Р. Э. Калинин, Е. Х. Баринов

Использование альтернативных источников данных в судебно-медицинской экспертизе по материалам «врачебных» дел

Монография

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 340.6

ББК 67.5

К17

Авторы:
Калинин Р. Э., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры судебной медицины Российского университета дружбы народов, врач – судебно-медицинский эксперт, юрист;
Баринов Е. Х., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки и образования РАЕ, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, профессор кафедры судебной медицины Российского университета дружбы народов, член Международной коллегии ученых МАН Сан-Марино, действительный член МАЕ, действительный член МАНЭБ, член-корреспондент РАЕ.

Рецензенты:
Толмачев И. А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова;
Березовский Д. П., доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры судебной медицины Первого московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова (Сеченовского университета).

Монография посвящена проблеме исследования документов, входящих в материалы «врачебных» дел. Предложен новый подход к ретроспективной оценке неблагоприятного исхода медицинской помощи, включающий проверку информации, которая получена от медиков и пациентов, наблюдавших течение заболевания и процесс лечения. Разработана методика проведения экспертизы, позволяющая реализовать компетенции экспертов и применять их специальные знания, не ограничиваясь исследованием первичной медицинской документации.

Монография рассчитана на врачей – судебно-медицинских экспертов, врачей любых клинических специальностей, работников следствия, прокуратуры, суда, адвокатуры, студентов и аспирантов медицинских и юридических вузов.

Изображение на обложке с ресурса Photogenica.ru

УДК 340.6

ББК 67.5

© Калинин Р. Э., Баринов Е. Х., 2022

© ООО «Проспект», 2022

ВВЕДЕНИЕ

Судебно-медицинская экспертиза представляет собой одновременно судебно-экспертную и медицинскую деятельность, в связи с чем пути ее развития диктуются не только задачами системы здравоохранения, но не в меньшей мере — интересами правоохранительной и судебной систем. Потребности правовых процедур предварительного расследования и судебного разбирательства накладывают отпечаток на работу судебно-медицинских экспертов, при этом влияние юридических процессов на судебно-медицинскую экспертизу особенно заметно в сфере так называемых врачебных дел.

В юридической практике начала XXI века увеличение роли судебной экспертизы — одна из доминирующих тенденций, объективно обусловленная усложнением различных сфер деятельности человека, развитием науки и техники, появлением новых информационных технологий. Стремление юристов перенести фокус экспертного анализа из области специальных знаний в правовое поле настолько велико, что требует принятия правовых контрмер. Так, в п. 4 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.2010 № 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» указано на недопустимость постановки перед экспертом вопросов правового характера. Аналогичный запрет содержится в п. 13 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.06.2008 № 11 «О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству».

Однако судебно-медицинские экспертизы по «врачебным» делам имеют отличительную особенность: они призваны помочь правоприменителю не только в установлении объективной истины, но и в правовой оценке действий (бездействия) медработников. Уже более десяти лет назад отечественные ученые считали отсутствие ссылок на конкретные правовые нормы в заключениях экспертиз данного вида нарушением требований уголовно-процессуального закона (Пашинян Г. А., Ившин И. В., 2006). В дальнейшем, в исследованиях судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам в гражданском процессе, был сделан акцент на взаимосвязи цели экспертного исследования с основанием иска (Баринов Е. Х., 2015). Судебные медики все чаще вынуждены говорить не о чисто экспертных, а об экспертно-правовых аспектах ненадлежащего оказания медицинской помощи (Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., 2014; Вакуленко И. В., 2017).

С началом крупномасштабной работы по стандартизации медицинской помощи в России введение многочисленных стандартов и порядков оказания медицинской помощи ознаменовало собой новый этап в развитии судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам, что вылилось в очередной виток научно-практических дискуссий о границах компетенции экспертов. На данный момент ст. 57 и ст. 204 УПК РФ, а также ст. 86 ГПК РФ ограничивают эксперта в выводах предметом экспертного исследования и обстоятельствами, имеющими значение для рассмотрения и разрешения дела, не конкретизируя этих понятий. Примечательно, что пределы компетенции рассматриваются применительно к вопросам, поставленным перед экспертом, и полученным ответам (выводам). При этом остается незатронутым вопрос определения границ компетенции эксперта в процессе исследования материалов дела. В условиях некоторой правовой неопределенности можно говорить о том, что пределы компетенции эксперта динамически изменяются под влиянием потребностей правовых процедур, в связи с чем научно обоснованный и практически оправданный подход к их определению представляет собой актуальную проблему.

Актуальность научного исследования в области судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам не вызывает сомнений. Еще во второй половине 90-х годов прошлого века возникла тенденция к росту числа уголовных дел и судебных исков, связанных с медицинской деятельностью. В дальнейшем этот тренд сохранялся, что привело к росту числа экспертиз по материалам подобных дел в 3–11 раз (Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., 2014). Так, в Бюро СМЭ Московской области в 2008 году было проведено 54 экспертизы по материалам дел с решением вопросов о правильности оказания медицинской помощи, в 2012 году — 104, а в 2015 — 141 экспертиза (Клевно В. А., Веселкина О. В., Сидорович Ю. В., 2017). Удельный вес комиссионных и комплексных экспертиз по «врачебным» делам продолжает расти. В 2016 году Следственным комитетом России было возбуждено 419 уголовных дел по сообщениям о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (Бастрыкин А. И., 2017), а в 2017 году число таких дел возросло в 4 раза — было возбуждено 1791 уголовное дело. Ни одно подобное дело не обходится без сложной комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы. Рост активности правоохранительных органов в расследовании ятрогенных преступлений, создание специализированных следственных групп и собственных экспертных подразделений в структуре Следственного комитета РФ, разработка законопроекта о введении в УК РФ специальных норм уголовной ответственности медработников, законодательные новеллы в виде придания обязательной юридической силы клиническим рекомендациям — все это свидетельствует о чрезвычайной актуальности темы «врачебных» дел в современной судебно-медицинской науке.

В последнее время активно изучаются вопросы определения границ экспертной компетенции при проведении различных видов судебно-медицинских экспертиз. Уделяется внимание пределам компетенции эксперта при установлении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Прутовых В. В., 2015; Стешич Е. С., 2017) и при анализе летальных исходов в больницах (Козырев В. А., Калинин Р. В., 2012). Появились отдельные публикации, затрагивающие компетенцию эксперта при производстве экспертиз по «врачебным» делам (Ковалев А. В., Плетянова И. В., Фетисов В. А., 2014; Иванченко Е. Д., Соколова И. Ф., Ботенко В. Н., Олейник Е. Ю., Морозов И. С., 2015).

Вместе с тем вопрос пределов компетенции судебно-медицинского эксперта при проведении экспертиз по «врачебным» делам до сих пор не исследован в полной мере. В диссертационных исследованиях такого рода экспертиз в настоящее время преобладает тенденция изучения дефектов по профилю оказания медицинской помощи (Татаринцев А. В., 2011; Березников А. В., 2012; Максимов А. В., 2014; Косухина О. И., 2015). С другой стороны, исследования пределов компетенции эксперта посвящены, главным образом, оценке нарушений правовых норм при формулировке выводов (Ковалев А. В., Плетянова И. В., Фетисов В. А., 2014). Однако важнейший вопрос о границах компетенции эксперта при анализе различных документов, входящих в материалы «врачебных» дел, в настоящее время не решен.

В современных условиях при производстве экспертиз по «врачебным» делам эксперту приходится исследовать большое количество самых разных документов, от жалоб и исковых заявлений, документов из страховых компаний, органов государственного контроля и надзора, до протоколов судебных заседаний и судебных решений. Весь объем документов, собранных следствием или судом, предоставляется эксперту в качестве материала для исследования, и в дальнейшем правоприменители требуют экспертной оценки не только первичной медицинской документации (медицинских карт), но и сведений, содержащихся в протоколах допросов, актах различных проверок, протоколах заседаний врачебной комиссии, письменных заключениях специалистов и других документах. В такой ситуации эксперт должен обеспечить потребности правовой процедуры и применить специальные знания, но при этом ему необходимо удержать в рамках своей компетенции не только выводы, но и предмет экспертного исследования каждого документа. Полноценная экспертная оценка всей совокупности документов, входящих в материалы дела, в их взаимосвязи, без необоснованного приоритета медицинских карт, способствует установлению объективной истины по делу. Появились предложения о законодательном закреплении перечня документов, предоставляемых эксперту вместе с постановлением о назначении экспертизы (Венев Д. А., 2015).

Таким образом, исследование пределов компетенции эксперта с разработкой методики экспертной оценки документов, входящих в материалы «врачебных» дел, является инструментом повышения качества проводимых комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, в том числе — способом повышения доказательственной ценности, процессуальной значимости и достоверности заключения эксперта.

Глава 1.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО МАТЕРИАЛАМ «ВРАЧЕБНЫХ» ДЕЛ

§ 1. Обеспечение потребностей правовых процедур при проведении судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам: состояние вопроса

Судебно-медицинская экспертная оценка профессиональной деятельности медицинских работников представляла собой одну из наиболее сложных задач на всех этапах развития отечественной судебно-медицинской службы. Рост числа так называемых врачебных уголовных дел впервые был отмечен в 20-е годы прошлого столетия, после Гражданской войны. В 1926 году на II Всероссийском съезде судебно-медицинских экспертов был поднят вопрос об организационных формах участия опытных врачей-клиницистов в расследовании подобных дел (Баринов Е. Х., Татаринцев А. В., 2010). Как в медицинской, так и в юридической специальной литературе в 20–30-е годы XX века появилось немало публикаций, посвященных вопросам юридической ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения (Лейбович Я. Л., 1926; Малис Ю. Г., 1926; Губарев А. П., 1927; Давыдовский И. В., 1928; Райский М. И., 1929; Брусиловский А. Е., Левин А. М., 1930; Абуладзе Д. А., 1931; Сапожников Ю. С., 1932; Гусев А. Д., 1935). Уже в этот период в среде судебных медиков и юристов сложилось понимание института судебно-медицинской экспертизы как наиболее важного инструмента в расследовании «врачебных» дел, ученые и практикующие специалисты отмечали главенствующую роль объективного и компетентного экспертного заключения, а также обязательность проведения комиссионного, а не единоличного, экспертного исследования материалов дела.

