И. Камалиева
Экзистенциально-философские аспекты отношения «врач – пациент» в современной культуре

Введение

Отношение «врач – пациент» вызывает как исследовательский, так и общественный интерес со времен возникновения медицины как сферы деятельности человека. Отношения власти-подчиненности, страдания-сострадания, доверия-недоверия, формирующие принципы взаимодействия врача и пациента, в разные периоды истории философии и медицины соотносились между собой по-разному. В эпоху Античности, охарактеризовавшуюся возникновением философского и научного мировоззрения, способствовавшими пониманию болезни как патологического процесса в организме, а не результата «вселения» в тело человека «злых духов», и в западной, и в восточной культуре предполагалось сострадательное отношение врача к больному человеку. В период религиозного Средневековья смертоносные для населения Европы эпидемии чумы и холеры создали в общественном сознании образ символизирующего скорую смерть и вызывающего суеверный страх врача в костюме, напоминающем черного ворона. Однако Церковь в некоторой степени компенсировала дегуманизацию отношения врача к пациенту в традиционной медицине – при монастырях начинает оказываться помощь всем страждущим, проживающие в них монахини принимают на себя функции сестер милосердия, появляются церковные лекари, проповедующие сострадательное отношение к больному. Присущий эпохе Возрождения антропоцентризм вернул в отношения между людьми, в том числе и в медицине, гуманизм, поскольку жизнь человека стала признаваться ценностью. С Нового времени начался прогресс научной медицины, который привел к изменению аксиологического основания отношения «врач – пациент» с гуманистического на естественнонаучный. Медицина отныне стала оказывать непосредственное влияние на продолжительность жизни человека.

На сегодняшний день актуальность темы исследования обусловлена прогрессирующей медикализацией современной культуры, ведущей к расширению сферы влияния медицины на образ жизни человека. Отодвигая наступление смерти, современная медицина в целом и врач в частности принимают на себя ответственность за риски, ожидающие тело и сознание человека в случае болезни или по мере его старения, которое не признается современной медициной естественным процессом и полноценным этапом жизни индивида, а означает появление патологических ограничений телесной активности, препятствующих благополучной жизни в современном ее понимании [17, с. 504]. Медицина предполагала коммуникацию людей на основе милосердия и сострадания (в соответствии с представлениями о них в определенной социокультурной ситуации) по отношению к больному человеку со стороны врача и доверия по отношению к врачу со стороны пациента вплоть до начала XX века. Однако в современной культуре, для которой в силу прогрессирующей институализации социальной жизни характерна формализация межиндивидуального взаимодействия, происходит «смещение» оснований и смыслов в отношении «врач – пациент». Возрастание власти научной медицины в условиях формализации межиндивидуальных связей между людьми обостряет и без того значимую проблему взаимодействия врача и пациента – в современной культуре оно трансформируется в социальное противостояние «врач – пациент».

Кризис национальных систем здравоохранения в странах с высоким качеством жизни и нарастающий глобальный дефицит медицинских работников позволяют предположить о наличии не только социальных, экономических, управленческих проблем, но и фундаментальных противоречий в современной медицине, которые необходимо осмыслить на уровне философской рефлексии.

В условиях прогрессирующей сциентизации медицины и медикализации культуры формируется феномен массового и индивидуального пациентского сознания, трансцендентальным основанием которого является страх перед потерей здоровья и трудоспособности, становящийся объектом манипуляции со стороны государства, бизнеса и политики. Учитывая, что страх имеет экзистенциальные основания, а врач является субъектом медицинской практики, наделенным научными знаниями, дающими все большую власть над личностью больного человека, и взаимодействующим с пациентом в том числе и экзистенциально, видится необходимым исследование экзистенциально-философских аспектов существования пациента и врача в контексте отношения «врач – пациент» в современной культуре. Указанный подход позволит выявить фундаментальные противоречия, препятствующие созданию эффективной человеко-ориентированной модели коммуникации врача и пациента в современной социокультурной ситуации.

