Andreas Poppe

Schizophrenie: Keine Krankheit?!

Wissenschaftskritik - Biologie - Psychotherapie

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Inhaltsverzeichnis

Titel

Andreas Poppe

Schizophrenie: Keine Krankheit?!

Vorbemerkung

Wissenschaftskritik

Biologie

Psychotherapie

Und sehen Sie, liebe Leser - das ist Dialektik. Niemand kennt die Zukunft. Überraschungen sind möglich und erwünscht.

Impressum neobooks

Andreas Poppe

Schriften zur Schizophrenie

Schizophrenie: Keine Krankheit?!

Wissenschaftskritik - Biologie - Psychotherapie

Vorbemerkung

In meinen bisherigen Büchern zu psychiatrischen Themen¹ hatte ich unter anderem den Anspruch, das Erleben Betroffener auch für diejenigen Leser verständlich zu machen, welche nicht von einer der beschriebenen Störungen betroffen sind. So weit ich das übersehe, scheint mir das auch gelungen zu sein. Auch Betroffene haben mir berichtet, dass sie sich in meinen Beschreibungen wiedererkannt hätten. Dieses Lob war ein großer Ansporn für mich - stellte aber auch die größte Schwierigkeit dar, ein Buch über Schizophrenie zu beginnen.

Das Erleben schizophrener Patienten ist scheinbar viel weiter vom Erfahrungsschatz „normaler“ Menschen entfernt, als dies bei Depressionen und Angststörungen der Fall ist. Das Wort „scheinbar“ habe ich bewusst gewählt.

Bei der Arbeit an meinen anderen Büchern war ich davon ausgegangen, dass das Erleben einer starken Angst oder einer tiefen Niedergeschlagenheit (wie beim Liebeskummer) so sehr Allgemeingut ist, dass ich meine Leser an dieser Stelle „abholen“ könnte, um einen Weg zum Verständnis einer „krankhaften“ oder „dysfunktionalen“ Entwicklung solcher Gefühle zu beschreiten. Das mag zum Teil gelungen sein - jedoch ist mir seither in vielen Gesprächen mit sogenannten normalen Menschen aufgefallen, dass das Unverständnis eben gerade das Dysfunktionale dieser Prozesse betrifft. Wie kann man ohne verständlichen Grund Angst haben oder gar in Panik verfallen? Wie kann man untröstlich verzweifelt sein, obwohl die Lebenssituation eigentlich sonnig ist?

Und es gibt noch einen anderen Grund, aus dem ich das Wort „scheinbar“ gewählt habe, und dieser Grund ist mir erst klar geworden, als ich das Buch schon beinahe fertiggestellt hatte: Es gibt beim schizophrenen Erleben wenigstens genauso viele Anknüpfungspunkte für „Gesunde“. Träume, Erlebnisse beim Einschlafen, Drogenerfahrungen oder die Veränderung der „Realität“ während schwerer Lebenskrisen sind einige der Beispiele, die mir inzwischen einfallen. Und auch hier ist es das Dysfunktionale, das Ausgeliefertsein, die Hilflosigkeit, was das Verständnis erschwert. Menschen mit seelischen Leiden können sich nicht einfach schütteln und weitermachen, als sei nichts gewesen.

Es hat einiger Recherche bedurft, um das zu verstehen.

Und während der Recherche fand ich immer mehr Anhaltspunkte dafür, dass „die Schizophrenie“ keine wirkliche Krankheit ist. Es ist ein Sammelsurium bestimmter Symptome, welches als „Schizophrenie“ bezeichnet wird, solange keine Ursachen gefunden wurden. Es ist ein bisschen so, als würde man den Husten als Krankheit definieren und sich wundern, dass er manchmal von allein abheilt, manchmal zu bestimmten Jahreszeiten auftritt und man manchmal auch recht qualvoll daran sterben kann.

Das hat mich so sehr fasziniert, dass ich unbedingt ein Buch zu diesem Thema schreiben wollte, weil es zudem auch noch das Dilemma veranschaulicht, in welchem sich die Psychiatrie immer wieder befindet. Daraus ist nun das vorliegende Buch geworden. Es ist der Beginn einer Schriftenreihe, die sich mit dem Thema Schizophrenie beschäftigen wird und in welcher auch ein Band erscheinen wird, der sich das möglichst umfassende Verständnis schizophrenen Erlebens zum Ziel setzt.

Dann ich bin davon überzeugt, dass die Marginalisierung psychisch kranker Menschen weniger durch politische Korrektheit als vielmehr durch ein wirklich einfühlsames Verständnis ihres Innenlebens überwunden werden kann.

„Vom Anfang und Ende der Schizophrenie“

Das Leben ist voller Überraschungen! Buchstäblich und wahrhaftig einen Tag, nachdem ich dieses Buch beendet und als ebook ausgeliefert hatte, stieß ich beim Stöbern auf den Titel „Vom Anfang und Ende der Schizophrenie“², dessen Autor, Ludger Tebartz van Elst, ein Neurowissenschaftler und Professor für Psychiatrie und Psychotherapie, ebenfalls die Schizophrenie nicht für eine Krankheit hält, sondern ganz verschiedene Krankheiten vermutet.

Und so habe ich erfahren können, dass ich im biologischen Teil meiner Überlegungen einige offene Türen einrenne, welche ich fest verschlossen glaubte.

Trotzdem: Tebartz van Elst ist Mediziner und nähert sich dem Thema Schizophrenie als Arzt. Ich bin Geisteswissenschaftler und habe notwendigerweise eine andere Perspektive. Und so haben wir - trotz derselben Grundüberzeugung, dass die Schizophrenie ein Konstrukt ist, welches die Forschung ernsthaft behindert - zwei verschiedene Bücher geschrieben, welche meiner Ansicht nach ganz gut nebeneinander stehen können.

Ich kann die Lektüre des Buches „Vom Anfang und Ende der Schizophrenie“ jedem empfehlen, der sich für das Thema Schizophrenie interessiert. Es ist gut und verständlich geschrieben - es ist mutig und spricht das klar aus, was Viele nur als Andeutungen formulieren.

Dort, wo mir die Lektüre „Vom Anfang und Ende der Schizophrenie“ Ergänzungen und Korrekturen sinnvoll erscheinen ließ, habe ich diese eingearbeitet.

Und wenn ich schon einmal bei Literaturempfehlungen bin, möchte ich meinen Lesern noch drei weitere Bücher ans Herz legen: „Das Rätsel Schizophrenie“ von Heinz Häfner, „Geist im Netz“ von Manfred Spitzer und „Umgang mit psychotischen Patienten“ von Thomas Bock. Ebenso wie bei „Vom Anfang und Ende der Schizophrenie“ sind diese Empfehlungen uneingeschränkt. Die Bücher sind im Ansatz sehr verschieden und garantieren eine Erweiterung des Horizonts.

Wissenschaftskritik

Es ist das Ziel dieses Buches, Vieles von dem in Frage zu stellen, was man heute glaubt, über „die Schizophrenie“ zu wissen. Ich bin nicht der Erste und auch nicht der Einzige, der sich solche Fragen stellt. Gerade deshalb möchte ich mit einem Kapitel beginnen, welches wissenschaftskritisch orientiert ist. Damit will ich nicht sagen, dass ich der Wissenschaft selbst kritisch gegenüberstehe. Im Gegenteil! Vielmehr interessiert es mich, wo im Moment die wissenschaftlichen Grenzen der Psychiatrie in punkto Genauigkeit und Zuverlässigkeit liegen. Und ich möchte verstehen, warum das so ist und wo weltanschauliche Bedingungen für Irrtümer in diesem Fachgebiet - und natürlich vor allem beim Thema Schizophrenie - zu finden sind.

Von der Wissenschaft wünscht man sich, dass sie verlässliche Aussagen macht. Und es gibt durchaus Bereiche, in denen die Wissenschaft diese Erwartungen erfüllt. Legt man beispielsweise einen Gegenstand auf eine schiefe Ebene, so kann man die Hangabtriebskraft aus der der Masse des Gegenstandes, dem Neigungswinkel der Ebene und der Erdbeschleunigung exakt berechnen. Das Verhalten des Gegenstandes, die Kraft, die man an ihm messen kann, wird immer, in jedem Fall, mit dem Ergebnis dieser Berechnung übereinstimmen.

In dieser Art Wissenschaft gibt es keine Überraschung. Alles verhält sich genauso, wie es berechnet wurde. Niemals, wirklich niemals - auch nicht in mehreren Milliarden Experimenten - wird es eine Ausnahme geben.

Deshalb nennt man solche Wissenschaft auch die exakte Wissenschaft.

Leider ist derjenige Teil von Wirklichkeit, welcher sich derart exakt beschreiben lässt, lächerlich klein. Das wird gerade in der Medizin schmerzlich spürbar. Jeder Arzt wird die vielen Unwägbarkeiten kennen, gute und schlechte Überraschungen in seinem Erfahrungsschatz haben. Auch wenn sich ein Arzt ausschließlich auf körperliche Prozesse konzentriert, wird er sich weder in Diagnose noch in Erfolg der Therapie hundertprozentig sicher sein können. 70 - 80 % gelten in der Medizin schon als außerordentlich präzise und erfolgversprechend. Aus diesem Grund ist es dem Arzt juristisch untersagt, ein Heilungsversprechen zu geben.

Das hat seine Ursache nicht etwa in den Fehlern, welche einem Arzt - wie jedem anderen Menschen - unterlaufen können.

Die Ursache liegt vielmehr darin, dass der Mensch unendlich komplexer ist als eine schiefe Ebene. Viele Faktoren sind in ihren Wechselwirkungen nicht bekannt. Einige der Unwägbarkeiten lassen sich nur mit Empirie und Statistiken bewältigen. Und da ist eben einfach nicht mehr drin.

Die Psychiatrie ist in dieser Hinsicht noch schlechter gestellt. Wenn man einmal von den organisch begründbaren Störungen absieht, steht sie nach wie vor vor einer Menge Rätseln. Da gibt es nicht so schöne Befunde wie bei einem EKG. Es gibt Beobachtungen des Arztes, Schilderungen der Umwelt und das, was der Patient von sich selbst erzählt. Hat man eine organische Verursachung einmal ausgeschlossen, so ist man bei einer primär psychiatrischen Störung gelandet, über deren Ursachen man trefflich spekulieren kann.

Die Klassifikation der psychischen Störungen ist zum größten Teil das Resultat solcher Spekulationen. Beschäftigt man sich genauer mit der Geschichte der Psychiatrie, dann erscheinen solche Spekulationen logisch nachvollziehbar und leuchten ein.

Das macht sie aber unglücklicherweise nicht zu einem wissenschaftlich bewiesenen Faktum.

Wenn es einem Arzt gelingt, andere Ärzte von seiner Spekulation zu überzeugen, so findet diese ihrem Platz im allgemeinen Kanon der Psychiatrie.
Das ist vielleicht etwas vereinfacht dargestellt - aber nach dem, was ich bisher gelesen habe, sind die meisten psychiatrischen Diagnosen das Resultat von - zum Teil sehr klugen - Überlegungen und Verhandlungserfolgen.

So gesehen, ist die Psychiatrie noch weiter vom Ideal einer exakten Wissenschaft entfernt als die rein somatische Medizin.

Das Konstruierte der psychiatrischen Krankheitsbegriffe wird am Beispiel der Schizophrenie besonders deutlich.

Das Konstrukt „Schizophrenie“

Schizophrenie wird von Heinz Häfner, einer Koryphäe auf diesem Gebiet, noch im Jahre 2017 als „Krankheitskonstrukt“ bezeichnet - nicht als Krankheit. Ein Konstrukt ist etwas Ausgedachtes, ein Hilfsmittel, etwas, was nicht als wissenschaftliche Tatsache betrachtet werden kann, sondern bestenfalls als Meinung.

Dass wir heute überhaupt von Schizophrenie sprechen, als wäre sie eine bestimmte Krankheit, geht auf Emil Kraepelin zurück, der bisher verschieden beschriebene Krankheiten zu einer einzigen Krankheit zusammenfasste, die er „dementia praecox“, also vorzeitige Verblödung, nannte. Gemeinsame Merkmale, die für Kraepelin eine solche Zusammenfassung rechtfertigten, waren vor allem eine Zerfahrenheit des Denkens, eine Beeinträchtigung des Willens und eine starke Verflachung der Affekte („gemüthliche Verblödung“). Kraepelin sah weiterhin eine fortschreitende Ausbildung geistiger und affektiver Defekte als typisch für diese „Krankheit“ an, die also fast immer in einem Zustand kompletter Verblödung endete und auf eine biologische, neurodegenerative Grunderkrankung schließen ließ.

