F. Scheurlen

Kursbuch Gastroskopie

Fabian Otto Scheurlen

Kursbuch

Gastroskopie

von den ersten Schritten zur Intervention

mit 329 Abbildungen

Impressum

Verlag, Autor, Gestaltung:

Fabian Otto Scheurlen, Am Oppelsweg 12, 67459 Böhl-Iggelheim

Tel. 0171/4315093

Email: KursbuchGastroskopie@GMail.com

Korrektorat

Gertraude Scheurlen, 67125 Dannstadt

Druck:

epubli – ein Service der Neopubli GmbH, Köpenicker Straße 154a, 10997 Berlin

1. Auflage – Erscheinungsdatum: 25.11.2018

ISBN Softcover: 978-3-746784-64-9 

ISBN eBook: 978-3-746784-18-2

1.02

© / Copyright 2018 Fabian Otto Scheurlen, Am Oppelsweg 12, 67459 Böhl-Iggelheim

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Ich widme dieses Buch den Assistenzärzten der Medizinischen Klinik II des Marienhaus Klinikums Hetzelstift in Neustadt an der Weinstraße

Kapitel 1 – Einführung / Ablauf des „Lernprozesses“

Die Gastroskopie ist das erste endoskopische Verfahren, das man als Assistenzarzt erlernt.

Vorausschicken möchte ich eine „alte gastroenterologische Wahrheit“:

Gastroskopieren lernt man nicht aus einem Buch, sondern beim Gastroskopieren.

Wenn Sie die Technik der ÖGD erlernen wollen, müssen Sie in der Endoskopie erscheinen und tätig werden. Sie werden nur so ein Gefühl für die Handhabung des Endoskops entwickeln und Befunde am Patienten sehen. Kein Buch oder Atlas kann die Praxis ersetzen.

Dennoch kann ein Buch Ihre Fortschritte unterstützen, beziehungsweise beschleunigen, Sie vor schlechten Erfahrungen und gegebenenfalls den Patienten vor Majorkomplikationen bewahren.

Als Endoskopieneuling fehlen Ihnen basale Kenntnisse. Unvorbereitete Endoskopieversuche enden unter Umständen mit Frust und schlechter Stimmung.

Zudem hat man als Anfänger häufig falsche Vorstellungen vom Ablauf der Untersuchung und dem Lernprozess.

Erschwerend kommt (wie überall im modernen Krankenhaus) die „Prozessverdichtung“ in der Endoskopie hinzu. Die Ausbildung muss so in den Ablauf einer Endoskopieabteilung integriert werden, dass die einzelnen Lerneinheiten zeitlich mit dem Endoskopieprogramm vereinbar bleiben.

Eine häufige Vorstellung ist, dass man unter den Augen eines erfahrenen Oberarztes das Gerät in die Hand nimmt und eine Untersuchung von Anfang bis Ende durchführt, während der Kollege einem sagt, „wo man zu drehen hat“. – Dies funktioniert in der Regel aus verschiedenen Gründen nicht:

Gerade der Anfang der Untersuchung mit der Intubation des Ösophagus ist einer der schwierigsten Untersuchungsteile.

Die verschiedenen Abschnitte des oberen Gastrointestinaltrakts erfordern zur Beurteilung unterschiedliche Fähigkeiten bei der Gerätehandhabung. – Diese alle gleichzeitig zu erlernen wäre zu schwierig und frustrierend.

Als Anfänger ist man so langsam, dass der Versuch einer kompletten Untersuchung die eigene Konzentrationsfähigkeit (und die Geduld der Mitarbeiter) auf eine harte Probe stellen würde.

Dieses Buch schlägt ein „fraktioniertes“ Erlernen der ÖGD vor. Sie lernen jeweils die Beurteilung eines Teilabschnitts des GI-Traktes mit Schwerpunkt auf bestimmten Teilaspekten der Gerätehandhabung. Wenn Sie einen Abschnitt ausreichend gut beherrschen, fügen Sie Ihrem nächsten Untersuchungsgang einen weiteren Teilabschnitt hinzu. Auf diese Weise überfordern Sie nicht ihre Konzentrationsfähigkeit und haben rasch ein Erfolgserlebnis.

Der Zeitbedarf für Ihre Ausbildung pro Untersuchung bleibt überschaubar. Anstatt weniger kompletter Endoskopien können Sie zunächst viele „Teiluntersuchungen“ durchführen.

Die Hemmschwelle, als Anfänger das Endoskop zu übernehmen und die, es Ihnen zu überlassen, sinkt. – Bedenken Sie, dass Ihr Ausbilder seine Zeit in Ihre Ausbildung investieren muss.

Begonnen wird mit der groben Handhabung im Magen (wo das Perforationsrisiko besonders niedrig und die Sicht meist sehr gut ist). Schrittweise werden die Anforderungen an Ihre Fingerfertigkeit höher bis Sie die gesamte Untersuchung durchführen können.

Im Anschluss an die „Basisausbildung“ werden weitere Techniken, Interventionen, postoperativ veränderte Anatomien und schließlich Pathologien besprochen.

Wenn Sie sich auch hiermit vertraut gemacht haben, folgt eine Einführung in die Jejuno- und Duodenoskopie.

Bevor Sie Ihre praktische Ausbildung in der Endoskopie antreten, sollten Sie sich allerdings mit den theoretischen Grundlagen (Gerätetypen, Geräteaufbau und Bedienung) vertraut machen. – Auch hierzu finden Sie einen Abschnitt in diesem Buch.

Diese Vorarbeiten werden Ihre praktischen Fortschritte unterstützen und Ihre Akzeptanz in der Endoskopieabteilung verbessern.

