Сергей Пузанов
Рассеянный склероз. Моя история болезни

© Оформление. ООО «Издательство АСТ», 2024

* * *

Немного обо мне

Как вы думаете, ваше здоровье в порядке? Когда мне исполнилось тридцать лет, я был в этом уверен на сто процентов. Я хорошо помню этот день. Подходило к концу мое пятое новогоднее путешествие на Бали, и наша небольшая компания собралась в тихом ресторанчике Saffron в районе Улувату. Вкусная еда, прекрасное «домашнее» вино (оказалось пойлом из двух-литрового пакета за 11 долларов), интересные люди рядом – все было так хорошо, как только можно себе представить. На дворе было 14 января 2019 года – примерно год до начала пандемии коронавируса Sars Cov-2 и примерно три года до начала Специальной Военной Операции на территории Украины. Жизнь казалась увлекательным приключением. Весь мир лежал передо мной как на ладони, и мне хотелось скорее рассмотреть и распробовать его со всех сторон. Энергия била из меня ключом, и я не мог долго сидеть на месте – даже в отпуске на Бали, одном из самых расслабленных мест на планете, мне постоянно не хватало времени, так как бесконечные «дела» появлялись буквально из воздуха. Если бы в день моего юбилея кто-то сказал, что через 4 года я буду полумертвый лежать в палате отделения клеточной терапии, я бы, наверное, рассмеялся и покрутил пальцем у виска – я ведь даже знал, что такое «клеточная терапия». Я бы вряд ли поверил, что всего через пару лет не смогу пройти пешком 300 метров и буду всерьез задумываться о приобретении инвалидной коляски. И, разумеется, тогда у меня не было планов написать книгу. Но – обо всем по порядку!

Будучи большим любителем литературы, я никогда не мог понять, почему авторы автобиографических книг не оставляют о себе никакой информации – по-моему, это мешает читателю полнее понимать рассказанную историю. Раскрытие характера главного героя считается первостепенной задачей для художественных произведений, так почему автобиографические «нон-фикшн» книги, где сам автор является главным героем, должны быть исключением? Разве можно полностью поверить в то, что рассказывает человек, по тем или иным причинам скрывающий свою биографию? Мне много раз приходилось отвлекаться от чтения и «гуглить», причем не всегда поиск увенчивался успехом, и это сильно раздражало. Даже если информацию получалось найти, она была «обезличенная» и совершенно не раскрывала характер писателя, и иногда я искренне не мог понять, в какой степени написанное в книге заслуживает доверия. Что ж, я самонадеянно попробую сделать по-своему. Не переживайте, я буду краток.

Меня зовут Сергей, и на момент написания этих строк мне 34 года. Я родился в подмосковном городе Химки в самой обычной семье – скорее неблагополучной, чем благополучной, и скорее небогатой, чем богатой. Папа приехал в Москву из крошечного городка Кумертау в Республике Башкирия, а мама – из Зарайска, расположенного на дальнем южном конце Московской Области. Родители не особо ладили и развелись уже через несколько лет после моего рождения, но меня это совсем не задевало – возможно, я даже в шестилетнем возрасте понимал, что им будет лучше по отдельности, потому что никогда не видел их счастливыми вместе. По негласной всемирной традиции мы со старшим братом остались жить с мамой, но в то же время хорошо общались и регулярно виделись с отцом. Мама всю свою жизнь работала на одной и той же должности «эксперта по чрезвычайным ситуациям» в Аэрофлоте, а папа занимался разнообразным частным предпринимательством и всегда проводил с нами время, когда мама была на работе, но предпочитал уезжать до ее возвращения домой. Мое детство, если называть вещи своими именами, прошло в конфликтной и неполноценной семье, но меня это не расстраивало тогда и ни капли не расстраивает сейчас.

Когда мне было 6 лет, мама отдала нас с братом в теннисную школу ЦСКА – ей почему-то непременно хотелось, чтобы ее дети занимались этим «аристократическим» видом спорта. Однако, три года спустя большой теннис стал родителям не по карману, и меня отдали в футбольную секцию ФК Химки. В возрасте с 9 до 14 лет я несколько раз в неделю тренировался с футбольной командой, и мы даже стали чемпионами Московской Области. Окончив школу, я поступил на бюджетное отделение ГУ-ВШЭ (Высшая Школа Экономики) – меня досрочно приняли после проводимой университетом «майской олимпиады», и летом мне даже не пришлось сдавать вступительные экзамены. Во время учебы в ВШЭ я, разумеется, тоже играл в футбол, сначала за команду, собранную из студентов факультета «Бизнес-Информатика», а потом и за университетскую сборную. На последних курсах университета мы с друзьями начали осваивать интернет-торговлю, и уже в 2010 году я вместе с однокурсником открыл интернет-магазин одежды, который, несмотря ни на что, продолжает работать даже сегодня. Примерно в 25 лет я снова начал играть в большой теннис и со второй попытки полюбил его всей душой, а потому со временем нашел подходящего тренера и играл несколько раз в неделю на протяжении пяти лет, постепенно разлюбив и окончательно забросив футбол.

Мой рост – 186 см, нормальный вес – около 75 кг. У меня непримечательные черты лица, зеленоватые глаза и жесткие светлые волосы, которые вьются так сильно и слушаются так плохо, что я предпочитаю коротко стричься не реже раза в месяц. Я не ношу бороду, одеваюсь дешево и без разнообразия (у меня 12 одинаковых черных футболок), громко разговариваю и слишком много ругаюсь матом. У меня прекрасная, но избирательная память – я могу без запинки вспомнить вызубренный в школьные годы стих, но регулярно забываю имя человека через минуту после знакомства. С 15 до 30 лет я выкуривал по пачке красного Marlboro в день, но благодаря молодости и занятиям спортом легкие всегда были в отличном состоянии. Алкоголь не занимал особого места в моей жизни, но и сказать, что я его сторонился, тоже нельзя: обычно я выпивал в меру, но, как и все мы, время от времени перебарщивал. Кроме того, я не раз принимал различные запрещенные во всем мире вещества, но состояние наутро после веселья мне так сильно не нравилось, что игра не стоила свеч, и я достаточно быстро прекратил.

