медпомощи (п.п. 8 и 9 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС). Стоит отметить, что ответственность медицинской страховой организации может наступить и в связи с нарушениями, непосредственно не связанными с лечением. Например, это возможно, если по требованию гражданина не был выдан страховой полис или не предоставлена нужная информация, в результате чего он не мог получить медпомощь и ему был причинен ущерб.

Что касается медицинской организации, действующей в системе ОМС, то она должна будет возместить ущерб, причиненный владельцу полиса, обратившемуся за медпомощью в эту организацию. В частности, такая обязанность появится у организации в случаях, если медпомощь оказана некачественно или вообще не предоставлена либо лечение нанесло дополнительный вред пациенту. В указанных ситуациях, согласно правилам Гражданского кодекса РФ, подлежит возмещению и моральный вред.

Помимо гражданско-правовой ответственности, то есть возмещения ущерба, медицинские и фармацевтические работники могут быть привлечены к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.

Глава 3
Государственное финансирование охраны здоровья

Здоровый человек есть самое драгоценное произведение природы.

Т. Карлейль – британский писатель, публицист, историк и философ шотландского происхождения, 19 в.

Здоровье никогда не может потерять своей цены в глазах человека, потому что и в довольстве и роскоши плохо жить без здоровья.

Н.Г. Чернышевский – российский литературный критик и писатель., революционер-демократ, философ-материалист, 19 в.

Характеристика финансовой системы здравоохранения.

Совершенствование системы финансирования здравоохранения является ключевым звеном реформирования отрасли. Речь идет не только о необходимости увеличения объема выделяемых ассигнований, но и механизме их эффективного использования.

Финансовая система здравоохранения представляет собой совокупность форм и методов формирования, распределения и использования денежных средств в области здравоохранения.

Рассмотрим существующие системы финансирования здравоохранения в экономически развитых странах. Всего существует три типа таких систем:

– централизованная;

– децентрализованная;

– смешанная.

Так, при национальном здравоохранении, то есть здравоохранении, полностью зависящим от государства, на его нужды расходуется около 6 % от ВВП страны. Аккумулирование средств происходит за счет отчислений определенного процента от прибыли предприятий в государственный бюджет, откуда они перераспределяются по статьям расходов в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Такая система поддержки и финансирования здравоохранения существует в Великобритании, Дании, Италии, Ирландии.

Другая, совершенно противоположная система финансирования сложилась в США. Она основана в большей степени на частной оплате медицинских услуг в сочетании с сильно развитой системой добровольного медицинского страхования (Синий Щит и Синий крест). Население США в среднем оплачивает 60 % всех затрат по лечению, причем, 95 % в стоматологии и 50 % в больницах. Несмотря на это, государственные расходы на медицину самые высокие среди стран мира -14 % ВВП страны. Прежде всего, это связано с высоким экономическим развитием страны, но также нельзя упускать из внимания тот факт, что частные платежи идут в большей степени на оплату гонораров медицинским работникам и лишь небольшая доля – на развитие медицины в целом, что и компенсирует государство посредством своих отчислений.

Третий тип системы существует в Японии, Франции, Голландии, Германии и Канаде. Страховая медицина этих стран основана на трех источниках финансирования: государственном бюджете, обязательных взносах работников и работодателей. Сумма этих средств составляет 7–9 % от ВВП данных стран. Эффективность данной системы финансирования достигается путем тщательной разработки целевых программ на территориальном уровне и жесткого контроля со стороны государства. Средства, собранные с предприятий и работников, остаются в местных бюджетах, куда вносятся и средства, распределенные из государственного бюджета. Учитывая большую заинтересованность и наиболее ясное понимание проблем здравоохранения на местном уровне, данные ресурсы используются самым эффективным образом.

Обязательными источниками финансирования медицины в РФ выступают средства бюджета и средства фонда ОМС, которые призваны дополнять друг друга. Остальные источники финансирования медицины распространяются только на определенные категории граждан страны.

Источники финансирования здравоохранения отражены на рисунке 2.

Рисунок 2. Источники финансирования здравоохранения

Учреждениям и организациям бюджетной сферы и сметно-бюджетного финансирования еще в условиях плановой экономики тоже разрешалось иметь источники доходов, существовавшие вне бюджета. Они назывались внебюджетными и строго регулировались законодательством.

Внебюджетные средства можно условно классифицировать по группам. Главным критерием такой классификации следует признать характер источника доходов внебюджетных средств – заработанные доходы и незаработанные доходы. Такое деление признается в большинстве развитых стран.

К заработанным доходам бюджетной организации относятся специальные средства, полученные не от основной ее деятельности, но связанные с ней.

Незаработанные доходы – это средства бюджетного учреждения, не связанные с результатами его труда и не подлежащие возврату. К ним можно отнести доходы от ценных бумаг (акций, облигаций, векселей и др.) в виде дивидендов и процентов; добровольные пожертвования от национальных и иностранных юридических и физических лиц (спонсоров); взносы в виде благотворительных отчислений от государственных, общественных и других организаций. К данной категории доходов можно также причислить передачу материально-технических средств от юридического лица бюджетной организации, например, вследствие ликвидации или реорганизации.

Основными доходами являются специальные средства. Значительная их часть создается путем получения доходов от использования принадлежащего организации имущества, зданий, оборудования; от эксплуатации транспорта; производственной деятельности учебно-вспомогательных подсобных предприятий и хозяйств, лечебно-трудовых мастерских (от работы больных, находящихся на излечении). К специальным средствам относятся также плата за повышение квалификации, переподготовку кадров; за различные платные курсы (игра на музыкальных инструментах, изучение иностранных языков и др.). Немалую роль в образовании специальных средств играют различные платные услуги, оказываемые учреждениями (научные, юридические, информационные и т. п.), проведение экспертиз (медицинских, бухгалтерских, криминалистических).

Специальные средства должны иметь целевой порядок расходования, т. е. использоваться на те объекты, с которых получены доходы: на содержание и ремонт зданий, транспорта; расширение и совершенствование учебных мастерских; улучшение питания и культурно-бытового обслуживания больных и т. д.

По каждому виду специальных средств бюджетное учреждение составляет отдельные сметы. Порядок составления, утверждения и исполнения таких смет в целом соответствует сметному процессу бюджетного финансирования. Эти сметы действуют с 1 января по 31 декабря. Теперь для всех смет – бюджетных, специальных существует один порядок: все не израсходованные к концу финансового года средства бюджетной организации остаются в ее распоряжении на следующий год.

К внебюджетным средствам относятся и депозиты. Они представляют собой суммы денежных средств, временно поступающие в распоряжение бюджетных организаций и при наступлении определенных условий подлежащие возврату или зачислению по принадлежности.

3.1. Программы медицинской помощи, предоставляемой населению за счет средств бюджетов всех уровней

В здравоохранении, входящем в социальную сферу, в основном действуют государственные учреждения, они получают финансирование из всех звеньев и уровней бюджетной системы РФ, хотя им также разрешено заниматься предпринимательской и иной приносящей доход деятельностью.

Бюджетное финансирование – это безвозвратное использование государственных денежных средств, предоставляемых в распоряжение предприятий, организаций и учреждений для осуществления их уставной текущей деятельности. Финансирование распространяется в основном на государственные объекты и осуществляется за счет средств бюджета и внебюджетных фондов, собственных средств хозяйственных объединений и предприятий.

Бюджетное финансирование в РФ выступает в двух формах: финансирование государственных объединений и организаций, имеющих экономическую и финансовую самостоятельность; финансирование государственных бюджетных учреждений. Эти учреждения и организации получают средства на свое содержание из бюджета на основе финансовых документов, называемых сметами. Таким путем финансируется почти вся непроизводственная сфера общества, которая в противоположность предпринимательству именуется бюджетной сферой, а учреждения и организации, действующие в ней, – бюджетными учреждениями (организациями).

Едиными для бюджетов бюджетной системы РФ разделами и подразделами классификации расходов бюджетов в сфере здравоохранения, физической культуры и спорта являются: стационарная медицинская помощь; амбулаторная помощь; медицинская помощь в дневных стационарах всех типов; скорая медицинская помощь; санаторно-оздоровительная помощь; заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов; санитарно-эпидемиологическое благополучие; физическая культура и спорт; прикладные научные исследования в области здравоохранения, физической культуры и спорта; другие вопросы в области здравоохранения, физической культуры и спорта.

Обеспечение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам. Бюджеты здравоохранения на всех уровнях формируются с учетом необходимости достижения минимальных государственных социальных стандартов в области охраны здоровья населения, представленных в Программе госгарантий, на основе нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных медицинских услуг, а также в соответствии с другими нормами (нормативами), установленными законодательством РФ, субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления.

В Программе госгарантий выделены виды медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджетов всех уровней:

а) федерального бюджета – медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в т. ч. дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Минздравом России;

б) бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований – скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при социально значимых заболеваниях.

Необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что защита здоровья граждан является существенным фактором развития общества, однако не имеет в своем бюджете необходимых средств для полноценного обеспечения такой защиты. Как известно, одним из основных достижений социализма в Советском Союзе была бесплатная медицинская помощь. Финансовые средства на здравоохранение аккумулировались в федеральном бюджете и централизованно распределялись между лечебными учреждениями страны. Создание системы ОМС в современной России совпало с началом глобального реформирования политических и экономических институтов государства, формирования рыночной экономики.

Более подробно см. в нашей книге о страховании населения.

Глава 4
Скорая медицинская помощь с 2014 года

Вера во врача приходит вместе с болезнью.

Бауржан Тойшибеков.

Хороший врач – это человек, знающий средства от некоторых недугов или, если болезнь ему незнакома, зовущий к больному тех, кто сможет ему помочь.

Жан де Лабрюйер.

Нововведением законодательного регулирования здравоохранения стала классификация медицинской помощи по условиям оказания. До этого подобная классификация использовалась в подзаконных нормативно-правовых актах. Так, в соответствии со ст. 32 Закона об охране здоровья медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно;

3) в дневном стационаре;

4) стационарно.

Для видов медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая, паллиативная) в соответствующих статьях Закона об охране здоровья также определены формы и условия оказания.

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. В целях оказания гражданам такой помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие неотложную медицинскую помощь (ст. 33 Закона об охране здоровья).

Особенности экстренной и неотложной медицинской помощи. Скорая медицинская помощь (СМП) – система организации круглосуточной экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на адресе, на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения. Основная особенность скорой медицинской помощи – быстрота действия.

Служба «скорой медицинской помощи» и создавалась в свое время в СССР для оказания медицинской помощи при заболеваниях, угрожающих жизни пациента. Термин в названии – «Скорая», говорит о том, что пациент обязательно должен быть доставлен в медицинское учреждение, если имеются показания для госпитализации или угроза для жизни. В СССР работа «скорой» не была регламентирована так, как сейчас. Она выезжала на все вызовы и у нее не было никаких «планов» обслуживания, которые сейчас появились.

В России скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

1) экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента;

К экстренной (скорой) медицинской помощи относятся все угрожающие жизни болезни и патологические состояния, например: инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия, остро возникшее нарушение сердечного ритма (аритмия), острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), приступ удушья, травма с угрозой для жизни, кровотечение с угрозой для жизни, шок любой этиологии, отравление любой этиологии, электротравма, ожог, обморожение, судороги, утопление, повешение, острый психоз, потеря сознания, анафилаксия и аллергия, сыпь в сочетании с высокой температурой, боль в животе, срочные и домашние роды, и многие другие.

Если пациент оставлен на адресе, потому что нет показаний для госпитализации, т. е. нет угрозы для жизни, то это «Неотложная» медицинская помощь. К неотложной медицинской помощи относятся все остальные болезни и патологические состояния, не угрожающие жизни пациента, например: высокая температура тела, травма без угрозы для жизни, повышение артериального давления, головная боль, боль в глазу или ухе, обострение остеохондроза позвоночника, зубная боль и многие другие.

Созданы два вида «скорой» помощи. 1. Обычная линейная бригада. Приезжает в 90 % случаев. В первую очередь к детям и беременным. Вызов в общественное место важнее вызова на дом. В «скорой» имеется: дефибриллятор, общий хирургический набор, реанимационный набор, тонометр, носилки, комплект шин, ЭКГ-регистратор, термометр. Норматив их прибытия – 20 минут.

2. Профильная «скорая помощь». Существует до 10 видов бригад с врачами разного профиля: кардиологическая, анестезиологическая и реанимационная, акушерско-гинекологическая, детской реанимации, токсикологическая, урологическая, педиатрическая. Во всех бригадах есть дополнительное профильное оборудование и медикаменты.

Вопрос о том, какой вид скорой помощи направить к больному, решает диспетчер на основе симптомов болезни, сообщенных при вызове; госпитализировать больного или нет на основании перечня болезней в соответствии с порядком и фактических симптомов, решает врач (фельдшер) скорой помощи.

Скорая медицинская помощь должна быть оказана каждому пациенту, который в ней нуждается, вне зависимости от того, есть у него полис ОМС или нет, является он гражданином России или другой страны.

Однако с 2013 года, согласно закону «Об обязательном медицинском страховании» (ОМС), скорая медицинская помощь включена в базовую программу ОМС (ранее финансирование осуществлялось напрямую из бюджета). А это значит, что в случае отсутствия полиса ОМС вызов «скорой помощи», а также лечение пациенту придется оплачивать самому. Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год, средние нормативы затрат на один вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования составляют 1435,6 рубля. Поэтому «бесполисному» пациенту будет выставлен счет минимум на эту сумму. Теперь каждому этот документ лучше всегда иметь при себе.

Нововведения в оказании скорой медицинской помощи с 2014 года.

С 1 января 2014 года вводится новый Порядок оказания скорой медицинской помощи пострадавшим. Издан приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Соответственно утратил силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи".

По мнению экспертов, основная причина издания такого приказа – нехватка кадров в службе скорой помощи, особенно водителей. Новый порядок ограничивает обычные бригады одним водителем и двумя медработниками. В специализированной бригаде должно быть столько специалистов, сколько требуется стандартами оказания такой помощи.

Все машины, выезжающие в крупных городах, должны быть оборудованы видеорегистраторами для фиксации нарушителей, не уступивших дорогу машинам «скорой» и передачи записи в ГИБДД. Появятся стационарные отделения скорой медицинской помощи – создавать их обязаны сами регионы. Смысл в том, что вся лабораторная база и аппаратура сосредоточены непосредственно в приемном отделении и при поступлении пациента исключается задержка в его обследовании и лечении при жизнеугрожающих состояниях. Получит развитие санавиация, вводится новый вид бригад – авиамедицинские.

