Алисия Вермонт
Пособие по неврологи

1.Общая неврология.Анатомия черепа и головного мозга, представительство высших корковых функций

Анатомия черепа: 1.Состав мозгового черепа: непарные затылочная, клиновидная, лобная и решетчатая кости и парные височная и теменная кости.

2.В состав висцерального черепа входят парные – верхняя челюсть, нижняя носовая раковина, небная, скуловая, носовая, слезная кости и непарные – сошник, нижняя челюсть и подъязычная кости.

В головном мозге можно различить три крупные части: большой мозг (cerebrum), мозжечок (cerebellum) и мозговой ствол (trancus encephalicus). Наибольшую часть всего головного мозга занимают полушария большого мозга, за ними по величине следует мозжечок, остальную, сравнительно небольшую, часть составляет мозговой ствол

Анатомо-функциональные уровни :

1) 1 уровень –кора головного мозга. Высшее управление чувствительными и двигательными сферами, процессами логического мышления, памяти , воображения.

2) 2 уровень – базальные ядра полушарий головного мозга: управление непроизвольными движениями и регуляция мышечного тонуса.

3) 3 уровень – лимбическая система : гиппокамп ,гипофиз, гипоталамус,поясная извилина, миндалевидное ядро- центр эмоционального контроля и эндокринной регуляции

4) 4 уровень –ретиулярная формация и другие центр ствола мозга – управление вегетативными функциями организма и передача сигналов в различные центры.

Анатомия больших полушарий:

Большие полушария

Общая площадь поверхности больших полушарий составляет около 2500 сантиметров квадратных, две трети из которых расположены в глубине борозд. Большие полушария разделены по средней линии вертикальной щелью и соединяются друг с другом большой спайкой (мозолистым телом).

В структуре больших полушарий головного мозга выделяют лобные, теменные, височные и затылочные доли (в каждом полушарии).

Доли разделяются основными бороздами головного мозга

Центральная (Роландова) борозда отделяет лобную и теменную доли.

Латеральная (Сильвиева) борозда отделяет височную и теменную доли.

Теменнозатылочная борозда отделяет, соответственно, теменную и затылочную доли.

Выделяют так же мелкие борозды, отделяющие друг от друга мозговые извилины.

Лобная доля

Отделена от теменной доли Роландовой ( центральной ) бороздой и от височной доли латеральной бороздой.

На наружной поверхности лобной доли выделяют 4 извилины

Прецентральная извилина (вертикальная) располагается между центральной и прецентральной бороздами.

Верхняя лобная извилина (вертикальная)располагается выше верхней лобной борозды.

Средняя лобная извилина (вертикальная)располагается между верхней и нижней лобной бороздами

Нижняя лобная извилина (вертикальная) располагается между нижней лобной и Сильвиевой бороздами

На внутренней поверхности лобной доли выделяют 2 извилины

Прямая извилина располагается между внутренним краем полушария и обонятельной бороздой, в глубине которой расположена обонятельная луковица и проходит обонятельный тракт.

Орбитальная извилина

Теменная доля

Отделена от лобной доли центральной бороздой, от височной доли латеральной бороздой и от затылочной доли теменно-затылочной бороздой.

На наружной поверхности теменной доли выделяется

Постцентральная извилина (вертикальная) ограничена центральной и постцентральной бороздами.

Две горизонтальные дольки – верхнетеменная (расположенная кверху от горизонтальной внутритеменной борозды) и нижнетеменная (расположенная книзу от горизонтальной внутритеменной борозды, имеющая в своем составе надкраевую и угловую извилины)

Надкраевая извилина (супрамаргинальная) расположена над задним отделом Сильвиевой борозды.

Угловая извилина (ангулярная) окружает восходящий отросток верхней височной борозды.

Височная доля

Отделена от лобной и теменной долей Сильвиевой( латеральной) бороздой.

На наружной поверхности височной доли выделяют 3 извилины

Верхняя височная извилина расположена между Сильвиевой и верхней височной бороздами

Средняя височная извилина расположена между верхней и нижней височной бороздами

Нижняя височная извилина расположена книзу от нижней височной борозды

На нижней (базальной) поверхности височной доли выделяют 2 извилины

Латеральная затылочно-височная извилина граничит с нижней височной извилиной

Извилина гиппокампа расположена медиально от латеральной затылочно-височной извилины.

Островок

Островок расположен в глубине Сильвиевой борозды (закрытая долька), прикрыт лобной, теменной и височной долями, составляющими покрышку (operculum).

Островок отделен круговой бороздой островка, имеет переднюю и заднюю поверхность, разделенную продольной центральной бороздой островка и отвечает за вкусовое восприятие.

Затылочная доля

Занимает задние отделы полушарий и не имеет четких границ.

Внутренняя поверхность отделена от теменной доли теменно-затылочной извилины и делится шпорной бороздой на клин и язычную извилину.

Кора больших полушарий состоит из серого вещества , т.е. – скопление тел нервных клеток . Кора разделена на 52 поля по Бродману, каждая из которых имеет свои функции.

Прецентральная извилина

Расположена между лобной и теменной областями , перед центральной бороздой. Покрывает ее первичная моторная кора (4 поле по бродмону ), содержит крупные пиримидальные нейроны ( кл.Беца) ,которые обеспечивают произвольные сокращения мышц противоположной стороны тела.

Верхний отдел прецентральной извилины отвечает за функцию нижних конечностей.

Нижний отдел отвечает за лицо и голову.

Саматотопия- определенный участок мозга соответствует определенной функции

Постцентральная извилина

Располагается позади центральной борозды в теменной доле . Кора– первичная соматосенсорная кора – принимает и обрабатывает чувствительную информацию с противоположной стороны тела ( тактильные,болевые, температурные ,мышечно-суставные, вибрационные чувства . ( 1,2.3 поля по бродману)

Верхний отдел- с нижних конечностей информация

Нижний отдел- голова и лица.

Премоторная кора ( 6 поле по бродмону)

Располагается перед прецентральной извилиной на лобной доле . Отвечает за планирование движений и их последовательность.

Центр произвольных движений глаз ( 8 поле бродмана).

Располагается перед премоторной корой или перед прецентральной извилины . Отвечает за произвольное движение глаз .

