Геннадий Владимирович Старшенбаум
Психотерапия. Подробный самоучитель для начинающих

© Старшенбаум Г. В., 2016

© ООО «Издательство АСТ», 2024

От редакции

Автор книги Геннадий Владимирович Старшенбаум – психиатр-психотерапевт высшей категории, кандидат медицинских наук, автор ряда научных монографий и учебно-практических руководств по различным разделам психотерапии, профессор кафедры психотерапии и психологического консультирования Московского института психоанализа, где ведет, в частности, курсы профессиональной переподготовки и повышения квалификации для практикующих психологов.

В книге рассмотрены практически все вопросы, возникающие у начинающего психотерапевта. Приведены критерии диагностики состояний, чаще всего встречающихся в практике психотерапевта. Показаны их психопатологические механизмы и описаны методы индивидуальной психотерапии с учетом личностных особенностей, позиции в терапевтическом отношении и влияния окружения. Приводятся основные техники семейной и групповой работы. Анализируются типичные ошибки начинающих психотерапевтов и указывается, как их избежать.

Сочетание психологического и клинического подходов, четкость и аргументированность терапевтических рекомендаций, иллюстрированных примерами из практики, делают эту книгу незаменимым пособием как для обучающихся, так и для практикующих специалистов.

Руководство предназначено в первую очередь для клинических психологов и врачей-психотерапевтов, но может быть полезно и врачам других специальностей, а также психологам-консультантам и педагогам.

Предисловие

Многим людям необходим специалист, который разбирается и в семейных проблемах, и в сексологии, знаком с психосоматикой[1] и проблемами зависимостей, может помочь человеку адаптироваться к жизни, несмотря на его специфический характер, готов справиться с перепадами настроения и риском суицида. При этом неважно, получил он медицинское или психологическое образование, медицинский психолог он или врач-психотерапевт.

Медицинский психолог может поставить клинический диагноз. Он прошел подготовку по психотерапии пациентов с психическими расстройствами. Работает в контакте с психиатром, который при необходимости обеспечивает фармакотерапию и госпитализацию пациента. Врач-психотерапевт отличается лишь тем, что сам может выписать рецепт и быть лечащим врачом в клинике пограничных состояний. И у медицинского психолога, и у врача-психотерапевта общие задачи.

1. Обсудить осознаваемый конфликт между неудовлетворенными эмоциональными потребностями и внутренними запретами, а также возможность его разрешения. Выделить важные потребности, которые можно удовлетворить, и отказаться от блокирующих их установок.

2. Выявить связь иррациональных установок с отказами и утратами[2], проследить их влияние на развитие межличностных конфликтов в прошлом и настоящем. Выработать и закрепить новые формы поведения.

3. Обнаружить неосознаваемый конфликт между неудовлетворенными эмоциональными потребностями и блокирующими иррациональными установками. Выявить терапевтический перенос, проанализировать участвующие в нем незрелые психологические защиты и выработать мотивацию к формированию более зрелых защит (психодинамическая терапия).

Основными направлениями современной психотерапии являются экзистенциально-гуманистическое, когнитивно-поведенческое и психодинамическое.

Экзистенциально-гуманистическая терапия – группа психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, осознание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути. В более широком смысле под экзистенциальной терапией понимается гуманистическое направление в психотерапии в целом. Основные проявления человеческой экзистенции – забота, страх, решимость, совесть, любовь. Человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.

Когнитивно-поведенческая терапия относится к краткосрочным методам психотерапии. Она объединяет когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что нарушения эмоций и поведения нередко зависят от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниции» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

Психодинамическое направление в психотерапии – общее название ряда видов психотерапии, ориентированных на психоаналитическую теорию. Основой направления является достижение понимания динамики психической жизни индивида, основанное на концепции бессознательного. Динамическая (психодинамическая) психотерапия известна также под названием психоаналитической психотерапии, ориентированной на инсайт-терапии, эксплоративной психотерапии. В ней акцентируется внимание на воздействии прошлого опыта на формирование определенного стиля поведения – через особые когнитивные способы (защита), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (перенос), – которому пациент следует в течение жизни и который таким образом влияет на его здоровье.

Когнитивно-поведенческое направление получило широкое распространение в связи с тем, что требует минимальных личностных ресурсов клиента. Для интеллигентных, успешных клиентов, симптомы которых мало выражены, предпочтительнее оказываются раскрывающие методы психодинамической и экзистенциально-гуманистической терапии. Эти методы приведены в четвертом издании «Энциклопедии начинающего психолога».

В упомянутой книге подробно рассмотрены тревожно-фобические расстройства, поведенческие зависимости, острое стрессовое расстройство, реакция острого горя, а также психические расстройства у детей и подростков. Там же описаны когнитивно-поведенческие методы терапии, применяемые при указанных расстройствах (эриксоновский гипноз и НЛП[3], дебрифинг[4], проблемно-ориентированная терапия, группы тренинга навыков). Кроме того, приведены такие формы групповой работы с клиентами, как арт-терапия, ролевые игры, группы встреч, личностного роста и экзистенциальные группы. Описание техник сопровождается соответствующими групповыми упражнениями. Сложные места оформлены в книге сносками, а также ряд терминов приведен в глоссарии в конце книги.

Буду рад, если мой опыт поможет вам быстрей и с меньшими ошибками пройти путь профессионального мастерства. Если у вас возникнут ко мне вопросы или пожелания, связаться со мной можно по адресу star.39@mail.ru.

Дифференциальная диагностика

Признание проблемы – половина успеха в ее разрешении.

Зигмунд Фрейд

Индивидуальный подход к пациенту предполагает предварительную диагностику имеющегося психического расстройства. В России используются диагностические критерии психических расстройств, приведенные в Международной классификации болезней 10-го пересмотра МКБ-10 (Международная классификация болезней, 1994).

Дифференциальная диагностика учитывает симптоматику, клинический синдром, признаки течения, используемые психологические защиты, уровень расстройства, особенности личности и соматической сферы, а также социальный контекст.

Начните диагностику с анализа внешности и особенностей поведения пациента. Дряблая, склоненная фигура, шаркающая походка и вялые, замедленные, робкие движения говорят о депрессии. У пациентов с латентным напряжением, страхами и выраженными тиками наблюдается скованная, неуверенная, семенящая походка. Для больных неврастенией с психической гиперактивностью характерны стремительные, размашистые движения, для больных шизофренией – угловатые, «рваные» движения, не гармонирующие с окружающими объектами.

Мужской костюм и прическа у женщины могут свидетельствовать об отрицании своего пола и стремлении доминировать; серые, сдержанные тона и скромная прическа часто указывают на трудоголизм. Пожимая руку, истеричная пациентка демонстрирует свою значимость и театральную напыщенность чувств. Психастеник[5] делает это робко или подчеркнуто смело, чтобы скрыть свою неуверенность. Рукопожатие эпилептика – чрезмерно сильное и продолжительное. Сжатые кулаки, скрещенные руки и ноги, отстранение или отворачивание отражают стремление отгородиться.

Частая перемена поз, ерзанье, суетливость движений выдает напряженность и внутреннее беспокойство. Сидение на кончике стула может означать и стремление привлечь к себе внимание, и готовность к немедленному действию, и стремление унять накопившееся напряжение, и желание уйти. Перебирание мелких предметов отражает нервозность и неуверенность. «Заламыванием» рук человек молит о снисходительности. Собирая с одежды существующие и несуществующие соринки, он показывает, что ему не нравится, о чем говорят или что делают окружающие.

При тиреотоксикозе[6] глаза у пациента навыкате, так что между зрачком и верхним или нижним веком белеет полоска роговицы. Наблюдается также тремор рук, но он может быть и при истерии, алкоголизме, атеросклерозе. Депрессивный больной боится поднять глаза из-за чувства вины, углы рта и верхние веки у него опущены, над веком образуется трагическая треугольная складка – складка Верагута[7]. Под маской жестокости или высокомерия может скрываться боязнь людей и неуверенность, под маской подчеркнутого послушания – затаенная агрессия и готовность к саботажу, под маской холодности – взрывоопасный накал эмоций.

Ведите диагностическую беседу в направлении от симптомов к ситуации, анамнезу болезни и жизни, особенностям личности. Спросите пациента, что его беспокоит; его жалобы составят психический статус. Затем перейдите к сбору анамнеза болезни. Узнайте, какие официальные диагнозы имеет пациент и каковы его собственные представления о причинах расстройства здоровья. Уточните, когда он впервые почувствовал болезненные переживания – вплоть до дня и часа. Установите периоды последующих улучшений и ухудшений.

Постарайтесь выявить связь начала и обострений болезни с психотравмирующими ситуациями. Однако в ответ на прямой вопрос пациент поделится с вами лишь рассудочными и, возможно, ошибочными представлениями. Более точную информацию вы получите, спросив: «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из нее?». Предложите пациенту вспомнить о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях на работе и в бытовых условиях. При этом будьте готовы к тому, что о драматических для него событиях пациент может рассказывать как о житейских пустяках. Это может быть связано с алекситимией – трудностью вербализации эмоций, особенно характерной для психосоматических пациентов.

Соберите анамнез жизни пациента с помощью следующих вопросов: «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-нибудь из детства», «Расскажите немного о своих родителях» или «Каким вы были ребенком?», «Что было для вас важным событием в жизни?». Выясните отношения с родителями, развитие в детстве, важные события во время учебы, особенности сексуального развития, как протекала личная и семейная жизнь, как строилась служебная карьера, какова жизненная ситуация больного в настоящее время. В заключение соберите воедино всю полученную информацию и сформируйте развернутый диагноз: клинический синдром, форма соматоформного[8] или соматического расстройства, тип личности, сфера и степень социальной декомпенсации.

Опишите также актуальные темы, области фиксаций и конфликтов, неоплаканные утраты; основные психологические защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации, самооценку; желание пациента сотрудничать, его ответственность, рассудительность, интуицию, чувство юмора и общительность.

Используйте Формализованную систему диагностики психических расстройств, состоящую из Опросника пациента и трех Диагностических блоков (А. Б. Смулевич, 2000).

Опросник пациента

Подчеркните, как вы в целом оцениваете свое здоровье: отличное, очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое. Ответьте на каждый вопрос «да» или «нет».

Три и более утвердительных ответа на вопросы 1–16 указывают на необходимость использования диагностического блока «Соматоформные расстройства». Утвердительные ответы на вопросы 17–18 требуют использования блока «Расстройства настроения». Утвердительные ответы на вопросы 19–21 – блока «Тревожные расстройства». На каждый из вопросов надо получить ответ «Да» или «Нет».

Расстройства настроения

Депрессивный эпизод

За прошедшие две недели сталкивались ли вы с какой-либо из нижеперечисленных проблем почти каждый день.

1. Трудности засыпания, плохой сон или повышенная сонливость.

2. Чувство усталости или нехватки сил.

3. Плохой аппетит или неумеренность в еде.

4. Потеря интереса или удовольствия от привычной деятельности.

5. Чувство подавленности, угнетенности, безнадежности.

6. Плохие мысли о самом себе – ощущение того, что вы неудачник или же позволили опуститься себе или своей семье.

7. Трудности сосредоточения, например при чтении газеты или просмотре телепередач.

8. Ощущения беспокойства, неусидчивости, заставляющие двигаться больше обычного. Если нет, то были ли противоположные явления: вы двигались или говорили так быстро, что другие люди могли бы это заметить?