Приказом Минздрава РФ № 388-н определены условия, при которых оказывается скорая медицинская помощь, правила проведения медицинской эвакуации при оказании помощи, а также организации деятельности выездной бригады и деятельности станции и отделения скорой медицинской помощи.

Разработаны правила деятельности оперативного отдела и организационно-методического организации, стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы; отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи больницы, их стандарты оснащения.

Новым документом регламентируется деятельность старшего врача стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы; врача, старшего фельдшера, фельдшера и фельдшера-водителя станции и всех отделений службы «03»; фельдшера и медицинской сестры по приему вызовов и передаче их выездным бригадам; санитара-водителя.

Порядок также содержит стандарт оснащения и штатные нормативы станции и отделения скорой медицинской помощи. Ниже приведем основные моменты из Порядка, утвержденного Приказом Минздрава РФ № 388.

2. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи.

4. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

а) вне медицинской организации – по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;

б) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

5. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих формах:

а) экстренной – при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

б) неотложной – при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

6. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи.

7. Выездные бригады скорой медицинской помощи направляются на вызов фельдшером по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинской сестрой по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи с учетом профиля выездной бригады скорой медицинской помощи и формы оказания медицинской помощи.

8. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях оказывается медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

9. Вызов скорой медицинской помощи осуществляется:

а) по телефону путем набора номеров "03", "103", "112" и (или) номеров телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь;

б) с помощью коротких текстовых сообщений (SMS);

в) при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь.

10. В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи или специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи.

11. Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются:

а) нарушения сознания, представляющие угрозу жизни;

б) нарушения дыхания, представляющие угрозу жизни;

в) нарушения системы кровообращения, представляющие угрозу жизни;

г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;

д) внезапный болевой синдром, представляющий угрозу жизни;

е) внезапные нарушения функции какого-либо органа или системы органов, представляющие угрозу жизни;

ж) травмы любой этиологии, представляющие угрозу жизни;

з) термические и химические ожоги, представляющие угрозу жизни;

и) внезапные кровотечения, представляющие угрозу жизни;

к) роды, угроза прерывания беременности;

л) дежурство при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации, оказание скорой медицинской помощи и медицинская эвакуация при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

13. Поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются:

а) внезапные острые заболевания (состояния) без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;

б) внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;

в) констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

14. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

15. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в стационарных условиях оказывается медицинскими работниками стационарного отделения скорой медицинской помощи.

16. При поступлении пациента в медицинскую организацию для оказания скорой медицинской помощи в стационарных условиях в стационарном отделении скорой медицинской помощи осуществляется уточнение диагноза, диагностика, динамическое наблюдение и проведение лечебно-диагностических мероприятий на койках скорой медицинской помощи суточного пребывания и, при наличии медицинских показаний, краткосрочное лечение длительностью не более трех суток на койках скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания.

17. При наличии медицинских показаний пациенты направляются из стационарного отделения скорой медицинской помощи в профильные отделени медицинской организации, в составе которой создано стационарное отделение скорой медицинской помощи, или в другие медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

18. В удаленных или труднодоступных населенных пунктах (участках населенных пунктов), вдоль автомобильных дорог для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи могут организовываться филиалы (посты, трассовые пункты) скорой медицинской помощи, являющиеся структурными подразделениями медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации.

19. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в соответствии с приложениями N 1 – 15 к настоящему Порядку.

Из Приложения № 1 к Приказу № 388 «Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи»:

3. Медицинская эвакуация включает в себя:

а) санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую авиационным транспортом;

б) санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта.

4. Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи.

5. Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий (далее – медицинская организация, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи).

6. Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента, минимальной транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент.

7. Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает:

а) с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации) – медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады;

б) из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи – руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач (за исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе)) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением).

8. Подготовка пациента, находящегося на лечении в медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, к медицинской эвакуации проводится медицинскими работниками указанной медицинской организации и включает все необходимые мероприятия для обеспечения стабильного состояния пациента во время медицинской эвакуации в соответствии с профилем и тяжестью заболевания (состояния), предполагаемой длительности медицинской эвакуации.

Во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники выездной бригады скорой медицинской помощи осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь.

9. По завершении медицинской эвакуации медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим бригады, передает пациента и соответствующую медицинскую документацию врачу приемного отделения медицинской организации и информирует фельдшера или медицинскую сестру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи о завершении медицинской эвакуации пациента с указанием фамилии, имени и отчества врача приемного отделения медицинской организации.

10. Медицинская эвакуация при дорожно-транспортных происшествиях осуществляется в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

В стране много случаев, когда «скорая» не спешит к хронически больным, старикам, в деревеньки с плохими дорогами. Знайте, никаких ограничений по возрасту нет. Если есть нарушения дыхания, сердцебиения, то «скорая должна выехать к больному незамедлительно. В случаях отказа надо жаловаться – звонить на «горячую линию» Департамента здравоохранения своего района или города, в территориальный Фонд ОМС, в свою страховую компанию.

Часть II
Органы и болезни человека

Существуют тысячи болезней, но здоровье только одно.

Людвиг Берне – немец, публицист, вождь Молодой Германии, 19 в.

Глава 5
Основы биологии, анатомии и физиологии человека. Системы органов и как они работают

С устранением причины пройдет и болезнь.

Неизвестный автор.

5.1. Основы строения организма человека

Основной раздел биологии, который изучает строение тела, называется анатомия. Именно она дает представление о нормальном устройстве организма. Организм человека можно рассматривать на различных уровнях:

атомно-молекулярном;

клеточном;

тканевом;

органном;

системном;

организменном.

Организм человека состоит из молекул, атомов, ионов, образованных различными химическими элементами. Важнейшее значение для построения белковой структуры организма имеют углерод (С), водород (Н), кислород (О), азот (N). Организм человека состоит из эукариотических клеток, имеющих оформленное ядро и строение, характерное для клеток животных.

Всего в теле взрослого человека насчитывается около 230 различных типов клеток. В данный список включены клетки, которые присутствуют в теле взрослого человека. Не включены клетки эмбриональных тканей и клетки опухолей, а также другие типы патологически изменённых клеток.

Кровеносная система человека состоит из вен, артерий и капилляров. Капилляры соединяют артерии и вены, общее их количество колеблется от 100 до 160 млрд. Общая длина кровеносных сосудов в организме человека – 100 000 км. Количество крови в организме взрослого человека составляет, в среднем, от четырех до шести литров. Объем циркулирующей крови зависит от возраста, половой принадлежности, массы тела, роста и объема мышечной массы (объем крови у человека, активно занимающегося спортом больше, чем у того, кто ведет малоактивный образ жизни).

Число суставов соответствует 360 градусам "небесной сферы" или Зодиака. Распределение суставов человеческого тела пока выглядит так: череп 86, горло и шея 6, Thorax 66, позвоночник и таз 76, руки и пальцы 64, ноги и пальцы 62. (86 + 6 + 66 + 76 + 64 + 62 = 360).

В составе скелета взрослого человека около 205–208 костей, из них 32–34 – непарные, остальные – парные. 23 кости образуют череп, 32–34 – позвоночный столб, 25 – ребра и грудину, 64 – скелет верхних конечностей, 62 – скелет нижних конечностей.

В теле человека 640 скелетных мышц (в зависимости от метода подсчёта дифференцированных групп мышц, их общее число определяют от 639 до 850).

Примерный вес разных органов взрослого человека. Предположим, вес взрослого человека составляет 70 кг. Тогда 30 кг из них – это мышцы; 6,1 кг – кожа и подкожная клетчатка; 5,4 кг – кровь; 1,3 кг – головной мозг; 1,5 кг – красный костный мозг; внутренние органы (включая пищеварительный тракт, печень, легкие, сердце, почти, щитовидную железу и селезенку) – общим весом в 5,5 кг. И все это держится на позвоночнике, который вместе со скелетом весит всего около 7 кг.

Ткани¹¹. Клетки и межклеточное вещество образуют в организме человека ткани. Ткань – это группа клеток и межклеточного вещества, которые имеют общее происхождение и развитие, сходное строение и выполняют определённую функцию.

В зависимости от вида ткани они выполняют разные функции, Выполняемые функции взаимосвязаны со строением, поэтому отличаются высокой специфичностью, имеют различные размеры и форму.

Ткани человеческого организма состоят из молекул, органелл и клеток.

В организме человека выделяют следующие 4 группы тканей:

эпителиальную;

соединительную;

мышечную;

нервную.

Эпителиальная ткань состоит из плотно прижатых клеток (межклеточного вещества мало), которые выполняют барьерную, защитную и секреторную функции. Она образует покровы тела, слизистые оболочки, железы. Она выстилает поверхность кожи, внутреннюю поверхность органов дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем; образует железы.

Эпителий занимает пограничное положение, поэтому участвует в обменных процессах. Эпителиальная ткань выполняет также защитную функцию, предохраняя другие ткани от повреждения.

Пример: через эпителий альвеол лёгких происходит газообмен.

Разные виды эпителия имеют особенности строения, связанные с выполняемыми ими функциями.

Внешний слой кожи и слизистые оболочки представлены покровным эпителием. Пример: кожный эпителий выполняет преимущественно защитную и барьерную функции, отграничивая организм человека от внешней среды. Поэтому кожный эпителий многослойный и может иметь роговой слой.

Железистый эпителий состоит из клеток, выделяющих активные вещества (секрет, гормон). Он характерен для желез (слюнных, поджелудочной и др.). Железы – это образования эпителия, клетки которого вырабатывают и выделяют особые вещества – секреты (или гормоны).

Пример: кишечный эпителий выполняет функцию обмена, всасывая питательные вещества в кровь и лимфу. Он однослойный и имеет микроворсинки, увеличивающие всасывающую поверхность. Кишечный эпителий является также железистым, т. к. выделяет специальный секрет для защиты ткани и химической обработки всасываемых веществ.

Некоторые виды эпителиальной ткани имеют межклеточные щели или отверстия (например, почечный эпителий), которые способствуют процессам фильтрации и всасывания.

Все виды эпителия имеют общие признаки: [21]

клетки эпителия образуют сплошной пласт, расположенный на мембране, питающей клетки;

клеткам эпителия характерна полярность строения (строение части клетки, находящейся возле мембраны, отличается от строения противоположной части этой же клетки);

эпителиальная ткань имеет высокую способность к восстановлению (регенерации).

Клетки соединительной ткани окружены развитым межклеточным веществом (в виде волокон, костных пластинок, хрящей, жидкости). Эти особенности строения позволяют соединительной ткани выполнять опорную (кости, хрящи, сухожилия), защитную (подкожный жир), питательную (кровь, лимфа) функции.

Таким образом, соединительная ткань соединяет части тела между собой.

Мышечные ткани выполняют сокращение сердечной и скелетных мышц, внутренних органов, изменение просвета кровеносных сосудов.

Структурно-функциональной единицей мышечной ткани является мышечная клетка – миоцит. Выделяют три типа мышечной ткани:

поперечно-полосатую скелетную (сокращение скелетных мышц);

поперечно-полосатую сердечную (сокращение сердечной мышцы);

гладкую (изменение просвета кровеносных сосудов, сокращение внутренних органов, таких как желудок, мочевой пузырь и др.).

Строение этих тканей зависит от особенностей местонахождения и выполняемых функций. Так, более интенсивная работа сердечной и скелетных мышц обусловила особенности строения поперечно-полосатой ткани в отличие от гладкой.

Поперечно-полосатая скелетная мускулатура отвечает за передвижение тела, мимику лица. Её сокращение имеет произвольный характер, то есть зависит от воли человека. Гладкая мускулатура осуществляет непроизвольное сокращение внутренних органов, сужение и расширение сосудов независимо от воли человека.

Работа сердца регулируется вегетативной нервной системой.

Общими свойствами всех типов мышечной ткани являются возбудимость и сократимость.

Нервная ткань представлена нервными клетками – нейронами и клетками-спутниками – нейроглией. Она обеспечивает передачу возбуждения от нервных окончаний (рецепторов) к центральной нервной системе, а от неё к органу.

Нейроны обеспечивают основные функции нервной ткани, глиальные клетки обеспечивают питание нейронов.

Основными свойствами нервной ткани являются возбудимость и проводимость.

Нервная ткань обеспечивает передачу возбуждения от нервных окончаний (рецепторов) к центральной нервной системе, а от неё к органу. Это возможно благодаря особому строению нейронов. Нейрон имеет тело, длинный отросток (аксон) и короткие отростки (дендриты). Между собой нейроны соединяются при помощи особых контактов – синапсов. Нервная ткань расположена в головном и спинном мозге, нервных узлах, нервных волокнах.

Ткани образуют органы и системы органов. Каждый орган состоит из тканей, которые имеют общую структуру и выполняют сходные функции. В органе один вид ткани всегда преобладает. Так, в печени, легких, почках, железах основной, «рабочей» тканью является эпителиальная, в сердце преобладает мышечная ткань в кости – соединительная, в мозге – нервная, а мускула – мышечная.

Системы органов связаны анатомически и функционально и вместе образуют целостный организм человека. Теория физиологических систем была представлена советским физиологом Анохиным П.К. в 1935 году.

Ниже на рисунке 5.1 приводится общая схема строения организма человека.

Рис. 5.1. Схема строения организма

В организме органы и системы органов занимают определённое положение и выполняют свойственные им функции (дыхательная система обеспечивает дыхание, пищеварительная – пищеварение и т. д.).

Постоянство внутренней среды (гомеостаз) поддерживается посредством нейрогуморальной регуляции обменных процессов в организме, обеспечиваемой содружественным функционированием нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем. Это обеспечивает устойчивость организма к воздействию внешних условий окружающей среды.

Органы. Орган – часть человеческого тела с присущей ему определенной формой, строением, функцией. Он представляет собой систему основных видов тканей, но с преобладанием одной (или двух) из них. Каждый орган образован определёнными тканями, имеющими характерный клеточный состав. Орган имеет свою, только ему свойственную форму и положение в организме. В зависимости от выполняемых функций разным бывает и строение органа. Уровни организации от молекулярного до системного характерны для всех органов.

