Берт те Вильдт, Тимо Шиле
В шаге от выгорания. Сбалансированный план действий, как вырваться из замкнутого круга хронической усталости

Мы не пытались сломать систему, потому что это не соответствовало нашему воспитанию.

Мы пытались победить ее.

Энн Хелен Питерсен (2019)

Посвящается Луизе и Бурк

Психосоматика болезней. Книги о том, как психическое состояние влияет на физическое здоровье

Burn On: Immer kurz vorm Burn Out: Das unerkannte Leiden und was dagegen hilft

by Bert te Wildt, Timo Schiele

Copyright © 2021 by Droemer Verlag. An imprint of Verlagsgruppe Droemer Knaur GmbH & Co. KG, Munich

В оформлении обложки использована иллюстрация:

Anton Vierietin / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

Во внутреннем оформлении использованы иллюстрации:

Sim_Ira, Digi Vectors / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

Перевод с немецкого К. Е. Бочкаревой

© Бочкарева К.Е., перевод на русский язык, 2024

© Гусарев К.С., художественное оформление, 2024

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2025

Предисловие

Всем нам знакомо полное тревожности самоубеждение, что скоро все обязательно наладится. Скоро – то есть когда будут закончены все связанные с переездом дела, когда будет спланирован и отгулян мальчишник, когда будет отпразднована свадьба и дни рождения друзей или родственников в городе на другом конце страны. Когда очередной отчет, расчет или другое задание будет выполнено, новый большой проект будет осилен и очередные сжатые сроки будут соблюдены. Тогда-то мы облегченно выдохнем, да, тогда-то мы снова сможем наслаждаться жизнью, тогда-то все и заиграет новыми красками. Можно будет удобно устроиться в кресле, закинув ногу на ногу, почитать книгу, позвонить друзьям и встретиться с ними, отмечать праздники и вернуться к хобби.

К сожалению, этот момент не наступит никогда: требующий все больше и больше режим работы давно стал частью нас, и в какой-то момент даже самые прекрасные вещи в жизни перестают быть для нас отдушиной и отдыхом. Эти вещи должны быть или максимально четко проработаны и спланированы (как и все остальное), или просто отложены в долгий ящик, открыть который времени не находится. Жить будем потом – сейчас нужно исправно работать. Нам кажется, что многие люди живут так же, как и мы, – не совсем плохо, но и не особенно хорошо. Очень часто нас охватывает чувство, что так много важных вещей сдвигают на второй план, а рабочие и личные списки дел растягиваются на много-много недель вперед. Плохо то, что прокрастинация, это коварное «откладывание на потом», касается не только неприятных для большинства наших современников занятий вроде заполнения налоговой декларации, регулярного разбора полученных писем, замены паспорта или оформления возврата покупки, но и совершенно особенных вещей, в которых многие люди видят (или, по крайней мере, могли бы видеть) радости повседневной жизни. Обязанности выполняются только тогда, когда уже близятся негативные последствия от их невыполнения. В остальном мы добросовестно приходим каждое утро на работу или садимся за компьютер, если мы в режиме home office[1], выполняем по большей части связанные с работой обязанности и живем в режиме «функционирования». Где-то глубоко внутри мы можем быть до предела истощены и эмоционально, и физически, но стискиваем зубы и улыбаемся окружающему миру.

Что касается лично нас и нашего рабочего места, у нас действительно есть все основания для радости. Ежедневно мы, Тимо Шиле и Берт те Вильдт, вместе с большой командой работаем в бывшем монастыре, который совершенно чудесным образом был преобразован в нашу клинику психосоматической медицины Kloster Dießen. Вот уже три года мы в команде трудимся над созданием клиники для людей, большинство из которых в той или иной мере измождены из-за работы и/или жизненных обстоятельств. Мы с коллегами часто выбиваемся из сил, совершая этот титанический труд. Тем не менее нашу работу мы ощущаем как прекрасное занятие во всех отношениях. Нам нравится думать, что мы имеем все основания считать себя счастливыми и быть благодарными. Наши родственники отважно помогают во всем, включая поиски жилья, переезд и создание семьи – так что со всеми этими делами мы по чуть-чуть справляемся. Но иногда возникает пугающий вопрос: сколько еще наши тела и души будут служить нам надежной поддержкой? Как мы будем справляться с постоянной нагрузкой в среднесрочной и долгосрочной перспективе? И сможем ли мы вообще заметить тихо подкрадывающееся хроническое истощение?

Как мы видим на примере многих наших пациентов, патологическое истощение не всегда сопровождается взрывом, при котором на человека обрушивается выгорание. Это необязательно будет похоже на драматичное крушение. Чтобы не рисковать «функциональностью», многие люди – такие же, как и мы с вами, – культивируют продуктивность, постоянно работая на пределе возможностей – важнее этого для них нет ничего. И ослаблять хватку мы не намерены. Все должно подчиняться мантре деловитости, в том числе свободное время и отпуск – они тоже должны быть продуманы от и до. «Главное, чтобы после терапии у меня восстановилась прежняя работоспособность и я смог вернуться к полноценной работе» – так или подобным образом многие пациенты описывают желаемый результат лечения. Пациенты оценивают собственное «качество» или успешность прежде всего по тому, насколько хорошо они выполняют свою работу, (ради) которой так горят.

Так должны ли мы перестать постоянно гореть, чтобы не забывать о своей успешности? Как гласит изящно сформулированная фраза: «выгорают лишь те, кто действительно способен гореть ради чего-то». Выгорание – это всегда тревожный сигнал, который важно как минимум не прослушать. Познать выгорание никому не пожелаешь, но затяжное горение немногим лучше. Кто захочет прожить годы или даже десятилетия своей жизни, незаметно истлевая? В нашей клинике мы нередко встречаем и лечим пациентов и пациенток, которые в течение длительного периода времени культивировали постоянное истощение вместе со скрытой депрессией и сопутствующими физиологическими симптомами, пока в какой-то момент (иногда даже в пенсионном возрасте) они не осознали, что, пока они работали, жизнь прошла мимо. Однако для нас обоих не будет преувеличением сказать, что мы любим свою работу. И нам не менее важно быть внимательными, чтобы не угодить в ловушку синдрома горения. В этом контексте, конечно, иронично, что на этапе строительства клиники, которому сопутствуют много часов переработок, в наше свободное время мы еще и пишем книгу. Фазу развития концепции книги, когда еще даже не были написаны первые строки, сопровождали смешанные чувства. С одной стороны, мы были в предвкушении и к тому же не сомневались, что описываем актуальное явление. С другой стороны, имели место серьезные сомнения в осуществимости этого начинания и тревожный вопрос, не делаем ли мы сами то, от чего предостерегаем в книге. Впрочем, не исключено, что эта спорность и связанная с ней амбивалентность даже пошли на пользу. Наша книга, как мы надеемся, увлекательна, и таковой ее сделали две разные точки зрения представителей двух разных поколений, двух разных специалистов – психолога и врача, двух разных направлений – поведенческой терапии и глубинной психологии. Благодаря этому у нас была благодатная почва для разговоров, из которой в дальнейшем проросла тема книги.