Kraepelin zweifelte allerdings selbst immer wieder daran, dass es sich bei der „dementia praecox“ um ein und dieselbe Grunderkrankung handeln würde und warnte davor, aus ähnlichen Symptomen auf die selbe Krankheit zu schließen. Unterstreichen möchte ich diesen Gedanken mit einem Zitat:

„Dazu kommt, dass uns bei der Unvollkommenheit unserer Forschungsmittel die vielleicht ganz verschiedene Entstehungsweise und Bedeutung für identisch gehaltener Erscheinungen gänzlich verborgen bleiben kann. Man denke nur an die Verwirrung, welche etwa ein Zusammenwerfen aller körperlichen Erkrankungen mit Albuminurie zur Folge haben würde!“³

Wenn Kraepelin über die „Unvollkommenheit unserer Forschungsmittel“ schreibt, so gibt er der Hoffnung Ausdruck, dass bei Fortschritten in der Forschung einige Krankheiten aus dem Kanon primärer Psychosen herausfallen könnten und dass es natürlich absurd ist, aus ähnlichen Symptomen auf ähnliche Ursachen schließen zu wollen. Wenn ich aus der Geschichte kurz in die Gegenwart springe, so ergibt sich auf die Aussage Kraepelins eine schöne historische Perspektive:

Der in der Vorbemerkung bereits erwähnte Freiburger Psychiater Ludger Tebartz van Elst schreibt 2017:

„Denn so, wie noch vor 15 Jahren die limbischen Enzephalitiden und immunologischen Enzephalopathien als solche wegen des Stands des Wissens und der Technik nicht erkannt werden konnten, und ein klinisches Bild nach damaligem Kenntnisstand damit korrekt als Schizophrenie eingeordnet worden wäre, so kann es natürlich auch für viele heutige Fälle ganz ähnlich sein. Diesem Prinzip folgend ist die Schizophrenie eine Restkategorie all jener paranoid-halluzinatorischer, hebephrener oder katatoner Syndrome, bei denen Ätiologie und Patogenese noch nicht bekannt sind – aber irgendwann vielleicht bekannt sein werden.“⁴

Die Forschungsmittel haben sich verbessert, was dazu führt, dass Patienten, welche vor 15 Jahren mit Schizophrenie diagnostiziert worden wären, heute eine Chance haben, angemessen behandelt zu werden. Diese Verbesserung der Forschungsmittel ist außerdem ein deutliches Signal an die Medizin, das Konstrukt „Schizophrenie“ aufzugeben.

Aber zurück zur Geschichte der „Diagnose“: Der Schweizer Psychiater Eugen Bleuler stellte 1908 fest, dass bei Patienten mit den Symptomen einer „dementia praecox“ die Prognose keinesfalls so vernichtend war wie von Kraepelin beschrieben - konnte er doch etwa 60 % der Patienten nach der ersten psychotischen Episode mit nur geringen „Defekten“ entlassen⁵. Er suchte nach einem neuen Begriff für „dementia praecox“, der nicht einen Ausgang der Krankheit in kompletter Verblödung suggerierte und kam zunächst auf „Schizophreniegruppe“, und dann auf „Schizophrenie“ (gespaltene Seele). Damit meinte er eine Aufspaltung der Logik des Denkens, der assoziativen Verknüpfung von Begriffen, eine Spaltung von Denken, Fühlen und Erleben und nicht zuletzt eine Abspaltung des Patienten vom Rest der Welt. Oder mit eigenen Worten: „Zersplitterung und Aufspaltung des Denkens; Fühlens und Wollens und des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit“⁶.

Für Eugen Bleuler scheinen die Veränderungen der Assoziationen⁷, welche er als Zersplitterung des Denkens wahrnahm, ein sehr zentrales Thema gewesen zu sein. Zusammen mit seinem Mitarbeiter C.G. Jung widmete er der Untersuchung dieser veränderten Assoziationen große Aufmerksamkeit. In seiner 1911 erschienenen und wahrscheinlich einflussreichsten Arbeit⁸ kann man die beeindruckenden Resultate dieser Untersuchungen lesen, welche sich in wiedergegebenen sprachlichen Äußerungen der Patienten und Bleulers Interpretationen darstellen. Auch in Jungs Arbeiten aus dieser Zeit ist der Schwerpunkt Assoziationen erkennbar.

Und so überrascht es nicht, dass Bleuler den veränderten Assoziationen die Bedeutung eines (wenn auch nicht des einzigen) Grundsymptoms der Schizophrenie gibt:

„Die Grundsymptome werden gebildet durch die schizophrene Störung der Assoziationen und der Affektivität, durch eine Neigung, die eigene Phantasie über die Wirklichkeit zu stellen und sich von der letzteren abzuschließen (Autismus).“⁹

Diejenigen Symptome, welche heutzutage bei der Diagnose einer Schizophrenie im Vordergrund stehen, also Halluzinationen, Wahn oder Ich-Störungen, betrachtete er als nebensächlich (akzessorisch).

Bleuler hütete sich wohl, eine einzige Krankheit als Ursache für dieses spaltende Geschehen anzunehmen und nannte das Ganze „Gruppe der Schizophrenien“ - eine Formulierung, die man auch bei späteren Psychiatern noch findet. Auch hier ein Zitat:

„Ich nenne die Dementia praecox Schizophrenie, weil, wie ich zu zeigen hoffe, die Spaltung der verschiedensten psychischen Funktionen eine ihrer wichtigsten Eigenschaften ist. Der Bequemlichkeit wegen brauche ich das Wort im Singular, obschon die Gruppe wahrscheinlich mehrere Krankheiten umfaßt.“¹⁰

Kurt Schneider, dessen „Psychopathologie“ auch heute noch von Vielen als wegweisend betrachtet wird, rückte Bleulers nebensächliche Symptome in das Zentrum diagnostischer Aufmerksamkeit. So wurden aus Halluzinationen kommentierender oder dialogisierender Stimmen und aus Ich-Störungen (zum Beispiel dem Gefühl, von außen beeinflusst zu werden oder Dinge zu erleben, welche extra für einen selbst „gemacht“ worden sind) Symptome ersten Ranges. Das für Bleuler akzessorische Symptom des Wahns fand als Wahnwahrnehmung ebenfalls Platz im ersten Rang schizophrener Symptome. Interessant hierbei ist, dass eine Wahnwahrnehmung (etwas korrekt Wahrgenommenes wird als Begründung einer Idee genommen, welche nach allgemeiner Logik, anerkanntem Kontext und auch sonst keine nachvollziehbare Verbindung zur der Wahrnehmung hat) indirekt auf zerfahrenes Denken oder eben auf eine „schizophrene Störung der Assoziationen“ hinweist.

Schneider gibt sich nicht mit solcherlei geisteswissenschaftlichen Spekulationen ab:

„Die Methode, mit der hier Psychopathologie getrieben wird, ist die analytisch beschreibende; das ist nicht nur die verstehende.“¹¹

Kurt Schneider folgt hier den Ideen von Karl Jaspers, für den es ebenfalls zwei Arten der Psychopathologie gab: die verstehende, welche untersucht, wie Seelisches aus Seelischem hervorgeht und die phänomenologische, welche Krankheiten aus möglichst eindeutigen Beobachtungen „synthetisiert“ - vor allem dort, wo es scheinbar nichts zu verstehen gibt. Und so wählt Schneider seine Erstrangsymptome nach folgendem Gesichtspunkt:

„Wir beschränken uns aber auf solche, die begrifflich und bei der Untersuchung ohne allzu große Schwierigkeit zu fassen sind.“¹²

Symptome ersten Ranges sind solche, die derart ins Auge stechen, dass sie auch von einem weniger begabten Diagnostiker „ohne allzu große Schwierigkeit zu fassen sind“. Sie erscheinen erst dann, wenn die Psychose bereits zu einem vollen und nicht mehr übersehbaren Ausbruch gekommen ist. Sie sind so eindeutig, dass bereits ein einziges Symptom ersten Ranges genügt, um sicher eine Schizophrenie zu diagnostizieren.

Es gibt dann noch Symptome zweiten Ranges wie beispielsweise Wahneinfälle oder sonstige Halluzinationen, welche nicht so eindeutig sind sondern nur im Kontext des Gesamtbildes einen diagnostischen Wert haben. Die „schizophrene Störung der Assoziationen“ findet auch unter diesen keinen Platz. Zu schwer ist sie vor allem in leichten Fällen sicher festzustellen…

Hier stimme ich Schneider uneingeschränkt zu. Es hatte mich bei anderen Psychiatern (die vor Schneider publiziert hatten) irritiert, dass mir einige Einordnungen von Patientenäußerungen als schizophren gestört doch recht willkürlich erschienen. Vor allem eben in „leichten Fällen“. Hier fällt mir besonders das Gedicht eines Patienten von Eugen Bleuler ein, welches er als ein Beispiel für das Bizarre des schizophrenen Denkens anführt:

„Wie hat die Liebe mich entzückt,

als ich noch schwer und kugelrund!

Hier sitz ich jetzt und bin verrückt,

und wiege kaum noch hundert Pfund.“ ¹³

Ansichtssache. Für Bleuler ist es ein Zeichen schizophrenen Denkens - für mich ist es wirklich Kunst. Ich muss dabei sogar an einen Vierzeiler von François Villon denken:

Ich bin Franzose, was mich bitter kränkt,

geboren in Paris, das bei Pontoise liegt,

an einen klafterlangen Strick gehenkt,

und spür am Hals, wie schwer mein Hintern wiegt.¹⁴

Der sarkastische Ton Villons (der vermutlich mit seinem Todesurteil rechnete) gleicht der trockenen Selbstironie des „Irren“ fast bis aufs Haar. Bedenkt man noch, dass „Franzose“ (alt-französisch Francoys) ausgesprochen wurde wie Villons Vorname und Pontoise 1462 ein kleines Nest 40 km nordwestlich von Paris war, so könnte man auch hier mit einiger Bosheit Anzeichen schizophrenen Denkens finden. In solchen Fällen ist mir Schneiders Bemühen um Trennschärfe sehr angenehm - verhindert es doch, dass der künstlerische Geschmack eines Arztes zum diagnostischen Kriterium wird.

Kurt Schneider spielt in seiner Psychopathologie mit offenen Karten. Seine Diagnostik basiert nicht nur auf den eindeutigen Symptomen ersten Ranges. Manchmal - so schreibt er - diagnostiziert er auch eine Schizophrenie, wenn weder Symptome ersten noch solche zweiten Ranges sichtbar werden. Und - was besonders für das vorliegende Buch von Bedeutung ist: Auch für Schneider ist Schizophrenie keine bestimmte Krankheit.

„Hier halten wir das Postulat fest, daß Zyklothymie und Schizophrenie psychopathologische ‚Symptome‘ von unbekannten Krankheiten sind.“ ¹⁵.

Schneiders klare Formulierung eindeutiger Symptome ersten Ranges muss die Verfasser der Klassifikation psychischer Krankheiten der WHO, der ICD-10 Kapitel V, schwer beeindruckt haben. Diese Art Psychopathologie zu betreiben, erweckte die Hoffnung auf ein so einheitliches Instrumentarium psychiatrischer Diagnosen, dass ein Patient überall auf der Welt dieselbe Diagnose erhalten würde. Dazu mussten die Kriterien deutlich und möglichst unmissverständlich formuliert sein. Sie mussten - ähnlich wie Schneiders Symptome ersten Ranges - einen mathematischen Wahrheitswert „zurückgeben“, das heißt, sie müssten entweder wahr oder falsch sein. Und so hat die ICD-10 die Symptome ersten Ranges beinahe identisch vor Kurt Schneider übernommen - mit einer Ausnahme: anstelle der Wahnwahrnehmung findet sich anhaltender, kulturell unangemessener und völlig unrealistischer (bizarrer) Wahn. Interessanterweise enthält auch dieses Kriterium Hinweise auf schizophren gestörte Assoziationen. Sind Ideen kulturell unangemessen, so fallen sie aus dem Rahmen dessen, was an assoziativen Verknüpfungen innerhalb einer Kultur (oder Subkultur) erlernt wurde. Ist der Wahn gar bizarr, so ist jegliche Logik, jegliche Anbindung an das Mögliche dahin. Eines der eindrucksvollsten Beispiele solcher bizarrer Ideen habe ich in der Beschreibung des Falles der Agentenwitwe Reisewitz durch Carl Wernicke gefunden:

„Ihre Mitkranken hält sie sämtlich für verkleidete Männer, meist hochgestellte Geistliche, die sich zum Teil zur Buße hier befinden… ein 13 jähriges Mädchen erklärt sie für einen Grafen Arco, die Oberwärterin für Seine Majestät, den Kaiser Friedrich, andere Wärterinnen für bestimmte Prinzen. Alle diese Personen seien schon in Dalldorf um sie gewesen, hätten sich aber seitdem in ihrem Aussehen verändert.“¹⁶

Für mich ist es schwer, solche Ideen zu lesen, ohne dabei an veränderte Assoziationen zu denken. Aber ähnlich wie Kurt Schneider verweigert sich die ICD-10 solchen Spekulationen. Sie bleibt analytisch beschreibend. Und wie Kurt Schneider ist sie nicht an strukturellen Beziehungen zwischen einzelnen Symptomen interessiert. Schon das Vorbild Schneiders, Karl Jaspers, hielt ein „einheitliches System“ in der Psychopathologie für unmöglich und hatte sich zum Ziel gesetzt, zunächst nur „einzelne Seiten des Seelenlebens“ aufzuzeigen¹⁷. In seiner Absichtserklärung verzichtete Jaspers auf übergreifende Zusammenhänge, suchte nach einer Zergliederung in einzelne Aspekte des Seelenlebens. Die Krankheitsbilder gewann er dann aus einer Synthese der vorher zergliederten psychopathologischen Phänomene. Und so ist es nicht übertrieben, die Ideen Jaspers’ als Basis moderner psychiatrischer Diagnostik zu betrachten. Die Symptome ersten Ranges (Schneider) oder die erste Symptomgruppe der ICD-10 zeichnen sich nicht durch inneren Zusammenhang oder durch Hinweise auf Krankheitsursachen aus - sie sind einfach so deutlich, dass bereits eines der Symptome genügt, um eine Schizophrenie zu diagnostizieren.