9. В последние две недели приходила ли вам в голову мысль о том, что было бы лучше, если бы вы умерли, или мысль о нанесении себе какого-либо ущерба? Если да, расскажите мне об этом.

Более пяти утвердительных ответов на вопросы 1–9, один из которых № 4 или № 5, говорят о наличии расстройства. Если получено менее пяти утвердительных ответов, рассмотрите раздел «Дистимия», затем – «Субдепрессия».

Дистимия

Дистимия – хроническое депрессивное состояние, протекающее с неврозоподобной симптоматикой.

10. В последние два года (больше половины этого времени) часто ли вы чувствовали себя расстроенным или подавленным, наблюдали ли у себя снижение интереса или удовольствия от жизни? Если нет, переходите к № 13.

11. В последние два года часто ли вы ощущали трудности при выполнении привычной работы, было ли трудно заниматься домашними делами или общаться с другими людьми? Если да, переходите к № 15.

Субдепрессия (легкий депрессивный эпизод)

Субдепрессия – депрессивное состояние, не диагностирующееся как депрессия, не сопровождающееся бредом, галлюцинациями, суицидными тенденциями и обездвиженностью.

12. Был ли поставлен диагноз «Депрессивный эпизод» (см. № 10)? Если да, переходите к № 15.

13. Не менее двух утвердительных ответов на вопросы 1–9, один из которых № 4 или № 5, свидетельствуют о наличии субдепрессии.

Биполярное расстройство

Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) – аффективный психоз, протекающий с чередованием депрессии и мании или других синдромов (например, сверхактивность – пассивность, страх – экстаз).

14. Говорил ли ваш врач о том, что у вас бывают маниакально-депрессивные состояния, прописывал ли вам литий? Если да, то расскажите, когда это было, знаете ли вы почему?

Ответ «Да» говорит о биполярном расстройстве.

Органическое расстройство настроения

Органические расстройства настроения наблюдаются у больных с органическим поражением мозга, соматическими заболеваниями и гормональными расстройствами. Проявляются аффективными нарушениями, качественно неотличимыми от наблюдаемых при аффективной патологии неорганического происхождения. Депрессивным состояниям может сопутствовать галлюцинаторно-бредовая симптоматика, а также незначительное снижение когнитивного функционирования.

15. Выявленные симптомы депрессии, возможно, связаны с биологическим влиянием соматического расстройства, медикаментозного лечения либо психоактивных веществ? Утвердительный ответ, возможно, говорит об органическом расстройстве настроения.

Тревожные расстройства

Паническое расстройство

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) – это психическое расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения.

16. Вы отметили, что в этом месяце пережили приступ тревоги. Случалось ли такое с вами раньше? Если нет, переходите к № 32.

17. Случалось ли когда-либо так, что чувство паники приходило совершенно внезапно, «как гром среди ясного неба»? Если ответ неопределенный – В тех ситуациях, когда вы обычно спокойны или чувствуете себя в безопасности? Если ответ отрицательный, переходите к № 32.

18. Случалось ли вам испытывать чувство беспокойства по поводу возможного повторения приступа паники или по поводу мыслей о том, что у вас что-то не в порядке со здоровьем? Если нет, переходите к № 32. Если да, то вспомните свой последний самый тяжелый приступ. Как только отметите четыре из следующих симптомов, проявившихся при этом приступе, переходите к № 31.

19. Чувствовали ли вы нехватку воздуха?

20. Чувствовали ли вы ускорение или замедление сердцебиения? Если нет, то переходите к № 33.

21. Чувствовали ли вы боль или давление в груди?

22. Вы потели?

23. Чувствовали ли вы удушье?

24. Чувствовали ли вы приливы жара или холода?

25. Чувствовали ли вы тошноту или расстройство желудка?

26. Чувствовали ли вы головокружение, шаткость походки, были ли обмороки?

27. Чувствовали ли вы покалывание или потерю чувствительности в разных частях тела?

28. Чувствовали ли вы озноб или дрожь?

29. Испытывали ли вы чувство, что умираете?

30. Получено четыре или более утвердительных ответа на вопросы № 20–30? Если да, речь идет о паническом расстройстве. Если утвердительных ответов меньше четырех, ставится диагноз «Тревожное расстройство неуточненное».

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство – психическое расстройство, характеризующееся общей устойчивой тревогой, не связанной с определенными объектами или ситуациями. Часто сопровождается жалобами на постоянную нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в районе солнечного сплетения. Нередко может присутствовать страх болезни или несчастного случая, распространяющийся на себя и/или на близких, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Чаще встречается у женщин и во многих случаях связано с хроническим средовым стрессом.

31. Чувствовали ли вы нервозность, тревогу или нетерпение на протяжении более половины дней прошлого месяца?

В прошлом месяце часто ли вас беспокоило какое-либо из следующих ощущений:

32. Ощущение неусидчивости в такой степени, что трудно сидеть или стоять спокойно.

33. Быстрое чувство усталости от привычной деятельности.

34. Напряжение в мышцах, боли или повышенная чувствительность.

35. Трудности засыпания, плохой сон.

36. Трудности концентрации внимания, например при чтении книги или просмотре телепередач.

37. Быстро возникающее чувство раздражения, возбуждения.

38. Получено три или более утвердительных ответа на вопросы № 33–38? Если нет, переходите к № 43.

39. В течение прошлого месяца вы чувствовали, что отмечаемые вами трудности осложняют выполнение привычной работы, ведение домашних дел или отношения с другими людьми? Если нет, речь идет о неуточненном тревожном расстройстве. Переходите к № 43.

40. За прошедшие 6 месяцев в течение больше половины этого времени испытывали ли вы чрезмерное беспокойство по поводу самых различных вещей? Отрицательный ответ говорит в пользу неуточненного тревожного расстройства. Переходите к № 44.

41. Когда вы чувствуете беспокойство такого рода, ощущаете ли вы, что не можете остановиться? Если да, ставится диагноз «Генерализованное тревожное расстройство». Переходите к № 44.

42. Вы поставили диагноз «Паническое расстройство» или «Неуточненное тревожное расстройство»? Если нет, переходите к № 44.

43. Выявленные симптомы тревожного расстройства, возможно, связаны с биологическим влиянием соматического расстройства, медикаментозного лечения или приемом каких-либо психоактивных веществ? Если да, то речь, возможно, идет об органическом тревожном расстройстве.

Соматоформные расстройства[9]

Из утвердительных ответов на вопросы 1–15 «Опросника пациента» исключите симптомы, которые не сильно беспокоили пациента в течение последнего месяца. Исключите также симптомы, которые имеют не психогенную, а соматическую природу. Исключите симптомы пунктов 6 и 7, если они появляются только во время панических атак, и симптомы пунктов 13 и 14 – если они связаны с расстройством настроения или тревожным расстройством. Если ни один симптом не отмечен как соматоформный, переходите к разделу «Ипохондрическое расстройство».

44. Среди утвердительных ответов на вопросы 1–15 «Опросника пациента» тяжесть жалоб и степень снижения социального функционирования в отношении трех и более симптомов не могут быть объяснены соматическими причинами.

45. Были ли у вас на протяжении последних нескольких месяцев эти или какие-то другие симптомы или жалобы, которые ваш доктор затруднялся объяснить? Если да, ставится диагноз «Соматоформное расстройство», если нет – «Недифференцированное соматоформное расстройство»[10].

46. Есть ли среди симптомов 1–7 «Опросника пациента», отмеченных как «соматоформные», хотя бы один болевой? Если нет, переходите к № 49.

47. Мешала ли эта боль или эти боли вашей жизни или работе более половины всего времени за прошедшие 6 месяцев? При положительном ответе ставится диагноз «Хроническое соматоформное болевое расстройство».

48. Беспокоила ли вас мысль о том, что вы серьезно больны? Как вы думаете, что это за болезнь? При отрицательном ответе или в случае, если утвердительный ответ обусловлен наличием соматической болезни, выходите из данного раздела.

49. Есть ли что-то такое, что постоянно заставляет вас думать о себе и что сильно вас беспокоит? При отрицательном ответе выходите из данного раздела.

50. Объясняли ли ваши врачи когда-либо причину вашего состояния, пытались ли изменить ваш взгляд на беспокоящие вас проблемы? Если нет, выходите из раздела.

51. Что они говорили? При отрицательном ответе выходите из раздела.

52. Пациент постоянно озабочен и расстроен не имеющей реальных оснований мыслью о наличии серьезного соматического заболевания даже после того, как врач попытался переубедить его. При отсутствии этого симптома, наличия у пациента оснований для обеспокоенности своим соматическим состоянием или непонятной реакции пациента на объяснения врача причин его состояния выходите из раздела.

53. Испытывали ли вы беспокойство по этому поводу на протяжении шести месяцев или дольше? При утвердительном ответе ставится диагноз «Ипохондрическое расстройство».

Психотерапевт обычно имеет дело с состояниями, не доходящими до степени психоза, при котором исчезает способность к тестированию реальности, не различаются отдельные аспекты внешнего и внутреннего, «Я» сливается с представлениями о других людях. Если психотические объектные отношения преимущественно внутриличностные, то невротические – трехсторонние, а пограничные между неврозом и психозом – парные. Невротический уровень психических расстройств характеризуется эдиповым конфликтом, пограничный – анальным конфликтом (сепарация – индивидуация[11]), психотический уровень проявляется оральным (симбиотическим)[12] конфликтом. Невротическая тревога связана со страхом наказания и потери контроля, пограничная – со страхом сепарации, психотическая – со страхом уничтожения. В ситуации реальной или воображаемой угрозы используются бессознательные психологические защиты.

Невротические пациенты используют зрелые защиты:

• Альтруизм – замещающее удовлетворение от безотказного служения другим.

• Идентификация – заимствование психических качеств у важных людей, например идентификация с агрессором для защиты от своего страха перед ним.

• Интеллектуализация – замена тревожного содержания переживания абстрактно-логическими рассуждениями.

• Компенсация – стремление скрыть или восполнить собственную несостоятельность в какой-либо области успехами в другой.

• Морализация – попытки оправдать свое сомнительное поведение моральными принципами.

• Перенос – перемещение чувств к важному человеку на более безопасный объект, например на терапевта.

• Поворот отрицательных эмоций на себя – изменение направления негативного импульса с другого человека на себя.

• Подавление – попытки тормозить неприемлемые импульсы усилием воли.

• Психосоциальное соглашение – устраивающий обоих бессознательный уговор по умолчанию.

• Рационализация – попытки обосновать свое невротическое поведение разумными мотивами.

• Реактивное образование (формирование реакции, обратное чувство) – изменение неприемлемого мотива деятельности на противоположный, например мазохизм вместо скрываемого садизма.

• Реверсия (лат. reversio – возврат) – переключение на активную роль с пассивной позиции, которая навязывается партнеру.

• Сексуализация – замена негативных чувств к объекту на эротические.

• Символизация – замещение явного содержания скрыто ассоциирующимся с ним понятием.

• Смещение – перенаправление неприемлемого импульса с важного объекта на менее важный или безопасный.

• Сублимация – удовлетворение потенциально предосудительного импульса социально приемлемыми средствами.

• Экстраверсия – ориентация на других с перекладыванием ответственности на них.

• Юмористическое осмысление сложной ситуации – созерцательное отстранение от нее, позволяющее найти в ней что-то смешное.

У пограничных пациентов преобладают незрелые психологические защиты:

• Аннулирование (отмена, уничтожение сделанного) – символически уничтожается уже сделанное, чтобы восстановить утраченное; например, проигравший деньги друга навязчиво высказывает свое сожаление по этому поводу.