В итоге у нас появилось ощущение, что мы пересекли границу между творческой энергией и утомлением, что позволило сформироваться живому подходу к представлению нашей темы. Честно говоря, мы надеялись, что изучение феномена горения поможет нам самим оставаться здоровыми, несмотря на весь испытываемый стресс. И это тоже парадоксально – сама по себе выбранная тема может служить оправданием для того, что мы вообще начали создавать книгу во время такого напряженного процесса, как строительство клиники. В противном случае люди – возможно, некоторые родственники, друзья и коллеги уже так делают – могут с уверенностью объявить нас сумасшедшими (…и положить нас потом на лечение в нашу же клинику).

Будучи психотерапевтами, мы изо дня в день убеждаем наших клиентов в том, что фразы «Я хочу снова функционировать! Перезагрузите меня! Восстановите мой режим работы!» не являются верными установками. Мы не машины и не должны равняться на них. Мы, врачи, в первую очередь являемся людьми, такими же как наши пациенты. Подчинение жизни диктату функциональности, дисциплины и работы не только бесчеловечно – это еще подрывает наше здоровье. Это не идет на пользу ни здоровью ни пациентов, ни здоровью психотерапевтов.

Когда мы показываем коллегам, друзьям и родственникам нашу действительно прекрасную клинику, их реакции всегда примерно одинаковые. Нас очень забавляют их фразы, вроде «Я тоже страдаю от затяжного выгорания! Что мне нужно сделать, чтобы попасть сюда?». Честно говоря, мы и сами иногда ловим себя на подобных фантазиях. Однако, по-видимому, эти задуманные забавными фразы гораздо более серьезны, чем мы их воспринимаем. Нет никаких сомнений в том, что в нашем окружении есть много людей с признаками хронического, а иногда и патологического истощения. С тех пор как мы занялись этой темой, мы сталкиваемся с горением повсюду.

Мы посвящаем себя этой теме, потому что убеждены, что горение – это реально существующее заболевание, которое нуждается в признании ввиду наличия последствий не только для каждого человека в отдельности, но и для нашего общества в целом. Мы начали исследовать его в клинике психосоматической медицины Kloster Dießen и хотели бы поделиться с вами нашими наблюдениями и оценками. И мы видим острую необходимость в действиях. Поэтому мы надеемся, что эта книга поможет многим читателям и читательницам (а также и нам самим) распознать признаки горения, защитить себя от его патологического развития и либо помочь себе самостоятельно, либо получить помощь, если самому с этим уже не справиться. Так мы хотели бы внести свой вклад в создание общества, в котором другие ценности вытеснят с главенствующей позиции работу и производительность.

Тимо Шиле и Берт те Вильдт

Клиника психосоматической медицины Kloster Dießen

Часть I
Что такое горение и как оно возникает

Депрессия – это болезнь общества, основой которого является не дисциплина, а ответственность и инициативность.

Ален Эренберг (2015)

Введение
История патологического истощения

Картина болезни синдрома горения до сих пор нова и не до конца изучена [1]. Описывая ее здесь, мы сознательно опираемся на другие психосоматические заболевания. Тем не менее синдром горения следует от них отграничить. Здесь, в этой главе, мы опишем некоторые связанные с ним заболевания, с которыми мы также часто сталкиваемся в клинике. И конечно, мы проясним, что на самом деле представляет собой этот новый синдром, как он возникает и как лучше всего с ним справляться. В этой книге мы не только дадим вам ответы на подобные и многие другие вопросы – мы также хотим показать вам методы защиты от горения.

Две ветви истории медицины имеют особое значение для открытия синдрома горения: расстройства, обусловленные работой, и психосоматические заболевания в целом. И выгорание, и горение являются синдромами, которые включают сильную перегрузку и истощение: и все же между ними есть значительные различия. Кроме того, в первой главе мы обобщенно поговорим о психических заболеваниях, которые считаются предшественниками горения и при которых могут возникать схожие симптомы.

Чтобы отграничить горение от картин других заболеваний, важно внимательно рассмотреть историю диагностики и ответить на вопрос, как классифицировались подобные заболевания и их симптомы ранее. Это позволит нам добраться до сути довольно длинной истории, корни которой уходят гораздо глубже, в те времена, когда выгорание еще не было открыто. Так, горение могло скрываться и ранее в картинах других психосоматических заболеваний. Говоря это, мы имеем в виду заболевания, при которых люди испытывают глубокое истощение, не объясняемые однозначно профессиональной или иной перегрузкой. Например, неврастения, переводимая с латыни как «раздражительная слабость», может трактоваться как первая предшественница выгорания и горения.

Неврастения – мать синдрома хронической усталости

Добрых 150 лет назад американский врач Джордж Миллер Берд впервые описал неврастению как болезнь цивилизации [2]. Разнообразие физических и психических симптомов делает неврастению предшественницей психосоматических заболеваний в целом и синдромов истощения в частности. В то время это называлось нервным заболеванием, тем более что психические заболевания как таковые еще не были обнаружены и признаны. Помимо генетических факторов, Берд считал, что причины неврастении кроются в условиях труда и жизни, возникших в ходе промышленной революции. Особенно динамично индустриализация протекала именно в США, из-за чего даже появилось понятие «американская нервозность» [3]. Возможно, описание Бердом неврастении даже знаменует собой фактическое рождение психиатрии и психосоматики, которые мы, европейцы, любим ассоциировать с другим именем – Зигмунда Фрейда.

Фрейд изначально перенял понятие и концепцию неврастении, хотя в скором времени подверг ее критике за отсутствие дифференциальной диагностики [4]. Однако с интересом Фрейда к этому феномену неврастения в Вене и других крупных европейских городах превратилась в спорный модный диагноз высшего образованного слоя общества, который сегодня можно сравнить с так называемой повышенной чувствительностью [5]. Правда, Фрейда в этом контексте интересовали не столько формы перенапряжения, вызванные изменением технологических и социальных условий жизни, сколько внутренние конфликты, которые под влиянием внешних стимулов приводили к чрезмерной чувствительности.