Eines sollten Sie aber nicht vergessen:

Es gibt keinen richtigen oder falschen Weg, das Endoskopieren zu erlernen. Es gibt zahlreiche Methoden. Wenn Sie einen Kollegen gefunden haben, der Sie unterrichtet, ist dessen Methode im Zweifel die richtige.

Dieses Buch ist ein Vorschlag zur Strukturierung Ihrer Fortschritte.

Es soll Ihnen einen Überblick über die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts bieten.

Kapitel 2 – Theoretischer Teil

2.1 Technische Grundlagen

Dieses Buch dient in erster Linie dem Erlernen der Gastroskopie. Abhängig von Befund und Fragestellung kann jedoch bei einer ÖGD zusätzlich die genauere Beurteilung der Papillenregion (mit einem Duodenoskop) oder eine Jejunoskopie (mit einem Koloskop) notwendig werden.

Wer gastroskopiert, sollte also auch Duodenoskopie und Jejunoskopie beherrschen, wozu die Kenntnis der dabei zu verwendenden Endoskope (Gastroskop, Duodenoskop und Koloskop bzw. die Kenntnis der Unterschiede zwischen den drei Gerätefamilien) notwendig ist.

Natürlich muss niemand genau wissen, bei wie viel Grad die maximale Abwinkelung eines Gerätes bei optimal eingestellten Bowdenzügen liegt, aber die grundsätzlichen Unterschiede in Beweglichkeit, Optik und Gerätedurchmesser sollten bekannt sein.

In diesem Buch wird immer von Videoendoskopen ausgegangen, also einem kleinen Kamerachip in der Gerätespitze und elektronischer Bildübertragung auf einen Monitor. Auf Glasfasergeräte mit Okular und „Teachingoptik“ wird nicht eingegangen, da diese (zumindest in der Endoskopie des Gastrointestinaltrakts) keinerlei Rolle mehr spielen.

Allen drei Gerätetypen ist ein grundsätzlicher Aufbau gemeinsam, auch der Kontrollkörper bzw. das Bedienteil ist bei allen Gerätetypen sehr ähnlich.

Grob lässt sich ein modernes Endoskop unterteilen in:

Distalende mit Optik, Ende der Lichtleiter, Ende des Arbeitskanals und der Luft-/Wasser-Kanäle und ggf. Albarrán-Hebel.

Abwinkelungsteil (gut erkennbar, da mit Gummi ummantelt) – hier wirken die Steuerräder

Einführschlauch – der flexible Teil des Endoskops

Bedienteil (auch: Kontrollkörper) – im „praktischen Teil“ genauer beschrieben

Versorgungsschlauch mit Versorgungsstecker, die das Gerät mit dem Endoskopieturm und der Absaugung verbindet.

2.1.1 Gastroskope

Gastroskope sind vergleichsweise kurze Endoskope mit einer Arbeitslänge von etwa einem Meter und einem Blick aus dem Gerät entlang der Geräteachse. – Dies ist gemeint, wenn von einem „Geradeausblickgerät“ oder einer „Geradeausoptik“ gesprochen wird.

Das Sichtfeld beträgt bei modernen Geräten um 140°.

Die Geräte sind asymmetrisch beweglich. Das bedeutet, dass die Gerätespitze in verschiedene Richtungen unterschiedlich weit abgewinkelt werden kann. Die Abwinkelung nach unten ist zugunsten einer sehr weiten Abwinkelung nach oben (z. B. 210°) reduziert.

Die asymmetrische Beweglichkeit erlaubt eine Inversion, z. B. zur Beurteilung des Fundus, ohne dass das Gerät an einem Widerlager umgeschlagen werden muss.

Diagnostische Gastroskope haben in der Regel einen Außendurchmesser um 9-10 mm.

2.1.2 Duodenoskope

Duodenoskope sind nur wenig länger als Gastroskope (Arbeitslänge um 1,25 m) und haben einen Blick zur Seite (genauer gesagt nach oben) in einem Winkel von ca. 95° zur Geräteachse (also ungefähr quer ab, bzw. 5° nach hinten, vgl. Abb. 2.3). – Dies ist gemeint, wenn von einem „Seitblickgerät“ oder einer „Seitblickoptik“ gesprochen wird.

Das Sichtfeld beträgt um 100°.

Auch diese Geräte sind asymmetrisch beweglich, allerdings anders als Gastroskope:

Hier ist die Beweglichkeit nach links und unten zugunsten einer (leicht) erhöhten Beweglichkeit nach oben und rechts reduziert. – Der Sinn hiervon wird im Abschnitt Duodenoskopie erklärt. (Am Anfang reicht es, den Unterschied zur Kenntnis zu nehmen.)

Typische maximale Abwinkelungen sind: oben 120°/unten 90°, rechts 110-120°/links 90°.

Es handelt sich also um vergleichsweise gering bewegliche Geräte mit kleinem Sichtfeld.

Duodenoskope haben in der Regel einen Außendurchmesser um 11-14 mm.

Das Distalende hat als zusätzliche Komponente den Albarrán- oder Abwinkelungshebel.

Mit ihm lassen sich eingeführte Instrumente nach oben abknicken (z. B. für eine Papillenbiopsie oder zur Intubation des Gallengangs).

Am Bedienteil findet sich ein entsprechender Hebel hinter dem großen Rad.

Auf den Albarrán-Hebel wird im Kapitel „Duodenoskopie“ genauer eingegangen.

2.1.3 Koloskope

Koloskope sind deutlich länger als die oben genannten Typen. Die Arbeitslängen liegen bei 130-170 cm.