• Аскетизм – избегание чувственных удовольствий с чувством морального превосходства над другими.

• Аффектация — преувеличенно выражается чувство, отвлекающее от пугающей или неприятной эмоции и привлекающее к себе внимание окружающих.

• Вытеснение – неприемлемое содержание удаляется в подсознание и проявляется скрыто.

• Гиперкомпенсация – стремление добиться успеха именно в той области, в которой отмечается несостоятельность.

• Девальвация – обесценивание важного человека с презрительным отношением к нему.

• Изоляция – защитное отделение неприемлемых аспектов переживания; при изоляции аффекта неприемлемые чувства, связанные с определенной мыслью, подавляются, а аффект может сместиться на другие мысли.

• Интроекция (лат. intro – внутрь, jactio – бросать) – заимствуются черты внешнего объекта и отношения с ним заменяются отношениями с его образом, интроектом[13], чтобы символически контролировать данный объект в своем внутреннем мире.

• Ипохондрическая фиксация – убеждение в наличии опасной болезни или уродства.

• Контрфобия — невыносимый страх блокируется эйфорическим ощущением своего бесстрашия.

• Отреагирование – импульсивный прорыв бессознательного конфликта в поведение без учета последствий с частичным или временным облегчением.

• Отыгрывание действием – неконтролируемое двигательное отреагирование чувств, испытываемых к важному человеку, на другом объекте или деятельности.

• Проекция – другому приписываются собственные отрицаемые мысли, чувства и побуждения.

• Проективная идентификация — проекция на человека своих психических качеств для идентификации с объектом и его поглощения.

• Расщепление (англ. splitting) – изоляция друг от друга противоречивых образов «Я», что предотвращает тревогу при их столкновении.

• Регрессия – возвращение на более раннюю, устойчивую стадию психической организации.

• Ритуалы – неприемлемые мысли и чувства нейтрализуются диаметрально противоположными символическими действиями.

• Саботажное поведение — скрытое, пассивное сопротивление авторитетным фигурам.

• Самоидеализация – нарциссическая защита от чувства стыда и неполноценности.

У психотических пациентов доминируют примитивные защиты:

• Аутистическое фантазирование – фантазии, определяемые лишь желаниями субъекта без учета окружающей среды или реалистического восприятия пространства и времени.

• Всемогущество – магическая вера в возможность мысли или желания изменить внешний мир.

• Галлюцинаторно-бредовая проекция – восприятие реальности замещается патологическими образами и идеями.

• Диссоциация – психические функции или личность в целом разделяется на отдельные составляющие с их независимым функционированием; при этом сохраняется контакт с реальностью, достаточный для обеспечения безопасности пациента.

• Компартментализация (лат. com – со, pars – часть, mens – ум, разноплановое мышление) – сосуществование двух противоречивых идей без осознания этого противоречия.

• Конверсия — символическое превращение психических симптомов в псевдоневрологические двигательные и сенсорные нарушения.

• Магическое мышление – убежденность в материальной силе мыслей и слов.

• Отрицание – игнорирование неприемлемых аспектов в целом осознаваемой реальности.

• Примитивная идеализация – важный человек наделяется идеальными чертами с безграничным стремлением вовлечь его в разнообразные виды совместной деятельности, которая может устранить собственную амбивалентность.

• Примитивная изоляция — уход от неприемлемой реальности в аутистическое фантазирование.

• Симбиоз – полное слияние собственной и чужой идентичности, что является самой примитивной формой идентификации.

• Соматизация – бессознательный конфликт символически выражается вегетативными дисфункциями.

• Схизис (греч. shizo – раздробляю) – фрагментация «Я», приводящая к дезинтеграции личности и сосуществованию разнонаправленных тенденций во всех сферах психики.

Учитывайте уровень мотивации к психотерапии[14] (он может меняться даже в течение одной сессии).

1. Конструктивный. Реалистическое доверие к себе: с помощью терапевта я мобилизую все силы для самостоятельного разрешения конфликта и своего роста.

2. Симптоматический. Настрой лишь на ликвидацию симптомов: я готов вместе с терапевтом поработать над улучшением своего состояния.

3. Манипулятивный. Попытка использовать возможности психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод.

4. Инфантильный – терапевт будет заботиться обо мне как о любимом ребенке и решит все мои проблемы.

5. Демобилизующий – с отказом от психотерапии, оппозицией и саботажем терапии.

Уровень мотивации к терапии зависит от силы «Я». На невротическом уровне оно дистанцируется от неприемлемой потребности, но не так уж боится признать ее. На пограничном уровне слабое «Я» просто отрицает пугающую потребность, защищается морализацией, интеллектуализацией, самоиронией.

Постарайтесь понять, какую фрустрированную потребность[15] пациента удовлетворяет клинический симптом, что было бы с ним без этого симптома. Навязывать клиенту свои ценности и ориентиры в терапевтической работе – значит потерять его. Вскройте внутренние конфликты пациента и помогите ему:

• пересмотреть свое прошлое;

• найти ресурсы в себе и взаимоотношениях;

• сделать осознанные выборы;

• запланировать будущее и работу с собой;

• сформировать новые вкусы и ценности;

• начать тренировать недостающие навыки;

• отслеживать положительные изменения;

• организовать новые значимые отношения.

Каждый нормальный человек на самом деле нормален лишь отчасти.

Зигмунд Фрейд

Гипноз и НЛП

Трудно переоценить значение гипнотизма для развития психоанализа. Психоанализ управляет тем теоретическим и терапевтическим наследством, которое он получил от гипнотизма.

Зигмунд Фрейд

У клиентов с выраженной внушаемостью можно устранить ряд остро возникших симптомов императивным прямым внушением в бодрствующем состоянии сознания, без предварительного внушения сна. Внушения, ориентированные на хронические проблемы, лучше реализуются в состоянии гипнотического сна.

Перед проведением гипнотерапии определите внушаемость пациента с помощью таких приемов, как внушенное падение назад или вперед, внушение сцепленных пальцев рук, определение внушенных запахов и др. На первом сеансе не давайте терапевтических внушений. Важнее выяснить, как пациент будет выходить из состояния гипнотического сна, насколько ему удается реализовать постгипнотические внушения, а также закрепить фиксатор в качестве включателя гипнотического сна и тем самым еще более повысить его внушаемость и гипнабельность[16]. В качестве постгипнотических внушений используйте мигание при взгляде на фиксатор и постгипнотическую амнезию (диссоциированное состояние[17], необходимое для бессознательной реализации внушений). Если гипнабельность оказывается высокой, в дальнейшем применяйте быстрый способ гипнотизации. При достаточно продолжительном курсе гипнотерапии гипнабельность повышается, что позволяет перейти к быстрому способу усыпления.

Выжным понятием в психотерапии является «гипносуггестия» (греч. hypnos – сон, лат. suggestio – внушение): терапевтическое внушение в гипнозе. В клинической практике обычно ориентируются на три стадии гипноза: сонливость, гипотаксия (малоподвижность) и сомнамбулизм.

Существует несколько вариантов гипносуггестивной терапии.

• Гипнокатарсис используется для лечения расстройств, обусловленных психотравмами, которые оживляются и отреагируются в гипнотическом состоянии. Искусственно вызванная диссоциация позволяет пациенту оживить, проработать и интегрировать утраченное воспоминание в сознание. Особенно эффективен гипнокатарсис в тех случаях, когда пациент готов отказаться от симптома, но нуждается в снятии с него моральной ответственности за симптом и эффектном вмешательстве.

• Гипнотерапия позволяет с помощью ободряющих внушений повысить уверенность пациента в своих возможностях справляться с невротическими симптомами.

• Гипносуггестивное моделирование заключается во внушении проблемной ситуации с вызыванием у пациента нормальных психофизиологических реакций с постгипнотическим внушением, что он так же будет реагировать в реальности.

• Гипносуггестивное программирование направлено на успокоение, ободрение, ликвидацию симптомов и нормализацию нарушенных функций.

Льюис Вольберг (1965) описывает 4 этапа краткосрочной гипносуггестивной психотерапии.

1. Поддерживающая фаза, во время которой достигается гомеостаз благодаря «заживляющему» влиянию отношений с терапевтом, плацебо-эффекту терапевтического процесса (ожиданию улучшения) и облегчающему эффекту катарсиса (эмоционального отреагирования).

2. Апперцептивная фаза, характеризующаяся способностью к пониманию, даже минимальному, смысла симптомов в терминах актуального конфликта, основных личностных потребностей и психологических защит.

3. Фаза действий, заключающаяся в изменении определенного невротического паттерна, проявляющемся затем в различной перспективе.

4. Интегративное переучивание, которое происходит после окончания терапии на основе цепи реакций, начавшейся во время терапии.

Для ускорения терапевтического процесса автор применяет следующие процедуры.

• Установление раппорта (безусловного доверия к терапевту).

• Описание области проблемы как фокуса для вскрытия.

• Выделение с клиентом рабочей гипотезы о психодинамике его трудностей.

• Интерпретация сновидений.

• Максимально быстрое преодоление сопротивления.

• Выделение в качестве терапевтических мишеней таких симптомов, как чрезмерное напряжение, тревога и подавленность, навязчивые страхи и иррациональные убеждения.

• Обучение клиента достижению инсайта как корригирующей меры.

• Составление клиентом плана действий для достижения желаемых изменений.

• Поиск элементов переноса и разрешение его прежде, чем он укрепится.

• Поддержка развития жизненной философии.

У истероидных личностей при гипнотизации возможны такие осложнения, как возбуждение, припадки, спонтанный сомнамбулизм, потеря контакта с бессознательным клиента (раппóрта, фр. rapporter – возвращать), переход сомнамбулизма в непробудный сон (гипнотическую летаргию). Описана также невротическая гипномания (зависимость от гипнотического состояния, напоминающая наркотическую) и гипнофобия (навязчивый страх гипноза). У пограничных личностей может развиться некритический эротический перенос. У параноидных больных могут усилиться идеи воздействия. Нарциссические и шизоидные пациенты впадают в выраженную зависимость от гипнотерапевта, приписывают ему всемогущество. Соматические больные нередко отказываются от необходимых лекарств и позволяют себе чрезмерные физические нагрузки, что приводит к усложнению основного заболевания. Прекращение гипнотерапии может сопровождаться синдромом отмены (абстиненции) с колебаниями настроения от тоски до агрессии, обострением первичной симптоматики, а в отдельных случаях – развитием острых психотических состояний.

Большинство описанных отрицательных последствий гипнотерапии возникает вследствие недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта, поэтому не так давно гипнотерапией могли заниматься лишь прошедшие соответствующую специализацию врачи (как правило, психиатры). Приведу самые необходимые рекомендации для начинающих гипнотерапевтов.

У пациентов с выраженной внушаемостью можно устранить ряд остро возникших симптомов без внушения сна. Терапевтические внушения, ориентированные на хронические проблемы, лучше реализуются в состоянии гипнотического сна. На первом сеансе не следует давать терапевтических внушений. Важнее выяснить, как пациент будет выходить из состояния гипнотического сна, насколько удается ему реализовать постгипнотические внушения. В качестве постгипнотических внушений используется мигание при взгляде на фиксатор (блестящий металлический шарик на ручке) и постгипнотическая амнезия (диссоциированное состояние, необходимое для бессознательной реализации внушений). Если гипнабельность оказывается высокой, в дальнейшем можно применять быстрый способ гипнотизации. Гипнабельность обычно повышается при достаточно продолжительном курсе гипнотерапии, что позволяет перейти к быстрому способу усыпления.