Некоторые органы выполняют несколько функций и относятся к разным системам: так, вилочковая железа (тимус) является функциональным звеном как иммунной, так и эндокринной системы, поджелудочная железа – эндокринной и пищеварительной, мужская уретра – мочевыделительной и репродуктивной и т. д.

На рисунке 5.2 показано расположение органов человека.

Рисунок 5.2. Расположение органов человека

Некоторые органы объединяются по функциональному принципу в аппараты. В аппаратах органы имеют различное строение и происхождение, но их объединяет участие в выполнении общей функции, например, опорно-двигательный, эндокринный аппарат.

Системы органов. Органы анатомически и функционально объединяются в системы органов, т. е. в группы органов, связанных друг с другом анатомически, имеющих общий план строения, единство происхождения и выполняющих одну общую функцию. Таким образом, можно выделить системы органов, выполняющих общие функции в организме.

Системой органов называется объединение органов – разных по строению, но связанных общей деятельностью. Полный обзор внутренностей человека представлен в анатомическом атласе. В нем с помощью схем, рисунков, таблиц показано размещение и устройство. Все системы органов находятся в тесном взаимодействии и составляют организм. Определяющим (детерминирующим) началом является генотип, а общими регулирующими системами – нервная и эндокринная.

В организме человека выделяют следующие системы органов:

пищеварительную;

дыхательную;

мочевыделительную,

половую;

опорно-двигательную;

кровеносную;

лимфатическую;

нервную;

систему органов чувств;

покровную;

эндокринную;

иммунную, см. табл. 5.1.

Таблица 5.1. Система органов человека

Источник информации: Биология в таблицах и схемах / Издание 2е, – СПб.: 2004.

Орган или система органов вне организма функционировать не может, а организм не может функционировать без любой из своих систем.

Некоторые авторы системы органов в зависимости от выполняемых функций в свою очередь группируют на:

Системы воспроизводства (эндодермальные). К системам воспроизводства обычно относят органы, образующие пищеварительную, дыхательную и мочеполовую системы. Большинство этих органов расположены во внутренних полостях тела, однако некоторые их части могут располагаться и вне их.

В анатомии принято рассматривать сердце и селезёнку как части сердечно-сосудистой и иммунной систем, соответственно, хотя формально они принадлежат к внутренним органам. Внутренние органы (кроме половых) обслуживают процесс обмена веществ в организме. В разделе анатомии, посвященном внутренним органам, принято также рассматривать органы эндокринной системы, регулирующие функции всех органов и систем организма.

2) Системы поддержки (мезодермальные). Сюда относится опорно-двигательный аппарат, состоящий из скелета и мышц.

Циркуляторная система. К ней относятся сердечно-сосудистая и лимфатическая системы.

Системы восприятия (эктодермальные), включают нервную систему, эндокринную систему, сенсорную систему, покровную систему.

В следующую группу выделяют органы кроветворения и иммунной системы.

Рассмотрим анатомию и физиологические функции органов более подробно.

5.2. Системы воспроизводства

5.2.1. Пищеварительная система человека

Пищеварительная система человека включает в себя органы, обеспечивающие переваривание пищи путём её физической и химической обработки, всасывание продуктов расщепления через слизистую оболочку в кровь и лимфу и выведение не переработанных остатков, рис. 5.3.

Функции пищеварительной системы.

моторная: механическое измельчение и перемешивание пищи; продвижение пищевого комка по пищеварительному тракту;

• секреторная: выделение ферментов для химической обработки пищи;

• всасывательная: всасывание питательных веществ ворсинками тонкого кишечника и поступление питательных веществ в кровь и лимфу.

• выделительная: выведение из пищеварительного тракта непереваренных веществ и некоторых продуктов метаболизма.

Пищеварительная система человека состоит из органов желудочно-кишечного тракта и вспомогательных органов (слюнные железы, печень, поджелудочная железа, жёлчный пузырь и др.).

Рис. 5.3. Пищеварительная система человека

Условно выделяют три отдела пищеварительной системы. Передний отдел включает органы ротовой полости, глотку и пищевод. Здесь осуществляется, в основном, механическая переработка пищи. Средний отдел состоит из желудка, тонкой и толстой кишки, печени и поджелудочной железы, в этом отделе осуществляется преимущественно химическая обработка пищи, всасывание нутриентов и формирование каловых масс. Задний отдел представлен каудальной частью прямой кишки и обеспечивает выведение кала из организма. Перемещение пищевой массы обеспечивают особые продвигающие движения пищеварительной трубки, которые называются перистальтикой. Расщепление пищи происходит на всех этапах ее прохождения по желудочно-кишечному тракту. Активная роль в этом процессе отведена пищеварительным ферментам.

В ротовой полости при помощи зубов, языка и секрета слюнных желёз в процессе жевания происходит предварительная обработка пищи, заключающаяся в ее измельчении, перемешивании и смачивании слюной. После этого пища в процессе глотания в виде комка поступает по пищеводу в желудок, где продолжается дальнейшая её химическая и механическая обработка. В желудке пища накапливается, перемешивается с желудочным соком, содержащим кислоту, ферменты и расщепляющими белками. Далее пища (уже в виде химуса) мелкими порциями поступает в тонкую кишку, где продолжается дальнейшая химическая обработка желчью, секретами поджелудочной и кишечных желёз. Здесь же происходит и основное всасывание в кровоток питательных веществ.

Невсосавшиеся пищевые частицы продвигаются дальше в толстый кишечник, где подвергаются дальнейшему расщеплению под действием бактерий. В толстой кишке происходит всасывание воды и формирование каловых масс из непереваренных и невсосавшихся пищевых остатков, которые удаляются из организма в процессе дефекации.

Началом пищеварительной системы является ротовая полость.

Органы ротовой полости. Ротовая полость – телесное отверстие у животных и человека, через которое принимается пища и осуществляется дыхание. Она сверху ограниченная твердым и мягким нёбом. Нёбо отделяет ротовую полость от носовой полости и носоглотки. Мягкий язычок, которым заканчивается мягкое небо, закрывает вход в носоглотку во время проглатывания пищи. В ротовой полости расположены зубы и язык. У входа в глотку находятся миндалины – органы лимфатической системы, осуществляющие иммунную защиту организма.

Рис. Ротовая полость

Внешне рот может иметь различную форму. У человека он обрамлён губами.

Язык – это мышечный орган, образованный поперечно-полосатой мышечной тканью. Мышечные волокна расположены в разных направлениях, поэтому язык может выполнять самые разнообразные движения при жевании и речи, а также участвует в проталкивании пищевого комка в глотку при глотании. Слизистая языка имеет огромное количество вкусовых рецепторов, поэтому он является и органом вкуса. Язык прикрепляется к нижней челюсти и подъязычной кости корнем языка. Передняя свободная часть языка называется верхушкой.

Зубы. В ротовой полости взрослого человека располагается 32 зуба.

Человек, как и все млекопитающие, имеет гетеродонтную зубную систему: зубы различаются по строению и выполняемым ими функциям, т. к. человек является полифагом (питается разнообразной пищей).

На каждой челюсти взрослого человека: 4 резца; 2 клыка; 4 премоляра (малых коренных зуба); 6 моляров (больших коренных зубов).

Резцы и клыки предназначены для откусывания пищи, а коренные зубы – для ее пережевывания и перетирания.

Зуб состоит из коронки, шейки и корня. Коронка возвышается над десной, а корень погружен в зубную лунку (альвеолу) челюстной кости и удерживает в ней зуб. Между корнем и тканью десны расположена соединительная ткань – периодонт, фиксирующая зуб в зубной лунке. Коронка зуба покрыта зубной эмалью – самым прочным материалом в организме человека. Внутри зуба имеется полость, заполненная мягким веществом – пульпой, в которой содержатся нервы и кровеносные сосуды. Шейка – более суженная часть зуба на границе коронки и корня. Корень и шейку снаружи покрывает слой цемента.

У человека наблюдается две смены зубов: молочные и постоянные. Молочные зубы начинают прорезаться на первом году жизни, примерно с 6-месячного возраста.

Слюнные железы. В ротовую полость открываются выводные протоки трех пар крупных слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной, находящихся за пределами ротовой полости. Кроме них в слизистой оболочке ротовой полости располагаются многочисленные мелкие слюнные железы: щечные, небные, язычные.

Слюнные железы вырабатывают секрет – слюну. Состав слюны: вода, пищеварительные ферменты, лизоцим. Слюна обладает выраженными бактерицидными свойствами и ферментативной активностью.

У взрослого человека за сутки выделяется до 2, 5 л слюны.

Глотка — часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью – с другой. Представляет собой воронкообразный канал длиной 11–12 см, обращённый кверху широким концом и сплющенный в переднезаднем направлении. В глотке перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути. Полость глотки выстлана многослойным плоским эпителием. Слизистая глотки непосредственно переходит в слизистую пищевода. В слизистой глотки, как и в слизистой ротовой полости, находятся многочисленные слизистые железки. Носовая часть глотки (носоглотка) посредством двух отверстий (хоан) сообщается с полостью носа. С боковых сторон в носоглотку открываются глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб, соединяющих полость среднего уха с полостью глотки. У входа в глотку как со стороны рта, так и со стороны носа имеются скопления лимфоидной ткани – миндалины: две небные, одна язычная, две около отверстий слуховых труб и одна глоточная. Это лимфоидное кольцо называется кольцом Пирогова, по имени великого русского хирурга, описавшего это кольцо впервые.

Пищевод — отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Представляет собой сплющенную в переднезаднем направлении полую мышечную трубку, по которой пища из глотки поступает в желудок. Моторная функция пищевода обеспечивает быстрое продвижение проглоченного пищевого комка в желудок без перемешивания и толчков. Пищевод взрослого человека имеет длину 25–30 см толщина стенки составляет 5 мм. Пищевод проходит в средостении грудной полости и через отверстие диафрагмы выходит в брюшную полость.

В пищеводе расположены два замыкающих клапана: верхний и нижней пищеводные сфинктеры. Они препятствуют обратному току пищевых масс по пищеварительному тракту и не допускают попадания агрессивного содержимого желудка в верхние отделы пищеварительного канала. Координируются функции пищевода произвольными и непроизвольными механизмами.

Стенка пищевода состоит из трех оболочек:

• слизистая оболочка (внутренняя): покрыта многослойным плоским эпителием с многочисленными слизистыми железами; подслизистая оболочка состоит из соединительной ткани с пучками коллагеновых волокон;

• мышечная оболочка: состоит из двух слоев мышечных волокон – продольных (снаружи) и циркулярных (внутри).

В верхней части пищевода мышечная оболочка образована поперечно-полосатыми мышечными волокнами. Примерно на уровне одной трети пищевода (считая сверху), поперечно-полосатые мышечные волокна постепенно заменяются гладкомышечными. В нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкомышечной ткани.

• адвентиция.

Брюшная полость. Желудок и кишечник расположены в брюшной полости. Брюшная полость отделена от грудной полости диафрагмой.

Брюшная полость выстлана брюшиной – тонкой серозной соединительнотканной оболочкой. Брюшина покрывает внутренние органы полости и образует у мужчин замкнутый мешок (брюшинную полость). У женщин полость брюшины сообщается со внешней средой через органы половой системы.

Полость брюшины увлажняет серозная жидкость, уменьшающая трение между органами. Брюшина образует многочисленные складки, брыжейки и сальники (большой и малый).

Желудок — расширенная часть пищеварительного канала. Это полый мышечный орган, расположенный в левом подреберье и эпигастрии. Желудок, как и другие органы брюшной полости, фиксируются брыжейкой – складкой брюшины – к задней стенки брюшной полости.

Желудок является резервуаром для проглоченной пищи, а также осуществляет химическое переваривание этой пищи. Объём пустого желудка составляет около 500 мл. После принятия пищи он обычно растягивается до одного литра, но может увеличиться и до четырёх. Кроме того, осуществляет секрецию биологически активных веществ и выполняет функцию всасывания. Содержимое желудка имеет сильнокислую реакцию, и для защиты стенок желудка от разъедания кислотой специальные железы вырабатывают слизь, покрывающую стенки желудка.

Стенка желудка образована тремя оболочками: слизистой, мышечной и серозной.

Толстая кишка — нижняя, конечная часть пищеварительного тракта, а именно нижняя часть кишечника, в которой происходит в основном всасывание воды и формирование из пищевой кашицы (химуса) оформленного кала. Толстая кишка располагается в брюшной полости и в полости малого таза, её длина колеблется от 1,5 до 2 м. Стенки толстой кишки толще стенок тонкой за счет большей толщины мышечного и соединительнотканного слоев. Диаметр ее внутренней полости больше диаметра внутреннего просвета тонкой кишки.

Стенки толстой кишки состоят из трех оболочек: слизистой, мышечной и соединительнотканной. Внутренность толстой кишки выстлана слизистой оболочкой, облегчающей продвижение кала, предохраняющей стенки кишки от вредного воздействия пищеварительных ферментов и механических повреждений. Мышечная оболочка состоит из гладкомышечных волокон, которые волнообразно сокращаются (перистальтика) и не подчиняются воле человека.

Рис. Кишечник

Тонкая кишка – отдел пищеварительного тракта человека, расположенный между желудком и толстой кишкой. Тонкая кишка разделена на 3 отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.

В двенадцатиперстную кишку впадают протоки поджелудочной железы и печени. Железы стенок двенадцатиперстной кишки нейтрализуют кислоту, содержащуюся в вышедшей из желудка пищевой кашице. Слизистая оболочка тонкой кишки образует ворсинки – выросты, выступающие в просвет кишечника. В каждую кишечную ворсинку входит кровеносный и лимфатический сосуд. Именно в них попадают питательные вещества, а затем разносятся по организму.

Тонкая кишка является самым длинным отделом пищеварительного тракта; ее брыжеечный отдел занимает почти весь нижний этаж брюшной полости и частично полость малого таза. Длина тонкой кишки составляет приблизительно 5–6 м. Диаметр тонкой кишки неравномерен: в проксимальном её отделе он равен 4–6 см, в дистальном – 2,5–3 см. В тонкой кишке в основном и происходит процесс пищеварения: в тонкой кишке вырабатываются ферменты, которые совместно с ферментами, вырабатываемыми поджелудочной железой и желчным пузырем, способствуют расщеплению пищи на отдельные компоненты.

На границе толстой и тонкой кишок расположен сфинктер.