Я не знаю, можно ли было назвать мой образ жизни «здоровым» (скорее, нет), но все же к тридцатилетию я подошел в отличной форме – у меня даже были вполне различимые кубики пресса не животе. Мне казалось, что все идет прекрасно, и что я все делаю правильно, ведь мою жизнь можно было назвать если не идеальной, то, как минимум, очень хорошей. Что же такого случилось, что я решил «взяться за перо»? Случилось странная, необъяснимая и очень страшная вещь – мой мозг начал саморазрушаться. Почему я хочу об этом рассказать? Наверное, прежде всего, мне хочется поделиться своей историей – грубо говоря, «рассказать, как бывает». Со мной случилось нечто ужасное, бессмысленное и до боли несправедливое, и, может быть, мне также нужно «подбить» этот период, другими словами – закрыть эту главу жизни и попробовать начать новую с чистого листа. Кроме того, в интернете, насколько я могу судить, нет ни одной стоящей книги от пациента с рассеянным склерозом, и моим товарищам по несчастью, как и мне в свое время, приходится по крупицам собирать противоречивую информацию из ненадежных источников. Если бы аналогичная книга была в продаже, когда я узнал свой диагноз, мне было бы намного легче идти по этому невообразимо сложному пути. Надеюсь, моя книга сможет хоть чем-то помочь хотя бы одному склеротику, и, если это случится, я буду считать, что она написана не зря.

Немного о мозге

Простите меня за высокомерие и несколько «заумных» абзацев, но если у вас нет заболевания мозга или хотя бы медицинского образования, вряд ли вы понимаете, насколько сильно вы зависите от вашего мозга («хотя бы» находится именно там, где я хотел его написать, и, надеюсь, выражает именно то, что я хотел выразить). Многие посчитают написанное преувеличением или вовсе в него не поверят, но я все же скажу: некоторые встреченные мной товарищи по несчастью знали о своей болезни не меньше, чем пытающиеся вылечить их неврологи, бывшие по совместительству и моими врачами. Симптомы, которые испытывает человек со сломанным мозгом, очень трудно описать словами, и для многих из них не существует общепринятых выражений. Как бы вы, например, описали ощущение «першит в горле», не используя закрепленного за ним слова «першит»? Мало того, что неврологам приходится полагаться исключительно на истории пациентов, так эти истории еще и могут быть по-разному рассказаны, не говоря уже о том, что часто они совсем не похожи друг на друга. Идеальным неврологом стал бы человек, сам перенесший всевозможные заболевания мозга, что, как вы можете догадаться, абсолютно невозможно. “C’est en forgeant qu’on devient forgeron”, говорят во Франции. Когда куешь, становишься кузнецом.

Итак, о мозге! Это прозвучит неожиданно, но мозг нужен вам отнюдь не для того, чтобы думать. То есть да, думать-то мозг, конечно, помогает, и да, без него думать бы вы ни в коем случае не смогли, но это совершенно точно не является его основной задачей и, по моему мнению, даже не попадает в «топ-5» его функций. Мозг нужен нам абсолютно для всего – с его помощью человек, например, дышит, ходит, говорит, переваривает пищу и опорожняется. Я остановился в перечислении после пятого по счету пункта не случайно, а для подтверждения своего тезиса о том, что сознательное мышление – не из лидирующей пятерки функций мозга. От чего из перечисленного выше вы бы отказались, чтобы иметь возможность мыслить?

Сознательное мышление или просто «сознание» – это, грубо говоря, поток слышимых мыслей в вашей голове. Большинство людей считает, что именно в этом и заключается работа мозга, но это очень далеко от правды: мозг есть у всех животных, а «думать» умеет только человек. Мы – судя по всему, единственные существа на планете, которые «думают», и большинство считает, что это возносит нас до небес или даже указывает на некий «божественный замысел». Тем не менее, сознание – не более чем случайный продукт эволюции, не знающей преград в вопросах повышения эффективности. Вероятно, когда-то очень давно одна особо одаренная человекоподобная обезьяна выложила перед родственниками пару-тройку предметов, показала ни них пальцем и издала разные, хорошо отличимые друг от друга звуки. Некоторые родственники поняли ее задумку и запомнили соответствие звуков и предметов, что позволило небольшой группе обезьян общаться и договариваться. Опция общения дала этой группе эволюционное преимущество – в среднем они оставляли больше потомства, чем не общающиеся обезьяны, и потому со временем расселились по всей планете. К чему я все это говорю? До того, как начать «думать», обезьяны ведь тоже как-то жили, хоть и не осознавали этого. Они бегали и прыгали, пили и ели, спаривались и размножались, и для всего этого им был совершенно необходим правильно работающий мозг. Уловка здесь заключается именно в том, что мышление – единственная функция мозга, которую мы можем заметить.

За несколько десятков тысяч лет сознательного мышления мы из беззаботных обезьян превратились в существ, задающих вопросы «кто я?», «зачем я здесь?» и «что мне делать?», что, в общем-то, противоречит законам природы и нарушает основные принципы эволюции. «Думать – это хорошо», скажете вы? Нет же! До того, как обезьяна начала думать, ей вообще не нужно было думать, так как она ЗНАЛА, что ей надо делать. Если быть еще точнее – ничего она, конечно, не знала, она просто делала. Вы только вдумайтесь – она просто делала то, что ей нужно было делать, не зная этого и не думая об этом. У меня три любимых кошки, и я внимательно наблюдал за тем, как они взрослеют. Мой первый кот (его зовут Кот) попал ко мне слепым котенком и не видел других кошек до достижения зрелости, но при этом всегда знал, что и как надо делать, чтобы быть полноценным котом. Наши кошки женского пола, Миса и Булка, во время своей первой течки ходили по всей квартире и противно мяукали в поисках партнеров – они не понимали, зачем им это делать, но все равно продолжали, и иногда создавалось ощущение, что они не принадлежат самим себе. Если бы Булка и Миса жили в естественных для кошек условиях, их крики и запах привлекли бы самцов, они успешно нашли бы себе пару и произвели потомство, тем самым выполнив свое главное эволюционное предназначение. Вот как-то так и работает этот пресловутый «генетический код» – любое живое существо без всякого обучения и понимания знает, что надо делать для поддержания жизни и продолжения рода. Эволюция слепа, и потому очень эффективна: она создает всевозможные модели поведения, а выживают среди них только те, которые де-факто оказываются выигрышными. Эволюция слепа, а потому очень жестока: например, по отношению к Булке, в течение месяца истошно кричавшей и искавшей подходящих самцов в квартире, где их нет.

