# Регулярно. Как приручить непослушный кишечник и достичь внутренней гармонии

Тамара Дукер Фройман

Наверное, всем знакомо чувство дискомфорта в желудке. Острые режущие боли, тяжесть и вздутие – все это является нарушением работы желудочно-кишечного тракта. Как определить причины недомогания, избавиться от неприятных симптомов и подобрать индивидуальный рацион, который будет отвечать именно вашим потребностям? Об этом рассказывает Тамара Дукер Фройман, диетолог, специализирующийся на здоровом питании и заболеваниях ЖКТ. Что не переваривает наш желудок и почему это нормально? Для чего нужны бактерии в организме? И как часто надо ходить в туалет? Ответы на самые важные вопросы о пищеварительной системе вы найдете в этой книге. Верните гармонию и регулярность в вашу жизнь!

В формате А4 PDF сохранён издательский макет.

> Посвящается

> Эрику и Евгении, двум лучшим коллегам, о которых я только могла мечтать, с благодарностью за все, чему вы меня научили, за вашу дружбу и за феноменальный попутный туалетный юмор.

> Брюхо – причина того, что человеку не так-то легко возомнить себя богом.

> (Фридрих Ницше, «По ту сторону добра и зла»)

Regular:

The Ultimate Guide to Taming Unruly Bowels and Achieving Inner Peace by Tamara Duker Freuman, MS, RD, CDN Copyright © 2023 by Tamara Duker Freuman

This edition published by arrangement with Hachette Go, a division of Hachette Book Group, Inc. USA via Igor Korzhenevskiy of Alexander Korzhenevski Agency (Russia). All rights reserved.


© Иван Чорный, перевод на русский язык, 2024

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024


## Часть I. Введение

> Какофория (англ. poophoria. От poop – какашки, euphoria – эйфория) – ощущение радости и внутреннего покоя после беспрепятственного и полного опорожнения кишечника.

### Глава 1. Что есть норма? Определение понятий «регулярного» и «нерегулярного» стула

У него много имен. В приличной компании это называют стулом, калом или фекалиями, а в по-настоящему приличной – вообще никак не называют. В кругу друзей и близких мы можем использовать такие слова, как «какашки» или «какахи». Или же воспользоваться одним из множества эвфемизмов, таких как «посидеть на троне», «отложить личинку» или «сходить по-большому». Подобно тому как в языке инуитов есть десятки слов, обозначающих снег, что подчеркивает его центральное место в их образе жизни, люди во многих культурах используют десятки слов в отношении отходов нашей пищеварительной системы – а также самого процесса избавления от них. Нравится нам это или нет, опорожнение кишечника – довольно важный аспект нашей повседневной жизни, что становится особенно заметно, когда этот самый кишечник начинает выделываться.

#### Что такое стул?

Кажется логичным начать книгу о регулярном стуле с некоторых базовых определений: что же именно выходит из нашего заднего прохода? Стул – или кал, или любой другой термин – это отходы, которые собираются в предпоследнем отделе пищеварительного тракта, называемом толстой кишкой или толстым кишечником. Он состоит из различных компонентов, в том числе:


Вода

Примерно на 75 % стул состоит из воды, а все остальное – это описанные ниже различные твердые вещества. Чем дольше стул находится в толстой кишке, тем меньше в нем остается воды. Дело в том, что по мере прохождения каловых масс по толстой кишке часть жидкости и натрия обратно всасываются организмом. Это объясняет, почему у людей со слабой моторикой кишки стул более твердый, в то время как у людей с усиленной более мягкий, водянистый стул.


Неперевариваемые частички пищи

Все, что организму не удается расщепить и усвоить в тонком кишечнике, попадает в толстую кишку для выведения наружу. В основном это неперевариваемая растительная клетчатка: кукурузные зерна и кожица помидоров, гороха или перца; пшеничные отруби; листья шпината; кожица фруктов – черники, винограда и яблок; семена льна, мака и киви; скорлупа зерен попкорна, плохо разжеванные кусочки орехов и многое другое. В принципе любая растительная клетчатка, для переваривания которой у человека не хватает ферментов, поможет сформировать объемный стул. Видеть следы этой клетчатки в своем стуле – это совершенно нормально, более того, ожидаемо.


Мертвые бактерии

Значительная часть твердой части стула состоит из мертвых бактерий. В нашем пищеварительном тракте обитают триллионы микроорганизмов, известных под общим названием «микробиота кишечника», и подавляющее большинство из них сосредоточено в толстой кишке. Популяция бактерий находится в постоянном движении: старые организмы отмирают, а на их место приходят новые. Мертвые бактерии выводятся вместе со стулом. Поскольку мертвые бактерии сохраняют свой генетический материал, ученые, используя специальные виды генетического анализа образцов кала, могут определить некоторые характеристики уникальной микробиоты кишечника каждого человека – получить информацию о том, какие виды и штаммы населяют наш толстый кишечник и в каких относительных пропорциях. Состав микробиоты кишечника человека так же индивидуален, как и его отпечатки пальцев.


Пигменты из мертвых эритроцитов

В нашем организме триллионы эритроцитов, и, когда они умирают, организму необходимо выбросить их маленькие трупики, чтобы они не накапливались. Отходы жизнедеятельности отмерших клеток попадают в печень и превращаются в пигмент билирубин, который собирается в желчь и попадает в кишечник в рамках пищеварительного процесса. Часть билирубина из желчи остается в пищеварительном тракте и попадает в толстую кишку, где на него воздействуют кишечные бактерии, превращая его желтоватый цвет в более темный коричневый и придавая стулу характерный коричневый оттенок. Когда кал быстро проходит по толстой кишке и бактерии не успевают подействовать на эти пигменты, в результате может получиться кал более светлого цвета – желто-оранжевый или светло-коричневый.


Другие компоненты

Клетки, выстилающие толстую кишку, выделяют в кал небольшое количество других веществ, включая некоторые белки и слизь; когда эти клетки отмирают и отделяются, они также становятся частью стула. Содержится в стуле и немного жира, но его не должно быть слишком много. Чрезмерное содержание жира в стуле, как правило, является признаком мальабсорбции, о которой мы поговорим в шестой главе. Наконец, в незначительных количествах в стуле присутствуют минералы и электролиты, такие как кальций, натрий, фосфаты, железо, калий, магний и цинк.

