Сергей Бутрий
Здоровье детей маленьких и не очень: руководство для родителей детей от 0 до 16 лет

Во внутреннем оформлении использованы иллюстрации:

PinkPanda, Olga Khalizeva, nasharaga, CholladaArt, Simple Line,

GM Vector / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

© Бутрий С., текст, 2024

© ООО «Издательство «Эксмо», 2025

Предисловие

Дорогие родители, я рад представить вам свою третью книгу, которая является, пожалуй, самой зрелой в серии моих книг для родителей. В ней я рассказываю не только про инфекционные и соматические детские болезни, но и про сложные соматоформные расстройства, тревогу и выгорание родителей, расстройства питания у детей, недержание мочи и кала, то есть делаю большой акцент на «функциональные» заболевания.

За последние годы ко мне обращались многие семьи, которые говорили: «Вы наша последняя надежда». Долгое время до этого они пытались обследовать и лечить ребенка у разных специалистов, но так и не получили точный диагноз и план лечения. Все снова и снова сводилось к дополнительным анализам, чтобы выявить соматическую болезнь, хотя проблема ребенка изначально была функциональной. Поэтому акцент моих интересов постепенно сместился в сторону таких болезней, это видно по выбору диагнозов в книге.

Я надеюсь, что эта книга хотя бы немного прольет свет на заболевания, которые не лечатся одним курсом таблеток или операцией, а требуют изменения образа жизни, поддержки ребенка и семьи, поведенческих вмешательств, обучения принятию неопределенности, составлению понятного семье плана действий и реалистичного прогноза.

После выхода второй книги у меня накопилось большое количество постов в блоге. Перечитывая их теперь, я по-новому взглянул на эти темы, переосмыслил их из сегодняшнего дня. Адаптируя посты под книгу, я переписал многое в них с совсем другими акцентами, как мне кажется, более зрело и бережно.

В этой книге поднимаются темы, которые будут интересны и полезны родителям детей любого возраста: первых месяцев и лет жизни ребенка, родителям школьников и подростков. И мне было важно передать не только «матчасть» по этим заболеваниям и расстройствам, но и саму суть партнерства врача и семьи, подчеркнуть важность уважения к растущей автономии ребенка, использовать неосуждающий стиль общения с семьей и другими врачами (и родители, и врачи могут ошибаться, каждый заслуживает второй шанс).

Если вы давно читаете мой блог, эта книга будет вам интересна как сборник самых важных постов за последние 5 лет. Если вы впервые нашли мой блог и он показался вам интересным, вам тем более пригодится эта книга.

Пусть ваши дети будут здоровы!

Дети первых лет

Глава о том, что такое «ребенок с повышенными потребностями»

Многие родители как начинающие, так и те, у кого уже есть другие дети, удивляются тому, как рано они начинают видеть в своем новорожденном ярко выраженную маленькую индивидуальность. Действительно, у младенцев бывают разные темпераменты, точно так же, как у взрослых. В то время как некоторые из этих крошечных человечков являются воплощением спокойствия и беспечности, когда все их потребности удовлетворены, другие (в тех же обстоятельствах) испытывают «повышенные потребности» и требуют гораздо больше родительского внимания.

Младенец с повышенными потребностями (ПП) часто бывает суетливым, требовательным и трудным. Он может вообще никогда не выглядеть счастливым и удовлетворенным, что, мягко говоря, утомляет и разочаровывает родителей.

Но вы не одиноки, и хотя может показаться, что конца всему этому не видно, это вовсе не означает, что у вас впереди 18 лет «этого кошмара». Многие родители проходят через такое испытание со своими детьми в течение первых двух лет их жизни. Но с правильными инструментами и стратегиями вы можете пережить эти ранние годы с неповрежденным рассудком.

Давайте начнем с азов: младенцы должны плакать, это норма. Они не могут ходить, говорить или есть самостоятельно, поэтому плач – единственный способ сообщить вам о своих потребностях. Но если у вас есть другие дети или вы имели опыт общения с чужими младенцами, вы можете почувствовать, что ваш ребенок плачет гораздо больше, чем «положено», – это первый признак. Чрезмерная плаксивость сама по себе не является основанием называть ребенка high need babies (ПП), но насторожиться следует именно с нее.

Помните: это не диагноз. Диагноза «ребенок с повышенными потребностями» не существует. Это не заболевание, и все дети время от времени капризничают. Приведенные ниже характеристики – это всего лишь индикаторы того, что в спектре поведения младенцев ваш ребенок может быть более нуждающимся во внимании, чем остальные. Обычно эти черты исчезают сами по себе, когда ваш ребенок достигает возраста 1‒2 лет. Итак, остальные признаки:

1. Ваш ребенок не спит.