Несмотря на вышесказанное, сознательное общение – предельно эффективный способ конкуренции, ведь в одиночку человек не смог бы поднять валун, необходимый для постройки даже такой непонятной штуки, как Стоунхедж. Мышление и общение, возведенные в абсолют, позволили нам построить города, поделить мир на государства, создать на планете искусственный порядок и провозгласить себя венцом творения. Мы называем прочих живых существ «низшими» и считаем, что стоим на высшей ступени развития, и, пожалуй, даже нельзя сказать, что мы сильно ошибаемся. Тем не менее, если посмотреть на сегодняшнее состояние планеты, на бесконечные войны с применением разрушительного оружия, да и просто на то, «куда катится мир», то становится очевидно, что человеческое сознание – самая ужасная ошибка эволюции за всю историю существования живых организмов. Мы – существа, чье поведение противоречит естественным законам природы, и вряд ли кто-то станет спорить с тем, что без нашего присутствия планета Земля была бы в намного лучшем состоянии. Кроме того, я убежден, что мы очень сильно переоцениваем влияние сознательной части мозга на решения, которые принимаем. Сознание – это все-таки средство, а не цель.

Не переживайте, я не собираюсь рассказывать вам «шокирующие» байки в стиле Андрея Курпатова или Татьяны Черниговской о том, что «это мозг управляет вами, а не наоборот». Подумайте лучше вот о чем – сколько всего вы делаете подсознательно, не думая об этом? Например, вы только что сделали вдох или выдох, хотя вряд ли последние 5 минут напоминали себе о необходимости дышать. Возможно, вы сидите на стуле без спинки, и в этом случае мышцы вашей спины напряжены без вашей команды – вы просто сели на стул, и ни о чем больше вам не нужно было думать. Может быть, вы недавно поели, и в вашей пищеварительной системе прямо сейчас переваривается пища, а вам даже не нужно обращать на это внимание. Все эти процессы требуют участия мозга и проходят незаметно для вас, хотя при этом они настолько сложны, что сознанием вы бы совершенно точно с ними не справились. Они настолько сложны, что мы даже не можем до конца представить, насколько они сложны.

Мозг, пожалуй, самый сложный из всех органов живых организмов, и его устройство действительно напоминает научно-фантастический роман. Человеческий головной мозг объемом около 1.5 литра состоит из примерно 86 миллиардов нервных клеток, именуемых «нейронами». Нейроны связаны друг с другом простыми и сложными нитями – их называют «аксоны» и «дендриты». Импульсы по этим нитям путешествуют с помощью химических и электрических сигналов, переходя от нейрона к нейрону через «синапсы», причем в зависимости от типа химического сигнала и от силы передаваемого электричества принимающая сторона реагирует по-разному, запуская новую цепочку реакций. Количество аксонов и дендритов измеряется сотнями миллиардов и вряд ли может быть вычислено с приличной точностью, ведь один нейрон может быть соединен с сотнями других. Попробуйте визуально представить эту паутину – 86 миллиардов точек, каждая из которых соединена с множеством других? У меня тоже не получилось – наше сознание просто не приспособлено для работы с такими большими числами. Кстати, слышали про людей с аутистическим расстройством, способных мгновенно перемножать четырехзначные числа в уме и за секунду считать, сколько спичек рассыпалось по полу, как это делал Реймонд в фильме «Человек дождя»? Ваш мозг, скорее всего, тоже так может, а ваше сознание – нет, и исключительно потому, что было придумано не для этого.

К чему я это все? Кто бы что ни говорил на Youtube, мозг – все еще сплошная загадка. Его примитивная организация и отсутствие логичной схемы работы – именно то, чего мы не в силах понять. Мозг выполняет невероятно сложные функции, используя простейшие действия, и по большому счету «берет количеством». Все происходящее, если докопаться до сути процессов, элементарно, но этого элементарного происходит слишком много, к тому же происходит оно слишком быстро, в неподвластных человеческому глазу микроскопических масштабах, так еще и внутри толстой черепной коробки. Попробуйте представить, как 86 миллиардов запертых в тесном пространстве и чудовищным образом переплетенных между собой нейронов делают что-то такое, что позволяет вам видеть происходящее вокруг в режиме реального времени с помощью камер, которыми являются ваши глаза? Не переживайте, у меня тоже не получилось.

Глава 1
Постановка диагноза

Все, кроме неврологов

Когда вы простужаетесь или подхватываете какое-нибудь другое инфекционное заболевание, вы узнаете об этом сразу после окончания «инкубационного периода» – отрезка времени, в течение которого зараза бессимптомно находится в вашем организме. В зависимости от типа инфекции у вас может начаться насморк, кашель, расстройство пищеварения, боль в горле, головная боль или еще какое-нибудь недомогание. Если у вас, например, заболит горло, вы посчитаете, что заразились «ангиной», и, скорее всего, первые несколько дней не станете обращаться к врачу, так как ваш организм может справиться с болезнью и без посторонней помощи. Для того, чтобы побороть инфекцию (вирусы, бактерии, грибки и мало ли что еще, в дальнейшем я буду называть их «патогенами»), организм поднимает температуру тела, и поселившаяся в вас зараза не ожидает такой подлости от своего нового дома. Условия жизни незваного гостя становятся менее привлекательными – это раз, ваши иммунные клетки встают на тропу войны против патогенов – это два. Через несколько дней болезнь отступает, а если нет, то вы вызываете участкового врача на дом. Врач осматривает ваше красное горло, усыпанное белыми гнойничками, выписывает рецепт на «универсальный» антибиотик вроде Амоксиклава и спокойно уезжает домой. Через несколько дней температура спадает, а еще через пару дней вы полностью возвращаетесь «в обойму», закрываете больничный и снова выходите на работу. Все просто, логично и понятно.

Когда вам отказывает мозг, узнать об этом своевременно не получается, ведь болеть начинает все что угодно, но не мозг. Мозг вообще не чувствует боли, на нем даже нет «ноцицепторов» – рецепторов, передающих ощущение боли. Если вы смотрели фильм «Молчание ягнят», вряд ли у вас получилось забыть сцену, в которой Энтони Хопкинс в роли доктора Ганнибала Лектора скальпелем отрезает кусочек мозга у находящегося в сознании «пациента», поджаривает этот кусочек на сковородке и дает пациенту его попробовать. Разговоры про каннибализм не доставляют мне удовольствия – я просто хочу на популярном примере показать, насколько мозг ничего не чувствует. Теоретически, при определенных приготовлениях и при наличии человека, мечтающего перед смертью попробовать собственный мозг на вкус, эта сцена могла бы стать реальностью.