Несмотря на то что существование клинической картины неврастении сегодня является более спорным, чем когда-либо, в системах классификации заболевания можно найти два разных варианта. Одну форму отчетливо характеризует повышенная утомляемость из-за когнитивной нагрузки или напряжения. Эта форма означает нагрузку, связанную с такими функциями человека, как восприятие, обучение, запоминание, мышление и познание. Это среди прочего может означать, что у пациентов с этим расстройством нарушена концентрация, и они замечают, что очень легко отвлекаются. Другая форма неврастении чаще выражается в физических симптомах. В этом случае психосоматическая симптоматика включает в себя в основном физическую слабость и истощение даже после небольшой нагрузки, а также боли в мышцах, головокружение и неспособность расслабиться. Обе формы часто сопровождаются страхом перед дальнейшим ухудшением состояния, которое в большинстве случаев наступает как самоисполняющееся пророчество. Сопутствующее психическое и физическое напряжение усугубляет психосоматические симптомы – так возникает порочный круг. Оба варианта, психическая и психосоматическая формы, рассматриваются – как и почти все определения психических расстройств ВОЗ – исключительно с точки зрения симптомов: мы узнаем их по клинической картине и жалобам пациентов, тогда как причины, или, как мы называем их в ходе исследований, этиологические условия возникновения [6], во внимание не принимаются.

Проблема неврастении была и остается не только в том, что это явление размыто, имеет множество форм проявления и тяжело поддается выявлению, но и в том, что совершенно неясно, имеет ли место первичное врожденное расстройство, то есть предрасположенность пациента к гиперчувствительности, которая приводит к появлению симптомов даже при незначительных нагрузках, или это скорее вторичная приобретенная реакция перегрузки на внешние воздействия. Эта трудность поднимается в дискуссиях каждый раз, когда обсуждается вопрос о том, следует ли признавать синдром выгорания самостоятельным заболеванием.

В этом контексте нам представляется особенно примечательным, что неврастения рассматривается не только как предшественница выгорания (Burn Out), но и так называемого выгорания от скуки (Bore Out) [7]. Речь идет о недавно описанном феномене, при котором люди ощущают патологическую скуку от того, что выполняют слишком простую рутинную работу (подробнее об этом позже). Если следовать этим предположениям, перегрузка при неврастении была бы равнозначна выгоранию (или даже обозначенному нами горению), в то время как выгорание от скуки правильнее было бы диагностировать в случае повышенной чувствительности при низких требованиях, которые ставит перед человеком работа. В любом случае с открытием неврастении люди с удивлением обнаружили, что в деятельности и управлении разными процессами может быть не только слишком много, но и слишком мало активности и напряжения.

В странах Азии, где трудовая мораль исключительно высока, неврастению и сегодня диагностируют удивительно часто. В первую очередь это связано с тем, что там этот диагноз, по-видимому, подвержен стигматизации меньше, чем в случае классических психических заболеваний, таких как депрессия или другие подобные болезни. В азиатских странах, как нам представляется, утвердилась идея, что картину болезни, ощущаемую главным образом как физическое недомогание, вызывает генетическая предрасположенность. В наших широтах, как и в остальной части так называемого западного мира, труд и продуктивность также ценятся довольно высоко. Только здесь люди все чаще приходят к осознанию того, что от работы можно заболеть. В то время как диагноз «неврастения» ставится редко, выгорание уже давно утвердилось в нашем понимании как болезнь. Так, в Международной классификации болезней 11-го пересмотра [8], на основании которой ставятся распространенные диагнозы, неврастения вытеснена на задворки и, вероятно, скоро останется лишь в истории.

Синдром выгорания в настоящее время широко признан, и масштабы его ширятся пугающим образом [9].

Подробнее об истощении: синдром хронической усталости

Как и неврастения, синдром хронической усталости (или CFS – Chronic Fatigue Syndrome [10]), понимается как хроническое заболевание, которое, как следует из названия, характеризуется очень сильным физическим и психическим истощением.

Неоднократно высказывалось предположение, что синдром хронической усталости может быть вызван воспалением головного мозга (энцефаломиелитом), однако это так и не было доказано. Женщины страдают от этого синдрома значительно чаще, чем мужчины. У многих симптомы, по‑видимому, вызваны инфекционным заболеванием, например вирусом Эпштейна – Барра, после которого, иногда только спустя некоторое время, синдром проявляется без видимых на то причин. Крайнее истощение часто сопровождается такими симптомами, как боли в мышцах или конечностях с последующими нарушениями сна или концентрации. Выздоровление при этом, как кажется, не приводит к существенному улучшению состояния. Некоторые люди страдают от этого синдрома так сильно, что оказываются почти полностью прикованными к постели и едва ли могут без посторонней помощи выполнять даже повседневные дела вроде приготовления еды. Это, конечно, не выгорание, а что‑то совершенно иное.

Несмотря на тяжесть страданий столкнувшихся с этим заболеванием людей и растущую сегодня исследовательскую активность, причины синдрома хронической усталости до сих не до конца ясны [11]. Помимо гипотезы о взаимосвязи с инфекцией, в качестве причин указываются нарушения иммунной, гормональной, нервной систем, а также психические факторы, которые могут иметь отношение к возникновению синдрома. В результате исследовательской работы Хайма и его коллег, проведенной в 2009 году [12], был сделан вывод, что возникновение синдрома может быть связано с травматическим опытом в детстве. Однако чаще всего люди, страдающие этим заболеванием, однозначно ощущают его как физическую, а не психологическую проблему. Они, в отличие от большинства людей страдающих депрессией, не испытывают апатии – их активность, по-видимому, ограничивает физическое состояние, а не эмоциональное. Тем не менее с точки зрения психосоматики сложно отрицать гипотезу, что при синдроме хронической усталости имеет место некая форма депрессии истощения, которая возникает не из-за очевидных внешних факторов перегрузки, вызванных определенной деятельностью, а в гораздо более значительной степени из-за бессознательной, но изматывающей реакции на серьезные внутренние конфликты, которые в конечном счете также могут вести к травматическому опыту.