Es handelt sich um „Geradeausblickgeräte“ (also Blick aus dem Gerät entlang der Geräteachse). Das Sichtfeld liegt wie bei den Gastroskopen um 140°.

Die Geräte sind symmetrisch beweglich (oben/unten jeweils 180° und links/rechts 160°).

Diagnostische Koloskope haben in der Regel einen Außendurchmesser um 11-14 mm.

Manche Koloskope haben ein zusätzliches Bedienelement am Übergang von Bedienteil zum Einführungsschlauch. Dieses dient der Versteifung des flexiblen Einführungsschlauchs. (Details werden im Kapitel „Jejunoskopie“ beschrieben.)

2.2 Bedienteil

Die Bedienteile (auch: „Kontrollkörper“) aller Endoskope unterscheiden sich nur gering. Je nach technischer Ausstattung unterscheidet sich die Anzahl der Knöpfe/Bedienelemente, aber die grundsätzliche Funktionsweise bleibt gleich.

Wir beschränken uns hier zunächst auf die wichtigsten Funktionen. Die Zusatzfunktionen, die Knöpfe hierfür sowie die (kleinen) Unterschiede zwischen den Gerätetypen werden später behandelt.

Die Knöpfe des Endoskops sind numeriert und am Gerät entsprechend beschriftet. Die folgende Beschreibung behält die „geräteigene“ Numerierung bei. Die Ventile und anderen Bedienelemente am Gerät tragen keine Zahlen und werden auf den folgenden Bildern mit Buchstaben gekennzeichnet. Die Belegung der Knöpfe kann geändert werden. Die unten genannte Belegung ist verbreitet und wird auch in der „Heimatabteilung“ des Autors genutzt.

Freeze/Standbild:

Dieser Knopf erzeugt ein Standbild, das dann gegebenenfalls gespeichert (oder bei älteren Endoskopietürmen gedruckt) werden kann.

Speichern/Drucken:

Speichert/druckt das aktuelle Monitorbild (auch wenn zuvor nicht „gefreezt“ wurde).

Absaugventil:

Das Ventil trennt den Arbeitskanal oberhalb des „Biopsieventils“ von der Absaugung. Druck auf das Ventil stellt die Verbindung zur Absaugung her. Der Knopf kann auch nur teilweise gedrückt werden, um weniger stark zu saugen. Letzteres kann sinnvoll sein, um das Einsaugen von Schleimhaut in den Arbeitskanal zu vermeiden. Im Endoskopiejargon wird dieses „schwache Saugen“ auch „Abschlürfen“ genannt.

Biopsieventil:

Es handelt sich um kein Ventil im engeren Sinne, sondern um ein weiches Kunststoffteil (Einmalartikel) mit einer dünnen zentral perforierten Membran. Es verschließt den (hier y-artig verzweigten) Arbeitskanal ausreichend dicht, um eine Absaugung zu erlauben und bietet eine ausreichend große Öffnung, um das Einführen von Instrumenten zu ermöglichen (vgl. Abb. 2.6a-d).

Mit einer wassergefüllten Spritze mit Luer-Ansatz lässt sich der Gastrointestinaltrakt über das Biopsieventil und den Arbeitskanal spülen.

Es existieren spezielle Biopsieventile mit einem kurzen Schlauch und einem weiteren Luer-Ansatz, so dass man eine solche Spülung auch durchführen kann, solange das eigentliche Biopsieventil durch ein Instrument blockiert ist (z. B. bei ERCP, OTSC-Clip-Applikation, etc.). Allerdings ist das Spülen an einem eingelegten Instrument vorbei nur begrenzt effektiv.

Luft-Wasser-Ventil:

In der Mitte dieses Ventils befindet sich ein kleines Loch (Abb. 2.7), aus dem kontinuierlich unter Druck stehendes Gas ausströmt (entweder Raumluft aus der „Pumpe“ des Endoskopieturms oder CO2 aus der CO2-Einheit). Wird das Loch mit dem Finger verschlossen, strömt das Gas durch einen eigenen Luftkanal aus der Gerätespitze in den Gastrointestinaltrakt: Es wird „Luft/Gas gegeben“. Der eigene Luftkanal erlaubt es Gas zu insufflieren, während abgesaugt wird, so dass das Lumen nicht kollabiert. Dies ist fast immer zu empfehlen (Ausnahme: prall gefüllter Magen mit Aspirationsrisiko). Das Ventil hat eine zweite Funktion: Wird es eingedrückt, strömt Wasser entweder durch einen eigenen Kanal oder den auch für die Luft verwendeten Kanal. – Es existieren beide Bauweisen. Am Ende des Kanals (also an der Gerätespitze) wird das Wasser durch eine kleine Metallplatte auf die Optik des Endoskops umgeleitet: Es wird „die Scheibe gespült“.

Großes Abwinkelungsrad:

Dieses Rad steuert die Abwinkelung des Gerätes nach oben und unten. Eine Drehung nach links (=“zu sich hin“) hebt die Gerätespitze an bzw. bewegt das Bild nach oben. Eine Drehung nach rechts wirkt umgekehrt.

Arretierung für das große Abwinkelungsrad:

Sie ist eine Art Feststellbremse für das Rad, so dass es während der Untersuchung losgelassen werden kann, um z. B. ein Instrument einzuführen. Die Arretierung blockiert das Rad nicht vollständig. Eine Feinjustierung ist auch bei arretiertem Rad möglich, allerdings gegen deutlich erhöhten Widerstand.

Liegt der Hebel nach links, wirkt die Arretierung. – Das Rad ist „festgestellt“. Nach rechts ist die Arretierung gelöst.