Die ICD-10 hat für die Schizophrenie noch eine zweite Gruppe von weniger eindeutigen Symptomen. Zu diesen gehören andere Halluzinationen, formale Denkstörungen (Gedankenabreißen, Einschiebungen in den Gedankenfluss, Zerfahrenheit), katatone Symptome, negative Symptome, flüchtige Wahngedanken. Das lässt ein wenig an die Symptome zweiten Ranges bei Schneider denken (auch wenn sie inhaltlich nicht immer übereinstimmen). Aber wo Schneider noch den Kontext des Krankheitsbildes ins Spiel bringt, erreicht die ICD-10 auch hier mathematische Eindeutigkeit: von den weniger deutlichen Symptomen müssen zwei vorhanden sein, um eine Schizophrenie zu diagnostizieren. So entsteht auch hier ein eindeutiger mathematischer Wahrheitswert.

Diese Mathematisierung willkürlich gewählter psychopathologischer Beobachtungen fand ich so absurd, dass ich - mir zum Jux - meinen Sohn bat, ein kleines Computerprogramm zur ICD-10-Diagnose der Schizophrenie zu schreiben. Das wurde mit wenigen Zeilen Code erreicht:

Die Formulierungen der ICD-10 produzieren in jedem Falle Aussagen im mathematischen Sinn, so dass sich eine Diagnose mit einem sehr einfachen Computerprogramm erstellen ließe. Für das Verständnis des schizophrenen Geschehens, die Suche nach verschiedenen Ursachen oder angemessen Therapien ist eine solche Mathematisierung der Diagnose komplett nutzlos, sondern fördert eher die (Schnaps-)Idee, aus vermutlich verschiedenen Krankheiten eine Menge mit der Bezeichnung „Schizophrenie“ zu bilden. Wenn man eine so willkürlich gebildete Menge zur Grundlage weiterer Forschung macht (was ja das Ziel der Mathematisierung und Vereinheitlichung ist), kann dabei eigentlich nur Unsinn herauskommen. Ich möchte an dieser Stelle noch einmal betonen, dass diejenigen Psychiater, denen wir die Kategorien für die Bildung einer Menge namens „Schizophrenie“ verdanken, ausdrücklich davor warnten, diese Menge mit einer bestimmten Krankheit zu verwechseln. Tebartz van Elst formuliert es drastisch:

„Von tragischer Bedeutung ist dieses Missverständnis dagegen dann, wenn Millionen von Euro in die Erforschung der Hirnstruktur oder Pathophysiologie oder der Wirkung neuer Medikamente zur Behandlung von Schizophrenien oder Depressionen investiert werden und immer wieder mit sehr viel Aufwand sehr wenig Resultate produziert werden. Dass diese notorische Unproduktivität der neuropsychiatrischen Forschung der letzten Dekaden spielend einfach durch die Feststellung erklärt werden kann, dass in Form der psychischen Störungsbilder keine Krankheiten, sondern Sammelbegriffe beforscht werden, wird immer noch kaum zur Kenntnis genommen.“¹⁸

Die Linie Jaspers-Schneider-ICD-10 mag die Entwicklung hin zu moderner psychiatrischer Diagnostik beschreiben, umfasst aber längst nicht alle Überlegungen zu diesem Thema, welche seit Kraepelin getätigt worden sind. An dieser Stelle möchte ich nur kurz auf eine der abweichenden Überlegungen eingehen: es gab in der Geschichte der Psychiatrie einen Ausreißer namens Karl Leonhard, der die Zweifel an der Krankheitseinheit Schizophrenie ernst nahm und das „Krankheitskonstrukt Schizophrenie“ in viele verschiedene Krankheiten aufteilte. Er folgte seinen eigenen Lehrern, also der Schule Wernicke - Kleist und brachte so eine Menge neuer Krankheitsbegriffe hervor. Die Ergebnisse dieser größeren Differenzierung scheinen keine hilfreichen Erkenntnisse zu den Ursachen und einer angemessenen Therapie enthalten zu haben. Einige der von ihm beschriebenen Krankheitsbilder haben trotzdem als F 23.0, F 23.1 und F 28 Platz in der ICD - 10 gefunden: ein Zeichen dafür, dass nicht alle Psychiater dieser Welt Leonhards Ideen unsinnig finden.

Dass der Schizophreniebegriff der ICD-10 sich aus zusammenhanglosen Symptomen zusammensetzt, die keinerlei nachvollziehbare Berbindung zu etwaigen Krankheitsursachen haben, hat mich auf folgende Frage gebracht:

Was, wenn schizophrene Symptome aus bisher unbekannten Gründen aus recht verschiedenen Krankheiten entstehen können?

Vielleicht sind einige dieser unbekannten „Krankheiten“ eher Ausdruck eines nicht-gelungenen Lebens, bei denen langfristig Psychotherapie wichtiger ist als Medikamente. Andere schizophrene Erkrankungen sind vielleicht primär biologisch bedingt und müssten noch ganz anders erforscht und behandelt werden.

Auf die Idee, dass bestimmte Schizophrenien eher Lebenskrisen als Krankheiten sein könnten, haben mich Eugen Bleuler und Ernst Kretschmer gebracht.

Beide beschrieben Einzelfälle (zu deren Zeit es weder Neuroleptika, Insulinschocktherapie oder EKT gab, die also im medizinischen Sinn unbehandelt blieben), bei denen die psychische Situation nach der „Erkrankung“ nicht nur keine Defekte erkennen ließ, sondern sogar als verbessert eingeschätzt wurde.

Hier ein interessantes Zitat von Bleuler:

„Ich kenne Schizophrene, die nach der Erkrankung ein kompliziertes Geschäft in die Höhe gebracht haben; ich kenne einen, der nach zwei katatonen Dämmerzuständen von zirka sieben Jahren Intervall noch fähig ist, zu dozieren, selbständig wissenschaftlich zu arbeiten und den Weltruf in seinem Fache aufrecht zu erhalten. Einer unserer Katatoniker hat später als Dichter verdiente Bedeutung erlangt. Schreber ist nach dem ersten Anfall Senatspräsident geworden. Ein heboidophrener Kranker von Hess (301) ist Universitätsprofessor.
Schumann (der Komponist) und Scheffel waren Schizophrene. In den 13 Jahren, in denen ich prüfe, mußte ich mehrere Schizophrene durchs Staatsexamen gehen lassen, zum Teil sogar mit guten Noten. Diese Beispiele mögen zeigen, daß wir unsere Augen den günstigen Fällen nicht verschließen.

Es gibt sogar Patienten, die nach einem akuten Schub besser als vorher erscheinen. Die Einschränkung der Interessen kann Schizophrene zu regelmäßig gehenden Arbeitsmaschinen machen. Ehegatten, die keine gemütlichen Bedürfnisse haben, finden dann und wann einmal einen solchen stillen Lebensgefährten ganz ideal. In zwei Fällen schienen die „Geheilten" sogar lebhafter, geistig angeregter als vorher.“¹⁹

Ernst Kretschmer beschreibt in seiner 1918 erschienenen Habilitationsschrift die Leidensgeschichte der Patientin Helene Renner²⁰. Obwohl Kretschmer sie als einen Fall von sensitivem Beziehungswahn beschreibt, würde sie nach der ICD-10 eine klare „Schizophrenie“ - Diagnose bekommen und wäre auch damals so diagnostiziert worden:

„Hätte damals ein Arzt die Kranke beobachtet, ohne ihre Vorgeschichte näher zu kennen, so hätte er wohl eine schizophrene Geistesstörung in vollem Ausbruch geglaubt: sie meinte sich hypnotisiert, elektrisiert, durch Gesundbeter beeinflusst, alle Welt wusste ihre Gedanken, sie wurden von der Polizei mit einer Maschine aufgeschrieben: sie produzierte einmal eine phantastische Größenidee, alles kam ihr sonderbar und verändert vor, sie hatte massenhaft abrupte, sinnlose Einfälle, die sie zuweilen auf fremden, hypnotischen Einfluss zurückführte.“²¹

Sie kämpft 10 Jahre lang mit verschiedenen psychotischen Episoden. Vor dem Ausbruch der ersten war sie wenig leistungsfähig, emotional leicht erregbar und schnell frustriert, so dass sie immer wieder die Arbeit wechselte. Nach den 10 mit Psychosen durchsetzten Jahren kam sie zur Ruhe. Sie blieb bei einem Arbeitgeber und schien robuster und leistungsfähiger zu sein. Kretschmer schätzte das abschließend so ein:

„Man möchte es trotz seines Reichtums an verwickelten psychotischen Bildern lieber eine Selbstbiographie als eine Krankengeschichte nennen…“²²

Biographie statt Krankengeschichte. Das hat mich ebenso beeindruckt wie die Bemerkung Bleulers, dass zwei seiner „Geheilten“ hinterher geistig angeregter und lebhafter waren. Das würde ja wirklich auf eine erfolgreiche Bewältigung (psychotischer) Lebenskrisen schließen lassen.

Aber ebenso wie man sich eingestehen müsste, dass nicht jede Schizophrenie „endogen“ ist, müsste man die Möglichkeit in Betracht ziehen, das auch nicht jede Schizophrenie eine psychotische Lebenskrise sein muss.

Eigentlich sollte man verschiedenen Krankheitsprozessen auf die Spur kommen, von denen einige vielleicht primär biologisch (also auch so zu therapieren) und andere vielleicht überwiegend psychologisch (und dann eben auch so zu behandeln) sein können.

Das wäre doch mal was, vor allem, wenn man sich dabei nicht zu sehr von seiner „Ideologie“ leiten lassen würde.

Ein Rätsel für mich

Ich könnte Kraepelin, Bleuler und Kurt Schneider für die drei Säulen halten, auf denen Krankheitslehre und Diagnostik dessen fußt, was wir heute Schizophrenie nennen. Alle drei äußerten die Überzeugung, dass der schizophrene Formenkreis wahrscheinlich psychopathologischer Ausdruck verschiedener Krankheiten ist.

Warum aber lese ich in Lehrbüchern oder der ICD-10 das Wort Schizophrenie immer wieder im Singular - derart implizierend, dass es sich um eine einzige Krankheit handelt? Warum gehen viele Auswertungen biologischer Befunde von einer einzigen Krankheit aus und wundern sich darüber, dass sie bisher noch keinen befriedigenden Hinweis auf einen einheitlichen Krankheitsprozess gefunden haben?

Das ist für mich ein Rätsel.

Dieses Rätsel hat mich dazu gebracht, mein Buch mit einem wissenschaftskritischen Kapitel zu beginnen. Natürlich gibt es zunächst auch recht einfache Antworten auf ein solches Rätsel.

Ganz offensichtlich sind nur sehr wenige Psychiater Nerd genug, Kraepelin, Bleuler oder Kurt Schneider „im Original“ zu lesen. Ihre Informationen bekommen sie aus zweiter Hand von ihren Lehrern, welche sie unter Umständen auch nicht direkt aus den Originalen gezogen haben. Je nach Schule gibt es dann ein argumentum ad hominem - nach dem Motto: Leonhard war ein Spinner aber auf Kurt Schneider kann man sich verlassen. Dann lernt man die Erst- und Zweitragsymptome auswendig. Das ist so ziemlich alles, was man über die Gedanken von Kurt Schneider zur Schizophrenie erfährt.