В нашей клинике мы склонны рассматривать эту форму усталости как типичное психосоматическое заболевание, имеющее физические и психологические факторы и влияние. Поскольку причины по-прежнему во многом не объяснены, к сожалению, научно обоснованной терапии не существует и попытки лечения нередко оказываются безрезультатными. По сути, специалисты лишь пытаются помочь пострадавшим жить с симптомами этого синдрома и снизить связанный с ним дискомфорт.

Открытие положительного и отрицательного стресса

На сегодняшний день по-прежнему остаются необъясненными многие аспекты роли психических и социальных факторов в возникновении картин таких заболеваний, как неврастения и синдром хронической усталости, и, как вы понимаете, выгорание или горение от них отличаются. Однако оба диагноза – и синдром хронической усталости, и неврастения – родились в те времена, когда влиянию психики на физическое самочувствие и здоровье не придавали значения ни Фрейд, ни кто-либо другой.

Медик Ганс Селье, считающийся отцом исследований стресса, одним из первых среди современных ученых активно и систематически рассматривал вопрос того, как внешние стрессоры – помимо однозначно травматического опыта – влияют на физическое и на психическое состояние. Его фундаментальный труд 1956 года «Стресс жизни» [13] до сих пор считается основополагающей работой. Говорят, одним из своих величайших профессиональных достижений Селье считал то, что он подарил миру и его языкам новое слово: стресс [14]. Особенностью так называемой модели общего адаптационного синдрома Селье является принятие во внимание как краткосрочных, так и долгосрочных реакций человеческого организма на различные нагрузки.

Модель Селье предполагает наличие трех стадий реакций: стадия тревоги, стадия сопротивления и стадия истощения. Нетрудно догадаться, что на острые внешние и внутренние стрессовые состояния организм поначалу отвечает тревогой, что, кстати, происходит непроизвольно и автоматически под воздействием гормонов стресса. Реакция тревоги проявляется для того, чтобы на какое-то время ощутить в теле энергию и силу, и, учитывая нашу животную природу, изначально она предназначалась для подготовки организма к борьбе или бегству.

За ограниченной по времени реакцией тревоги следует так называемая стадия сопротивления, которая направлена на то, чтобы вернуть организм в нормальное состояние. Гормоны стресса на этой стадии расщепляются, потому что организм пытается выйти из стрессового состояния, либо избежав триггера окружающей среды (бегство), либо справившись с ним (борьба), чтобы затем перейти в фазу расслабления. По мнению Селье, эти две начальные фазы могут поддерживаться организмом только в течение ограниченного периода времени.

Третья из указанных Селье стадий предполагает истощение – оно происходит совершенно автоматически, когда не удается восстановить баланс между тревогой и сопротивлением. В этом случае возникают негативные последствия в долгосрочной перспективе, а также значительное ухудшение самочувствия как на физическом, так и на эмоциональном уровне.

Особое внимание в своих работах Селье уделял гормональным изменениям, вызванным стрессом, и подробно описывал неблагоприятные последствия для человеческого организма, такие как, например, гипертония, язва желудка или атеросклероз. Сегодня все эти болезни распространены как никогда, и их следует понимать прежде всего как следствие постоянного стресса, что для нашей темы особенно важно. И это также позволяет нам осознать, насколько актуальны новаторские работы Селье для нас сегодня. Своим исследованием Селье проложил основательный путь к пониманию обусловленных работой расстройств, прежде всего наиболее известного среди них выгорания, на которое мы, конечно же, будем ссылаться снова и снова, поскольку эта болезнь в наши дни изучена хорошо.

Выгорание: первое проявление обусловленных работой расстройств

К большинству психических заболеваний, даже к отдельным их симптомам, обычно относятся с подозрением. При этом выгорание сегодня кажется сравнительно приемлемым явлением. Так было не всегда, но, вероятно, почти каждый знает кого-то, кому пришлось пройти амбулаторное или даже стационарное лечение из-за выгорания. Как считает эксперт по теме выгорания Андреас Хиллерт, оно достигло ни много ни мало масштабов эпидемии. Несмотря на то что выгорание исследовалось десятилетиями, до принятого в 2019 году 11-го и последнего пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-11) ВОЗ [15] не существовало общепризнанного научного определения этого заболевания. Однако и принятое определение до сих пор предмет оживленных дискуссий, потому что выгорание все еще считается не самостоятельным заболеванием, а фактором, влияющим на состояние здоровья [16].

Согласно МКБ-11, синдром выгорания характеризует целый комплекс симптомов, возникающих в результате постоянного испытываемого на работе стресса. Он состоит из трех показателей психического состояния, а именно:

• чувство истощения или отсутствие энергии;

• мысленное дистанцирование от работы или негативное и циничное отношение к ней;

• чувство неэффективности и недостатка достижений.

Это определение ВОЗ, которое, например, в Германии нельзя назвать широко употребляемым, прямо указывает на то, что понятие выгорания может применяться только в отношении работы и никаких других сфер жизни. Такой подход серьезно критикуется – и не только нами. Как показывают многочисленные исследования, выгорание может быть обусловлено факторами, не связанными с работой. Это подтверждает и тот факт, что нетрудозанятые люди также могут страдать от выгорания, допустим, те, кто ухаживает за родственниками, или те, кто не работает в общепринятом смысле, например старательно заботящиеся о своих детях мамы и папы, или люди, не имеющие работу, но неустанно ее ищущие. Здесь играет роль социальная реальность, которая по-прежнему не понимает, не ценит и не вознаграждает выполнение большого количества задач как один из видов работы. Это весьма примечательно, если учесть, что впервые синдром выгорания проявился, был диагностирован и лечился у людей из сферы сестринского дела и образования.

Истоки исследований выгорания восходят к Герберту Дж. Фрейденбергеру [17]. Психолог немецкого происхождения работал в Нью-Йорке, и особый интерес для него представляли последствия социальной активности для здоровья. Так, в 1970-е годы он на личном опыте и опыте своих коллег убедился, что труд в рамках так называемой free clinic[2] дорого обходится собственному здоровью. Высокий идеализм, проявляемый им и его сотрудниками в работе с пациентами, большинство из которых были наркоманами, привел к появлению у многих из них симптомов, описанных выше. На основе работ Фрейденбергера в последние десятилетия развернулась очень оживленная исследовательская деятельность и стало появляться множество публикаций [18]. Среди исследователей, которые занимались, в частности, рассмотрением выгорания с точки зрения психологии, стоит отметить Кристину Маслач [19]. Психолог разработала так называемый опросник выгорания Маслач (MBI – Maslach Burnout Inventory) – состоящий из 22 вопросов психологический тест, который позволяет выявить наличие трех показателей синдрома выгорания [20].