#### Так что же означает «регулярный» стул?

В гастроэнтерологической практике, где я работаю, пациенты часто интересуются: насколько реже или чаще их ходят в туалет другие люди? На самом же деле они спрашивают: «Все ли со мной в порядке?» На этот вопрос трудно ответить, поскольку существует широкий спектр паттернов опорожнения кишечника, которые можно считать нормальными, а количественные показатели (количество опорожнении в день или в неделю) не всегда дают представление о качественных (легкость прохождения стула, самочувствие до и после опорожнения кишечника), которые необходимо знать, чтобы понять, действительно ли у вас с этим делом все нормально.

> ЗАПОР

> • Менее трех спонтанных опорожнений кишечника в неделю.

> • Приходится напрягаться для прохождения стула чаще чем в 25 % случаев.

> • Твердый комковатый стул (тип 1 или тип 2 по Бристольской шкале стула; см. ниже).

> • Ощущение неполного опорожнения кишечника чаще чем в 25 % случаев.

> • Приходится массировать живот для облегчения опорожнения кишечника.

> Источник: Римские критерии IV.

Что касается частоты, то нормальным считается диапазон от четырех опорожнений кишечника в день до трех опорожнений в неделю. Более четырех опорожнений кишечника в день иногда называют гипердефекацией, тогда как опорожнение менее трех раз в неделю соответствует одному из клинических определений запора. Очень частый – но при этом сформированный стул – не обязательно считается диареей. Диарея определяется не только по частоте и объему, но и по текстуре. В соответствии с общепринятыми критериями диареей называется жидкий, водянистый стул не менее трех раз в сутки либо если объем такого стула превышает 250 мл в сутки (как будто кто-то из нас его измеряет!). На деле же, если у вас водянистый стул был «всего» дважды в день, то по клиническим признакам это все равно будет считаться диареей.

Прежде чем вы начнете паниковать, сравнивая частоту своего стула с описанным выше диапазоном, задайте себе еще один важный вопрос: представляет ли частота вашего стула для вас проблему? Например, в вашем рационе может быть очень высокое содержание клетчатки, из-за чего вы ходите по-большому четыре или даже больше раз в день, но при этом ваш стул идеально сформирован, легко проходит, не заставляет вас бежать сломя голову в туалет и не сопровождается никакими проблемными симптомами. С другой стороны, вы можете ходить по-большому всего два раза в неделю, но при этом не испытывать какого-либо дискомфорта в промежутках между испражнениями, и во время каждого испражнения у вас выходит стул значительного объема и без особых усилий с вашей стороны, после чего вы испытываете невероятное чувство облегчения. С точки зрения частоты оба сценария не попадают в диапазон нормы, однако это не означает, что они требуют срочного вмешательства или изменения частоты испражнений. Как любит говорить мой коллега-гастроэнтеролог, ваш стул «является для вас проблемой, только если он для вас проблема». В общем, не нужно пытаться чинить то, что не сломано.

А теперь сравните эти сценарии с ситуацией, когда частота испражнений у человека находится в пределах нормы, однако ему все равно паршиво. Возможно, он страдает от боли, спазмов или вздутия живота, связанных с дефекацией. Или же ходит по-большому два-три раза в день, однако каждый раз из него выходят лишь крошечные твердые шарики, в результате чего человек не испытывает никакого чувства облегчения. Какой из вариантов предпочтительнее: «ненормальная» частота и прекрасное самочувствие или «нормальная» частота, сопровождающаяся вздутием, дискомфортом, болью или тяжестью? Очевидно, одна только частота испражнений не дает полной картины, и корректировать рацион питания или режим работы кишечника только ради изменения частоты испражнений, скорее всего, не стоит.

#### Бристольская шкала формы кала

Чтобы установить наличие запора или диареи, принимаются во внимание качество, частота и объем стула. Чтобы оценить качество стула и помочь вам понять, что происходит у вас в туалете, некоторые врачи используют Бристольскую шкалу формы кала, названную так в честь Бристольского университета в Англии, где в конце 1990-х годов работал врач, разработавший эту шкалу, – доктор Кен Хитон. Бристольская шкала представляет собой иллюстрированную шкалу стула, охватывающую весь спектр человеческих испражнений: от сильного запора, твердых шариков (которые я часто называю козьим горошком) до жидкой, водянистой диареи, а также всех возможных промежуточных вариантов. Впервые она была опубликована в книге доктора Хитона Understanding Your Bowels, изданной в 1999 году в Великобритании издательством Family Doctor Publications.

Первой реакцией у многих моих пациентов при первом знакомстве с Бристольской шкалой становится беспокойство по поводу того, что их стул не всегда (или никогда) похож на стул третьего или четвертого типа. Поэтому необходимо сказать, что Бристольская шкала не предлагает нам какую-то парадигму, к которой каждый из нас должен стремиться. Скорее это описательный инструмент, изначально предназначенный для исследовательских целей, а в настоящее время используется по большей части для того, чтобы помочь пациентам описать свой стул, чтобы врач мог сделать некоторые обоснованные предположения о том, что может происходить у них внутри. Это особенно важно, поскольку пациенты часто используют слова «диарея» и «запор» в субъективном значении, которое не всегда соотносится с формой стула. Часто пациенты говорят мне, что у них «диарея», но на самом деле они имеют в виду слишком частые и резкие опорожнения кишечника, даже если сам стул относительно сформирован (скажем, пятого типа по Бристольской шкале). Аналогичным образом пациенты говорили мне, что у них запор, но на самом деле их стул был довольно мягким. По сути, они описывали ситуацию, в которой им приходилось тужиться даже для того, чтобы выдавить из себя этот мягкий стул, или же присутствовало ощущение, что они не могут «выдавить из себя все».

Использование Бристольской шкалы формы кала в качестве описательного инструмента вместо более субъективных терминов, таких как «диарея» и «запор», позволяет врачам лучше понять, что может происходить внутри организма, и быстрее найти правильное решение.

> ДИАРЕЯ

> • Рыхлый, водянистый стул (шестой или седьмой тип по Бристольской шкале), повторяющийся три или более раз в день.

> • Или прохождение более 200 г кала в день – хотя большинство людей не взвешивают свой кал, чтобы отследить это!