Понятия здоровья и болезни, дающие представление о сущностных особенностях феномена пациента, в свое время пытались раскрыть представители классической немецкой философии Ф. Шеллинг в «Системе трансцендентального идеализма» и Г.В.Ф. Гегель в «Философии природы». Современным исследователем проблемы П.И. Калью рассмотрено и систематизировано 79 определений индивидуального здоровья, имеющихся в различных отраслях наук. Онтологические и экзистенциальные аспекты существования человека в контексте медицины исследованы немецким психиатром В.Э. Гебзаттелем, признававшим болезнь «способом человеческого бытия», и П.Д. Тищенко, указавшим на то, что современный прогресс биомедицины внес «фундаментальную неопределенность в восприятие экзистенциальных границ человека». Д.В. Михелем проведен социокультурный анализ медико-антропологических исследований пациентского опыта. А.В. Антюхиной, Г.Р. Хайдаровой, А.В. Сенкевичем рассмотрены феномены боли и страдания, формирующие сознание пациента. Онтологические аспекты особенностей переживания страдания современным индивидом отражены в работах Э. Гидденса, С.Е. Уолкера, В.Т. Фаритова.

Врач, будучи субъектом медицинской практики, изучается множеством философов, социологов и психологов, начиная с античного врача и мыслителя Гиппократа, в основном, как исполнитель норм и кодексов профессиональной этики, а также прикладной ее сферы – деонтологии (морального долженствования). Значительная часть исследований по проблематике являются работами в сфере биоэтики или профессиональной психологии (П.Д. Тищенко, Б.Г. Юдин, И.В Силуянова, Т.В. Мишаткина и др.). Образ врача в культуре рассмотрен Т.А. Ковелиной. Жизнь пациента как основной аксиологический ориентир для деятельности врача является центральной идеей в работах К. Дернера, Б.В. Маркова, Г.Г. Хубулавы и др.

Исследования философских аспектов рационализации и институализации научной медицины, детерминировавших ценностный сдвиг в медицинской практике и медикализацию жизни общества, осуществлены Р. Витчем, М. Фуко, П.Д. Тищенко, Е.И. Кириленко, И.В. Силуяновой, Ф.Й. Ритчей. Терминогенез медицины как современная социально-философская проблема проанализирован М.Б. Мусохрановой. Специфика, структура и динамика современной медицинской субкультуры обозначены А.М. Мясоедовым. Д.В. Михелем указано на проблему возникновения противодействия со стороны пациентских сообществ в XX веке по отношению к институциональной медицине как к «регулятору социокультурных механизмов». П.Я. Аронсоном выявлено снижение уровня доверия со стороны ряда пациентов к современной официальной медицине и экспертному знанию врача.

Феномен доверия в контексте отношения «врач – пациент» в условиях институализации медицины изучен К. Кротом, И. Рудавска, С. Кохном, Х. Скирбекком, А.-Л. Миддлтон, П. Хьортдахлом, А. Финсетом, С. Шенгой, С.Ф. Хаибом, Ш. Йангом, Г.Г. Хубулавой. Экзистенциально-антропологический аспект доверия отражен в исследованиях Э. Гидденса, рассматривающего конструкт «кокон доверия» как условие экзистенциальной безопасности и основополагающий фактор для построения жизненного пространства, в том числе в условиях медикализации жизни.

Учитывая, что медицина является сферой деятельности, в которой неизбежно межиндивидуальное взаимодействие между людьми, и именно оно определенным образом влияет на формирование здоровья человека, важно осмыслить фундаментальные основания отношения «врач – пациент» в условиях современного института здравоохранения с позиции философской онтологии, феноменологии и экзистенциальной философии. Методологическую основу исследования составляют социокультурный, герменевтический, экзистенциально-философский и феноменологический подходы. В основу исследования легли антропологическая онтология М. Хайдеггера, феноменология Э. Гуссерля, экзистенциальная онтология доверия Э. Гидденса, Т.П. Скрипкиной; концепции М. Фуко о медикализации жизни; концепция П.Д. Тищенко о трансформации био-власти в современной культуре.

Глава I. Философско-методологические основания изучения отношения «врач – пациент»

1.1. Трансформация пациентского сознания в условиях медикализации жизни

Необходимость философского осмысления проблемы продиктована, с одной стороны, медикализацией современных социокультурных процессов, возрастанием влияния био-власти и био-политики на общественное и индивидуальное бытие и сознание. С другой стороны, качество жизни современного человека напрямую зависит от достижений медицины и уровня организации системы здравоохранения. То есть власть медицины над индивидом и обществом возрастает в том числе и в ответ на социальный запрос к ней. Сегодня каждый человек поневоле приобретает статус пациента, прибегая к медицинским услугам, пользуясь фармацевтическими и медико-техническими товарами в профилактических целях даже будучи здоровым. Но при этом становится объектом воздействия как со стороны непосредственно медицины, так и многочисленных социальных институтов и коммерческих структур, помимо института здравоохранения, провозгласивших своей миссией обеспечение благополучия человека. Таким образом, возникает необходимость осмысления феномена пациента в контексте современной культуры для осознания трансформации бытия человека в условиях прогрессирующей медикализации жизни.