В его состав входят:

• слепая кишка с червеобразным отростком (аппендиксом);

• ободочная кишка, которая имеет восходящий, поперечный, нисходящий и сигмовидный отделы;

На границе слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки в толстую кишку впадает подвздошная кишка.

• прямая кишка, заканчивающаяся анальным сфинктером и анальным отверстием.

Вспомогательные органы п.с.:

Слюнные железы — железы в ротовой полости, выделяющие слюну. Различают: малые слюнные железы (альвеолярно-трубчатые, слизисто-белковые, мерокриновые). Малые слюнные железы расположены в толще слизистой оболочки полости рта или в её подслизистой основе и классифицируются по их местоположению (губные, щёчные, молярные, язычные и нёбные) или по характеру выделяемого секрета (серозные, слизистые и смешанные). Размеры малых желез разнообразны, их диаметр составляет от 1 до 5 мм. Наиболее многочисленны среди малых слюнных желёз губные и нёбные. Большие слюнные железы (3 пары): околоушные, подчелюстные, подъязычные.

Поджелудочная железа человека. Поджелудочная железа – орган пищеварительной системы, состоящий из железистой ткани, весом 60–80 г. Большая часть железы расположена позади желудка. Это альвеолярно-трубчатая железа, состоящая из гроздевидных собраний долек, отделенных друг от друга соединительной тканью. Дольки железы расположены вокруг проходящего по длине железы ветвящегося выводного протока, в которой открываются мелкие протоки долек. Проток поджелудочной железы, соединяясь с общим желчным протоком, впадает в двенадцатиперстную кишку, куда и изливает поджелудочный сок. Железа состоит из двух видов железистых клеток: основных клеток железистых долек и клетки железистых островков Лангерганса, выделяющих в кровь гормон инсулин.

Это крупная железа, обладающая функциями внешней и внутренней секреции. Внешнесекреторная функция органа реализуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты для переваривания жиров, белков иуглеводов – главным образом, трипсина и химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы. Секрет поджелудочной железы накапливается в междольковых протоках, которые сливаются с главным выводным протоком, открывающимся в двенадцатиперстную кишку. Островковый аппарат поджелудочной железы является эндокринным органом, производя гормоны инсулин и глюкагон, участвующие в регуляции углеводного обмена, а также соматостатин, угнетающий секрецию многих желез, панкреатический полипептид, который подавляет секрецию поджелудочной железы и стимулирует секрецию желудочного сока и грелин, известный как «гормон голода» (возбуждает аппетит).

Печень — самая большая железа в организме человека (вес до 3000 г), жизненно важный непарный внутренний орган. Печень расположена в правой половине брюшной полости под куполом диафрагмы. Находясь под защитой ребер, печень в норме не выступает за нижние ребра.

Печень имеет дольчатое строение. Поверхность печени покрыта соединительнотканной капсулой. Своей верхней выпуклой поверхностью печень плотно прилегает к куполу диафрагмы.

Клетки печени образуют так называемые печёночные балки, которые получают кровоснабжение из двух систем: артериальной (как все органы и системы организма), так и воротной вены (по которой оттекает кровь от желудка, кишечника и больших пищеварительных желез, приносящая необходимое сырьё для работы печени). Кровь из печёночных балок оттекает в систему нижней полой вены. Там же начинаются желчевыводящие пути, отводящие желчь из печёночных балок в желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку. Печень постоянно секретирует желчь, которая накапливается в желчном пузыре. От печени к двенадцатиперстной кишке отходит общий желчный проток, в который впадают протоки поджелудочной железы и желчного пузыря. Желчь совместно с панкреатическими ферментами участвует в пищеварении.

Рис. Поджелудочная железа, печень, желчный пузырь

Жёлчный пузырь представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени жёлчи; он имеет удлинённую форму с одним широким, другим узким концом, причем ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина жёлчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина – от 3 до 5 см, ёмкость его достигает 40–70 см³. Он имеет тёмно-зелёную окраску и относительно тонкую стенку. У человека находится в правой продольной борозде, на нижней поверхности печени. Пузырный жёлчный проток в воротах печени соединяется с печёночным протоком. Через слияние этих двух протоков образуется общий жёлчный проток, объединяющийся затем с главным протоком поджелудочной железы и, через сфинктер Одди, открывающийся в двенадцатиперстную кишку в фатеровом сосочке.

Развитие органов пищеварения. Закладка пищеварительной системы осуществляется на ранних стадиях эмбриогенеза. На 7–8 сутки в процессе развития оплодотворённой яйцеклетки из энтодермы в виде трубки начинает формироваться первичная кишка, которая на 12-й день дифференциируется на две части: внутризародышевую (будущий пищеварительный тракт) и внезародышевую – желточный мешок. На ранних стадиях формирования первичная кишка изолирована ротоглоточной и клоакальной мембранами, однако уже на 3-й неделе внутриутробного развития происходит расплавление ротоглоточной, а на 3-м месяце – клоакальной мембраны. Нарушение процесса расплавления мембран приводит к аномалиям развития. С 4-й недели эмбрионального развития формируются отделы пищеварительного тракта:

• производные передней кишки – глотка, пищевод, желудок и часть двенадцатиперстной кишки с закладкой поджелудочной железы и печени;

• производные средней кишки – дистальная часть (расположена дальше от ротовой мембраны) двенадцатиперстной кишки, тощая кишка и подвздошная кишка;

• производные задней кишки – все отделы толстой кишки.

Поджелудочная железа закладывается из выростов передней кишки. Кроме железистой паренхимы, из эпителиальных тяжей формируются панкреатические островки. На 8-й неделе эмбрионального развития в альфа-клетках иммунохимически определяется глюкагон, а к 12-й неделе в бета-клетках – инсулин. Активность обеих видов клеток островков поджелудочной железы возрастает между 18-й и 20-й неделями гестации.

После рождения ребёнка продолжается рост и развитие желудочно-кишечного тракта. У детей до 4 лет восходящая ободочная кишка длиннее нисходящей.

Переваривание пищи происходит под действием ряда веществ – ферментов, содержащихся в отделяемом в пищеварительный канал соке нескольких крупных желёз. В ротовую полость открываются протоки слюнных желёз, выделяемая ими слюна смачивает ротовую полость и пищу, способствует ее перемешиванию и формированию пищевого комка. Также при участии ферментов слюны амилазы и мальтазы в ротовой полости начинается переваривание углеводов. В тонкий кишечник, а именно в двенадцатиперстную кишку, выделяются сок поджелудочной железы и золотисто-жёлтый секрет печени – жёлчь.

Примечание. Для углубленного изучения того, как происходит переваривание пищи, каковы научные основы рационального питания, основные принципы рационального питания, мы рекомендуем прочитать книгу советских научных сотрудников НИИ питания Скурихина И. М и Шатерникова В. А., «Как правильно питаться», 1984.

5.2.2. Дыхательная система человека

Дыхание в организме человека и животных представляет собой процесс использования кислорода клетками тканей в биологическом окислении с образованием энергии и конечного продукта дыхания – углекислого газа[22].

Дыхательная система человека — совокупность органов и тканей, обеспечивающих в организме человека обмен газов между кровью и внешней средой.

В организме человека дыхательная система выполняет дыхательную и недыхательную функции. Функции дыхательной системы:

• поступление в организм кислорода;

• выведение из организма углекислого газа;

• выведение из организма газообразных продуктов метаболизма;

• терморегуляция;

• синтетическая: в тканях лёгких синтезируются некоторые биологически активные вещества: гепарин, липиды и др.;

• кроветворная: в лёгких созревают тучные клетки и базофилы;

• депонирующая: капилляры лёгких могут накапливать большое количество крови;

• всасывательная: с поверхности лёгких легко всасываются эфир, хлороформ, никотин и многие другие вещества.

Дыхательная система человека обеспечивает газообмен между атмосферным воздухом и легкими, в результате которого кислород из легких поступает в кровь и переносится кровью к тканям организма, а углекислый газ транспортируется от тканей в противоположном направлении. Дыхательная функция системы поддерживает газовый гомеостазис внутренней среды организма в соответствии с уровнем метаболизма его тканей. С вдыхаемым воздухом в легкие попадают микрочастицы пыли, которые задерживаются слизистой оболочкой дыхательных путей и затем удаляются из легких с помощью защитных рефлексов (кашель, чиханье) и механизмов мукоцилиарного очищения (защитная функция).

Дыхательная система состоит из единого комплекса костной, хрящевой, соединительной и мышечной тканей грудной клетки, дыхательных путей (воздухоносный отдел легких), обеспечивающих движение воздуха между внешней средой и воздушным пространством альвеол, а также легочной ткани (респираторный отдел легких), которая обладает высокой эластичностью и растяжимостью. Лёгкие состоят из лёгочных пузырьков – альвеол. Лёгочные сокращения осуществляются с помощью межрёберных мышц и диафрагмы. Через легкие из организма выводятся с выдыхаемым воздухом пары воды и молекулы летучих веществ (выделительная функция), а также незначительная часть тепла из организма (терморегулирующая функция). Дыхательные пути: носовая полость, глотка, гортань, трахея, бронхи и бронхиолы.

Дыхательные мышцы грудной клетки участвуют в поддержании положения тела в пространстве (познотоническая функция). Наконец, нервный аппарат дыхательной системы, мышцы голосовой щели и верхних дыхательных путей, а также мышцы грудной клетки участвуют в речевой деятельности человека (функция речеобразования).

Верхние дыхательные пути включают полость носа – сами носовые ходы и придаточные пазухи носа, глотку и гортань, являющиеся путями, по которым воздух при дыхании поступает в трахею, бронхи, а далее к лёгочным альвеолам.

Если изобразить строение нашей дыхательной системы схематично, она напоминает перевернутое дерево – древо жизни. Рассморим его от «корней» к «кроне», следуя по пути, который проходит вдыхаемый нами воздух.

Рисунок 5.4. Дыхательная система человека

Полость носа – начальный отдел дыхательного тракта. Поступая в нее, воздух увлажнятся, согревается и очищается от пыли. Поэтому так важно дышать через нос, а не рот. В ротовой полости нет предназначенных для очищения и обеззараживания воздуха механизмов.

Глотка – этот отдел ДС одновременно является и частью прищеварительного тракта. У нее тоже есть защитные антимикробные организмы, например, миндалины. Если возбудителей инфекции слишком много, возникают воспалительные заболевания глотки. Если поражена слизистая – это фарингит. Воспаление миндалин – это тонзиллит (ангина).

Гортань – это только дыхательный отдел. Здесь располагаются голосовые связки, отвечающие за формирование речи. При воспалении гортани (ларингите) страдают и связки – голос становится сиплым или может пропасть вообще.

Трахея – это главный «ствол» дыхательного дерева. Ее основная задача – транспортировка воздуха дальше к бронхам. Основной защитный инструмент трахеи – это слизь, покрывающая ее стенки.

Парные бронхи – боковые «стволы». Каждый из них затем разделяется на две более мелких, каждый из которых, в свою очередь, – еще на две и т. д. В результате образуется разветвленный лабиринт, который можно сравнить с ветвями дерева. Самые маленькие бронхи заканчиваются пузырьками альвеолоами, которые уже являются частью легких.

Легкие («крона») – представляют собой парный орган, в котором происходит газоообмен. Легкие между собой несимметричны – правое состоит из 3 долей, а левое – только из 2, потому что с этой стороны располагается сердце. В свою очередь, доли делятся на сегменты. Ткань легких представляет собой огромное скопление мельчайших альвеол, Альвеолы (порядка 3 108) находятся на конце мелких дыхательных путей легких, имеют диаметр примерно 0,3 мм и соединяются с самыми узкими бронхами – бронхиолами. Местом газообмена между организмом человека и внешней средой являются альвеолы легких, общая площадь которых достигает в среднем 100 м². Толщина стенок альвиол – всего одна клетка, а снаружи они густо попутаны сетью кровеносных сосудов. Когда мы делаем вдох, воздух по сети бронхов попадает в альвеолу, она раздувается, кислород свободно просачивается сквозь тонкую стенку в сосуды. Навстречу ему движется углекислвй газ. При выдохе воздух из альвеолы «отсасывается» и она спадает.

Циркуляция крови между клетками тканей организма человека, потребляющих О₂и продуцирующих СО₂, и легкими, где эти газы обмениваются с атмосферным воздухом, осуществляется системой кровообращения.

Интересно знать. Легкие отностся к органам (наряду с головным мозгом и печенью) к органам, в которых нет болевых рецепторов. Поэтому сами легкие не болят. Дискомфорт и болезненные ощущения при легочных заболеваниях связаны с плеврой. Это гладкая тонкая оболочка, покрывающая легкие снаружи. Он состоит из двух лепестков. Внутренний плотно прилегает к легкому, а наружный прикрепляется к стенкам грудной клетки изнутри. На выдохе между внутренним и внешним листками образуется зазор, а на вдохе, когда легкое раздувается, листки соприкасаются, и зазор почти полностью исчезает. Этот зазор принято называть плевральной плоскостью. Она замкнута и герметична, в ней нет воздуха. При травмах ее целостность может нарушиться, полость стремительно наполняется воздухом. Это называется пневмотораксом, состоянием, угрожающим жизни. Именно плевра густо пронизана нервными окончаниями, и когда воспаление затрагивает и ее, появляются болезненные ощущения.

Существует и заболевание собственно плевры – плеврит, очень болезненное. В плевральную полость может поступать жидкость (выпот), которая накапливается между листками плевры и мешает легкому расправляться на вдохе, то есть мешает дышать.

Еще одна часть ДС, которая не относится собственно к древу – диафрагма. Это мышечная перегородка, разделяющая грудную клетку и брюшную полость. Ее движения (с участием грудной и броюшной мускулатуры) способствуют увеличению и снижению объема легких, благодаря чему мы дышим.

В состав дыхательной системы входит также собственный нервный аппарат, управляющий дыхательными мышцами грудной клетки, чувствительные и двигательные волокна нейронов вегетативной нервной системы, имеющие терминали в тканях органов дыхания.

5.2.3. Мочевыделительная система

Выделение — часть обмена веществ, осуществляемая путем выведения из организма конечных и промежуточных продуктов метаболизма, чужеродных и излишних веществ для обеспечения оптимального состава внутренней среды и нормальной жизнедеятельности.