Очередной взлет кривой количества уголовных и гражданских дел в связи с неблагоприятными исходами медицинской помощи наблюдался в конце 90-х годов прошлого века, что вполне закономерно и объяснимо, учитывая переход страны к рыночной экономике и развитие правового института денежной компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью пациента, а равно возмещения морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи (медицинских услуг) (Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., 2014). В дальнейшем данная тенденция неуклонно сохранялась, а в последнее время увеличение активности правоохранительных органов и постоянный рост числа обращений граждан с жалобами на медиков привели к резкому подъему показателей уголовного преследования медицинских работников, в частности, в 2017 году количество уголовных дел, возбужденных Следственным комитетом РФ в связи с неблагоприятным исходом медицинской помощи, удвоилось, по сравнению с 2016 годом (Багмет А. М., 2018).

Отечественные ученые не раз отмечали особую сложность экспертиз по «врачебным» делам, недостаточную разработку теоретических основ проведения экспертиз данного вида и большое количество ошибок в заключениях экспертов (Эдель Ю. П., 1956, 1957; Смусин Я. С., 1963; Бердичевский Ф. Ю., 1966; Вермель И. Г., 1974, 1988). Поиски причин этих ошибок и способов их предотвращения становились темами научных исследований самой разной направленности. Так, в середине 70-х годов XX века высказывалась точка зрения, что судебные медики не владеют элементарными основами формальной логики, и именно это приводит к появлению «дефектных, порой совершенно нелепых с точки зрения логики экспертных заключений» (Вермель И. Г., 1974). В наши дни подобные ошибки экспертов, обусловленные нарушением принципов логического построения выводов, по-прежнему встречаются в практике и упоминаются в результатах исследований, например, по вопросам установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при оказании медицинской помощи, когда эксперты устанавливают двойную причинную связь: между заболеванием и смертью и между дефектом оказания медицинской помощи и смертью, в обоих случаях прямую (Веселкина О. В., 2016).

В 90-е годы прошлого столетия, на фоне повышенного интереса цивилистов к гражданско-правовым спорам в сфере оказания медицинских услуг и кампании по защите прав потребителей, развернулась длительная и масштабная дискуссия о понятии врачебной ошибки. Предлагались различные дефиниции, настойчиво высказывались инициативы по закреплению легального определения врачебной ошибки в федеральном законодательстве. Было сформулировано не менее 65 определений врачебной ошибки (Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., 1998). Однако ни одно из них так и не стало общепринятым и официальным понятием (Такаева М. К., Сундуков Д. В., Даурова Ф. Ю., 2015).

В последние же несколько лет новый всплеск актуальности вопросов судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам связан с активностью Следственного комитета РФ в отношении ятрогенных преступлений. Особое внимание расследованию таких преступлений Следственный комитет РФ уделяет с момента его создания. При этом следователи отмечают ряд острых проблем, связанных с назначением, организацией и проведением судебно-медицинских экспертиз. В частности, это касается отказов следователей в предоставлении необходимых материалов по ходатайствам экспертов и неправильной постановки вопросов перед экспертной комиссией. В настоящее время следователи на местах по-прежнему ставят перед экспертами вопросы теоретического характера, вместо того, чтобы задать четыре четких и конкретных вопроса о сути неблагоприятного исхода, сути допущенного дефекта (недостатка) оказания медицинской помощи, степени тяжести вреда, причиненного здоровью пациента, и причинно-следственной связи дефекта с исходом (Бастрыкин А. И., 2017).

Уголовное преследование медицинских работников за профессиональные правонарушения претерпевает существенные изменения и характеризуется рядом организационно-правовых мер, в том числе:

— создание специализированных следственных групп по расследованию дел, связанных с предположительно ненадлежащим оказанием медицинской помощи;

— обучение следователей на курсах повышения квалификации по вопросам расследования ятрогенных преступлений;

— появление в структуре Следственного комитета РФ собственных отделов судебно-медицинской экспертизы и проведение их силами и средствами сложных комиссионных и комплексных экспертиз по материалам «врачебных» дел (Спиридонов В. А., 2018);

— настойчивые законодательные инициативы по реформе уголовного закона в целях введения в УК РФ специальной нормы об ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Как в уголовном, так и в гражданском процессе комиссионная судебно-медицинская экспертиза призвана решить две важнейших задачи: установить наличие либо отсутствие дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи и их причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом, а при наличии таковой — раскрыть ее прямой или косвенный характер. Понятие «дефекта оказания медицинской помощи», как и «врачебной ошибки», до сих пор не закреплено ни в законе, ни в подзаконных актах, оно лишь упоминается в п. 25 приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Несмотря на это, теоретическое и методологическое обоснование дефектов оказания медицинской помощи, их классификация по этапам и профилям медицинской помощи, а также методика выявления дефектов при проведении судебно-медицинских экспертиз стали темой множества научных работ (Пищита А. Н., Стеценко С. Г., 2005; Печерей И. О., Ромодановский П. О., Завражнов С. П., 2006; Акопов В. И., Макарова В. Н., 2009; Черкалина Е. Н., 2009; Татаринцев А. В., 2011; Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., 2012; Фокин М. М., 2013; Клевно В. А., Максимов А. В., Ластовецкий А. Г., Пацукова Д. В., 2013; Шакиров Р. Р., 2013; Агаджанян М. Ж., Даурова Ф. Ю., Сундуков Д. В., 2014; Багмет А. М., Черкасова Л. И., 2015; Повзун С. А., 2015; Тучик Е. С., Кильдюшов Е. М., Лядова М. В., Гусева С. В., 2015; Вакуленко И. В., Джуваляков П. Г., Джуваляков Г. П., 2016; Раменская А. А., 2016; Петрова Т. Н., 2017; Эртель Л. А., Силаков О. Ю., 2018 и др.).

Подавляющее большинство исследований построены на изучении и анализе первичной медицинской документации: амбулаторных карт, медицинских карт стационарного больного, карт вызова скорой медицинской помощи (Ковалев А. В., Налетова Д. М., Белянский К. Д., 2016; Ягмуров М. О., Трошин Е. Л., Попов В. Л., 2017). Публикации результатов исследований иных материалов «врачебных» дел, таких как постановления следователей о назначении экспертизы, протоколы допросов медицинских работников и потерпевших, акты проверок органами здравоохранения и т. п. в специальной литературе практически отсутствуют.

Понятие причинно-следственной связи представляет собой доктринальную категорию, заимствованную судебно-экспертной практикой из юридического оборота. Наличие прямой причинно-следственной связи между дефектом (недостатком) оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом является необходимым условием юридической ответственности субъекта как в уголовном, так и в гражданском процессе. Причинно-следственная связь — это обязательный признак состава правонарушения (преступления, деликта) с материальной конструкцией объективной стороны. Уголовная ответственность за совершенное преступление по ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ наступает только тогда, когда доказана прямая причинно-следственная связь. Исключение составляют ч. 1 ст. 293 и ч. 1 ст. 238 УК РФ, имеющие формальный состав. Возмещение вреда жизни и здоровью человека в порядке гражданского судопроизводства также невозможно без доказывания причинно-следственной связи, поскольку в ч. 2 ст. 1064 ГК РФ презюмируется только вина причинителя вреда, а не причинно-следственная связь.

В настоящее время в ч. 1 ст. 58 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплена компетенция медицинской экспертизы в вопросе установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. Установление причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи требует специальных знаний, поэтому данная задача решается прежде всего экспертами. Этому вопросу посвящен ряд научных работ (Колкутин В. В., 2009; Шевчук Е. П., 2009; Хрусталева Ю. А., 2010; Кузнецов С. В., 2013; Пристансков В. Д., 2015; Гецманова И. В., 2016; Ковалев А. В., Мартемьянова А. А., 2016; Шеховцова А. С., Чернышук Н. В., 2017; Калинин Р. Э., 2018; Шмаров Л. А., 2018). Авторы отмечают отсутствие единого научно-методического подхода к установлению причинно-следственных связей на практике, плюрализм теоретических концепций причинности, ведутся споры о компетенции экспертизы в данной области. Несмотря на сложившуюся практику решения вопросов причинно-следственной связи при рассмотрении «врачебных» дел путем проведения судебно-медицинской экспертизы, невзирая на изменения федерального закона в пользу признания за экспертами соответствующей компетенции, некоторые авторы по-прежнему считают, что вопрос установления причинно-следственной связи не входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов, носит уголовно-правовой характер, отражает общественную опасность и противоправность, требует оценки акта сознательно-волевого поведения (Лобан И. Е., Исаков В. Д., Лаврентюк Г. П., Быховская О. А., Филатов А. И., 2015). Другие исследователи, напротив, указывают на недопустимость смешения причинной связи с противоправностью, а противоправности с виновностью (Шмаров Л. А., 2018). Последняя точка зрения видится более обоснованной, поскольку противоправность и общественная опасность характеризуют деяние, т. е. действие либо бездействие лица, и его последствия, не затрагивая при этом причинную связь.

Не менее серьезная проблематика заключена в правильном обосновании выводов СМЭ. Будучи общей проблемой судебной медицины, обоснование экспертных выводов имеет специфику в практике по «врачебным» делам в связи с необходимостью применения нормативных правовых актов, что неизбежно порождает споры о компетенции эксперта. Наряду с разработкой философских и логических основ построения экспертных выводов, в том числе с использованием систем неклассической логики (Ардашкин А. П., Недугов Г. В., Недугова В. В., 2009), изучаются вопросы правового обоснования выводов. Исследователи указывают на наличие ссылок на конкретные правовые нормы как на обязательный элемент экспертного заключения (Пашинян Г. А., Ившин И. В., 2006; Ковалев А. В., Плетянова И. В., Фетисов В. А., 2014; Баринов Е. Х., Добровольская Н. Е., Михеева Н. А., Ковалев А. В., Поздеев А. Р., Ромодановский П. О., Черкалина Е. Н., 2018). Отказ экспертов от анализа ведомственных нормативных правовых актов, прежде всего, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, мотивированный формальной ссылкой на правовой характер подобных вопросов, признается авторами недопустимым, поскольку не соответствует потребностям правовых процедур.