По данным National Sleep Foundation https://thesleepdoctor.com/baby-sleep/, новорожденные в идеале спят от 14 до 17 часов в сутки, а дети до 11 месяцев должны спать от 12 до 15 часов в сутки, хотя и не все эти часы подряд.

Если у вас ребенок с ПП, то сон для вас – это роскошь, которая не часто встречается в вашем доме. Это не значит, что ваш ребенок вообще не спит. Но в то время как другие дети спят от 2 до 5 часов подряд, сон вашего ребенка очень короткий. Он может просыпаться каждые 20 или 30 минут, с большой тревогой и рыданиями.

2. Ваш ребенок боится разлуки.

Некоторая тревога разлуки совершенно нормальна, особенно в возрасте от 6 до 12 месяцев. Но со временем некоторые младенцы привыкают и почти не тревожатся, когда их оставляют на попечение родственников или няни. Если они чувствуют себя в безопасности и их потребности удовлетворены, они ведут себя спокойно и обыкновенно.

Однако ребенок с ПП может быть не таким адаптируемым. У него развивается сильная привязанность к своим родителям – и может даже показаться, что он сильно предпочитает одного родителя другому.

Из-за страха разлуки ваш ребенок хочет вас и только вас. Таким образом, любые попытки отдать их родственнику или даже второму родителю могут быть встречены криками, которые способны продолжаться до тех пор, пока вы не вернетесь.

3. Ваш ребенок не будет спать один.

Поскольку ребенок с ПП испытывает более сильную тревогу разлуки, он редко спит в своей комнате или в своей кроватке. Несмотря на все рекомендации педиатра, единственным выходом для вас может оказаться совместный сон, причем нередко в строго конкретном положении (я встречал матерей, которые месяцами спят в сидячем положении в кресле с младенцем на руках, а чтобы руки самопроизвольно не уронили младенца во сне, под ними лежат подушки; только так матери удается поспать несколько часов подряд, в любом другом положении ребенок просыпается каждые 20 минут и истошно кричит).

Следует напомнить тут, что совместный сон сопряжен с более высоким риском синдрома внезапной детской смерти и не рекомендуется педиатрами.

4. Ваш ребенок ненавидит поездки на машине.

Некоторые дети с ПП ненавидят любое замкнутое пространство и изоляцию, поэтому, как вы понимаете, поездки в автокресле могут быть их кошмаром.

В момент разлуки с вами (даже если расстояние между вами составляет от переднего сиденья автомобиля до заднего) и пребывания в тесном автокресле ваш ребенок может начать непрерывно нервничать и плакать с момента пристегивания в кресле до момента отстегивания.

5. Ваш ребенок не может расслабиться.

Вы можете почувствовать легкую зависть, когда увидите, как другие малыши счастливо сидят на качелях и шезлонгах, пока их родители наслаждаются едой или беседой с другими взрослыми.

Когда ребенка с ПП оставляют наедине с собой, он становится возбужденным, напряженным и непрерывно плачет, пока его не возьмут на руки. Эти дети, как правило, очень активны. Они всегда двигаются, независимо от того, держат ли их на руках или оставляют в манеже. Они также могут часто двигаться во сне.

6. Ваш ребенок не может себя успокоить.

Научиться успокаивать себя – важный навык для младенцев. Это включает в себя сосание пустышки, игру руками или прослушивание успокаивающей музыки. Но, к сожалению, дети с ПП не умеют себя успокаивать сами, поэтому метод «выплакаться и успокоиться» обычно для них не работает.

Из-за своего темперамента эти дети будут часто суетиться, плакать и полагаться на родителей, чтобы те успокоили их. И иногда у этих детей развивается модель грудного вскармливания «для комфорта», а не вследствие голода.

7. Ваш ребенок чувствителен к прикосновениям.

Некоторые младенцы с ПП нуждаются в постоянных поглаживаниях и требуют круглосуточного телесного контакта. Тем не менее другие из них избыточно чувствительны к прикосновениям и начинают плакать, когда их обнимают или кутают в одеяло. Обе эти крайности могут указывать на ребенка с ПП.

8. Ваш ребенок не любит слишком много стимуляции.