Пациент – «человек, которого врачующий стремится исцелить от болезни и привести в состояние здоровья. Но одной из «вечных» проблем для медицинской науки является отсутствие общепризнанных философских понятий здоровья и болезни, определяющих допустимые границы практической медицины, в связи с чем недовольство медициной чаще всего возникает именно там, где ее деятельность регламентируется без учета гуманитарной составляющей» [14, с. 67]. И именно данная непроясненность понятия здоровья дает возможность манипулирования индивидуальным и общественным сознанием в условиях сегодняшних глобальных биотехнологических угроз, поскольку современная трактовка здоровья, предложенная Всемирной организацией здравоохранения, как «состояния полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических дефектов» [40] является «ориентиром для организации действующих в рамках интересов государства национальных систем здравоохранения» [14, с. 69], в рамках которых существует современная биомедицина.

Понятия здоровья и болезни в свое время пытались раскрыть представители классической немецкой философии. Ф. Шеллинг в «Системе трансцендентального идеализма» указывает на необходимую роль болезни в осознании человеком своего существа: «как только, например, организм перестает быть полным отражением нашего универсума, он уже не может служить нам органом самосозерцания, т.е. он болен; мы сами чувствуем себя больными только вследствие этой абсолютной тождественности организма с нами. Напротив, чувство здоровья, если только вообще можно назвать чувством совершенно пустое ощущение, есть чувство полного растворения интеллигенции в организме, или <…> прозрачность организма для духа» [47].

Г.В.Ф. Гегель в «Философии природы» дает следующие определения понятий «здоровье» и «болезнь», указывающие на зависимое положение телесности от сущностных характеристик человека: «здоровье есть пропорциональность между самостью организма и его наличным бытием, есть такое состояние, когда все органы являются текучими во всеобщем; оно состоит в равномерном отношении органического к неорганическому, когда для организма нет ничего неорганического, чего бы он не мог преодолеть. Болезнь заключается не в том, что какое-либо раздражение слишком велико или слишком мало для восприимчивости организма: в понятие болезни входит диспропорция между его бытием и его самостью, а не диспропорция между факторами, которые распались бы внутри организма» [7].

Стоит отметить, что определения здоровья и болезни, которые даны Гегелем и Шеллингом, сложно применимы в современной практической медицине, имеющей основанием естественные науки и конкретно-научные методы исследования организма человека, фундирующиеся на «региональных онтологиях», то есть лишь на «образах» истинного бытия [45]. Но они не могут игнорироваться ввиду отсутствия на данный момент общепризнанных определений этих понятий в философии, которые, тем не менее, необходимы для определения границ безопасных для сущности человека медицинских вмешательств в его организм в условиях стремительного прогресса возможностей практической медицины. П.Д. Тищенко отмечая наличие указанной проблемы, утверждает, что «выявленная в результате прогресса биотехнологий слоистость феноменов начала и конца человеческого существования вносит фундаментальную неопределенность в восприятие экзистенциальных границ человека» [39, с. 8].

П.И. Калью в работе «Сущностная характеристика понятия „здоровье“ и некоторые вопросы перестройки здравоохранения: обзорная информация» [13] рассмотрел 79 определений индивидуального здоровья, сформулированных в разных странах мира в различное время и представителями различных научных дисциплин. В итоге он свел их к 4-м концептуальным моделям: медицинской (отсутствие болезней и их симптомов), биомедицинской (отсутствие субъективных ощущений нездоровья и органических нарушений), биосоциальной (рассматриваемые в единстве медицинские и социальные признаки, при этом приоритет отдается социальным признакам), ценностно-социальной (к этой модели относится современное определение ВОЗ).