Центр Брока – речевой-двигательный центр ( 44,45 по бродмону)

Расположена в нижней части лобной доли под прецентральной извилиной. Отвечает за воспроизведение речи. При поражении этого центра человек понимает ,что ему говорят, но не может повторить или повторяет невнятно – моторная афазия.

Центр Вернике – речевой-чувствительный цент (22 по бродману ).

Находится в височной доле . Отвечает за понимание речи .

При поражении этого центра наступает сенсорная афазия- человек не понимает, что ему говорят и не погимает собственную речь.

Первичная слуховая кора – на височной доле под центром вернике

Префронтальная кора (9,10,11)

Отвечает за сложные когнитивные функции : обучение , прогнозирование последствий, принятие решений итд.

Ассоциативная соматосенсорная кора. (5-7)

Располагается позади постцентральной извилины на теменной доле.

Функции :

Считывает чувствительную информацию

Определяет положение предметов в пространстве

Характеристика предметов : цвет,вес, мягкий,твердыйитд

Собирает воедино все данные и дает представление об окружающем мире.

Первичная зрительная кора располагается в затылочной доле . Функция – зрение

Вторичная зрительная кора располагается перед первичной . Функция : интеграция зрительной информации

Ассоциативная зрительная кора располагается перед вторичной и позади центра вернике .Функция : интерпретация зрительной информации.

Медиальная поверхность.

Поясная кора покрывает поясную извилину. Входит в состав лимбической системы.

Функции лимбической системы :

Эмоции

Обоняние

Память

Обучение

Сон

Пищевое поведение

Защитное поведение

Эндокринная регуляция

Вегетативная регуляция

Белое вещество больших полушарий

Белое вещество головного мозга состоит из нервных проводников

Волокна белого вещества головного мозга подразделяются на:

Ассоциативные Объединяют различные участки коры внутри одного полушария (выделяют длинные, соединяющие отдаленные участки коры, и короткие, дугообразные, соединяющие соседние извилины, волокна)

Проекционные Связывают полушария головного мозга с нижележащими отделами мозга (стволом и спинным мозгом)

Комиссуральные Соединяют топографически идентичные участки правого и левого полушарий (образуют мозолистое тело, переднюю спайку, спайку свода и заднюю спайку)

1) Мозолистое тело Дугообразная тонкая пластинка, соединяющая филогенетически более молодые участки полушарий и обеспечивающая обмен информации между ними.

2) Передняя спайка Соединяет обонятельные области правого и левого полушарий.

3) Спайка свода Соединяет гиппокамповы извилины правого и левого полушарий.

4) Задняя мозговая спайка и уздечковая спайка Содержат волокна, соединяющие структуры промежуточного мозга.

Промежуточный мозг

Образования промежуточного мозга расположены парамедианно вокруг третьего желудочка и включают в себя

1. Таламус (зрительный бугор) Расположен по обе стороны третьего желудочка и разделен на ядра (более 150 ядер) прослойками белого вещества, имеет в своем составе передний бугорок (передний отдел таламуса) и подушку (задний отдел таламуса) и снаружи отграничен внутренней капсулой.

2. Эпиталамус (надбугорье) Состоит из поводка и шишковидниго тела.

3. Метаталамус (забугорье) Включает в себя медиальные и латеральные коленчатые тела.

4. Гипоталамус (подбугорье) Расположен книзу от зрительного бугра, включает в себя 32 пары высокодифференцированных ядер.

Ствол мозга

Включает в себя средний мозг, мост мозга и продолговатый мозг.

Средний мозг. Крышей среднего мозга является четверохолмие, основанием – ножки мозга, в средней части мозга расположены его ядра (ядра III и IV пар ЧН). В центре среднего мозга проходит водопровод мозга, соединяющий третий и четвертый желудочки мозга.

Мост. Расположен между средним и продолговатым мозгом. На уровне моста ядра V, VI, VII, VIII ЧН.

Продолговатый мозг. Является продолжением спинного мозга. На уровне продолговатого мозга IX, X, XI, XII.

Мозжечок

Мозжечок располагается в задней черепной ямке над мостом и продолговатым мозгом. Сверху наметом мозжечка отделен от затылочных долей больших полушарий.

Червь мозжечка ("старый" или "древний" мозжечок) – в его состав входят клочок (маленькая долька у средней ножки мозжечка) и узелок (часть червя, связанная с клочком.

Полушария мозжечка ("новый" или "молодой" мозжечок)

Ядра мозжечка

Парное ядро шатра (n.fastigii) – располагается парамедианно

Шаровидное ядро (n.globosus) – располагается латерально от n.fastigii

Пробковидное ядро (n.emboliformis) – латерально от n.globosus

Зубчатое ядро (n.dentatus)

Ножки мозга.

Верхние ножки мозжечка. Соединяют мозжечок и четверохолмие

Средние ножки мозжечка. Соединяют мозжечок и мост мозга

Нижние ножки мозжечка. Соединяют мозжечок и продолговатый мозг

Высшие корковые функции

Гнозис – процесс узнавания, опознования.( Ассоциативная зрительная кора, Ассоциативная соматосенсорная кора)

Речь – специфическая человеческая форма деятельности, служащая общению между людьми. (различают экспрессивную – высказывания и письмо, а также – импрессивную – понимание устной речи и чтение).( центр брока,центр вернике)

Праксис – способность к выполнению целенаправленных движений, возможность построить определённый план и порядок действий.( Премоторная кора)

Высшие психические функции

Мышление – высшая форма отражения и познания объективной реальности человеком, установление связей между предметами и явлениями.

Память – накопление, сохранение и воспроизведение знаний и навыков.

Внимание – направленность восприятия на тот или иной объект.

Интеллект – это качество психики, состоящее из способностей: приспосабливаться к новым ситуациям, к обучению и запоминанию на основе опыта, пониманию и применению абстрактных решений и использованию своих знаний для управления окружающей средой

2.Нарушения высших корковых функций (апраксия, афазия, атаксия)

Апраксия – нарушение целенаправленных действий

Виды

Локализация

Моторная (самая грубая) Больной не может выполнить простые действия (застегнуть пуговицу) ни со слов, ни по подражанию (повторяя действие за другим человеком)

Заднелобная премоторная зона лобной коры

Идеамоторная Больной не может выполнить более многоступенчатое задание (закурить сигарету) со слов, но может выполнить его по подражанию.