Моей подопечной предстояло кесарево сечение, а она не переносила новокаина и прочих обезболивающих. Общий наркоз дать было нельзя из-за ребенка. Я ввел ее в транс и внушил ей сноговорение для сохранения раппорта (обратной связи), и до конца операции она отвечала на мои вопросы, что ее ничто не беспокоит. После операции пациентка ничего не помнила, и, чтобы узнать, не беспокоила ли ее боль во время операции, через несколько дней я внушил ей в гипнозе, что она вновь находится в операционной, может осознать все свои ощущения и рассказать мне о них. Оказалось, что к концу операции пациентка несколько раз ощущала жжение в области операционного разреза кожи как от пореза перочинным ножом (к сожалению, я забыл о краях операционного поля). А в остальном у нее было чувство, как будто все происходит не с ней, а с другим человеком, она лишь наблюдает со стороны, как и было внушено. То есть она не осознавала неприятных ощущений, и они не были для нее болезненными. Оставшись без ее внимания, они не были и сильными.

Гипнотерапия остается высокоэффективным методом лечения диссоциативной амнезии, диссоциативного расстройства идентификации (расстройства множественной личности), заикания, энуреза, курения, булимии и ожирения, соматоформных расстройств, психосоматических болезней, сексуальных дисфункций, а также для снятия болевого синдрома и тревоги в акушерстве, когда фармакологические средства могут повредить плоду.

Аутотренинг[18] (АТ) по сравнению с гетеросуггестивной терапией требует более активной установки пациента, исключает его зависимость от терапевта. Лечебный механизм аутотренинга связан с развивающейся в результате мышечной релаксации нейтрализацией стрессового состояния и уменьшением общей тревожности. Выделяют две ступени АТ: низшая АТ-1 (вегетативная саморегуляция) и высшая АТ-2 (аутогенная медитация, психическая саморегуляция в состоянии транса).

АТ-1 состоит из шести стандартных упражнений Иоганна Шульца (1985), которые выполняются в позе кучера на облучке, полулежа или лежа: 1) тяжесть в конечностях; 2) тепло в конечностях; 3) регуляция сердечного ритм; 4) регуляция дыхательного ритма; 5) тепло в области живота; 6) прохлада в области лба.

Работа над каждым упражнением занимает примерно две недели, весь курс АТ-1 длится около 3 месяцев. Упражнения выполняются путем мысленного повторения соответствующих формул самовнушения.

АТ-2 является по сути аутопсихоанализом в состоянии медитации и состоит из 7 упражнений «высшей школы» Шульца: фиксация спонтанных цветовых представлений; вызывание определенных цветовых представлений; визуализация конкретных предметов; сосредоточенность на зрительных образах – символах абстрактных понятий; концентрация пассивного внимания на произвольно вызываемых эмоционально значимых ситуациях; вызывание образов других людей; «ответ бессознательного» на вопросы «Чего я хочу?», «В чем моя проблема?» и т. п. Бессознательное отвечает потоком образов, в которых пациент видит себя со стороны в различных ситуациях. В результате наступает катарсис и аутогенная нейтрализация, то есть излечение.

Современная техника гипносуггестии позволяет подстраиваться к индивидуальным особенностям пациента, используя его скрытые ресурсы. Взамен директивных симптомоцентрированных формул (направленных на устранение или ослабление симптомов) классической гипнотерапии используются расплывчатые формулировки, позволяющие клиенту интуитивно наполнять их наиболее полезным для себя содержанием. Доступ к скрытым ресурсам обеспечивают приемы идентификации с «образом достижения», «путешествие во времени», «наложение образов». Широко используется рассказывание клиенту, находящемуся в состоянии легкого транса, историй со «встроенными сообщениями и командами», которые выделяются голосом, жестом или прикосновением.

Милтон Эриксон (1999) разработал современную технику гипносуггестивной терапии, которая позволяет подстраиваться к индивидуальным особенностям пациента и использовать его саногенные ресурсы (sanus – здоровый, лат.). Применяются следующие способы наведения транса: вербальная и невербальная подстройка и ведение, последовательное наложение сенсорно-репрезентативных систем (зрительной, слуховой, двигательной), воспроизведение предшествующего транса, метод «якоря», описание обычно наблюдающихся реакций при погружении в транс, рычажное поведение, разрыв шаблона, метод перегрузки, двойное наведение с использованием котерапевта[19]. Причем последний не только участвует в наведении транса, но и контролирует ситуацию при возникновении трансовых состояний у ведущего терапевта, что позволяет использовать неизбежные трансовые состояния гипнотерапевта для раскрепощения его интуиции, повышения сенсорной восприимчивости и эмпатической подстройки к пациенту.

Современная техника гипносуггестии основывается на использовании расплывчатых формулировок, позволяющих пациенту интуитивно наполнять их наиболее полезным для себя содержанием. Доступ к саногенным ресурсам и генетическим инсайтам обеспечивают приемы идентификации с «образом достижения», «путешествие во времени» («хрустальные шары»), «маятник», «наложение образов». Широко используется рассказывание пациенту, находящемуся в состоянии легкого транса, историй со «встроенными сообщениями и командами», которые выделяются голосом, жестом или прикосновением.

Эриксон описывает 4 метода краткосрочной гипнотерапии.

1. Замена симптома: больной представляет ситуацию, в которой невозможна коррекция вызывающей причины, а терапевт заменяет нарушение функции сравнительно безобидным симптомом, который принимается больным.

2. Трансформация симптома: терапевт использует невротическое поведение, трансформируя личностные намерения, которые оно изначально обслуживало, без коренного изменения самой симптоматики.

3. Улучшение симптома: терапевт оставляет весь синдром, но смягчает его.

4. Коррекция эмоциональных реакций: больной включается в интенсивные эмоциональные проблемы, терапевт создает атмосферу для изменений эмоциональных реакций.

Современным направлением постэриксоновской психотерапии является нейролингвистическое программирование (НЛП) (Бэндлер, Гриндер, 2014). В основе метода лежат следующие постулаты.

1. Стереотипы поведения формируются под влиянием внушения значимых других лиц и в трансовых состояниях во время переживаний стресса.

2. Основная часть программы кодируется в неосознанных языковых структурах и проявляется в формальной организации речи и невербальных реакциях человека.

3. Симптомы выполняют защитную функцию и в результате самопрограммирования в трансе могут смениться новыми, более адаптивными стереотипами.

4. Для позитивных изменений достаточно индивидуальной «подстройки» к пациенту и эффективной технологии взаимодействия с ним (работа с метамоделью).

В НЛП применяются специфические методы диагностики: БИАС-тест определения репрезентативных систем, калибровка глазодвигательных сигналов и невербальных ответов «да – нет». Коррекционные техники НЛП базируются в основном на трансовых состояниях пациента. Наиболее известная техника – рефрейминг (здесь – переформулирование, англ.) включает ряд стадий.

1. Выработка невербальной сигнальной системы ответов «да – нет».

2. Идентификация стереотипа поведения, подлежащего изменению.

3. Подключение сигнальной системы «да – нет».

4. Выделение положительной функции поведенческого стереотипа.

5. Создание новых альтернатив.

6. Оценка новых альтернатив.

7. Выбор лучшей альтернативы.

8. Экологическая проверка, подстройка к будущему поведению.

Рефрейминг основывается на изменении обрамления утверждения, чтобы придать ему другой смысл. Рефрейминг контекста: «Наш ребенок слишком агрессивный! – Зато он всегда сможет постоять за себя». Рефрейминг содержания: «Он не злой, а активный и уверенный».

Принципы эффективности НЛП

• Каждый пациент имеет ресурсы, которые могут ему помочь; дело психотерапевта – способствовать их реализации.

• Основа психотерапии – индивидуально-субъективное восприятие пациентом реальности.

• Терапевтическая коммуникация равна эффективной манипуляции, при которой выигрывают оба партнера взаимодействия.

• Темп терапевтического процесса задается пациентом.

• Сопротивление расценивается как признак неправильного использования энергии пациента.

• Предлагаемые приемы должны удовлетворять требованиям готовности пациента, конкретности и достижимости в недалеком будущем определенных целей, низкого риска и ориентации на успех.

• Результаты терапии зависят не столько от используемых приемов, сколько от модели поведения психотерапевта, которая должна соответствовать его стилю жизни.

• Необходимо доверять своей интуиции, своему «бессознательному», предоставлять себе право на эксперимент с новыми приемами и прав на ошибку в работе с пациентом.

В НЛП используются три позиции пациента:

1) активный участник;

2) отождествившийся с другим;

3) хладнокровный наблюдатель.

Коррекционные техники НЛП базируются в основном на трансовых состояниях пациента, с которым терапевт устанавливает невербальную, неосознаваемую пациентом связь (раппорт). Доступ к саногенным ресурсам пациента достигается с помощью «якоря» – например, прикосновения к определенной части тела пациента.

Котерапевт контролирует ситуацию при возникновении трансовых состояний[20] у ведущего гипнолога и ведущего терапевта, что позволяет использовать неизбежные трансовые состояния гипнолога для раскрепощения его интуиции, повышения сенсорной восприимчивости и эмпатической подстройки к клиенту. Подстройка к клиенту – изменения в поведении психотерапевта, которые делают его более похожим на клиента и бессознательно ощущаются им как то, что психотерапевт «свой», создают между ними лучший контакт и доверие. Чаще всего используются подстройки по телу (поза и жесты), подстройки по дыханию, по используемому в общении словарю, по голосу и речи, по ценностям. Сенсорная восприимчивость в этом случае связана с вниманием к информации, поступающей от органов чувств. Расширенное сенсорное осознание в определенной степени объясняет так называемую женскую интуицию. Эмпатическая подстройка основывается на сочувственном понимание другого человека путем проникновения в его эмоциональное состояние.

Применяются следующие способы наведения транса.

• Вербализация – словесное обозначение наблюдаемых двигательных и вегетативных реакций пациента.

• Невербальная подстройка – синхронизация дыхания, ритма речи и раскачиваний терапевта с ритмом дыхания пациента.

• Невербальное ведение – замедляя свое дыхание и речь, терапевт замедляет и ритм дыхания пациента.

• Последовательное наложение сенсорно-репрезентативных систем (осязательной, слуховой, зрительной): «Вы чувствуете…», «Отчетливо слышите мой голос…», «Перед вашим мысленным взором…» и т. д.

• Воспроизведение предшествующего транса – воссоздание и закрепление воспоминаний трансовых состояний, возникавших при езде в транспорте и в других естественных условиях.

• Метод «якоря» – на первом сеансе формируется рефлекс: «якорь» (усаживание в кресло, прикосновение терапевта и т. п.) и наведение транса.

• Описание обычно наблюдающихся реакций при погружении в транс.

• Рычажное поведение – пациенту предлагают вытянуть руку перед собой и связывают постепенное опускание руки с погружением в транс.

• Разрыв шаблона – целенаправленно прерываемое автоматизированное действие ведет к мгновенному трансу (например, терапевт приветственным жестом протягивает к пациенту руку, но перед рукопожатием отводит ее).

• Метод перегрузки – в быстром темпе подаются противоречивые инструкции, приводящие пациента в замешательство, после чего формулировки становятся более упорядоченными и способствуют установлению раппорта (гипнотической связи).

