П. О. Ромодановский, Е. Х. Баринов

СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА В СХЕМАХ И РИСУНКАХ

Учебное пособие

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 340.6

ББК 58я73

         Р70

Авторы:

Ромодановский П. О., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, заслуженный врач РФ;

Баринов Е. Х., доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова.

Рецензенты:

Сундуков Д. В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Российского университета дружбы народов;

Кильдюшов Е. М., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова.

В настоящем издании учебного пособия (первое вышло в 2004 г.) на основе современных научных данных с учетом новых действующих законодательных норм (по состоянию на январь 2017 г.) в виде схем и рисунков освещаются наиболее важные вопросы судебно-медицинской науки и практики — порядок и процессуальные основы назначения и производства судебно-медицинской экспертизы; экспертные возможности при исследовании объектов судебно-медицинской экспертизы — трупов, живых лиц, вещественных доказательств биологического происхождения, материалов уголовных и гражданских дел.

Подготовлено в соответствии с примерной программой по судебной медицине для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело». Данное издание может быть полезным клиническим ординаторам, аспирантам, преподавателям и врачам — судебно-медицинским экспертам.

УДК 340.6

ББК 58я73

© Ромодановский П. О., Баринов Е. Х., 2004

© Ромодановский П. О., Баринов Е. Х., 2017, с изменениями

© ООО «Проспект», 2017

Предисловие

В целях реализации конституционных прав человека и гражданина и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011) предусмотрено функционирование в системе здравоохранения судебно-медицинской экспертизы.

В соответствии с Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (2001) задачу судебно-медицинской экспертной деятельности можно определить как оказание содействия судам, органам дознания, следователям и прокурорам в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области медицины и биологии.

Заключение судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) является одним из источников доказательств в уголовном и гражданском процессе. Поэтому СМЭ приобретает существенное значение в борьбе против преступлений, направленных против жизни, здоровья и личного достоинства граждан, а также нарушения их гражданских прав. В этом ключе судебные медики повышают доказательный уровень экспертиз, совершенствуют организацию работы.

Развитие и совершенствование методов судебной медицины в последние годы значительно повысили возможности СМЭ трупов, живых лиц и вещественных доказательств, что нашло достаточно полное отражение в современной судебно-медицинской литературе, в том числе и учебной. Однако изложение ряда важных и наиболее сложных разделов судебной медицины требует использования иллюстративного материала, количество которого в учебниках и руководствах, как правило, бывает недостаточным (из-за ограничений объема издания). Этот пробел почти невозможно устранить при изложении лекционного курса и на практических занятиях. Недостаточность иллюстративного материала мешает правильному восприятию студентами отдельных положений темы, затрудняет работу преподавателей кафедр судебной медицины.

Ставя целью совершенствование преподавания судебной медицины, авторы наиболее важные вопросы судебной медицины попытались представить в виде схем и рисунков, иллюстрировавших в разное время различные брошюры, монографии, учебники и руководства, разместив их в соответствии с рассматриваемыми в предлагаемом учебном пособии темами.

С момента выхода первого (и последующего стереотипного) издания данного пособия произошли изменения как в законодательной базе, регламентирующей производство судебных экспертиз, так и структуре самой службы СМЭ. В биологии и медицине получены новые сведения, имеющие значение для судебной медицины, а в СМЭ разработаны новые методы исследований, направленные на повышение возможностей экспертизы.

Предлагаемое учебное пособие подготовлено в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования и примерной программой дисциплины «Судебная медицина» для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело». В нем приводятся иллюстрации практически ко всем разделам судебной медицины. Даны схемы и рисунки, относящиеся к исследованию различных объектов СМЭ — трупов, живых лиц, вещественных доказательств. Объясняются механизмы происхождения различных видов повреждений, развития патологических процессов при отравлениях, гипоксических состояний. По сравнению с предыдущим изданием в значительно большей степени представлены иллюстративные материалы, относящиеся к экспертной оценке действия физических факторов внешней среды, половых состояний, идентификации личности и др. Освещены возможности некоторых лабораторных исследований.

Как было отмечено ранее (в предисловии к первому изданию), работа с данным учебным пособием не подменяет, а требует использования учебника или руководства с фундаментальным изложением материала. Многолетний опыт преподавания кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А. И. Евдокимова свидетельствует о целесообразности такого подхода к изучению предмета, позволяющего из всего многообразия материала фундаментального учебника с помощью схем и рисунков выделить ключевые понятия, определить логическую связь между ними.

Хочется надеяться, что данное учебное пособие окажется полезным как студентам, так и начинающим судебно-медицинским экспертам. Деловые замечания и предложения коллег по совершенствованию преподавания судебной медицины будут приняты с благодарностью.

Авторы

Модуль 1.
Предмет и содержание судебной медицины. Процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы в российской федерации. Организация судебно-медицинской экспертизы в российской федерации

Субмодуль.
Предмет и содержание судебной медицины

Судебная медицина — отрасль медицинских знаний, изучающая и разрабатывающая вопросы биологического и медицинского характера для нужд правоохранительных органов и органов здравоохранения (схемы 1, 2).

Судебная медицина преимущественно использует методы медицинских дисциплин, однако на состояние судебной медицины оказывают определенное влияние немедицинские науки (в том числе юриспруденция, криминалистика и др.) (схемы 3, 4).

Схема 1. Предмет и система предмета судебной медицины [2]

Схема 2. Содержание судебной медицины [162]

Объекты судебно-медицинской экспертизы

В соответствии со ст. 10 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ФЗ ОГСЭД РФ) объектами экспертных исследований могут быть вещественные доказательства, документы, предметы, животные, трупы и их части, образцы для сравнительного исследования, а также материалы дела, по которому производится судебная экспертиза. Экспертные исследования могут проводиться также в отношении живых лиц (схема 5).

Схема 3. Связь судебной медицины с другими науками [115]

Схема 4. Система методов познания в судебной медицине [115]

Схема 5. Объекты СМЭ

Субмодуль.
Процессуальные основы
судебно-медицинской экспертизы

Экспертиза

Судебная экспертиза — процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем или прокурором, в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу (ст. 9 ФЗ ОГСЭД РФ) (схема 6).

Схема 6. Основные документы, регламентирующие назначение
и производство СМЭ

Судебная экспертиза производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями (ст. 9 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 195 УПК РФ; ст. 84 ГПК РФ).

Основаниями для производствасудебной экспертизы в государственном судебно-экспертном учреждении являются постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя или определение суда. Судебная экспертиза считается назначенной со дня вынесения соответствующего постановления или определения (ст. 19 ФЗ ОГСЭД РФ) (схема 7).