So werden viele praktizierende Psychiater möglicherweise gar nicht mit dem philosophisch-weltanschaulichen Hintergrund dessen konfrontiert, was man als Krankheitslehre bezeichnen könnte.

Vor diesem Hintergrund ist es schon etwas verständlicher, warum die Krankheitslehre nur in ihrer vereinfachten Form Allgemeingut geworden ist.

Ich erinnere mich in diesem Zusammenhang gern an eine Bemerkung des kanadischen Psychologen Jordan Peterson, der meinte, Ärzte seien keine Wissenschaftler sondern Ingenieure. Wenn ich diesen schönen Vergleich benutze, dann denke ich an einen Ingenieur, der nicht bei jeder Konstruktion, bei jeder Reparatur die mathematischen und physikalischen Grundlagen seiner Arbeit neu befragen oder gar erfinden kann. Er muss sich darauf verlassen (können), dass die Erkenntnisse, auf die er sich stützt, als Naturgesetze in jeder denkbaren Situation ihre Gültigkeit haben. Niemand wäre in der Lage, eine Maschine zu entwerfen, wenn er beständig allgemein anerkannte Naturgesetze in Frage stellen würde. Das ist die Aufgabe der Grundlagenforschung, die - wie im Beispiel der Physik - das komplette Paradigma der bisherigen Wissenschaft aus den Angeln gehoben hat.

Auch ein praktizierender Arzt kann sich den Luxus beständiger philosophischer Infragestellungen nicht leisten. Er ist für Gesundheit und Leben seiner Patienten verantwortlich, hat also das verständliche Bedürfnis, die Inhalte seiner Lehrbücher, der Fachliteratur und die der aktuellen Leitlinien als sichere Naturgesetze - im Sinne einer exakten Wissenschaft - zu betrachten, nach denen er sich ohne jeglichen Zweifel richten kann. Seine Entscheidungen muss er unter dem Stress fällen, dass sie Konsequenzen für Leben und Gesundheit seiner Patienten haben. Das Bedürfnis nach absoluter Sicherheit der medizinischen Regeln, nach möglichst ewiger und universeller Gültigkeit der Prinzipien von Therapie und Diagnose (bei gleichzeitiger Offenheit für bessere, neu entwickelte Therapieansätze) lässt sich aus dem Handeln eines Arztes nicht so einfach wegdenken - es ist eine Folge der großen Verantwortung, die er trägt.
Zusätzlich dazu hat er noch andere Stressfaktoren, die das Bedürfnis nach absoluter Gültigkeit von Lehrmeinungen verstärken. Da wäre zunächst der juristische Aspekt. Im Falle eines Rechtsstreites muss er nachweisen können, lege artis, nach den Regeln der ärztlichen Kunst, gehandelt zu haben. Ein Kunstfehler bringt ihn in die Gefahr, wegen Körperverletzung oder gar fahrlässiger Tötung verurteilt zu werden und die Approbation zu verlieren. Ein ernsthafter Zweifel an den Prinzipien von Diagnostik und Therapie (den Regeln der Kunst) würde eine schwer auszuhaltende kognitive Dissonanz mit sich bringen. Er würde sich entscheiden müssen, ob er seinem Gewissen oder den Regeln der Kunst folgen möchte. Also pointiert formuliert: Wenn ich ein gutes Gewissen haben möchte, riskiere ich Gefängnis. Die große Mehrheit der normalen Menschen würde verständlicherweise eine kognitive Dissonanz mit solchen Konsequenzen vermeiden wollen.

Und seitdem die neoliberalen Idioten sich ausgedacht haben, das Gesundheitswesen müsse gewinnorientiert arbeiten, braucht der Arzt gesicherte medizinische Erkenntnisse, um sich vor den Betriebswirtschaftlern zu rechtfertigen, die den Kurs der Krankenhäuser und Krankenkassen bestimmen.

Um auch hier fair zu bleiben - die Angst, sich allgemein anerkannten Erkenntnissen zu widersetzen, gibt es in jeder Wissenschaft - und sogar in der Kunst. Über die Gründe könnte man trefflich spekulieren. Sind es Rudimente feudaler Traditionen? Ist der Mensch einfach wie er ist - zum größten Teil autoritätshörig und dem Herdentrieb folgend? Mehrere psychologische Studien legen nahe, dass diese zweite Begründung auf jeden Fall eine große Rolle spielt. Menschen, welche diese Tendenz nicht (oder in geringerem Maße) aufweisen, sind in der Minderzahl und haben nicht selten unter verschiedenen psychischen Störungen zu leiden. Und so kann es nicht überraschen, dass nur wenige Wissenschaftler oder Künstler wirklich Innovatives beizutragen haben. Die Apologeten dieser Innovatoren sind nicht selten derartige Dogmatiker, dass dies dem Geist der von Ihnen Angebeteten eigentlich spottet. Das mag in der menschlichen Natur liegen. Die meisten Menschen bevorzugen klare Ansagen.
Da ich die Sehnsucht nach unumstößlichen Regeln von mir selbst kenne, liegt es mir fern, mich über eine solche Sehnsucht bei anderen Menschen zu stellen. Ich habe sie bei jedem künstlerischen Erfolg oder Misserfolg selbst immer wieder spüren müssen. Wenn die Euphorie einer erfolgreichen Premiere abgeklungen war, nagte der Gedanke an mir, dass ich eigentlich keine Ahnung hatte, warum es ausgerechnet zu diesem Erfolg gekommen war. Auch bei Misserfolgen entstand sofort die Frage nach dem Warum. Sicher - durch Lernen und Erfahrung konnte man die Zahl der deutlichen Misserfolge drastisch senken (aber nicht auf NULL bringen). Die Zahl der besonderen und rauschenden Erfolge, der wirklich inspirierten Arbeiten konnte ich dadurch nicht steigern. Diese kamen stets unerwartet. Einem Arzt gegenüber hatte ich nur den einen Vorteil: niemand kam auf die Idee, mich nach einer missratenen Premiere anzuklagen oder mir die Berufserlaubnis zu entziehen. Wenn ich daran denke, wird mir wieder deutlich, wie psychologisch bedeutsam die Regeln der Kunst in der Medizin sind.

In den verschiedenen akademischen Bereichen gibt es eine solche Sehnsucht selbstverständlich auch. Auch dort arbeiten Menschen, von denen nur wenige verrückt und mutig genug sind, allgemein Akzeptiertes in Frage zu stellen.
Mir fällt ein Erlebnis aus meinem Studium der Theaterwissenschaft ein. Unser Professor war sehr innovativ und ermutigte uns zu kritischem Denken und zur Entwicklung ausgefallener Theorien. Da Beides meiner Leidenschaft entsprach, hatte ich einen guten Stand bei ihm. Bis auf den Tag, an dem ich ihm eine theatralische Beobachtung präsentierte, die seiner Lieblingstheorie erheblich widersprach. Da lief er buchstäblich rot an - seine Kollegin erzählte mir danach, wie sehr er sich geärgert habe. Danach mochte er mich nicht ganz so sehr wie vorher.

Anpassungsdruck ist auch in der Forschung ein Umstand, der sich nicht einfach so vernachlässigen lässt. Die Karriere eines jungen Assistenten ist vom Wohlwollen seines Professors abhängig. Wer akademisch vorankommen will, ist gut beraten, seinem Professor ein treuer Gefolgsmann zu sein. Nicht langweilig anbetend - aber doch nur mit dem Maß an Innovation, welches der Professor gerade noch akzeptieren kann.

Mein Erlebnis während des Studiums hat mich zwar davon abgehalten, das Angebot einer akademischen Laufbahn anzunehmen - aber ich bin auf meinem wechselhaften Weg häufig genug dem Anpassungsdruck erlegen. Ich halte mich also wirklich nicht für besser oder klüger als Andere.

Glaube und Wissenschaft

Wir können die Existenz Gottes nicht beweisen, aber wir glauben an Gott. So in etwa könnte man die Einstellung eines guten Christen beschreiben. In der Religion bekommt der Glaube durch das Nicht-Wissen und Nicht-Beweisen-Können sogar einen besonderen Wert, wird - um mit Thomas von Aquino zu sprechen - eine christliche Kardinaltugend, gemeinsam mit Liebe und Hoffnung. Der Glaube braucht keine Beweise. Er ist der höchste Ausdruck eines Vertrauens, welches man auch als Gottvertrauen bezeichnet. Jede Forderung nach einem Beweis würde dieses Vertrauen schmälern und in seinem Wert verringern.²³ Der Glaube in der Religion schafft und festigt Gemeinschaften, er bestätigt ein bestimmtes Weltbild und damit die „Ordnung der Dinge“. Und er gibt den Menschen, die ihn besitzen, einen Sinn.

Die Wissenschaft - so der Mythos, den sie um sich selbst gestrickt hat - ist das absolute Gegenteil des Glaubens. Sie möchte gern das Ideal, welches wir das der exakten Wissenschaft nennen und dem sie auf einer schiefen Ebene durchaus gerecht werden kann, für sich als Ganzes in Anspruch nehmen.
In ihr ist der Beweis das oberste Gebot und das letzte Ziel. Was nicht bewiesen wurde, mag als Hypothese eine vorübergehende Existenzberechtigung haben, sollte aber seriöserweise als solche ausgewiesen werden. Wirklich wissenschaftlichen Wert, also Wert im Sinne des Wissens und nicht des Glaubens und Vermutens haben Hypothesen erst dann, wenn sie bewiesen oder widerlegt worden sind - also aufgehört haben, als Hypothesen zu existieren. Die Hypothese - so der Mythos der Wissenschaft - ist der einzig legitime Platz, den der Glaube in ihr hat.

Leider ist das nicht so ganz zutreffend. Die meisten Wissenschaftler wissen dies - die Wissenschaften sind sich dessen in ihrer Theorie auch bewusst. Jede wissenschaftliche Arbeit fußt auf bestimmten Axiomen, auf weltanschaulichen Bestimmungen, auf Postulaten - also auf Ideen, die weder bewiesen worden sind noch bewiesen werden müssen. Diese Axiome, diese unbewiesenen Voraussetzungen jeglicher wissenschaftlichen Arbeit, kann man mit gutem Gewissen als Glaubenssätze bezeichnen. Solcherlei Glaubenssätze, denen blind vertraut wird, sind die Basis jeglichen wissenschaftlichen Handelns - genauso wie religiöse Glaubenssätze Grundlage jeglichen moralischen Handelns sind. Ohne dieses blinde, absolute Vertrauen in die Axiome verliert der Wissenschaftler Kraft und Orientierung - er sollte die Axiome nur dann bezweifeln, wenn er willens und in der Lage ist, neue Axiome aufzustellen, denen dann genauso blind und absolut vertraut werden muss wie dem vorherigen Axiom. So gesehen ist die Wissenschaft - strukturell gesehen - nicht unbedingt vernünftiger als die Religion. Der Philosoph und Wissenschaftswissenschaftler Holm Tetens hat das in seinem Buch²⁴ sehr schön beschrieben.
Trotzdem spielt diese Überlegung in dem Mythos, der sich um die Wissenschaften spinnt, nur eine sehr kleine Rolle, so dass sie in den Hintergrund gedrängt wird. Im Vordergrund der Erzählungen über die Wissenschaft stehen Begriffe wie „bewiesen“, „vernünftig“, „fakt“, „objektiv“ oder„exakt“. Und innerhalb des Glaubensuniversums der einzelnen Wissenschaften sind diese Begriffe auch zutreffend und markieren den unzweifelhaften Wert wissenschaftlicher Arbeit. So lange die Perspektive nicht gewechselt wird, erweckt die Exaktheit der Wissenschaft auch den Anschein einer ewigen Gültigkeit.