Теменная доля – надкраевая извилина

Конструктивная Невозможность из частей сложить целое (задание: из палочек сложить квадрат, нарисовать квадрат в круге)

Теменная доля – угловая извилина

Афазия – корковое нарушение речи (для правшей в левом полушарии).

Виды

Локализация

Моторная Больной теряет способность говорить, при сохранении способности понимать речь

Задние отделы нижней лобной извилины (центр Брока)

Сенсорная Больной теряет способность понимать речь, сохраняя разговорную функцию (задание: дотронуться правой рукой левого уха)

Задние отделы верхней височной извилины (центр Вернике)

Амнестическая Больной забывает имена существительные, при полном понимании речи Например, если больному показать ручку, он скажет: «Это то, чем пишут»

Задние отделы нижней височной извилины

Семантическая Невозможность воспринимать смысл некоторых сложных словосочетаний – например, «брат отца и отец брата – один и тот же человек? » или «Коля выше Саши, но ниже Пети, кто из мальчиков самый высокий?» Семантическая афазия не является решающим симптомом при подозрении у больного опухоли или абсцесса заднего стыка, так как семантическая афазия может встречаться и абсолютно здоровых людей.

Задний стык (височной, теменной и затылочной доли)

Атаксия – утрата согласованности действий мышечных групп-агонистов, антагонистов и синергистов, сопровождающаяся потерей слаженности движений, их точности, плавности, соразмерности и часто не достигающих цели.

Мозжечковая атаксия – нарушение координации. Мозжечковая (статическая и динамическая) атаксия. При поражении мозжечка и его путей

– в позе Ромберга (и с закрытыми и с открытыми глазами) шаткость и отклонение в сторону поражения;

– «мозжечковая» или «пьяная походка»;

– нистагм (горизонтальный);

– скандированная речь;

– интенционный тремор (тремор движения);

– мышечная гипотония;

– макрография.

Вестибулярная атаксия – расстройство положения тела при страдании органа равновесия. Больной падает в сторону поражённого лабиринта. При поражении вестибулярного аппарата и ядер 8 пары ЧМН.

– появление системного головокружения;

– спонтанный нистагм (горизонтальный или горизонтально – ротаторный);

– тошнота, рвота;

– усиление симптоматики при резких движениях головы;

– нарушение слуха.

Корковая атаксия (лобная атаксия) – специфическое нарушение походки и координации движений. При поражении лобной, затылочной, височной и теменной доли.

– в позе Ромберга шаткость и отклонение в сторону противоположную очагу;

– неустойчивость при ходьбе с отклонением в противоположную сторону от очага;

– далее симптоматика различная, в зависимости от пораженной доли (например, при поражении лобной доли – нарушение психики, при поражении височной доли – нарушение обоняния, при поражении височно-затылочной доли – гомонимная гемианопсия, слуховые и обонятельные галлюцинации и тд.).

Сенситивная атаксия – проявляется при страдании мышечно-суставного чувства. Усиливается при закрывании глаз. При поражении задних столбов спинного мозга.

– появление «штампующей походки» или степажа в результате нарушения мышечно-суставного чувства;

– усиление симптоматики при отсутствии зрительного контроля (в позе Ромберга с закрытыми глазами

– усиление шаткости, с открытыми- шаткости нет).

Пирамидная нервная система и её расстройства

Пирамидная система –двигательная. Более молодая по сравнению с экстрапирамидной . Включает в себя 2 пути : кортико-спинальный – иннервация скелетной мускулатуры ног и рук и кортиконуклеарной – иннервация лица.

Общее : Эфферентность, первый нейрон на уровне прецентральной извилины, имеют 2 нейрона

Различия : Разный уровень расположения 2ых нейронов ( к-с :рога спинного мозга, к-н: ядра черепных нервов),разный уровень перекреста , разная иннервация.

3.Пирамидная нервная система и её расстройства

Пирамидная система –двигательная. Более молодая по сравнению с экстрапирамидной . Включает в себя 2 пути : кортико-спинальный – иннервация скелетной мускулатуры ног и рук и кортиконуклеарной – иннервация лица.

Общее : Эфферентность, первый нейрон на уровне прецентральной извилины, имеют 2 нейрона

Различия : Разный уровень расположения 2ых нейронов ( к-с :рога спинного мозга, к-н: ядра черепных нервов),разный уровень перекреста , разная иннервация.

Кортико-спинальный путь (от коры к конечностям)

1 нейрон – верхние 2/3 (руки и ноги) прецентральной извилины – пирамидные клетки Беца (пятый слой)

Аксоны первого нейрона проходят через передние 2/3 бедра внутренней капсулы и нижележащие структуры головного мозга до продолговатого мозга. На уровне продолговатого мозга большая часть волокон (80%) переходит на противоположную сторону (перекрест) и в составе боковых канатиков идет к передним рогам. А неперекрещенные волокна – в передних столбах (осуществляют иннервацию туловища).

2 нейрон – мотонейроны передних рогов спинного мозга для рук на уровне шейного утолщения (С5-Th1), для ног на уровне поясничного утолщения (L3-S2).

Аксоны 2-х нейронов – это периферическая НС (передний и задний корешки, заднемозговой ганглий, спиномозговой ганглий, спиномозговые нервы, сплетения, далее отдельные периферические нервы).

Кортико-нуклеарный путь (от коры к ядрам черепных нервов)

1 нейрон – нижняя треть (лицо) прецентральной извилины – пирамидные клетки Беца (пятый слой)

Аксоны первого нейрона проходят через колено внутренней капсулы и нижележащие структуры мозга до ядер определенных черепных нервов:

Средний мозг – 3 и 4 пара;

Мост – 5,6, 7, 8 пара;

Продолговатый мозг – 9, 10, 11, 12.

Перед ядрами черепных нервов волокна совершают перекрест (двойная иннервация) – если выпадает одно из полушарий – второе его подстраховывает!

То есть, кортиконуклеарный путь, начавшийся в коре конкретного полушария, заканчивается в ядрах черепных нервов как своей, так и противоположной стороны. ИСКЛЮЧЕНИЯ: ядро подъязычного нерва (12) и нижняя порция ядра лицевого нерва (7), которая иннервирует мышцы нижней половины лица – ЭТИ ЯДРА ПОЛУЧАЮТ ИННЕРВАЦИЮ ТОЛЬКО ПО ПЕРЕКРЕЩЕННЫМ ВОЛОКНАМ ПРОТИВОПОЛОЖНОГО ПОЛУШАРИЯ!