Таким образом, нет никакой необходимости стремиться к тому, чтобы стул каждого человека постоянно был похож на третий или четвертый тип по Бристольской шкале. Идеального стула не бывает, а здоровый стул может быть разного цвета, текстуры, формы и размера. Это не конкурс красоты. Если вы хорошо себя чувствуете и походы в туалет не доставляют вам никаких проблем, то нет совершенно никакой необходимости колдовать с питанием, добавками или лекарствами в попытке изменить внешний вид своего стула. Вместе с тем, если вы приобрели эту книгу, то велика вероятность, что вам есть что улучшить в работе своего кишечника.


Рис. 1.1. Художественная репродукция Бристольской диаграммы формы кала. Работа студии Mehtonen Medical Studios

#### Распространенные заблуждения о диарее и запорах

Факт наличия диареи дает лишь ограниченную информацию о том, что на самом деле происходит внутри организма. Хотя диарея обычно означает, что время прохождения кала по кишечнику превышает норму, нельзя сделать вывод о том, где именно в кишечнике возникает проблема, лежащая в основе диареи. В большинстве случаев – но, конечно, не во всех – первопричина диареи кроется в толстом кишечнике. К тому времени, когда содержимое кишечника попадает в толстую кишку, практически все всасываемые питательные вещества уже давно поглощены тонким кишечником: калории из углеводов, белков и жиров, витамины и минералы. Остатки пищи – вся та остаточная клетчатка, о которой говорилось выше, – попадают в поток отходов, который проходит через толстую кишку и выводится из организма. При прохождении через толстую кишку часть жидкости и натрия обратно всасываются в организм. В результате кашицеобразные отходы превращаются в более твердый и сформированный стул.

Когда отходы проходят через толстую кишку быстрее обычного – как это бывает при многих видах диареи, рассматриваемых в этой книге, – организм не успевает усвоить всю избыточную жидкость (и электролиты, такие как натрий). В других случаях воспаление толстой кишки может привести к тому, что клетки, выстилающие ее стенку, начинают выделять в кишечник избыток воды и электролитов, что также приводит к диарее. В обоих случаях получается рыхлая, иногда даже водянистая диарея (если кал проходит через толстую кишку настолько быстро, что бактерии не успевают переработать содержащиеся в нем пигменты, то стул может оказаться светлее обычного – скорее оранжевого, чем коричневого цвета). Вместе с тем при этом типе диареи практически не наблюдается мальабсорбции питательных веществ, за исключением жидкости и натрия. Как вы узнаете из второй главы, углеводы, жиры, белки, витамины и минералы уже давно всосались в тонком кишечнике, прежде чем попасть в толстую кишку! Поэтому при диарее, возникающей в толстой кишке, потеря веса должна быть минимальной или вообще отсутствовать – если, конечно, страх перед диареей или общее расстройство пищеварения не вынуждают вас есть меньше, чем обычно, что, безусловно, часто бывает.

Я говорю об этом по нескольким причинам. Во-первых, потому что среди моих пациентов с хронической диареей распространено заблуждение, что их организм не усваивает питательные вещества («Все проходит через меня»). В самом общем случае, если у вас регулярно бывает диарея, но вы не теряете вес, то, скорее всего, ваши питательные вещества (за исключением, возможно, некоторых электролитов) усваиваются просто отлично. Конечно, из этого правила есть исключения, особенно если у вас болезнь Крона (глава 7) или целиакия (глава 6). Вместе с тем большинство причин диареи, рассматриваемых в этой книге, не приводят к значимой мальабсорбции витаминов или минералов, если нет сопутствующей потери веса.

Во-вторых, многие люди считают, что если они видят в стуле при диарее клетчатку – кожуру овощей, частицы орехов, семечки и тому подобное, – то это свидетельствует о непереносимости этих продуктов или о том, что содержащиеся в них питательные вещества не усваиваются. Это также не соответствует действительности. Никто не может переварить клетчатку. Именно это и делает ее клетчаткой. У любого, кто ест кукурузу, помидоры или чернику, их кожица окажется в стуле. Когда же отходы не торопятся пройти через толстую кишку, эти волокнистые частицы менее заметны для нас, поскольку (а) их цвет приглушен преобразующим действием бактерий и (б) они часто оказываются погребенными глубоко внутри сформировавшегося кала. Напротив, при более жидком стуле пищевые волокна будут более заметны в унитазе.

Переходим к следующему заблуждению, связанному с нерегулярным стулом: смешение понятий «пищеварение» и «обмен веществ». И диарея, и запор являются следствием факторов, влияющих на время прохождения пищи и отходов по кишечнику, многие из которых будут подробно рассмотрены в оставшейся части этой книги. Между тем я часто сталкиваюсь с пациентами, которые считают, что работа кишечника является косвенным показателем эффективности обмена веществ; например, что диарея означает, будто у человека «быстрый обмен веществ», а запор говорит о «медленном обмене веществ». Это не совсем верно. Я подозреваю, что одним из факторов, подпитывающих это заблуждение, является то, что люди порой обнаруживают узнаваемые пищевые компоненты в своем стуле уже через несколько часов после приема этой пищи. Если кукуруза, которую я ел на обед, уже в моем стуле к вечеру, думают люди, то это значит, что я мгновенно сжег все содержащиеся в ней калории! Пожалуй, стоит объяснить разницу между временем прохождения пищи через пищеварительную систему и обменом веществ, а также то, почему эти понятия не являются синонимами.

Скорость пищеварения измеряется в единицах времени: сколько времени требуется пище, чтобы пройти через рот, пищевод, желудок, каждый из трех сегментов тонкого кишечника, а затем по толстой кишке выйти через задний проход в унитаз. Термин «обмен веществ» описывает процесс, в ходе которого клетки нашего организма преобразуют съеденную пищу в энергию, а измеряется этот процесс в израсходованных калориях (энергии).

Обмен веществ происходит не в пищеварительном тракте, а внутри каждой клетки нашего организма, когда питательные вещества, поглощенные в пищеварительном тракте, доставляются к ним по кровеносной системе и преобразуются в полезную энергию. Обмен веществ можно рассматривать как процесс использования клетками организма энергии, усвоенной в пищеварительном тракте.

Как правило, люди говорят об «уровне» обмена веществ – то есть количестве калорий, необходимом для поддержания текущих функций организма без набора или потери веса в состоянии покоя. Когда люди говорят о «быстром обмене веществ», то обычно подразумевают, что для поддержания своего веса им приходится сжигать много калорий. Когда говорят о «медленном обмене веществ», то имеют в виду обратное – такие люди поддерживают свой вес за счет меньшего количества калорий.