Ein Wechsel der Perspektive allerdings erschüttert sowohl Weltbilder als auch den Charakter einer Wissenschaft. Besonders deutlich wird das an der Entwicklung der Physik deutlich, deren neue Erkenntnisse zu Beginn des 20. Jh. Naturwissenschaft wie Philosophie gleichermaßen in eine tiefe erkenntnistheoretische Krise führten. Die Mär vom Objektiven als einer vom Bewusstsein der Menschen unabhängigen Gegebenheit wurde dadurch endgültig zu einer Gutenachtgeschichte für denkfaule Akademiker. Das Objektive ist nichts, was einfach so vor sich hin existiert und nur erkannt werden möchte. Freunde des deutschen Philosophen Hegel wissen schon seit über zweihundert Jahren, dass zwischen Subjekt und Objekt eine so innige Beziehung besteht, dass sie genauso wenig ohne einander existieren können, wie ein Objekt in einem Satz ohne ein Subjekt ein Objekt sein kann (auch wenn es manchmal ein impliziertes Subjekt ist: „Das Haus wird umgebaut.“). Wir wissen von den Dingen außerhalb unseres Bewusstseins nur dadurch, dass wir sie erkennen, also zu Objekten machen. Die besondere geistige Beschaffenheit des erkennenden Subjektes spielt bei der Erkenntnis des Objektes eine fundamentale Rolle. Um das zu illustrieren, verschmelze ich Überlegungen Hegels und Eugen Bleulers zu einem Beispiel: Wasser ist für einen Menschen, der am Verdursten ist, etwas anderes als für jemanden, dessen Keller gerade von einem Hochwasser geflutet wurde. Es ist etwas Anderes für einen Schiffbauer, welchen die Tragfähigkeit interessiert, es ist etwas Anderes für einen Chemiker, einen Elektriker, einen Koch oder eine Reinigungskraft.
Wissenschaften bestehen aus erkannten Objekten und deren durch die geistige Arbeit der Wissenschaftler beschriebenen Beziehungen zueinander. Aus diesen Erkenntnissen ist der Geist der Wissenschaftler, seine Beschaffenheit, nicht wegzudenken.
Der englische Astrophysiker Sir Arthur Eddington veröffentlichte im Jahre 1939 eine Parabel²⁵, welche das sehr schön verdeutlicht. Ein Ichthyologe (das ist ein Biologe, der sich auf Fische spezialisiert hat) wirft sein Netz aus, um Fische für seine Studien zu fangen. Nach vielen, vielen Fischzügen hat er herausgefunden, was Fische von allen anderen Lebewesen unterscheidet. Diese Spezifik formuliert er zum Grundgesetz seiner Wissenschaft. 1. Alle Fische haben Kiemen. 2. Alle Fische sind größer als 5 cm.
Der Ichthyologe ist nicht bereit zu akzeptieren, dass die Untergrenze von 5 cm eine Folge der Maschengröße seines Netzes ist. Er handelt wie ein echter positivistischer Wissenschaftler: er betont, dass er nur das untersuchen würde, was er gefangen habe, alles andere sei pure Spekulation und somit unwissenschaftlich.

Das Netz des Ichthyologen ist eine schöne Metapher für die Beschaffenheit des erkennenden Geistes. Dieser trifft ebenso wie das Netz eine Auswahl von Aspekten dessen, was wir als Realität bezeichnen. Die Vorurteile und Überzeugungen des Wissenschaftlers beeinflussen die Objekte seiner Wissenschaft. Diese untersuchten Objekte sind in so fern objektiv als sie eben Objekte eines Erkenntnisprozesses sind. Sie sind es nicht in dem Sinne, dass sie irgendwelche Gegebenheiten abbilden würden, die komplett unabhängig vom menschlichen Verstand sind. Der Physiker Hans-Peter Dürr fasste das 1989 sehr schön zusammen: „Aber die naturwissenschaftliche Wirklichkeit bleibt immer eine Projektion der Wirklichkeit. Das durch die Naturwissenschaft vermittelte Wissen ist deshalb nicht voraussetzungslos, es ist nicht wertfrei, da es ja aufgrund von bestimmten Bewertungskriterien, die dem Netz entsprechen, zustande kommt.“²⁶ Die „Objektivität“ oder besser: Wertfreiheit gilt nur für das Gefüge innerhalb der Wissenschaft selbst - also nachdem man gewisse Dinge unbewiesen geglaubt hat (so wie zum Beispiel die Mindestgröße der Fische).

Gerade bei den Psychiatern vom Ende des 19. Jh. bis wenigstens in die 1940er Jahre hinein sind mir - bis auf wenige Ausnahmen - bestimmte Gemeinsamkeiten bei der Einschätzung seelischer Gesundheit aufgefallen. Ob ich Kraepelin oder Carl Schneider lese: Der Fokus psychopathologischer Betrachtungen im Falle der Schizophrenie liegt bei den Kategorien Vernunft und Willenskraft. Die Vernunft ist gestört, wenn die Logik nicht mehr dem kulturell Normalen entspricht, wenn die Assoziationen die „Ordnung der Dinge“ nicht mehr widerspiegeln, sie ist auch dann gestört, wenn wahnhafte Annahmen (dazu gehören auch Annahmen im Zusammenhang mit Ich-Störungen) sich im Widerspruch mit den Annahmen des „gesunden Menschenverstandes“ befinden. Willenskraft ist die Energie, die wir aufwenden, um handelnd Ziele zu erreichen - je herausfordernder das Ziel, desto größer ist die Willenskraft, die zu seiner Erreichung benötigt wird. Natürlich gibt es da eine Beziehung zur zerstörten Vernunft - wo die Welt nicht mehr geordnet wahrgenommen wird, kann es auch keine Ziele geben, und ohne Ziele ist Willenskraft obsolet. Gerade in den älteren Schriften wird die Mattheit oder Schwäche der Affekte bei Schizophrenen mit der schwachen Willenskraft in Verbindung gebracht. So befinden sich für diese Psychiater emotional sehr heftige Erregungszustände in keinem Widerspruch zur festgestellten Affektmattheit - beziehen sich diese doch nicht auf gesteckte Ziele.

Vernunft und Willenskraft waren diejenigen Attribute, welche neben einem athletischen Körperbau den gesunden Mann auszeichneten. Dieses Menschenbild des wilhelminischen Zeitalters prägte als ungeprüft angenommener Wert in einem hohen Maße die Einschätzung seelischer Gesundheit. Das ging so weit, dass der Psychiater Ernst Kretschmer versuchte, einen Zusammenhang zwischen psychischen Störungen und Abweichungen vom idealen, athletischen Körperbau festzustellen. Das wilhelminische Menschenbild bildete auch die Basis der Beurteilung der künstlerischen oder philosophischen Ergüsse der Patienten (wie zum Beispiel durch Eugen Bleuler oder Alfred Hoche). Die Arbeiten dieser Patienten wurden nicht vor dem Hintergrund anderer philosophischer oder künstlerischer Werke betrachtet, sondern eher durch die Brille wilhelminischer Vernunft bewertet ²⁷. Auch das berühmte Kriterium der Krankheitseinsicht bei der Beurteilung der Genesung der Patienten ist deutlich vom wilhelminischen Geist geprägt. Um als wirklich geheilt betrachtet zu werden, musste der Patient sich komplett von seinen Wahninhalten distanziert haben, sie als unvernünftig erkennen. Eugen Bleuler kann sich nicht genug über einen ehemaligen Patienten wundern: Dieser ist ein anerkannter und sehr anerkannter Wissenschaftler, welcher nach seinem Aufenthalt in der Anstalt zu voller Leistungsfähigkeit - auch im wissenschaftlichen Bereich - zurückgekehrt ist. Bleuler ist davon fasziniert, dass der Wissenschaftler, der inzwischen wieder als geistig scharfer und vernünftiger Mensch sein Leben meistert, beim Sprechen über seine vergangenen psychotischen Erlebnisse dieselben „Denkfehler“ machen würde wie zur Zeit der Erkrankung. Eugen Bleuler sieht das als Beweis, dass die Heilung nicht vollständig gelungen ist. Sein Sohn, Manfred Bleuler, distanzierte sich 1955 von dieser rigiden Einstellung seines Vaters und meinte, man könne nicht erwarten, dass ein so intensives Erlebnis wie eine Psychose ohne Spuren auf die Weltsicht eines Menschen bleiben würde. Er sah darin nichts Pathologisches mehr.
Der wilhelminische Zeitgeist war für die älteren Psychiater das, was das Netz für den Ichthyologen war: ein Instrument, das die Auswahl und die Bewertung der untersuchten Fakten bestimmt.

Die psychiatrische Lehre, also das was viele Medizinstudenten lernen, hat an vielen Orten Schwächen, die ich gleich beschreiben möchte, und die sich in Standardwerken wie der „dualen Reihe“ (ich habe die Ausgabe von 2005) und der „schwarzen Reihe - GK3“ (eine Hilfe zur Prüfungsvorbereitung im Fach Psychiatrie; ich habe die Ausgabe von 2012) widerspiegelt. Ich behaupte damit ausdrücklich nicht, dass jegliches psychiatrisches Denken unserer Zeit diese Schwächen aufweist. (Die von mir in der Vorbemerkung empfohlenen Bücher zeugen vom Gegenteil!) Ich stelle nur fest, dass diese Schwächen immer noch sehr bedeutsam in der medizinischen Ausbildung sind.

ahistorisches Vorgehen

Das ahistorische Vorgehen bildet meiner bescheidenen Ansicht nach einen wichtigen Kernpunkt psychiatrischer Fehlurteile. Deshalb möchte ich es gern an erster Stelle behandeln. Ich möchte damit nicht behaupten, dass alle Psychiater ahistorisch denken, aber ich glaube, dass das ahistorische Denken unter Ärzten im Allgemeinen und Psychiatern im Besonderen ziemlich weit verbreitet ist. Ein guter Freund von mir - ein Psychiater - erzählte mir neulich, dass er sich lange nicht für Medizingeschichte interessiert habe und bedaure, dass viele seiner Kollegen ein solches Interesse auch heute nicht aufbringen.

Zunächst aber: was ist ahistorisches Vorgehen in einer Naturwissenschaft? Zählt in einer Naturwissenschaft nicht einfach die wissenschaftliche Betrachtung von Fakten? Wer sich an die Geschichte vom Ichthyologen erinnert, wird verstehen, dass nicht nur die weltanschaulichen Vorurteile des Wissenschaftlers, sondern auch seine gedanklichen Prozesse beim Erarbeiten einer neuen Theorie eine Idee von der Beschaffenheit des Netzes vermitteln, mit dem im Meer der Beobachtungen gefischt wird.

Das Historische in einer Naturwissenschaft erschließt sich nicht aus der Eigenart der Natur sondern vielmehr aus der Entwicklung des Geistes, der diese Natur untersucht.

Wie sich durch die Entwicklung der verschiedenen Geister die Sicht auf medizinische Themen verändert hat, sollte nicht nur Gegenstand der Medizingeschichte sein. Wer diese Entwicklung, wer dieses „Gewordensein der Ideen“ nicht versteht, kann auch die gewonnenen wissenschaftlichen Erkenntnisse nicht in eine sinnvolle Perspektive bringen und beim Lernen des Stoffes auch nicht verstehen, was er da eigentlich lernt. Mit einem solchen Gedanken leitete Kurt Schneider übrigens auch seine „Psychopathologie“ ein.

Wem nützt es, die Symptome der Schizophrenie nach Bleuler, Schneider und der ICD-10 einfach auswendig zu lernen, ohne sich dafür zu interessieren, wie diese Veränderung in der Diagnostik entstanden ist? Worin besteht der Unterschied in der Weltsicht eines Eugen Bleuler, der dem schöngeistigen Kraepelin ebenso nahe stand wie dem schöngeistigen Freud, und der Weltsicht eines Kurt Schneider, der wiederum die Arbeit des Arzt-Philosophen Karl Jaspers fortsetzte und nach einer Diagnostik frei von Spekulationen auf der Basis deutlich zu unterscheidender Phänomene strebte? Hier treffen Welten aufeinander, wie sie unterschiedlicher gar nicht sein können. Spielt es eine Rolle, dass Kurt Schneider den Störungen der Assoziationen, die bei Bleuler (und sehr vielen Anderen) prominent erwähnt werden, zwar eine große Bedeutung für Theorie und Verständnis der Schizophrenie beimisst, diese aber weder in seinen Symptomen ersten noch zweiten Ranges anführt? Spielt es eine Rolle, warum er sich dafür entschieden hat? Ist es nicht auch wichtig, dass Kurt Schneider einräumt, eine Schizophrenie mitunter auch dann zu diagnostizieren, wenn weder Symptome ersten noch zweiten Ranges vorliegen? Welchen Sinn ergibt es, seinen Studenten Schneiders Symptome ersten und zweiten Ranges kommentarlos zum Lernen vorzusetzen, ohne dass man sich mit dem gedanklichen Prozess auseinandersetzt, der zu ihrer Favorisierung geführt hat? Dadurch wird man verleitet, für sich genommen sinnlose Fakten zu pauken, anstatt die Gedankengänge von Menschen zu verstehen und die Basis psychiatrischer Diagnostik besser zu begreifen. Wenn man den gedanklichen Prozess besser verstanden hat, muss man auch gar nicht mehr so viel pauken. Das wäre ein deutlicher Vorteil, bei dem man wirklich etwas lernen könnte.
Weiterhin sollte man verstehen, dass Resultate des Denkens eines sehr klugen Mannes zwar nachvollziehbar und beeindruckend sein können, aber doch keine unverrückbaren Fakten oder gar bewiesene Naturgesetze darstellen. Hier sind Vorlesende genauso gefragt wie die Verfasser von Lehrbüchern. Man kann keine Naturwissenschaft verstehen, ohne ihre Geistesgeschichte zu kennen!