Схема 7. Основания и условия назначения и производства экспертизы [93]

В рамках уголовного процесса (на этапе предварительного расследования) следователь, признав необходимым назначение судебной экспертизы, выносит об этом постановление (постановление о назначении экспертизы) (ст. 195 УПК РФ). В гражданском процессе судебная экспертиза назначается судом (суд первой инстанции), о чем выносится определение (определение о назначении экспертизы) (ст. 79, 80 ГПК РФ) (схема 8). При этом производство экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам. В соответствии со ст. 86 ГПК РФ на время проведения экспертизы производство по гражданскому делу может быть приостановлено.

Судебная экспертиза по материалам уголовного дела может быть проведена в экспертном учреждении и вне экспертного учреждения (ст. 199 УКП РФ) (схема 9). В гражданском процессе судебная экспертиза может проводиться экспертами судебно-экспертных учреждений по поручению руководителей этих учреждений или иными экспертами, которым она поручена судом (ст. 84 ГПК РФ). Экспертиза проводится в судебном заседании или вне заседания, если это необходимо по характеру исследований либо при невозможности или затруднении доставить материалы или документы для исследования в заседании.

В соответствии со ст. 4 и 7 ФЗ ОГСЭД эксперт при производстве судебной экспертизы является независимой процессуальной фигурой. Он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела. Вместе с тем законодательство не исключает возможности присутствия некоторых участников уголовного процесса, а также лиц, участвующих в гражданском процессе, при производстве судебной экспертизы (схема 10).

Схема 8. Содержание постановления и определения суда о назначении экспертизы (ст. 195 УПК РФ, ст. 80 ГПК РФ)

Схема 9. Порядок направления материалов уголовного дела для производства судебной экспертизы (ст. 199 УПК РФ)

Схема 10. Присутствие при производстве судебной экспертизы участников уголовного и гражданского процесса (ст. 24 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 197, 198 УПК РФ; ст. 34, 84 ГПК РФ)

Обязательное проведение экспертизы

Уголовным законодательством предусмотрено обязательное назначение и производство судебной экспертизы (схема 11). Гражданское законодательство обязательное назначение и производство судебной экспертизы не предусматривает.

Схема 11. Обязательное назначение и производство судебной экспертизы (ст. 196 УПК РФ)

Эксперт

Эксперт — лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном процессуальным кодексом, для производства судебной экспертизы и дачи заключения (ст. 57 УПК РФ; ст. 79 ГПК РФ) (схема 12).

Судебная экспертиза производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями в области науки, техники, искусства или ремесла (ст. 12, 41 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 195 УПК РФ; ст. 79, 84 ГПК РФ).

Схема 12. Профессиональные и квалификационные требования, предъявляемые к эксперту (ст. 13 ФЗ ОГСЭД РФ)

Заключение эксперта

Заключение эксперта — представленные в письменном виде содержание исследования и выводы (ответы) по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному или гражданскому делу, или сторонами (ст. 80 УПК РФ; ст. 86 ГПК РФ).

Требования к структуре и содержанию заключения эксперта приведены в ФЗ ОГСЭД РФ (ст. 25). В уголовном процессе они отражены в ст. 204 УПК РФ(схема 13).

В гражданском процессуальном законодательстве требования к заключению эксперта изложены в ст. 86 ГПК РФ. В ней указано, что представленное в письменной форме заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы.

В рамках гражданского процесса, как и в рамках уголовного, в случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения гражданского дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение.

В уголовном и гражданском процессе судебная экспертиза (заключение эксперта) является одним из видов доказательств (ст. 74 УПК РФ; ст. 55 ГПК РФ) (схема 14).

Схема 13. Структура и содержание заключения эксперта (ст. 25 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 204 УПК РФ)

Как и иные виды доказательств, для органа или лица, назначившего судебную экспертизу, заключение эксперта не является обязательным. Суд, судья, присяжные заседатели, а также следователь, дознаватель оценивают заключение эксперта по своему внутреннему убеждению, основанному на совокупности имеющихся в уголовном или гражданском деле доказательств, руководствуясь при этом законом и совестью (ст. 17 УПК РФ; ст. 67 ГПК РФ).

Схема 14. Виды доказательств в уголовном и гражданском процессе (ст. 74 УПК РФ; ст. 55 ГПК РФ)

Никакие доказательства не имеют для органов дознания, следствия и суда заранее установленной силы. Вместе с тем несогласие их с заключением эксперта должно быть мотивировано.

В ходе предварительного расследования по уголовному делу для разъяснения заключения следователь вправе допросить эксперта по собственной инициативе (ст. 205 УПК РФ) либо по ходатайству подозреваемого, обвиняемого, его защитника (ст. 206 УПК РФ). Статья 80 УПК РФ сведения, сообщенные экспертом на допросе, определяет как показания эксперта. Допрос эксперта до представления им заключения не допускается.

Обязанности и права эксперта

Для успешного решения экспертных задач закон предусматривает процессуальные обязанности (схема 15) и права (схема 16, 17) эксперта.

Схема 15. Обязанности эксперта (ст. 16 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 62 УПК РФ; ст. 85 ГПК РФ)

Схема 16. Общие процессуальные права эксперта (как участника уголовного процесса) (ст. 9, 11, 18, 19, 119, 166, 259 УПК РФ)

Схема 17. Специальные процессуальные права эксперта (как независимой процессуальной фигуры) (ст. 17, 22, 24 ФЗ ОГСЭД РФ)

Схема 17 (продолжение). Специальные процессуальные права эксперта (ст. 57, 131, 199, 204, 282 УПК РФ)

Схема 17 (окончание). Специальные процессуальные права эксперта (ст. 85, 95 ГПК РФ)

Закон предусматривает ряд мер запретительного характера по отношению к эксперту (схема 18).

Отвод эксперта

Эксперт подлежит отводу от участия в производстве судебной экспертизы, а если она ему поручена, обязан немедленно прекратить ее производство при наличии оснований, предусмотренных процессуальным законодательством Российской Федерации (схема 19).

Решение об отводе эксперта принимается в установленном законом порядке. В соответствии ст. 69, 70 и 165 УПК РФ к таким лицам относятся дознаватель, следователь, прокурор и суд. Законом также указан круг иных лиц (участников уголовного судопроизводства), которые вправе заявить отвод эксперта (ст. 62, 198 УПК РФ), к ним относятся подозреваемый, обвиняемый, защитник, обвинитель, а также потерпевший, гражданский истец, гражданский ответчик или их представители. В гражданском процессе обязанность выяснения оснований для отвода эксперта лежит на судье. Вместе с тем при наличии оснований отвод может быть заявлен лицами, участвующими в деле (ст. 19 ГПК РФ).