• Двойное наведение – по другую сторону от пациента находится котерапевт, пациент слышит одновременно два текста внушения транса – то параллельных, то расходящихся по содержанию; транс наступает через 1–2 минуты.

Телесно-ориентированные группы

Кисти рук – это глаза нашего тела.

К. С. Станиславский

В телесно-ориентированной терапии основное внимание уделяется глубинным телесным ощущениям и исследованию того, как чувства и влечения выражаются на языке тела, в том числе с помощью симптомов. Конечной целью терапии является разработка более конструктивных подходов к разрешению конфликтов, которые связаны с этими потребностями и эмоциями.

Классическими элементами телесно-ориентированной терапии являются дыхательные упражнения. Они включают задержку дыхания, расслабленное или полное дыхание, способствующее разрядке сдерживаемых чувств. На первых занятиях группы участники могут испытывать тревогу и, если она сильна, стремятся ее подавить. Это создает телесное напряжение, которое блокирует энергию, необходимую для самораскрытия. Если расслабить челюстные мышцы, мышцы гортани и дышать глубоко и свободно, то можно добиться полной свободы выражения ранее подавляемых чувств.

Мышечное напряжение определяется с помощью фиксации напряженных поз тела и упражнений, способствующих возникновению напряжения. Основной напряженной позой является арка – прогиб назад. При этом упражнении выявляются участки тела, склонные к чрезмерному мышечному напряжению и проявлению физической ригидности (негибкости, тугоподвижности). Регулярное применение напряженных поз помогает участникам лучше почувствовать собственное тело и научиться сохранять ощущение внутренней гармонии даже в состоянии стресса.

Одним из базовых упражнений является брыкание, имитирующее протестующие движения маленького ребенка, лежащего на спине. Используются также приемы, выражающие негативные эмоции по отношению к другим участникам группы, например теннисной ракеткой колотят по стулу и кричат на кого-то, бьют его батогом (палкой из пенопласта), борются руками и т. п. После физического отреагирования[21] этих эмоций они обычно сменяются успокоением и положительными контактами. Это используется для более эмпатичного взаимодействия с другими, установления обратной связи и вербальной работы над своими реакциями.

Для расслабления «мышечной брони» используют мышечный массаж. Массажируют зажатые мышцы задней поверхности шеи и плеч. При полном массаже двигаются вниз по телу: к пациенту прикасаются, давят, мнут, тискают и щиплют, достигая последнего круга, расположенного на уровне таза. Для поощрения эмоциональной разрядки, чтобы поддержать расстроенного или уставшего после тяжелой работы участника, его обнимают.

Психогимнастика – невербальное межличностное взаимодействие с помощью движений, мимики, пантомимы. В подготовительной части занятий решаются следующие задачи: уменьшение напряжения у участников, снятие страхов и запретов, развитие внимания и чувствительности к собственной двигательной активности и активности других людей, сокращение эмоциональной дистанции между участниками, формирование способности молча выражать свои чувства, эмоциональные состояния и проблемы, а также понимать невербальное поведение других людей. В начале работы группы на подготовительную часть может отводиться больше половины времени всего занятия. Обсуждения ограничиваются самым общим обменом впечатлениями.

Двигательные нарушения, а также такие телесные расстройства, как нарушения осанки и дыхания, рассматриваются во взаимосвязи с психологическими нарушениями. Гармонизация моторных (двигательных) процессов благотворно воздействует на психическое состояние и поведение. Главными направлениями двигательной терапии являются развитие невербальной коммуникации, нормализация ритмического протекания движений, а также научение переживанию пластичности и радости. В этом смысле пластичность становится возможностью переживать различные оттенки одной эмоции (например, удовольствие от страха острых ощущений на аттракционе).

Двигательная терапия, как правило, назначается пациентам, неуверенным в себе, длительное время избегающим физических нагрузок, из-за чего они приступают к занятиям с опасением, страшась перегрузок, болевых ощущений и собственных неудач. Поэтому программа терапии должна строиться с учетом состояния пациента, субъективных и объективных данных, полученных при его обследовании. Акцент делается не на результатах упражнений, а на участии.

Длительность занятий увеличивается постепенно. В стационаре занятия проводятся ежедневно по 30 минут, при амбулаторном лечении – 1 час в неделю. Упражнения могут проводиться в помещении и на улице, стоя и сидя, на полу, на табурете, на скамье, на мате, с небольшими снарядами. Желательно сопровождать их музыкой. Одной из важнейших задач терапевта является создание теплой, дружелюбной атмосферы. Он не должен находиться «над группой», команды следует произносить энергичным, но не начальственным тоном.

Наиболее простым методом является ритмическая двигательная терапия. Она способствует мускульному расслаблению пациентов, тем самым создавая предпосылки для дальнейшей двигательной активности при выполнении других упражнений. Продолжительность этой части занятий не превышает 15 минут. Постоянный и определенный порядок упражнений позволяет выполнять их также индивидуально в домашних условиях. Для этого используются двигательные элементы из классической гимнастики. Центральными вопросами при этом являются «Что я чувствую теперь?» и «О чем говорит мое тело?». Важным моментом является процесс вербализации переживаемых ощущений и эмоций.

Ритмические упражнения сменяются свободной ходьбой в помещении, освоением окружающего пространства. Пациенты получают задание осмотреться, увидеть других, улыбнуться им. Далее следует свободный выбор партнера для выполнения совместных упражнений. Это задание имеет и диагностическую функцию. Так, эгоцентричные, стеничные пациенты для «завоевания» желаемого партнера могут притянуть его и прижать к себе. Депрессивные, заторможенные, со сниженными потребностями пациенты ведут себя в этой ситуации выжидающе, двигаются мелкими шажками, их тело напряжено, выражение лица робкое.

После выбора партнера выполняются совместные упражнения в группах по 2–4 человека. Содержание упражнений постепенно усложняется, каждый участник во время одного занятия должен побыть как в пассивной, так и в активной роли. Таким образом формируются и поддерживаются коммуникативные функции.

Психопантомима составляет основную содержательную часть занятия, которая занимает бóльшую часть времени в зрелой группе, участники которой представляют без помощи слов темы по собственному выбору или по предложению терапевта. Содержание тем может быть ориентировано на проблемы отдельного участника или группы в целом. Чаще всего в этой части используются:

• привычные жизненные ситуации (просьбы, требования, обвинения, ссоры, опоздания и т. п.);

• темы, относящиеся к проблемам конкретных участников (какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим, я среди людей, моя семья);

• темы, отражающие общечеловеческие проблемы и конфликты, которые могут быть представлены в символическом виде (преодоление трудностей, болезнь, здоровье, счастье, тревога);

• темы, связанные с межличностными взаимоотношениями в группе (отношение к членам группы, групповой портрет или скульптура, воображаемые ситуации, в которые попадает группа).

В ходе пантомимы широко применяются вспомогательные приемы типа «двойник» или «зеркало». Суть их в предоставлении участнику невербальной обратной связи, позволяющей увидеть себя глазами других (когда члены группы повторяют его невербальное поведение) и получить информацию о возможных вариантах (когда члены группы предлагают свои способы невербального поведения для только что представленной ситуации). После выполнения каждого пантомимического задания группа обсуждает сделанное. Происходит эмоциональный обмен собственными переживаниями, возникшими в процессе того, как участники выполняли задание или наблюдали за невербальным поведением других, своими ассоциациями, воспоминаниями, опытом, предлагается собственное понимание ситуации, анализируются взаимоотношения и взаимодействия участников группы. Материал, полученный в ходе выполнения заданий, может быть использован и для групповой дискуссии.

Заключительная часть направлена на снятие напряжения и возникших сильных эмоций, а также на повышение сплоченности группы, рост доверия и уверенности. С этой целью используются упражнения из подготовительной части, позволяющие пережить чувство общности.

Психопантомима оказывается особенно эффективной, если человек испытывает трудности в вербализации и осознании собственных эмоций, а также при склонности к чрезмерной интеллектуализации. Данный метод широко применяется в качестве вспомогательного при проведении психодрамы, гештальт-терапии,[22] группы встреч, психотерапии детей и подростков.

Упражнения

«Сама по себе». Участники делятся на пары и становятся друг перед другом. Руки одного при этом свисают вдоль тела, а второй обхватывает двумя ладонями правую руку стоящего напротив и, крепко удерживая ее, пытается помешать партнеру поднять руку вверх. Через минуту оба прекращают выполнять задание, а не удерживаемая более рука сама по себе поднимается вверх.

Затем происходит смена ролей. Игру проводят по тем же правилам. Партнер, руку которого держат, после сигнала «Стоп!» может попытаться удержать руку внизу, но подобная попытка почти всегда обречена на провал. Рано или поздно угнетение порождает восстание. Теперь у ведущего есть хороший аргумент в пользу мягкого стиля руководства.

«Показать когти и зубы». Участники принимают уверенную позу: на вдохе распрямляют плечи, разгибают спину, одновременно поднимая руки к плечам и оскаливая зубы. Выдыхая, показывают зубы и рычат, раскрывают ладони и сгибают пальцы, как когти. Стараются почувствовать силу напряженных мышц во всем теле. На вдохе возвращаются в исходное положение, сохраняя ощущение силы и чувство уверенности в себе.

«Пустите корни». Каждому игроку нужны два партнера. Желательно выбрать таких, которые родились в разные месяцы. В тройках один из игроков становится между двумя другими – совершенно прямо, руки вдоль туловища, кулаки сжаты.

Партнеры подставляют под кулаки стоящего в середине сложенные ладони и поднимают его. После этого они подают сигнал группе: «Готово, подняли!» – и ставят игрока на пол.

Теперь каждому стоящему в середине игроку ведущий говорит следующее: «Закройте глаза и представьте себе, что у ваших ног есть корни, которые уходят глубоко в землю. Старайтесь дышать поглубже и вообразите, что с каждым вдохом вы втягиваете и пропускаете через себя энергию неба. Она протекает через ваше тело и уходит в землю под вами. Ощутите, как с каждым вдохом вы становитесь спокойнее и тяжелее, проникаете глубоко в землю… Когда вы почувствуете, что стали совсем тяжелыми и крепко связанными с землей, кивком головы дайте партнерам сигнал, что они могут во второй раз попытаться приподнять вас».

Во многих случаях окажется, что стоящего в середине игрока больше не смогут приподнять, во всяком случае, сделать это будет значительно труднее.

«Разговор телом». Группа делится на две приблизительно равные части. Члены одной команды выбирают одну любую часть своего тела, которая кажется самой привлекательной, которая самому себе нравится, и делают презентацию (по аналогии с тем, как делается презентация новых товаров) для этой части тела. Слушатели задают вопросы и высказывают пожелания. Затем то же самое совершается по отношению к той части тела, которая не нравится в самом себе более всего (представляется проблемной). Вариант: презентация части своего тела (отвергаемой или одобряемой) делается в паре с партнером. Затем партнер делает презентацию публике части тела своего визави, в то время как тот просто демонстрирует ее.

«Диалог между двумя частями тела». Группа делится на пары. Один из пары выбирает две части своего тела – любимую и нелюбимую и просит партнера побыть поочередно в обеих ролях. Затем между владельцем тела и ее частью происходит диалог.

«Свободная поза». Участники молча сидят в кругу, одного из них просят «устроить поудобнее» остальных. Он разнимает перекрещенные руки и ноги, опускает плечи, поворачивает головы участников.

«Контакт без слов». Один человек поворачивает руки, ноги и голову другого, лежащего на полу; успокаивает обиженного, обращает на себя внимание группы.