Выделительная система (экскреторная система) – совокупность органов, выводящих из организма животных и человека избыток воды, конечные продукты обмена, соли и ядовитые вещества, введённые в организм или образовавшиеся в нём.

Выделительную систему человека часто называют "мочевыделительной", выделяя основной орган – почки. Но в выделительную систему входят – и легкие (рассматривали по дыхательной системе человека),

Третий орган выделительной системы – кожа, один из самых больших органов тела. Кожа осуществляет:

газообмен;

потовые железы – выделяют соли, воду и органические вещества.

Т.о., выделительная система человека складывается из "подсистемы" – мочевыделительной, легких и кожи.

Таблица. Органы выделительной системы

Продукты выделения. В процессе жизнедеятельности в организме образуются конечные продукты метаболизма. Большинство из них нетоксичны для организма (например, углекислый газ и вода).

Однако при окислении белков и других азотсодержащих продуктов образуется аммиак – один из конечных продуктов азотистого обмена. Он токсичен для организма, поэтому быстро выводится из организма. Растворяясь в воде, аммиак превращается в низкотоксичное соединение – мочевину.

Мочевина образуется, главным образом, в печени. Количество мочевины, выводимой с мочой в сутки, составляет примерно 50–60 г. Таким образом, продукты азотистого обмена практически выводятся с мочой в виде мочевины.

Часть азота выводится из организма в виде мочевой кислоты, креатина и креатинина. Эти вещества – главные азотосодержащие компоненты мочи.

Мочевыделительная система. Мочевыделительная система человека – система органов, формирующих, накапливающих и выделяющих мочу.

В мочевыделительную систему входят:

почки – пара почек (хотя человека может жить и с одной почкой) – находятся за брюшной частью тела, на уровне поясничного отдела;

два мочеточники – проводящие каналы – "посредники" между почками и мочевым пузырем;

мочевой пузырь – полый орган, образованный мышечной тканью, находится в районе малого таза;

мочеиспускательный канал – выводит мочу из организма.

Функции почек. Участие в образовании крови. За 5 минут почки фильтруют всю кровь человеческого организма. В почках она очищается, поступает в вены, и отфильтрованная возвращается в организм.

Почки растворяют вредные вещества в воде – это и есть моча.

Рисунок 5.5

Роль почек в организме не ограничивается только выделением конечных продуктов азотистого обмена и избытка воды. Почки активно участвуют в поддержании гомеостаза организма:

• осморегуляция – поддержание осмотического давления в крови и других жидкостях организма;

• ионная регуляция – регуляция ионного состава внутренней среды организма;

• поддержание кислотно-щелочного баланса плазмы крови (pH = 7,4);

• регуляция артериального давления;

эндокринная функция: синтез и выделение в кровь биологически активных веществ: ренина, регулирующего артериальное давление; эритропоэтина, регулирующего скорость образования эритроцитов, глюкоза, синтезируемая в почке. В почках образуется: аммиак: выделяется в мочу; Аммиак поступает преимущественно в мочу. Некоторое его количество проникает в кровь, и в почечной вене аммиака оказывается больше, чем в почечной артерии.

• участие в обмене веществ;

• экскреторная функция: выделение из организма конечных продуктов азотистого обмена, чужеродных веществ, избытка органических веществ (глюкоза, аминокислоты и др.).

Процессы происходят в почках следующим образом: ультрафильтрация жидкости в почечных клубочках; реабсорбция (обратное всасывание); экскреция мочи. В результате фильтрации, реабсорбции и секреции от 180 л первичной мочи остается только 1,5 л концентрированного раствора ’’ненужных” веществ – вторичная моча. Вторичная моча через собирательные трубки поступает в почечные лоханки. Состав вторичной мочи: вода, соли, токсины, продукты метаболизма (в т. ч. остатки лекарственных препаратов).

Строение почек. Почки – паренхиматозные органы бобовидной формы, расположенные на спинной стороне по бокам поясничного отдела позвоночника.

Размер каждой почки примерно 4 х 6 х 12 см и вес примерно 150 г.

Структурно-функциональной единицей почек является нефрон. В каждой почке человека находятся около 1 млн. нефронов. В нефроне происходят основные процессы, определяющие разнообразные функции почек. В разных отделах нефрона протекают разные процессы, определяющие функции почек.

Почка окружена тремя оболочками (капсулами):

• фиброзной капсулой – внутренней тонкой и плотной оболочкой; во внутренней части этой капсулы присутствуют гладкомышечные клетки, за счет незначительного сокращения которых в почке поддерживается необходимое для процессов фильтрации давление.

• жировой капсулой – средней оболочкой;

жировая клетчатка более развита с задней стороны почки. Функция: упругая фиксация почки в поясничной области; терморегуляция; механическая защита (амортизация). При похудании и уменьшении объема жировой клетчатки может возникнуть подвижность или опущение почек.

• почечной фасцией – наружной оболочкой, охватывающей почку с жировой капсулой и надпочечниками. Фасция удерживает почку в определенном положении. От фасции к фиброзной капсуле через жировую клетчатку проходят соединительнотканные волокна.

Паренхима почки включает:

• корковый слой (наружный слой) толщиной 5–7 мм;

• мозговой слой (внутренний слой);

• почечную лоханку.

Корковое вещество расположено на периферии почки и в виде столбов (колонки Бертини) глубоко проникает в мозговое вещество. Мозговое вещество почечными столбами делится на 15–20 почечных пирамид, обращенных вершинами внутрь почки, а основаниями – наружу. Пирамида мозгового вещества вместе с прилегающим к ней корковым веществом образуют долю почки.

Почечная лоханка – центральная полая часть почки, в которую сливается вторичная моча из всех нефронов. Стенка лоханки состоит из слизистой, гладкомышечной и соединительнотканной оболочек. Из почечной лоханки берет начало мочеточник, несущий образующуюся мочу к мочевому пузырю.

Мочеточники — полые трубки, соединяющие почки с мочевым пузырем. Их стенка состоит из эпителиального, гладкомышечного и соединительнотканного слоя. Благодаря сокращению гладких мышц происходит отток мочи от почек в мочевой пузырь.

Мочевой пузырь — полый орган, способный к сильному растяжению.

Функции мочевого пузыря: накопление мочи; контроль количества мочи в пузыре; выведение мочи. В среднем человек производит приблизительно 1,5 литра мочи в сутки. Вместимость мочевого пузыря в среднем 600 мл. Обычно содержимое мочевого пузыря стерильно.

Стенка мочевого пузыря имеет мышечный слой, который, сокращаясь, обуславливает мочеиспускание. Как все полые органы, мочевой пузырь имеет трехслойную стенку: внутренний слой из переходного эпителия; средний толстый гладкомышечный слой; наружный соединительнотканный слой.

Мочеиспускание— произвольный (контролируемый сознанием) рефлекторный акт, запускаемый рецепторами натяжения в стенке мочевого пузыря, посылающими в головной мозг сигнал о наполнении мочевого пузыря.

Поток мочи при её выделении из мочевого пузыря регулируется круговыми мышцами-сфинктерами. При начале опорожнения мочевого пузыря его сфинктер расслабляется, а мышцы стенки сокращаются, создавая поток мочи.

Мочеиспускательный канал — трубка, соединяющая мочевой пузырь с внешней средой. Стенка канала состоит из 3-х оболочек: эпителиальной, мышечной и соединительнотканной. Выходное отверстие мочеиспускательного канала называется уретрой. Два сфинктера перекрывают просвет канала в районе соединения с мочевым пузырем и в уретре.

У женщин мочеиспускательный канал короткий (около 4 см), и инфекции проще проникнуть в женскую мочеполовую систему. У мужчин мочеиспускательный канал служит для выделения не только мочи, но и спермы.

В процессе метаболизма белков и нуклеиновых кислот образуются различные продукты азотистого обмена: мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.

При нарушении выведения мочевой кислоты развивается подагра.

Кровеносная система почек. Кровь к почкам подходит по почечным артериям (ветви брюшной аорты). Артерии сильно ветвятся и образуют сосудистую сеть. В каждую почечную капсулу заходит приносящая артериола, там она образует капиллярную сеть – почечный клубочек – и выходит из капсулы в виде более тонкой выносящей артериолы. Таким образом создается высокое кровяное давление в капиллярах клубочка для фильтрации жидкой части крови и образования первичной мочи. Давление в капиллярах клубочка достаточно стабильно, его значение остается постоянным даже при повышении общего уровня давления. Следовательно, скорость фильтрации при этом также практически не изменяется. После отхождения от клубочка выносящая артериола вновь распадается на капилляры, образуя густую сеть вокруг извитых канальцев. Таким образом, большая часть крови в почке дважды проходит через капилляры – вначале в клубочке, затем у канальцев. Выносится кровь из почек по почечным венам, впадающим в нижнюю полую вену.

5.2.4. Половая система

Функция половой системы – размножение. Половая система образована органами, ответственными за воспроизводство вида. В её органах формируются половые клетки. Половые органы – это лишь часть половой системы. Чтобы ясно понимать, почему в этих органах происходят те или иные процессы, необходимо иметь представление об устройстве половой системы в целом.

Основная функция мужских половых органов – образование и доставка сперматозоидов (мужских половых клеток) женщине.

Основная функция женских органов – формирование яйцеклетки (женской половой клетки), обеспечение пути для оплодотворения, а также места(матки) для развития оплодотворенного яйца.

Мужская половая система состоит из: 1) яичек (семенников), парных желез, производящих сперматозоиды и мужские половые гормоны; 2) протоков для прохода спермы; 3) нескольких дополнительных желез, продуцирующих семенную жидкость, и 4) структур для выброса спермы из тела.

Яички имеют овальную форму и расположены в мошонке. Пониженная температура в мошонке (по сравнению с температурой в брюшной полости) имеет существенное значение для развития сперматозоидов. Каждое яичко состоит из множества семенных канальцев, эпителиальные клетки которых продуцируют зрелые сперматозоиды. Здесь же вырабатывается и часть семенной жидкости. Между канальцами находится соединительная ткань, интерстициальные клетки которой секретируют половые гормоны, ответственные за развитие вторичных мужских половых признаков. До периода полового созревания, пока яички не функционируют, голос сохраняет детскую высоту звучания, лицо, грудь и конечности не покрыты волосами, грудная клетка еще не развита по мужскому типу и могут наблюдаться значительные жировые отложения.

Сперма (т. е. сперматозоиды в семенной жидкости) после выхода из яичка проходит через прямые канальцы, сеть яичка, выносящий каналец и придаток яичка (эпидидимис), который дополнительно секретирует семенную жидкость. Выходя за пределы мошонки, сперма продвигается по семявыносящему протоку, который объединяется с протоком одного из семенных пузырьков (парная железа, секретирующая семенную жидкость) и образует семявыбрасывающий проток, проходящий через предстательную железу и впадающий в мочеиспускательный канал. Семя выбрасывающие протоки парные. Предстательная железа (простата) полностью окружает семявыбрасывающий проток и часть мочеиспускательного канала сразу за мочевым пузырем. Эта железа, секретирующая семенную жидкость, при некоторых заболевания, а также в пожилом возрасте может увеличиться, сдавливать мочеиспускательный канал и тем самым затруднять мочеиспускание. Мочеиспускательный канал проходит через половой член, по нему выводятся моча и сперма.

Эрекция полового члена (пениса) обусловлена изменениями кровотока и контролируется вегетативной нервной системой. При возбуждении кровь наполняет большие пещеристые тела полового члена, при этом приток крови превосходит его отток. При обратной ситуации пенис становится мягким. Эякуляция, т. е. выброс семени, – результат внезапного сокращения мышц под влиянием нервной стимуляции. В среднем один эякулят содержит 200–300 млн. сперматозоидов. Если их меньше 50 млн. на эякулят, оплодотворение не происходит.

Женская половая система является удивительным механизмом, который наделяет ее возможностью сотворить новую жизнь и испытать радость материнства. Знание принципов ее устройства дают понимание наставлений родителей и докторов.

Половая система одновременно является частью эндокринной системы и связана с нервной системой. У такого оркестра должен быть дирижер-диспетчер. Это нейроэндокринная железа – гипофиз. Она расположена в головном мозге и осуществляет связь между нервной и эндокринной системами.

Нервные импульсы вызывают выработку гормонов в гипофизе, гипофизарные гормоны через кровь, попадают в половые железы (яичники) и там влияют на выработку гормонов яичника (прогестерона и эстрадиола). Изменяя обмен веществ в тканях, гормоны эндокринных желез влияют на работу органов и систем, в том числе и нервной.

Гормоны играют огромную роль, как в развитии, так и в работе половых органов. Половые железы – яичники, являются частью гормональной системы организма, а половые гормоны отвечают не только за развитие половых признаков. Они оказывают влияние на все виды обмена веществ в организме, на работу других органов и систем.

Таким образом, женская репродуктивная (половая) система включает в себя непосредственно половые органы, молочные железы, отделы головного мозга и эндокринные железы, регулирующие работу половых органов.

Половые органы разделяют на наружные и внутренние.

Наружные половые органы женщины.

Лобок. Лобок представляет собой возвышение, расположенное впереди и немного выше лобкового сочленения, покрытое волосами, верхняя граница роста которых идет горизонтально (у мужчин, рост волос распространяется кверху по средней линии).

Клитор. Клитор, это небольшой (до 1–1,5 см.), но очень чувствительный и важный орган, состоящий в основном из пещеристого тела. Подобную структуру имеет мужской половой член. Пещеристое тело имеет в себе пустоты, наполненные циркулирующей кровью. При половом возбуждении эти пустоты усиленно наполняется кровью, происходит увеличение и уплотнение клитора – эрекция. Пещеристое тело не способно сокращаться, как сосуды, поэтому травматическое повреждение клитора опасно обильным кровотечением.

Рисунок 5.6. 1 – лобок; 2 – крайняя плоть клитора; 3 – головка клитора; 4 – малые половые губы; 5 – наружное отверстие мочеиспускательного канала; 6 – девственная плева (является границей между внешними и внутренними половыми органами); 7 – бартолинова железа; 8 – задний проход; 9 – вход во влагалище; 10 – большие половые губы.

Малые половые губы. Малые половые губы (МПГ) представляют собой две кожных складки, между большими половыми губами и входом во влагалище. Спереди, соединяясь, они образуют крайнюю плоть клитора. В норме малые губы слегка выступают за границы больших, их окраска варьирует от бледно розовой до темно-коричневой в задних отделах. МПГ имеют большое количество сосудов и нервных окончаний и являются эргенной зоной, при сексуальном возбуждении увеличиваются в размере за счет притока крови.