Некоторые младенцы могут спать при включенном радио или телевизоре и не вздрагивать от звука пылесоса или другого громкого шума. Эти звуки, однако, способны быть слишком громкими для ребенка с ПП. Такие дети могут становиться раздражительными в окружении большого количества людей.

Имейте также в виду, что некоторые дети с ПП, напротив, нуждаются в стимуляции, чтобы чувствовать себя спокойнее. И если это так, ваш ребенок может быть сильно взволнован дома, но успокоится, если вы выйдете на прогулку на улицу (родители таких детей иногда вынуждены, например, ночами возить их в автомобиле/коляске кругами по своему району, чтобы успокоить).

9. У вашего ребенка нет распорядка дня.

Регулярный, последовательный распорядок может облегчить воспитание детей. Это поможет сохранить степень контроля и уменьшить стресс. Многим детям также полезен распорядок дня. Но, к сожалению, рутина не всегда работает при уходе за ребенком с ПП.

Если ваш ребенок непредсказуем, заставить его придерживаться распорядка дня сложно, если не невозможно. Они могут просыпаться, укладываться спать и принимать пищу в разное время каждый день.

10. Ваш ребенок никогда не кажется счастливым или довольным.

Если вы чувствуете, что ваш ребенок никогда не выглядит счастливым, у вас, скорее всего, ребенок с ПП.

Иногда вы можете чувствовать себя подавленной, опустошенной, разочарованной и виноватой. В такие моменты важно помнить, что вашей вины в типе темперамента вашего ребенка точно нет, и вы можете быть уверены, что с вами и вашим малышом все будет в порядке.

В чем разница между ребенком с коликами и ребенком с ПП?

Некоторые люди могут относиться к ребенку, страдающему коликами, как к ребенку с ПП, но между этими состояниями есть разница.

✘ Колики также могут вызывать частый продолжительный плач у младенцев (более 3 часов в день). Но когда у ребенка колики, его плач чаще вызван пищеварительным дискомфортом, возможно, из-за газов или аллергии на молоко. Язык тела ребенка, страдающего коликами, может указывать на боль в животе – выгибание спины, пинание ногами и выделение газов.

✘ Дети, страдающие коликами, могут иметь регулярный распорядок дня. Их не раздражают люди или шум, и они, как правило, не такие требовательные.

✘ Плач, вызванный коликами, имеет тенденцию успокаиваться в возрасте от 3 до 4 месяцев. Чрезмерный же плач ребенка с ПП может продолжаться в течение первого года жизни и дольше.

Что заставляет одних детей быть более нуждающимися, чем других?

Короткий ответ: мы не знаем. Важно помнить, что рождение ребенка с ПП происходит не потому, что вы сделали что-то не так. Правда в том, что некоторые дети просто рождаются более чувствительными, чем другие. И в результате перевозбуждение и стресс заставляют их реагировать по-разному.

Было высказано предположение, что возможные причины могут включать стресс во время внутриутробного периода или травматичные роды. У некоторых младенцев могут возникнуть повышенные потребности после того, как они испытали некоторую разлуку с матерью при рождении. Но в большинстве случаев нет четкого объяснения.

Каковы последствия рождения ребенка с повышенными потребностями?

Если ваш ребенок требовательный, настойчивый и с трудом адаптируется, вы можете опасаться, что в дальнейшей жизни у него возникнут проблемы с поведением.

Невозможно с уверенностью узнать, как темперамент ребенка повлияет на него позже. Некоторые исследователи предполагают, что чрезмерная суетливость в младенчестве может быть фактором риска синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), но это не значит, что ребенок «обречен» на СДВГ, в худшем случае у него лишь повышается риск. Большинство же таких младенцев вырастают в совершенно здоровых детей и взрослых.

Советы, как справиться с повышенными потребностями ребенка

Вы не можете изменить темперамент или личность вашего ребенка. Лучшее, что вы можете сделать прямо сейчас, – это сохранять спокойствие, набраться терпения и подождать, пока потребности вашего ребенка изменятся. А пока не потерять хладнокровие:

1. Делайте перерывы.

Когда ваш ребенок хочет только вас, вы можете чувствовать себя виноватой, оставляя его с другими членами семьи или няней, особенно если вы знаете, что он будет кричать. Но перерыв – это то, как вы можете перезарядиться и сохранять спокойствие, перерывы жизненно необходимы, хотя бы иногда.

Позвольте вашему партнеру, няне или семье время от времени взять на себя ответственность. Вздремните, прогуляйтесь или сходите на массаж. Да, ваш ребенок может плакать все время, пока вас нет. Но если вы уверены в способности опекуна сохранять спокойствие с беспокойным ребенком, не чувствуйте себя виноватой из-за разлуки.