Сложность формы, структуры и содержания подзаконных актов в сфере здравоохранения, использование в них клинической терминологии затрудняют, а подчас делают невозможным их толкование лицом, не имеющим медицинского образования (специальных знаний). Вполне очевидно, что правоприменитель с юридическим образованием не может уяснить, что означает «бактериологическое исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы» или «исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков» (включены в стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелой пневмонии). Следовательно, если эксперты не обосновали свои выводы положениями стандарта, то в лучшем случае это потребует дополнительного участия в процессе эксперта или специалиста, что скажется на сроках разбирательства, а в худшем будет допущена судебная ошибка с неблагоприятными правовыми последствиями. Когда эксперты устраняются от использования специальных знаний, это не всегда может быть компенсировано другими процессуальными действиями на последующих этапах процесса и влечет соответствующие риски. Поэтому в настоящее время все больше авторов придерживаются концепции активной экспертной инициативы и расширения компетенции экспертов.

Проблема смешения компетенций экспертов и юристов поднимается и в работах, посвященных установлению степени тяжести вреда, причиненного здоровью пациента при оказании медицинской помощи (Прутовых В. В., 2015; Пиголкин Ю. И., Морозов Ю. Е., Глоба И. В., 2018). Вопросы применения медицинских критериев степени тяжести вреда здоровью человека к медицинским вмешательствам, процедурам, манипуляциям, действиям и бездействию медперсонала не урегулированы законодательством в той мере, в какой это необходимо для формирования единого методического подхода в судебно-медицинской экспертной практике. Проблематика правовой квалификации и судебно-медицинской оценки вреда здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи (медицинских услуг), исследуется в юридической и медицинской литературе в самых разных аспектах, от места и обстановки причинения вреда до криминологической характеристики личности преступника. Тематика подобных исследований настолько актуальна, что некоторые авторы предпринимают попытки пересмотреть фундаментальные основы уголовного права применительно к деяниям медицинских работников, оперируя такими категориями, как «неосторожный умысел» и «бессознательный мотив» (Амиров Р. Г., 2017), что находится в очевидном противоречии со ст. 24 УК РФ и традиционной доктриной уголовного права в целом.

В других работах подробно рассматривается структура и раскрывается содержание экспертного процесса при установлении степени тяжести вреда здоровью, авторы считают необходимым согласование используемых экспертами формулировок с понятийной базой юристов (Марков А. А., Збруева Ю. В., 2017). При этом в экспертной практике предлагается анализировать такие обстоятельства, как «крайняя необходимость» и «обоснованный риск», имеющие известное правовое значение (глава 8 УК РФ). Вместе с тем отмечая многомерность и неоднозначность предмета исследования судебно-медицинской экспертизы в случаях причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи, ученые указывают на ограничение предмета исследования пределами компетенции экспертов (Михеева Н. А., Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., 2018). Тем самым вопросы соблюдения компетенции рассматриваются не только в контексте выводов экспертизы, но и в отношении ее предметной области на этапе экспертного исследования.

Особняком стоит вопрос экспертной оценки вреда здоровью при развитии непредвиденных осложнений хирургических вмешательств и возникновении непреднамеренных интраоперационных повреждений. Медицинские критерии, перечисленные в п. 6.1, 6.2 приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н, не вполне адаптированы к оценке повреждений, возникающих в ходе хирургических операций. Ряд критериев отражает не столько реальную, сколько формальную опасность для жизни человека (например, рана живота, проникающая в брюшную полость, без повреждения внутренних органов), причем такая опасность вполне охватывается операционно-анестезиологическим риском. Правильные действия оперирующих хирургов, являющиеся этапами оперативного вмешательства, в результате которых образуются запланированные повреждения, не подлежат трактовке как вред здоровью, даже в случае формального совпадения с каким-либо медицинским критерием. Однако при возникновении повреждений, не предусмотренных методикой конкретного хирургического пособия, трудности оценки интраоперационной травмы могут быть связаны как с причиной, так и с условиями ее нанесения. Так, ранение плечеголовного ствола при трахеотомии может быть следствием ошибочных действий врача, а может быть следствием непредвиденных обстоятельств в виде анатомической аномалии — прохождения плечеголовного ствола спереди от трахеи (Кирасирова Е. А., Кузина Е. А., Баринов Е. Х., Кузин А. Н., 2017).

От 35% до 93% интраоперационных повреждений не приводят к нарушению функций органов и систем после ликвидации ранения и не влияют на сроки лечения (Повзун С. А., Унгурян В. М., 2014). В этой связи авторы предлагают не расценивать подобные повреждения как тяжкий вред здоровью, если они не сопровождаются обильной или массивной кровопотерей, сепсисом, перитонитом или инфарктами органов. С клинической точки зрения такой подход видится вполне обоснованным, но действующая редакция п. 16 и 26 приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н делает его применение на практике невозможным. Возникает очевидное противоречие, когда при оценке действий врача учитываются только те его действия, которые привели к развитию опасного состояния, а действия, которыми это состояние было незамедлительно устранено, не учитываются. В любом случае оценка таких действий и причинно-следственных связей в рамках судебно-медицинской экспертизы повреждений, возникших в процессе выполнения хирургических операций, требует экспансии экспертной компетенции в пользу охвата вопросов соблюдения хирургической техники, тактики и методики, а не только механизма причинения повреждений.

Даже такая тема, как достоверность медицинских документов, традиционно относимая к предмету криминалистических экспертиз, получила развитие в связи с вопросами методики судебно-медицинского исследования. Ряд исследователей предприняли попытку сформулировать критерии экспертной оценки медицинских документов, среди которых и такие признаки, как относимость, допустимость и достоверность, под последней подразумевается соответствие сведений (фактов), указанных в документах, объективно существующей реальности. Развитие данной концепции предполагает экспертную оценку всей информации, содержащейся в документах и полученной в ходе их исследования, в том числе и оценку данных, противоречащих друг другу, причем эксперт не связан предшествующей оценкой фактов, данной другими врачами-специалистами, независимо от уровня их квалификации и занимаемых должностей (Колкутин В. В., Кадочников Д. С., Ракитин В. А., Недоборенко А. О., 2010).

Вопросы достоверности данных, отраженных в медицинских документах, освещаются и в юридической литературе с точки зрения фальсификации фактов как способа сокрытия допущенных профессиональных ошибок. Рассматривая подобные действия медперсонала в сфере акушерско-гинекологической помощи, авторы приводят случаи «умышленного занижения веса новорожденного» и постановки «заведомо ложных диагнозов» (Репина М. А., 2005; Иванова Я. И., 2016). В настоящее время недоверие к первичной медицинской документации широко распространено среди юристов и отчасти не лишено оснований. Такое положение вещей влечет автоматический перенос недоверия на экспертное заключение, основанное преимущественно или исключительно на данных медицинских карт. Вкупе с теорией «корпоративной солидарности» медиков, активно разрабатываемой рядом авторов (Скорик А. П., Соколова В. А., 2015; Сафонов В. Н., 2017), все это создает исходно неблагоприятный фон для правовой оценки экспертного заключения и его восприятия сторонами юридического процесса. Судебно-медицинская экспертиза по «врачебным» делам испытывает острую потребность в совершенствовании методики с разработкой приемов и способов экспертной оценки материалов дела, помимо первичных медицинских документов.

Таким образом, проблематика судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с предположительно ненадлежащим оказанием медицинской помощи, складывается из нескольких основных аспектов:

— терминология, теоретическое и правовое обоснование дефектов оказания медицинской помощи;

— установление наличия и характера причинной (причинно-следственной) связи дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом;

— установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, обусловленного дефектами оказания медицинской помощи;

— вопросы достоверности информации, содержащейся в материалах дела, и способы устранения противоречий между данными, полученными из различных источников.

Ни одна из вышеперечисленных проблем до настоящего времени не имеет однозначного универсального решения, закрепленного в законодательстве или хотя бы единогласно признанного в научных сообществах судебных медиков и юристов, что способствует чрезмерному плюрализму, непоследовательности и противоречивости экспертной, следственной и судебной практики.

Примечательно, что каждая проблема из приведенного выше перечня тесно перекликается с тематикой границ компетенции судебно-медицинских экспертов. В самом деле, выявление дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи требует экстраполяции экспертной компетенции из области специальных знаний в область применения ведомственных нормативных правовых актов, регулирующих медицинскую деятельность. Установление причинно-следственной связи означает познавательную деятельность экспертов в поле категорий, заимствованных из доктрины права, на основе представлений фундаментальной медицинской науки об этиологии и патогенезе заболеваний, танатогенезе, патологической анатомии и патологической физиологии человеческого организма. Без решения вопроса о причинной связи действий (бездействия) медицинского персонала с наступившим неблагоприятным исходом невозможно дать ответ на вопрос о степени тяжести вреда, причиненного здоровью пациента, а равно и о наличии либо отсутствии самого факта причинения вреда здоровью. Пригодность медицинских документов и иных материалов дела к экспертному исследованию не может быть установлена при наличии неустранимых сомнений в достоверности сведений, полученных из представленной экспертам документации. Из сказанного видно, что компетенция судебно-медицинской экспертизы на всех этапах ее проведения есть связующее звено и краеугольный камень для всех основных вопросов, которые составляют проблемную тематику судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам в современных условиях.

В сложившейся правовой реальности нерешенные проблемы проведения судебно-медицинских экспертиз по материалам «врачебных» дел стоят особенно остро. Повышенный спрос населения на социальную справедливость в сфере здравоохранения обусловливает повышенную активность правоохранительных органов в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи. В юридической литературе выдвигаются предложения выделить новую подотрасль уголовного права — «медицинское уголовное право» (Рарог А. И., 2017). Другие авторы предлагают рассматривать ятрогенную преступность как системное явление общественной жизни (Огнерубов Н. А., 2010; Пушкова В. Д., Анощенкова С. В., 2018; Щелупанова К. А., 2018; Карданова А. А., 2018). В таких условиях независимая, объективная и компетентная судебно-медицинская экспертиза становится главной гарантией защиты медицинских работников от необоснованного уголовного преследования, с одной стороны, и эффективным инструментом защиты прав граждан, которым причинен вред противоправными деяниями медиков, с другой стороны.

Цели уголовного и гражданского судопроизводства, установленные ч. 1 ст. 6 УПК РФ и ст. 2 ГПК РФ, не могут быть достигнуты при рассмотрении и разрешении «врачебных» дел без получения качественного заключения судебно-медицинской экспертизы, отвечающего всем потребностям правовой процедуры, в рамках которой была назначена экспертиза. Только полное и обоснованное экспертное заключение способно предотвратить реализацию риска, связанного с отсутствием у правоприменителей специальных знаний в области медицины, что нередко приводит к расширенному применению доктрины res ipsa loquitur (C. Cameron, 1977), которое, в свою очередь, может привести к нарушению принципа вины (ч. 2 ст. 5 УК РФ, п. 2 ст. 1064 ГК РФ) и привлечению невиновного лица к уголовной ответственности либо возложению обязанности по возмещению невиновно причиненного вреда.