МПГ вариабельны по форме и размеру, и нередко бывают асимметричными. Если фоорма и размеры малых половых губ вызывают физический или психический дискомфорт проводится хирургическая коррекция их размеров и формы пластика малых половых губ.

Половая щель. Половая щель – это пространство между большими и малыми половыми губами.

Большие половые губы. Большие половые губы (БПГ) представляют собой две выраженные продольные складки кожи, расположенные по сторонам от половой щели. Впереди БПГ сходятся в переднюю спайку, расположенную над клитором. Позади, сужаясь и сходясь одна к другой, БПГ переходят в заднюю спайку. Кожа внешней поверхности БПГ имеет волосяной покров, в ней расположенные потовые и сальные железы. В толще больших половых губ проходят сосуды, нервы и размещаются бартолиновые железы. С внутренней стороны они покрыты тонкой кожей розового цвета, похожей на слизистую оболочку.

Под большими и малыми половыми губами находятся два отверстия. Одно из них, диаметром 3–4 мм, расположенное чуть ниже клитора, называется наружным отверстием мочеиспускательного канала (уретры), через которое из мочевого пузыря выводится моча. Непосредственно под ним находится второе отверстие диаметром 2–3 см – это вход во влагалище, который прикрывает (или когда-то прикрывала) девственная плева.

Наружное отверстие мочеиспускательного канала. Наружное отверстие мочеиспускательного канала имеет круглую, полулунную или звездчатую форму, расположено оно на 2–3 см ниже клитора. Мочеиспускательный канал имеет длину 3–4 см, просвет его растягивается до 1 см и больше. На всем протяжении он соединён с передней стенкой влагалища. По обе стороны от наружного отверстия мочеиспускательного канала находятся выводные протоки парауретральных желез. В этих образованиях вырабатывается секрет, который увлажняет слизистую наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Бартолиновые железы. Бартолиновые железы (железы преддверия влагалища) – парные, продолговато-округлой формы образования, величиной с боб. Расположены они на границе задней и средней трети больших половых губ и вырабатывают секрет беловатого цвета со специфическим запахом. Секрет увлажняет слизистую и обладает антибактериальными свойствами.

Преддверие влагалища. Преддверие влагалища – анатомическое образование. «Дном» преддверия влагалища является девственная плева или ее остатки. Впереди преддверие ограничено клитором, сзади – задней спайкой, по бокам – малыми половыми губами.

Девственная плева. Девственная плева (гимен) – представляет собой тончайшую перепонку кольцевидной или полу лунной формы, толщиной 0,5–2 мм. Девственная плева является границей между наружными и внутренними половыми органами. С началом половой жизни девственная плева разрывается.

Промежность. Промежность в анатомическом смысле – это область между лобком и верхушкой копчика, по бокам ограничена седалищными буграми тазовых костей, по сути, это выход из малого таза. В клиническом (акушерском) смысле промежностью считают область между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием. Расстояние от задней спайки до ануса называют высотой промежности, равняется 3–4 см. Толщину промежности составляют кожные покровы, мышцы, их сухожилия и фасции. Совокупность мягких тканей, занимающих пространство выхода из малого таза, образуют тазовое дно или диафрагму таза. Через тазовую диафрагму у женщины проходят мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка.

Мышцы и связки тазового дна поддерживают тазовые органы (мочевой пузырь, влагалище и прямую кишку) в анатомическом положении и обеспечивают ряд очень важных физиологических функций: произвольное мочеиспускание и удержание мочи, дефекация, удержание кала и кишечных газов, закрытие входа во влагалище, являются частью родовых путей. Повреждение этих структур в родах приводит к недостаточности мышц промежности и нарушению работы тазовых органов – дисфункции тазового дна, сексуальной дисфункции.

Наружные женские половые органы, включая лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие и отверстие влагалища, объединяют термином "вульва".

Внутренние половые органы. Внутренние половые органы расположены в полости малого таза и фиксируются в нем посредством мышц, связок и фасций соединительной ткани.

Рисунок 5.7. 1-влагалище. 2-шейка матки. 3-матка.

Придатки матки: 4- маточные трубы. 5- яичники.

Влагалище. Влагалище – это легко растяжимый мышечный орган, представляющий собой трубку длиной 7–8 см. В верхней части стенки влагалище прикрепляется к шейке матки. Влагалище имеет переднюю и заднюю стенки, которые граничат с мочевым пузырём, уретрой и прямой кишкой.

Матка. Матка предназначена для развития оплодотворенной яйцеклетки. Матка – это полый мышечный орган грушевидной формы, состоящий из двух частей: тела и шейки матки. Тело матки "подвешено" в центре малого таза. Спереди от неё располагается мочевой пузырь, сзади прямая кишка. На рисунке видно, что в сечении полость матки представляет собой треугольник, повернутый вершиной вниз. В верхних углах имеется два отверстия – левое и правое. Это устья маточных труб. Через устья полость матки соединяется с маточными трубами, а через них с брюшной полостью.

Матка состоит из трех слоев: 1) внешнего, соединительнотканного слоя (периметрия), контактирующего с полостью брюшины; 2) среднего (миометрия), построенного из гладких мышц; 3) внутреннего (эндометрия), состоящего из соединительной и эпителиальной железистой тканей. Эндометрий – наиболее важный слой, так как именно в него имплантируется оплодотворенная яйцеклетка. Под влиянием гормонов яичников, продукция которых меняется на протяжении менструального цикла, эндометрий подвергается циклическим изменениям.

Патологические образования полости матки (полипы, миомы, спайки и др.) нарушают физиологические процессы имплантации зародыша, приводят к бесплодию и невынашиванию беременности. Патологические образования полости матки удаляются на гистероскопии.

Шейка матки. Нижний отдел матки называется шейкой. Шейка матки (ш.м.) – имеет цилиндрическую форму (у не рожавших – коническую) и частично вдаётся во влагалище (влагалищная часть ш.м.). По центру в шейке имеется веретенообразной формы канал – канал шейки матки (цервикальный канал). Верхний конец этого канала открывается в полость матки – внутренний зев. Нижнее отверстие открывается во влагалище – наружный зев. Цервикальный канал соединяет влагалище и полость матки. Через влагалище поступает семя, вытекает менструальная кровь, рождается ребенок и выходит послед. Влагалище вместе с каналом шейки матки во время родов образуют родовой путь, по которому происходит движение плода наружу.

Слизистая цервикального канала имеет железы, выделяющие вязкую слизь, которая является слизистой "пробкой". Шеечная слизь является барьером на пути "биологического мусора" (тел погибших клеток, бактерий и т. п.) в полость матки.

Шейка матки фиксируется в полости таза за счет связочного аппарата: крестцовоматочных и кардинальных связок. К ней крепятся лобково-шеечная и ректовагинальная фасции – опорные структуры для стенок и сводов влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. Повреждение связочного аппарата приводит к опущению органов малого таза – пролапсу тазовых органов.

Маточные трубы. Маточные трубы – это парные, полые мышечные образования, длиной около 13 см. Конец трубы, прилегающий к яичнику, расширяется в виде воронки с бахромчатыми краями. Внутренняя поверхность труб покрыта слизистой тканью, имеющей реснички. Реснички находятся в постоянном движении и вместе с перистальтическими сокращениями самой трубы помогают яйцеклетке продвигаться от яичника к матке. Таким образом, основная функция м.т. – транспортная.

Яичники. Яичники (их два: левый и правый) – являются половыми железами. Располагаются яичники по бокам от матки и контактируют с фимбриями маточных труб. Основная функция этой железы – производство яйцеклеток и половых гормонов. С рождения они содержат в себе огромное количество фолликулов – микроскопических пузырьков с яйцеклетками.

В яичниках формируется яйцеклетка и вырабатываются женские половые гормоны. После выхода из яичника яйцеклетка попадает в маточную трубу, где и происходит оплодотворение. Сперматозоиды, оказавшись в полости влагалища, проходят через матку в маточные трубы. Яйцеклетка, оплодотворена она или нет, попадает в матку благодаря сокращениям мышц стенки маточных труб. В начале менструального цикла в одном из яичников (редко в двух) одновременно 25–40 фолликулов начинают увеличиваться в размерах и наполняться жидкостью – «созревать». Однако созреет только один из них, редко два.

Под давлением увеличивающегося фолликула истончённая стенка яичника рвется, фолликул лопается, и яйцеклетка выходит к маточной трубе. При благоприятном стечении обстоятельств здесь её ожидают сперматозоиды. Происходит слияние яйцеклетки со сперматозоидом – оплодотворение, а далее по трубе она транспортируется в полость матки.

В отличие от мужчин, у которых брюшная полость изолирована от внешней среды, у женщин в брюшную полость можно попасть через половые органы, сперматозоиды так и делают.

К сожалению, таким же образом туда проникают патогенные микробы, вызывая воспалительные процессы не только в половых органах, но и в самой брюшной полости. В результате могут развиться осложнения, от бесплодия до потери органа. Наилучшей профилактикой подобных ситуаций является использование презерватива (барьерный метод контрацепции), постоянный половой партнёр и профилактическое обследование семейной пары на заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП).

Две молочные железы также органы женской половой системы. Молочные железы – парные кожные образования на передней поверхности грудной клетки. В центре железы размещён сосок, вокруг которого есть кружочек пигментированной кожи – ореола. Железа состоит из долек железистой ткани с молочными ходами (каналами) и жировой ткани. Каналы, соединяясь друг с другом, образуют выводные протоки, открывающиеся на соске молочной железы. Рост молочных желез, их секреторная функция активизируются гормонами яичника и гипофиза.

Окончательное развитие м.ж. наступает только после вскармливания новорождённого. Кормление грудью – является мощнейшей профилактикой рака м.ж., а период грудного вскармливания должен продолжаться не менее 8 месяцев. В этом возрасте ребёнку начинают давать первый прикорм.

5.3. Системы поддержки (мезодермальные). Опорно-двигательный аппарат (скелет и мышцы)

Опорно-двигательный аппарат является предметом изучения трёх разделов анатомии человека – остеологии, синдесмологии и миологии.

Опорно-двигательный аппарат – скелетно-мышечная система, комплекс костей, суставов, связок, сухожилий и мышц, дающий опору телу позвоночных и обеспечивающий передвижение их в пространстве, а также движения отдельных частей тела относительно друг друга. Опорно-двигательный аппарат включает костный скелет, укреплённый вспомогательными элементами (связками, суставными дисками, менисками и др.), а также мышцы.

Классификация костей. По форме и строению различают:

• длинные кости, у которых длина преобладает над другими измерениями (плечевые, локтевые, лучевые кости);

• плоские кости, у которых два измерения преобладают над третьим (кости крыши черепа, грудина);

• губчатые (короткие) кости, у которых все три измерения примерно одинаковы, состоят преимущественно из губчатого костного вещества (гороховидная кость, надколенник);

• воздухоносные кости, имеющие сложную неправильную форму и полости в теле (лобная, верхнечелюстные кости);

• смешанные (ненормальные) кости, имеющие сложную форму и сочетающие в себе элементы других костей (позвонки, кости основания черепа).

Длинные кости – бедренная, плечевая и другие. Выполняют функцию рычагов и служат для прикрепления мышц конечностей. В них различают среднюю часть – диафиз и суставные концы – эпифизы. У детей открыты зоны роста – прослойка эпифизарного хряща. Между диафизом и эпифизом у взрослых определяют метафиз. Плоские кости — кости черепа, лопатка, тазовые кости, грудина, рёбра защищают внутренние органы, некоторые являются основой прикрепления мышц. Воздухоносные кости – кости черепа и лица – клиновидная, решетчатая, лобная, височная, верхнечелюстная содержат воздухоносные пазухи или ячейки.

По структурным особенностям в костях различают губчатое и плотное (корковое) вещество. Надкостница представляет собой плотную соединительнотканную пластинку, связанную с костью коллагеновыми волокнами. Благодаря деятельности остеобластов и остеокластов происходит рост и построение костной ткани.

У взрослых людей на протяжении большей части жизни соотношение массы скелета и тела удерживается на уровне 20 %. У пожилых и старых этот показатель несколько уменьшается. Сухой, мацерированный (последовательно обезжиренный, отбелённый, высушенный) скелет человека весит 5–6 кг.

Подъязычная кость – единственная кость непосредственно не связанная с другими, – топографически находится на шее, но традиционно относится к костям лицевого отдела черепа. Она подвешена мышцами к костям черепа и соединена с гортанью. Непосредственно к скелету не относятся 6 особых косточек (по три с каждой стороны), расположенных в среднем ухе; слуховые косточки соединяются только друг с другом и участвуют в работе органа слуха, осуществляя передачу колебаний с барабанной перепонки во внутреннее ухо.

Скелет.

Древнегреческое название скелета, оке^етод – «высушенный», происходит от старинного способа изготовления скелета – высушивания на солнце или в горячем песке. Скелет у взрослого человека состоит в основном из костей. В составе скелета взрослого человека около 205–208 костей, из них 32–34 – непарные, остальные – парные. 23 кости образуют череп, 32–34 – позвоночный столб, 25 —рёбра и грудину, 64 – скелет верхних конечностей, 62 – скелет нижних конечностей. При рождении человеческий скелет состоит более чем из 300 костей; число костей в зрелом возрасте снижается до 205–208, так как некоторые кости срастаются вместе, преимущественно кости черепа, таза и позвоночника. Почти все кости объединяются в единое целое с помощью суставов, связок и других соединений.

Упругие свойства костей, хрящей, связок также создают компонент сил, действующих на скелетные рычаги. В местах, где требуются упругость и гибкость, сохраняются хрящи: соединительная ткань участвующая в формировании хрящевых соединений костей (синхондрозов), полусуставов (симфизов) и суставов. Особняком стоит относящийся к дыхательной системе скелет гортани и трахеобронхиального дерева, который полностью сформирован хрящами.

Выделяют следующие функции скелета.

I. Механические:

1. опора – формирование жёсткого костно-хрящевого остова тела, к которому прикрепляются мышцы, фасции и многие внутренние органы;

движение, благодаря наличию подвижных соединений между костями, кости работают как рычаги, приводимые в движение мышцами. Кости и суставы участвуют в движении пассивно, образуя собственно опору тела и защищая внутренние органы от механических воздействий;

2. защита внутренних органов – формирование костных вместилищ (череп для головного мозга и органов чувств; позвоночный канал – спинного мозга);

3. рессорная, амортизирующая, функция – уменьшение и смягчение сотрясения при движении (прочная конструкция стопы, хрящевые прослойки между костями и другие).