2. Научитесь читать вашего ребенка.

Ребенок с ПП может реагировать однотипно в типовых ситуациях, давая подсказки о том, что может его перевозбудить. Например, ваш ребенок может очень расстроиться, если его оставить на качелях, но не заплачет, если его оставить в шезлонге. Будьте наблюдательны и выясните, что заставляет вашего ребенка кричать. Если вы сможете понять их симпатии и антипатии, то сможете внести коррективы, чтобы они чувствовали себя более расслабленными и счастливыми.

3. Не чувствуйте себя виноватой за то, что удовлетворяете потребности вашего малыша.

Если ваш ребенок плачет весь день, день за днем, из лучших побуждений друзья и знакомые могут предлагать вам «дать ему проораться», или советовать «не баловать его так сильно», «не приучать к рукам» и т. д. Но хотя эти рекомендации могут сработать для ребенка с невысокими потребностями, вряд ли они сработают с вашим ребенком. Так что не чувствуйте себя виноватой из-за удовлетворения его потребностей.

Сейчас вашему малышу нужна уверенность. Когда он станет старше, вы начнете устанавливать ограничения и говорить «нет», когда это уместно. Всему свое время.

4. Не сравнивайте.

Как бы тяжело это ни было, важно избегать сравнения своего ребенка с детьми друзей (или родителей-блогеров), которые более спокойны и расслабленны. Сравнения не улучшают ситуацию, а только усиливают ваше разочарование. Примите тот факт, что ваш ребенок уникален и у него уникальные потребности.

5. Присоединитесь к группе поддержки.

Группы поддержки, сообщества, где вы можете поговорить с другими родителями, понимающими вашу ситуацию, – отличный инструмент преодоления трудностей. Вы почувствуете себя менее одинокой, и это отличная возможность поделиться опытом, советами и насладиться столь необходимым (в вынужденной декретной изоляции) общением.

Родители из вашей группы поддержки, вероятно, будут более терпеливыми и сочувствующими, чем большинство других. Чтобы найти группу поддержки рядом с вами, поговорите со своим педиатром. В России редко можно встретить «физические» группы поддержки, зато есть масса интернет-сообществ, и ваш доктор может быть в них ориентирован, начните с него.

6. Помните: «И это пройдет».

Родственники и друзья могут сказать вам эту фразу с кольца царя Соломона, если вы поделитесь с ними своим разочарованием. Это может показаться шаблонным ответом, но на самом деле отличный совет.

Важно помнить, что этот этап временный, и многие дети перерастают свои повышенные потребности. Поэтому, хотя сейчас им требуется немного дополнительной любви и внимания, их поведение не всегда будет таким неустойчивым.

Выводы

Ребенок с повышенными потребностями может быть физически утомительным и умственно истощающим. Тем не менее если вы научитесь понимать сигналы вашего ребенка, делать перерывы и получать поддержку, будет легче справляться, пока эта фаза не пройдет. Разумеется, если ваша интуиция подсказывает, что с ребенком что-то не так, обсудите это со своим педиатром.

Глава об атопическом дерматите

Однако чрезмерная раздражительность маленького ребенка, нарушенный сон и дурное настроение чаще положенного могут иметь под собой и более осязаемые причины, например хронический зуд из-за атопического дерматита (АтД).

Атопический дерматит – распространенное кожное заболевание, относящееся к более широкому понятию «экзема». Существуют и другие типы экземы: нумулярная, дисгидротическая и т. д. Тем не менее термины «экзема» и «атопический дерматит» часто используют как синонимы.

АтД разной степени тяжести встречается у 15‒20 % детей и, как правило, дебютирует в младенческом возрасте (в 3–6 месяцев жизни). Чаще всего его течение максимально тяжелое в первые 1–3 года жизни, по мере взросления ребенка тяжесть болезни заметно снижается. Обычно АтД исчезает к школьному возрасту или периоду полового созревания. Однако у некоторых людей заболевание может сохраняться всю жизнь, изредка обостряясь или проявляясь постоянно.

Каковы причины болезни?

Следует различать причину и триггеры АтД. Причина до конца неизвестна современной науке, основной версией является набор генетических, иммунных и кожных изменений, в частности дефицит кожного белка филаггрина, который отвечает за удержание влаги в коже.