Скорость пищеварения не обязательно связана со скоростью обмена веществ. Так, выделения могут быстро проходить через толстую кишку, провоцируя тем самым диарею из-за быстрого кишечного транзита, но при этом клетки организма могут относительно эффективно расходовать энергию, а значит, человек будет поддерживать свой вес за счет меньшего уровня калорий – то есть у него будет так называемый медленный обмен веществ. Обратный сценарий также возможен: медленный кишечный транзит может приводить к запорам, но при этом человек будет без проблем потреблять много калорий и не набирать вес за счет «быстрого обмена веществ».

Вместе с тем в редких случаях связь между скоростью пищеварения и уровнем обмена веществ все-таки наблюдается: некоторые виды дисфункции щитовидной железы могут приводить к замедлению или ускорению как пищеварения, так и обмена веществ, и в таком случае действительно будет наблюдаться корреляция между этими двумя процессами. Однако, за этим единственным исключением, факторы, влияющие на скорость пищеварения и обмен веществ, практически не пересекаются между собой. Это два совершенно разных процесса в нашем организме, причем скорость обмена веществ зависит от возраста, пола, роста, веса, состава тела (количества мышечной массы), уровня многих разных гормонов и даже температуры тела. На скорость пищеварительного транзита могут влиять не только уровни определенных гормонов, но и такие факторы, как текстура и питательный состав нашей пищи, специальные клетки желудка (водители ритма), работа различных нервов, взаимодействующих с гладкой мускулатурой пищеварительного тракта, длина кишечника и т. д. Более подробно пищеварительный транзит рассматривается в следующей главе.

Одно из самых распространенных заблуждений о запорах звучит так: «Когда еда слишком долго остается в кишечнике, она там гниет и выделяет токсины в кровь». Это утверждение неверно по многим причинам. Во-первых, поскольку запор происходит в толстой кишке, еды там уже никакой нет. Все перевариваемые продукты уже давно расщеплены ферментами в тонком кишечнике на более простые соединения, которые перешли в кровь, разносящую их по всему организму. Такие продукты, как мясо или фрукты, которые в нашем понимании способны «гнить» (то есть разлагаться под действием микроорганизмов), на самом деле не доходят до толстой кишки в своем первозданном виде. Все, что попадает в толстую кишку, – это неперевариваемые остатки съеденной пищи, главным образом клетчатка, которые уже по прибытии туда представляют собой отходы. Хотя клетчатка в наших отходах действительно подвергается воздействию бактерий в толстом кишечнике – причем это еще и идет нам на пользу, – этот процесс правильнее называть ферментацией, а не гниением.

Ферментация – это процесс, в ходе которого бактерии расщепляют углеводы, такие как клетчатка, крахмал и неперевариваемые сахара, которые не поддаются перевариванию и всасыванию в тонком кишечнике. А когда определенные бактерии участвуют в ферментации углеводов, таких как клетчатка, в нашем кишечнике, в результате образуются очень полезные соединения, называемые короткоцепочечными жирными кислотами (КЦЖК), а вовсе не вредные токсины. Другими словами, ферментация пищеварительных отходов с высоким содержанием клетчатки, как правило, полезна для нашего здоровья. Микроскопические обитатели толстой кишки также вырабатывают различные газы, в том числе водород, а иногда и метан. Эти газы по своей природе не являются вредными или токсичными – как бы отвратительно они ни пахли, – хотя повышенное содержание метана в толстой кишке, по всей видимости, связано именно с запорами. Если кто-то начнет вам рассказывать про «гниение» и «разложение», происходящие в кишечнике, то знайте, что имеете дело с антинаучным нагнетанием страха. На самом деле толстый кишечник в процессе эволюции научился справляться со всеми этими побочными продуктами жизнедеятельности бактерий, и они становятся токсичными лишь в случае их попадания в кровь.

#### Почему важно лечить диарею или запор?

Хотя вышеизложенное обсуждение заблуждений призвано успокоить вас относительно некоторых необоснованных страхов, связанных с диареей и запорами, я ни в коем случае не хочу сказать, что хроническая диарея или хронический запор не могут представлять опасности для здоровья. Безусловно, могут. Регулярный стул – это оправданная оздоровительная цель, позволяющая свести к минимуму риск развития различных заболеваний, связанных с нерегулярным стулом, включая некоторые из наиболее распространенных, о которых пойдет речь в этой главе.


Геморрой

Геморроидальные узлы – это расширенные вены анального канала, набухание которых может приводить к неприятным симптомам и даже кровотечению. Геморрой обычно связан с хроническими запорами, так как постоянное напряжение при прохождении кала может оказывать избыточное давление на кровеносные сосуды в анальном канале и вызывать их выпячивание. С другой стороны, нередко геморрой развивается и у людей с гипердефекацией – чрезмерно частыми опорожнениями кишечника. Частые походы в туалет и длительное сидение на унитазе может способствовать развитию геморроя. Фактически все, что оказывает избыточное давление на эти кровеносные сосуды, может вызвать их набухание. Беременность часто приводит к геморрою – как из-за избыточного веса, оказывающего значительное давление на нижнюю часть тела, так и из-за потуг во время родов. Привычка подолгу сидеть на унитазе также может привести к геморрою – например, если человек любит читать газету, проверять почту или играть на телефоне в туалете. На самом деле любая силовая нагрузка может привести к выпячиванию геморроидальных узлов. Когда мне было 20 с небольшим, задолго до появления у меня детей я заработала геморрой, когда пыталась подтянуться в тренажерном зале (вот уж действительно, ни одно доброе дело не остается безнаказанным)!

Геморрой бывает двух видов: внутренний и наружный. При внутреннем геморрое вы его не увидите, но он может дать о себе знать другими способами. Если вам повезет, то после подтирания на туалетной бумаге останется лишь пятно крови. У некоторых людей он может вызывать сильную боль, давление или даже нарушение проходимости. В серьезных случаях внутренний геморрой может вызвать кровотечение, приводящее к анемии – потере железа, что особенно актуально для людей, принимающих препараты, разжижающие кровь, которые затрудняют остановку кровотечения. Наружные геморроидальные узлы обычно более заметны; они могут выглядеть как маленькие выпуклые пузырьки или гроздья винограда, свисающие из заднего прохода. Иногда они чешутся или болят, и нередко из-за них очень трудно вытираться после опорожнения кишечника. При остром тромбозе наружных геморроидальных узлов, наполненных кровяными сгустками, они также могут кровоточить. Эти симптомы могут быть различной степени тяжести. В тяжелых случаях может быть больно даже сидеть (помогает подушка для стула «бублик»).