II. Биологические:

1. кроветворная, или гемопоэтическая, функция – образование новых клеток крови. Кости содержат костный мозг, центральный орган кроветворения.

2. участие в обмене веществ – кости являются хранилищем различных микро- и макроэлементов, в т. ч. большей части кальция и фосфора организма.

Устройство. Скелет человека устроен по общему принципу для всех позвоночных животных. Кости скелета подразделяются на две группы: осевой скелет и добавочный скелет. К осевому скелету относятся кости, лежащие посередине и образующие остов тела; это все кости головы, позвоночник, рёбра и грудина. Добавочный скелет составляют ключицы, лопатки, кости верхних конечностей, кости таза и кости нижних конечностей.

Осевой скелет. Осевой скелет образован черепом, позвоночником, рёбрами и грудиной. В черепе размещаются головной мозг и большинство органов чувств – глаза, уши, язык и нос. Здесь же находится и отверстие, ведущее к пищеварительной и дыхательной системам. Гибкий S – образный позвоночник, служащий опорой для головы и тела, состоит из 26 костей неправильной формы – 24 позвонков, крестца и копчика. К костным отросткам позвонков прикреплены мышцы и связки, помогающие удерживать позвоночник в вертикальном положении. 7 шейных позвонков поддерживают шею и голову, 12 грудных позвонков сочленяются с рёбрами, а 5 поясничных несут на себе большую часть веса тела. Крестец и копчик, состоящие из сросшихся позвонков, связывают позвоночник с тазовым поясом.

• Череп – костная основа головы, является вместилищем головного мозга, а также органов зрения, слуха и обоняния. Череп имеет два отдела: мозговой и лицевой.

• Грудная клетка – имеет форму усечённого сжатого конуса, является костнохрящевой основой груди и вместилищем для внутренних органов. Состоит из 12 грудных позвонков, 12 пар рёбер и грудины.

Грудная клетка защищает находящиеся в груди органы и участвует в процессе дыхания. Она образована грудиной и 12-тью парами плоских изогнутых рёбер. Сзади каждое ребро сочленяется с позвонком грудного отдела позвоночника. 7 верхних рёбер (истинные) присоединены к грудине при помощи гибких рёберных хрящей. Следующие 3 ребра (ложные) спереди присоединены хрящом к истинным, а 2 самых нижних (колеблющиеся, или плавающие) присоединены только к позвонкам грудного отдела позвоночника, оставаясь спереди свободными.

• Позвоночный столб, или позвоночник – является главной осью тела, опорой всего скелета; внутри позвоночного канала проходит спинной мозг. Подразделяется на шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы.

Добавочный скелет. Добавочный скелет состоит из костей рук и ног, а также из двух поясов – плечевого и тазового, которые связывают конечности с осевым скелетом. Лопатка и ключица образуют плечевой пояс. Тазовый пояс несёт на себе вес всей верхней части тела. В кистях и ступнях очень много мелких костей. Руки позволяют нам манипулировать всевозможными предметами. Ноги помогают сохранять равновесие.

• Пояс верхних конечностей – обеспечивает присоединение верхних конечностей к осевому скелету. Состоит из парных лопаток и ключиц.

• Верхние конечности – максимально приспособлены для выполнения трудовой деятельности. Конечность состоит из трёх отделов: плеча, предплечья и кисти.

• Пояс нижних конечностей – обеспечивает присоединение нижних конечностей к осевому скелету, а также является вместилищем и опорой для органов пищеварительной, мочевыделительной и половой систем.

• Нижние конечности – приспособлены для опоры и перемещения тела в пространстве во всех направлениях, кроме вертикально вверх (не считая прыжка).

По анатомическим областям принято разделение скелета человека на кости черепа, позвоночник, грудную клетку и кости плечевого пояса, таз, кости свободных верхней и нижней конечностей.

Скелет состоит из соединенных между собой костей, рис. 5.10.

Рисунок 5.10. Скелет человека: 1 – череп; 2 – шейные позвонки; 3 – ключица; 4 – лопатка; 5 – плечевая кость; 6 – грудные позвонки; 7 – поясничные позвонки; 8 – подвздошная кость; 9 – крестец; 10 – копчик; 11 лобковая кость; 12 – седалищная кость; 13 – бедренная кость; 14 – надколенник; 15 – предплюсна; 16 – плюсна; 17 – фаланги стопы; 18 – большая берцовая кость; 19 – малая берцовая кость; 20 – фаланги кисти; 21 – пясть; 22 – запястье: 23 – локтевая кость; 24 – лучевая кость; 25 – рёбра; 26 – грудина.

У позвоночных внутренний С. крайне усложнён и подразделяется на С. головы (череп), осевой С. туловища (хорда, позвонки и рёбра) и С. конечностей. Кости и хрящи могут соединяться друг с другом подвижно (суставы) или неподвижно (швы и сращения). Они приводятся в движение прикрепленными к ним мышцами.

Каждая кость имеет определенную форму, величину и занимает определенное положение в С. Л.

Основной опорой скелета является позвоночник. Упругость сотен связок, хрящевых прослоек и изгибов делает позвоночник прочной и гибкой опорой. Очень сильные межпозвонковые связки допускают самые сложные движения и вместе с тем создают надежную защиту спинному мозгу.

Позвоночник – это гибкий столб, состоящий из позвонков, рсположенных от основания черепа до таза, а также крестец и копчик, кторые формируют заднюю сторону таза. Позвоночник состоит из 33–34 позвонков, последовательно соединённых друг с другом в вертикальном положении. Позвонки разделяют на отдельные типы: шейные, грудные, поясничные, крестцовые (срастаются в крестец) и копчиковые.

В анатомии различают 5 отделов позвоночника:

Шейный отдел (7 позвонков, С1—С 7);

Грудной отдел (12 позвонков, Thl – Th 12);

Поясничный отдел (5 позвонков, L1—L5);

Крестцовый отдел (5 позвонков, S1—S5);

Копчиковый отдел (3–5 позвонков, Cxi – СхЗ-5).

Каждый из первых трех типов позвонков (шейные, грудные, поясничные) предназначен для выполнения соответствующей функции.

Рисунок 5.12. Позвоночник

Между позвонками находятся губчатые диски (жесткие волокнистые хрящи), которые сжимаются под давлением и таким образом нейтрализуют резкие воздействия.

Каждая кость является органом, форма и структура которого обусловлена функцией. Пока все кости находятся на своих местах, позвоночник и позвоночные нервы работают беспрепятственно. Однако, как только позвоночник смещается, нервы придавливаются его сегментами. Создавшиеся препятствия ослабляют функции органов, иммунитет и вызывают серьезные заболевания.

Для фиксации в определенном положении позвоночник ограничен т. н. мышечным корсетом и связочным аппаратом. Вся эта конструкция дает нам возможность двигаться, удерживать позвоночник в физиологическом положении и равномерно распределять нагрузку. Т. о., позвоночный столб выполняет функцию опоры, защиты спинного мозга и участвует в движениях туловища и головы.

Спинной мозг и позвоночник полностью отвечают за наши чувства, движения, поддержание температурного режима, работу сердца и дыхание.

Все наши действия, сознательные или бессознательные, управляются нервами. Поэтому для поддержания здоровья важно сохранять правильное положение черепа, таза и 24 сегментов позвоночника, защищающих спинной мозг.

Даже незначительное смещение позвонков, особенно в верхней части позвоночника, неизменно влечет за собой сбой в подаче нервных импульсов к различным тканям и органам из-за зажима спинного мозга и отходящих от него нервов. Таким образом, появляются многочисленные недуги. И чтобы избавиться от них, необходимо устранить главную проблему смещения позвоночников. Обычно это делается вправлением позвонка на место, чтобы восстановить проводимость нервных импульсов.

Шейный отдел. Анатомически и функционально верхний шейный отдел позвоночника связан с продолговатым мозгом – жизненно важной частью нервной системы. Потому состояние шейного отдела влияет на все внутренние процессы. Этот отдел является самым подвижным.

В шейном отделе позвоночника человека располагаются 7 позвонков.

Первые два позвонка шейного отдела, атлант (лат. Atlas) и эпистрофей (лат. Axis), имеют атипичное строение. У атланта отсутствует тело позвонка – он состоит из передней и задней дуг, соединённых между собой боковыми костными утолщениями (латеральными массами). Атлант прикрепляется к затылочному отверстию в черепе с помощью мыщелков. В передней части эпистрофей имеет костный вырост – зубовидный отросток или зуб. Он фиксируется связками в невральном кольце атланта, представляя собой ось вращения позвонка. Благодаря строению этих позвонков, человек может совершать разнообразные движения головой.

Из-за минимальной нагрузки тела шейные позвонки невелики. Поперечные отростки имеют собственные отверстия (образуются при сращении с рудиментами рёбер), в которых проходят позвоночные артерия и вена. В месте сращения поперечного отростка с рудиментом ребра образуются бугорки (передний и задний). Передний бугорок сильно развит у VI шейного позвонка («сонный бугорок») – к нему можно прижать сонную артерию в случае кровотечения. Остистые отростки шейных позвонков раздвоены (кроме I, у которого остистый отросток отсутствует, и VII). Остистый отросток VII позвонка называется «выступающим». Он является точкой отсчёта позвонков при осмотре пациента.

Грудной отдел. Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков. К телам этих позвонков полуподвижно прикреплены рёбра. Грудные позвонки и рёбра, впереди соединённые грудиной, образуют грудную клетку. Только 10 пар рёбер прикрепляются к грудине, остальные свободны.

Тела увеличиваются из-за увеличения нагрузки и имеют рёберные ямки для сочленения с головками рёбер. Обычно один позвонок имеет 2 полуямки – верхнюю и нижнюю. Однако 1-й грудной позвонок имеет полную верхнюю ямку и нижнюю полуямку, Х-й – только верхнюю полуямку, XI-й и ХII-й – имеют полные ямки для соответствующих рёбер. Остистые отростки грудных позвонков длинные, наклонены вниз, черепицеобразно накладываясь друг на друга. Суставные отростки направлены фронтально. На передней поверхности поперечных отростков – рёберные ямки для сочленения с бугорками рёбер (у XI, XII их нет).

Поясничный отдел. В поясничном отделе располагается 5 позвонков. На поясничный отдел приходится очень большая масса, поэтому тела поясничных позвонков самые крупные. Остистые отростки направлены прямо назад. Суставные отростки обращены сагиттально. Есть рёберные отростки (рудименты рёбер), добавочные отростки (остатки поперечных отростков, не слившиеся с ребром), сосцевидные отростки – след прикрепления мышц.

Крестцовый отдел. 5 крестцовых позвонков у взрослого человека образуют крестец (os sacrum). У ребёнка состоит из отдельных позвонков, которые срастаются в юношеском возрасте.

Копчиковый отдел. Включает 4–5 позвонков и является неподвижной частью позвоночника.

Есть 2 вида изгиба позвоночника: лордоз и кифоз. Лордоз – это те части позвоночника, которые выгнуты вентрально (вперед) – шейный и поясничный. Кифоз – это те части позвоночника, которые выгнуты дорсально (назад) – грудной и крестцовый. Изгибы позвоночника способствуют сохранению человеком равновесия. Во время быстрых, резких движений изгибы пружинят и смягчают толчки, испытываемые телом.

Половые различия скелета. Мужской и женский скелет в целом построены по одному типу, и кардинальных различий между ними нет. Они заключаются лишь в немного изменённой форме или размерах отдельных костей и, соответственно, включающих их структур. Вот некоторые из наиболее явных различий.

Таз женщин шире и ниже, чем мужской, все размеры его больше, а кости таза у женщин тоньше. Также у них более узкая грудная клетка. Кости конечностей и пальцев у мужчин в среднем длиннее и толще, а бугристости на костях (следы прикрепления мышц), как правило, выражены сильнее. Половые различия черепа у человека незначительны, поэтому зачастую бывает трудно отличить мужской череп от женского. Однако у мужчин сильнее выпирают надбровные дуги и затылочный бугор, глазницы имеют относительно большую величину, лучше выражены околоносовые пазухи. Кости мужского черепа обычно несколько толще, чем кости женского. Продольный (передне-задний) и вертикальный размеры у мужского черепа больше. Вместительность черепа у мужчин равна примерно 1450 см³, а у женщин 1300 см³. Разница объясняется меньшими размерами тела женщины.

Развитие скелета. В эмбриональном периоде у всех Позвоночных первым зачатком внутреннего скелета является спинная струна (chorda dorsalis), или хорда, происходящая из мезодермы.

Скелет человека в процессе развития последовательно проходит 3 стадии:

1. соединительнотканная (перепончатая) – на 3–4 неделе внутриутробного развития – скелет включает в себя хорду, соединительную ткань.

2. хрящевая – на 5–7 неделе внутриутробного развития – скелет включает в себя хорду и хрящевой скелет.

3. костная— с 8 недели внутриутробного развития— скелет представлен остатками хорды (в виде студенистого ядра межпозвоночных дисков) и непосредственно костным скелетом.

Эти все стадии проходят все («вторичные») кости скелета, кроме костей свода черепа, большинства костей лица и части ключицы, которые развиваются без стадии хряща и, соответственно, называются «первичными» или «покровными» костями скелета. Покровные кости можно рассматривать как производные наружного скелета, сместившегося вглубь мезодермы и присоединившегося к внутреннему скелету в качестве его дополнения.

У новорождённого ребёнка в скелете почти 270 костей, что намного больше, чем у взрослого. Такое различие возникло из-за того, что детский скелет содержит большое количество мелких косточек, которые срастаются в крупные кости только к определённому возрасту. Это, например, кости черепа, таза и позвоночника. Крестцовые позвонки, например, срастаются в единую кость (крестец) только в возрасте 18–25 лет. И остаётся 205–207 костей, в зависимости от особенностей организма.

Мышцы.

Мышечная система человека включает мышцы туловища, шеи, головы, верхних и нижних конечностей. Если пропорции и телосложение определяются в основном костной системой, то контуры фигуры человека в первую очередь зависят от мышц.