Триггеры АтД весьма разнообразны, атопическая кожа чрезмерно чувствительна к раздражению, поэтому обострение могут вызвать повышенное потоотделение, жара, грубая одежда, моющие средства, сухость воздуха и т. д. Дети с АтД могут параллельно иметь аллергию на продукты питания, домашних или других животных, пылевых клещей, пыльцу деревьев и травы – эти аллергены также могут быть триггерами обострений.

В целом АтД имеет волнообразное течение, периоды обострений (чаще всего возникающие по неочевидным причинам или без причин) сменяются периодами ремиссии. Отсюда появляется большой соблазн связывать обострения с факторами, не имеющими прямого отношения к болезни, и наоборот – приписывать лечебные свойства совершенно посторонним факторам (например, диете, которую родители начали по ошибке или от отчаяния).

Нельзя не упомянуть устоявшуюся вредную отечественную традицию называть АтД аллергическим (обычно связывая его с аллергией на белок коровьего молока) и лечить диетами (строгая «гипоаллергенная» диета кормящей матери и/или гидролизная/аминокислотная смесь ребенку). Действительно, если у ребенка есть непереносимость белков коровьего молока, она может усугублять или вызывать АтД, но не наоборот. Далеко не каждый ребенок с АтД имеет непереносимость белков коровьего молока или каких-либо других аллергенов. А значит, назначая диету или дорогую и неприятную на вкус смесь, врач добавляет семье проблем, не помогая ей. В большинстве случаев АтД выявление аллергий и исключение аллергенов не приносит никакой пользы.

Проявления атопического дерматита

Кожные симптомы и локализация поражений различаются у детей разного возраста. Общие симптомы – появление на коже красных, сухих, зудящих пятен, которые возникают в результате воспаления. Обязательно присутствует зуд – от легкого до невыносимого, нарушающего сон и аппетит. При частом расчесывании на коже могут образовываться царапины (расчесы), мокнутия (отделение серозного экссудата через мельчайшие дефекты эпидермиса), корки или эрозии из-за вторичной инфекции. Иногда, если атопические поражения кожи, поражения от хронического зуда и вторичной инфекции длятся многие недели, могут развиваться очаги атрофии кожи (шрамы, гипопигментация/гиперпигментация, истончение или утолщение кожи).

У младенцев АтД обычно поражает лицо, кожу волосистой части головы, руки и ноги в сгибах. У детей старшего возраста, как правило, поражаются только локтевые сгибы, подколенные ямки и запястья. У некоторых детей с тяжелой формой болезни может поражаться все тело. Экзема вызывает сильный зуд, способный приводить к ряду вторичных проблем: нарушениям сна, потере веса, депрессии (у ребенка или у взрослого, который за ним ухаживает) и т. д.

Симптомы обычно ухудшаются в осенне-зимний период (этот факт принято связывать с включением центрального отопления и более суровыми внешними климатическими условиями) и улучшаются в весенне-летний период, а также на морских курортах (это принято связывать с обилием ультрафиолета и более мягкими климатическими влияниями на пораженную кожу). Обычно наиболее тяжелое течение болезни отмечается у детей в возрасте 6–18 месяцев (зимой обострения чаще и тяжелее, летом – реже и легче), затем год от года обострения все реже, протекают легче. К школе большинство детей выздоравливают или имеют проявления, не снижающие качество жизни.

Диагностика

Специального анализа или обследования для подтверждения диагноза АтД не существует, диагноз ставится клинически. Врач осмотрит сыпь, спросит о симптомах ребенка, семейном атопическом и аллергическом анамнезе. Наличие экземы у членов семьи (в детском возрасте или до сих пор) будет важным ключом к разгадке.

Врач исключит другие состояния, которые могут вызвать воспаление и зуд кожи. В случае затруднений с диагнозом или тяжелого течения болезни педиатр направит ребенка к детскому дерматологу или детскому аллергологу.

Врач может попросить исключить из рациона ребенка некоторые продукты (например, яйца, молоко, сою или орехи) на 2–3 недели, после чего снова ввести их в рацион и наблюдать за симптомами. Если диета приводит к облегчению сыпи, а провокация – к ее явному обострению, это подтвердит необходимость диеты, в противном случае диету следует считать нецелесообразной.

Поскольку точных лабораторных методов подтверждения диагноза АтД нет, существуют критерии для стандартизации постановки клинического диагноза (самые известные – критерии Ханифина и Райки).