Wie kommt es, dass historisches Denken in der psychiatrischen Lehre so selten ist? Diejenigen Menschen, welche die Lehre prägen, waren und sind mit Sicherheit keine Dummköpfe.

Mir fällt aus der Zeit, in der ich selbst einmal kurz Medizin studiert habe, etwas ein, mit dem ich meine allgemeinen Bemerkungen über die Situation eines praktizierenden Arztes ergänzen möchte.

Der Schwerpunkt der Arbeit des Medizinstudenten liegt mehr im Pauken als im denkenden Aneignen des Stoffes. Man kann sich - wenn man es nicht selbst erlebt hat - die große Menge an Fakten, welche so ein Student in kürzester Zeit auswendig lernen muss, nur sehr schwer vorstellen. Die Masse der Fakten und die Kürze der Zeit lassen es nicht zu, dass die medizinischen Lehrmeinungen in ihrem historischen Gewordensein verstanden und befragt werden können. Um das Lernpensum bewältigen zu können, muss man die medizinischen Lehren einfach als Fakten betrachten und als unverrückbare Wahrheiten akzeptieren. Ich beschäftige mich beispielsweise (abgesehen von der Vorbereitung auf die Heilpraktiker-Überprüfung) seit knapp zwei Jahren mit der Schizophrenie - und vor allem mit der Geschichte der Krankheitslehre. Und meine Recherche ist keineswegs am Ende (wie gesagt - auf Tebartz van Elst bin ich erst nach Abschluss dieses Buches gestoßen). Ich bezweifle, dass ich im Medizinstudium die Zeit gehabt hätte, all die Bücher zu lesen, geschweige denn die Muße, so ausführlich über das Gelesene nachzudenken. Schließlich ist das Fach Psychiatrie deutlich umfangreicher als nur die Schizophrenie, und die Studenten werden in einer hohen Kompression beinahe zeitgleich in anderen Fächern unterrichtet und geprüft. Da ich viele Monate gebraucht habe, um zu verstehen, warum in der ICD-10 für die Schizophrenie gerade die Symptome ausgewählt wurden, die man dort nachlesen kann, kann ich mir nicht vorstellen, dass ein solches Verständnis im Stress des Paukens erwächst. Vielleicht hat dann der Eine oder Andere in der Facharztausbildung das Glück, auf einen Mentor zu treffen, der ihm auch die historischen Zusammenhänge der psychiatrischen Lehre vermittelt.

Auch die Idee vom Endogenen hat einen historischen Kontext, den man in Forschung und Lehre berücksichtigen muss. Endogen erschien, was man biologisch zwar nicht begründen konnte, bei dem man aber auch keinen konkreten psychosozialen Anlass finden konnte. Es war also eine Art wissenschaftliches Zwischenlager für Krankheiten, deren Ursache man nicht kannte. Dabei war man sich (mit wenigen Ausnahmen) einig, dass die endogenen Psychosen unbedingt biologisch determiniert sein mussten. Eine schöne Beschreibung dieser Überzeugung habe ich - nebst Begründung - bei Kurt Schneider gefunden.

Ich halte Schneider sehr zugute, dass er mit offenen Karten spielt. Auf diese Weise kann ich präzise nachvollziehen, weshalb er bestimmte Meinungen vertritt. Die körperliche Verursachung endogener Psychosen bezeichnet er beispielsweise als ein Glaubensbekenntnis²⁸. Für dieses Glaubensbekenntnis hat er einen triftigen Grund, der jedoch außerhalb der Medizin liegt. Zur Zeit der Niederschrift seines Buches war der Krankheitsbegriff ein rein körperlicher. Mit anderen Worten: was sich nicht körperlich begründen ließ, galt nicht als Krankheit. Wenn ein psychiatrischer Gutachter nun verhindern wollte, dass ein psychisch kranker Mensch ins Zuchthaus geworfen oder zum Tode verurteilt wurde, musste er sich vor Gericht auf die Lehrmeinung berufen können, dass endogene Psychosen unbekannte körperliche Ursachen haben,

„Denn was fängt man vor Gericht mit einem ‚Krankheitsbegriff‘ an, der die endogenen Psychosen nicht deckt? Schon das ‚Postulat‘ ist hier eine peinliche Sache.“²⁹

Diese Begründung kann ich menschlich und pragmatisch gut nachvollziehen - wissenschaftlich wertvoll ist sie nicht. Sie trägt weder zum Verständnis noch zur Heilung „endogener“ Psychosen bei. Außerdem ist das juristische Verständnis heute - wenn ich Tebartz van Elst folge - nicht an biologische Befunde gebunden, wenn es um die Einschätzung von Schuldfähigkeit geht.
Insgesamt scheint es mir, als habe die psychiatrische Lehre die historische Bedingtheit bestimmter Ansichten, ihre gedankliche Herleitung, logische Begründung ebenso ignoriert wie die vielen Zweifel, die wissenschaftliche Autoritäten immer wieder geäußert haben. Stattdessen wurden die komplexen Überlegungen dieser Vorreiter der Psychiatrie häufig auf einfache Formeln eingedampft, die jeglicher gedanklichen Begründung und jedes Zweifels entbehren. Das Ergebnis einer solchen Kastration bezeichnet man dann als Urteil einer Autorität.

Es scheint dadurch so, als habe man aus einem wissenschaftlichen Hengst einen friedlichen Wallach gemacht, der niemanden mehr gedanklich herausfordert.

die Neigung der Medizin zum Biologismus

Die Einführung der Biologie in die Heilkunde war ebenso ein riesiger Fortschritt wie ein Segen für viele Patienten. Die abendländische Medizin hatte sich von den wenigstens empirisch gestützten Naturheilverfahren zunächst in eine Richtung entfernt, die mich eher an den Hintergrund der Alchemie erinnert als an den Versuch, exakte Wissenschaft zu betreiben. Dabei entstanden Therapien, die mehr Patienten getötet als gerettet haben. Je mehr man sich für Bau und Funktion des menschlichen Körpers interessierte, Heilmethoden wissenschaftlich auf ihre Wirksamkeit testete und Hypothesen zur Entwicklung neuer Therapien auf vorhandene wissenschaftliche Erkenntnisse stützte, desto häufiger überwog der Nutzen den Schaden.

Wenn ich in diesem Abschnitt gegen Biologismus polemisiere, ist das keine Geringschätzung der Biologie und ihres Nutzens für die Heilkunde. Für mich ist Biologismus der Zwang alles mit Biologie erklären zu wollen - also auch das, was bisher nicht bewiesen werden konnte. Dieser Zwang ist aber durchaus erklärbar, wenn man bedenkt, welchen Segen biologische Erkenntnisse der Heilkunst bisher gebracht haben. Wenn die Biologie so viele medizinische Erfolge hervorgebracht hat, ist ihre Wertschätzung innerhalb der Medizin gut nachzuvollziehen. Es ist dadurch ebenfalls gut nachzuvollziehen, dass die Nähe zur Biologie (oder weiter gesprochen: zur Naturwissenschaft) den Unterschied zwischen einem seriösen Arzt und einem Scharlatan bestimmen konnte.
Die Psychiatrie ist hier in einer Lage, die ich delikat nennen möchte. Der Biologie kann sie sich bei den exogenen Störungen sicher sein. Das sind körperliche Krankheiten, bei denen es sehr klare, biologische Befunde gibt und die psychopathologische Symptome hervorrufen können. Auch der Genuss psychoaktiver Substanzen gehört in diese Kategorie. Bei den exogenen Störungen kann sich der Psychiater so recht als Arzt fühlen. Er kann sich mit den Kollegen der rein körperlichen Fachrichtungen auf Augenhöhe unterhalten, von organischen Veränderungen und Ähnlichem sprechen. Ein besonderer Hoffnungsschimmer tauchte auf, als man entdeckte, dass die progressive Paralyse, eine ernsthafte und zum Tode führende Geisteskrankheit, die Folge der Syphilis war. Die Hoffnung, dass man mit der Heilung der Syphilis auch die progressive Paralyse heilen, oder gar ihren Ausbruch gänzlich unterbinden könne, erfüllte sich zwar erst Jahrzehnte später - das Exempel der Heilung einer Geisteskrankheit durch eine körperliche Heilung hat sich aber in die Hirne eingegraben und ist seither ein wichtiges Argument für die Möglichkeit, solches auch bei anderen psychischen Störungen zu entdecken. Wenn es einmal geklappt hat...

Bei Tebartz van Elst habe ich gelesen, dass sich die Anzahl der bekannten organischen Krankheiten, mit denen sich psychopathologische Symptome erklären lassen, sehr vergrößert hat. Eine biologisch ursächliche Behandlung konnte in einem der beschriebenen Fälle sogar ansonsten hartnäckige Wahngedanken auflösen:

„„Unter dieser Therapie kam es erstmalig seit 6 Jahren zu einer Vollremission nicht nur der akuten psychotischen Sympotmatik, sondern auch des chronischen Wahns. Nachdem der Patientin in diesem Zusammenhang klar wurde, wie bizarr ihr Wahn vor dem Hintergrund eines nicht-wahnhaften Denkens wirken musste, kam es zu einer kurzen schamhaft-depressiven Reaktion sowie zu einer »Trauerreaktion« wegen der »vergeudeten Jahre«, die aber bald wieder verging.“³⁰

Ein immer noch recht großer Teil der Krankheiten, mit denen ein Psychiater zu tun hat, lässt sich nicht auf eine bewiesene Weise körperlich erklären oder gar heilen. Das ist in einem Klima schade, bei dem die Nähe zur exakten Naturwissenschaft mit Seriosität gleichgesetzt wird. Wenn man einen großen Teil der fachspezifischen Störungen als endogen postuliert, erspart man sich eine Menge Rechtfertigungsdruck gegenüber den Kollegen der somatischen Fraktion. Auf diese Weise ist es etwas einfacher, als „richtiger“ Arzt anerkannt zu werden. Ich bin davon überzeugt, dass das Bedürfnis, als seriöser Heilkundiger anerkannt zu werden, einen großen Einfluss darauf hat, welche Hypothesen man ungeprüft zu Glaubenssätzen erheben möchte.

Eine weitere Ursache sehe ich darin, dass der mit Abstand größte Teil der medizinischen Ausbildung ein klares biologisches Fundament hat. Die angehenden Ärzte werden über viele Jahre hinweg an biologische Erklärungsmodelle gewöhnt, so dass es nicht verwunderlich ist, dass über trainierte Denkmuster ein biologisches Erklärungsmuster die natürlichste Sache der Welt wird und quasi reflektorisch (aber leider selten reflektiert) auftritt.
Erklärungsansätze, die das psychosoziale Milieu, Erlebnisse, kognitive Gewohnheiten zur Bewältigung von Konflikten in den Mittelpunkt rücken, verlassen durchaus traditionelle Denkmuster der Medizin und sind daher nicht unumstritten. Menschen, die durch die naturwissenschaftlichen Erklärungen geprägt sind, werden eine naturwissenschaftlich erscheinende Hypothese schon aus Gewohnheit bevorzugen, selbst wenn diese Hypothese genauso umstritten ist wie die psychosoziale.

Mit Vernunft hat dies zwar wenig zu tun, dafür aber sehr viel mit einem psychologischen Energiesparmodus.

Determinismus

Die Neigung zum Determinismus ist weder auf die Naturwissenschaften noch auf eine bestimmte Etappe der menschlichen Entwicklung beschränkt. Der Determinismus predigt die kausale Bestimmtheit allen Geschehens. Er findet sich besonders gut sichtbar in der klassischen, mechanischen Physik, die das Verhalten von festen Körpern mit klaren, mathematischen Formeln beschreiben kann. Er findet sich auch überall dort, wo das Weltbild der klassischen Physik auf andere Wissenschaften übertragen wurde und die Welt und der Mensch in ihr als mechanisch erklärbare Maschinen betrachtet wurden. Dadurch entstand eine Schein-Objektivität. Dass ein Uhrwerk (nachdem es aufgezogen wurde) unabhängig vom betrachtenden Geist und weiterer menschlicher Einwirkung einfach abläuft, macht es nicht automatisch zu einem Modell für eine sogenannte objektive Realität. Ein Uhrwerk oder jede andere Maschine wurde von Menschen geschaffen und ist ein Ausdruck menschlicher Erkenntnisfähigkeit zu einem bestimmten Zeitpunkt. Maschinen sind Schöpfungen von Menschen, sie sind nicht die Natur und - dadurch, dass sie geschaffen wurden - auch kein geeignetes Modell für die Natur. Maschinen sind Abbilder des menschlichen Geistes, vor allem des bewussten Teiles. Zu Beginn der mechanischen Wissenschaft schien das Uhrwerk als Modell des Universums noch einen Sinn zu ergeben - betrachtete man doch die Welt als von Gott geschaffen. Etwas Geschaffenes als Modell von etwas anderem Geschaffenen zu betrachten, um das Wirken Gottes besser zu verstehen, ist logisch wenigstens noch einigermaßen nachvollziehbar. Aber als man versuchte, Gott aus der Betrachtung zu eliminieren, als man die Natur nicht mehr als etwas Geschaffenes betrachtete, hätte man konsequenterweise auch auf das Maschinengleichnis verzichten müssen. Denn dieses konnte ja nur das erfassen, was der menschliche Geist verstehen und zur Not nachbauen konnte. Hier fällt mir die Geschichte von Frankenstein ein, welche einer solchen Geisteshaltung kritisch gegenüber steht.