Схема 18. Меры запретительного характера по отношению к эксперту (ст. 16 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 57 УПК РФ; ст. 85 ГПК РФ)

Схема 19. Обстоятельства, исключающие участие эксперта в производстве по делу (ст. 18 ФЗ ОГ СЭД РФ; ст. 61, 70 УПК РФ; ст. 16, 18 ГПК РФ)

Ответственность эксперта

В соответствии со ст. 57 УПК РФ и ст. 10, 80, 171 ГПК РФ эксперт может нести уголовную и иные виды ответственности (схема 20).

Схема 20. Ответственность эксперта (ст. 57 УПК РФ; ст. 10, 80, 85, 168, 171 ГПК РФ)

Заведомая ложность заключения эксперта, установленная вступившим в законную силу приговором суда, может служить основанием возобновления производства по уголовному делу (ст. 413 УПК РФ), а также в гражданском процессе основанием для пересмотра решений, определений суда, постановлений президиума суда надзорной инстанции (ст. 392 ГПК РФ).

Виды экспертиз

ФЗ ОГСЭД РФ (ст. 20), УПК РФ (ст. 207) и ГПК РФ (ст. 87) предусмотрено проведение дополнительной и повторной экспертиз (схема 21).

Схема 21. Виды экспертизы (ст. 9, 19–23 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 195, 200, 201, 207 УПК РФ; ст. 79, 82, 83, 87 ГПК РФ)

Для проведения дополнительной и повторной экспертизы эксперту предоставляются все необходимые материалы, включая и заключение первичной экспертизы.

Экспертизы могут проводиться несколькими экспертами. В зависимости от состава экспертов УПК РФ выделяет комиссионные (эксперты одной специальности) (схема 22) и комплексные (эксперты разных специальностей) экспертизы (ст. 200, 201 УПК РФ).

Схема 22. СМЭ, проводимые с участием нескольких экспертов (комиссионные судебно-медицинские экспертизы)

При необходимости судом по гражданским делам также может быть назначено несколько экспертов. Для установления обстоятельств по делу двумя или более экспертами в одной области знания судом может быть назначена комиссионная экспертиза (ст. 83 ГПК РФ). Если установление обстоятельств по делу требует одновременного проведения исследований с использованием различных областей знания или с использованием различных научных направлений в пределах одной области знания, судом назначается комплексная экспертиза, которая поручается нескольким экспертам (ст. 82 ГПК РФ).

Один из экспертов указанных комиссий может выполнять роль эксперта-организатора; его процессуальные функции не отличаются от функций остальных экспертов (ст. 21 ФЗ ОГСЭД РФ).

В соответствии со ст. 22 ФЗ ОГСЭД РФ при производстве комиссионной судебной экспертизы экспертами одной специальности они совместно анализируют полученные результаты. Придя к общему мнению, эксперты составляют и подписывают совместное заключение. В случае возникновения разногласий между экспертами каждый из них или эксперт, который не согласен с другими, дает отдельное заключение (ст. 200 УПК РФ; ст. 83 ГПК РФ).

При производстве комплексной судебной экспертизы каждый из экспертов проводит исследования в пределах своих специальных знаний (компетенции) (ст. 23 ФЗ ОГСЭД РФ). В соответствии со ст. 201 УПК РФ каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной экспертизы,подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность.

Согласно 82 ст. ГПК РФ в случаях производства комплексных экспертиз по результатам проведенных исследований эксперты формулируют общий вывод об обстоятельствах и излагают его в заключении, которое подписывается всеми экспертами. Эксперты, которые не участвовали в формулировании общего вывода или не согласны с ним, подписывают только свою исследовательскую часть заключения.

Судебная экспертиза в процессе судебного следствия по уголовному делу

УПК РФ предусмотрен порядок назначения и производства экспертизы в процессе судебного следствия (в суде первой инстанции) (схема 23).

Стороны вправе заявить ходатайство о производстве судебной экспертизы в процессе судебного следствия в суде второй (апелляционной) инстанции (ст. 365 УПК РФ) (схема 24).

Судебная экспертиза в процессе судебного разбирательства по гражданскому делу

ГПК РФ предусматривает порядок назначения и производства судебной экспертизы в процессе судебного разбирательства по гражданскому делу (схема 25).

Гражданским процессуальным законодательством проведение судебных экспертиз (в том числе судебно-медицинских) предусмотрено только в суде первой инстанции. Производство судебных экспертиз в суде кассационной и надзорной инстанциях не предполагается.

Участие судебно-медицинского эксперта (или иного врача) в процессуальных действиях в качестве специалиста (в рамках уголовного процесса)

В необходимых случаях следователь (а также суд) вправе привлечь к участию в процессуальных (судебно-следственных) действиях специалиста (в том числе врача — специалиста в области судебной медицины или иного врача) (ст. 164, 166–168, 176–179, 181–184, 187–192, 202, 251, 270, 284, 287–290 УПК РФ).

Специалист — лицо, обладающее специальными знаниями, привлекаемое к участию в процессуальных действиях для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию (ст. 58 УПК РФ) (схема 26).

Схема 23. Экспертиза в процессе судебного следствия по уголовному делу (суда первой инстанции) (ст. 256, 269, 282, 283, 285 УПК РФ)

Схема 24. Экспертиза в процессе суда второй (апелляционной) инстанции (ст. 363, 365 УПК РФ)

Перед началом следственного действия следователь удостоверяется в компетентности специалиста, выясняет его отношение к подозреваемому, обвиняемому и потерпевшему, разъясняет специалисту его права и ответственность, предусмотренные ст. 58 УПК РФ (схема 27).

Специалист подлежит отводу от участия в следственных действиях при наличии тех же обстоятельств, что и основания, исключающие участие эксперта в производстве по уголовному делу (ст. 61, 70, 71 УПК РФ). Предыдущее участие лица в производстве по уголовному делу в качестве специалиста не является основанием для его отвода.

Специалист не вправе разглашать данные предварительного расследования. За разглашение данных предварительного расследования специалист несет ответственность в соответствии со ст. 310 УК РФ.

Участие судебного (судебно-медицинского) эксперта в гражданском процессе в качестве специалиста

Ряд статей ГПК РФ регламентирует возможность судебно-медицинского эксперта участвовать в качестве специалиста в исследовании письменных и вещественных доказательств, в осмотрах на месте и др., если в этом имеется необходимость (схема 28).

Схема 25. Экспертиза в процессе судебного разбирательства по гражданскому делу (ст. 79, 80, 84, 86, 87, 133, 150, 187 ГПК РФ)

Схема 26. Процессуальные (судебно-следственные) действия, к участию в которых может быть привлечен судебно-медицинский эксперт (или иной врач) в качестве специалиста (ст. 164, 166–168, 176–179, 181–184, 187–192, 202, 251, 270, 284, 287–290 УПК РФ)

Схема 27. Права специалиста (при участии в процессуальных действиях) (ст. 58 УПК РФ)

Схема 28. Участие судебного (судебно-медицинского) эксперта в гражданском процессе в качестве специалиста (ст. 58, 181, 183, 184, 188 ГПК РФ)

Вопрос о привлечении судебного (судебно-медицинского) эксперта к участию в процессе в качестве специалиста решается судьей при подготовке дела к судебному разбирательству (ст. 150 ГПК РФ). Председательствующим разъясняются специалисту его права и обязанности (ст. 171 ГПК РФ).