Критерии делятся на большие и малые. Для постановки диагноза АтД необходимым и достаточным является обнаружение у пациента трех больших и трех малых критериев. Также существуют различные шкалы оценки тяжести АтД, применяемые врачами и учеными, самой известной из них является шкала SCORAD. В этой шкале врачу необходимо отметить количество, распространенность и выраженность симптомов АтД, выразить их в баллах, суммировать баллы и на основе этой суммы выставить степень тяжести болезни.

Лечение атопического дерматита у детей

Не существует полноценного лечения АтД, то есть нет методов терапии, которые привели бы к полному выздоровлению (изменили долгосрочный прогноз болезни). Все существующие методы терапии изменяют лишь краткосрочный прогноз – на ближайшие месяцы.

Тем не менее лечение необходимо:

✘ для улучшения качества жизни ребенка и семьи; для профилактики вторичных местных осложнений (инфекций, атрофии кожи и др.);

✘ для профилактики психологических проблем (нарушений сна, депрессии и др.).

Лечение делится на изменение быта (устранение триггеров) и лекарственные вмешательства (устранение симптомов).

Изменение быта. Что родители могут сделать сами?

Не позволяйте коже вашего ребенка становиться чрезмерно сухой, не допускайте тяжелого зуда, избегайте факторов, вызывающих обострения. Попробуйте следовать этим простым советам:

✘ Детям с АтД следует принимать ванну короткое время или предпочитать душ с теплой (не горячей) водой. Используйте мягкое мыло без запаха или очищающие средства без содержания мыла. Не вытирайте, а промакивайте кожу полотенцем после мытья. Сразу после купания наносите увлажняющий крем на всю кожу. Подросткам предпочтительно пользоваться косметикой без запаха и увлажняющими средствами для лица без масла.

✘ Посоветуйтесь со своим врачом, если у ребенка нет противопоказаний, добавляйте в ванну при купании отвар овса, он способен снижать зуд.

✘ Следует отдавать предпочтение мягкой детской одежде из «дышащих» тканей, например хлопка. Шерсть или полиэстер могут быть слишком жесткими или раздражающими для атопической кожи.

✘ Ногти ребенка следует регулярно и коротко подстригать и/или закруглять пилкой для ногтей (2‒3 раза в неделю), чтобы предотвратить расцарапывание кожи. Если ребенок царапает себя ночью, постарайтесь укладывать его на сон в удобных легких варежках или с зашитыми рукавами пижамы.

✘ Следует избегать перегрева детей, так как пот может приводить к обострениям. Это особенно актуально для российских родителей, привыкших к жаркой температуре в квартире и перекутыванию детей на прогулках.

✘ Детям следует пить много воды.

✘ Постарайтесь избавиться от частых аллергенов в вашем доме и вне его, таких как пыльца, плесень и табачный дым.

✘ Стресс может усугублять атопический дерматит. Помогите своему ребенку найти способы справляться со стрессом (например, физические упражнения, глубокое дыхание или разговоры с психологом).

Лекарственные и немедикаментозные вмешательства. Что может предложить врач?

1. Местные (кожные) лекарства.

Основой лечения АтД являются эмоленты, они же лубриканты, они же увлажняющие местные препараты (кремы, мази, лосьоны). Поскольку сухость и зуд являются частью порочного круга прогрессирования сыпи при АтД, на их устранение направлена первая линия терапии этого заболевания.

Эмоленты подбирают индивидуально, желательно покупать их в небольших объемах или пробниках, подбирать оптимальный вариант для кожи вашего ребенка (по качеству увлажнения, отсутствию неприятного пощипывания при нанесении, отсутствию усиления сыпи на сами эмоленты и по общей тактильной приятности для нанесения родителями). Эмолент применяют минимум 1 раз в день на все тело (оптимальное время нанесения – первые 5 минут после купания) и 2–4 раза на самые пораженные участки кожи. При серьезных обострениях с мокнутием, расчесами и корками даже самый «не щиплющий» эмолент может выраженно щипать (как спирт, который вызывает жжение на поврежденной коже, но дает лишь приятный холодок на здоровой). Если вы заметили, что ребенок беспокоится при нанесении эмолента, не мажьте самые пораженные участки в период яркого обострения, наносите его вокруг расчесанных участков. На расчесанные участки используйте местный стероид или ингибитор кальциневрина (см. ниже). Как только противовоспалительный крем уберет обострение, вы сможете снова наносить эмолент сплошным слоем на все пораженные участки, не доставляя ребенку дискомфорт.

Второй линией терапии являются топические (местные) стероиды или, в простонародье, «гормональные кремы». Они используются только для того, чтобы сбить обострение.