Чаще всего выгорание становится печальной кульминацией развития неблагоприятного процесса, когда люди попадают в порочный круг переработок, снижения работоспособности и отчаянных попыток восстановить ее, работая еще больше. То, что человек внезапно начинает приносить работу домой или работать по выходным и вечерам, следует воспринимать как тревожный сигнал не только его близким людям, но и самому человеку, столкнувшемуся с этим синдромом. Нередко это более или менее отчаянные попытки вернуться в колею и наверстать упущенное. Правда, из-за снизившейся работоспособности это зачастую не удается. Такой подход имеет обратный эффект, ведь остающееся небольшое пространство, в котором можно было бы отдохнуть и восстановить остатки продуктивности, тоже заполняется работой. И если больше не удается получить положительный опыт, например чувство достигнутого успеха, возникают цинизм и откровенная неприязнь к собственной деятельности и всему, что с ней связано. Это может привести к тому, что при работе с людьми, например в социальной сфере [21] в качестве медсестры или врача, у человека или ослабится эмпатия по отношению к тем, кто ищет помощи, или полностью утратится. Когда состояние ухудшается из-за того, что проблема не выявляется или человек не получает помощь по каким-либо другим причинам, выгорание, как правило, приводит к нервному срыву.

Перенесшие нервный срыв люди рассказывают, что в тот момент ощутили подавляющий упадок сил и энергии. Они чувствуют, что «не в состоянии делать хоть что-то». Как говорят французы, rien ne va plus – ничего уже не поделать. При этом характерные апатия, чувство безрадостности и безнадежности пациента, как правило, соответствуют диагностическим критериям депрессивного эпизода и могут быть выявлены самое позднее при поступлении на стационарное лечение.

Под фиговым листком выгорания: депрессия истощения

В то время как депрессия официально признана психическим заболеванием и является наиболее диагностируемым психическим расстройством в мире, феномен выгорания – и, конечно, недавно описанного нами горения – продолжает оставаться предметом споров в научных и социально‑правовых кругах. Выгорание до сих пор не признано самостоятельным заболеванием, хотя оно распространено во всем мире и уже давно принято населением как психичекая болезнь. Одни относятся к страдающим от выгорания людям с большей доброжелательностью, другие – с меньшей. Тем не менее существование синдрома само по себе, по‑видимому, почти не вызывает сомнений у широкой общественности. И профессиональное сообщество, по крайней мере по большей части, признает, что выгорание является отклоняющимся от нормы или подверженным риску состоянием, которое по праву классифицируется как психическое или психосоматическое заболевание.

Сегодня условия возникновения выгорания нам известны, и даже СМИ сообщают нам о звездах поп-культуры или спорта, внезапно вышедших из строя [22]. В системах классификации психических заболеваний причины, то есть условия возникновения, обычно не учитываются при диагностической категоризации. Возьмем ближайший пример – депрессию. Когда кому-то ставится диагноз «депрессивный эпизод», изначально невозможно сделать никаких выводов о том, как депрессия развилась конкретно у этого пациента. При постановке диагноза сначала объединяются в группы и категоризируются только имеющиеся симптомы. У такого метода есть различные преимущества, но есть и недостатки, поскольку разные генетические и гормональные, биографические и социальные пути развития также приводят к различным депрессивным синдромам, а потому требуют разного подхода. Но для нас особенно важно выяснить, из-за чего возникло заболевание, чтобы уберечь от него как можно больше людей.

В исследованиях депрессии неоднократно делались попытки разделить депрессивные расстройства на разные варианты [23]. Мы убеждены, что синдром выгорания в контексте депрессии истощения должен наконец начать выявляться при диагностике и утвердиться в ней, поскольку это бы внесло вклад в категоризацию депрессивных синдромов, создание которой сильно опаздывает. Разделение депрессии и выгорания здорово помогает, ведь оно позволяет увидеть первопричину [24].

Примерно каждая четвертая женщина и каждый восьмой мужчина в течение жизни сталкиваются с депрессией, в год чуть менее 10 % взрослого населения Германии сталкиваются с той или иной формой депрессии [25]. У нас в клинике, независимо от того, насколько часто к нам попадают пациенты с депрессией истощения, мы постоянно видим совершенно разные истории возникновения и совокупности симптомов депрессии, поэтому нас поражает, насколько обобщенными и даже неполноценными нередко представляются официальные диагностические критерии и объяснительные модели. Откровенно говоря, в клиниках психосоматической медицины едва ли можно найти пациентов или пациенток, у которых, помимо основного диагноза, например посттравматического стрессового расстройства или тревожного расстройства, нет показателей депрессивного эпизода. На наш взгляд, это связано не только с тем, что для стационарного лечения человек должен быть особенно тяжело болен.

Депрессивность – это что-то вроде психического аналога боли, которая также проявляется при большинстве телесных заболеваний.

Однако это сравнение поднимает гораздо более фундаментальные вопросы.

Люди, которые приходят к нам на лечение из-за того, что подозревают у себя выгорание, с клинико‑психотерапевтической точки зрения зачастую также страдают от депрессии истощения или подобного заболевания. Им, по‑видимому, гораздо легче признать наличие выгорания. На то есть множество разных причин.

С одной стороны, большинство людей хотят понимать свое заболевание и его симптомы. Впрочем, и мы, врачи, хотим того же. Людям нужна ясность. В рамках психотерапии одним из первых шагов всегда является разработка индивидуальной и последовательной модели объяснения болезни, в противном случае целенаправленное вмешательство едва ли возможно. Если мы не понимаем, почему у человека определенная симптоматика, у лечения, как правило, нет шансов на успех. В диагностике и лечении психических заболеваний все работает по тем же принципам, что и в других областях медицины.

С другой стороны, скажем в некотором роде провокационную вещь: притягательным в модели объяснения выгорания является тот факт, что психический дискомфорт может обуславливать социально желательная и высоко ценимая модель поведения. Люди ощущают, что пожертвовали собой ради якобы высшего социального блага (работы), а потому им легче справиться с переносимым страданием и рассказать о нем другим. Особенно точно это отражает положение дел среди мужчин [26]. По нашему (и не только) опыту, мужчины прибегают к психотерапевтическому лечению значительно реже, чем женщины. Тот факт, что и их проблемы имеют более или менее приемлемое объяснение, открывает столкнувшимся с выгоранием людям дверь к адекватной надлежащей помощи. Однако некоторым уместно будет задать вопрос, не является ли диагностированное выгорание фиговым листком, который прикрывает фактически имеющуюся, но не признаваемую депрессию. Объявляя себя трудоголиком, человек как бы прячется от собственной патологически нарастающей фазы слабости.