В моем случае – я не знаю, с чего все началось, и не знаю, когда. Вспоминаются отдельные эпизоды непонятных недомоганий в примерно 20-летнем возрасте, но я не знаю и никогда не узнаю, были ли это инфекционные болезни или начало болезни мозга. Помню случай, произошедший в те дни, когда я «косил» от армии. Процедура откоса заключается в том, что «правильный» врач во время осмотра находит редкую и трудно диагностируемую болезнь. Выбор врачей из военного комиссариата города Химки пал на «аномалию Арнольда-Киари» – редкий структурный дефект мозга, при котором смещенные вниз миндалины мозжечка блокируют свободную циркуляцию ликвора, спинномозговой жидкости. Осмотр был нужен только для проформы, ведь диагноз был известен заранее, однако врач настороженно сказала мне что-то вроде «это точно не аномалия Киари, но в неврологическом плане с вами что-то не так». Разумеется, я ей не поверил и даже слушать ее не стал – я пришел туда за аномалией Киари, а не за ее комментариями о состоянии моей нервной системы. Если бы тогда я спокойно ее выслушал, возможно, я бы раньше узнал о своем недуге. Впрочем, скорее всего, и это бы ничего не изменило.

Примерно в 30 лет, то есть спустя очень долгое время после окончания «переходного возраста», у меня вдруг появились прыщи, от которых я и в подростковом возрасте особо не страдал. Эти прыщи совершенно не похожи на банальные подростковые угри – за пару дней созревания в их центре образуется большое количество гноя, кожа вокруг сильно краснеет, и к тому же они достаточно сильно болят. По совету дерматолога я скорректировал питание и дважды в день умывался дорогими средствами от акне, а когда это не помогло, начал пользоваться «болтушками». Болтушка – это спиртосодержащая жидкость, сделанная по рецепту дерматолога в одной из государственных аптек, имеющих право работать со спиртом. Это, кстати, удивительно: водка в нашей стране не только свободно продается на каждом углу, но и активно продвигается в рекламе, однако, делать спиртосодержащие медицинские растворы могут только аккредитованные государственные аптеки. Болтушки помогли, и проблема решилась – несмотря на то, что я так и не узнал, из-за чего она возникла. Думаю, примерно тогда все и началось, потому что уже скоро все мои органы начали попеременно отказывать.

Помню, что чуть позже начал время от времени барахлить кишечник – это касается как консистенции стула, так и срочности позывов к дефекации. Кроме того, я начал хуже спать и стал регулярно просыпаться в районе 6 утра, хотя ложился обычно за полночь. С утра голова то ли болела, то ли гудела – я не могу подобрать правильных слов, но, поверьте на слово, это было достаточно неприятно. Я просыпался еще затемно и сразу же осознавал, что спал недостаточно, но когда я закрывал глаза с намерением поспать еще пару часов, то быстро понимал, что заснуть уже не получится. Иногда у меня были кратковременные проходящие головокружения после резкого подъема головы, они длились примерно по 10–15 секунд, после чего бесследно проходили. Разумеется, самым неприятным симптомом была «эректильная дисфункция», в простонародье – импотенция. В моем случае беда появлялась на короткие промежутки времени, а потом магическим образом пропадала сама собой, оставляя ощущение растерянности и полного непонимания происходящего. Этот странный калейдоскоп симптомов длился около полугода, на протяжении которых я все острее чувствовал, что со мной что-то не так, но не понимал, что именно.

Сегодня-то я понимаю, что в 30-летнем возрасте начал достаточно быстро и системно разваливаться, но тогда мне так не казалось. Я все еще был веселым и активным молодым человеком, несколько раз в неделю занимавшимся спортом – помимо регулярной игры в теннис я часто ходил на групповые интервальные тренировки с друзьями. С течением времени «мелькающие» симптомы привели меня к дерматологу, хирургу, гастроэнтерологу, урологу и, наверное, к кому-то еще, но никто из них не нашел в моих органах никаких патологий. Когда несколько врачей в один голос говорят, что с тобой все хорошо, ты, к сожалению, начинаешь в это верить – несмотря на то, что нутром чувствуешь, что что-то не так. Возможно, мне просто очень хотелось согласиться с тем, что со мной все нормально, и продолжить спокойно жить с этой мыслью, но мне все же кажется, что в глубине души я о чем-то догадывался. Вполне возможно и то, что мне просто хочется так думать.

Начало 2020 года ознаменовалось стартом пандемии коронавируса Sars CoV-2 – уверен, об этом вы знаете не хуже меня. Уже весной правительство РФ начало активную кампанию против распространения вируса, и решения властей, мягко говоря, не всегда были логичными. Например, как ни в чем не бывало, продолжал работать Московский Метрополитен, ежедневно перевозящий в среднем 7.5 миллионов человек, но рестораны, спортивные площадки и даже парки отдыха были закрыты. На теннисном корте, если не считать детские групповые тренировки, находится 2 или 4 человека (одиночная или парная игра). Размер теннисного корта – примерно 24 х 8 метра, а с «забегами» и «коридорами» – скажем, 30 х 12 метров, что дает 360 квадратных метров площади. Нехитрые вычисления, от которых я вас избавлю, покажут плотность в 0.011 человека на квадратный метр даже при парной игре в теннис, а проектная норма плотности пассажиров в вагоне метро – 10 человек на квадратный метр, то есть ровно в 900 раз больше. В вагоне метро в пересчете на единицу площади находится в 900 раз больше человек, чем на теннисном корте, и метро продолжало работать, а теннисные корты были под запретом. Конечно, я понимаю, что закрытие метро в Москве привело бы к ужасному транспортному коллапсу, и потому этот вариант, наверное, даже и не рассматривался, но зачем же в таком случае было закрывать все остальное?