Kleines Abwinkelungsrad:

Dieses Rad steuert die Abwinkelung des Gerätes nach rechts und links. Eine Drehung nach links (=“zu sich hin“) biegt die Gerätespitze nach links, bzw. bewegt das Bild nach links. Eine Drehung nach rechts wirkt umgekehrt.

Arretierung für das kleine Abwinkelungsrad:

Diese Arretierung ist selbst ein kleines Rad und wirkt analog zur Arretierung des großen Rades.

Eine Drehung nach links stellt das Rad fest. Nach rechts wird die Arretierung gelöst.

2.3 Grundlagen der Handhabung

2.3.1 Griff um das Gerät

Bei der Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts hält der Untersucher das Endoskop stets allein (während bei der Koloskopie meist eine Pflegekraft das Endoskop schiebt).

Das Bedienteil wird in der linken Hand gehalten, und zwar so, dass mit dem Zeigefinger die Absaugung und mit dem Mittelfinger das Luft-Wasser-Ventil bedient werden kann. Diese Haltung ermöglicht außerdem (mit ein wenig Übung) die Bedienung oder (bei kleinen Händen) zumindest die Arretierung des großen Rades mit dem Daumen.

Je nach Bedarf erfolgt mit der rechten Hand die Bedienung beider Räder oder das Einführen/Zurückziehen von Instrumenten im Arbeitskanal (vgl. Abb. 2.8a-c).

Die Instrumente haben eigene Handgriffe, über die sie von einer Pflegekraft bedient werden (z. B. Öffnen und Schließen einer Biopsiezange).

Es sollte darauf geachtet werden, dass man das Gerät „gestreckt“ hält, also dass es möglichst ohne abzuknicken zum Mund des Patienten läuft (vgl. Abb. 2.9).

Wird das Gerät abgeknickt gehalten, kann es zu erhöhtem Verschleiß oder sogar Geräteschäden kommen und die Steuerung wird schwieriger. Insbesondere Drehbewegungen werden nicht mehr richtig auf die Gerätespitze übertragen.

2.3.2 Arten der Steuerung

Abwinkeln der Gerätespitze:

Die Funktion der Abwinkelungsräder wurde bereits unter „Bedienteil/Kontrollkörper“ erklärt. Die Abwinkelung spielt jedoch auch eine wichtige Rolle im Zusammenhang mit dem Drehen des Gerätes um die eigene Achse (siehe unten).

Vorschieben und Zurückziehen:

Mit der rechten Hand kann das Gerät tiefer in den Mund des Patienten eingeführt oder zurückgezogen werden. Die Wirkung dieser Manöver ist nicht ganz so offensichtlich, wie es zunächst erscheint. Je nach Abwinkelung des Gerätes und Gerätelage kann es sein, dass es nicht zu einer Vorwärtsbewegung der Gerätespitze, sondern zu einer Querverschiebung des Bildes nach oben/unten oder sogar einer Rückwärtsbewegung kommt (z. B. in Inversion oder wenn im Dünndarm Schlingen aufgeschoben werden. Hierzu später mehr).

Sich dies bewusst zu machen, ist erforderlich, um sinnvoll in Inversion arbeiten zu können und um zu verstehen, warum das Gerät erst im Magen aufgeschoben werden muss, um den Bulbus duodeni zu erreichen.

Die Abbildungen 2.10 und 2.11 dienen der Veranschaulichung.

Nach einigen Untersuchungen stellt sich „ein Gefühl für die Gerätebewegung“ ein, so dass in der Regel nicht mehr über diese Vorgänge nachgedacht werden muss.

Allerdings ist es bei komplexeren Interventionen erforderlich, sich über die Gerätelage im Klaren zu sein. Unter Umständen lässt sich sonst kein suffizienter Zugang zum Ziel erreichen oder die Instrumente funktionieren nicht, da sie in einem abgeknickten/durchgeschobenen Gerät „abgeklemmt“ werden. (Hierzu später mehr.)

Drehen des Gerätes:

Das Drehen des Endoskops um die eigene Achse ist bei der Gastroskopie eine wesentliche Art der Gerätesteuerung. Die offensichtliche Wirkung, dass sich das Bild dreht, besteht nur bei gerader Gerätespitze. Ist das Distalende anguliert, führt eine Drehung am Gerät zu einer Verschiebung des Blickfeldes nach rechts oder links.

Für Bewegungen im Magen wird das große Rad etwas zu sich hin gezogen (=nach links gedreht, = die Spitze leicht angehoben) und dann das ganze Gerät gedreht (vgl. Abb. 2.11a-c und 2.12a-c).

Die Drehung des Gerätes lässt sich auf unterschiedliche Art und Weise erreichen.

Feine Drehungen erfolgen aus dem Handgelenk (vgl. Abb. 2.13), gröbere durch eine Drehung aus der Schulter/mit dem Arm (vgl. Abb. 2.14a). Soll das Gerät über einen längeren Zeitraum gedreht gehalten werden, ist es am einfachsten (und ergonomischsten), dass sich der Untersucher selbst dreht (vgl. Abb. 2.15).

Die verschiedenen Arten der Drehung können auch kombiniert werden (vgl. Abb. 2.14b).

Die genannten Drehbewegungen haben besonders in Inversion (z. B. zur Beurteilung oder Intervention an der Kardia) große Bedeutung.

Je gestreckter/gerader das Gerät liegt, desto besser werden die Drehbewegungen übertragen.

Kapitel 3 – Praktischer Teil A: Grundlegende Untersuchungstechnik

3.1 Trockenübungen

Zunächst sollte man sich mit dem Gastroskop vertraut machen.