Рис. Мышцы туловища и конечностей,

Рис. Мышцы туловища и конечностей, спереди сзади

У человека приблизительно 400 мышц (40 % массы тела).

Функции мышц:

• приводят в движение костные рычаги;

• поддержание равновесия;

• передвижение в пространстве;

• мимика;

• участвуют в образовании стенок полостей тела;

• входят в состав стенок некоторых внутренних органов (глотки, верхней части пищевода, гортани);

• осуществляют движение глаза (глазодвигательная мышца);

• дыхание и глотание.

Виды мышц. Мышцы различаются по количеству головок:

• двуглавые (бицепс),

• трехглавые (трицепс),

• четырехглавые.

Мышцы-антагонисты: противоположно действующие (например, сгибатели и разгибатели);

Мышцы-синергисты: расположены по одну сторону оси сустава и действуют в одном направлении.

Сфинктеры – круговые мышцы (круговая мышца рта, сфинктеры пищеварительного канала).

Скелетные мышцы. В состав опорно-двигательной системы входят поперечнополосатые мышцы (скелетные мышцы). Большинство мышц крепятся к костям скелета двумя концами с помощью сухожилий.

Строение. С.М. состоят из поперечно-полосатой мышечной ткани. Клетка мышечной ткани – миоцит — имеет вид длинного и тонкого волокна, поэтому ее называют мышечное волокно. Различают два типа мышечных волокон: красные мышечные волокна и белые мышечные волокна. Каждое мышечное волокно представляет собой многоядерную клетку (симпласт), полученную в результате слияния большого количества клеток.

Функциональной единицей мышечного волокна является миофибрилла. Миофибриллы занимают практически всю цитоплазму мышечного волокна, оттесняя ядра на периферию. Миофибриллы – цилиндрические нити толщиной 1–2 мкм, идущие вдоль от одного конца мышечного волокна до другого.

Саркомер — сократимая единица мышечного волокна. Границы саркомер соседних мышечных волокон совпадают, чем объясняется поперечная исчерченность миофибрилл.

Рис. Строение скелетной мышцы

Каждое мышечное волокно имеет собственную обертку из рыхлой волокнистой соединительной ткани – эндомизий. Пучки объединяются в еще более плотные пучки, разделенные прослойками – перимизием, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Мышца в целом окружена соединительнотканным эпимизием (фасцией). На концах мышечных волокон сарколемма (клеточная мембрана) и эндомизий образуют волокна сухожилий. Фасции – соединительнотканные чехлы для мышц, которые отграничивают мышцы друг от друга, создают опору для брюшка при сокращении, ослабляют трение мышц друг о друга, препятствуют сдавливанию сосудов.

В состав мышцы входит головка, тело (брюшко) и хвост.

У каждой мышцы есть проксимальный (ближе к центральной оси тела) и дистальный (ближе к периферии тела) конец.

Иннервируются мышцы соматической нервной системой. Кровеносная система транспортирует к мышцам кислород и питательные вещества, а от мышц – углекислый газ и другие продукты метаболизма.

Сосуды и нервы входят в мышцу с внутренней стороны. Артерии, вены и лимфатические сосуды, вступающие в мышцу, ветвятся до капилляров, которые образуют сеть вдоль мышечного волокна.

Свойства мышечных клеток: возбудимость и сократимость.

Активную часть О.-д. а. составляют мышцы, согласованной деятельностью которых под управлением ЦНС осуществляются многообразные двигательные акты (в т. ч. локомоции), а также поддержание положения тела в пространстве.

Мышечное сокращение. Все скелетные мышцы находятся под контролем воли и сокращаются только при получении сигнала от соответствующих мотонейронов.

Нервный импульс, проходящий по мотонейрону, стимулирует выброс в нервно-мышечный синапс ацетилхолина, который вызывает в цитоплазматической мембране мышечной клетки потенциал действия. В ответ на это эндоплазматическая сеть выбрасывает в цитоплазму большое количество ионов кальция. Резкое повышение концентрации кальция вызывает сокращение миофибрилл. Так как сигнал доходит до саркомера за несколько миллисекунд, все миофибриллы мышечной клетки сокращаются одновременно. При мышечном сокращении каждый саркомер укорачивается в результате скольжения толстых филаментов относительно тонких, причем длина тех и других остается неизменной.

Толстые нити миозина образуют поперечные мостики, направленные к нитям актина. Мостики заканчиваются белковыми головками, которые как крючочки цепляются за нити актина.

Как работают мышцы. Все перемещения миозиновых головок, в т. ч. их отделение от актина, сопровождается энергетическими затратами (гидролизом АТФ). В мышечном волокне происходит распад и окисление органических веществ, в основном – углеводов.

гликоген – глюкоза;

глюкоза + кислород = углекислый газ + вода + химическая энергия (АТФ);

энергия АТФ = механическая энергия (работа мышц) + тепловая энергия (поддержание температуры тела).

При активной работе может создаться дефицит кислорода. Кислорода не хватает для окисления глюкозы. Продукт неполного окисления глюкозы – молочная кислота – накапливается в мышечной ткани, вызывая утомление и боль в мышцах.

Одновременно в мышце сокращается только часть мышечных волокон. Одиночный нервный импульс вызывает быстрое сокращение и последующее расслабление мышцы. Плавное продолжительное сокращение мышц обеспечиваются непрерывными потоками нервных импульсов от мозга к мотонейронам. Находясь под влиянием постоянных нервных импульсов мышцы нашего тела находятся в тонусе (в состоянии длительного сокращения).

При интенсивной мышечной работе может наступать утомление мышц.

Утомление мышц – временное понижение их работоспособности.

Причины утомления:

1. накопление в мышцах продуктов обмена (молочной кислоты);

2. истощение запасов энергии (гликогена, АТФ);

3. утомление нервных центров, управляющих работой мышц.

Проприорецепция. Большая часть проприорецепторов расположена в мышцах, сухожилиях и суставах. Их стимуляция исходит из самого тела, а не из внешней среды. Человек постоянно чувствует положение своих конечностей и движение суставов; он точно определяет сопротивление каждому своему движению.

К проприорецепции относится:

• чувство положения: информирует о том, под каким углом находится каждый сустав, и в конечном итоге – положение всех конечностей;

• чувство движения: осознание направления и скорости движения суставов. Человек воспринимает как активное движение сустава при мышечном сокращении, так и пассивное, вызванное внешними причинами;

• чувство силы: способность оценить мышечную силу, нужную для движений или для удержания сустава в определенном положении.

И. М. Сеченов изучал закономерности работы скелетных мышц и развития в них утомления. Результаты работ И. М. Сеченова:

• сочетание определенного ритма сокращений мышц с оптимальной нагрузкой обеспечивает продолжительную работу мышц без особого утомления;

• мышечная работа стимулирует умственную работу;

• активный отдых наиболее эффективен.

После некоторого периода отдыха мышцы восстанавливают свою работоспособность.

5.4. Циркуляторная система

5.4.1. Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистая система – комплекс анатомо-физиологических образований, обеспечивающий направленное движение крови и лимфы в организме человека и животных, необходимое для осуществления в тканях транспорта газов, субстратов питания и их метаболитов в процессе обмена веществ и энергии между организмом и внешней средой[23], рис. 5.12. Благодаря её деятельности кислород и питательные вещества доставляются к органам и тканям тела, а углекислый газ, другие продукты метаболизма и отходы жизнедеятельности отводятся от органов и тканей и затем выводятся из организма. Функции всех звеньев С.-с. с. строго согласованы благодаря нервно-рефлекторной регуляции, что позволяет поддерживать гомеостаз в условиях изменяющейся внешней среды. Нервная регуляция величины просвета сосудов обеспечивает сбалансированность емкости кровеносной системы и объема содержащейся в ней крови при необходимых высоте кровяного давления и скорости кровотока. Продукты тканевого обмена, гормоны (адреналин, вазопрессин), иные вазоактивные вещества, циркулирующие в крови (гистамин, ацетилхолин и др.), могут непосредственно воздействовать на стенку сосудов. Огромное значение в перераспределении крови и лимфы в органах имеют сосуды микроциркуляторного русла, которые наряду с транспортной функцией участвуют в обеспечении транскапиллярного обмена. Функция С,-с. с. находится в теснейшей связи с работой всего организма в целом, с деятельностью дыхательной системы, органов выделения.

В состав С.-с. с. входят сердце, кровеносные сосуды (кровеносная система) и лимфатическая система. Кровеносная система состоит из сердца и сосудов, а циркулирующая в них кровь обеспечивает обмен веществ.

Сердце. Центральным органом С.-с. с. является сердце, нагнетающее кровь в артерии, которые по мере удаления их от сердца становятся мельче, переходя в артериолы и капилляры, образующие в органах сети. Из сетей капилляров начинаются посткапиллярные венулы, формирующие при их слиянии более крупные венулы, а затем вены, несущие кровь к сердцу.

Рис. 5.12

Сердце (лат. сог) – полый мышечный орган, который последовательностью сокращений и расслаблений ритмически перекачивает кровь по сосудам. Функция сердца осуществляется, благодаря переменным сокращениям и расслаблениям мышечных волокон, образующих стенку предсердий и желудочков. В зависимости от биологического вида внутри может разделяться перегородками на 2, 3 или 4 камеры. У млекопитающих и птиц сердце 4-камерное. При этом различают (по току крови): правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие и левый желудочек.

Стенка имеет 3 слоя: внутренний – эндокард (его выросты образуют клапаны), средний – миокард (сердечная мышца, сокращение происходит непроизвольно, предсердия и желудочки не соединяются между собой), наружный – эпикард (покрывает поверхность сердца, служит внутренним листком околосердечной серозной оболочки – перикарда).

Анатомия сердца во многом определяет степень основного обмена, разделяя животных на теплокровных и холоднокровных.

Нервные центры, регулирующие деятельность сердца, находятся в продолговатом мозге. В эти центры поступают импульсы, которые сигнализируют о потребностях в чём-либо тех или иных органов. В свою очередь, продолговатый мозг посылает сердцу сигналы – усилить или ослабить сердечную деятельность. Потребность органов в притоке крови регистрируют 2 типа рецепторов: рецепторы растяжения и хеморецепторами.

Изучением сердца занимается наука кардиология.

Во время работы сердца возникают звуки – тоны:

• Систолический – низкий, продолжительный (колебание створок, захлопываются двух- и трёхстворчатые клапаны, колебания натягивают сухожильные нити).

• Диастолический – высокий, короткий (захлопывают полулунные клапаны аорты и лёгочного ствола).

Сердце сокращается ритмично в условиях покоя с частотой 60–70 ударов в минуту. Частота ниже 60 – брадикардия, выше 90 – тахикардия. Сокращение мышц сердца характеризуют временем сокращения – предсердий – 0,1 секунды, сокращение желудочков – 0,3 секунды, пауза – 0,4 секунды.

Кровеносные сосуды. Кровеносные сосуды – это полые трубки, по которым движется кровь. Существуют несколько классификаций сосудов: анатомическая, гистологическая, морфо-физиологическая. Кровеносные сосуды делят на 3 типа: вены, артерии, капилляры.

Виды кровеносных сосудов:

артерии – сосуды, несущие кровь от сердца к другим органам. Самая крупная артерия – аорта;

• вены – сосуды, несущие кровь к сердцу;

• капилляры – тончайшие кровеносные сосуды, образующие сеть в тканях и органах.

Самые мелкие артерии и вены, переходящие в капилляры, называются артериолами и венулами.

Артерии имеют толстые эластичные стенки в связи с высоким давлением в сердце (до 250 мм ртутного столба), а вены – менее толстую.

По мере удаления кровеносных сосудов от сердца они становятся мельче. Сосудам свойственно разветвляться:

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Более подробно см. К. Ремнева. МЕДИЦИНА НА НУЛЯХ. Татьяна Голикова, Вероника Скворцова и Михаил Мупшко оставили больницы без денег/Верия № 40, 2023

Вернуться

2

Словарь медицинских терминов.

Вернуться

3

Бизнес-словарь и Экономический словарь.

Вернуться

4

Юридический словарь.

Вернуться

5

Большой Энциклопедический словарь.

Вернуться

6

Медицина. Общий толковый словарь русского языка.

Вернуться

7

Василенко, А. М. Комплементарная медицина: вопросы терминологии и классификации: PDF // Российский медицинский журнал. – 2014. – Т. 20, № 6. – С. 7—11.

Вернуться

8

Rose, Nikolas (2007) The Politics of Life Itself: Biomedicine.Power, and Subjectivity in the Twenty-First Centuty. Princeton, New Jersey: Princeton University Press, p.372. ISBN 0-691-12191-5

Вернуться

9

Источник: Медицина / Бородулин В. И., Глянцев С. П. и др. // Большая российская энциклопедия: в 35 т. [Электронный ресурс] / гл. ред. Ю. С. Осипов. – 2018.

Вернуться

10

Медицина / Бородулин В. И., Глянцев С. П. и др. // Большая российская энциклопедия: в 35 т. [Электронный ресурс] / гл. ред. Ю. С. Осипов. – 2018.

Вернуться

11

Дмитрий Кокоулин. Альтернативные методы лечения и доказательная медицина: кто кого?: [Интервью с заведующим лабораторией Института клинической иммунологии СО РАМН доктором медицинских наук профессором Валерием Степановичем Ширинским]. // газ. Новости в Новосибирске от 5 июня 2003.

Вернуться

12

Источник: Медицина / Бородулин В. И., Глянцев С. П. и др. // Большая российская энциклопедия: в 35 т. [Электронный ресурс] / гл. ред. Ю. С. Осипов. – 2018.

Вернуться

13

Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 49, ст. 4740; 2004, N 35, ст. 3607.

Вернуться

14

В. Юсков. Хирургия в вопросах и ответах /Учебная литература для студентов медицинских вузов. Интернет

Вернуться

15

Источник: http://ru.wikipedia.org

Вернуться

16

Источник: http://patients.ru/

Вернуться

17

Принята на Первом Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 года в Москве.

Вернуться

18

Источники: № 323-Ф3 от 21.11.2011.

Вернуться

19

http://ru.wikipedia.org

Вернуться

20

Источник: http://www.zdorovieinfo.ru/

Вернуться

21

Источники: http://ok-t.ru/helpiksorg/baza5/883534535387.files/image015.jpg

Вернуться

22

Источник: http://meduniver.com/Medical/Physiology/416.html MedUniver

Вернуться

23

Большая советская энциклопедия

Вернуться