2 нейрон – ядра черепных нервов

Расстройства пирамидной НС

При поражении кортико-спинального пути возникают двигательные ограничения:

Парез – это неполная утрата движений.

Паралич (плегия) – это полная утрата движений.

Классификация по количеству вовлечённых конечностей:

1) Монопарез – вовлекается одна конечность.

2) Парапарез (верхний или нижний) – либо две руки, либо две ноги.

3) Гемипарез (правосторонний или левосторонний)

4) Тетрапарез – все четыре конечности.

Классификация парезов:

1) Центральный (спастический) – при поражении 1-ого нейрона и его аксона. Клиника: гипертония, гиперрефлексия, патологические стопные знаки (разгибательные рефлексы – симптом Бабинского).

2) Периферический (вялый) –при поражении 2-го нейрона и его аксона. Клиника: гипотония, гипорефлексия, трофические грубые нарушения.

Полная перерезка спинного мозга на различных уровнях

Уровень

Тип нарушения чувствительности

Двигательные нарушения

Тазовые нарушения

С1-С4

Выпадение по проводниковому типу, то есть выпадение глубокой и поверхностной чувствительности ниже уровня поражения.

Тетрапарез спастический: первый нейрон (центральный) для рук и для ног еще не зашел в шейное утолщение и не отдал второй (периферический) нейрон для рук, поэтому парез будет всех конечностей и парез спастический.

Выше сакральных сегментов – задержка; ниже не удержание мочи.

С5-Th1

Выпадение проводникового типа

Тетрапарез смешанный: вялый парез в руках, спастический в ногах: первый нейрон (центральный) заходит в шейное утолщение и отдает второй Выше сакральных сегментов – задержка; ниже-не удержание мочи. (периферический) нейрон для рук – вялые руки. Но первый нейрон для ног еще не дошел до поясничного сплетения и не отдал второй (периферический нейрон) для ног – спастические ноги

Выше сакральных сегментов – задержка; ниже не удержание мочи.

Грудной уровень

Выпадение проводникового типа

спастический парапарез (ноги): вторые нейроны для рук остались в шейном сплетении. Первый (центральный) нейрон для ног еще не зашел в поясничное сплетение и не отдал второй (периферический) нейрон) – спастические ноги.

Выше сакральных сегментов – задержка; ниже не удержание мочи.

L2- S1 пояснично-крестцовое утолщение

Выпадение проводникового типа

Вялый парапарез (ноги): первый нейрон для ног заходит в поясничное утолщение и отдает второй (периферический) нейрон для ног – вялые ноги.

Выше сакральных сегментов – задержка; ниже не удержание мочи.

Когда страдает конский хвост, а анатомически это корешки пояснично-крестцового отдела, то будет то же, что и при поражении пояснично-крестцового уровня.

Экстрапирамидная система и её расстройства (гиперкинезы)

4.Экстрапирамидная система
.

Функции : поддержание тонуса, избыточность или малость движения ( плавность движения, мимика). 1.Непроизвольная регуляция и координация движений;

2.Поддержание и перераспределение мышечного тонуса во время движений;

3.Поддержание позы;

4.Поддержание сегментарного аппарата в готовности к действию;

5.Двигательные проявления эмоций; Обеспечение плавности движений

Состоит из стриарной системы : хвостатое ядро+ скорлупа ( при поражении гиперкинезия- гипотония : тремор, хоррея( гиперкинез проксимальных мышц, пританцовывающая походка или припрыгивающая ) , атетоз ( мелкие гиперкинезы, если в больших мышцах, то скручивающие движения )

И полидарной система : бледный шар+ чёрная субстанция + красное ядро. ( гипокинез+ гипертония : регидность, мелкоамлитудный гиперкинез, шаркающая походка, руки к телу прижаты). Симптом Паркинсонизма.

Хвостатое ядро- бледный шар – красное ядро+ чёрная субстанция/таламус – на уровнь спинного мозга.

Мозжечок : червь – за туловище, верхняя часть полушария – руки, нижняя – ноги.

При поражении – мозжечковая атаксия- кардинационные поражения. Ее основные проявления включают расстройство походки, несоразмерность и асинергию движений, дисдиадохокинез, изменение почерка по типу размашистой макрографии. Обычно мозжечковая атаксия сопровождается скандированной речью, интенционным дрожанием, постуральным тремором головы и туловища, мышечной гипотонией.

Симптомы поражения экстрапирамидной системы

Экстрапирамидные поражения складываются из:

– Двигательная активность (гипокинезия или гиперкинезия);

– Мышечный тонус (гипотонус или гипертонус).

Отсюда выделяют:

1.Гипокинетический гипертонический (С. Паркинсонизма). Формируются при развитии функционального дефицита влияний паллидум на ретикулярную формацию.

2.Гиперкинетический гипотонический (Гиперкинезы). Формируются при возникновении функционального дефицита тормозящего влияния стриатума на нижележащие двигательные центры (стриарный синдром)

Это два экстрапирамидных синдрома, возникающие при поражении базальных ганглиев.

Третий экстрапирамидный синдром возникает при поражении мозжечка – мозжечковая атаксия.

Гиперкинез – насильственные движения

1. Тремор – дрожание

– Тремор покоя и тремор движения;

– Тремор мелко амплитудный и крупно амплитудный.

2. Хорея – беспорядочные быстрые аритмичные сокращения

– Крупно амплитудные движения в проксимальных отделах («припрыгивающая походка»);

– Сокращения мышц лица – гримасничанье (моторные тики).

3. Атетоз – медленные «червеобразные сокращения»

– Мелко амплитудные «червеобразные движения» дистальных отделов;

– Атетоз туловища – «скручивающие» движение – торсионная дистония.

5.Спиноталамический и спинобульбарный тракт. Повреждение этих трактов на разных уровнях.

Спиноталамические пути – основные пути болевой, тактильной и температурной чувствительности у человека.