Die einfachste Art der Handhabung ist, das Distalende proximal des Abwinkelungsgummis locker in der rechten Hand zu halten oder von jemandem halten zu lassen und die Räder zu bedienen sowie bei abgewinkeltem Distanzende das Gerät aus dem Handgelenk zu drehen.

In manchen Abteilungen steht ein Gastroskopiemodell zur Verfügung, das auf Nachfrage ausgeliehen werden kann.

Dieses erlaubt, die Gerätehandhabung einzuüben, allerdings sind solche Modelle nur begrenzt realistisch: Das Lumen steht immer offen, Magen und Duodenum geben weit weniger stark nach als in der Realität. Weder Gasinsufflation noch Absaugung zeigen irgendeine Wirkung, der Pylorus steht immer weit offen, die Ösophagusintubation ist extrem einfach und die Optik entspricht eben einem Kunststoffmodell (vgl. Abb. 3.2).

Ein weiteres Problem ist der hohe Widerstand beim Vorschieben, da der Kunststoff des Modells das Endoskop stark bremst.

Als Vorbereitung taugen Modelle dennoch, insbesondere, wenn man noch überhaupt keine Erfahrung am Menschen gesammelt hat.

Tipp:

Steht Ihnen ein Modell zur Verfügung, leihen Sie es am besten am Nachmittag aus (wenn der Großteil des Endoskopieprogramms bereits abgearbeitet ist) und bitten einen Oberarzt und/oder erfahrenen Kollegen um Hilfe. Informieren Sie auch die Endoskopiepflege, so dass diese Ihnen ein Endoskop zur Verfügung stellen kann und um zu erfahren, welcher Raum für Ihre Übungen frei ist.

3.2 Magen – Grundlegende Gerätebedienung und Instrumente

Bei Ihren ersten Gastroskopien wird Ihnen der erfahrene Kollege das Gerät im Magen übergeben.

Typischerweise hat er zumindest bei Ihren ersten Versuchen den oberen Gastrointestinaltrakt (inklusive des Duodenums) schon suffizient eingesehen, so dass Sie sich zunächst auf das Einüben der Untersuchungstechnik konzentrieren können.

Meist werden Sie hierbei in etwa dieses endoskopische Bild sehen (im folgenden „Ausgangsstellung“ genannt):

Die Gerätespitze liegt im Antrum (erkennbar an den fehlenden Magenfalten). Der Untersucher (und damit das Gerät) ist nach rechts gedreht und die Gerätespitze ist mit dem großem Rad angehoben.

Direkt vor Ihnen liegt der Pylorus. Die große Kurvatur befindet sich unten im Bild und die kleine Kurvatur am oberen Bildrand. Die Vorderwand liegt links, die Hinterwand rechts.

Wenn Sie das Gerät übernehmen, sollten sie auch die Haltung des Endoskops (also die Drehung und die Position des großen Rades) übernehmen.

Sie sollten die unter 3.2.1-4 dargelegten Schritte abarbeiten, allerdings nicht unbedingt alle in einer Untersuchung. Es ist besser häufig kurz zu üben als selten und lange – Außerdem interferiert kurzes Üben weniger stark mit den Abläufen in der Endoskopie).

Wenn Sie die Schritte zum Einüben der grundsätzlichen Bedienung voll beherrschen, was meist rasch der Fall ist, überspringen Sie diese und wenden sich der Beurteilung der Magenschleimhaut zu (ab 3.2.5).

3.2.1 Funktionsweise der Ventile

Heben sie die Gerätespitze so weit an, dass Sie etwas Abstand zur Schleimhaut haben.

Das Anheben ist erforderlich, da sich der Arbeits-/Absaugkanal je nach Endoskop links oder rechts am unteren Bildrand befindet. Sitzt der Kanal der Schleimhaut auf, saugen Sie diese an (so als kämen Sie mit einem Staubsauger an eine Wolldecke).

Haben Sie Schleimhaut angesaugt, können Sie diese durch Spülen (eine Erklärung hierzu folgt unten) oder Zurückziehen des Gastroskops wieder aus dem Arbeitskanal entfernen.

Dann betätigen Sie kurz das Absaugventil mit dem linken Zeigefinger (oberes der beiden Ventile mit roter Markierung) und beobachten, wie das Magenlumen kollabiert. Lassen Sie das Ventil los.

Füllen Sie den Magen wieder mit Gas (CO2 oder Raumluft)! Verschließen Sie hierzu das kleine Loch auf dem Luft-Wasser-Ventil mit dem linken Mittelfinger (ohne das Ventil durchzudrücken) und beobachten Sie die langsame Luftfüllung des Magens, bis das ursprüngliche Bild wieder hergestellt ist.

Zuletzt drücken Sie das Luft-Wasser-Ventil mit dem linken Mittelfinger ganz ein und beobachten, wie die Scheibe gespült wird, dann lassen Sie das Ventil wieder los.

3.2.2 Großes Rad und Inspektion der Angulusfalte

Bewegen Sie das große Rad ein kleines Stück von sich weg (= nach rechts drehen) und beobachten Sie, wie die Gerätespitze sich absenkt.

Ziehen Sie das große Rad etwas zu sich heran. Beobachten Sie, wie die Angulusfalte in das Bild kommt (eventuell müssen Sie dabei das Gerät etwas vorschieben) und inspizieren Sie diese!

Die Angulusfalte muss immer besonders gründlich inspiziert werden, da es sich um eine Prädilektionsstelle sowohl für Ulcera als auch für Malignome handelt.

Anschließend bringen Sie das Rad zurück in die Ausgangsstellung.

3.2.3 Drehen des Geräts

Sie sollten sich veranschaulichen, wie eine Drehbewegung wirkt.

In der Ausgangsstellung ist die Gerätespitze angewinkelt.