Геморрой можно лечить препаратами местного действия для уменьшения размеров геморроидальных узлов и облегчения боли и зуда, причем с разной степенью эффективности – есть как рецептурные, так и безрецептурные варианты. Действующее вещество фенилэфрин – распространенный в США препарат, активное вещество которого способствует сужению кровеносных сосудов, а неактивные компоненты покрывают и защищают нежную кожу. Влажные салфетки, пропитанные гамамелисом, помогают очистить кожу после опорожнения кишечника без чрезмерного вытирания, которое может еще больше усугубить геморрой. Многие люди с хроническим геморроем находят полезным покупку насадки-биде для унитаза: это устройство направляет струю воды снизу, когда вы сидите на унитазе, что позволяет мягко подмыться после опорожнения кишечника и избежать необходимости в более абразивном вытирании. Сидячие ванночки – это маленькие пластиковые контейнеры, похожие на судно, которые можно прикрепить к сиденью унитаза, чтобы вода могла принести вам облегчение от боли без необходимости наполнять целую ванну. Более проблематичные случаи внутреннего геморроя часто лечатся с помощью таких медицинских процедур, как бандажирование, при котором врач, по сути, завязывает резиновую ленту вокруг основания геморроидального узла, чтобы перекрыть ему доступ крови, пока он не рассосется. Если бандажирование не помогает или его невозможно провести, то под наркозом проводится операция по иссечению геморроя, называемая геморроидэктомией. Восстановление после такой процедуры может быть очень болезненным процессом.

Все это звучит ужасно, так что лучше всего заниматься профилактикой геморроя, в которой вам очень поможет регулярный стул.


Дивертикулярная болезнь

Дивертикулярная болезнь – это то, что происходит, когда во внутренней оболочке толстой кишки образуются небольшие выпячивания, которые выступают наружу в сторону мышечного слоя. Они называются дивертикулами и по сути представляют собой грыжи, похожие на карманы, в которых могут задерживаться каловые массы. Наличие таких карманов называется дивертикулезом и, как правило, протекает бессимптомно, однако у четверти людей с дивертикулезом развивается осложнение, называемое дивертикулитом, – воспаление дивертикулов. Чаще дивертикулит сопровождается повышением температуры, болью в животе. Как правило, лечение включает отказ от твердой пищи в течение нескольких дней с применением антибиотиков для лечения инфекции, если жидкая диета не принесла облегчения. В тяжелых или рецидивирующих случаях может потребоваться хирургическое вмешательство с иссечением пораженного участка толстой кишки для предотвращения таких осложнений, как обильное кровотечение, перфорация кишечника или абсцесс. Если даже легкая форма дивертикулита вам не по душе, то это еще один повод поработать над тем, чтобы регулярнее ходить в туалет.

Хотя исследователям не совсем ясно, как развиваются дивертикулы, считается, что они возникают в результате повышенного давления в толстой кишке – например, при хроническом запоре или при низком уровне потребления клетчатки, что требует от толстой кишки больших усилий для продвижения каловых масс. Туалеты западного типа являются известным фактором риска развития дивертикулов; в странах, где распространены напольные унитазы (либо просто принято ходить по-большому на корточках), дивертикулярная болезнь встречается значительно реже.

Возможно, существуют и другие факторы, например ослабление соединительной ткани, что повышает вероятность возникновения грыж.

Факторами риска развития дивертикулярной болезни являются синдром раздраженного кишечника (СРК; глава 4), хронические запоры и рацион с низким содержанием клетчатки, а также курение, повышенный индекс массы тела, отсутствие физических нагрузок и чрезмерное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или опиоидных болеутоляющих средств.


Анальные трещины

Анальная трещина – это небольшой разрыв в слизистой анального канала. Только вот, подобно непропорциональной боли от слегка порезанного бумагой пальца, небольшая анальная трещина способна сильно подпортить вам жизнь. Во-первых, слизистая, покрывающая ваш анальный канал, содержит множество нервов, поэтому эти трещины могут быть чрезвычайно болезненными, особенно во время опорожнения кишечника, после чего боль может сохраняться еще несколько часов. Во-вторых, так как эти порезы размещены на слизистой, покрывающей часто сокращающуюся мышцу, на их заживление порой уходит много времени – иногда несколько недель или месяцев, а порой они и вовсе не заживают годами.

Твердый стул, требующий сильного напряжения, чаще способствует развитию анальных трещин, хотя у некоторых людей с хронической диареей они могут появляться и в результате чрезмерного раздражения нежных тканей анального канала. Если у вас возникла трещина, вам нужно будет найти золотую середину: употреблять достаточное количество клетчатки, чтобы облегчить опорожнение кишечника и свести к минимуму напряжение, но при этом не слишком много, чтобы не ходить в туалет слишком часто, что может замедлить процесс заживления этой трещины. Для снятия болевого синдрома вам, скорее всего, понадобятся рецептурные препараты местного действия и (или) сидячие ванны (см. выше), а в некоторых случаях для уменьшения анальных спазмов, усиливающих боль, потребуется даже пероральный прием лекарств. В случае незаживающих трещин или хронических трещин рассматривается вариант хирургического вмешательства.


Кишечная непроходимость и каловая пробка

При сильных запорах, когда каловые массы длительное время находятся в толстой кишке, они могут настолько высохнуть и затвердеть, что образуют пробку. В результате эта пробка закупоривает толстую кишку, ее проходимость нарушается, и каловые массы начинают в ней скапливаться. Каловая пробка, как правило, приводит к сильным болям – особенно после еды – и может даже спровоцировать рвоту.