Проводники поверхностной чувствительности : температура,боль,чувствительность

1 нейрон – спинномозговой ганглий

2 нейрон – задний рог

Аксоны вторых нейронов через переднюю серую спайку переходят на противоположную сторону и формируют спиноталамические пути – латеральный (боковой канатик – боль и температура) и передний (передний канатик – тактильная чувствительность).

Волокна поднимаются вверх и на уровне продолговатого мозга образуют единый спиноталамический путь (спинномозговая петля) – этот путь проходит через все вышележащие отделы мозга до таламуса.

3 нейрон – вентролатеральные ядра таламуса Аксоны от тел третьих нейронов проходят через заднюю ножку внутренней капсулы, веерообразно расходятся в белом веществе (через лучистый венец) и достигают коры в постцентральной извилине.

Проводники глубокой чувствительности : спинобульбарный тракт.: мышечно-суставное чувство, вибрации ,давление

1 нейрон – спинномозговой ганглий

Дальше ход волокон глубокой чувствительности отличается от хода волокон поверхностной: аксоны не заходят в задние рога спинного мозга, а направляются сразу в задние канатики, откуда в составе тонкого пучка Голля и клиновидного пучка Бурдаха поднимаются до уровня продолговатого мозга, где располагаются одноименные ядра – ядро Голля и ядро Бурдаха.

Клиновидный пучок проводит импульсы от верхней половины туловища (C1-Th4), тонкий – от нижней половины (Th5-S5).

2 нейрон – ядра Голля и Бурдаха

Аксоны вторых нейронов почти сразу же на уровне олив совершают перекрест (образуя медиальную петлю, прилегающую к спинномозговой петле) и заканчиваются в таламусе.

3 нейрон – вентролатеральные ядра таламуса

Аксоны третьих нейронов проходят через заднюю ножку внутренней капсулы, лучистый венец и заканчиваются в коре постцентральной извилины.

Типы нарушения чувствительности:

1.Периферический тип – когда страдает периферическая НС (корешки, спиномозговые нервы, отдельные периферические нервы)

– Невральный (мононевратический) – определённый нерв: все виды (глубокая и поверхностная) в зоне иннервации нерва.

– Полиневральный: Все виды чувствительности на дистальных отделах – «перчатки и носки».

– Радикулопатия – корешок: Все виды чувствительности на определенном дерматоме

– Ганглий: Все виды чувствительности на определенном дерматоме + высыпания герпес Zoster

– Плексопатия: Все виды чувствительности на уровне определенного сплетения.

2. Сегментарный тип нарушения – на уровне сегмента

– Задний рог: Выпадение поверхностной чувствительности в определенном дерматоме

3. Проводниковый тип нарушения – на уровне проводника

– На уровне спинного мозга: Выпадение поверхностной чувствительности на противоположной стороне и глубокой на стороне поражения

– На уровне продолговатого мозга и выше: Все виды чувствительности на противоположной стороне

6. Автономная нервная система (симпатическая и парасимпатическая) и её нарушения.

Вегетативная (автономная) нервная система – отдел нервной системы, регулирующий деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов.

Вегетативная система

Симпатическая (система борьбы и бегства)

Парасимпатическая (система отдыха и усвоения

Орган

Симпатическая иннервация

Парасимпатическая иннервация

Глаз

Расширяет зрачок, вызывает экзофтальм и расширение глазной щели

Суживает зрачок, вызывает анофтальм и сужение глазной щели

Слюнные железы

Вызывает малообильную густую слюну

Вызывает усиленное выделение жидкой водянистой слюны

Сердце

Вызывает тахикардию, повышает кровяное давление

Вызывает брадикардию, понижает кровяное давление

Бронхи

Расширяет бронхи, уменьшает выделение слизи

Суживает бронхи, увеличивает выделение слизи

Пищевод, желудок, кишечник

Понижает секрецию, ослабляет перистальтику, вызывает атонию

Повышает секрецию, усиливает перистальтику, вызывает спазмы

Кожа

Суживает сосуды, вызывает побледнение, пилоаррекцию („гусиную кожу»), потоотделение

Расширяет сосуды, вызывает покраснение, потоотделение

К надсегментарному отделу относится лимбикоретикулярный комплекс, состоящий из обонятельного мозга, гиппокампа, гипоталамуса. Надсегментарный уровень общий для симпатической и парасимпатической нервных систем.

Сегментарная часть симпатической и сегментарная часть парасимпатической систем различаются. В симпатическом и парасимпатическом отделах есть центральная и периферическая части.

Центральная часть симпатичской нервной системы – Боковые рога C8-L1.

Периферическая часть симпатической нервной системы – преганглионарный волокна, симпатический ствол (3 шейных узла, 12 грудных узла, 5 поясничных узла, 4 крестцовых узла и 1 копчиковый узел), постганглионарные волокна. Две цепочки, имеющие каждая по 20 – 25 симпатических узлов, расположены симметрично вдоль позвоночника, по его внутренней поверхности.

Центральная часть парасимпатической нервной системы –сакральные сегменты и ядро Якубовича, ядро Перлиа (3 пара), слезоотделительное ядро 7 пары, вкусовое ядро (общее для 7 и 9 пары), слюноотделительное ядро (общее для 7 и 9 пары), дорсальное ядро 10 пары.

Периферическая часть парасимпатической нервной системы – интрамуральные сплетения.

Гипоталамические нарушения (надсегментарный уровень)

стойкие

пароксизмальные

– нарушение терморегуляции

– несахарное мочеизнурение

– синдром Иценко – Кушинга

– акромегалия

– нарушение сна и бодрствования

– нейротрофические/ нейромышечные/ психоорганические синдромы

– диэнцефальная эпилепсия (криз заканчивается кратковременной утратой сознания)

– вегетативно

– висцеральные пароксизмы

– вегетативнососудистые пароксизмы

Схема симптомов и развития диэнцефальных припадков :

1. Отдаленные предвестники (за несколько часов, за сутки): изменения настроения – подавленность, раздражительность; иногда булимия или анорексия, полидипсия, головная боль.

2. Начальные симптомы: тревога, страх, иногда зевота, неприятные ощущения в подложечной области.

3. Симптомы развитого припадка: слюнотечение, озноб, пилоаррекция, бледность или покраснение лица, одышка, тахикардия, повышение артериального давления, вялая реакция зрачков, мидриаз, экзофтальм, слезотечение, головокружение, шум в ушах, адинамия.