«Таким образом, состояние здоровья, к которому стремится сегодня человек, охватывает все уровни и сферы его жизни. Это связано с тем, что наш современник благодаря прогрессу биомедицины имеет гораздо большую продолжительность жизни, чем его предшественник, что ориентирует его на улучшение качества жизни, то есть благополучие» [14, с. 70]. Но «сегодня редкий человек может быть признан здоровым, а тем более благополучным как с медицинской, так и с собственной субъективной точки зрения» [там же], потому как изменилась структура заболеваемости человечества – возникли хронические, «цивилизационные» болезни, обусловленные образом жизни и средой обитания индивида [30]. Образ жизни человека формируется, в свою очередь, не только средой или социальными условиями, а прежде всего его индивидуальными духовными и телесными особенностями. Жизненные миры личностей, до-полагающие образ жизни людей одной и той же социокультурной и географической среды весьма разнообразны, и, соответственно, благополучие индивида совершенно не гарантировано соответствием представлениям о благополучном существовании, сформировавшимся в его социальном окружении. Также и переживание каждым человеком состояния болезни является процессом сугубо индивидуальным, субъективным. По мнению немецкого психиатра В.Э. Гебзаттеля, «болезнь в первую очередь является способом человеческого бытия», и поэтому важнейшим для врача должен являться вопрос о том, «что за реальность раскрывается во встрече с неповторимой, своеобразной личностью больного» [53, с. 198]. Состояние болезни признается современной медициной процессом психосоматическим, то есть духовно-душевно-телесным, и потому данный личностно-ориентированный подход к пациенту можно признать актуальным не только для психиатрии, но и для всех отраслей медицины.

В контексте амбивалентной проблемы здоровья и болезни важно различать медицинские понятия нормы и патологии. Общеизвестно, что медицинская норма, предполагающая отсутствие биологических, биохимических и биофизических патологий, не означает отсутствие переживания человеком болезни, также, как и имеющаяся патология не означает отсутствие здоровья. Человек может ощущать себя здоровым, и не находиться в статусе пациента, при наличии, например, какого-либо наследственного генетического отклонения от нормы, не ограничивающего его возможности, не проявляющегося внешне и не причиняющей беспокойства от осознания индивидом своей «ненормальности». И здесь уместно вспомнить определение Г.В.Ф. Гегеля о здоровье как о «пропорциональности между самостью организма и его наличным бытием», проясняющее особенное в понятиях здоровья и нормы, болезни и патологии.

Одним из явных признаков, указывающих на болезнь, принято считать физическую боль. Но она не всегда является обязательным проявлением болезни, существует множество других ее общеизвестных и признанных медициной симптомов. Однако очевидно, что состояние болезни сопряжено со страданием. И в данном случае феномен боли представляет исследовательский интерес как «предшественник» страдания, поскольку с точки зрения биологии страдание стало возможным в процессе эволюционно обусловленного «развития корковых и подкорковых структур, на базе которых появилась психическая возможность трансформации боли в страдание как ее осознанное душевное переживание» [2, с. 25]. То есть изначально страданием можно считать осознанное переживание телесной боли, с которой человек сталкивался на протяжении всей истории своего существования. Не случайно понятие «пациент», возникшее у самых истоков медицины, которая на тот момент была ориентирована в первую очередь на устранение боли, на латинском языке означает patiens – «страдающий». Несмотря на то, что медицина претерпела концептуальные изменения принципов своей деятельности с доантичных времен до сегодняшнего дня, трансформировавшись из целительства в науку, именно страдание является непреходящим сущностным признаком человека, нуждающегося во внимании со стороны врача, и именно страдание можно признать одним из трансцендентальных оснований сознания человека, существующего в состоянии болезни.

Но сам характер телесных страданий человека изменился в процессе развития медицинской науки. Изобретение анальгетиков практически в полной мере реализовало стремление человечества к существованию без телесной боли. Телесное страдание сегодня постепенно «вымывается» из сознания человека [44] и благодаря прогрессу медицины трансформируется в душевное страдание: для современного человека характерно страдать от осознания угрозы соматической болезни для благополучного существования – потери или снижения трудоспособности, полноценной жизни и самореализации, а также угрозы телесной смерти, что в рамках современной научной мировоззренческой парадигмы означает и осознаваемое человеком завершение его бытия.

Трансформация представлений человека о собственной конечности влияла на трактовки духовного страдания, сопряженные со способами человеческого бытия, которые формировались в истории философии, прежде всего, в зависимости от парадигмы, определяющей место человека в мироздании. В рамках общеизвестных мировоззренческих парадигм существуют следующие интерпретации духовного страдания: в буддийской страдание является следствием несовершенства индивида, а нирвана, предполагающая выход из-под власти земных привязанностей, судьбы, определяемой кармой, есть освобождение от страдания; в иудео-христианской парадигме страдание считается наказанием свыше не только за предыдущие проступки человека, но и испытанием, из которого человек должен извлечь нравственный урок на будущее, тем самым обеспечив себе существование без страданий в потустороннем мире; в современной экзистенциально-гуманистической парадигме причинами страдания являются заброшенность и одиночество человека в мире и тотальное несоответствие мира его ожиданиям, а жизнь человека как абсурд и движение навстречу смерти уже изначально признается страданием [36].