На председательствующем лежит обязанность выяснения оснований для отвода специалиста в соответствии со ст. 16 и 18 ГПК РФ. При наличии оснований отвод может быть заявлен также лицами, участвующими в деле (ст. 19 ГПК РФ).

Ответственность специалиста в гражданском процессе за разглашение сведений, которые ему стали известны в связи с участием в судебном разбирательстве (ст. 10 ГПК РФ), а также за неявку в суд (ст. 168 ГПК РФ).

Субмодуль.
Организация судебно-медицинской службы в Российской Федерации

СМЭ в Российской Федерации является единой государственной службой в системе здравоохранения и служит целям и задачам правосудия. Ее деятельность также направлена на всемерное содействие учреждениям здравоохранения в улучшении качества медицинской помощи населению и проведении профилактических мероприятий.

Все виды судебно-медицинской деятельности в Российской Федерации осуществляются в государственных учреждениях здравоохранения особого типа — Бюро судебно-медицинской экспертизы (бюро СМЭ), находящихся в ведении региональных (республиканских, краевых, областных, окружных и городских) органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (министерства, департаменты здравоохранения и т. д.)1.

Вопросы стратегии развития судебно-медицинской службы и тактических решений по ее реализации осуществляет Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Принципы организации и основные направления судебно-медицинской экспертной службы (как и других государственных судебно-экспертных служб) определяет ФЗ ОГСЭД РФ.

Руководство деятельностью территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы осуществляет начальник бюро (руководитель экспертного учреждения), который, как правило, является одновременно главным специалистом по судебной медицине соответствующего территориального органа управления здравоохранением.

Обязанности и права руководителя государственного судебно-медицинского экспертного учреждения

Для успешного выполнения функций государственного судебно-медицинского экспертного учреждения ст. 14, 15 ФЗ ОГСЭД РФ предусматривают обязанности и права руководителя экспертного учреждения (схемы 29–31).

Схема 29. Обязанности руководителя государственного судебно-медицинского экспертного учреждения (ст. 14 ФЗ ОГСЭД РФ)

Схема 30. Права руководителя государственного судебно-медицинского экспертного учреждения (ст. 15 ФЗ ОГСЭД РФ)

Схема 31. Меры запретительного характера по отношению к руководителю государственного судебно-медицинского экспертного учреждения (ст. 14 ФЗ ОГСЭД РФ)

Структура и задачи бюро СМЭ

Бюро СМЭ субъектов Российской Федерации в административно-хозяйственном отношении подчинены территориальному органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации; в практическом, организационном и методическом разделах деятельности — подчинены Министерству здравоохранения Российской Федерации. Контроль за порядком производства судебно-медицинских экспертиз в Российской Федерации осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения.

В настоящее время структура судебно-медицинской службы РФ и бюро СМЭ претерпевает определенные изменения. Ее возможный (несколько видоизмененный) вариант представлен на схеме (схема 32). Районные, межрайонные и городские отделения бюро СМЭ организуются на базе больниц с учетом фактического объема судебно-медицинской работы и отдаленности от бюро.

В настоящее время штаты судебно-медицинских бюро определяются объемом экспертной деятельности². В бюро СМЭ одна должность врача — судебно-медицинского эксперта отдела СМЭ трупов устанавливается на каждые 80 экспертиз (исследований) трупов в год с учетом других видов деятельности эксперта (консультации работников правоохранительных органов, экспертизы в суде, участие в следственных действиях и т.п.). Должность врача отдела СМЭ живых лиц устанавливается на каждые 500 экспертиз и обследований с учетом других видов деятельности.

Схема 32. Структура судебно-медицинской службы РФ и бюро СМЭ

Должности врачей — судебно-медицинских экспертов городских, районных (межрайонных) отделений устанавливаются на каждые 60 (50) исследуемых трупов и не более 120 (100) экспертиз (обследований) потерпевших, обвиняемых и других лиц с учетом и других видов деятельности (схемы 33–35).

Схема 33. Основные задачи бюро СМЭ

В целях дальнейшего совершенствования судебно-медицинской службы предусматривается создание межрегиональных центров судебно-медицинской экспертизы для проведения высокотехнологичных и дорогостоящих методов исследования. Эти центры будут также выполнять функции базовых бюро судебно-медицинской экспертизы.

Схема 34. Комплекс мер, направленных на поддержание высокого профессионального уровня судебно-медицинской службы для удовлетворения потребностей правоохранительных органов [115]

Схема 35. Деятельность судебно-медицинской службы, направленная на содействие учреждениям здравоохранения в улучшении качества лечебно-профилактической помощи населению [115]

Рис. 1. Модель системы менеджмента качества БСМЭ, основанная на процессном подходе [50]

Условные обозначения

Деятельность, добавляющая ценность

Поток информации

Модуль 2.
Судебно-медицинская танатология. Осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения. Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа

Субмодуль.
Судебно-медицинская танатология

Умирание и смерть

Танатология — учение о смерти. Рассматривает процессы умирания, смерть, ее причины и посмертные проявления. Раздел танатологии, относящийся к компетенции судебных медиков, называется судебной танатологией.

Смерть — неизбежный исход жизни. Понятие «смерть» неразрывно связано с понятием «жизнь» и является ее логическим завершением. Процесс перехода от жизни к смерти носит названия умирания и обычно состоит из сменяющих друг друга этапов (терминальных состояний) (рис. 2, схемы 36, 37).

Рис. 2. Последовательность этапов умирания (схема) [210]

По темпу наступления смерти различают быструю и медленную смерть. При быстрой смерти (быстром умирании) — агональный период не определяется (не фиксируется) либо весьма укорочен. При медленной смерти (медленном умирании) агональный период может продолжаться дни и недели. Поэтому другое название медленной смерти — агональная смерть (рис. 3, схемы 38, 39).

Схема 36. Этапы умирания

Схема 37. Пути дезинтеграции обмена при умирании клетки [30]

* ОВП — окислительно-восстановительный потенциал

Рис. 3. Процессы умирания при агональной (а) и быстрой смерти (б) [157]

Схема 38. Танатогенез при быстрой и агональной смерти [30]

Схема 39. Морфологические признаки темпа наступления смерти [30]

Диагностика факта смерти основывается на ориентирующих и достоверных признаках. Ориентирующие признаки указывают на отсутствие функций центральной нервной системы (ЦНС), кровообращения и дыхания. К достоверным признакам наступления смерти относят трупные изменения (трупные пятна, мышечное окоченение и др.) (рис. 4).