«Воспитатель». В парах один – Клиент, второй – Родитель (Учитель, Воспитатель). Задача первого этапа: лаской, уговорами, поглаживаниями заставить другого человека принять максимально компактную позу, все спрятать, принять более зажатую позу. После чего Родители меняются Клиентами. Задача следующего Родителя – как можно больше раскрыть, растопырить Клиента, чтобы он раскрыл ноги, руки, даже открыл рот, глаза, раскинул руки и вообще занял как можно больше места в пространстве. В конце упражнения происходит обсуждение переживаний Родителей и Клиентов.

«Буратино». Папа Карло проверяет суставы у Буратино: насколько далеко разводятся руки, насколько поворачивается голова и т. д. Буратино имеет право сказать «стоп». Обсуждение нацелено на то, насколько был осторожен Папа Карло, боясь повредить суставы, насколько тревожен был Буратино, говоря «стоп» раньше времени, или слишком терпелив.

«Разожми кулак». Группа делится на пары. Один сжимает кулак, другой без слов должен добиться того, чтобы кулак разжался.

«Сиамские близнецы». Партнеры изображают близнецов, сросшихся одним боком: обнимают друг друга за талию, и теперь у них две руки и две ноги на двоих. «Близнецы» ходят, режут воображаемую сосиску и кормят друг руга, пьют кофе с бутербродом и т. п. Вариант: партнеры «срослись» лбами, между которыми они зажимают лист бумаги. Они должны постоянно передвигаться, а если уронят листок, застыть, когда он коснется пола. Другой вариант: партнеры срослись спинами, руки у них переплетены в локтевых сгибах; они вместе садятся на пол и затем встают.

В упражнениях на хождение с листком бумаги, разжимание кулака и т. п. выяснилось, что мой стиль общения всегда идет по вертикали, то есть либо я – как Родитель, либо я – как Ребенок. Причем в роли Родителя я была только как дающего директивы (командующий), а в ситуациях, когда действительно требовалась моя взрослая позиция, моя активность, я занимала позицию Ребенка, просящего помощи у Взрослого, то есть этакую позицию избалованного ребенка. Мне это было трудно признать, так как я считаю себя человеком взрослым, самостоятельно принимающим решения, а не капризным ребенком. Затем этого Ребенка в себе я стала замечать в отношениях с мужем и даже с сыном. Я начала обращать внимание на свою позицию при контактах с людьми, пытаясь не прибегать к привычной форме пассивности в трудных ситуациях и доминантности там, где не надо. Удается не часто, но даже редкие победы для меня – успех.

«Прятки». Партнеры прислоняются друг к другу спинами. Задача одного из играющих – увидеть лицо другого. Второй партнер должен не позволить ему этого с помощью простого приема: не теряя контакт спины со спиной.

«Тряпичная кукла». Ведущий говорит: «Встаньте на колени позади своего партнера, сидящего на полу, и попросите его прислониться к вам спиной и расслабиться настолько, чтобы вы могли перемещать его в любом направлении. Это упражнение потребует от вас полной концентрации внимания, так как вы все время должны поддерживать партнера. Если какой-нибудь участок тела будет оказывать сопротивление вашим действиям, уделите ему особое внимание».

«Слепой и поводырь». Слепой с закрытыми глазами ощупывает окружающее, поводырь знакомит его с объектами.

«Балансирование». Участники встают друг против друга так, чтобы они могли дотронуться кончиками пальцев до плеч партнера. Затем берутся за руки и подходят друг к другу, пока не соприкоснутся мысками обуви. Ноги фиксируются в таком положении. Партнеры вытягивают руки, отклонившись назад, и, держась за руки, пытаются найти равновесие. Если им это удается, то руки оказываются полностью вытянутыми, тела отклоняются назад, и участники могут расслабиться, почувствовав состояние баланса, как на качелях. Затем партнеры пытаются снова найти баланс, одновременно меняя положение и занимая различные позиции – покачиваясь из стороны в сторону, перемещая центр тяжести вверх и вниз. Если это получается, участники могут попробовать проделать то же самое, закрыв глаза.

«Передача по кругу». Группа должна передать по кругу ритм, движение или воображаемый предмет: чашу с вином, трубку мира, котенка, ежика.

«Поставь стул на место». Участник поднимает за ножки стул и держит его на вытянутых руках. После этого он должен поставить стул на пол, не роняя его, не наклоняясь и не сгибая коленей. Выясняется, что выполнить эти условия можно, только попросив помощи у товарищей.

«Все выше!». Партнеры садятся на полу друг перед другом так, чтобы пальцы их ног соприкасались. Затем оба вытягивают руки, захватывают кисти партнера и начинают одновременно сильно тянуть друг друга, поднимаясь при этом вверх, пока не встанут на ноги.

«Ненасилие». На полу чертится линия, которую нельзя пересекать. Участники встают в пары по обе стороны линии на полу. Смотрят друг на друга, взявшись за руки. Затем каждый начинает тянуть партнера к себе. Если кто-то чувствует, что его «противник» слабее, он несколько уменьшает свои усилия, чтобы не перетянуть партнера за черту, не выиграть. Если кто-то из участников наращивает усилия, то второй может сделать то же самое, но не перетягивая партнера за черту.

«Дружные немые». Участники молча вешают вдвоем воображаемую картину, сворачивают ковер, стряхивают скатерть, сматывают пряжу, пилят дрова двуручной пилой, гребут в одной байдарке, перетягивают канат.

«Испорченный телефон». Участники сидят в кругу, держась за руки; надо передать чувство по кругу невербально. Начиная с последнего игрока и назад по кругу, обсуждается, кто что передавал.

«Танец в ограниченном пространстве». Участники исполняют импровизированные танцевальные движения, стараясь не сталкиваться друг с другом и с предметами в помещении. Двигаться следует не только ритмично, но и достаточно быстро; движения вправо и влево должны быть симметричными. Посмотрите, насколько хорошо вам удается лавировать в ограниченном пространстве.

«Мотивированный бег или ходьба». Ходьба против ветра, по росе, по болоту, над пропастью, по ущелью; спешка на работу, с работы, на свидание, в бассейн. Движение против толпы, если не хотим кого-нибудь разбудить, если мы злы и сердиты, если идем делать что-то для себя неприятное.

«Вживание в образ». Необходимо вжиться в образ раскрепощенного человека с распрямленными плечами, высоко поднятой головой и свободной походкой; побыть играющим ребенком, кошкой и т. п. Пройтись «по зыбучим пескам», по болоту, по натертому скользкому паркету, по грязной дороге в туфлях на высоких каблуках. Представить себя вырастающим из саженца кустом, раскрывающимся цветком. Пройтись в костюме полярника, в рабочем комбинезоне, в норковом манто, в вечернем платье со шлейфом, в купальнике.

«Живое зеркало». Участники поочередно зеркально повторяют движения друг друга. Женщина накладывает макияж, причесывается, одевается; мужчина копирует ее мимику и движения. Партнеры умываются утром перед зеркалом, чистят зубы, бреются, ищут в глазу соринку, осматривают язык или воспаленное горло, весело гримасничают перед зеркалом.

«Изобразить, а не рассказать».

Изобразить то или иное состояние или чувство, показать, каков я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим.

«Разговор через стекло».

Разговор через витрину магазина; в пробке стоят два автобуса, надо через закрытые окна передать знакомому в другом автобусе срочную информацию; разговор через стекло вагона (прощание на вокзале).

«Стражники и заключенные».

Заключенные сидят в кругу на стульях, за их спинами стоят Стражники, у одного из которых стул пустой. Он взглядом приглашает к себе «чужого» Заключенного, а его Стражник должен вовремя заметить это и не дать своему подопечному «сбежать».

«Путаница». Участники берутся за руки, образуя цепочку, водящий ведет ее, переступая через руки других и запутывая. Участник, ожидавший все это время за дверью, входит и пытается распутать цепочку. Когда это ему удается, он меняется с водящим ролями.

«Контакт спиной». Ведущий говорит: «Закройте глаза и медленно двигайтесь спиной вперед. Столкнувшись с кем-нибудь, разойдитесь и двигайтесь дальше. Через минуту остановитесь рядом с кем-нибудь, спина к спине, и постарайтесь узнать своего партнера. Еще через минуту один из партнеров поворачивается и, не открывая глаз, пытается узнать своего партнера, касаясь руками его спины. Через две минуты поменяйтесь местами.

Теперь, не открывая глаз, снова медленно двигайтесь спиной вперед. Столкнувшись с кем-нибудь, пообщайтесь спинами: поспорьте, будьте игривыми, нежными, потанцуйте спина к спине, исследуйте различные виды движения. На каждое из этих упражнений дается 30 секунд.

Минут через 5 остановитесь и осознайте друг друга. Затем медленно и осторожно подвигайтесь врозь. Обратите внимание на то, как чувствует себя ваша спина. После этого откройте глаза и посмотрите на своих партнеров».

«Змейка». Группа выстраивается за водящим в затылок и двигается за ним, повторяя все его движения; затем водящий переходит и конец шеренги, и водящим становится следующий за ним участник.

«Стеклянная кобра». Участники становятся колонной, затылок в затылок, – в Кобру, – закрывают глаза и ощупывают спину впереди стоящего, стараясь запомнить его. Ведущий произносит «Дзинь!» – и Кобра разбивается. В течение минуты «слепые осколки» бродят по комнате, защищая себя выставленными ладонями. По сигналу ведущего Кобра начинает срастаться.

«Ноев ковчег». «Ноев ковчег» отправляется в плавание через пять минут. Каждый получает карточку, на которой написано название животного, которого надо будет молча изображать. У кого-то есть карточка с таким же названием. Надо найти свою пару – узнать по движениям и мимике.

«Зоопарк». Каждый член группы изображает какое-нибудь выбранное им животное в общем вольере.

«Пингвины». Во время мороза Пингвины, чтобы согреться, сбиваются в кучу; те, кто оказываются с краю, пытаются протиснуться вглубь стаи.

«Встреча на узком мостике». Члены группы становятся в две шеренги плечом к плечу. Образуя узкий проход. Два участника – с одной и с другой стороны прохода – идут навстречу друг другу. Задача – протиснуться через узкий проход и при этом разминуться с партнером.

«Против движения». Участники становятся в круг, закрывают глаза, выставляют руки перед грудью ладонями наружу. По сигналу ведущего каждый переходит на другую сторону круга. Желательно избегать столкновений.

«Хаотическое движение». Участники свободно располагаются в пространстве, по команде начинают беспорядочно перемещаться, сталкиваясь друг с другом. При этом они должны прислушиваться к своим ощущениям: что с ними происходит, когда другие пытаются идти на контакт с ними, и что происходит, когда они пытаются идти на контакт, а им идут или не идут навстречу. После этого задача усложняется: участники должны передвигаться с закрытыми глазами и, столкнувшись с другим участником, пытаться без слов опознать друг друга.

«Омоложение». Участники изображают 80-летних стариков и старушек, при встрече они кивают друг другу. По хлопку ведущего они сбрасывают десяток лет и при встрече машут друг другу рукой. Затем участникам становится по 60 лет, они обмениваются рукопожатиями. В 50 лет каждый дружески кладет проходящему руку на плечо, в 40 – похлопывает по спине, в 30 – быстро касается другого, стараясь не дать ему коснуться себя. 20-летние весело гоняются друг за другом, прыгают и хватают приятелей за левое ухо, но давая схватить себя. 10-летние носятся туда-сюда, пытаясь избежать столкновений. Обсуждается, кому в каком возрасте было лучше и хуже всего.