Die Maschine als Ausdruck des menschlichen Geistes lässt sich gut mit dem Netz des Ichthyologen vergleichen: alles was kleiner als 5 cm ist, fällt ebenso durch wie alles, was nicht in das Bild einer vom Menschen geschaffenen Maschine passt.

Der Determinismus hat sehr viel mit dem Gleichnis von der Maschine zu tun. Bei einer funktionierenden Maschine sind alle Ursachen und Wirkungen dem Erbauer bekannt. Die Beziehungen von Ursachen und Wirkungen sind meist linear, denn die Maschine wurde von einem Geist erdacht, dessen bewusste Prozesse überwiegend linear verlaufen. Wenn ein kleines Zahnrad seine Bewegung an ein größeres weitergibt, so können wir anhand des Größenverhältnisses präzise vorhersagen, wie das Verhältnis der Bewegungsgeschwindigkeiten aussehen wird. Da die Maschine das Produkt eines menschlichen Erkenntnisprozesses ist, so sind Ursachen und Wirkungen bestens bekannt. Ja noch mehr - bei der Konstruktion der Maschine wurde beabsichtigt, welche Ursache welche Wirkungen haben solle. Wenn ich die Prinzipien einer von Menschen erschaffenen Maschine zum Modell der Natur mache, muss ich notwendig beim Determinismus landen.

Die Neigung zum Determinismus beim Menschen lässt sich natürlich auch noch anders erklären, gibt es doch deterministisch denkende Menschen, die keine Naturwissenschaftler sind. Die Annahme eines Gottes als Schöpfer von Allem ist ebenso deterministisch, wie Gottesbeweise, die Gott als ersten und unbewegten Beweger betrachten. Diese Annahmen existierten schon lange bevor man auf die Idee kam, ein Uhrwerk als Modell der Welt zu nehmen.
Selbst die Taube im Käfig des Verhaltensforschers Skinner war in der Lage, eine Verbindung zwischen einer Ursache (Picken an der Pickscheibe) und einer Wirkung (Belohnung in Form von Futter) herzustellen. Zumindest vermuten könnte man dies aus der Verhaltensänderung, bei die Gabe von Futter als Belohnung die Häufigkeit des Pickens erhöhte. Da alle lernfähigen Organismen ihr Verhalten so ändern können, als würden sie einen Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung „verstehen“, könnte man die Hypothese aufstellen, dass der Determinismus eine wichtige Voraussetzung für Lernprozesse darstellt und offenbar noch nicht einmal zwingend menschliches Bewusstsein erfordert.
Zu bedenken ist allerdings, dass die Experimente, welche das untersucht haben ebenso menschliche Werke sind wie die Dressuren im Zirkus, bei denen man dieses Prinzip mit größerem Unterhaltungswert bewundern kann.
Deshalb nenne ich den Zusammenhang zwischen Lernfähigkeit und Determinismus auch Hypothese.

Aber wenn diese Hypothese einen Wert haben sollte, so könnte man aus ihr erklären, weshalb sich der Determinismus in der Naturwissenschaft so hartnäckig hält, weshalb der Determinismus eine Art Reflex des gesunden Menschenverstandes darstellt. Er wäre notwendig für Lernen und Mensch-Sein und hätte sich in den meisten Lebenssituationen auch bewährt.

Das von Emil Kraepelin und Anderen entwickelte triadische System der psychischen Krankheiten ist vom Wesen her deterministisch. Eine Abteilung, die exogenen Krankheiten, befriedigt diesen Determinismus in einer vorbildlichen Weise. Alle psychischen Störungen dieser Kategorie lassen sich körperlich begründen - es lässt sich ihnen eine klare und unmissverständlich körperliche Ursache beweisbar zuweisen. Bei dem Rest der psychischen Krankheiten ist das unglücklicherweise nicht so: bei ihnen sind derart klare Ursachen nicht bekannt. Und so teilte das triadische System die Krankheiten, welche keine bewiesenen biologischen Ursachen hatten, in die Kategorien endogen und psychogen ein. Dieser Prozess verlief nicht ganz so einfach, wie ich ihn gerade beschrieben habe. Gerade Kraepelin ärgerte die medizinische Gemeinschaft dadurch, dass er die Gesichtspunkte, nach denen er die Krankheiten einteilte, immer wieder verschob. Das ist zunächst die Folge einer für mich vorbildlichen wissenschaftlichen Haltung, die bereit ist, einmal formuliertes Wissen immer wieder in Frage zu stellen³¹. Zum anderen liegt es auch ein wenig in der Natur der Sache³². Wenn die körperlichen Ursachen schlicht nicht bekannt sind, so wird eine Klassifikation einzelner psychischer Krankheiten mehr über die Geisteshaltung oder Weltanschauung des Arztes aussagen als über die Natur der Krankheit selbst. Das Gleichnis vom Netz des Ichthyologen ist gerade im Bereich der Psychiatrie besonders sinnvoll. Ich könnte es auch noch schärfer formulieren: Wer nicht begreift, wie ungeheuer groß der Einfluss der Weltanschauung des Arztes auf Beschreibung und Einteilung von Geisteskrankheiten, ja selbst auf die Trennung von „gesund“ und „krank“ ist, wer die unbewiesenen Meinungen medizinischer Autoritäten für wissenschaftlich erwiesene Tatsachen hält, der wird das Fach Psychiatrie in seiner Komplexität nicht verstehen können. Weil die Einteilung der psychischen Störungen (außerhalb der exogenen) nicht auf biologischen (diese sind ja nicht bekannt) sondern auf psychopathologischen Wahrnehmungen beruht, ist diese immer eine Frage der Interpretation. Man könnte mit einem gewissen Recht die verbalen und nonverbalen Äußerungen der Patienten (auch als Psychopathologie bezeichnet) eine Art Rohrschach-Test für Psychiater nennen.

Die verschiedenen Arten der Gruppierung psychischer Störungen, welche Kraepelin im Laufe seines Lebens vornahm, sind der beste Beweis dafür, dass die Klassifikation von Krankheiten, welche sich nicht beweisbar körperlich begründen lassen, ein Akt der Willkür und der Interpretation ist. Aber natürlich kann man die Werke vieler anderer Psychiater lesen, um sich ein Bild über die wirkliche Breite des Interpretationsspielraums zu machen.
Eine sehr schöne Zusammenfassung vom Begriff des „Endogenen“ gab Manfred Bleuler im Jahre 1955: „Wenn man also heute von ‚endogenen‘ Geistesstörungen spricht, so meint man damit zunächst nur ‚Geistesstörungen unbekannter Genese‘.“³³. Trotz enormer Fortschritte in neurobiologischer Forschung hat sich an dieser Einschätzung noch nicht allzuviel geändert. Ich werde zu diesem Thema noch kommen….

Aber zurück zum Determinismus. Die psychiatrischen Lehren konnten sich relativ gut einigen, wenn es darum ging, endogene Störungen von körperlich begründbaren abzugrenzen. Was aber ist mit dem anderen Ende des Spektrums? Wie konnte man die endogenen von den psychogenen Störungen abgrenzen? Wenn ich die Einschätzung von Manfred Bleuler ernst nehme, so müsste die Genese psychogener Störungen bekannt sein (sonst wären sie ja „endogen“). Und hier kommt der Determinismus zu voller Blüte.
Kraepelin fasste vor allem solche Störungen als psychogen zusammen, deren psychosoziale Ursache er als unumstritten sah. Solche Ursachen waren: Erschöpfung, Schreck, traumatische Erlebnisse, Enttäuschung, isoliertes Zusammenleben mit einer wahnkranken Person und Ähnliches. Kann man eine klare Verbindung zwischen einem äußeren Anlass und der Art der psychischen Störung ziehen, so wird das deterministische Bedürfnis ebenso befriedigt wie bei einer körperlich begründbaren Krankheit. Karl Jaspers, der Psychiater, der später Philosoph wurde, hat die Verbindung von Anlass und Reaktion mit dem Attribut „verständlich“ versehen und damit beispielsweise „abnorme Reaktionen“ oder „Haftpsychosen“ analysiert. Was aber ist verständlich? Jaspers leitet sein Kapitel über verständliche Zusammenhänge mit folgenden Worten ein: „Jedermann kennt eine Menge selbstverständlicher Zusammenhänge im Seelenleben…“³⁴, beklagt, dass diese Zusammenhänge bisher nicht genügend Bestandteil der Psychopathologie geworden sind, sondern sich eher auf das Feld der Philosophie, Poesie und Lebensweisheiten beschränkt haben und meint, dass ihre Untersuchung eine wichtige und lohnenswerte Aufgabe darstellen würden. Dabei betont er, dass eine naturwissenschaftliche Kausalität damit nicht beabsichtigt werden könne. Trotzdem ist die andere, die psychologisch verständliche, Kausalität eine wichtige Größe in Jaspers Erklärungen. Er möchte die psychogenen Reaktionen ganz klar von den durch äußeren Stress ausgelösten Psychosen abtrennen, bei denen eben kein verständlicher Zusammenhang zwischen Inhalt und dem Erlebnis besteht. Diese von Jaspers gesuchte Kausalität fokussiert sich auf eine klare Beziehung zwischen Erlebnis und psychischer Reaktion, ist vom Wesen her monokausal und deterministisch. Eine solche Unterscheidung zwischen „verständlichen“ und „nicht-verständlichen“ Reaktionen war übrigens kein „Alleinstellungsmerkmal“ Jaspers’. Für seinen Zeitgenossen Oswald Bumke waren „nicht-verständliche“ Reaktionen ein Hinweis auf organische Erkrankungen.

Und so wird es vielleicht nicht verwundern, dass deterministische Vorstellungen über den Zusammenhang von Erlebnis und Reaktion so weit verbreitet waren und vielleicht noch sind.
Ich möchte zur Illustration zwei verschiedene Positionen, verbunden mit zwei verschiedenen Krankengeschichten, vorstellen. Die eine ist eine Patientin, deren Fall Frankl beschrieben hat, um die Besonderheit einer endogenen Depression zu betonen. Die andere ist eine Patientin von mir, die ich aus Gründen der Diskretion Clara nenne und bei der ich ein anderes, weniger biologisches, Erklärungsmodell versuchen möchte.

Frankls Patientin

Viktor Frankl war ein österreichischer Psychiater, der für mich sowohl als Mensch als auch als Therapeut eine sehr große Vorbildwirkung besitzt. Er stellte einen Zusammenhang zwischen Lebenssinn und seelischer Gesundheit her, den ich aus eigener Erfahrung und der Kenntnis vieler Lebensgeschichten sehr gut nachvollziehen kann und der demzufolge auch Bestandteil meines Glaubenssystems ist. Diese Unterstützung eines Lebenssinns durch seine Logotherapie half nicht nur vielen perspektivlosen, depressiven Menschen zwischen den beiden Weltkriegen, sie half ihm auch, selbst mehrere Konzentrationslager und deren gesundheitliche Folgen zu überleben.
Besonderen Eindruck aber machte es auf mich, dass er nach all den erlebten Scheußlichkeiten davor warnte, die Deutschen pauschal zu brandmarken, sondern bemerkte, dass es unter ihnen genauso viele anständige Menschen und Schufte gäbe wie bei anderen Völkern. Ich weiß nicht, ob ich selbst nach derart grausamen Erlebnissen so großherzig und so wenig rachsüchtig sein könnte - aber ich wäre es gern. Ich denke, eine solche Haltung ist viel gesünder.
Dass ich mich gleich kritisch zu einer seiner Ideen äußern werde, tut dieser Verehrung für ihn keinen Abbruch. Ich erwarte weder von mir noch von anderen, perfekt zu sein. Die meisten Psychiater, deren Bücher ich bisher gelesen habe, nötigen mir Bewunderung ab für die Ernsthaftigkeit ihrer Arbeit und das neu gefundene Wissen. Das bedeutet nicht, dass ich jede ihrer Meinungen teilen muss. Als Nicht-Mediziner fühle ich keine Verpflichtung zur Loyalität gegenüber irgendeiner Schule der Psychiatrie. Aber in meiner eigenen akademischen Ausbildung, die eine geisteswissenschaftliche war, habe ich gelernt, dass die Herausforderung der Ansichten anderer Wissenschaftler ein wichtiger Bestandteil der wissenschaftlichen Methode ist.