Возможны изменения сознания эпилептического типа (амнезия припадка не обязательна). Если иногда наблюдаются судороги, то обычно тонического характера, иногда дрожание.

4. Последовательные симптомы: потливость, задержка мочи или учащенные позывы на мочеиспускание, позывы на дефекацию, иногда жидкий стул, сонливость, потеря аппетита или, наоборот, булимия, полидипсия (последние симптомы, как отмечено выше, выступают иногда и как предвестники приступа).

Длительность развитого приступа может быть весьма различной: от 2 – 3 минут до 1 – 2 часов.

Симпатическая иннервация органов и её нарушения

Общими для поражения ганглиев пограничного симпатического ствола являются нарушения мышечного тонуса, контрактуры, дрожания; изменения чувствительности, чаще характера гиперпатии, боли типа каузалгии; рефлексы и механическая возбудимость мышц обычно повышены; выступают нарушения потоотделения, пилоаррекция, сосудистые и трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки, костей. Эти последние расстройства носят зональный характер и распределяются в территориях, соответствующих иннервации пораженных узлов.

При заболеваниях пограничного симпатического ствола возможны боли и спазмы внутренних органов («кризы»).

Шейные узлы (3): Иннервация глотки, гортани, щитовидной железы, сердца.

Синдром Горнера – поражение нижнего (звездчатого узла – от него идут ветви к следующим мышцам: m.dilatator pupillae; m.tarsalis superior; m.orbitalis: Сужение глазной щели, Миоз, Энофтальм.

Синдром Стейнброкера – раздражение звездчатого узла. Боль и ограничение подвижности в плечевом суставе с последующим присоединением вегетативнотрофических нарушений в области кисти и лучезапястного сустава.

Грудные узлы(12)

Верхние грудные узлы (1-6): иннервация органов грудной клетки: сердце, перикард, трахея, легкие.

Нижние грудные узлы (7-12): иннервируют органы брюшной полости и их них формируется большой и малый чревные нервы (формирование солнечного сплетения).

Поясничные узлы(5)

Верхние поясничные узлы участвуют в формировании солнечного сплетения (также как и нижние грудные). Также поясничные узлы иннервируют кожу нижних конечностей (vs третий шейный – кожа верхних конечностей)

Крестцовые узлы(4). Иннервируют органы малого таза

Копчиковый узел(1). Кокцигодиния – боль в области копчика

Сплетения

Солнечное сплетение. Формируется из малого и больного чревных нервов, концевых веточек вагуса, 1-го и 2-го поясничных узлов. Иннервирует: диафрагму, надпочечники, почки, поджелудочную железу.

Верхнее и нижнее брыжеечное сплетение. Иннерирует: верхнее сплетение – желудок, поджелудочная железа, тонкий кишечник, участок толстого кишечника.

Нижнее сплетение – часть толстого кишечника, прямая кишка.

Верхнее и нижнее гипогастральное сплетение. Иннервирует: верхнее сплетение – мочеточник, сигмовидная и слепая кишка.

Нижнее сплетение – мочевой пузырь, матка, прямая кишка.

Парасимпатическая иннервация органов

Спинальная часть (S2-S4) – нарушение функции тазовых органов (истинное недержание мочи).

Стволовая часть (черепные нервы 3, 7, 9 и 10 пары) – нарушение парасимпатической функции ядер этих черепных нервов.

– Ядро Якубовича (мидриаз)

– Ядро Перля (нарушение аккомодации глаза)

– Слезоотделительное ядро 7 пары (сухость глаза)

– Вкусовое ядро (общее для 7 и 9 пары: 7 пара – передние 2/3, 9 – задняя 1/3)

– Слюноотделительное ядро (общее для 7 и 9 пары) – иннервация околоушной, подъязычной и поднижнечелюстной железы

– Дорсальное ядро 10 пары (иннервация органов грудной клетки и брюшной полости)

Методы исследования ВНС

1. Дермографизм – при штриховом раздражении изменение окраски кожи (красный цвет – доминирует парасимпатика, белый – симпатика).

2. Синдром Горнера (сужение глазной щели, миоза, энофтальма не выявлено – спинальная часть симпатики сохранена)

3. Индекс Кердо

4. Пробы Проба Ашнера (глазо-сердечная) – надавливание на глазные яблоки, должно произойти замедление пульса на 10 ударов. Если замедление пульса более 10 – влияние парасимпатики, менее – симпатики.

5.Дыхательно-сердечная проба. На максимальном выдохе в конце должно замедляться сердцебиение. Сильно замедляется – парасимпатика, меньше – симпатика.

6. Ортостатические пробы. Переводим больного из горизонтального положения в вертикальное, измеряем АД и ЧСС в горизонтальном и вертикальном положении. В норме АД колеблется в пределах 10 мм. рт. ст., а разница между частотой пульса не превышает 10-14 ударов. Если АД и ЧСС повысились больше в сравнении с нормой – преобладание симпатики.

7.Медикаментозные пробы с пилокарпином.

7. Анатомия позвоночника и спинного мозга и клиника их повреждений, в т.ч. сирингомиелия

Строение позвоночника

Позвоночник состоит из 32 – 33 позвонков, между которыми расположены 23 межпозвоночных диска: 7 шейных С(1-7) 12 грудных Т(1-12) 5 поясничных L(1-5) 5 крестцовых, S (1-5) соединенных в крестец 3 – 4 копчиковых.

Связочно-мышечный аппарат, межпозвоночные диски, суставы соединяют позвонки между собой. Они позволяют удерживать его в вертикальном положении и обеспечивают необходимую свободу движения. При ходьбе, беге и прыжках эластичные свойства межпозвоночных дисков, значительно смягчают толчки и сотрясения, передаваемые на позвоночник, спинной и головной мозг.

Физиологические изгибы тела создают позвоночнику дополнительную упругость и помогают смягчать нагрузку на позвоночный столб. Шейный и поясничный отделы позвоночника представляют собой дугу, обращенную выпуклой стороной вперед (лордоз), а грудной и крестцовый отделы – дугу, обращенную назад (кифоз).

Спинной мозг – часть центральной нервной системы, сохранившая отчетливые черты сегментарного строения.