Учитывая, что заключения судебно-медицинской экспертизы в большинстве случаев определяют судьбу (исход) «врачебных» дел, можно утверждать, что в настоящий момент совершенствование методики проведения экспертиз данного вида является одной из приоритетных задач судебно-медицинской науки. При этом вопросы компетенции экспертов занимают центральное положение в кругу проблем, стоящих перед судебными медиками.

Итак, характеристика состояния вопроса СМЭ по материалам «врачебных» дел позволяет выделить следующие основные черты:

— объектом подавляющего большинства научных исследований является первичная медицинская документация, иные документы не исследуются;

— в фокусе наблюдений чаще всего находится конечный этап экспертизы, а именно формулировка и обоснование выводов, в то же время этап экспертного исследования документов, входящих в материалы дела, подвергается анализу значительно реже;

— в вопросах определения пределов компетенции эксперта в данный момент преобладает декларативный подход, основанный на юридической категории специальных знаний и заимствованный из общей теории судебной экспертизы. При этом в науке и практике, говоря о границах компетенции эксперта, судебные медики отталкиваются от юридической плоскости и идут от противного, т. е. от правовой оценки, которая не входит в компетенцию эксперта. Аналогичный путь избран и в отношении оценки фактических обстоятельств, не требующей знаний в области медицины. В итоге считается, что в компетенцию эксперта входит все, о чем прямо не сказано, что оно в нее не входит. В таком подходе к компетенции отсутствует медицинская специфика, что не дает возможности четко и обоснованно разграничить области компетенции судебного медика и юриста. Необходимо разработать новый, научно обоснованный подход к определению границ (пределов) компетенции эксперта, основанный на позициях доказательной медицины и затрагивающий все этапы проведения экспертизы, начиная с первого, организационного этапа и включая этап экспертного исследования документов.

§ 2. Проблема отграничения компетенции судебно-медицинского эксперта при производстве экспертиз по «врачебным» делам

Компетенция судебного эксперта тесно связана с его правовым статусом, эти две категории находятся в отношениях взаимного влияния. При этом в законе не наблюдается достаточной унификации правовых норм, определяющих статус эксперта. Ведущие теоретики судебной экспертизы указывают на противоречия между процессуальными кодексами, а равно между кодексами и федеральными законами, а также подзаконными актами (Россинская Е. Р., 2018). Эффективность экспертной деятельности напрямую зависит от полноты использования экспертом своих специальных знаний, и в этом вопросе не стоит полагаться исключительно на волю законодателя в ожидании положительных изменений и внесения ясности в части прав и обязанностей эксперта.

В ряде публикаций предлагается разграничивать понятия «компетенции» и «компетентности эксперта» (Зорин Л. В., 2017; Юматов В. А., 2017), понимая под компетентностью обладание компетенцией; другие авторы в дополнение к этому выделяют объективную и субъективную компетенции, понимая под объективной компетенцией определенный объем специальных знаний, а под субъективной — степень овладения этими знаниями конкретным экспертом (Колесник И. Д., Лукошкина С. В., 2014). Одновременно высказываются предложения относить специальные знания эксперта к его профессиональной квалификации, а термином «компетенция» обозначать исключительно процессуальный статус эксперта (Гайнельзянова В. Р., 2016).

Проблема выработки единого подхода к определению понятий «компетенции» и «компетентности судебного эксперта» исследовалась советскими учеными уже во второй половине XX века. В советском уголовном процессе 60-х годов прошлого столетия под компетенцией эксперта понималась совокупность специальных знаний и полномочий по их применению (Вальдман В. М., 1966). В дальнейшем было предложено определять компетентность эксперта как фактическое владение им специальными познаниями (Арсеньев В. Д., Заблоцкий В. Г., 1986). На рубеже веков российские ученые выдвинули новый, дуалистический подход, согласно которому признается одновременное сосуществование профессиональной и процессуальной экспертной компетенций (Орлов Ю. К., 2005; Россинская Е. Р., 2011).

Недавние теоретические разработки в сфере экспертной компетентности раскрывают такие ее составляющие, как специальная, персональная и социально-правовая компетентность (Боруленков Ю. П., 2015). Ряд авторов предпринимают попытки представить компетентность эксперта в виде сложной, многоуровневой структуры (Шапиро Л. Г., 2008; Щербаковский М. Г., Щербаковская Л. П., 2013). Другие исследователи, критикуя предложенные модели, выдвигают собственные пути структурирования компетентности эксперта в виде последовательных схем, состоящих из нескольких блоков (Парамонова Л. Ф., 2017). Однако все эти поиски носят сугубо теоретический характер. Более практичными выглядят попытки выделить формальные (наличие документов) и содержательные (опыт реальной экспертной деятельности) признаки компетентности (Каменева К. Ю., 2017).

В прикладном аспекте изучение экспертной компетенции коснулось допустимости постановки перед экспертами вопросов о соответствии действий конкретных лиц специальным нормам и правилам, таким как правила дорожного движения, ведения строительных работ, эксплуатации промышленных объектов и т. п. (Рычкалова Л. А., 2012). Признание за судебными экспертами права на разрешение подобных вопросов затрагивает и проведение СМЭ по «врачебным» делам, особенно обоснование выводов, о чем подробно сказано выше.

В настоящее время проблемы компетенции эксперта поднимаются в науке применительно к самым разным видам судебной экспертизы, в том числе и по вопросам различных видов судебно-медицинских исследований. Даже в области танатологии периодически возникают трудности, связанные с необходимостью соблюдения границ компетенции эксперта. Так, в процессе кодирования внешних причин смерти, в соответствии с требованиями МКБ-10, производится детальное описание обстоятельств наступления смерти. Однако установление достоверности таких данных в компетенцию судебно-медицинского эксперта не входит, в связи с чем возникают противоречия между потребностями государственной статистики и правовой процедуры (Акопов В. И., Сем В. В., 2003; Витер В. И., Коротун В. Н., Перминов В. И., 2003).

Компетенция судебных медиков в вопросах познания фактов, событий и обстоятельств не всегда столь строго ограничивалась законом и практикой, как это принято сейчас. В 30-е годы прошлого столетия перед экспертами ставилась задача по разграничению таких категорий, как убийство, самоубийство и несчастный случай (Попов Н. В., 1938), что в настоящее время прямо запрещено. В 50-е годы все еще существовала доктрина, в соответствии с которой на эксперта возлагалась обязанность по определению рода насильственной смерти и установлению «правового характера» причины смерти (Попов Н. В., 1950; Райский М. И., 1953). Однако уже высказывалась иная точка зрения, что решение правовых вопросов должно быть отнесено к исключительной компетенции следователя (Бокариус Н. Н., 1952). Только в самом конце 50-х годов сформировался современный взгляд на данную проблему, согласно которому род смерти лежит за пределами компетенции судебно-медицинского эксперта (Авдеев М. И., 1959).

Теоретические положения и практическая необходимость разграничения специальных знаний эксперта и правовых категорий были развиты и детализированы советскими учеными в последующие годы (Смольянинов В. М., Татиев К. И., Черваков В. Ф., 1961, 1963; Громов А. П., 1970; Смольянинов В. М., 1975, 1982; Деньковский А. Р., Матышев А. А., 1976; Крюков В. Н., 1990; Хохлов В. В., Кузнецов Л. Е., 1998; Томилин В. В., Пашинян Г. А., 2001; Кузнецов Л. Е., 2002).

Из сказанного видно, что проблема определения пределов компетенции судебного медика уходит корнями в основы судебно-медицинской танатологии и во все времена была одной из важнейших тем научных дискуссий. При этом вопросы экспертно-правовой оценки факторов, условий и обстоятельств наступления смерти, а равно ухудшения состояния здоровья вновь приобретают актуальность в настоящее время в связи с развитием экспертных технологий и предъявлением новых требований к заключениям экспертов правоохранителями и судебной системой. Особую важность эти вопросы имеют в рамках экспертизы по «врачебным» делам в связи с необходимостью применения в ходе экспертизы ведомственных нормативных правовых актов (порядков и стандартов оказания медицинской помощи и др.), а также оценки обстоятельств медицинского происшествия.

Ситуационный подход к СМЭ по материалам «врачебных» дел (Сергеев Ю. Д., Козлов С. В., 2012) характеризует эволюцию научных взглядов на данный вид экспертиз, в том числе на границы экспертной компетенции. Авторы указывают на немаловажную особенность ситуационной экспертизы, а именно на максимальную близость ее предмета к предмету доказывания, в сравнении с другими видами экспертиз. Эта черта ситуационной экспертизы предопределяет ее высокую эффективность и доказательственную ценность для нужд правосудия, в том числе на этапах досудебного производства и судебного разбирательства по «врачебным» делам. Авторы делают акцент на том, что в рамках экспертизы по материалам дел по фактам неблагоприятных исходов медицинской помощи целесообразен ретроспективно-реконструктивный подход с восстановлением событий и обстоятельств «медицинского происшествия», по результатам чего возможно подтверждение либо исключение версий, выдвинутых различными участниками процесса.

Заслуживает внимания и позиция других исследователей компетентности эксперта в вопросах установления обстоятельств происшествия, согласно которой следует провести аналогию между экспертной деятельностью и клинической практикой лечащих врачей (Светлаков А. В., Ганичкина А. А., 2014). С этой точки зрения вполне логично считать, что установление событий клинического случая входит в компетенцию судебного медика. Вопросы общности и отличий правовых основ и практической значимости медицинской деятельности и судебно-медицинской экспертизы поднимались и ранее (Баринов Е. Х., Родин О. В., Тихомиров А. В., 2010). Ученые отмечают, что экспертная деятельность и клиническая практика движутся навстречу друг другу, сближаются и взаимодействуют, однако подходы, свойственные каждому виду деятельности, не должны подменять друг друга. На современном этапе развития судебно-медицинская экспертиза приобретает как черты юридической процедуры, так и признаки клинической медицины, что особенно заметно в области экспертиз по вопросам качества оказания медицинской помощи.