Для моей истории это важно потому, что, начав снова играть в теннис после 5-месячного перерыва, я почувствовал, что стал играть хуже. Хотя нет, почувствовал – неправильное слово, скорее – узнал. Академия, где я тренировался, еще не открылась, так что играл после долгого перерыва я со своим извечным теннисным партнером Юрой, с которым мы к тому времени были знакомы уже пару лет. В конце 2019 года чаще выигрывал я, а летом 2020 после перерыва я проиграл ему 3:0 по сетам, не взяв больше 3 геймов ни в одном сете. Я медленно двигался, нелепо играл у сетки и испытывал странный дискомфорт при подаче – поворот головы вверх после подбрасывания мяча вызывал что-то вроде легкого головокружения, затруднявшего хороший удар. Как вы уже могли догадаться, я решил, что просто-напросто «потерял форму» за время сидения дома, и что для восстановления будет достаточно снова начать регулярно играть. В общем, я снова начал несколько раз в неделю заниматься спортом, но давалось мне это все труднее и труднее. В конце сентября после игр и тренировок я начал чувствовать граничащую с усталостью ноющую боль в пояснице, и только после этого, наконец, попал на свой первый прием к неврологу.

Невролог начального уровня

Моим первым неврологом была Ирина Геннадьевна, приятная женщина средних лет, принимавшая пациентов в израильском медицинском центре Рамбам, большой многопрофильной клинике на территории Еврейского Музея и Центра Толерантности. Поскольку я пришел к ней с жалобами на утомляемость и ноющую боль в пояснице, Ирина Геннадьевна заподозрила у меня наличие межпозвоночной грыжи в поясничном отделе позвоночника и направила меня на мое первое в жизни МРТ обследование. Если вам никогда не приходилось забираться в трубу Магнитно-Резонансного Томографа, не расстраивайтесь – приятного в этом не так уж много. Я не страдаю от клаустрофобии, но находиться внутри довольно узкой трубы все же было неприятно, тем более что она издавала достаточно громкие и не всегда ритмичные звуки. Процедура заняла примерно 30 минут, и, поскольку результаты МРТ исследования можно получить уже через несколько минут после его окончания, догадки Ирины Геннадьевны сразу же подтвердились: у меня действительно была грыжа, которая могла вызывать симптомы, на которые я жаловался.

В главе «немного о мозге» я решил не забегать вперед, и потому сейчас мне придется ненадолго к ней вернуться и рассказать о мозге чуть подробнее: все, что происходит в вашем головном мозге, не имело бы никакого смысла, если бы он не был соединен со всеми остальными частями тела. Центром нашей нервной системы считается «ствол мозга» – он находится под полушариями, отвечает за базовые процессы жизнедеятельности и регулирует «автоматические» функции организма – дыхание, пищеварение, сердцебиение и поддержку уровня кровяного давления. Технически человек, как и любое другое живое существо, остается жив до тех пор, пока функционирует ствол мозга, и если вам трудно в это поверить, то предлагаю ознакомиться с подтверждающей этот тезис историей. В 1945 году фермер Ллойд Остин решил отрубить голову петуху Майку и, несмотря на обширный опыт в отрубании петушиных голов, Ллойд промахнулся на несколько сантиметров и отрубил голову чуть выше обычного, не задев ствол мозга. То, что курица с отрубленной головой может прожить еще несколько секунд и даже сделать после обезглавливания несколько шагов, конечно, ни для кого не было сюрпризом, однако этот случай был совсем из другого разряда. Майк прожил без головы 18 месяцев, и в течение этого времени, разумеется, был знаменитостью на всех без исключения местных ярмарках.

Ствол мозга – это орган, без которого живым существам никак не обойтись, ведь он управляет базовыми процессами жизнедеятельности – дыханием, пищеварением, сердцебиением и поддержкой уровня давления крови. Жизнь невозможна без кислорода – соответственно, дыхание (под дыханием здесь я имею в виду процесс усвоения кислорода в целом) в том или ином виде было обязано появиться с самого начала. Пищеварение, под которым в данном случае понимается усвоение любых полученных извне питательных веществ, тоже было необходимо, иначе животным неоткуда было бы брать энергию. Сердце – орган, своими сокращениями перегоняющий насыщенную кислородом кровь из легких в другие части тела, а затем возвращающий «обедневшую» кровь в легкие для получения новой дозы кислорода. Кровеносная система, состоящая из всевозможных сосудов, вен, артерий и капилляров, необходима для того, чтобы каждая клетка тела своевременно получала свою порцию кислорода. Дыхание, пищеварение и кровообращение – необходимые и достаточные для жизнедеятельности процессы, и регулируются они именно мозговым стволом. Ствол мозга никоим образом не предназначен для того, чтобы думать, но базовую жизнедеятельность поддерживает именно он. Если во время чтения предыдущего абзаца у вас промелькнула мысль о том, что загонять человека и петуха «под одну гребенку» – высшая степень кощунства, то предлагаю вам всемирно известную историю Финнеаса Гейджа, случившуюся в 1848 году. Взлетевший от взрыва на строительстве железной дороги металлический штырь пробил его голову насквозь – от щеки до темени, но Финнеас выжил и прожил еще 12 лет, хотя, разумеется, никогда уже не стал прежним.

Но вернемся к моей истории! МРТ поясничного отдела позвоночника показало наличие «грыжи» между позвонками L5 и S1. Буква L означает принадлежность позвонка к поясничному отделу, а цифра 5 – его порядковый номер в этом отделе. Буквой S обозначают крестцовый отдел, находящийся ниже поясничного, и, соответственно, «грыжа L5/S1» находится на стыке поясничного и крестцового отделов. То, насколько сильно грыжа мешает обладателю, зависит от ее местоположения и, само собой, от ее размера. Моя грыжа имела размер всего 5.2 мм, но находилась (возможно, она все еще там находится) в крайне неудачном месте – по крайней мере, так мне сказала Ирина Геннадьевна. Размеры грыжи поясничного отдела классифицируются как «маленький, «средний» и «большой» при достижении размеров в, соответственно, 5, 8 и 12 мм. Таким образом, моя грыжа была обозначена как «маленькая», и потому особых проблем с ее нейтрализацией Ирина Геннадьевна не ожидала.