Иногда для облегчения запоров люди, страдающие от каловой пробки, принимают большое количество слабительных средств, которые накачивают толстую кишку водой. Если вам повезет, то под действием этой жидкости кал будет вытеснен. Однако часто засохшая пробка упорно остается на месте. Жидкость, попавшая в толстую кишку в результате приема слабительных средств, будет продолжать создавать давление, пока не просочится за края пробки и не вырвется фонтаном наружу – такую диарею еще называют переливной. Переливная диарея зачастую приводит к недержанию кала (случайные испражнения или неспособность удержать стул), потому что он чрезвычайно жидкий, сильный и его очень сложно сдержать. Если в домашних условиях не удается вывести застоявшийся кал с помощью слабительных средств или мануальных манипуляций, может потребоваться госпитализация. Людям, страдающим от каловой пробки (или подозревающим ее наличие), не следует употреблять много клетчатки в попытке решить проблему, так как это только усугубит кишечную непроходимость.


Дефицит электролитов

При сильной или продолжительной диарее может происходить избыточная потеря важных минеральных веществ, называемых электролитами: натрия, калия, хлорида и (или) магния. Электролиты играют ключевую роль в поддержании водного баланса организма, а также являются важными проводниками электричества для мышечных сокращений, в том числе для регулярного сердцебиения. Другими словами, восполнение запасов электролитов является важным моментом, если вы теряете много жидкости из-за диареи.


Тревожные симптомы

При появлении любого из следующих симптомов, сопровождающихся или не сопровождающихся диареей или запором, следует незамедлительно обратиться к врачу для обследования:

• кровь в стуле, которая может быть ярко-красной или черной, в зависимости от места ее происхождения;

• белый или серый цвет стула;

• быстрая потеря веса более чем на несколько килограммов;

• повышенная температура, сопровождающая изменения в работе кишечника;

• тошнота или рвота, связанные с диареей или запором;

• обезвоживание, которое может проявляться в виде чрезмерной жажды, усталости, головных болей, уменьшения мочеиспускания, темно-желтой мочи, головокружения, сухости кожи;

• изнуряющие боли в животе или анальном отверстии.


И наконец, обратитесь к врачу, если ночью вы проснулись от потребности опорожнить кишечник. Хотя это не обязательно тревожный симптом, это все же ненормально и должно стать поводом для визита к гастроэнтерологу.

### Глава 2. Механика пищеварительного транзита. Как пища и каловые массы перемещаются по организму и что влияет на их скорость

Для того чтобы понять, что именно не так, когда у вас проблемы в туалете, и как лучше всего на это реагировать, первым делом нужно разобраться, как должен функционировать пищеварительный тракт. Поэтому, прежде чем вдаваться в подробности того, как может быть нарушена работа кишечника, давайте начнем с краткого экскурса в хорошо функционирующую пищеварительную систему, проследив за движением пищи от первого укуса до унитаза.

#### Первый этап путешествия: верхний желудочно-кишечный тракт

Пищевод и желудок – первые два органа желудочно-кишечного тракта, а вместе их часто называют верхним отделом ЖКТ. После пережевывания и проглатывания пищи она попадает в желудок, где происходит ее измельчение до достаточно жидкой консистенции, чтобы она могла быть выведена через крошечное мышечное отверстие на дне желудка, которое еще называют привратником. Хотя деятельность верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно мало влияет на то, что происходит в дальнейшем в туалете, я рассмотрю несколько возможных сценариев, в которых корни диареи могут крыться в этих ранних этапах пищеварительного процесса.

В пищеварительной системе существует нервный рефлекс, частично возникающий в желудке, который играет определенную роль в запуске поступательного движения (перистальтики) в толстой кишке – участке пищеварительного тракта, который отделен от желудка примерно пятью метрами тонкой кишки. Этот нервный рефлекс называется гастроколическим рефлексом или ГКР. ГКР – это механизм, позволяющий верхней части пищеварительного тракта посылать сигналы нижней части пищеварительного тракта, по сути предупреждая ее о приближении пережеванной пищи. Поскольку место в брюшной полости ограничено, при поступлении новой пищи старую было бы неплохо вывести наружу. Когда нервные рецепторы воспринимают растяжение стенок желудка в ответ на прием пищи, они вызывают этот нервный рефлекс, причем большее растяжение от большого объема пищи с большей вероятностью вызовет ГКР, чем минимальное растяжение от нескольких небольших кусочков еды. Именно благодаря ГКР мы чаще всего ходим в туалет вскоре после еды, особенно большой порции. (В качестве дополнения следует отметить, что поступление жира в начальную часть тонкой кишки также может вызвать ГКР, поэтому обильная, жирная или маслянистая пища также может спровоцировать опорожнение кишечника вскоре после еды.)

Хотя ГКР является абсолютно нормальным нервным рефлексом, у многих людей с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д; глава 4) гастроколический рефлекс очень чувствителен и преувеличен, в результате чего толстая кишка может получать чрезмерные сигналы о необходимости прийти в движение. Если человек, не страдающий СРК, может съесть на обед большую порцию салата и через час или около того почувствовать легкий позыв сходить в туалет, то человек с СРК-Д после такого салата может уже через 15 минут побежать в туалет с неудержимой диареей. Толстая кишка словно получает сигнал о том, что мы только что съели слона, и начинает в панике судорожно сокращаться с целью освободить место. Это происходит из-за нарушения нервной регуляции пищеварительной системы, когда мозг раз за разом неправильно интерпретирует сигналы, получаемые от кишечника, и активирует в ответ непропорциональные реакции на различные обычные стимулы, такие как обильная еда, жирная пища, кофе, специи или алкоголь.

Кроме того, диарея может стать следствием того, что желудок слишком быстро высвобождает свое содержимое в кишечник, вместо того чтобы делать это постепенно. Чаще всего это происходит у людей, перенесших операции на желудке с удалением привратника, включая некоторые операции по снижению веса или хирургической резекции желудка из-за рака. Данная проблема также может быть следствием нарушения нормальной функции привратника желудка. Когда большой объем пищи быстро попадает в тонкую кишку, это может привести к так называемой осмотической диарее, описанной мной в пятой главе, которую я еще назвала «сахарными прогонами». Как правило, наиболее неприятные симптомы при этом вызывают продукты с высоким содержанием сахара и углеводов – особенно переслащенные напитки.

#### Путешествие по тонкому кишечнику

Вместе с тем, за вышеперечисленными редкими исключениями, диарея обычно возникает из-за проблем в тонком или толстом кишечнике (толстой кишке) – или из-за других проблем, которые влияют на всасывание пищи и питательных веществ в кишечнике. Запор, в свою очередь, обычно связан с проблемами в толстой кишке или другими нарушениями, влияющими на подвижность или работу толстой кишки. Чтобы у вас не возникло проблем с пониманием материалов, приведенных в данной книге, давайте разберемся, как устроен и работает кишечник.