Трудоголики зарабатывают деньги, уважение и сочувствие

Считается, что трудиться много и упорно – работником какой-либо организации, волонтером и/или родителем, – в первую очередь почетно. Тот, кто от этого устает, может рассчитывать на уважение и поддержку.

Кстати, мы и по себе это знаем и чувствуем себя от этого отнюдь не хорошо. Когда мы, в роли отца или сына, брата или друга, вынуждены постоянно извиняться, ссылаясь на большое количество работы, мы обычно встречаем понимание и прощение, которые помогают нам справиться муками совести, особенно сейчас, когда мы пишем эту книгу. А действительно ли нужно заниматься этим прямо сейчас? Не переусердствуем ли мы? Есть основания опасаться, что наше окружение уже давно воспринимает нас как трудоголиков или даже называет нас трудоголиками. На самом деле мы почти никому не рассказывали о том, что решили написать книгу, и, вероятно, отчасти обманывали себя, когда решили, что зимой 2020/2021 года у нас откуда-то возьмется достаточно времени для этого. Как ни странно, нам немного помогла ситуация пандемии.

Ограждение самого себя и других от понимания масштабов своего эксцессивного самотравмирующего поведения или упорное обманывание себя – важные критерии диагностики всех зависимостей. Это относится и к не связанным с употреблением психоактивных веществ зависимостям, таким как трудоголизм.

Зависимость от работы считается самой спорной из всех поведенческих зависимостей. Вероятно, это связано с тем, что труд – явление очень многогранное. Не только содержательные и формальные аспекты, но и мотивы и стимулы для работы могут быть самыми разными. Таким образом, причины активации системы вознаграждения с последующим выделением дофамина и эндорфинов разнообразны, и их нелегко определить и измерить. И все же, как подсказывает нам совокупность фактов, нечто поощряемое и за что человек получает измеримое вознаграждение в виде зарплаты и признания, может вызвать привыкание.

Кстати, до недавнего времени патологическая зависимость от азартных игр была единственной признанной поведенческой зависимостью [27]. Зависимость от азартных игр связана с выигрышем денег, и решающими переменными здесь являются денежная ставка, иллюзия влияния судьбы и в конечном счете случайность. Умелость при этом едва ли может играть какую-то роль, чаще всего возможность повлиять на ход игры стремится к нулю, как, например, в игровых автоматах и рулетке, иногда она может быть проявлена, хотя и очень ограниченно, скажем в карточных играх и ставках на спорт. Обнаруживают черты зависимого поведения и спекуляции на рынке акций – интересный гибрид зависимости от азартных игр, покупок и работы, который мы встречаем в нашей повседневной клинической практике. Здесь поведение, имеющее признаки зависимости, выливается в микс из грубых и лихорадочных стремлений заработать, вложений и проигрышей денег.

В новом издании Международной классификации болезней (МКБ-11) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которое, правда, еще не введено в Германии, поведенческие зависимости были впервые признаны и включены в общую главу с зависимостями от психоактивных веществ, такими как алкоголизм. Однако зависимость от работы среди них не появилась, как, впрочем, и зависимость от покупок, которая была обнаружена и описана более 100 лет назад [28]. При этом в МКБ-11 наряду с зависимостью от азартных игр впервые официально была признана зависимость от компьютерных игр. За онлайн-играми, вероятно, вскоре последует и интернет-зависимость в целом. Следующие две наиболее известные физические поведенческие зависимости также описаны в других главах системы классификации: зависимость от спорта при расстройствах пищевого поведения и схемы тела[3] и сексуальная зависимость при сексуальных расстройствах.

Все шесть описанных поведенческих зависимостей могут находиться на разных стадиях признания. Общим же для всех является то, что цифровизация придает им новый импульс. При помощи интернета каждый из нас может, например, в любое время и в любом месте найти себе сексуального партнера, купить что угодно или сделать спортивную ставку, чтобы волнительное ожидание, подкрепляемое дофамином, привело к желанной кульминации в виде всплеска эндорфинов. Мы можем использовать свой смартфон как всемогущий пульт дистанционного управления, чтобы заказать практически все, что захотим, и получить это в кратчайшие сроки с помощью дрона, робота или беспилотного транспорта. Сегодня благодаря интернету и цифровым устройствам, с которыми мы практически никогда не расстаемся, мы можем наблюдать триумф мотора капитализма – мгновенное удовлетворение потребностей, к которому мы подходим с таким серьезным усердием. Это, конечно, отражается и на трудовой деятельности.

В зависимости от сферы занятости мобильные компьютеры (хотя бывает достаточно даже мощного смартфона) на долгое время приковывают нас к рабочему месту, а сама работа не отпускает. То, что благодаря ноутбукам и планшетам мы всегда доступны и можем работать везде, во времена пандемии и множества других жизненных обстоятельств может быть настоящим благословением, но это в то же время и наше проклятье. Отграничить работу от личной жизни стало несравненно труднее. Цифровые технологии позволили быть на связи в любое время суток, а вместе с тем и во всех часовых поясах, работать из любого места, в том числе из кровати или в отпуске, проверять электронную почту в любой ситуации, даже во время еды или в туалете, однако все это увеличивает трудовую нагрузку для многих работников. И это, вероятно, все чаще порождает поведение, имеющее черты зависимости от работы. Особому риску подвержены люди, которые зависимы от признания на работе или не могут перестать работать из-за страха несоответствия требованиям, предъявляемым работой.

Зависимость от работы может стать прямым путем к выгоранию или – если злоупотребление работой в течение длительного времени патологически контролируемо – к горению.

Хотя этот подход нельзя назвать бесспорным, при аддикциях[4], исходя из степени выраженности аддиктивного поведения и негативных последствий, понятия злоупотребления и зависимости разделяются. При этом многолетнее злоупотребление также способно нанести серьезный ущерб психике и организму. Однако, поскольку злоупотребление психоактивными веществами встречается гораздо чаще, чем другие виды зависимостей, общий ущерб, наносимый обществу, обычно столь же значителен, если не более. По аналогии с этим можно выдвинуть гипотезу о том, что зависимость от работы наиболее вероятно приведет к выгоранию, а злоупотребление работой – к горению, и это может быть еще одним критерием для различения обоих явлений. Трудоголизм может быть, пожалуй, самой распространенной из зачастую остающихся скрытыми поведенческих зависимостей, потому что в цивилизованном мире он приобрел характер убиквитарного, то есть повсеместного встречающегося, явления. Тем не менее злоупотребление работой и последствия синдрома горения для здоровья, вероятно, уже давно приобрели крупные, если не сказать глобальные, масштабы. Горение представляет угрозу для всех нас.