Грыжа – общее название заболеваний, при которых часть того или иного органа «выпячивается» из занимаемой им в нормальное время полости. Межпозвоночная грыжа – это, соответственно, выпячивание межпозвоночного диска, причем выпячивается он в «позвоночный канал», то есть в место дислокации спинного мозга. Грыжа оказывает механическое давление на спинной мозг, и спинной мозг (который, как мы помним, по сути лишь кабель) начинает работать некорректно. Как именно некорректно? Разумеется, чаще всего точно сказать нельзя, можно только обозначить группу симптомов, за которые эта грыжа может быть ответственна. Грыжа в шейном отделе, вероятно, принесет вам боль в шее, грыжа в грудном отделе ответит за проблемы в работе рук, а вот грыжа на стыке поясничного и крестцового отделов может привести к целому ряду проблем с «тазовыми органами». Для мужчин тазовыми органами называют мочевой пузырь, простату, семенные пузырьки и прямую кишку. Кроме того, сигналы, идущие ниже места повреждения, при наличии такой грыжи «бьются», что может объяснять тяжесть и слабость ног. Наконец-то все встало на свои места!

Итак, у меня была грыжа, которая в теории могла объяснить все появившиеся у меня проблемы. Стоило ли мне подумать о том, что так сильно мешающие жить грыжи не должны появляться у людей, которые ведут вполне здоровый образ жизни и несколько раз в неделю занимаются спортом? Должен ли я был спросить у Ирины Геннадьевны, точно ли она уверена в том, что проблема была именно в грыже? Да, если бы тогда я знал все то, что знаю сейчас, я бы сразу понял, что «что-то не сходится», но в 2020 году я абсолютно ничего не знал о работе мозга. Хуже всего то, что, судя по всему, Ирина Геннадьевна знала не сильно больше моего. Проведя «неврологический осмотр», она прописала мне курсы массажа и ЛФК (лечебной физкультуры), по 10 сеансов каждого в течение 3 недель. Массажистом и тренером по ЛФК в одном лице был приятный, чуть полноватый молодой человек, чьего имени я, к сожалению, не помню – помню только, что он был сильно похож на актера Джону Хилла. «Грыжа в неудачном месте» стала объяснением, которое я совершенно не понимал и в которое по этой причине смог поверить, так что настроение у меня снова стало хорошее. Сеансы массажа и физкультуры проходили за приятельской беседой, к тому же центр Рамбам находился в 10–15 минутах езды от офиса. Джона (придется называть его так) достаточно уверенно сказал, что 5-мм грыжа – не слишком серьезная проблема, и что после 3-недельного курса процедур она перестанет меня беспокоить. «Надо же, как все оказалось просто!» – подумал я.

Задним числом могу сказать, что я просто очень хотел, чтобы это оказалось правдой, и потому поверил им без лишних раздумий. Я даже выделял более и менее «полезные» упражнения – помню, мне казалось, что лучший эффект в моменте давали упражнения на турнике. Я прошел 10 сеансов ЛФК и 10 сеансов массажа – после того, как уже 2 медицинских работника сказали мне, что это должно решить мою проблему. Я все еще был в приличной форме, и упражнения не вызвали у меня никаких трудностей. Мышцы спины были в отличном состоянии, хотя и напряжены сверх меры – об этом мне говорил Джона после сеансов массажа. Как вы уже могли догадаться, Ирина Геннадьевна и Джона оба оказались не правы – за эти 3 недели мне стало не лучше, а хуже. Спина стала уставать еще быстрее, ноги стали еще более вялыми, а энергии стало еще меньше. Ирина Геннадьевна пришла к закономерному выводу, что мне нужны обезболивающие таблетки, так называемые НПВП, нестероидные противовоспалительные препараты. Пусть вам не кажется, что это «очень серьезно» – к НПВП, помимо прочих, относятся, например, ибупрофен и парацетамол. Если вы когда-либо принимали таблетку Нурофена или Аспирина, значит, вы тоже принимали нестероидные противовоспалительные препараты. О том, что такое «стероидные» ПВП и чем они отличаются от «нестероидных», я обязательно расскажу несколько позже.

Я совершенно не помню названий таблеток, которые мне прописала Ирина Геннадьевна, но, честное слово, это не важно – они все равно не могли мне помочь. Кажется, на дворе уже был октябрь, когда Ирина Геннадьевна прописала мне серию из пяти капельниц с очередным, на этот раз более мощным препаратом. До этого я никогда не лежал под капельницей – согласитесь, это кажется намного более серьезной процедурой, чем прием таблеток. На самом деле, это всего лишь более эффективный и безопасный способ донести медикаменты до органа-адресата: таблетка сначала попадает в желудок и может «навести там шороху», а капельница вставляется прямо в кровоток. Одна и та же дозировка препарата при пероральном (глотание) и внутривенном (капельница) введениях дает разный эффект, в том числе за счет эффекта плацебо – капельница кажется намного более серьезным мероприятием, чем прием таблеток, и пациент автоматически ожидает от нее более сильного эффекта. Иногда бывает так, что различные НПВП как в таблетках, так и в виде раствора, не оказывают вообще никакого эффекта, но в моем случае все было иначе – мне становилось хуже буквально с каждой неделей, несмотря на все таблетки, капельницы, ЛФК и массаж.

Октябрь 2020 года – последний месяц, когда я играл в теннис. От тренировок (традиционно у меня было 2 тренировки с тренером и 2 игры с Юрой в неделю) я отказался чуть ранее – они стали для меня слишком тяжелы и перестали приносить удовольствие. В октябре уже и игры с Юрой стали невыносимы, в немалой степени потому, что я совсем ничего не мог ему противопоставить. Дыхания не хватало, ноги двигались медленно и неохотно, подача и «смеш» (удар сверху – как подача, но с игры) вызывали неприятное головокружение. Кроме того, добавилась новая проблема – мне иногда начинало резко и невыносимо хотеться писать прямо во время игры, так сильно, что я даже не мог дождаться «пересменки» (небольшая пауза и смена сторон после нечетных геймов). Играть в теннис становилось все тяжелее, и я совершенно не понимал, что со мной происходит – спорт, который раньше был моим неиссякаемым источником удовольствия, стал меня раздражать. Мне перестал нравиться даже сам процесс игры, и я подсознательно чувствовал, что со мной происходит что-то очень плохое.