Тонкая кишка делится на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки, как показано на рис. 2.1. В совокупности в этих отделах происходит подавляющее большинство процессов пищеварения и всасывания питательных веществ: пища расщепляется различными ферментами на отдельные компоненты, а все, что может быть усвоено организмом, всасывается клетками, выстилающими внутреннюю стенку тонкого кишечника, и распределяется по клеткам всего организма через кровоток. В разных сегментах кишечника усваиваются разные нутриенты, как показано на рис. 2.1.

Крахмалы и сахара расщепляются и всасываются на ранних этапах пищеварительного процесса в двенадцатиперстной кишке, сначала под действием ферментов поджелудочной железы, таких как амилаза, но в основном благодаря ряду пищеварительных ферментов, известных как дисахаридазы, которые вырабатываются на месте клетками, выстилающими тонкую кишку. Именно благодаря быстрой всасываемости крахмала и сахара эти продукты могут оказывать столь сильное влияние на уровень сахара в крови. Примерами дисахаридазных ферментов являются лактаза, мальтаза и сахараза-изомальтаза, о которых мы подробнее поговорим в главах 5 и 13. Специальные рецепторы, расположенные в этом отделе тонкой кишки, выполняют дополнительную работу по перевариванию сахара, с которой не справляются ферменты поджелудочной железы и дисахаридазы.


Рис. 2.1. Карта кишечника с указанием нормальной бактериальной нагрузки и усваиваемыми нутриентами. Работа студии Mehtonen Medical Studios


По мере прохождения пищи по тонкому кишечнику белки и жиры расщепляются (перевариваются) ферментами, а пищеварительные жидкости, вырабатываемые поджелудочной железой и печенью, поступают в кишечник в ответ на прием пищи. Основными ферментами, вырабатываемыми поджелудочной железой, являются амилаза (переваривает некоторые углеводы), протеазы (переваривают некоторые белки) и липаза (переваривает жиры). Более подробно эти ферменты рассматриваются в 6-й главе в разделе, посвященном недостаточности поджелудочной железы, нехватка ферментов которой может приводить к диарее. Кроме того, печень вырабатывает пищеварительную жидкость – желчь, которая помогает переваривать жиры, эмульгируя крупные жировые глобулы в более мелкие, по сути подвергая большую часть жира переваривающему действию липазы. Желчь поступает в кишечник непосредственно из печени и из хранилища в желчном пузыре в ответ на прием пищи, поэтому даже у людей, которым удалили желчный пузырь, есть резервная система, обеспечивающая поступление желчи для переваривания жиров. После завершения пищеварения желчь распадается на составные части, включая так называемые желчные кислоты. Желчные кислоты перерабатываются в нижней части подвздошной кишки – они усваиваются обратно клетками кишечника и по кровотоку направляются в печень, которая производит из них новую желчь. Когда этот процесс переработки работает правильно, он невероятно эффективный! В противном случае может развиться разновидность диареи, описанная в 6-й главе в разделе, посвященном мальабсорбции желчных кислот.

> ФЕРМЕНТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВСЕГДА ПОМНЯТ

> Пациенты часто спрашивают меня, не теряет ли организм способность переваривать определенные продукты, если долгое время их не употреблять. В частности, вегетарианцы интересуются, смогут ли они снова переварить мясо, если воздерживались от него в течение многих лет, а люди, придерживающиеся безглютеновой диеты по собственному желанию (не из-за целиакии), также интересуются, сможет ли их кишечник снова справиться с глютеном после столь долгого перерыва.

> На самом деле ферменты нашего организма, переваривающие белки, не являются специфическими для отдельных продуктов: у нас нет отдельных ферментов для переваривания мяса, бобовых или глютена. Наш организм выделяет набор общих ферментов для переваривания белков (протеазы) в ответ на употребление любой пищи, независимо от того, содержит ли она белок, и эти ферменты работают, нацеливаясь на определенные связи, удерживающие белковые цепочки вместе, и разрывая их. Неважно, содержатся ли эти связи в мясе, орехах, глютене или любом другом белке!

Как вы могли заметить на рис. 2.1, по мере продвижения в глубь пищеварительного тракта, от двенадцатиперстной кишки к тощей и подвздошной кишке, количество обитающих там бактерий увеличивается в геометрической прогрессии. Тем не менее даже в самом нижнем отделе тонкого кишечника – подвздошной кишке, расположенной рядом с толстой, – количество бактерий значительно меньше, чем в толстой кишке. Это вполне закономерно. Было бы весьма проблематично, если бы в начальных отделах тонкого кишечника, когда через него проходит большое количество еще не переваренной пищи, обитало множество бактерий. В конце концов, они любят есть (если формально, то ферментировать) многие из тех же продуктов, что и мы, особенно некоторые сахара и углеводы, и, когда бактериям предлагают шведский стол из них, они начинают конкурировать с вами за еду. Этот процесс может вызвать болезненное газообразование и вздутие живота. Чрезмерное количество бактерий в тонком кишечнике может также нарушить способность этих желчных кислот к переработке, изменяя их таким образом, что они хуже всасываются в подвздошной кишке. Это также является причиной того, что при избыточном росте бактерий в тонком кишечнике у людей может наблюдаться хологенная диарея (см. 6-ю главу, посвященную СИБР).

#### Последний этап пищеварительного путешествия: толстая кишка

Толстая кишка также известна как толстый кишечник, и она начинается с небольшого сегмента под названием «слепая кишка» и заканчивается коротким сегментом под названием «прямая кишка». При длине в полтора метра толстая кишка намного короче тонкой, однако, как правило, непереваренная пища (теперь уже каловые массы) все равно проходит через нее большее количество времени. Среднее время прохождения твердой пищи по тонкому кишечнику составляет от 3 до 8 часов, в то время как время прохождения по толстой кишке – от 10 до 40 часов. Существует множество факторов, влияющих на время прохождения кала через толстую кишку. В 4-й главе, посвященной функциональным расстройствам ЖКТ, таким как синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д), я рассказываю о влиянии гормонов кишечника на скорость моторики толстой кишки, а также о роли нейромедиатора серотонина, отвечающего за передачу нервных сигналов (на самом деле препараты, усиливающие или блокирующие рецепторы серотонина в кишечнике, обычно используются для лечения СРК с запорами или СРК с диареей соответственно). Гормоны щитовидной железы также играют определенную роль в моторике кишечника; гипотиреоз (или низкий уровень гормонов щитовидной железы) является одной из возможных причин запоров. Рацион питания также может влиять на время прохождения кала по толстой кишке. Так, объемные формы клетчатки могут ускорять моторику толстой кишки, стимулируя сокращение мышечной оболочки стенок кишечника.