Рис. 4. Ориентирующие и достоверные признаки смерти

а — признак Белоглазова («кошачий зрачок»); б — участок высыхания на роговице (пятна Ларше)

Классификация смерти

Выделяют медико-биологическую классификацию причин смерти и социально-правовую классификацию обстоятельств ее наступления (схемы 40–42).

Схема 40. Медико-биологическая классификация причин смерти [114]

Схема 41. Социально-правовая классификация обстоятельств наступления смерти [114]

Схема 42. Соотношение категорий смерти с медико-биологической и социально-правовой позиций [114]

Ранние и поздние трупные изменения

Трупные изменения — совокупное название морфологических, биохимических, биофизических и т.п. изменений, происходящих в теле после наступления биологической смерти (схемы 43–45, рис. 5–12).

Схема 43. Трупные изменения

Рис. 5. Механизм развития трупных пятен [174]

Рис. 6. Динамика трупных пятен [12]

Рис. 7. Локализация трупных пятен в зависимости от положения трупа [207]

Рис. 8. Строение мышечного волокна [210]

Рис. 9. Биохимические процессы мышечного сокращения [210]

Рис. 10. Вероятные зависимости изменения значений теплообразования (Q₁), теплоотвода (Q₂) и температуры (T) внутреннего органа человека от времени после наступления смерти [29]

ВНС — время наступления смерти. По оси абсцисс — время после наступления смерти, ч; по оси ординат — температура, °С

Рис. 11. Гнилостная венозная сеть [120]

Рис. 12. Изменения контуров (б) ссадины круглой формы (а) при мумификации [171]

Схема 44. Судебно-медицинское (экспертное) значение ранних трупных изменений

Схема 45. Судебно-медицинское значение гниения [42]

Определение давности наступления смерти

Давность (наступления) смерти (ДНС) — период времени, прошедший с момента наступления биологической смерти человека до обнаружения или исследования его трупа; устанавливается с учетом степени выраженности посмертных изменений, суправитальных реакций, морфологических, гистохимических, биохимических и иных методов исследования органов и тканей трупа (рис. 13–25, схемы 46–49).

Рис. 13. Изменения, происходящие в трупе в зависимости от давности наступления смерти [131]

1 — трупное окоченение; 2 — трупные пятна; 3 — разложение. По оси абсцисс — время после наступления смерти, ч

Рис. 14. Трупный динамометр конструкции С. Н. Бакулева [105]

Рис. 15. Динамика степени выраженности мышечного окоченения и возможность его восстановления (повторного развития) после нарушения (разрушения) в зависимости от давности наступления смерти [210]

По оси абсцисс — время, ч; по оси ординат — степень выраженности мышечного окоченения. Стрелками (а), (б) и (в) указано время нарушения (разрушения) мышечного окоченения через 4, 6 и 9 часов после наступления смерти. Пунктирными линиями — динамика степени выраженности мышечного окоченения при его восстановлении (повторном развитии) после разрушения

Схема 46. Стадии развития трупных пятен [30]

Схема 47. Динамика развития мышечного окоченения [30]

Рис. 16. Падение температуры в подмышечной впадине в зависимости от давности наступления смерти [49]

По оси абсцисс — время после наступления смерти, ч; по оси ординат — температура, °С

Рис. 17. Динамика падения температуры трупа в зависимости от упитанности [49]

По оси абсцисс — время после наступления смерти, ч; по оси ординат — температура, °С

Рис. 18. Динамика ректальной электротермометрии при температуре окружающей среды 18,0 °С [30]

По оси абсцисс – время после наступления смерти, ч; по оси ординат — температура, °С

Рис. 19. Номограмма для определения давности смерти при температуре окружающего воздуха выше (а) и ниже (б) 23,2°С [203]

Рис. 20. Внутрипеченочная термометрия [103]

Горизонтальное сечение туловища трупа на уровне XII грудного позвонка. Цифрами (1–6) обозначены места расположения терморезисторов на 6-зональном термощупе

Суправитальные реакции

Под суправительной реакцией следует понимать способность отдельных тканей и органов трупа в первые часы после наступления смерти реагировать на различные внешние раздражители — химические, механические, электрические. По наличию, степени выраженности и времени появления суправитальных реакций можно судить о давности наступления смерти.

Рис. 21. Методика проведения зрачковой реакции [149]

Схема 48. Реакция зрачков на 1% раствор пилокарпина [30]

Рис. 22. Точки на теле трупа для механического раздражения скелетных мышц [149]

1 — в области наружной поверхности верхней трети предплечья, 2 — передней поверхности средней трети предплечья, 3 — тыльной поверхности кисти в первом межпальцевом промежутке, 4 — наружной и внутренней поверхностей тыла стопы, 5 — наружной и внутренней поверхностей верхней трети голеней, 6 — задней поверхности средней трети голени, 7 — передней поверхности нижней трети бедра, 8 — в межлопаточной области

Схема 49. Реакция поперечнополосатых мышц на механическое раздражение (удар по передней поверхности двуглавой мышцы плеча) [14]

Рис. 23. Определение электрической возбудимости мышц [121]

Рис. 24. Точки на теле трупа для введения электродов с целью электрического раздражения скелетных мышц [149]

1 — в области наружных углов обоих глаз, 2 — наружного и внутреннего углов одного глаза, 3 — у углов рта, 4 — у угла нижней челюсти и в надключичной области, 5 — на передней поверхности бедра в нижней трети и тыльной поверхности стопы, 6 — на наружной поверхности плечевого сустава и тыльной поверхности кисти

Рис. 25. Изменение электровозбудимости мышц в зависимости от давности наступления смерти [149]

1 — мышцы глаз, 2 — рта, 3 — шеи, 4 — руки, 5 — ноги. По оси абсцисс — время, ч; по оси ординат — напряжение тока, В

Субмодуль.
Осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения

Организация осмотра места происшествия и трупа на месте его обнаружения

Осмотр места происшествия — это непосредственное изучение лицом, производящим расследование (при участии понятых), участков местности, помещений и т.д. в целях обнаружения следов преступления, вещественных доказательств, выяснения обстановки происшествия, а равно иных обстоятельств, имеющих значение для дела (ст. 176, 177 УПК РФ).

Осмотр трупа (ст. 178 УПК РФ) на месте его обнаружения является частью осмотра места происшествия (схемы 50–52, рис. 26–33). Осмотр трупа проводит следователь с участием понятых, судебно-медицинского эксперта, а при невозможности его участия — врача.