Drehen Sie das Gerät aus dem Handgelenk, mit dem Arm und durch Drehung ihres Oberkörpers nach rechts und links (vgl. Abb. 2.11-2.14) und stellen Sie anschließend die Ausgangsstellung wieder ein!

3.2.4 Kleines Rad

Bewegen Sie das kleine Rad mit der rechten Hand in beide Richtungen, während Sie das große Rad mit dem Daumen bedienen! Beobachten Sie, wie sich das Bild ändert!

Danach bringen Sie das Rad zurück in die Ausgangsstellung.

3.2.5 Inspektion des Magens, Rückzug und Vorschub

Sehen Sie sich das gesamte Antrum an (die Angulusfalte haben Sie ja bereits gesehen) und ziehen Sie das Gerät langsam bis zur Kardia zurück. Versuchen Sie dabei stets, das Lumen zu halten (also nicht die Gerätespitze auf die Schleimhaut aufzusetzen) und die ganze Zirkumferenz des Magens einzusehen. Solange das Gerät ausreichend stark abgewinkelt ist, erreichen Sie dies mit dem großen Rad und durch Drehen des Geräts. Wenn die Gerätespitze gerade liegt, müssen Sie zusätzlich das kleine Rad verwenden.

Zunächst kommt der Antrum-Corpus-Übergang in das Sichtfeld.

An der kleinen Kurvatur bildet die Angulusfalte die Grenze zwischen den beiden Magenabschnitten.

An der großen Kurvatur markiert der Beginn der Magen(längs)falten den Übergang.

Als Nächstes wird das Corpus eingesehen. Das Gerät rutscht hierbei an der kleinen Kurvatur entlang. Man sollte auch im Rückzug darauf achten, dass man schon jetzt die kleine Kurvatur so gut wie möglich ansieht. Sie wird in Inversion erneut inspiziert. An der kleinen Kurvatur werden häufig Befunde übersehen.

Machen Sie sich während des gesamten Rückzugs stets bewusst, wo im endoskopischen Bild die Vorderwand, die Hinterwand und die Kurvaturen liegen.

Sie erreichen nun im Rückzug die Kardia. Der Fundus wurde noch nicht und die kleine Kurvatur nur unzureichend eingesehen. Die große Kurvatur sowie Vorder- und Hinterwand sollten Sie gut gesehen haben.

Schieben Sie das Gerät nun wieder in das Antrum und versuchen Sie dabei, das Lumen zu halten! Stellen Sie die Ausgangsstellung wieder her.

3.2.6 Inversion herstellen, kleine Kurvatur, Kardia und Fundus

Schieben Sie das Gerät in das Antrum vor und drehen Sie das große Rad ganz zu sich (= nach links). Sie sind nun in Inversion, blicken aber wahrscheinlich auf das Dach des Antrums.

Drehen Sie das Gerät so, dass Sie Sicht in den Fundus erlangen (Abb. 3.7)!

Sie können aus der Ausgangsstellung sowohl nach rechts, als auch nach links drehen, um Sicht zu erhalten. Versuchen Sie beide Richtungen und achten Sie auf die unterschiedlichen Blickwinkel.

Zumindest der Großteil der Drehung sollte durch Drehung des Oberkörpers (oder Ganzkörperdrehung) des Untersuchers erfolgen, um Zwangshaltungen zu vermeiden, da die Inspektion beim Anfänger (oder später eine Intervention beim Erfahrenen) lange dauern kann.

Ziehen Sie das Gerät langsam zurück, drehen Sie das Endoskop hin und her und probieren Sie aus, wie sich Bewegungen der Räder auswirken!

Machen Sie sich bei jedem Zurückziehen und Vorschieben bewusst, dass Zurückziehen den Abstand in Blickrichtung verkleinert, statt vergrößert!

Sie werden rasch ein Gefühl für das Arbeiten in Inversion erhalten. Das Nachdenken über die Wirkung der Räder oder des Vorschiebens ist dann nicht mehr erforderlich.

Zum Auflösen der Inversion schieben Sie das Gerät leicht vor und bringen das große Rad in Neutralstellung.

Achtung:

Versuchen Sie niemals, die Inversion in einer axialen Hernie aufzulösen! – Es bestünde Perforationsgefahr.

Bringen Sie nun das Gerät zurück in die Ausgangsstellung im Antrum!

3.2.7 Spülen über den Arbeitskanal

Manchmal ist die Beurteilung der Schleimhaut wegen Verunreinigungen (z. B. durch Schleim, Galle, Schaum, Blut oder Tablettenreste) nicht möglich. Die Verunreinigungen müssen abgespült werden.

Hierfür wird eine Spülspritze verwendet. Es handelt sich um eine große Spritze, ähnlich einer Perfusorspritze, allerdings mit einem normalen Luer- anstatt einem Luer-Lock-Ansatz (übliches Füllungsvolumen 60 ml).

Die wassergefüllte Spritze wird einfach in das Biopsieventil gesteckt und der Gastrointestinaltrakt durch festen Druck mit dem Daumen auf den Spritzenstempel gespült.

Auf diese Weise kann ein fester Spülstrahl erzeugt werden, der die meisten Verunreinigungen entfernt (siehe Abb. 3.8c).

Zum Füllen der Spritze dient eine offene Wasserschüssel in Griffweite des Untersuchers.

Handelt es sich bei der Verunreinigung um eine große Menge Schaum, kann zusätzlich der Einsatz von „Entschäumer“ notwendig werden.

Man verwendet Simeticon, z. B. unter dem Handelsnahmen „Endo Paractol“ oder alternativ Dimeticon.