–лежит в позвоночном канале

–представляет собой тяж длиной 41 – 45 см (у взрослого),

–вверху он непосредственно переходит в головной мозг,

–внизу заканчивается заострением – мозговым конусом – на уровне II поясничного позвонка.

–от мозгового конуса вниз отходит терминальная нить, представляющая собой атрофированную нижнюю часть спинного мозга, прикрепляющаяся ко II копчиковому позвонку.

Спинной мозг имеет два утолщения: шейное, пояснично-крестцовое. В этих отделах имеется большее количество нервных клеток и волокон, за счет которых осуществляется иннервация верхних и нижних конечностей.

Спинной мозг построен симметрично:

–на передней поверхности – глубокая передняя срединная щель,

–на задней – задняя срединная борозда,

–на боковой поверхности каждой стороны различают:

–передняя латеральная борозда – место выхода переднего двигательного корешка;

–задняя латеральная борозда – место вступления в спинной мозг задних чувствительных корешков.

Задний корешок – имеет утолщение – спинномозговой узел (ganglion spinale), в котором находятся псевдоуниполярные нервные клетки (клетки с одним полюсом, от которого отходят два отростка):

–периферический отросток – дендрит проходит в составе спинномозгового нерва и заканчивается рецептором в органах и тканях,

–центральный отросток – аксон или нейрит в составе заднего корешка вступает в спинной мозг.

Передний корешок – образован аксонами нервных клеток переднего рога спинного мозга.

Передний и задний корешки соединяются между собой в области межпозвонкового отверстия и образуют ствол спинномозгового нерва.

В процессе развития, в связи с отставанием роста спинного мозга от роста позвоночного канала, изменяется направление корешков спинномозговых нервов: в шейном отделе – ориентированы горизонтально, затем идут в косом направлении, а от нижних сегментов – почти вертикально вниз.

Скопление корешков ниже II поясничного позвонка образуют так называемый «конский хвост».

Участок спинного мозга, соответствующий отхождению пары спинномозговых нервов, называют сегментом спинного мозга. В спинном мозге выделяют 31 сегмент. Соответственно количеству задних и передних корешков в спинном мозге выделяют 31 сегмент: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковый.

Внутреннее строение

В центре спинного мозга проходит центральный канал – остаток полости первичной нервной трубки:

–Вверху он сообщается с IV желудочком головного мозга,

–внизу в области мозгового конуса заканчивается расширением – концевым желудочком.

Вокруг центрального канала – серое вещество, представляющее скопление тел нервных клеток. Серое вещество образует выступы – рога: задний, передний, боковой рог (в грудных и верхних поясничных сегментах). Участок серого вещества, расположенный между передним и задним рогами – промежуточное вещество.

Нервные клетки заднего рога являются ассоциативными (вставочными) нейронами и образуют чувствительные ядра. Выделяют следующие ядра заднего рога:

-студенистое вещество (на верхушке рога),

-собственные ядра,

-грудное ядро

-пучковые клетки с короткими аксонами, которые осуществляют связь между сегментами спинного мозга. Их аксоны образуют собственные пучки белого вещества.

Нейроны чувствительных ядер имеют длинные аксоны:

–осуществляют связь между спинным и головным мозгом

–формируют восходящие проводящие пути.

Чувствительное ядро имеется и в промежуточном веществе, вблизи центрального канала – промежуточно-медиальное ядро.

В боковом роге располагается промежуточно-латеральное ядро – центр симпатической части вегетативной нервной системы. В промежуточном веществе крестцовых сегментов спинного мозга находятся парасимпатические центры.

В переднем роге располагаются двигательные ядра.

Серое вещество спинного мозга окружено белым веществом – состоит из отростков нервных клеток.

Выделяют три участка белого вещества, называемые канатиками: задний, передний и боковой.

В каждом канатике:

короткие отростки, прилежащие к серому веществу, образуют собственные пучки. Вместе с ядрами серого вещества они составляют собственный аппарат спинного мозга, с которым связана рефлекторная деятельность спинного мозга.

длинные отростки, образуя тракты, идущие к головному мозгу (чувствительные) и от головного мозга (двигательные), осуществляют проводниковую функцию спинного мозга.

Задний канатик – состоит из чувствительных путей:

тонкий пучок

клиновидный пучок.

Пучки образованы центральными отростками псевдоуниполярных клеток спинномозговых узлов своей стороны.

Они доходят до одноименных ядер продолговатого мозга и проводят сознательную проприоцептивную чувствительность (от мышц, суставов), тактильную чувствительность и чувство стереогноза (узнавание предмета на ощупь).

Боковой канатик – состоит из чувствительных и двигательных путей.

Чувствительные пути – формируются за счет аксонов нервных клеток чувствительных ядер заднего рога и промежуточного вещества, которые направляются к различным отделам головного мозга.

Передний и задний спиномозжечковые пути, проводящие бессознательную проприоцептивную чувствительность;

к зрительному бугру (thalamus) промежуточного мозга – передний (тактильная чувствительность) и боковой (чувство боли и температуры) спинно-таламические пути.

Двигательные пути, нисходящие от головного мозга:

от пирамидных клеток коры головного мозга – боковой корково-спинномозговой путь (сознательный двигательный путь пирамидной системы);

от среднего мозга – красноядерно-спинномозговой путь экстрапирамидной системы для поддержания мышечного тонуса;

от оливы продолговатого мозга – оливо-спинномозговой путь (путь координации движений и равновесия).

Передний канатик состоит только из двигательных путей:

от крыши среднего мозга – покрышечно-спинномозговой зрительно-слуховой рефлекторный путь, благодаря которому осуществляются защитные движения на световые и звуковые раздражения;

от коры головного мозга – передний корково-спинномозговой путь (пирамидная система);

от сетчатой формации ствола мозга – ретикулярно-спинномозговой путь (экстрапирамидная система);

от вестибулярных ядер моста – преддверно-спинномозговой путь, который обеспечивает регуляцию тонуса мышц и координацию движений.

Оболочки спинного мозга

1. Спинной мозг (как и головной) покрыт тремя оболочками –

мягкой – прилежит непосредственно к поверхности спинного мозга, чрезвычайно богата кровеносными сосудами, которые обеспечивают кровоснабжение его. От наружной поверхности мягкой мозговой оболочки отходят многочисленные соединительнотканные перекладины к паутинной оболочке. Между паутинной и мягкой оболочками имеется подпаутинное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Вверху оно сообщается с одноименным пространством головного мозга.