Задачи врача-специалиста в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения

Схема 50. Задачи врача-специалиста в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения

Последовательность осмотра трупа на месте его обнаружения

Схема 51. Последовательность осмотра трупа на месте его обнаружения

Схема 52. Порядок исследования ранних трупных явлений и признаков переживания тканей (суправитальных реакций) [30]

Изъятие и упаковка вещественных доказательств

Рис. 26. Упаковка предметов одежды [92]

1 — листы рулонной упаковочной бумаги; 2 — предмет одежды; 3 — кусочки липкой ленты

Рис. 27. Подготовка и укладывание предметов одежды со следами и повреждениями для направления их на экспертизу [75]

1 — рубашка с повреждением; 2 — область повреждения покрыта куском чистого белого материала и обшита; 3, 4 — рубашка завернута следами внутрь, упакована и опечатана

Рис. 28. Упаковка трупа с целью сохранения микрочастиц [92]

1 — листы полиэтилена; 2 — концы шпагата

Рис. 29. Изъятие следов-наложений вязкой, липкой консистенции [92]

А — изъятие; Б — упаковка; 1 — предметное стекло; 2 — упаковочные предметные стекла; 3 — прокладки

Рис. 30. Упаковка микроследов веществ животного происхождения [92]

1, 2 — покровные стекла; 3 — предметное стекло; 4 — прозрачная липкая лента

Рис. 31. Упаковка для микрочастиц [92]

1 — полиэтиленовая пленка; 2 — дактопленка, адгезионная поверхность; 3 — микрокапля воды; 4 — защитный слой дактопленки

Рис. 32. Способ упаковки стакана [105]

Рис. 33. Фиксация ножа к листу картона [105]

Субмодуль.
Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа

Судебно-медицинское вскрытие трупа производится на основании постановления органов дознания, следствия или определения суда, а также направления милиции. Включает его наружный осмотр, осмотр полостей тела, последовательное извлечение и препарирование органов и тканей с выявлением имеющихся в них изменений патологического и травматического характера (схемы 53–55, рис. 34–79).

Схема 53. Виды вскрытий трупа

Поводы для судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа

Рис. 34. Поводы для СМЭ трупа [204]

Схема 54. Поводы для СМЭ (исследования) трупа [161]

Правила судебно-медицинской экспертизы трупа

Схема 55. Этапы производства СМЭ трупа

Особенности техники исследования трупов

Рис. 35. Ход линий распила костей свода черепа [156]

Рис. 36. Этапы вскрытия черепа (а, б) и извлечения головного мозга (в, г) [184]

Рис. 37. Вскрытие лица по методу И. И. Медведева [163]

Рис. 38. Распилы основания черепа [163]

АА — сагиттальный распил по Харке; ББ — фронтальный распил по Лешке; ВВ — распил по Хаузеру

Рис. 39. Доступы к придаточным полостям основания черепа (а) и лицевого скелета (б) [149]

1 — глазницы; 2 — полости решетчатой кости; 3, 4 — лобной кости; 5 — основной кости; 6, 7 — среднего уха; 8 — гайморовой полости

Рис. 40. Линии распила при изъятии верхней и нижней челюстей [208]

Рис. 41. Градуированная емкость для измерения объема головного мозга [113]

Рис. 42. Емкость и приспособление для фиксации головного мозга [113]

Рис. 43. Способ фиксации головного мозга за твердую мозговую оболочку [46]

Рис. 44. Вскрытие головного мозга по способу Флексика [149]

Рис. 45. Способ вскрытия желудочковой системы головного мозга по В. Л. Попову [113]

I–III — последовательность разрезов

Рис. 46. Серийные разрезы головного мозга по способу: Фишера (а); Питре (б); Остертага (в); В. Г. Науменко и В. В. Грехова (г) [113]

Рис. 47. Разрезы головного мозга по способу Громова-Вирхова («книжечкой») [184]

1 — головка хвостатого тела; 2 — мозолистое тело; 3 — зрительный бугор; 4 — III желудочек; 5 — эпифиз; 6 — нижний и верхний холмики (четверохолмие); 7 — мозжечок

Рис. 48. Проведение линейных и угловых замеров срединно-сагиттальных структур головного мозга [46]

0 — нулевая точка отсчета (вершина спинки седла клиновидной кости); Г — основание лобного (петушьего) гребня; М₁ — передненижняя поверхность мозолистого тела; В — задненижняя поверхность валика мозолистого тела; Ф — передняя стенка III желудочка в месте перехода колонн свода в его тело

Рис. 49. Линейные и угловые измерения срединно-сагиттальных структур головного мозга [46]

0, Г, М₁, В, Ф — те же обозначения, что и на рис. 48; Б — бугорок седла; М₂ и М₃ — нижний и верхний край ствола мозолистого тела; М₄ и М₅ — проекции точек М₁, М₂ и М₃ на своде черепа; Э — центр шишковидного тела; Э₁ — проекция точки Э на своде черепа; В₁ — проекция точки В на своде черепа; М — точка входа в водопровод мозга со стороны III желудочка; ОС — интракраниальная поверхность ската

Рис. 50. Угловые измерения срединных структур головного мозга области большого (затылочного) отверстия [46]

Точки: 0 — нулевая точка отсчета (вершина спинки седла клиновидной кости); Co — передний край большого (затылочного) отверстия; Д₁ — вход в IV желудочек; Шо — вершина шатра; Д₃ — задний край IV желудочка

Рис. 51. Типовые разрезы кожи и мягких тканей при вскрытии трупа [129]

1 — прямой разрез; 2 — разрез Лешке; 3 — Фишера; 4 — комбинированный

Рис. 52. Вскрытие брюшной полости [149]

Рис. 53. Отделение мягких тканей грудной клетки [149]

Рис. 54. Отделение мягких покровов тела со вскрытием брюшной полости и разрезы для выделения грудины [1]

Рис. 55. Этапы вскрытия грудной клетки [149]

а — разрез хрящевых частей ребер; б, в — отделение грудины и реберных хрящей от тканей грудной полости; г — разъединение грудиноключичных сочленений [81]

Рис. 56. Рентгенографическое исследование для выявления газа в полостях сердца [157]

Рис. 57. Рассечение левой (а) и правой (б) половины диафрагмы [149]

Рис. 58. Рассечение мышц диафрагмы рта и мягкого неба. Извлечение органов полости рта [149]

Рис. 59. Вид извлеченного (по Шору) органокомплекса спереди [184]

1 — язык; 2 — миндалины; 3 — околощитовидные железы; 4 — доли легкого; 5 — щитовидная железа; 6 — сердце; 7 — печень; 8 — селезенка; 9 — желудок; 10 — поджелудочная железа; 11 — толстая кишка; 12 — почки; 13 — тонкая кишка; 14 — прямая кишка; 15 — червеобразный отросток; 16 — мочевой пузырь