Педиатру часто приходится сталкиваться с двумя крайностями: чрезмерным страхом родителей перед топическими стероидами и злоупотреблением топическими стероидами. Избегайте их, они могут сильно навредить вашему ребенку.

Стероиды – высокоэффективные препараты, позволяющие подавлять обострение атопического дерматита и приводить к ремиссии или значительному облегчению тяжести симптомов.

Однако они должны использоваться по строгим правилам:

✘ на лицо лучше использовать слабые стероиды менее длительными курсами (кожа лица очень склонна к осложнениям на стероиды, таким как вторичная атрофия кожи и периоральный дерматит;

✘ на тело допустимо использовать более сильные стероиды, более длительными курсами (до 10 дней в месяц без контроля врача, под контролем – дольше);

✘ стероид наносят один, максимум 2 раза в день, тонким слоем для того, чтобы закрыть площадь, которая помещается под двумя вашими ладонями, следует использовать длину полоски, выдавленной из тюбика стероида, равную длине вашей крайней фаланги указательного пальца (врач, прописывая стероид, часто будет рекомендовать объем крема не более 1–2 рисовых зернышек);

✘ стероид можно наносить разными схемами (реактивная или проактивная терапия), подробности расскажет врач, постарайтесь строго следовать его инструкциям;

✘ полный отказ от применения стероидов может привести к чрезмерно тяжелому течению дерматита и высокой частоте осложнений; злоупотребление стероидами (чрезмерно частое и обильное их нанесение) – к вторичным стойким поражениям на коже (стойкие косметические дефекты) или даже системным побочным эффектам.

Третьей линией терапии являются ингибиторы кальциневрина (крем с пимекролимусом или такролимусом). Они похожи по действию на стероиды, но стероидами не являются. Ингибиторы кальциневрина лишены части недостатков стероидов (почти не вызывают периоральный дерматит, например), но имеют свои – вызывают жжение кожи, фотосенсибилизацию, значительно слабее стероидов и др. Ваш врач расскажет о них подробнее, если потребуется такое назначение.

Все виды местной терапии хорошо обобщены в короткой и простой памятке для родителей. Вы можете распечатать ее для вашего врача и попросить заполнить пустые строчки препаратами и схемами, наиболее подходящими, по его мнению.

2. Системные противозудные препараты.

Антигистаминные препараты – это лекарства от аллергии. Их также можно использовать для уменьшения зуда. Наиболее полезны, когда их дают перед сном (антигистаминные препараты могут вызвать сонливость у ребенка). Их эффект выше, если принимать их не только в дни, когда ребенок чешет себя сильнее обычного, но длительным регулярным курсом (несколько недель или месяцев).

3. Ванны с отбеливателем (хлорные ванны).

Атопический дерматит усугубляется избыточным ростом бактериальной флоры на коже ребенка. Регулярные ванны с разбавленным отбеливателем (белизна без отдушек) уменьшают количество бактерий на коже, могут облегчить тяжелое течение АтД (не используются при легкой и средней тяжести течения болезни) и снизить риск бактериальных инфекций. Их рекомендуется проводить 1–2 раза в неделю, при сильном обострении можно делать это чаще.

Ванну готовят из расчета 100 мл 5 % раствора гипохлорита натрия (бытового отбеливателя) на 100 л теплой воды. Длительность приема ванны – 10 минут, частота – 2‒3 раза в неделю.

При приготовлении хлорной ванны:

1. Используйте бытовой отбеливатель без ароматизаторов и других добавок.

2. Обращайте внимание на концентрацию гипохлорита натрия в отбеливателе. Не используйте концентрированный отбеливатель.

3. Добавляйте отбеливатель под струю льющейся воды для его лучшего растворения.

4. Приготовление ванны должно происходить в отсутствие ребенка.

Во время ванны важно следить, чтобы раствор не попадал в рот и глаза ребенка. После ванны необходимо нанести на кожу увлажняющие средства или препараты, назначенные врачом.

Эффективность применения ванн с гипохлоритом натрия при АтД доказана многочисленными исследованиями, они входят во многие современные западные гайдлайны. Тем не менее ряд экспертов высказывают мнение, что их эффективность сопоставима с плацебо. Российские врачи часто просто не знают об этом методе и потому скептически к нему относятся.

4. Влажные обертывания.