Es reicht, einige Milliliter in die Spülschüssel zu geben, die Spritze zu füllen und die sehr dünne Lösung durch das Endoskop auf den Schaum zu spritzen. Es dauert einige Sekunden, bis der Schaum abgebaut ist. Handelt es sich um aufgeschäumten, sehr zähen Schleim, kann es sein, dass der Entschäumer nicht vollständig wirksam ist.

Zusatzinfo:

Alternativ kann man dem Patienten vor Untersuchungsbeginn den Entschäumer zu Trinken geben. Es gibt Untersuchungen, dass dieses Vorgehen die Sicht verbessern und die Gastroskopie beschleunigen kann. Der Entschäumer schmeckt allerdings sehr unangenehm. (Probieren Sie ruhig mal ein paar Milliliter).In der „Heimatabteilung“ des Autors wurde dieses Vorgehen vollständig verlassen.

Für das Spülen mit sehr großen Volumina stehen automatische Pumpensysteme zur Verfügung. Die Systeme werden meist als Endowasher bezeichnet (Handelsname z. B. „Aqua:Master“). Sie bestehen aus der eigentlichen Pumpe mit einer Wasserflasche und einem Fußpedal (Druck auf das Pedal startet die Pumpe).

Die Pumpe wird über einen langen Schlauch mit einem speziellen Biopsieventil am Endoskop verbunden. Der Schlauch endet seitlich am Biopsieventil, so dass Instrumente normal eingeführt werden können.

Die automatischen Spülpumpen werden hier nur der Vollständigkeit halber erwähnt, da sie im oberen Gastrointestinaltrakt NICHT eingesetzt werden sollten.

Grund hierfür ist, dass die hohen Spülvolumina mit einem sehr hohen Aspirationsrisiko verbunden wären und das Spülergebnis bei gleichem Volumen meist schlechter ist. (Mit der Spülspritze ist der Wasserstrahl deutlich härter/wirkungsvoller).

Die Systeme sollten nur bei unzureichend freigespültem Colon (z. B. bei Notfallkoloskopie) eingesetzt werden.

3.2.8 Biopsien im Magen

Bei den meisten Gastroskopien sind Biopsien indiziert (teils auch bei unauffälliger Makroskopie, z. B. bei Oberbauchbeschwerden zum Ausschluss einer Helicobacter-assoziierten funktionellen Dyspepsie).

Wo genau die Biopsien entnommen werden sollten, hängt von der Situation ab (möglichst aus auffälliger Schleimhaut). Es stellt sich dennoch die Frage, wo biopsiert werden soll, wenn die Schleimhaut überall oder nirgendwo auffällig ist.

Die Evidenzlage hierzu ist mäßig, aber es ist üblich, sich an der „S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“ (2016) zu orientieren.

Diese empfiehlt, je zwei Biopsien aus dem mittleren Corpus und dem Antrum (2-3 cm vor dem Pylorus) zu entnehmen. Dabei sollte je eine der Proben von der großen und kleinen Kurvatur genommen werden.

Zusätzlich ist je eine Probeentnahme aus Antrum und Corpus für einen Urease-Schnelltest üblich.

Bei der Abklärung eines Vitamin-B12-Mangels oder V.a. atrophische Gastritis sollten zusätzlich 2 Biopsien aus dem Fundus entnommen werden. Dies verbessert die Sensitivität für Autoimmungastritiden (vgl. Kapitel: 6.1 „Gastritis und Duodenitis“).

Das notwendige Instrument ist die Biopsiezange. Die Zangen gibt es in verschiedenen Ausführungen (mit und ohne Dorn). Für Anfänger (und in den allermeisten Fällen auch für den Erfahrenen) macht dies jedoch keinen Unterschied.

Führen Sie die Zange zügig durch das Biopsieventil ein (vgl. Abb. 2.8)!

Wenn die Zange sich der Gerätespitze nähert, sollten Sie langsamer vorgehen, da es möglich ist, mit der Zange die Wand des Gastrointestinaltraktes zu durchstoßen.

Im Magen ist die Wand jedoch so dick und elastisch, dass dies wahrscheinlich nicht passiert. Im Dünndarm und erst recht im Colon ist die Perforationsgefahr jedoch deutlich größer.

Bei abgewinkelter Gerätespitze spüren Sie in der Regel einen höheren Widerstand beim Vorschieben der Zange, wenn der Abwinkelungsteil des Endoskops erreicht wird. Ansonsten müssen Sie auf die bereits eingeführte Länge achten.

Wenn Sie die Zange im endoskopischen Bild sehen, probieren Sie zunächst, Luft aus dem Magen zu saugen! Sie werden feststellen, dass dies funktioniert, allerdings nur sehr langsam, da der Arbeitskanal weitgehend verlegt ist. (Wasser funktioniert kaum, Schleim oder Blut lassen sich nicht absaugen). Diese Übung brauchen Sie nicht zu wiederholen. Behalten Sie das „Absaugproblem“ aber im Hinterkopf!

Entnehmen Sie die Biopsien an den oben beschriebenen Stellen!

Zum Öffnen der Zange geben Sie das ausreichend laut und deutlich gesprochene Kommando „Auf!“.

Setzen Sie die geöffnete Zange auf die Schleimhaut und lassen Sie die Zange mit dem Kommando „Zu!“ schließen! Ziehen Sie die Zange ein kleines Stück zurück, um die Biopsie „abzuzupfen“!

Wichtig ist, dass Sie mit einer Zange 2 Biopsien entnehmen können, ohne die Zange zu entleeren. Nach der Entnahme von 2 Proben ziehen Sie die Zange nicht selbst aus dem Gerät, sondern geben der Endoskopiepflege das Kommando „Zange entfernen!“ und teilen mit, um welches Material es sich bei der Probe handelt (z. B. „Histologie Antrum“ oder „HP-Schnelltest“)!