В периодической печати не раз освещался вопрос превышения экспертами пределов своей компетенции, в частности, при установлении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Прутовых В. В., 2015). Отмечая тяжесть правовых последствий выхода экспертов за границы компетенции, в том числе в случаях, когда эксперт фактически дает правовую квалификацию деяния, авторы предлагают предотвращать подобные казусы путем правильной формулировки вопросов (Кичалюк О. Н., Ливицкая Д. С., 2018). Одновременно указывается на необходимость поддержания активной экспертной инициативы в части сбора данных, необходимых для полного и всестороннего проведения экспертизы.

Взгляд на проблему ограничения компетенции экспертов под другим углом, с позиций медицинского наполнения компетенции судебных медиков, позволяет оценить соответствие традиционных представлений о квалификации врачей данной специальности современному состоянию вопроса, с учетом развития медицинской техники и технологий. Установление причины насильственной смерти человека издавна принято относить к исключительной компетенции судебно-медицинского эксперта, и в первом приближении смерть, наступившая в медицинской организации, не представляется очевидным исключением. Особенно это касается случаев смерти после травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях, криминальных травм, несчастных случаев на производстве и т. п. Однако авторы справедливо указывают на то, что в ходе оказания медицинской помощи могут возникнуть такие факторы и обстоятельства, которые судебному медику чрезвычайно трудно оценить единолично, к примеру, смерть от сложного и непредвиденного лекарственного взаимодействия (Козырев В. А., Калинин Р. В., 2012).

Действительно, возложение на судебного медика функций общего патолога в современных условиях выглядит не вполне обоснованным. Развитие судебной медицины, как и других отраслей медицинской науки и практики, пошло по пути узкой профессиональной специализации. Каждая область судебно-медицинской экспертизы характеризуется собственным объектом и методом исследования, что отразилось на организационной структуре государственных судебно-экспертных учреждений, в которых были созданы танатологические отделы, подразделения для проведения экспертизы живых лиц, медико-криминалистической экспертизы и т. д. Эксперт-танатолог, в силу специфики своей подготовки и практического опыта, не обладает всеми необходимыми знаниями и навыками для единоличного решения вопросов о причине смерти и причинно-следственных связях, применительно к случаям неблагоприятного исхода медицинской помощи. Участие клиницистов в экспертизе по факту смерти пациента в медицинской организации совершенно необходимо не только для выявления возможных дефектов и нарушений в действиях медперсонала, но и на этапе установления причины смерти. Причем такое участие не должно носить формально-совещательный характер, экспертиза должна быть комиссионной, согласованной, реально-коллегиальной.

С другой стороны, тенденция узкой специализации в клинической медицине выражена значительно сильнее, чем в судебной. Узкие специалисты в сфере офтальмологии, оториноларингологии, пластической хирургии, стоматологии и в других разделах клинической практики не наделены компетенцией в вопросах танатогенеза, патологической анатомии, гистологических исследований и т. п. Поэтому роль судебного медика как носителя фундаментальных медицинских знаний не следует недооценивать. Компетенция врача — судебно-медицинского эксперта может дополняться знаниями врача-клинициста, но ни в коем случае не подменяться ими (Баринов Е. Х., Калинин Р. Э., Ромодановский П. О., 2018).

Динамически меняющаяся правовая реальность диктует новые требования к судебно-медицинской экспертизе, что требует новых научных изысканий в целях определения круга задач, подлежащих разрешению экспертами. Стремясь по возможности максимально обеспечить нужды правосудия, судебно-медицинская наука в ряде случаев вынуждена прибегать к самоограничению, когда вопросы, поставленные перед ней юристами, явно выходят за границы компетенции и не могут быть решены на строгой научно-практической основе. Так, систематически задаваемый экспертам вопрос о возникновении повреждений в процессе борьбы и самообороны обоснованно отклоняется экспертами как выходящий за пределы их компетенции (Коротун В. Н., Сивогривова Н. В., Наумова Н. А., 2004).

Как правило, в подобных вопросах в научной среде судебных медиков наблюдается относительное единство взглядов, чего нельзя сказать о «врачебных» делах, где идет напряженная дискуссия о пределах компетенции экспертов в установлении дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи, причинно-следственной связи, применении положений ведомственных нормативных правовых актов и в других аспектах. При этом в литературе практически полностью отсутствуют публикации, предметно посвященные данному вопросу. Проблематика экспертиз по «врачебным» делам рассматривается с самых разных позиций, но только не через призму экспертной компетенции как совокупности специальных знаний и процессуальных полномочий эксперта. Распространение компетенции экспертов на исследование тех или иных материалов дел, связанных с предположительно ненадлежащим оказанием медицинской помощи, не затрагивается вовсе. До настоящего времени не предпринимались попытки научных исследований, в которых опорной точкой была бы именно компетенция и компетентность судебных медиков и других членов экспертных комиссий.

Большинство исследователей сходятся на том, что компетенция эксперта имеет два компонента: перечень полномочий и совокупность знаний. При этом, говоря о пределах экспертной компетенции, авторы отмечают, что эксперт не должен вторгаться в правовое поле, оценивая вину и противоправность, отвечая на вопросы об убийстве, самоубийстве, несчастном случае, мучении, истязании, борьбе и самообороне. Эксперту также не следует разрешать вопросы, которые не требуют специальных знаний вообще, и ответы на них могут быть получены на основе общеизвестных фактов либо путем проведения процессуальных действий, не связанных с использованием научной базы. Главным же ограничителем при ответе на поставленные вопросы должен выступать фактор соблюдения пределов предмета судебной медицины, т. е. эксперт не должен вторгаться в область других наук. Примечательно, что ряд авторов делают акцент на медико-биологических знаниях эксперта как основе его компетенции, тем самым подчеркивая, что рамки компетенции эксперта должны быть заданы им самим и установлены, исходя из медицинской сущности экспертного процесса (Сухарева М. А., Балашова И. Л., Михеева Н. А., Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., 2015). Несмотря на кажущуюся, на первый взгляд, очевидность такого подхода, фактически он является новым и предполагает принципиально отличный от традиционного взгляд на способ установления границ компетенции эксперта. Определять компетенцию активно, опираясь на комплекс специальных познаний эксперта, как бы изнутри данного комплекса, — это совершенно другое, нежели пытаться ограничить область одной науки границами других наук. Именно такой взгляд на компетенцию судебного медика представляет собой тот теоретический фундамент, который необходим, чтобы поставить компетенцию судебно-медицинского эксперта «на рельсы» современной доказательной медицины.

В развитие данного подхода авторами разработан стандартный перечень профессиональных компетенций, которыми должен располагать эксперт для успешного проведения СМЭ по «врачебным» делам:

— умение анализировать жалобы пациентов, анамнез, данные объективного осмотра, результаты лабораторных и инструментальных исследований;

— способность и готовность к определению основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний и нозологических форм;

— владение навыками получения, обработки и представления информации методами доказательной медицины (Михеева Н. А., Баринов Е. Х., 2017).

Вполне очевидно, что данные компетенции лежат в области клинической диагностики, пропедевтики внутренних болезней, клинического и логического мышления, в отличие от компетенций, формируемых при подготовке танатологов и медицинских криминалистов.

Концепция противопоставления предметной области судебно-медицинской экспертизы и предмета доказывания по уголовному или гражданскому делу, выраженная в том, что эксперты традиционно стремятся ограничить себя в ответах на вопросы, опасаясь превысить компетенцию и внедриться в сферу юриспруденции, привела к тому, что в экспертной практике сформировались приемы ограничения не только предмета, но и объема исследования. Первичная медицинская документация, созданная медперсоналом и отражающая процесс оказания медицинской помощи, стала считаться источником безусловно объективной информации, а другие материалы дела, такие как протоколы допросов свидетелей, исковые заявления и отзывы на них, протоколы судебных заседаний — носителями заведомо субъективных сведений. Это приводит к тому, что в ходе проведения экспертизы не используются в полной мере достижения современной криминалистической методики расследования преступлений, а в гражданском процессе зачастую остаются тщетными все усилия сторон по представлению доказательств.

Вместе с тем криминалистами и цивилистами, специализирующимися в области правовых споров медицинского характера, за последнее время было предложено немало путей эффективного получения информации, которая может использоваться в экспертных целях.

Особенно тщательно разрабатываются методики допроса медицинских работников, освещаются организационные и тактические моменты производства данного следственного действия (Пристансков В. Д., 2006; Багмет А. М., 2017; Казачек Е. Ю., 2017). Отмечается сложность проведения допросов медиков на предварительном следствии по «врачебным» делам, обусловленная рядом причин:

— отсутствие у следователя знаний в области медицины;

— незнание специальной медицинской и клинической терминологии;

— осведомленность медиков об отсутствии у следователя знаний по теме допроса (Ерофеев С. В., Семенов А. С., Астраух А. А., Федорова А. С., 2017). Эти и другие авторы указывают на необходимость привлечения к процедуре допроса сведущих в медицине лиц — специалистов, в том числе судебно-медицинских экспертов (Аверьянова А. В., 2017). Таким образом, в последнее время эксперты постепенно признают доказательственную ценность данных, полученных следственным путем от участников юридически значимых событий, а не из первичной медицинской документации.

Другие авторы предлагают типовой перечень вопросов, которые следует задавать медицинским работникам в ходе допроса, включая в него вопросы о нормативной базе, на которую ориентировался медперсонал при оказании медицинской помощи, об отношении к качеству оказанной помощи (наличие либо отсутствие дефектов), причинах допущенных нарушений, реальной возможности оказать помощь надлежащего качества в соответствии с требованиями порядков и стандартов (Галимов А. Р., Богомолова И. Н., Абрамова С. Н., Гаус Г. С., Кульбицкий Б. Н., 2018). В отдельных публикациях затрагивается даже такая специфическая тематика, как допрос лиц, совершивших преступные деяния в ходе хирургических вмешательств (Лобачев Д. А., 2012).

В литературе предприняты попытки сформировать типовой перечень вопросов, которые можно рекомендовать следователям к использованию в ходе допросов врачей конкретных специальностей, в частности, патологоанатомов:

— какой порядок проведения вскрытия трупа практикуется данным врачом;

— какова причина смерти пациента;

— какие объективные данные, полученные при вскрытии, подтверждают эту причину;

— каковы результаты гистологического исследования (Багмет А. М., 2017).

Очевидно, что такие сведения не могут быть в полной мере самостоятельно оценены следователем и подлежат представлению на судебно-медицинскую экспертизу в целях получения полноценной и компетентной оценки.