В процессе пищеварения в толстой кишке происходит несколько процессов, влияющих на консистенцию стула и, в свою очередь, на регулярность работы кишечника. Во-первых, это реабсорбция (обратное всасывание) воды и электролитов из каловых масс обратно в организм. Непереваренная пища, выходящая из тонкой кишки, все еще представляет собой водянистую кашицу, однако к моменту выхода из толстой кишки она должна представлять собой мягкий, но сформированный (плотный) стул. Это волшебное превращение является простым результатом того, что каловые массы провели в толстой кишке необходимое количество времени для всасывания избыточной жидкости обратно в организм. Когда кал проходит через толстую кишку слишком быстро и организм не успевает реабсорбировать избыток воды, в результате получается рыхлый, плохо сформированный стул или даже водянистая диарея. Если же стул, наоборот, слишком долго проходит через кишку со слабой моторикой, то в организм реабсорбируется слишком много жидкости, в результате чего стул становится слишком твердым, пересохшим, похожим на растрескавшуюся колбасу или на твердые мелкие камешки. Для людей, испытывающих подобные симптомы, существует множество средств, помогающих сохранить влагу в стуле: это и препараты для смягчения стула, такие как Colace (докузат натрия), и слабительные препараты, удерживающие воду, например магний и PEG-3350 MiraLAX («Макрогол»), – все они описаны в 9-й главе.

На содержание жидкости в стуле, помимо времени прохождения, могут влиять и другие факторы. При воспалении (глава 7) клетки, выстилающие толстую кишку, могут активно выделять в кишечник больше жидкости, делая стул рыхлым или водянистым. В случае мальабсорбции желчных кислот (глава 6) их поступление в толстую кишку аналогичным образом провоцирует клетки толстой кишки выделять больше жидкости в стул, что также приводит к диарее.

Кроме того, толстая кишка является местом обитания подавляющей части микробиоты кишечника, про которую сейчас твердят все кому не лень. Микробиота кишечника – сложнейшая экосистема из триллионов микроорганизмов, состав которой так же индивидуален, как и отпечатки ваших пальцев, и в значительной степени адаптирован к внешним условиям и рациону питания. Микробиота кишечника жителя городского Токио, питающегося достаточно богатой клетчаткой местной пищей, будет сильно отличаться от микробиоты кишечника жителя сельской местности Колорадо, питающегося достаточно богатой клетчаткой местной пищей, однако пытаться сравнить и решить, кто из них здоровее, – все равно что пытаться определить, является ли тропический дождевой лес более здоровым, чем северо-восточный лиственный. Они просто разные, и каждый из них может быть здоровым в своем собственном контексте.

Тысяча (или более) различных видов бактерий и других организмов, составляющих микробиоту вашего кишечника, устраивают там настоящую алхимию. Они берут некоторые элементы из кала – главным образом непереваренную клетчатку и другие нутриенты, избежавшие переваривания в тонком кишечнике, – и ферментируют их в своих собственных целях. В процессе образуются всевозможные волшебные продукты.

• Так, они могут высвобождать некоторое количество калорий из неусвояемых человеком волокон; по оценкам, от 5 до 10 % нашей дневной энергии фактически поступает в организм в результате этого процесса. (Я знаю, что многие из нас, современных людей, следящих за своим весом, не в восторге от этих скрытых бонусных калорий, однако наши доисторические предки, безусловно, зависели от них с их рационом с высоким содержанием клетчатки и непостоянным доступом к пище.)

• Кроме того, в процессе обмена веществ бактерии производят некоторые витамины для нашего организма – в основном витамин К и некоторые витамины группы В.

• Известно также, что некоторые виды бактерий, питаясь клетчаткой, вырабатывают соединения, называемые короткоцепочечными жирными кислотами (КЦЖК), и эти КЦЖК имеют ряд полезных для нашего здоровья свойств, в частности способствуют профилактике рака толстой кишки. Постбиотики – это термин, которым называют КЦЖК, когда продают их в качестве пищевой добавки, тем самым предлагая потребителю конечные продукты ферментации клетчатки в виде таблеток, чтобы получить всю «пользу для здоровья» без необходимости объедаться клетчаткой.

• Помимо КЦЖК, существует множество других соединений, вырабатываемых микробами в результате переработки веществ из наших каловых масс, которые считаются ключом ко многим другим физиологическим процессам, включая обмен сигналами между микробами, нашим мозгом и другими клетками тела, влияние на болевые ощущения, настроение, иммунную функцию и даже энергообмен. На самом деле ученые, изучающие так называемый метаболом (совокупность побочных метаболических продуктов, создаваемых микробиомом), посвятили всю свою карьеру пониманию того, какие вещества вырабатывают микробы нашего кишечника в результате взаимодействия с потребляемой нами пищей и как эти вещества влияют на наше здоровье. Когда мы окончательно изучим все эти бактериальные метаболиты, на смену нынешней повсеместной одержимости добавками с пробиотиками обязательно придут добавки с этими различными полезными веществами, которые они производят.


Это краткое письменное путешествие по пищеварительному тракту заняло гораздо меньше времени, чем потребовалось бы на реальное путешествие, однако мы надеемся, что вы подтянули свои знания об основных принципах работы пищеварительной системы и теперь готовы к знакомству со следующими главами. Конечно, вам не обязательно получать медицинское образование, чтобы понимать причины нерегулярной работы вашего кишечника, однако все же важно иметь базовое, правильное представление о том, как должен работать ваш организм и что с ним может быть не так. Прием у врача длится совсем недолго, и доктор зачастую в спешке успевает только выписать нам лекарства. Если перед посещением врача вы больше узнаете о своей медицинской проблеме, то сможете предложить ему самую главную информацию о своих симптомах, а также будете знать, какие вопросы задать и какие виды анализов и варианты лечения вам сможет предложить доктор.