Обратная сторона медали: хикикомори и другие феномены

В нашей клинике мы лечили множество профессионально успешных пациентов с синдромом горения и при этом мы обнаружили, что их дети в подростковом или старшем возрасте имеют интернет-зависимость. Это, как правило, были юноши с зависимостью от компьютерных онлайн-игр. Парни по дороге к самостоятельной взрослой жизни сбились с пути или потерпели неудачу и теперь играют в сети героя, которым они не являются в реальности. Эти цифровые наркоманы, так называемые Digital Junkies [29], чаще всего остаются в родительском доме или возвращаются в него после того, как бросают учебу или работу. Зависимые от мира взрослых, своих родителей и индустрии компьютерных игр, они в большинстве своем упорно не хотят покидать свои бывшие детские комнаты, где проводят ночи за интернет‑серфингом и играми. Днем они спят, чтобы не пересекаться с родителями, которые исправно ходят на работу. Сложно сказать, кого больше жаль в этой ситуации – родителей или детей. В конечном счете они представляют собой две стороны одной медали. Мальчики и юноши, зависимые от компьютерных игр, в большинстве случаев подсознательно бунтуют против чрезмерной приспособляемости и чересчур рьяного отношения родителей к работе, особенно отцов. Их обусловленная работой абстиненция и невнимание к сыновьям обычно являются решающим фактором в развитии позиции отрицания, которая скрывается за уходом в игровой виртуальный мир. Интернет-зависимость достигла масштабов эпидемии именно в тех странах, где преобладает выраженно мягкое отношение к цифровым медиа, где производство цифровых технологий играет особую роль в экономике, где давление требования продуктивности особенно высоко, а связанный с этим менталитет, склоняющий «расталкивать всех локтями» на пути к цели, и опыт социальной изолированности слишком часто встречается у подрастающего поколения. При рассмотрении этого вопроса в глобальном масштабе в качестве негативного примера нередко приводится Южная Корея. Там особенно много и столкнувшихся с этим расстройством людей, и специализированных клиник, где применяются удивительно строгие профилактические меры. С капиталистической точки зрения условия жизни в Южной Корее могут показаться многообещающими, однако психотерапевты видят в них серьезную опасность для здоровья. С одной стороны, это приводит к чрезмерной приспособляемости к сложившимся нормам и, следовательно, к повышенному риску возникновения выгорания и горения. С другой стороны, они могут явить и прямо противоположный эффект, например патологический отказ принимать участие в неолиберальных социальных играх и взрослеть. Выгоревшие мамы и папы как первые представители взрослого мира в этом случае служат для своих детей не хорошим, а скорее устрашающим примером.

То, что с начала нового тысячелетия занимает Южную Корею, а сегодня и весь цифровизированный мир, ранее интересным образом запустилось в Японии. С конца прошлого тысячелетия в стране, население которой несколько десятилетий считалось воплощением честолюбия и трудолюбия, обнаруживается еще один синдром, который также можно противопоставить горению. Синдром хикикомори [30], сегодня широко известный не только в Японии, поражает в основном молодых людей из довольно амбициозных семей. Они месяцами или даже годами практически никогда не покидают своих комнат и полностью отгораживаются от внешнего мира, а точнее, от общества и его требований. Они – в отличие от пугающе большого количества руководителей в Японии – совершают харакири [31] не потому, что считают себя проигравшими в конкурентной борьбе, а из страха оказаться под колесами мчащегося поезда общественной жизни. Вероятно, они чувствуют себя незрелыми и лишними в социуме с крайне жесткими правилами игры, в котором значение почти всегда имеет исключительно профессиональный и финансовый успех. В их тихом противостоянии главным становится полностью противоположный подход – бездействие. Что именно делают эти живущие жизнью призраков молодые люди за закрытыми дверями во время ночного бодрствования, проспав весь день, точно неизвестно. Многое говорит о том, что они крайне много времени проводят в интернете и играют в компьютерные игры. Вероятно, неслучайно есть временна́я связь между открытием синдрома хикикомори и появлением интернета [32].

В какой-то момент Япония, возможно, утратила свое первенство, но изначально она занимала лидирующие позиции в индустрии развлечений, включая компьютерные игры и цифровые медиа. Сегодня эта страна в целом представляется на редкость «выгоревшей» [33]. Не исключено, что ее население страдает от коллективного выгорания. И вероятно, благодаря схожему предшествующему опыту теперь коллективное горение испытывает Южная Корея [34]. Из этого можно сделать вывод, что страдать от синдромов хронической усталости могут и целые нации.

Как бы то ни было, феномены юных хикикомори и цифровых наркоманов свидетельствуют о том, что в современных обществах на Западе и на Востоке что-то идет не так, раз патологические последствия самоэксплуатации, приводящей в одну из крайностей, достигают пандемических масштабов. В отказе от чрезмерной приспособляемости к сомнительной трудовой морали поколения родителей, соответствующих ей ценностей и требований есть что-то здоровое и жизненно важное. Но наблюдаемые феномены аналогичны по своей противоположности и другим диагнозам, например неврастении и упомянутой хронической депрессии истощения. За пассивностью или подавленной агрессивностью, отсутствием интереса и скукой или терзающей апатией могут скрываться отдельные виды депрессивных расстройств.

В завершение нашего путешествия по синдромам хронической усталости мы посмотрим на обратную сторону еще одной, возможно кажущейся несколько абсурдной, картины болезни – ранее упомянутого выгорания от скуки.

Синдром выгорания от скуки – ответ на лишенную смысла работу?

Еще одно гипотетическое объяснение того, как могут развиваться психические заболевания преимущественно депрессивного характера, дает нам Bore-Out-Syndrom – синдром выгорания от скуки. Термин Bore Out был сформулирован Вердером и Ротлином примерно в 2007 году [35]. В отличие от описанного выгорания, при выгорании от скуки, как предполагается, люди заболевают не столько под влиянием чрезмерной нагрузки из-за слишком большого количества работы, сколько из-за недостаточной нагрузки или предъявляющей чересчур низкие требования работы. Кроме того, столкнувшиеся с этим синдромом люди по разным причинам не в состоянии что-либо изменить. Это означает, что они продолжают пребывать в сложившейся профессиональной или личной ситуации, которая им надоела, не вызывает интереса и, кроме того, не требует особых усилий.