Исследователи обращают внимание и на особенности допроса потерпевших, т. е. пациентов, их родственников и близких, а также соседей по палате и других лиц не из числа медицинского персонала, располагающих информацией о событиях медицинского происшествия (Пристансков В. Д., 2006; Багмет А. М., 2017; Кардашевская М. В., 2018; Мунатов М. С., 2018). Авторы выделяют несколько групп полезных для следствия сведений, которые могут быть выяснены у потерпевших:

— данные анамнеза, включая сведения о назначенных и принимаемых лекарственных средствах;

— причины и сроки обращения за медицинской помощью, поведение до обращения в медицинскую организацию (самолечение);

— характер оказанной медицинской помощи, содержание проведенных медицинских мероприятий;

— отношение к оказанной медицинской помощи и обоснование претензий.

Применительно к допросам потерпевших также встречаются публикации, посвященные отдельным видам неблагоприятных исходов медицинской помощи, в частности, при родовспоможении в акушерстве (Мунатов М. С., 2018). При этом в юридической литературе по тематике следственной деятельности как в целом для всех сфер медицинской практики, так и для отдельных узких ее областей подчеркивается важность правильного подхода к проведению допросов именно с точки зрения ценности получаемых сведений для дальнейшего проведения СМЭ. Судебно-медицинская экспертная комиссия является адресатом полученной информации, субъектом ее анализа и обработки, осуществляемой путем использования специальных познаний экспертов.

В этой связи нельзя не упомянуть проблему разграничения компетенций членов судебно-медицинской экспертной комиссии. В профессиональной среде экспертов и юристов, а равно и в научной литературе до сих пор не сложился единый взгляд на характер экспертиз, проводимых по «врачебным» делам. Часть исследователей считают, что такие экспертизы являются комплексными, ссылаясь на тот факт, что судебные медики некомпетентны в решении клинических задач (Капустин А. В., Исаев А. И., 2004). Другие авторы указывают на то, что каждый эксперт обладает специальными знаниями в области медицины, рассматривая данную сферу человеческой деятельности в целом, а не отдельные ее аспекты — клинические или фундаментальные, подчеркивая общность профессионального образования экспертов и указывая на наличие у судебных медиков определенных компетенций, позволяющих им высказывать собственные суждения по вопросам клинического характера. При этом не умаляется, а напротив, подчеркивается важность включения в состав комиссии высококвалифицированных клиницистов в целях обеспечения полноценного и глубокого анализа клинического случая. Вместе с тем авторы не лишают судебных медиков права на самостоятельную оценку клинической ситуации, полагая экспертизы по «врачебным» делам комиссионными (Пашинян Г. А., Ившин И. В., 2006).

Данная дискуссия не будет окончательно завершена до тех пор, пока не будет поставлена точка в федеральном законодательстве. На данный момент понятие экспертной специальности в законе не раскрыто и не определено, в связи с чем применительно к врачам отсутствует ясность, что считать экспертной специальностью: специальность врача по диплому или специальность по направлению подготовки (по сертификату специалиста). Более обоснованной представляется позиция исследователей, считающих проводимые экспертизы комиссионными, а экспертов — прежде всего, врачами. В самом деле, при полном отсутствии каких-либо представлений о клинической медицине судебный медик не смог бы определить, каких специалистов необходимо включить в комиссию. Однако на практике эту функцию выполняют именно врачи — судебно-медицинские эксперты, оказывая организационно-методическую помощь следователям и судьям (Новоселов В. П., 2014). В любом случае необходимость участия клиницистов в проведении экспертиз по «врачебным» делам не вызывает сомнений, при этом опыт и квалификация привлекаемых к проведению экспертизы специалистов должны быть достаточными для решения поставленных вопросов, в противном случае неполноценный состав комиссии априори ставит выводы под сомнение (Михеева Н. А., Баринов Е. Х., 2017). Взаимодействие членов экспертной комиссии должно осуществляться на основе «специализированного равноправия», при котором каждый эксперт исследует материалы дела в полном объеме и формирует собственное мнение по поставленным вопросам, а в процессе согласования заключения и изложения общих выводов каждый эксперт дополняет и уточняет ответы в рамках своей специальности. Исключение могут составлять экспертизы, связанные с наиболее узкими областями медицины, такими как пластическая хирургия или лазерная микрохирургия глаза, которые не входят в программы медицинских вузов. Подобные экспертизы могут признаваться комплексными.

Подводя итог краткому обзору основных проблем судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам, необходимо отметить три главных момента, с которыми в настоящее время связаны трудности в теоретическом понимании и практическом применении специальных знаний эксперта:

— проблема отграничения процессуальной и профессиональной компетенций эксперта;

— проблема определения границ экспертной компетенции, в особенности в части разграничения медицинских и правовых вопросов;

— проблема соотношения компетенций судебных медиков и клиницистов, являющихся членами судебно-медицинской экспертной комиссии.

Все три вопроса периодически поднимаются в медицинской и юридической печати, однако их освещение носит однообразный характер и не затрагивает ряд важнейших сторон, а именно:

1. В литературе отсутствуют публикации, рассматривающие компетенцию эксперта на этапе исследования материалов дела, авторы изучают экспертную компетенцию только на завершающем этапе проведения экспертизы — в ходе формулировки выводов по поставленным перед экспертами вопросам. Вместе с тем, какие материалы подлежат экспертному исследованию и в каком объеме, на какие конкретно данные должно быть направлено внимание эксперта, какова должна быть методика ретроспективного наблюдения обстоятельств оказания медицинской помощи при неблагоприятном исходе — эти вопросы в литературе не освещены.

2. В литературе практически отсутствуют публикации результатов научных работ, посвященных экспертному исследованию документов, не относящихся к первичной медицинской документации. Подавляющее большинство исследований по тематике судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам построено на анализе медицинских карт и протоколов патологоанатомического вскрытия либо заключений судебно-медицинской экспертизы трупов. Вопросы экспертного исследования и оценки таких документов, как протоколы допросов медицинских работников, пациентов и их родственников, исковые заявления и отзывы на них, протоколы судебных заседаний и акты различных проверок, равно как и способы реализации экспертной компетенции в ходе такого исследования в литературе не рассматриваются.

3. Обосновывая сущность и содержание компетенции и компетентности судебно-медицинских экспертов, авторы научных публикаций опираются на теоретические положения традиционной доктрины, никак не подкрепляя их результатами статистического наблюдения. В настоящее время при установлении пределов компетенции экспертов не используются достижения современной доказательной медицины, имеющей богатый статистический инструментарий. В вопросе определения точек приложения специальных знаний эксперта к тем или иным данным из материалов дела остается нераскрытым аспект количественной характеристики сведений, содержащихся в исследуемых документах, особенно в немедицинской документации. Качественный состав данных, которые могут быть получены при исследовании документов, входящих в материалы «врачебных» дел, также нуждается в уточнении.

Имеющиеся пробелы в научном обосновании границ компетенции эксперта при проведении экспертиз по «врачебным» делам должны быть заполнены как можно скорее с внесением соответствующих корректив в методику экспертного исследования документов. Актуальность научно-практической работы в данной сфере предопределена не только неуклонной тенденцией к росту числа экспертиз, проводимых по фактам неблагоприятных исходов медицинской помощи, но и повышенным вниманием различных институтов государственной власти к данной проблеме.

Так, в марте 2019 года Президентом РФ В. В. Путиным в Государственную Думу Федерального Собрания РФ был внесен законопроект № 663034-7 в целях придания Следственному комитету России полномочий по самостоятельному проведению судебных экспертиз, в том числе СМЭ. На данный момент в экспертных подразделениях Следственного комитета РФ уже проводятся судебно-медицинские экспертизы, причем в большинстве случаев — именно по «врачебным» делам, отдельные заключения комиссионных экспертиз были положены в основу обвинительных приговоров судов в отношении медицинских работников. Статус таких экспертиз на данный момент остается спорным в связи с наличием оснований для отвода экспертов, установленных ст. 70 УПК РФ, что и потребовало внесения изменений в федеральные законы.

Вопросы управления в судебной экспертизе находятся и в сфере внимания Правительства РФ. Для развития и совершенствования судебно-экспертной деятельности постановлением Правительства РФ от 08.12.2018 № 1502 «О Правительственной комиссии по координации судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (СЗ РФ от 17.12.2018 № 51 ст. 8010) создана комиссия, представляющая собой специализированный орган по выработке государственной политики в области судебной экспертизы, в том числе по ее научно-методическому обеспечению судебно-экспертной деятельности, включая внедрение современных технологий.

Особое внимание правоохранительной системы привлечено к «врачебным» делам, что нашло свое отражение в письме председателя Следственного комитета РФ А. И. Бастрыкина № Исх.ск-226/1-3267-1984 на имя министра здравоохранения РФ В. И. Скворцовой. В письме приводится криминалистическая характеристика преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и медицинских услуг. Представлены характеристики личности преступника и потерпевшего, обстановки преступления и способа его совершения. В данном документе имеется немало спорных и дискуссионных положений, например, используется термин «неадекватная манипуляция» без указания объекта адекватности — не определено, чему именно она должна быть адекватна: состоянию пациента, диагнозу, опыту и квалификации врача, условиям оказания медицинской помощи, наличию оборудования либо чему-то еще. Анализ данной криминалистической характеристики может стать предметом отдельных медицинских и юридических исследований, однако сам факт появления такого документа указывает на высокую актуальность проблемы «врачебных» дел.

В перспективе методика экспертного исследования документов, помимо первичной медицинской документации, может стать абсолютно необходимой. Это связано с бурным развитием электронного документооборота в здравоохранении, телемедицинских и цифровых технологий и появлением соответствующих рисков (S. Mangalmurti, L. Murtagh, M. Mello, 2010; A. Verghese, B. Charlton, J. Cassirer, M. Ramsey, J. Ioannidis, 2015; Акулин И. М., Чеснокова Е. А., Пресняков Р. А., 2019). Заполнение и хранение медицинской документации с использованием цифровых технологий неизбежно влечет определенные трудности технического характера, во всяком случае, на этапе освоения методики и технологии, что не может не сказываться на степени достоверности медицинских документов. В этих условиях исследование иных документов, изготовленных лицами не из числа медицинского персонала, традиционным способом на бумажных носителях, может стать важным и эффективным инструментом контроля достоверности данных, содержащихся в медицинских картах (электронных историях болезни).

Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

§ 1. Материалы исследования

Эмпирическую основу исследования составили материалы 89 уголовных дел, возбужденных по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в 2016–2018 годах, 11 гражданских дел и 128 заключений комиссионной (комплексной) СМЭ по гражданским делам по искам пациентов о компенсации вреда здоровью и морального вреда, причиненного при оказании медицинских услуг, за 2008–2010 годы.

Различные периоды времени при наборе материала для исследования были выбраны не случайно. В 2016–2018 годах наблюдался бурный рост количества уголовных дел, возбуждаемых правоохранительными органами, в первую очередь Следственным комитетом РФ по фактам неблагоприятных исходов медицинской помощи. В результате возросла нагрузка как на территориальные следственные отделы, так и на экспертные учреждения, что не могло не отразиться на качестве их работы. В гражданском процессе проблема проведения судебно-медицинской экспертизы по спорам о качестве медицинских услуг существовала и раньше и к концу первого десятилетия XXI века достигла своего апогея. Это было связано с несовершенством законодательной базы, пробелами и коллизиями в правовом регулировании отечественного здравоохранения. Крупномасштабная работа по стандартизации в российской медицине началась в 2012 году после принятия Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Ранее эксперты были лишены возможности опираться на общеобязательные требования к оказанию медицинской помощи и формировать единую методику проведения экспертизы данного вида, что делает данный временной промежуток особенно интересным для изучения.

В материалах уголовных и гражданских дел, а также в тексте заключений экспертизы (в цитируемом объеме) содержались различные документы, которые были подвергнуты контент-анализу. Количественная характеристика материалов исследования представлена в табл. 2.1.1.

Таблица 2.1.1

Количественная характеристика материалов исследования

№ п/п | Наименование материала исследования | Количество
1 | Жалобы граждан на качество медицинской помощи | 128
2 | Протоколы допросов¹ (объяснений) медработников | 701
3 | Протоколы допросов потерпевших, свидетелей и иных лиц не из числа медперсонала | 261
4 | Протоколы заседаний врачебной комиссии | 80
5 | Объяснительные записки медработников | 57
6 | Акты (заключения) экспертиз качества медицинской помощи | 21
7 | Акты проверок органами здравоохранения в регионе | 66
8 | Акты проверок органами Росздравнадзора | 12
9 | Постановления следователей о назначении комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы | 88
10 | Исковые заявления о компенсации вреда, причиненного при оказании медицинских услуг | 139
11 | Отзывы ответчиков и третьих лиц на исковое заявление | 107
12 | Протоколы судебных заседаний | 93
13 | Определения судов о назначении экспертизы | 139
14 | Заключения комиссии экспертов | 228
15 | Решения судов | 34
ИТОГО | 2154

Характеризуя качественный состав материалов, необходимо отметить соотношение определенных групп. Для исследуемой выборки уголовных дел полезно указать следующие признаки: статья УК РФ, по которой возбуждалось дело, профиль оказанной медицинской помощи и патология, в связи с которой она оказывалась (не повод к обращению, а объективно имевшаяся нозология). Доли дел, возбужденных по различным статьям УК РФ по фактам неблагоприятных исходов медицинской помощи, показаны на рис. 2.1.1.

Рис. 2.1.1. Удельный вес «врачебных» дел, возбужденных по статьям УК РФ

Превалировали дела, возбужденные по ч. 2 ст. 109 УК РФ, что было вполне ожидаемо, поскольку чаще всего поводом к возбуждению уголовного дела в отношении медицинских работников становится сообщение о смерти пациента. Каждое пятое дело возбуждалось по ст. 238 УК РФ, что следует отметить как весьма тревожную тенденцию для медицинских работников, особенно в свете постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации», которым фактически были устранены все препятствия к применению данной статьи в отношении медиков. Вместе с тем ч. 2 ст. 238 УК РФ относится к категории тяжких преступлений, содержит наиболее строгие санкции вплоть до реального лишения свободы и, соответственно, допускает длительное расследование сроком до 10 лет. По-прежнему возбуждаются дела по ст. 293 УК РФ «Халатность», хотя судебная практика, как правило, не признает лечащего врача должностным лицом.

Распределение материалов по профилю оказанной медицинской помощи в целом отражало известные тенденции, что показано на рис. 2.1.2.

В легенде представленной на рисунке диаграммы профили медицинской помощи расположены сверху вниз в порядке убывания частоты встречаемости. Тройку лидеров составили хирургия (включая детскую хирургию) — 21% случаев, акушерство и гинекология (15%) и травматология (12%). В группу инфекционных болезней были включены детские инфекции.

Рис. 2.1.2. Профиль медицинской помощи (уголовные дела)

Среди патологий, потребовавших оказания медицинской помощи, первое место заняли сердечно-сосудистые заболевания (19%). В данной группе чаще других нозологических форм встречался острый инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а также тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Онкологические заболевания составили 8% случаев.

Ятрогенная патология отмечена в 7% случаев. При этом к ятрогениям были отнесены патологические состояния, непосредственно вызванные действиями медицинских работников и не являвшиеся стадией, осложнением или исходом основного заболевания, например, асфиксия вследствие интубации пищевода и введения миорелаксантов во время наркоза. В качестве ятрогенной патологии не рассматривались осложнения медицинских вмешательств в тех случаях, когда вмешательство проводилось по медицинским показаниям, а достаточные данные, указывающие на дефекты его проведения, отсутствовали. Так, не учитывалась в качестве ятрогенной патологии несостоятельность межкишечного анастомоза, поскольку данное осложнение не всегда возникает вследствие дефектов техники, тактики или методики выполнения операции. При таком подходе к определению понятия ятрогении в рамках данного исследования процент ятрогенной патологии оказался сравнительно невелик.

Среди прочих заболеваний периодически встречались такие патологии, как распространенный перитонит, сепсис, в том числе менингококцемия, акушерские кровотечения, ВИЧ-инфекция и др. В работу включены два случая редких (орфанных) заболеваний: болезнь Эрдгейма—Честера и болезнь Кальве. В целом выборка уголовных дел отличалась широким разнообразием случаев как по профилю оказанной медицинской помощи, так и по характеру заболеваний или травм, потребовавших медицинского вмешательства, что позволяет считать данную выборку качественно репрезентативной.

Исследуемая выборка материалов гражданских дел характеризовалась различными исковыми требованиями. В большинстве случаев предъявлялось требование о возмещении морального вреда (62% случаев). Напротив, требование о возмещении вреда здоровью встречалось редко — всего в 3,5% случаев. При этом более трети исковых заявлений — 34,5% — содержали оба требования сразу, т. е. истцы просили суд возместить не только вред здоровью, но и моральный вред, причиненный при оказании медицинских услуг. Стоит отметить, что при оценке указанных данных необходимо учитывать легальное определение морального вреда, данное законодателем в ст. 151 ГК РФ, согласно которому моральный вред — это не только нравственные, но и физические страдания. Определение понятия «вред здоровью» в ГК РФ отсутствует, а нормативно-правовая база, которой руководствуются судебно-медицинские эксперты, адаптирована к уголовному закону, что создает значительные затруднения в экспертной и судебной практике по гражданским делам при установлении факта причинения вреда здоровью, степени его тяжести и размера компенсации.

Распределение случаев по профилю оказанной медицинской помощи имело некоторое сходство с выборкой уголовных дел, что видно на рис. 2.1.3.

Рис. 2.1.3. Профиль медицинской помощи (гражданские дела)

Трио специальностей в составе акушерства и гинекологии (14%), хирургии (13%) и травматологии и ортопедии (9%) сохранило лидирующие позиции, но было сдвинуто вышедшей на первое место стоматологией (38%). К этим четырем группам присоединилась пятая — эстетическая (пластическая) хирургия, включая бариатрическую хирургию (6%). Другие профили (специальности) оказания медицинской помощи встречались значительно реже.

Спектр патологии, ставшей причиной оказания спорных медицинских услуг, существенно отличался от картины, наблюдавшейся в выборке уголовных дел. Почти четверть случаев (24,5%) была связана с подготовкой полости рта к протезированию и/или дальнейшим протезированием зубов по поводу частичной вторичной адентии. Собственно ятрогенная патология, отобранная по тем же критериям, что и в выборке уголовных дел, составила 10% наблюдений.

Примечательно, что доля онкопатологии оказалась идентичной — 8% — как в группе уголовных, так и в группе гражданских дел. В остальном перечень причин обращения за медицинской помощью демонстрировал выраженную изменчивость и был представлен самыми разными заболеваниями и травмами, от сравнительно легких (угревая болезнь, чесотка, вросший ноготь, храп) до самых опасных (анаэробная флегмона голени, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, разрыв аневризмы аорты). Столь широкий разброс патологии говорит в пользу достаточной репрезентативности выборки гражданских дел с точки зрения клинической практики.

Определенный интерес представляет распределение случаев по условиям оказания медицинской помощи. Сравнительная гистограмма по уголовным и гражданским делам представлена на рис. 2.1.4.

Рис. 2.1.4. Условия оказания медицинской помощи

В выборке уголовных дел оказание медицинской помощи в условиях поликлиники составило 54% случаев, помощь в условиях стационара была оказана в 95,5% наблюдений. Скорая медицинская помощь составила 56%; при этом доля в размере 27% была представлена случаями, когда медицинская помощь оказывалась поочередно: сначала в амбулаторных условиях, затем бригадой СМП и в дальнейшем — в стационаре. Обращает на себя внимание высокий процент дел, связанных с пребыванием в условиях круглосуточного стационара, — в 1,7 раза больше относительной частоты оказания медицинской помощи в поликлинике или по месту вызова бригады СМП. Такое соотношение выглядит естественным и объясняется тем, что показанием к госпитализации в стационар является риск наступления летального исхода или развития тяжелых осложнений, а случаи реализации данного риска служат поводами к возбуждению уголовных дел.

В выборке гражданских дел доля случаев амбулаторного лечения оказалась выше — 69% за счет стоматологии. Напротив, стационарное лечение проводилось реже — 55% случаев. Случаи оказания скорой медицинской помощи носили единичный характер — всего 3 наблюдения, в одном из них помощь оказывалась также в стационаре и поликлинике.

По результатам проведенных судебно-медицинских экспертиз были выявлены дефекты оказания медицинской помощи (ДОМП): по уголовным делам — в 65% случаев, по гражданским делам — в 44%. Прямая или косвенная причинно-следственная связь (ПСС) установлена в 29% случаев по уголовным делам, а по гражданским делам — в 27%. Сравнительная диаграмма случаев выявления ДОМП и ПСС в абсолютных числах представлена на рис. 2.1.5.