Рис. 60. Вскрытие гортани, трахеи и бронхов [149]

Рис. 61. Разрез левого легкого [149]

Рис. 62. Разрезы правого (а) и левого (б) легких по А. И. Абрикосову [149]

Рис. 63. Разрезы для вскрытия полостей сердца по А. И. Абрикосову (черные линии и цифры показывают порядок и направление разрезов) [129]

Рис. 64. Вскрытие левого желудочка сердца и аорты [41]

1 — межжелудочковая перегородка; 2 — линия разреза

Рис. 65. Разрезы для вскрытия полостей сердца по Г. Г. Автандилову [65]

1 — правого предсердия и желудочка; 2 — левого желудочка и аорты

Рис. 66. Направления разрезов сердечной мышцы после вскрытия полостей сердца по Г. Г. Автандилову [65]

Рис. 67. Разрез селезенки [147]

Рис. 68. Положение почки в левой руке при ее разрезе по выпуклой поверхности [147]

Рис. 69. Вскрытие мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (передняя стенка мочеиспускательного канала и мочевого пузыря рассечены). Стрелка показывает направление разреза предстательной железы [149]

Рис. 70. Линии разрезов матки [90]

Рис. 71. Места наложения лигатур при исследовании содержимого желудочно-кишечного тракта [185]

Рис. 72. Вскрытие желудка [149]

а — по передней поверхности со стороны пищевода; б — по большой кривизне со стороны двенадцатиперстной кишки

Рис. 73. Разрез поджелудочной железы [147]. Линия со стрелкой показывает направление разреза

Рис. 74. Направление разреза по А. И. Абрикосову (а) и О. Шапиро (б) [149]

Рис. 75. Варианты вскрытия кишок [149]

Рис. 76. Разрез мягких тканей спины для исследования позвоночника [156]

Рис. 77. Способ извлечения шейного отдела позвоночника [77]

а — разъединение позвоночника; б — выведение дистального конца шейного отдела позвоночника (стрелкой показано направление выведения); в — рассечение задней атланто-окципитальной мембраны; г — максимальное отведение в краниальную сторону и выделение шейного отдела позвоночника

Рис. 78. Распил позвоночника по методу А. А. Солохина [149]

а — линия распила позвоночного столба сзади; б — линия распила позвонка (вид сверху)

Рис. 79. Разрезы голеней для исследования сосудов по И. И. Медведеву [90]

Принципы и структура построения судебно-медицинского диагноза

Судебно-медицинский диагноз — специальное заключение о сущности повреждения (заболевания), состоянии обследуемого или о причине смерти, составленное на основании судебно-медицинской экспертизы для решения специальных вопросов, возникающих в судебно-медицинской практике (схемы 56, 57).

Схема 56. Принципы построения судебно-медицинского диагноза

Схема 57. Структура судебно-медицинского диагноза

Требования, предъявляемые к выводам эксперта

Выводы — резюмирующая часть заключения эксперта, в которой сообщаются установленные им факты и содержатся ответы на поставленные на разрешение экспертизы вопросы (схемы 58, 59).

Схема 58. Требования, предъявляемые к выводам эксперта [147]

Схема 59. Формы изложения выводов эксперта [147]

Эксгумация трупов

Эксгумация (как и осмотр трупа) производится следователем с участием понятых и судебно-медицинского эксперта (ст. 178 УПК РФ) (схемы 60, 61).

Схема 60. Поводы к эксгумации трупа [7]

Схема 61. Поводы к СМЭ эксгумированного трупа [147]

Субмодуль.
Исследование трупов новорожденных

Уголовный кодекс Российской Федерации предусматривает особую статью (ст. 106) за «убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу же после родов, а равно за убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или же в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости» (схемы 62–64, рис. 80–97).

Схема 62. Вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом при экспертизе (исследовании) трупов новорожденных младенцев

Схема 63. Уголовно-правовая оценка насильственной смерти новорожденных [30]

Схема 64. СМЭ трупов новорожденных [30]

Рис. 80. Положение трупа новорожденного при измерении длины тела [167]

Рис. 81. Роднички и швы черепа новорожденного (вид сверху) [18]

1 — передний родничок; 2 — задний родничок; 3 — венечный шов; 4 — сагиттальный шов; 5 — лямбдовидный шов

Рис. 82. Размеры черепа новорожденного. Вид сбоку (а) и сверху (б) [18]

1 — прямой (сагиттальный) размер; 2 — большой косой (диагональный); 3 — малый косой; 4 — вертикальный; 5 — большой поперечный; 6 — малый поперечный размер

Рис. 83. Исследование ядер окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости [188]

Рис. 84. Вскрытие полости черепа новорожденного [159]

Рис. 85. Способы (а, б) исследования намета мозжечка [159]

Рис. 86. Родовая опухоль [129]

Рис. 87. Кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу свода черепа [129]. Кровоизлияние не переходит за сагиттальный шов

Рис. 88. Повреждение теменной кости с поднадкостничным и эпидуральным кровоизлияниями [188]

Рис. 89. Разрез кожи при судебно-медицинском исследовании трупа [188]

Рис. 90. Обзор полости рта и входа в гортань [155]

Рис. 91. Расположение органов грудной клетки и брюшной полости [188]

Рис. 92. Извлечение комплекса органов брюшной полости [188]

Рис. 93. Расположение лигатур при гидростатических пробах [160]

Рис. 94. Этап легочной плавательной пробы Галена [147]

Рис. 95. Желудочно-кишечная плавательная проба Бреслау [147]

Рис. 96. Элементы пупочного кольца у плода [188]

1 — пупочная вена; 2 — пупочно-кишечный ход; 3 — пупочные артерии; 4 — мочевой проток

Рис. 97. Исследование периферического конца пуповины [188]

а — отрезанная пуповина; б — оторванная

Скоропостижная смерть

Скоропостижная смерть — это смерть от остро развившегося или хронического заболевания на фоне кажущегося благополучия, наступившая быстро и неожиданно для окружающих (схемы 65–69, рис. 98, 99).

Схема 65. Признаки скоропостижной смерти [30]

Схема 66. Цели СМЭ в случаях скоропостижной смерти [30]

Схема 67. Основные причины скоропостижной смерти детей грудного и раннего возраста [30]

Схема 68. Принципы обоснования причины скоропостижной смерти детей грудного и раннего возраста [30]

Схема 69. Основные причины скоропостижной смерти в зрелом и пожилом возрасте [30]

Рис. 98. Типы кардиомегалии [107]

1 — нормальные размеры сердца; 2 — концентрическая гипертрофия (закрашено серым); 3 — эксцентрическая гипертрофия (закрашено серым); 4 — дилатация камер сердца без гипертрофии миокарда

Рис. 99. Влияние на сердце гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы при острой сердечной недостаточности [122]

а — нейросекреторные ядра переднего гипоталамуса; б — перекрест зрительных нервов; в — задняя доля гипофиза; г — сердце и его венечные сосуды; д — надпочечники

Модуль 3.
Повреждения механического происхождения

Судебно-медицинское учение о повреждениях — раздел судебной медицины о закономерностях возникновения, изменчивости, методах исследования, критериях судебно-медицинской оценки повреждений (общая и специальная части).