При упорном течении АтД, после применения эмолентов или даже местных стероидных препаратов, ребенку можно накладывать влажные повязки на несколько часов. Это делает лекарство более эффективным, помогая ему глубже проникать в кожу. Влажные обертывания могут быть эффективными и сами по себе, а не как метод усиления эффекта топических препаратов.

Регулярные посещения врача очень важны. Врач будет следить за динамикой изменений кожи вашего ребенка, побочными эффектами от приема стероидных препаратов и инфекций. Он может изменять схему лечения от приема к приему, балансируя между вредом от болезни и побочными действиями от лекарств. Чем агрессивнее будет протекать АтД у вашего ребенка, тем более серьезные препараты врач будет назначать, и наоборот, во многих легких случаях он может порекомендовать только эмоленты и антигистамины при зуде.

Фотографируйте максимальные проявления сыпи у вашего ребенка в ожидании приема врача, так как ко дню приема сыпь может сильно измениться; фотографии помогут врачу лучше сориентироваться относительно вида и тяжести сыпи и подобрать оптимальную терапию.

Глава о пилоростенозе

Процесс развития нового человеческого существа в утробе матери, путь от одной оплодотворенной яйцеклетки до гармонично развитого младенца, способного жить и продолжать развиваться вне тела матери, невероятно красив и невероятно сложен. В нем многое может пойти не так и привести к врожденным порокам развития. Некоторые причины беспокойства младенца могут говорить о серьезных проблемах и требовать хирургической операции.

Современная медицина обладает массой способов своевременно выявлять и исправлять такие дефекты. О пороке сердца или спинного мозга сейчас могут узнать задолго до рождения, и даже операцию можно провести еще внутриутробно (например, при spina bifida), или в ближайшие дни после рождения (например, при врожденном пороке сердца). И все же часть пороков развития не может быть выявлена пока никак, кроме динамического наблюдения за здоровьем и развитием ребенка. К ним относится, например, пилоростеноз.

Пилоростеноз, или стеноз привратника желудка, – это заболевание, при котором круговая мышца, контролирующая процесс выхода пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, чрезмерно утолщается, что сильно замедляет процесс опорожнения желудка, приводя к обильным рвотам, истощению младенца, и в худшем случае (без операции) к его гибели от недостатка калорий. К счастью, операция технически несложна, главное – вовремя распознать проблему и направить семью к хирургу.

Обычно мышечный клапан между желудком и тонким кишечником удерживает пищу в желудке до тех пор, пока она не будет готова к следующему этапу пищеварительного процесса. Стеноз привратника может привести к сильной рвоте, обезвоживанию и потере веса. Дети со стенозом привратника могут казаться все время голодными.

Более четкие симптомы пилоростеноза

• Рвота после кормления.

Почти все младенцы немного срыгивают, две столовые ложки или пять-семь, сразу после кормления или даже спустя час – это, скорее всего, норма. Но у детей с пилоростенозом к 3‒12-й неделе жизни может начаться полноценная рвота половиной съеденной пищи или даже всем объемом желудка. Причем рвотные массы не стекают по подбородку, а отлетают от младенца и держащего его взрослого на расстояние более метра («рвота фонтаном»). Сначала рвота может быть легкой. Но со временем она становится более сильной, поскольку отверстие привратника сужается. Иногда рвота может содержать кровь.

• Постоянный голод.

Дети с пилоростенозом часто хотят есть вскоре после рвоты.

• Сокращения желудка.

Вы можете заметить волнообразные сокращения, которые пробегают по верхней части живота (в проекции желудка) вашего ребенка вскоре после кормления, но перед рвотой. Эти сокращения – часть пищеварительного процесса, известного как перистальтика. Сокращения вызваны мышцами желудка, пытающимися протолкнуть пищу через суженный привратник. Этот симптом врачи называют симптомом песочных часов.

• Обезвоживание.

Ваш ребенок может плакать без слез или стать вялым. Вы можете обнаружить, что меняете меньше мокрых подгузников или подгузники не такие мокрые, как вы ожидаете.

• Изменения в дефекации.

Поскольку пилоростеноз препятствует поступлению пищи в кишечник, у детей с этим заболеванием могут быть запоры и скудный, редкий стул.

• Проблемы с весом.

Стеноз привратника может помешать ребенку набрать вес, а иногда даже может привести к потере веса.

Обратитесь к врачу раньше запланированной даты профилактического осмотра, если ваш ребенок:

✘ Имеет частую обильную рвоту после кормления.

✘ Кажется менее активным или необычно раздражительным.

✘ Мочеиспускание происходит гораздо реже или стул становится заметно реже.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.