Я вряд ли смогу объяснить, как сильно я любил теннис – это было нечто большее, чем «занятия спортом» или «хобби» в классическом понимании этих слов. Я смотрел все крупные турниры (в теннисном туре турниры ранжируются по количеству призовых очков – 250, 500, 1000 или 2000), знал примерное расположение игроков в первой сотне рейтинга и всегда мог ответить на вопрос вроде «как далеко Надалю нужно дойти на US Open, чтобы сместить Джоковича с первой строчки рейтинга?». Ей-богу, я знал все, что можно знать о теннисе, и сам на любительском уровне играл достаточно неплохо. По выходным я часто принимал участие в турнирах, организуемых сообществом любителей тенниса Amatour (Amateur Tour, любительский тур), где познакомился с кучей прекрасных людей, так же повернутых на теннисе, как и я. В 2018 году я играл особенно много, взяв за правило играть турнир каждые 2 недели, и в середине сезона я находился на третьей строчке рейтинга Amatour, что, конечно, ничего не значит в плане уровня моей игры – на эти турниры не приезжали (и не допускались) люди с профессиональным теннисным прошлым. Знакомые, увлекающиеся ставками на спорт, звонили мне и спрашивали, как, по моему мнению, завершится тот или иной матч – пожалуй, можно сказать, что я был признанным «теннисным экспертом». Я очень любил теннис, но больше не мог в него играть – очень хотел, но физически не мог. Примерно в этот период у меня начал пропадать интерес к жизни, и, как следствие, начали появляться суицидальные мысли. На тот момент прошло уже почти полгода, в течение которых мне день за днем становилось хуже, хуже и только хуже, и ни одно лечение не давало положительного эффекта.

В попытке купировать мои болевые симптомы Ирина Геннадьевна назначила мне уколы «ботокса» – в тот момент я вдруг узнал, что ботулотоксин, вырабатываемый бактериями Clostridium botulinum, применяется не только для разглаживания мимических морщин, но и для обезболивания. Один пузырек Ботокса, содержащий 100 «единиц вещества», в аптеке стоил около 12.000 рублей, но цена инъекций по прейскуранту клиники составляла, если не ошибаюсь, 42.000 рублей за 100 введенных единиц. Для разглаживания морщин на лбу хватает дозы в 15–20 единиц, и это, соответственно, обошлось бы мне в 6–8 тысяч рублей, но мышцам спины требовалось намного больше токсина – Ирина Геннадиевна предложила начать с дозировки в 100 единиц. Думаю, ей было совестно за то, что лечение под ее руководством не давало никаких результатов, потому что она предложила мне делать инъекции «мимо кассы» и платить по 12.000 рублей вместо 42.000 рублей за один пузырек лекарства. Ботулотоксин немного помогал, хотя к «лечению» это никакого отношения не имело, ведь он мог только облегчить мои болевые ощущения, никоим образом не повлияв на причину их появления. В течение трех недель я получил несколько инъекций ботокса по 100 или 200 единиц вещества в каждой, суммарно заплатив 108.000 рублей за 900 единиц токсина, однако, эффект не оправдал ожиданий – боли стало немного менее интенсивными, но принципиально ничего не изменилось, и мне продолжало становиться хуже.

Помню день, когда мне впервые стало тяжело ходить – это было в конце ноября или начале декабря 2020 года. Мы с друзьями поехали гулять в Парк Горького, но уже через полчаса неспешной прогулки я начал чувствовать усталость в пояснице и слабость в ногах, и прогулка перестала доставлять удовольствие. К середине декабря стало очевидно, что со мной происходит что-то очень плохое – отказы органов стали случаться все чаще, а общий тонус угасал буквально на глазах. Кажется, в то время я вообще перестал хоть чего-нибудь хотеть. Мало того, что большая часть из того, что я любил делать, стала для меня недоступна, так я еще и перестал этого хотеть. Было совершенно очевидно, что мне срочно необходимо что-то предпринять, но что? Разумеется, я обратился к другому неврологу.

Невролог среднего уровня

Кажется, тогда я впервые в жизни занялся сознательным выбором клиники, и это привело меня в Открытую Клинику на Красной Пресне. Невролог на первичном приеме был едва ли старше меня и выглядел как врач, «не нюхавший пороху». Сейчас-то я понимаю, что тогда мне в очередной раз не повезло: более опытный специалист сразу бы заметил неладное, но «зеленый» новичок, чьего имени я не помню, за неимением других версий охотно пришел к выводу, что проблема действительно была в грыже. Поскольку массаж, ЛФК и НПВП уже были пройденными этапами, молодой доктор (очевидно, сверившись со своей методичкой или даже «погуглив» в интернете) прописал мне курсы лазерной и магнитной терапии, по 10 сеансов каждой. К тому времени я уже не мог пройти даже 500 метров, испытывал проблемы при мочеиспускании и дефекации, иногда меня спонтанно тошнило, а спина болела настолько сильно, что я не мог даже 15 минут просидеть на стуле без спинки. Многие из симптомов, которые врач не мог не заметить во время первичного «неврологического» осмотра, никоим образом не могли быть вызваны грыжей между позвонками L5 и S1. Те симптомы, которые могли быть вызваны этой грыжей, у меня проявлялись значительно острее, чем должны были бы проявляться при грыже такого незначительного размера. Я убежден, что во время наших с ним разговоров врач не мог хотя бы раз не подумать, что «что-то здесь не так», ну так почему же он ничего не сказал? Грустная правда заключается в том, что неопытный врач не хочет расписываться в своем бессилии даже перед самим собой. Думаю, он был вполне искренним со мной – в первую очередь он убедил в том, что проблема была в грыже, именно себя. Что до меня, то я к тому времени уже перестал не только верить врачам, но и в целом надеяться хоть на что-либо, однако, на «магниты» и «лазеры» я все же согласился.