паутинной – представляет собой тонкую прозрачную пленку, повторяет ход твердой мозговой оболочки и между ними находится узкая щель – субдуральное пространство, в котором содержится небольшое количество спинномозговой жидкости.

твёрдой – плотная фиброзная оболочка, располагается снаружи и представляет собой мешок, облекающий спинной мозг с корешками и с остальными оболочками. Вверху она прочно срастается с краями большого (затылочного) отверстия и переходит в твердую оболочку головного мозга, внизу заканчивается конусом на уровне II крестцового позвонка, а затем концевой нитью. Между надкостницей позвоночного канала и твердой оболочкой находится эпидуральное пространство, заполненное жировой клетчаткой и венозным сплетением.

2. Первые две образованы рыхлой волокнистой соединительной тканью, а твёрдая оболочка – плотной волокнистой соединительной тканью.

Симптомокоплексы поражения спинного мозга на различных уровнях

Верхнешейный отдел (CI – CIV). В случае его поражения возникает паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи). Могут быть корешковые боли в шее, отдающие в затылок.

Шейное утолщение (CV – DI) – периферический паралич верхних конечностей, спастический паралич нижних; утрата всех видов чувствительности, те же расстройства мочеиспускания. Возможны корешковые боли, иррадиирующие в верхние конечности. Нередко присоединяется симптом Горнера.

Грудной отдел (DIII – DХII) – верхние конечности свободны от поражения; наблюдается спастическая параплегия нижних конечностей с теми же расстройствами мочеиспускания; утрата всех видов чувствительности в нижней половине тела. Корешковые боли носят здесь опоясывающий характер.

Поясничное утолщение (LI – SII) – периферический паралич нижних конечностей, анестезия на нижних конечностях и в промежности, те же расстройства мочеиспускания.

Conusmedullaris (SIII – SV) – параличи отсутствуют; утрата чувствительности в области промежности, расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи).

Конский хвост (cauda equina) – поражение его дает симптомокомплекс, весьма сходный с поражением поясничного утолщения и conus medullaris. Возникает периферический паралич нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания типа задержки или истинного недержания. Анестезия на нижних конечностях и в промежности. Характерны жестокие корешковые боли в ногах и для начального и неполного поражения – асимметрия симптомов.

Сирингомиелия

Сирингомиелия– медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся образованием полостей по длиннику спинного и реже продолговатого мозга, проявляющееся преимущественно чувствительными, трофическими, двигательными нарушениями.

Первые симптомы: утрата болевой и температурной чувствительности на руках, боли симпаталгического характера, чаще в области плечевого пояса, в лице; трофические нарушения (незаживающие язвы, безболезненные панариции, ломкость ногтей, атрофии мелких мышц кисти и др.).

Типичные симптомы:

1) чувствительные нарушения: выпадение болевой и температурной чувствительности в форме«куртки» и «полукуртки»в области рук, верхней части туловища, реже пояснично-крестцовой локализации, в зоне иннервации тройничного нерва (наружные сегменты лица).

2) двигательные нарушения: сегментарные (дистальные одно- или двусторонние периферические парезы верхних, редко нижних конечностей), центральные (пирамидная недостаточность, спастический моно-, парапарез нижних конечностей). Возможны фасцикуляции в паретичных мышцах. При поражении продолговатого мозга – легкие и умеренные бульбарные нарушения;

3) вегетативно-трофические нарушения: акроцианоз, гипер- или ангидроз, отечность кистей; изменение регенеративных процессов; нейродистрофическое поражение костно-суставного аппарата;

4) бульбарный паралич – сирингобульбия (обычно в сочетании со спинальной локализацией) – чувствительные и бульбарные нарушения, часто встречаются нистагм, головокружение.

8.1, 2 пары ЧН и клиника их повреждений

1 и 2 нерв (обонятельный и зрительный) являются выростами мозга и не относятся к периферической нервной системе. Остальные черепные нервы являются элементами периферической нервной системы.

Обонятельный нерв

Nervus olfactorius (I пара). Чувствительный.(нет ядер!)

Тела первых нейронов располагаются в слизистой оболочке носа в области верхних носовых раковин и носовой перегородки. Эти нервы через решетчатую пластинку проходят в полость черепа и достигают обонятельных луковиц, в которых располагаются тела вторых нейронов.

Место выхода из мозга-обонятельная луковица

Аксоны вторых нейронов совершают перекрест (только медиальные волокна) и после перекреста аксоны формируются в обонятельные тракты.

Тела 3-х нейронов (первичные подкорковые центры) лежат в:

1) обонятельном треугольнике

2) переднем продырявленном веществе

3) прозрачной перегородке

Симптомы поражения обонятельного анализатора

односторонней гипосмии и аносмии.

Это связано с тем, что двусторонняя гипосмия и аносмия обусловлены острым или хроническим ринитом (поражение рецепторов – то есть, 1- го нейрона).

Одностороннее выпадение или снижение обоняния является результатом поражения обонятельного нерва (например, в результате травмы при переломе решетчатой кости – поражение правого обонятельного нерва – будет правосторонняя аносмия).

Если в анамнезе нет ни травм, ни ЛОР-инфекций – ищите поражение на уровне 2 нейрона (в передней черепной ямке – базальные отделы лобной доли) – будет также аносмия на стороне поражения.

При поражении коркового конца обонятельного анализатора – как правило, мы видим ТОЛЬКО СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ! – обонятельные галлюцинации.

Зрительный нерв

N. opticus (II пара). Чувствительный.(нет ядер)

Зрительный анализатор. Эти два нейрона в сетчатке!

1 нейрон биполярные клетки

2 нейрон ганглиозные клетки

Отростки ганглиозных клеток образуют зрительный нерв, который через canalis opticus заходит в полость черепа медиальные волокна перекрещиваются (волокна, которые несут изображение от латеральных полей) образуется tractus opticus

*латеральное поле глазного яблока –половина, находящаяся около виска (темпорально)

медиальное поле глазного яблока – половина, находящаяся около носа (назально)

3 нейрон – верхние холмики среднего мозга (подкорковый центр зрения), латеральные коленчатые тела, подушки таламуса.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.