Daran musste ich denken, als ich auf YouTube einen Vortrag des von mir sehr geschätzten und verehrten Viktor Frankl sah, der den Lebenssinn in unserer technologisierten Gesellschaft zum Inhalt hatte³⁵. Wie viele Vorträge Frankls faszinierte mich auch dieser. Plötzlich - ab Minute 19 - unterbricht Frankl das Thema des Lebenssinnes, um zu unterstreichen, dass alles, was er bisher gesagt hat und noch sagen wird, für endogene Depressionen nicht zutrifft, denn diese seien rein biologisch verursacht. Das ist ein recht plötzlicher Wechsel des Themas, und sowohl ein Dramaturg, ein Regisseur, ein Schauspieler und nicht zuletzt ein Psychotherapeut würden sich fragen: „Woher kommt dieser plötzliche Wechsel des Themas, und was ist seine Absicht?“
Wurde Frankl von der Fachwelt angegriffen und sah (vielleicht unbewusst) die Notwendigkeit, öffentlich klarzustellen, dass er nach wie vor ein treuer Gläubiger der Religion des Endogenen ist?

Hatte er Sorge, dass Menschen mit einer „endogenen Depression“ durch seinen Vortrag davon abgehalten werden könnten, zum Arzt zu gehen, um stattdessen ihr Heil in der Entdeckung eines Lebenssinnes zu suchen?
Weshalb wird sein Ton bei diesem Thema förmlich beschwörend? Er versichert dem Publikum „auf Treu und Glauben“, dass eine endogene Depression ein ursächlich biologischer Vorgang ist. Da er für diese Überzeugung keine wissenschaftlichen Beweise hat, ist der eindringliche Ton einer Predigt aus der Situation heraus verständlich.

Den Grund für den Themenwechsel werden wir nicht erfahren, denn wir können Viktor Frankl leider nicht mehr fragen. Es schien ihm aber wichtig zu sein und entsprach voll und ganz dem psychiatrischen Kanon der Zeit.
Seine Argumentation illustriert für mich die übliche Denkweise, mit der man versuchte, endogene und psychogene Störungen zu unterscheiden:
Frankl schildert also ab Minute 19 den Fall einer Patientin, die an einer „endogenen Depression“ litt. Das Hauptargument für die Endogenität dieser Depression ist der Fakt, dass schuldbehaftete Selbstvorwürfe zu einer Handlung von früher nur während der depressiven Episoden auftraten. Die Handlung selbst war läppisch zu nennen. Die Frau hatte in der Notzeit des ersten Weltkrieges einen leeren Postsack gestohlen, um sich daraus ein wärmendes Kleidungsstück zu nähen. So aller 5 bis 6 Jahre nahm sie diese „Schuld“ in nahezu wahnhafter Größe wahr und wollte sich deshalb umbringen. Die „objektive“ Harmlosigkeit der Tat und der Umstand, das diese von der Patientin nur aller paar Jahre, während der Episoden, als derart quälend empfunden wurde, müsste laut Frankl auch einem Laien klar vor Augen führen, dass diese Depression nicht psychogen, also durch ein Erlebnis, verursacht ist. Dass zwischen dem Erlebnis und der Störung keine linear-kausale Beziehung, kein verständlicher Zusammenhang zu finden ist, bedeutet, dass diese Depression biologisch verursacht sein muss. Frankl folgt hier den allgemein anerkannten Gedankengängen von Karl Jaspers und Oswald Bumke. Er versichert uns ab Minute 21 des Videos: „Man weiß bis heute noch nicht genau, woran es liegt. Man weiß nur Eines: psychisch bedingt ist es nicht.“ Und woher weiß man, dass es nicht psychisch bedingt ist? Weil es zwischen der Tat und der krankhaften Folge keinen verstehbaren, linearen Zusammenhang gibt. Wenn man den menschlichen Geist als Uhrwerk betrachtet, so möchte man gern den Weg des Bewegungsimpulses vor der gespannten Feder bis hin zum Zeiger Zahnrad für Zahnrad verfolgen können. Bewegt sich der Zeiger nicht in der gewünschten Weise, so muss ein Zahnrad kaputt sein. Und so weit man mit dem Uhrenmodell in der somatischen Medizin kommen mag -.um die Tätigkeit des menschlichen Geistes zu beschreiben, ist es gänzlich ungeeignet. Dieses Modell ist beispielsweise auch nicht in der Lage, die Wirkung der Psychotherapie einigermaßen befriedigend zu erklären. Wäre das Gehirn eine Maschine, so würde der Psychotherapeut dieser Maschine helfen, sich selbst zu reparieren. Es gibt aber meines Wissens nach keine nach mechanisch-deterministischen Prinzipien konstruierte Maschine, die in der Lage wäre, sich selbst zu reparieren. Das Uhrwerk ist also kein besonders gutes Modell, wenn es darum geht auszuschließen, dass eine Störung psychisch bedingt ist.
Ich stimme mit Viktor Frankl darin überein, dass die Depression seiner Patientin wahrscheinlich nicht durch einen gestohlenen Postsack verursacht wurde. Aber daraus zu schließen, ihre Krankheit sei nicht psychisch bedingt (und daher endogen), halte ich für mehr als gewagt. Dafür gibt es nämlich keinen Beweis.

Viktor Frankls Beschreibung und Argumentation ist ein sehr schönes Beispiel für den Determinismus, mit dem Psychiater lange Zeit psychogene und endogene Krankheiten voneinander geschieden haben.
Wenn ich als Kontrast dazu über meine Patientin Clara spreche, so ist es nicht daher, weil ich mich für besser halten würde. Ich habe mit ihr schon eine lange Zeit gearbeitet und kenne mehr Umstände aus ihrem Leben als einen gestohlenen Postsack. Mit anderen Worten: ich kann mein Krankheitsmodell auf mehr Fakten gründen und daher etwas komplexer und hoffentlich auch etwas weniger deterministisch gestalten.

Clara

Bevor ich beginne, Claras Geschichte etwas ausführlicher zu erzählen, sei mir folgende Bemerkung gestattet: sie würde von den Anhängern des triadischen Systems mit Sicherheit als endogen depressiv diagnostiziert werden. Da es keinen biologischen Befund dafür gibt, ob eine Depression „endogen“ oder „psychogen“ ist, hatten sich die Psychiater eine symptomatische Unterscheidung ausgedacht. Die Entstehungsgeschichte dieser Unterscheidung ist ein anderes Thema, auf dessen Erörterung ich an dieser Stelle verzichte.

Claras Mutter war in psychiatrischer Behandlung, solange Clara sich erinnern konnte. Der Faktor der Heredität, den die Verfechter des Endogenen so wichtig nehmen, ist in Claras Fall nachweislich vorhanden. Check!

Sie schlief schlecht und wachte nicht selten morgens lange vor der Zeit auf. Check!

Am Morgen verspürte sie ein regelrechtes Grauen, was sich zum Abend hin besserte. Morgentief. Check!

Sie letzten 5 Jahre vor unserem Treffen hatte sie fast gar keine erlebbaren Gefühle mehr. Gefühl der Gefühllosigkeit. Check!

Sie befand sich in einer dauerhaften ängstlichen Erregung. Check!

Sie litt unter Appetitlosigkeit und hatte in letzter Zeit einige Kilo abgenommen. Check!

Das sind 6 Symptome, die für eine endogene Depression typisch sein sollen. Dazu kommt, dass sie im Verlaufe ihres Lebens immer wieder unter depressiven Episoden gelitten hatte. Ein Argument mehr. Jeder vor der ICD-10 in Deutschland ausgebildete Psychiater würde sicher für endogen plädieren und seelische Ursachen ausschließen.

Als ich Clara kennenlernte, wusste ich nichts von ihrer Depression. Sie selbst und ihre behandelnden Ärzte übrigens auch nicht. Ich war ihr empfohlen worden, weil ich mich auf Angststörungen spezialisiert hatte und sogar ein Buch zu diesem Thema geschrieben habe.

Und sie hatte Angst! Es war eine Krebserkrankung diagnostiziert worden. Die Angst härtete ihren Bauch, so dass sie nichts mehr essen konnte. Sie hatte an Gewicht verloren, was in Hinblick auf die verordnete Chemotherapie ein großes Problem war. Ich fuhr also zu ihr mit dem Vorurteil, dass ihre Angst einen „verständlichen Zusammenhang“ mit ihrer Krebsdiagnose hatte und hoffte, ihr trotzdem helfen zu können, obwohl ich die „verständliche“ Ursache ihrer Angst, den Krebs, ja nicht beseitigen konnte. Im Nachgang stelle ich fest, dass ich genauso zum Determinismus neige wie jeder andere Mensch.

In unserer ersten anamnestischen Sitzung ließ ich sie trotz meines deterministischen Vorurteils erst mal erzählen, stellte wenige Fragen und linderte ihre Symptome kurzfristig mit einer Hypnose. Bei der Nachbereitung der Sitzung stieg in mir der Verdacht auf, ihre ängstliche Appetitlosigkeit und der Gewichtsverlust könnten Anzeichen einer bisher nicht diagnostizierten Depression sein. In unserer zweiten Sitzung stellte ich diesbezüglich zielführende Fragen, bei denen ich all die Symptome herausfand, über die ich weiter oben berichtet habe. Also empfahl ich ihr, meine Verdachtsdiagnose von einem Psychiater überprüfen zu lassen - inklusive einer Beratung zu einer eventuellen medikamentösen Ergänzung der Psychotherapie. Der Arzt verschrieb ihr zu diesem Zweck Citalopram.

Wir arbeiteten zunächst an dysfunktionalen Gedanken und kamen zu einigen wichtigen Erkenntnissen - vor allem erfuhr sie den Einfluss ihrer Gedanken auf ihr Wohlbefinden. Parallel dazu fiel mir auf, dass sie negative Erfahrungen und Gefühle in einem fort bagatellisierte und wegschob. Daher fokussierten wir uns auf eine achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie (MBCT), die ihr dabei half, auch Negatives wahrzunehmen und zu akzeptieren. Nach vier Monaten, in denen wir uns alle zwei Wochen für 50 Minuten trafen, konnte sie sich wieder freuen und das nachhaltig. Es ging ihr über viele Monate hinweg richtig gut, so dass wir uns seltener treffen mussten. Sie hatte zu diesem Zeitpunkt verstanden, die Verantwortung für ihre Gefühle nicht mehr auf äußere Umstände zu delegieren, sondern selbst zu übernehmen.

Es fällt mir schwer, diesen Erfolg allein dem Citalopram zuzuschreiben. Wäre es allein die dadurch veränderte Biochemie, so hätte sie - und das ist sehr freundlich von mir betrachtet - nach allerspätestens 2 Monaten etwas spüren müssen und nicht erst nach 4. Dass das Medikament ihre Stimmungslage beeinflusst hat, halte ich für erwiesen, aber nicht in dem Sinne, dass es ihr geholfen hätte, sich zu freuen. Als sie das Antidepressivum auf eigenen Wunsch und nach Rücksprache mit dem Arzt ausschleichen ließ, stellte sie fest, dass sie ihre Gefühle viel intensiver wahrnahm. Darüber freute sie sich übrigens sehr. Das Citalopram scheint also die Spitzen der Gefühle gedämpft zu haben, so dass sie besser zu ertragen waren. Das mag es ihr zu Beginn der Therapie erleichtert haben, ihre negativen Gefühle zu akzeptieren. Das Gefühl der Gefühllosigkeit löst sich aber allein dadurch nicht auf! Clara musste ihre Strategie ändern und Negatives nicht mehr bagatellisieren und wegschieben. Diese Änderung in der Bewältigung emotionaler Konflikte halte ich für überwiegend seelischer Natur. Ich glaube nicht daran, dass man so etwas ausschließlich biochemisch regeln kann.

Es ist mir natürlich bewusst, dass depressive Episoden auch ohne Behandlung wieder abklingen können. Woran das liegt, weiß ich nicht. Sind es einfach zyklische Veränderungen im Stoffwechsel? Hat sich ein innerpsychischer Konflikt vielleicht unbewusst aufgelöst? Wurde eine lang anhaltende