Рис. 2.1.5. Результаты СМЭ по «врачебным» делам

Доля случаев с наличием причинной связи отличается всего на 2% — в пределах погрешности расчетов. При этом разность частоты выявления дефектов и причинной связи в 2 раза выше в выборке уголовных дел, т. е. по результатам судебно-медицинских экспертиз в уголовном процессе случаи выявления недостатков, не имеющих причинной связи с исходом, встретились в 2 раза чаще, чем в процессе гражданском. Это отличие в разбросе показателей хорошо заметно на диаграмме.

Критерии включения. В диссертационное исследование были включены материалы уголовных и гражданских «врачебных» дел. Принадлежность дел к категории «врачебных» определялась по предмету правового спора и предметной области судебно-медицинской экспертизы. Для исследования отбирались дела, связанные с неблагоприятным исходом и предположительно ненадлежащим оказанием медицинской помощи (услуг). Обязательным критерием отбора дел являлось наличие в их материалах заключения комиссионной (комплексной) экспертизы с участием как врачей-специалистов клинического профиля, так и судебно-медицинских экспертов. При этом в работу были включены только дела с единственным заключением «первичной» экспертизы (не считая заключения экспертизы трупа), случаи проведения повторных и дополнительных экспертиз в исследование не принимались.

Особое внимание было уделено разработке критериев исключения.

В работу принимались только те документы, которые содержали информацию, отвечающую определенным требованиям к ее достоверности. В первую очередь это касалось протоколов допросов и объяснений медицинских работников, потерпевших и иных лиц. При наличии неустранимых сомнений выбор делался в пользу исключения документа из материалов исследования.

К показаниям медицинских работников применялись следующие критерии исключения:

— наличие явных признаков копирования информации из медицинских карт в протокол объяснения или допроса. Копирование медицинской документации в протокол считалось подтвержденным во всех случаях, когда в показаниях лица содержалось подробное изложение жалоб, анамнеза и объективного статуса, в том числе с указанием даты и точного времени осмотра, полностью или частично совпадающее с текстом записи врача в медицинской карте;

— медицинский работник смог вспомнить обстоятельства дела только после ознакомления с медицинской картой. В протоколах регулярно встречались фразы такого типа: «Обстоятельства оказания медицинской помощи не помню, но, ознакомившись с медицинской картой, могу уверенно показать следующее…». Такие протоколы не принимались в работу, поскольку нельзя было гарантировать, что в них изложена информация, которую сообщило допрошенное лицо, а не сведения, переписанные из медкарты. Сам факт предоставления медицинской карты на обозрение медику в ходе получения его показаний не являлся критерием исключения, если медработник четко сообщил о том, что помнит обстоятельства дела, до момента ознакомления с картой;

— Медицинский работник указывал обстоятельства, которые, как правило, невозможно вспомнить по прошествии нескольких месяцев или лет, например, хронологию событий по часам и минутам.

К материалам уголовных дел, помимо вышеперечисленных критериев, применялись также критерии исключения, основанные на ст. 75 УПК РФ. В исследование принимались только документы, содержащие информацию, которая отвечала требованиям допустимости доказательств в уголовном процессе. Были исключены показания, основанные на догадках, предположениях, слухах, а также показания лиц, которые не смогли указать источник своей осведомленности либо сообщали информацию со слов третьих лиц. Исследовались только показания очевидцев, лично принимавших участие в юридически значимых событиях и непосредственно наблюдавших течение заболевания (травмы) и/или процесс оказания медицинской помощи в определенные моменты времени. Целью строгого отбора материалов было формирование пула объектов исследования, в котором все показания свидетелей и других лиц характеризовались обязательным признаком самостоятельности, т. е. в протоколах излагались сведения, полученные из памяти допрошенных людей без подсказок со стороны и обращения к медицинским картам. Эти сведения должны были быть получены участниками событий при восприятии предметов и явлений материального мира с помощью собственных органов чувств и мыслительной деятельности. Только такой подход позволяет оценить истинное значение показаний в доказывании вообще и СМЭ, в частности.

Кроме того, из исследования были исключены рукописные документы, текст которых был написан настолько неразборчиво, что его невозможно было прочесть полностью или частично.

Документы, исключенные из исследования, не учитывались в расчетах и не включены в количественную характеристику материалов, приведенную выше в табл. 2.1.1.

Первичная медицинская документация (амбулаторные карты, медицинские карты стационарного больного, карты вызова скорой медицинской помощи, истории родов, диспансерные книжки беременной женщины и др.) отдельно не исследовалась. Программа исследования предусматривала получение данных из немедицинских документов как самостоятельного объекта исследования для обеспечения чистоты результатов, позволяющих высказать вполне обоснованные суждения о необходимости и методике экспертного исследования материалов дел, за исключением медицинских документов.

Нормативно-правовая база исследования подробно описана в главе 3.

§ 2. Методы исследования

Методика исследования была разработана таким образом, чтобы обеспечить преобразование текстовой информации из письменных документов в числовую форму, доступную статистической обработке. Для этого применялись следующие методы:

1. Количественный (содержательный) контент-анализ

В качестве единиц анализа использовались слова и темы, при этом к единицам анализа предъявлялся ряд обязательных требований:

— достаточно большое содержание, выражающее значение;

— достаточно малое содержание, не выражающее много значений;

— легкость распознавания единицы в тексте;

— частота встречаемости, позволяющая наполнить выборку достаточного объема.

В процедуре подсчета использовались как смысловые, так и специфические единицы счета. Сама процедура подсчета проводилась стандартными приемами классификации по выделенным группам. На первом этапе анализа необходимо было предвидеть смысловое значение его единиц и определить ожидаемые результаты наблюдения. С этой целью был разработан словарь, в котором каждой единице анализа было дано определение и присвоен соответствующий класс. Словарь был составлен из элементов языка клинической терминологии, за основу взяты общепринятые понятия пропедевтики внутренних болезней, исключающие двойное толкование. Например, когда в ходе изучения текста встречалось слово «боль», учет велся в зависимости от времени ее проявления: если пациент сообщал о боли, беспокоящей его в момент врачебного осмотра, то такой элемент относили к жалобам, а если речь шла о боли, существовавшей ранее, — к анамнезу; если же имелась не «боль», а «болезненность» при пальпации, то такая единица счета учитывалась в группе объективных данных (физикального обследования). В необходимых случаях прибегали к помощи толковых и переводных словарей медицинских терминов.

Для правильного учета всех элементов анализа была разработана система оценки случаев контекстуального употребления единиц счета. С этой целью был проведен пилотаж текста заключений комиссии экспертов и выявлены основные типы ключевых упоминаний, которые могли встретиться при дальнейшем анализе с максимальной вероятностью. Таким образом, за основу арбитражной оценки способов употребления терминов были взяты формулировки из заключений комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы, а также фразы авторов из различных литературных источников по теме диссертации. При оценке контекстуального употребления элементов ключевым упоминаниям присваивалось определенное значение относительно конкретных объектов: «за» или «против» наличия дефекта (недостатка) медицинской помощи, «за» или «против» наличия причинно-следственной связи. Ранжирование упоминаний по силе оценки не проводилось. Так, к категории дефектов оказания медицинской помощи относили такие элементы, как «дефект», «недостаток», «нарушение», «несоответствие стандартам», «неправильное», «несвоевременное», «неполное», «неверное», «ошибка» и др. К категории причинно-следственной связи были причислены следующие языковые эквиваленты: «вследствие», «в результате чего», «в связи с чем», «что привело», «повлиявшее на», «вызванное», «послужившее причиной» и т. п. Значение слов, не являющихся специальными медицинскими или юридическими терминами, определялось исходя из их буквального толкования, зафиксированного в академических толковых словарях современного русского литературного языка.

Методика контент-анализа, использованная в диссертационной работе, основана на научных трудах В. А. Мансурова, А. В. Семеновой, М. В. Корсунской, В. Н. Денисенко, Е. Ю. Чеботаревой.

2. Экспертно-клинический анализ

Данный метод применялся при изучении всех материалов исследования, в том числе заключений комиссионной судебно-медицинской экспертизы и актов внепроцессуального контроля (актов проверок органами здравоохранения, страховыми компаниями, протоколов заседаний врачебной комиссии по изучению летальных исходов). В ходе анализа полученной из документов информации соблюдалась определенная иерархия способов экспертной оценки данных. Ниже представлен перечень приемов оценки в порядке убывания их значимости для результатов диссертационной работы:

— основным ориентиром служили суждения экспертов, изложенные в выводах и аналитических частях заключений комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы. Данный способ являлся приоритетным, поскольку выводы экспертов находились во взаимосвязи с материалами дел, будучи основанными на интерпретации извлеченных из них данных, а использование этих выводов обеспечивало непротиворечивость результатов работы;

— экспертная оценка на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, критериев оценки качества медицинской помощи и клинических рекомендаций;

— заключения врачебных комиссий по изучению летальных исходов, а также врачебных комиссий, созданных в целях служебного расследования случаев иных неблагоприятных исходов;

— данные специальной медицинской литературы: учебники, монографии, клинические руководства;

— личная оценка автора диссертации, имеющего опыт клинической практики в амбулаторной и госпитальной хирургии, а также специальную подготовку по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

Способы экспертной оценки применялись в строгой последовательности, в направлении от более надежного к менее надежному (сверху вниз). Каждый следующий прием оценки применялся только в том случае, если предыдущий метод не давал полной картины либо имелись неустранимые сомнения в обоснованности полученных суждений. Перепроверка и переоценка выводов СМЭ, заключения которых были положены в основу итоговых процессуальных решений, вступивших в законную силу, не проводилась. Во всех спорных случаях при разрешении противоречий приоритет отдавался оценке, которую дала комиссия судебно-медицинских экспертов.

3. Медико-юридический анализ

Метод медико-правового анализа использовался в целях обоснования и проверки суждений о наличии либо отсутствии дефектов оказания медицинской помощи, имеющихся в протоколах допросов, судебных заседаний, заключениях КИЛИ, актах экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, и других материалах. Помимо нормативно-правовой базы, при анализе применялась специально разработанная система ориентиров для оценки, состоящая из нескольких уровней:

— решения судов и другие итоговые процессуальные решения по делам, материалы которых исследовались