Для многих людей в промышленно развитых странах, где основные физиологические, экзистенциальные потребности могут быть в значительной степени удовлетворены, поиск осмысленного и значимого вида деятельности является одной из особых задач, стоящих перед нашими современными обществами. Если бо́льшая часть жизни – а мы, работающие люди, проводим бо́льшую часть своей жизни на работе – не воспринимается хотя бы отчасти как осмысленная, как «вызов» в хорошем смысле слова, это вряд ли не повлечет за собой последствия. Поэтому неудивительно, что при сохранении ощущения бессмысленности иногда возникают такие симптомы, как бессонница, апатия, депрессивное настроение и физический дискомфорт. Ощущение осмысленности действий в повседневной жизни является для нас, людей, жизненно важным [36]. Не хлебом единым жив человек. Именно это существенно отличает нас от животных.

Как и выгорание, выгорание от скуки не входит в международную систему классификации болезней ВОЗ как заболевание. Тем не менее оно предлагает столкнувшимся с этим синдромом людям очень важный подход к объяснению их проблемы. Многие люди, которые обращаются за профессиональной помощью из-за вышеуказанных симптомов, делают это, чтобы наконец найти триггер и причины сложившейся ситуации. Признать, что корнем могут быть не чрезмерные, а заниженные требования, людям, конечно, трудно. В конце концов, в отличие от выгорания, человек заболел не из-за чрезмерных, а из-за недостаточных нагрузок на работе. Страх, что другие могут счесть тебя попросту ленивым, сопровождает пациентов с синдромом выгорания от скуки на каждом шагу. В целом может показаться странным, что он представляет клиническую значимость. Прежде всего синдром проявляется в степени отчужденности, с которой многие люди ходят на работу.

При этом ощущение потери связи со своей работой также является характерным симптомом финальной стадии выгорания. Пациенты с горением же, напротив, обычно в течение длительного времени воспринимают свою работу как значимую и приносящую удовлетворение, что долго помогает им подавлять терзающее чувство глубокого истощения.

Постоянное напряжение и срыв: разница между горением и выгоранием

Думаем, что такое выгорание, теперь всем понятно. О нем предупреждают СМИ, оно становится темой для обсуждения в школах и офисах. В общепринятом понимании выгорание чаще всего рассматривается как предшественник развивающейся или уже имеющейся депрессии истощения. На наш взгляд, выгорание – это острая и фульминантная[5] форма депрессии истощения. Синдром горения же, напротив, является хронической формой депрессии истощения, которая до настоящего времени оставалась незамеченной и для человека, и для общества.

Миллионы людей страдают от той или иной формы психического расстройства депрессивного характера, и все они, по понятным причинам, испытывают необходимость понимать себя и свои симптомы и иметь возможность их классифицировать. Почти у всех нуждающихся в лечении людей с психическими расстройствами есть показатели депрессивного синдрома. Пришло время более дифференцированного подхода не только к рассмотрению феноменов заболеваний как таковых, но и к определению причин, условий возникновения или предрасположенности, а также факторов, способствующих их поддержанию. Пора наконец внести диагностическую, а вместе с тем и правовую ясность во все связанные с работой нарушения.

Как было сказано ранее, на сегодняшний день даже известный синдром выгорания, не говоря уже о синдроме выгорания от скуки, не признаны самостоятельными диагнозами и не подлежат лечению как таковые. Не кажется притянутым предположение о том, что те, кто несет расходы на медицинское и пенсионное страхование – а вместе с ними и государство, – мало заинтересованы в признании этих болезней.

Однако мы убеждены, что синдром горения представляет собой существующее в нашем обществе и имеющее клиническую значимость явление, которое стоит дальнейшего изучения и описания. Рассматривая имеющиеся научные данные о заболеваниях, связанных с работой [37], мы неизбежно придем к выводу о необходимости постановки диагноза, выходящего за рамки острой депрессии истощения. Наша дисциплина, психосоматическая медицина и психотерапия, по своей сути и традициям является дисциплиной, обладающей наибольшим потенциалом для понятного объяснения и лечения как индивидуальных, так и коллективных скрытых заболеваний. В дальнейшем мы хотели бы вместе с вами встать на путь объяснения синдрома горения и сделать его общепризнанным. Опираться при этом мы будем прежде всего на отчеты о пациентах и пациентках [38], наш психотерапевтический опыт с ними, наши личные горизонты познаний, а также на ограниченный спектр результатов исследований, которые могут послужить нашему делу отправной точкой.

Диагноз

Как ощущается горение? Пребывать в состоянии горения означает постоянно находиться в напряжении между двумя полюсами. Это состояние, которое можно сравнить с балансированием над пропастью, состояние, увы, довольно болезненное и тревожное. Тем не менее обрисовка картины заболевания может помочь прояснить синдром горения.

Прежде чем мы продолжим обрисовку картины, мы хотим рассказать вам о нашем нулевом пациенте. Индексными, или нулевыми, пациентами в медицине называют пациентов, с которых начала распространяться болезнь. Синдром горения, конечно, не является заразным в прямом смысле слова, поэтому данный термин подходит в этом контексте лишь отчасти. Тем не менее для нас симптоматика и то, как господин Л. чувствует себя и живет, прекрасно описывает то, что представляет собой горение.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

 Home office – режим удаленной работы, подразумевающий выполнение тех же обязанностей и объема задач, но из дома. – Прим. ред.

Вернуться

2

 Бесплатная клиника (англ.). Распространенные, в частности, в США и европейских странах некоммерческие организации, которые предоставляют медицинскую помощь бесплатно или за небольшую плату малообеспеченным или незастрахованным людям с помощью медицинских работников‑добровольцев и партнерства с другими поставщиками медицинских услуг. – Прим. пер.

Вернуться

3

 Нарушение, при котором у человека искажается восприятие размера, массы и формы собственного тела. – Прим. пер.

Вернуться

4

 Аддикция – навязчивая привычка, способная перерасти в психологическое заболевание. – Прим. ред.

Вернуться

5

 Внезапная и быстро развивающаяся. – Прим. пер.

Вернуться