Магнитная терапия призвана увеличивать интенсивность восстановительных процессов в мышечной и нервной тканях. Говорят, она может ослабить болевые ощущения у людей с заболеваниями спины и суставов, улучшить кровообращение и кровоснабжение тканей конкретной области, а также позитивно повлиять на структуру крови. Говорит это, само собой, не кто-нибудь, а «Скандинавский центр здоровья», предлагающий магнитную терапию своим пациентам. При поиске информации о пользе магнитной терапии большинство ссылок ведут на медицинские учреждения, предлагающие всем желающим эту процедуру на платной основе. Википедия же, в свою очередь, предупреждает, что в мировом медицинском сообществе нет согласия по вопросу того, может ли магнитная терапия хоть как-то повлиять хоть на что-нибудь, и отсылает к редакционной статье 2006 года в British Medical Journal. Авторы статьи после анализа значительного объема информации приходят к выводу, что магнитная терапия – современный вид медицинского мошенничества, используемый исключительно с целью получения коммерческой выгоды, и, я, пожалуй, склонен с ними согласиться. Знаете, что здесь самое страшное? Мои врачи тоже верили, что магнитная терапия сможет помочь, причем не только молодой невролог, но и достаточно опытный физиотерапевт Лариса, проводившая процедуру. Проходит магнитная терапия так скучно, что и рассказывать нечего – я ложился на кушетку, на которой в области поясницы лежало что-то, напоминающее очень грубое и тяжелое полотенце. Внутри этого «магнитного одеяла» находились подключенные к электричеству магниты, генерирующие несильное и потому совершенно незаметное для меня магнитное поле. Процедура длилась около 30 минут, в течение которых надо было просто лежать на кушетке и слушать ритмичные звуки катушки, не ощущая при этом абсолютно ничего.

При назначении лазерной терапии меня попросили сделать выбор между «обычным лазером» и «новейшим HILT лазером», стоившим несколько дороже, но предположительно дававшем лучший результат. HILT расшифровывается как High Intensity Laser Therapy, то есть «высокоинтенсивная лазерная терапия», что указывает на отличие лишь в мощности лазерного луча. Разумеется, я выбрал более дорогой вариант. Во время процедуры нужно было лежать на кушетке и слушать приятное звучание аппарата HILT, в то время как Лариса водила «пистолетом» по предположительному месту воспаления в моей спине. Скучность и очевидная бесполезность процедуры отчасти компенсировалась тем, что Лариса была интересным и приятным собеседником. «В ходе лазеротерапии стимулируется лимфоток и кровообращение, стабилизируется внутриклеточный и мембранный обмен веществ. Физиотерапия использует данный метод для повышения иммунитета и ускорения восстановительных процессов в тканях и органах». Как вы уже могли догадаться, так говорит одна из медицинских компаний, проводящих лазерную терапию. Не буду утверждать, что лазерная терапия не помогает вообще никому – мнения на этот счет довольно сильно расходятся, но могу с полной уверенностью сказать, что мне она не помогла никоим образом. Вообще-то, у лазерных лучей много полезных областей использования: например, пистолет, которым Лариса водила по моей спине, был очень похож на пистолет, которым пользуются кассиры в супермаркета. Те «пистолеты», что вы видите в супермаркетах, между прочим, тоже лазерные – думаю, и эффект для моей спины от них был бы примерно такой же.

Разумеется, эти «терапии» не дали никакого результата – я мало того что прошел по 10 сеансов каждой, так еще и заплатил за это удовольствие около 100 тысяч рублей. На первом же «лазере» Лариса заметила, что моя левая была нога тоньше, чем правая – к тому времени, очевидно, медицинским профессионалам это было видно невооруженным взглядом, так как во время процедуры я не снимал джинсы, а у Ларисы не было сантиметра для измерения обхвата бедра. Почему этого не заметил «зеленый невролог», утверждать не берусь, но думаю, что моя «клиническая картина» слишком сильно его напугала и без этой детали. Почему этого не заметил я сам – наверное, проблем уже было слишком много, к тому же к тому времени я перестал смотреть в зеркало и вообще задумываться о том, как я выгляжу. На дворе был февраль 2021 года, и мне становилось хуже буквально с каждой неделей. Я не мог пройти пешком даже 300 метров, позывы в туалет стали еще более частыми и совсем уже императивными, выходить из дома стало очень не комфортно. Спина начинала болеть в любом положении, кроме лежачего – даже удобный и мягкий стул мне не подходил, и мне, в числе прочего, стало тяжело ездить за рулем. Всего 3 месяца назад я несколько раз в неделю играл в теннис, а теперь не мог ходить и даже просто сидеть, не говоря уже о целом списке появившихся проблем и недомоганий. У меня до сих пор не укладывается в голове, как на этом этапе кто-либо мог списывать все эти проблемы на небольшую грыжу в поясничном отделе.

Увидев, что после целой серии «магических процедур» мне стало только хуже, причем значительно хуже, «зеленый невролог» покачал головой и отправил меня на прием к первому действительно хорошему врачу в моей жизни. Его зовут Андрей Николаевич, и он нейрохирург, там же, в Открытой Клинике на Пресне. «Зеленый невролог» был уверен, что моя проблема в грыже. Методичка сказала ему, что если грыжа не может быть вылечена массажам, ЛФК, противовоспалительными препаратами, магнитами и лазерами, то ее надо вырезать. Кроме того, думаю, он был рад поскорее передать столь проблемного пациента другому врачу, так как сам он мне помочь ничем не мог, и его самолюбие от этого очевидно страдало.

Неврологи высокого уровня

Думаю, плохого нейрохирурга найти не так-то просто, ведь эта специализация требует не только верной и твердой руки, но и глубокого понимания работы нервной системы – грубо говоря, нужно быть не только хирургом, но и неврологом. Мой случай Андрею сразу не понравился – он был не понаслышке знаком с грыжами, которые могут вызывать множественные проблемы, и моя грыжа была, по его мнению, совсем не из этого разряда. Не удовлетворившись расхождением данных МРТ и клинической картины, он попросил меня пройти еще 2 исследования – МРТ поясничного отдела позвоночника «тонкими слоями» и «электронейромиографию» моей похудевшей левой ноги. МРТ «тонкими слоями» – точно такая же процедура, но с другими настройками аппарата, позволяющая, грубо говоря, «увидеть меньше, но лучше», и сделать ее можно было на нулевом этаже того же здания. Что касается электронейромиографии, то с ней все оказалось несколько сложнее: эта процедура выполнялась в Открытой Клинике, но Андрей сказал, что «здесь ее делать никто не умеет», а потому дал мне контакты женщины-врача, чьей интерпретации миографии он был готов поверить. Кажется, она работала в Институте Мозга, но точно вспомнить не могу – помню только, что это было большое государственное учреждение с ярким белым светом в унылых и пустых коридорах. К слову – в настоящий момент сайт Открытой Клиники предлагает «Электронейромиографию стимуляционную одной конечности» по цене 4100 рублей в 3 своих отделениях, в том числе в отделении на Пресне. Жаль, что сайт клиники не предупреждает о том, что их собственный нейрохирург ни в коем случае не поверит результатам этого исследования.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.