«Бабушкины ключи». Участник становится Бабушкой и отворачивается лицом к стене. За Бабушкой, прямо у ее ног, кладется маленькая связка ключей, которую можно спрятать в кулаке. На расстоянии 5–6 м позади нее обозначается линия старта, на ней шеренгой выстраивается группа. Участник-Воришка должен схватить ключи, дотронуться до каждого игрока и принести ключи на линию старта. Воришка и другие игроки начинают перемещаться. Бабушка без предупреждения оглядывается, в этот момент все замирают. Кто не успел остановиться – возвращается на старт, а если Бабушка «вычислит» Воришку, они меняются ролями.

«Тигры, мыши и слоны». Группа делится на две равные команды, каждый участник выбирает, какое животное будет изображать. Тигры – руки вытянуты вперед, угрожающе рычат. Мыши – движутся присев, руки на голове подрагивают, как ушки, негромко попискивают. Слоны – наклонены вперед, сложенные руки раскачиваются, словно хобот, иногда трубят. Выигрывает та команда, чей зверь может гнать другого: тигр прогоняет мышь, слон – тигра, мышь – слона. Чтобы определиться, каждая команда собирается у противоположной стены, в течение минуты договаривается и начинает громко считать до трех. На счет «три» все принимают образ выбранного животного, и тогда становится ясно, кто победил. Если выборы команд совпали, приходится переигрывать.

«Сурдоперевод». Немой садится вместе с Переводчиком перед группой Глухих и почти беззвучно рассказывает какой-то интересный случай. Переводчик передает его рассказ жестами и мимикой, затем выясняется, кто что понял.

«Птичий базар». По команде ведущего участники начинают разговаривать друг с другом на «птичьем языке» (щебечут, каркают, кукарекают и т. п.), громко выражая свои актуальные чувства. «Мелодия чувств» – то же, но вместо «птичьего языка» используется мелодия, которую участники тихо напевают, изменяя ее вслед за изменением своих чувств. «Общение заданной фразой» – вариант предыдущего упражнения с использованием заданной трафаретной фразы («Вы мне нравитесь», «Вы меня раздражаете», «Я тебя ненавижу»).

«Рассказать и показать». Ведущий предлагает: «Сейчас я буду называть какую-то эмоцию, а вы покажете сначала, как вы выражаете ее словами, а потом – действием без слов.

Вам скучно в группе. Вы злы на одного из участников, но не решаетесь это открыто высказать. Кто-то делает или говорит то, что вас очень оскорбляет. Кто-то просит вас сделать что-то сложное; вы опасаетесь, что не справитесь, но не хотели бы выглядеть некомпетентным. Вы испытываете симпатию или любовь к кому-то, но не уверены во взаимности; как вы выразите свои колебания».

«Живые руки». Ставят два ряда стульев, расстояние между которыми примерно 60 см. Участники снимают кольца и часы, завязывают глаза. Ведущий рассаживает их друг против друга – кого куда, остается неизвестным. Дается задание по 3 минуты знакомиться руками, бороться руками, мириться руками, прощаться руками. Кроме того, можно выражать руками игривость, заботливость и нежность, господство и высокомерие, покорность и мольбу, робость и неуверенность, печаль и угнетенность, раздражение и отвержение, признание и благодарность, восторг и счастье и т. д.

«Приятная рука». Встать в круг, закрыть глаза, вытянуть руки и перебирать руки партнеров, пока не остановишься на самой приятной.

В учебной группе все уже знают друг друга, так что участники снимают часы, кольца, браслеты, чтобы не пользоваться этими «приметами». Двое участников находят друг друга сразу – это молодожены. Другие пробуют разные варианты, пока не останавливаются на каком-то одном. И только трое остались одинокими.

– А я не нашла… свой идеал, – грустно произносит Аня, хрупкая девушка в топике с широким белым поясом, украшенным аппликацией – алым отпечатком поцелуя.

– Так жалко. Такая хорошая рука мне вначале попалась: теплая, ласковая… Я ее искала, искала потом и не нашла, – сокрушается Ольга, немолодая женщина в очках, из-за которых выглядывают напряженно-беспомощные глаза.

– Я и не искал. Ждал, что подходящая рука сама меня найдет. И вот всех разобрали, – красивым баритоном произносит Борис, молодой брюнет с атлетической фигурой, разочарованно улыбаясь.

Выяснилось, что все вели себя в игре так же, как и всегда в жизни. Оказывается, вместо сознательного выбора действует автопилот.

– Мы что, автоматы?

– Да, если не знаем про свои стереотипы. А если знаем, можем отключать их и действовать творчески, по обстоятельствам.

Вот такой большой вывод из маленького упражнения.

«Контакт руками». Участники перемещаются по комнате, пожимая друг другу руки. Периодически останавливаются, задержав чью-либо руку в своей руке. Закрывают глаза и на ощупь исследуют ее. Высказывают свое предположение о том, кто это. Через 2 минуты открывают глаза и смотрят на партнера.

Затем перемещаются с закрытыми глазами, пожимая левой рукой руки других членов группы. Останавливаются, берут чью-либо левую руку и пытаются догадаться, чья это рука. Через минуту, все еще держась за руки, открывают глаза, смотрят друг на друга и проверяют правильность своих догадок.

Снова двигаются по комнате, осуществляя рукопожатие двумя руками. Надо за 30 секунд обменяться с партнером рукопожатиями, находясь в разных состояниях – «торопливый», «сердитый», «подавленный», «счастливый», «влюбленный».

Закрывают глаза, находят другого партнера, берут его за обе руки и стараются угадать, кто это. Через 2 минуты, не открывая глаз, вместе с партнером с помощью рук пытаются выразить разные состояния: спорят, мирятся, становятся игривыми, нежными, изображают танец двумя руками. Через 5 минут, все еще держась за руки, открывают глаза и смотрят на своего партнера.

«Границы». Ведущий говорит: «Выберите кого-нибудь, с кем вам по какой-то причине трудно общаться. Сядьте друг напротив друга и задумайтесь на минуту о том, как вы в это мгновение можете представить себе ту невидимую психологическую границу, которую проводит вокруг себя ваш партнер. Как вам кажется, насколько близко он позволит вам подойти к себе? Каким образом? При каких условиях? Как он скажет вам „стоп!“ или „подойди поближе“?

Молча поэкспериментируйте друг с другом. Встаньте лицом друг к другу и вытяните руки перед собой. Коснитесь своими ладонями ладоней партнера так, чтобы ваши руки были мягко прижаты друг к другу. Смотрите друг другу в глаза и делайте соприкасающимися ладонями и пальцами различные движения. Экспериментируя с движениями, постарайтесь узнать что-либо новое о своем партнере.

Что выражают движения партнера? Кто из вас чаще оказывается инициатором движений, а кто чаще проводит разведку? Кто чаще говорит „стоп!“?

Теперь найдите ту индивидуальную границу, которую партнер очерчивает вокруг своего тела и которую готов защищать. Приближая руки к партнеру с разных сторон, на разной высоте от ступней до макушки, выясните, в какой мере он позволяет вам приблизиться к нему в разных местах. Как вы сами себя чувствуете, приближаясь к его границам? Насколько вы уверены в себе и в какой мере позволяете партнеру подойти к вашим границам? Будьте чувствительны к сопротивлению с обеих сторон, а также к отступлениям назад. Где проходит ваша собственная граница и как вы ее защищаете?

Теперь остановитесь и сядьте вместе со своим партнером. Поговорите о том, что вы заметили, о том, какую „политику границ“ использует каждый из вас и как вы можете использовать понятое для того, чтобы в будущем легче ладить друг с другом».

«Границы-2». Ведущий говорит: «Суть упражнения – попытка отстоять свои права и в то же время дать такую возможность другим. Пожалуйста, разделитесь на две одинаковые группы. Одна группа остается стоять у двери, другая – распределяется по комнате…

Встаньте так, чтобы вокруг каждого было достаточно места, чтобы вы чувствовали себя комфортно… (5 минут).

Теперь пусть та половина группы, которая стоит у двери, пройдет по комнате… Попробуйте встать где-нибудь, заняв оставшееся место (5 минут).

Теперь группы поменяются ролями: те, кто стояли у двери, должны распределиться по комнате и встать так, чтобы у каждого было вокруг достаточно свободного места. Вторая группа сначала остается у двери, а через 5 минут пытается занять оставшееся пространство или не занимает его – как захочется… (10 минут)».

В заключение обсуждаются следующие вопросы.

• Что стало для меня самым важным открытием в этом упражнении?

• Какие выводы я делаю из этого?

• Каким образом я определяю свои границы для других?

• Как я их защищаю?

• Как другие члены группы реагируют на мое личное пространство?

• Что еще я хотел бы сказать?

«Пограничный конфликт». Нужны два конфликтующих участника (А и Б), готовых поработать со своими границами. Участник А выходит на середину и сосредоточивается на своем индивидуальном пространстве, которое его окружает и защищает. Он вслух описывает, насколько велика эта территория и какой она формы, может ли он выходить из своего личного пространства и насколько далеко, кому из участников и при каких условиях он может позволить заходить в него.

Другие участники группы (но не Б!) могут, исполняя различные роли (мужчины, женщины, знакомого, чужого и т. д.), вступать в личное пространство А. При этом никто не должен произносить ни слова. Можно попросить войти в личное пространство А нескольких человек одновременно, чтобы А мог выяснить, как он к этому относится. На каждом из этих этапов нужно помогать А разобраться, как он открывает и закрывает свои границы, и подчеркивать, что только он сам отвечает за определение своих границ и их защиту.

Ведущий спрашивает участника А, каким образом тот приглашает других войти в свое личное пространство. Пусть он снова без слов пригласит к себе помощников, исполняющих различные роли, причем исполнители должны выражать различную степень заинтересованности. Здесь следует выяснить, насколько гибко этот человек может настраиваться на различные ситуации и устанавливать контакт.

Пусть теперь участник Б войдет в личное пространство А, причем именно таким образом, как он обычно делал это раньше. В заключение пусть Б вступит на территорию А так, как он это хотел бы сделать, учитывая только что полученную информацию.

Вся процедура повторяется со сменой ролей участников А и Б. В заключение проводится общее обсуждение.

«Прорвись в круг». Члены группы берутся за руки, образуя круг. Участник пытается попасть в центр круга или занять место в кругу.

«Вырвись из круга». Круг символизирует давление и гнет, который испытывает участник. Круг образуют члены группы или расставленные участником стулья, кого-то или что-то изображающие. Он прорывается из круга, отодвигает стулья.

Очень запомнилось упражнение, в котором мне нужно было выйти из круга. Я подумала: «Чего тут размышлять? Подгадаю момент и прорвусь, где слабее!» После непродолжительных уговоров выпустить меня я быстро прорвалась межу двумя девушками и вышел из круга. Формально задачу я выполнила, а вот осадок у всех остался. Тут я поняла, что можно формально в игре выиграть, а по факту проиграть. Так и произошло. Следующий участник вышел из круга с помощью уговоров, а вернее, с помощью рассказа о своих переживаниях. То есть необязательно конфликтовать с людьми. Можно договариваться открыто и честно.