Субмодуль.
Общая характеристика повреждений, причиняемых тупыми предметами

Схема 70. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом при наличии механических повреждений

Повреждение

С медицинской точки зрения, под повреждением следует понимать нарушение структуры и (или) функции органов и тканей от ультраструктурного уровня до организменного (до уровня целостного организма) под воздействием факторов внешней среды: физических, химических, биологических и социальных (психических) (схемы 71–81, рис. 100–103).

Схема 71. Факторы внешнего воздействия [30]

Схема 72. Повреждающие факторы и их травмирующие свойства [30]

Схема 73. Классификация механических факторов [30]

Схема 74. Классификация повреждений [30]

Рис. 100. Действие повреждающего (механического) фактора на функциональные элементы тканей [137]

1 — артериола; 2 — капилляры; 3 — паренхиматозные (специальные) клетки; 4 — венула; 5 — соединительнотканные элементы; 6 — лимфатический сосуд; 7 — артериовенулярный анастомоз; 8 — тучные клетки; 9 — нервные элементы

Схема 75. Процесс образования повреждений [114]

Рис. 101. Зоны повреждения в области действия механического агента значительной силы [137]

А — ткань; Б — повреждающий агент; 1 — зона некроза; 2 — зона глубокого угнетения функций тканевых элементов, стазов, венозного полнокровия и др.; 3 — зона раздражения и артериальной гиперемии; 4 — неизмененные ткани

Рис. 102. Различные варианты взаимодействия причины и условий [137]

П — причина; У — условия; Iа — внешнее блокирование условиями действия причины; Iб — способствование действию патогенного фактора условиями, внешними к организму; IIа — противодействие патогенному фактору условиями, действующими через организм; IIб — содействие патогенному фактору условиями, действующими через организм

Схема 76. Классификация форм и периодов травматической болезни [176]

Рис. 103. Особенности течения ответной реакции организма на агрессию в динамике травматической болезни [176]

1 — оптимальная постагрессивная реакция; 2 — постагрессивная реакция при нарушении регуляторных механизмов; 3 — постагрессивная реакция при несовместимых с жизнью повреждениях и быстром летальном исходе. А — пределы гомеостаза; Б — допустимые пределы для гармоничного восстановления равновесия

Схема 77. Условия, влияющие на морфологические особенности механических повреждений [30]

Схема 78. Классификация факторов, влияющих на изменчивость повреждений [30]

Схема 79. Требования к описанию повреждений

Схема 80. Судебно-медицинское (экспертное) значение повреждений

Схема 81. Социальные задачи и цели экспертизы при травме [30]

Понятие о тупом предмете

Тупыми называют предметы, которые растягивают, сдавливают, деформируют, разрывают кожу, причиняя ссадины, кровоподтеки, переломы, размозжения и другие характерные повреждения (рис. 104–110, схема 82, 83).

Рис. 104. «Железная перчатка» (кастет) [118]

Рис. 105. Классификация тупых предметов на основании особенностей формы травмирующей поверхности [99]

а — предметы с плоской преобладающей (широкой) поверхностью; б — с плоской ограниченной поверхностью; в — со сферической поверхностью; г — с цилиндрической поверхностью; д — с трехгранным углом; е — с ребром

Схема 82. Классификация тупых предметов [30]

Рис. 106. Повреждающее действие плоской поверхности [119]

а — распространенное; б — ограниченное; в — смешанное

Рис. 107. Повреждающее действие закругленной поверхности в зависимости от толщины предмета (радиуса действия) [119]

Рис. 108. Изменение свойств повреждения в зависимости от величины повреждающего 2-гранного угла (переход тупоугольного края в остроугольный) [119]

Рис. 109. Строение зубочелюстного аппарата собаки [150]

Слева — верхняя челюсть; справа — нижняя челюсть; в центре — вид сбоку верхней и нижней челюстей; Р — резцы; К — клыки; П — премоляры; М — моляры; 1–4 — порядок расположения зубов

Рис. 110. Вид передних зубов собаки [76]

Схема 83. Виды следов при воздействии тупого предмета [30]

Механизм причинения повреждений

Механизм образования повреждений (механогенез) — сложный процесс взаимодействия повреждающего фактора и части тела (организма), происходящий под влиянием окружающей среды и свойств самого организма, отражающийся в морфологических особенностях (признаках) повреждений (рис. 111–127, схемы 84, 85).

Рис. 111. Виды взаимодействия тупого предмета с телом [42]

а — удар; б — сотрясение; в — сдавление (компрессия); г — трение (скольжение); д — растяжение

Схема 84. Механизмы действия тупых предметов с учетом вида травмирующей поверхности [30]

Удар

Удар — кратковременное взаимодействие тупого предмета с телом человека, при котором травмирующий предмет оказывает импульсивное центростремительное одностороннее действие на тело.

Рис. 112. Механизм поэтапного (огибающего) контакта эластического спецсредства с головой [34]

Рис. 113. Формирование зоны вторичного контакта при воздействии ребра (а) и кромки (б) ударяющей поверхности [63]

Рис. 114. Механизм (а–в) образования следов от зубцов кастета на тканях свода черепа [76]

Рис. 115. Основные разновидности (а–г) ударов и механизмов формируемых контактных следов-повреждений [34]

Сотрясение

Сотрясение — динамическая центробежная нагрузка, проявляющаяся резким инерционным смещением органов и тканей человека при сильных ударах (в сторону, противоположную направления движения).

Рис. 116. Механизм образования разрывов от сотрясения [119]

а — деформационная волна (1) находится в пределах нормальной растяжимости ткани органа (2); б — вершины деформационной волны (3) превышают пределы нормальной растяжимости, приводя к разрывам ткани

Схема 85. Характер повреждений органов при сотрясении тела [30]

Рис. 117. Повреждения внутренних органов и кровеносных сосудов, возникающие вследствие их смещения вверх (а) и вниз (б) в результате общего сотрясения тела [148]

Сдавление (компрессия)

Сдавление (компрессия) — процесс взаимодействия двух, как правило, массивных, твердых тупых предметов с телом человека, при котором оба эти предмета, действуя навстречу друг другу, оказывают на тело двустороннее компрессионное центростремительное действие.

Рис. 118. Механизм образования переломов костей черепа при переезде головы колесом автомобиля в поперечном направлении [1