То есть душевным страданием в контексте медицины можно признать «осознанное переживание человеком ограниченности своих возможностей в реализации желаемого, а духовным страданием – осознанное переживание человеком собственной конечности и поиска путей ее преодоления» [18, с. 176]. «Страдание определяет как опасные пределы целостного существования, так и указывает пути их безопасного преодоления, то есть исцеления: физическое страдание дает сигнал об угрозе телесной целостности человека, душевное страдание сигнализируют об угрозе целостности личности, а духовное страдание, переживаемое экзистенциально, побуждает человека трансцендировать, стремиться выйти за пределы наличного бытия, преодолевая свою конечность» [там же]. В случае возникновения телесной боли и душевных страданий, связанных с угрозой телесной целостности, человек обращается за медицинской помощью. Однако, учитывая, что современные определения здоровья отождествляют его с состоянием полного благополучия, следует уделить внимание исцелению человека от духовного страдания путем трансцендирования.

Целостному духовному существованию человека в рамках религиозных мировоззренческих парадигм препятствует его материальная телесность, а физическая смерть человека становится освобождением от «земных» страданий и обретением духовной жизни, не означая завершения бытия. Однако «в результате прогресса науки видение современным человеком мироздания и своего места в нем стало фрагментированным» [там же]. Современная постнеклассическая наука представляет собой процесс изучения изменчивости «сложных, открытых, нелинейных систем» относительно «встроенного» в них человека и самих себя, «важными характеристиками эволюции которых являются неопределенность, нестабильность, случайность и хаос» [61, с. 968]. Если человек, живший в эпохи классической и неклассической науки, существовал в рамках рационалистической парадигмы, то основной сущностной характеристикой бытия современного индивида можно считать неопределенность. Человек начинает существовать в мире «многообразных бытийных перспектив, находящихся в состоянии взаимодействия и коммуникации и не поддающихся к сведению к единому, всеобщему и фундаментальному основанию» [41, с. 13]. И современному децентрированному субъекту свойственно уже не трансцендировать, выходя за пределы наличного бытия в стремлении преодолеть страдание от обозначенных экзистенциалистами заброшенности и одиночества в мире, тотально несоответствующего его ожиданиям, а трансгрессировать, преодолевая возможные пределы. Описывая значение понимания страдания при поиске способов его решения в ситуации децентрации бытия С. Е. Уолкер отмечает, что «человек страдает, чувствуя себя распадающимся» [65].

Изречение Ф. Ницше «если ты долго смотришь в бездну, то бездна тоже смотрит в тебя» [34, с. 215] указывает на то, что трангрессирование для человека, не имеющего фундаментального основания «бытийных перспектив», означает погружение в хаос. «Современный человек при попытке выйти за пределы наличного бытия в стремлении обрести целостность, рискует не избавиться от страдания, испытывающего от осознания абсурдности собственного существования и одиночества, а усилить его в результате нарастающего хаоса. Данный процесс может детерминировать утрату смысла жизни (экзистенциальный кризис), самым неблагоприятным исходом которого может стать лишение человеком рассудка, то есть собственной сущности в результате защитной телесной реакции на сверхвозможные духовные страдания» [18, с. 177].

Поэтому вполне объяснимо стремление современного индивида «общества риска» к безопасному образу жизни по заданным культурой стереотипам в институционально структурированных «рамках» в пределах возможного и рутинному существованию без страдания от осознания несовершенства мира, избегая мыслей о собственной конечности. Возможный риск нарушения безопасности данного иллюзорного «благополучия» вызывает у современного индивида отмеченную Э. Гидденсом «экзистенциальную тревогу и ужас» [55]. В этой связи можно утверждать, что одним из трансцендентальных оснований сознания современного потенциального пациента как страдающего от угрозы потери благополучного существования индивида является страдание от страха в результате угрозы его «онтологической безопасности», то есть возникшее на бытийном, фундаментальном уровне.

Однако современный человек в достаточной степени просвещен и образован. Имея иллюзорный статус субъекта формирования собственного благополучия в рамках созданной современной системой здравоохранения моды на здоровый образ жизни, человек относительно критически оценивает угрожающие его здоровью факторы. То есть неоспоримо и наличие рационального трансцендентального основания сознания современного пациента – он способен рассудочно оценить как риски для своего здоровья, опираясь на собственный уровень образования, так и профессионализм врача и медицинского учреждения, в которое планирует обратиться, по имеющимся оценкам их деятельности в информационном пространстве.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.