В ходе упражнения «Вырвись из круга» обнажился очень мощный агрессивный потенциал нашей группы. И хотя в инструкции не звучало физическое удержание протагониста в кругу, группа крайне агрессивно удерживала человека внутри, не давая покинуть круг. Поразил тот факт, как стирается индивидуальность под воздействием агрессии группы. Все мы испытывали похожие чувства, были заряжены одинаково и создали своего рода маятник, который одинаково воздействовал на каждого, при этом каждый был его частью.

Меня заинтересовала эта базовая человеческая энергия – агрессия, которая так ярко проявилась именно в группе. Заинтересовала и напугала одновременно. Потому что, когда я нахожусь наедине с собой, могу контролировать свою агрессию, сублимировать ее в более позитивные формы либо просто подавлять. Но как показал этот опыт, как только я оказалась в группе людей, испытывающих похожую агрессивную настроенность, возникли условия, которые позволили моей агрессии всплыть и стать частью чего-то общего.

Сейчас я могу назвать это групповым трансом. Потеря контроля, отсутствие чувства ответственности за последствия, ощущение безнаказанности – вот те моменты, которые ведут толпу. Я осознала, как важно принимать в себе энергию агрессии, не отрицать и не подавлять ее, а работать с ней, учиться сублимировать ее в нечто созидательное, но и позволять себе злиться и отреагировать ее в социально дозволенных рамках.

Я поняла, что чувства страха и отторжения, возникшие после выполнения упражнения, были следствием потери контроля над собой во время упражнения, когда ты в некоторой степени теряешь себя как личность и позволяешь завладеть тобой чему-то животному. Как определить разумный баланс между животной и духовной частью, чтобы всегда быть в контакте с собой и не стать заложником той агрессивной реальности, которая подстерегает на каждом шагу? Уверена, что ответы на эти вопросы я найду в рамках групповой терапии, и обязательно включу ее в план своего личностного роста.

Психоанализ

Анализ позволяет стать цельным, но добрым сам по себе не сделает. Мне кажется, что на анализ возлагается непосильная ноша, когда от него требуют, чтобы он реализовал в каждом его драгоценный идеал.

Зигмунд Фрейд

Психоанализ рассматривает человека через управление своими инстинктами к жизни и смерти. Причина заболевания видится в подавлении Суперэго[23] сексуальных и враждебных инфантильных влечений. Цель терапии – превращение бессознательного в сознательное, преодоление детской амнезии, раскрытие вытесненных воспоминаний. В современной психодинамической терапии используется ранняя интерпретация переноса (перемещения чувств, испытываемых к значимой фигуре, на другого человека), проводится его анализ в течение всего лечения, бессознательные конфликты переводятся в терминологию объектных отношений. Больше внимания уделяется эмоциональному опыту пациента, при этом повышается значение анализа и контрсопротивления[24] терапевта. Меньше внимания уделяется генетическому (историческому) материалу, особенно на ранних стадиях работы. Изменяется акцент с формирования невроза переноса на его разрешение. В связи с этим интерпретируется сопротивление разрешению переноса, в том числе смещение внимания вовне и в прошлое, анализируются трансферентные остатки и проблема замещения аналитика[25].

Для психоанализа подходят клиенты, склонные к мышлению в психологических терминах, способные наблюдать за чувствами, не отреагируя их в действиях, умеющие использовать понимание для облегчения симптомов, обладающие поддерживающим окружением и хорошо взаимодействующие с аналитиком. Психоанализ не помогает алкоголикам и наркоманам, а также пациентам, страдающим психозами, сексуальными извращениями и тяжелым хроническим неврозом навязчивых состояний.

У невротика Суперэго воюет с Ид (Оно)[26]. По Фрейду[27], последнее надо укрепить силами «Я»: «Там, где было Оно, должно стать Я». Тогда победа над карающим Суперэго обеспечена, человек начнет безбоязненно наслаждаться жизнью. К сожалению, для некоторых клиентов это становится призывом отбросить все моральные запреты. По Адлеру[28], укреплять надо Суперэго, тогда человек станет духовно зрелым и его жизнь приобретет смысл.

По Адлеру, раннее воспоминание позволяет разглядеть влияние значимого события на формирование жизненного стиля. Другая проективная процедура – написание «истории жизни». Клиент описывает наиболее существенные моменты своей биографии, поворотные пункты в своем движении к жизненной цели. Это позволяет понять жизненный сценарий клиента и его индивидуальную мифологию.

По Юнгу[29], 1-й этап аналитической терапии заключается в анализе Персоны – наиболее поверхностного архетипа, представляющего коллективное сознание: ролевые модели, нормы. Пациент должен выделить свои потребности, найти способ взаимодействия с внешним миром.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Психосоматика – понятие, которое включает все взаимодействия между поведением (мысли, эмоции, действия) и соматическим (телесным) заболеванием. Психосоматическими считаются расстройства функций органов и систем, в основе которых лежат стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и т. д.

Вернуться

2

Переживание отказа в удовлетворении потребности, фрустрация – состояние подавленности, обиды, растерянности в связи с крушением планов и надежд, невозможностью достичь намеченных целей и получить защиту, уважение и любовь.

Вернуться

3

НЛП – нейролингвистическое программирование. Представляет собой технику моделирования (копирования) вербального и невербального поведения людей

Вернуться

4

Дебрифинг – метод работы с групповой психической травмой. Часто применяется в группах с людьми, совместно пережившими катастрофу или трагическое событие. Дебрифинг относится к мерам экстренной психологической помощи. Он проводится как можно раньше после события, иногда через несколько часов или дней после трагедии.

Вернуться

5

Психастеник – человек с расстройством личности, при котором характерны тревожная мнительность, неуверенность в себе, могут проявляться эпилептоидные компоненты («застревание» эмоций и мыслительной деятельности, педантичность), а также невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство).

Вернуться

6

Тиреотоксикоз или гипертиреоз – это состояние, связанное с избытком гормонов щитовидной железы в организме. Больной худеет, становится раздражительным, жалуется на частую смену настроения, плаксивость, усиленное потоотделение, чувство жара, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца. Характерны выпученные глаза, трясущиеся руки, резкие движения и неусидчивость.

Вернуться

7

Складка Верагута – названа по имени швейцарского психиатра (1870–1940), описавшего у больных тяжелой депрессией складку в области внешней части верхнего века, придающую лицу скорбное выражение.

Вернуться

8

Соматоформный – сходный с проявлениями соматической патологии, которая исключается при обследовании. Соматоформные расстройства проявляются в виде постоянных соматических жалоб, которые связаны со стрессами и особенностями личности, а не с соматической патологией. Больные обычно противятся обсуждать возможность психологической обусловленности расстройства.

Вернуться

9

К соматоформным расстройствам относятся соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство и соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Соматизированное расстройство характеризуется многолетним повторяющимся появлением разнообразных и изменчивых соматических симптомов. Наиболее частыми симптомами являются трудности глотания, тошнота и рвота, метеоризм, боли в конечностях, осложнения при менструациях.

Вернуться

10

Недифференцированное соматоформное расстройство диагностируется в случаях, когда соматические жалобы множественны, разнообразны и длительны, но в то же время полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается.

Вернуться

11

Сепарация – индивидуация. Сепарация отражает процесс выхода из симбиотического единства с матерью и включает установление объектных отношений. Индивидуация подразумевает процессы различения и ограничения ребенком собственных свойств и особенностей, то есть процессы дифференциации Самости и объекта и создание интрапсихического образа Самости в виде серии последовательных представлений.

Вернуться

12

Первая фаза развития человека называется оральной (симбиотической) фазой, во время которой доминирует эмоциональное принятие себя, доверие к миру и радость «получения» от других через область рта как моторного центра (первично – получение молока матери). Этот период связывают с формированием открытости человека или его замкнутости. Нерешенные внутренние конфликты данного периода могут позднее, в зрелом возрасте, приводить к аутизму, депрессии, депрессивным формам страха пустоты и покинутости (так называемый оральный характер).

Вернуться

13

Интроекты – это отдельные убеждения, ценности, мысли, которые были приняты без анализа и переструктурирования. С помощью интроектов формируется личность ребенка. Зрелая личность использует ассимиляцию – творческое усвоение норм поведения, социальных установок, знаний и т. п., которые предлагает социальное окружение.

Вернуться

14

Уровень мотивации к психотерапии отражает степень готовности пациента к изменению поведения, опосредованного болезнью, и определяется заинтересованностью включиться в процесс лечения, продолжать участвовать в нем и быть приверженным определенной стратегии изменения поведения, связанного с болезнью.

Вернуться

15

Фрустрированная потребность – неудовлетворенная потребность, которая вызывает ряд переживаний у пациента.

Вернуться

16

Гипнабельность – индивидуальная способность подвергаться гипнотическому воздействию, достигать гипнотического состояния той или иной глубины.

Вернуться

17

Диссоциированное состояние наступает в результате бессознательного разделения психических функций на отдельные изолированные друг от друга составляющие. При этом человек, переживший подобные состояния, характеризует их как происходящие с кем-то другим, а не с ним.

Вернуться

18

Аутотренинг (аутогенная тренировка) – психотерапевтическая методика, основанная на самовнушении.

Вернуться

19

Котерапевт – ассистент терапевта.

Вернуться

20

Трансовые состояния характеризуются утратой чувства собственной идентичности, сужается сознание, что связано с избирательной фокусировкой на определенном объекте и ограничением повторяющегося репертуара движений и речи.

Вернуться

21

Отреагирование – высвобождение эмоционально заряженных воспоминаний, которые не были хорошо или полностью выражены, но все равно оказывали влияние на поведение и мышление человека. Физическое отреагирование – это «отыгрывание» действием, оно невербально, в отличие от эмоционального отреагирования.

Вернуться

22

Гештальт-терапия (нем. Gestalt – целостная картина) направлена на осознание своих ощущений, чувств и движений с целью их объединения и реализации своего «Я».

Вернуться

23

Суперэго – часть психики, отвечающая за моральные установки, некий внутренний судья с родительской функцией, требующий подражания идеалам и угрожающий наказанием за их предательство.

Вернуться

24

Контрсопротивление – негативный контрперенос, блокирующий терапию. Терапевт переносит на человека чувства, испытываемые к другому человеку. Проявляется неоправданными стереотипиями: затяжным молчанием, болезненными вмешательствами, критикой пациента и т. п.

Вернуться

25

Трансферентные остатки – сохраняющиеся после прекращения терапии проявления переноса чувств на аналитика, при этом проблема замещения аналитика заключается в попытках заменить его какой-то другой фигурой.

Вернуться

26

Ид, Оно – часть психики, в которой сосредоточены инстинкты, влечения и импульсы.

Вернуться

27

Фрейд, Зигмунд – основатель психоанализа, который оказал значительное влияние на психологию, медицину, социологию, антропологию, литературу и искусство XX века. Фрейд считал невроз следствием конфликта между инстинктивными влечениями и моральными запретами. Осознание этого конфликта и переход к осознанно мотивированному поведению способствует выздоровлению.

Вернуться

28

Адлер, Альфред – основатель индивидуальной психологии – отвергал антагонизм сознательного и бессознательного в человеке. Развитие невроза он связывал с эмоциональным отвержением пациента родителями или их попустительством. В результате формируется комплекс неполноценности со стремлением к превосходству. Выходом из невроза является духовное развитие с ведущей ролью социального интереса.

Вернуться

29

Юнг, Карл – основатель аналитической терапии – отверг сексуальную интерпретацию либидо Фрейда. Вместо борьбы с инстинктами Юнг призывал принять свои теневые стороны и подчинить их стихийную силу разуму. Этот процесс он назвал депотенциализацией.

Вернуться