Tipp:

Wenn Sie ein großes Gewebestück in der Zange haben und eine zweite Probe entnehmen, kann es sein, dass die erste Probe verloren geht. Falls Sie eine sehr große/gute Biopsie in Ihrer Zange haben, können Sie daher erwägen, die Probe von der Endoskopiepflege bergen zu lassen (auch wenn die Zange noch nicht voll ist).

Sie können auch einmal probieren, die Zange in Inversion einzuführen. Sie werden feststellen, dass dies nur sehr schwer (oder gar nicht) geht. Gegen sehr hohen Widerstand sollten Sie keine Instrumente einführen, da dies das Gerät beschädigen kann. – Brechen Sie den Einführversuch also ab, sobald Sie den zu erwartenden sehr hohen Widerstand spüren!

Wenn Sie in Inversion biopsieren müssen, gehen Sie wie folgt vor:

Heben Sie die Inversion kurz ganz oder teilweise auf. Führen Sie die Zange vor, bis sie die Gerätespitze erreicht hat! Invertieren Sie nun erneut und entnehmen Sie die Probe!

Tipp:

Die Endoskopiezange hat insbesondere für Anfänger einen weiteren Nutzen. Wenn Sie später eine Läsion biopsieren und im Befund beschreiben, wird es Ihnen (zu Anfang) schwerfallen, die Größe zu schätzen. Sie können die offene Biopsiezange als Maßstab nutzen (im bewegten Bild oder Sie machen sich ein Bild mit Läsion und geöffneter Zange).
Eine übliche Biopsiezange hat offen einen Durchmesser von ca. 7 mm (eine genaue Angabe finden Sie auf der Verpackung der Zange).

3.2.9 Wie geht es weiter?

Mit den Übungen in Kapitel 3 sollen Sie die Grundlagen der Gerätesteuerung erlernen. Im Magen werden insbesondere großes Rad und Gerätedrehung eingesetzt.

Bei einer normalen Untersuchung würden Sie das Endoskop nun in das Duodenum vor führen. Zum Erlernen der Endoskopie ist es jedoch sinnvoller, erst einen anderen „Untersuchungsabschnitt“ zu erlernen. Grund hierfür ist, dass zum Überwinden des Pylorus und des Duodenalknies (dem Übergang vom Bulbus zur pars descendens duodeni) eine gute Beherrschung des Geräts und des kleinen Rads erforderlich ist, außerdem ist das Perforationsrisiko im Duodenum deutlich erhöht.

Es wird daher zunächst auf den Rückzug mit der Beurteilung des Ösophagus eingegangen (unter der Vorstellung, dass der Sie anleitende Kollege das Duodenum bereits untersucht hat).

Wenn Sie den Rückzug beherrschen, geht es mit Pylorus und Duodenum weiter.

3.3 Rückzug durch den Ösophagus, Messen und kleines Rad

Wir gehen davon aus, dass sich die Gerätespitze (ohne Inversion) im Magen befindet und die Arretierungen der Räder gelöst sind.

Saugen Sie zunächst alles Gas aus dem Magen ab, so dass dieser kollabiert, erst dann ziehen Sie das Endoskop in den Ösophagus zurück.

3.3.1 Leersaugen des Magens

Das Leersaugen des Magens wird vom Anfänger oft vergessen, obwohl es für Beurteilbarkeit des gastroösophagealen Übergangs wichtig ist.

Bei praller Füllung des Magens kommt es zu einer Spastik des unteren Ösophagussphincters, was eine Beurteilung der Z-Linie (auch: Ora serrata) erschwert oder unmöglich macht.

Die Z-Linie lässt sich oft beim Vorschub (direkt nach der Intubation des Ösophagus) am besten beurteilen. – Weitere Informationen hierzu finden Sie in Kapitel 3.6.2 „Intubation des oberen Ösophagussphincters“.

Außerdem kann eine pralle Füllung des Magens das Bild einer axialen Hiatushernie erzeugen, obwohl unter physiologischen Bedingungen keine solche Hernie vorliegt (mehr hierzu später in Kapitel „6.7 Hiatushernien“).

Natürlich müssen Sie im Ösophagus wieder „Gas geben“ um eine Übersicht zu erhalten, Sie sollten dies aber im Bereich des gastroösophagealen Übergangs auf das notwendige Maß beschränken. Brauchen Sie zu lange, so dass sich der Magen wieder prall mit Gas gefüllt hat und die Z-Linie nicht mehr einsehbar ist, wiederholen Sie einfach das Absaugmanöver.

Sind Sie mit der Beurteilung der Z-Linie und deren direkter Umgebung fertig, können Sie wieder großzügig Luft/ CO2 insufflieren.

Zusatzinfo:

Das Absaugen von Gas aus dem oberen Gastrointestinaltrakt erhöht auch den Patientenkomfort.

3.3.2 Steuerung des Geräts im Ösophagus

Anders als im Magen liegt Ihr Endoskop im Ösophagus fast vollständig gestreckt. Eine Drehung am Gerät führt somit tatsächlich zu einer Drehung des endoskopischen Bildes und nicht zu einer Seitwärtsbewegung.

Um die Schleimhaut optimal einzusehen, müssen Sie daher beide Räder einsetzen.

Versuchen Sie beim Rückzug mit beiden Rädern eine kreisende Bewegung der Gerätespitze zu erzeugen und passen Sie dabei das Rückzugstempo an die Sichtverhältnisse an.

Achtung:

Seien Sie im Ösophagus vorsichtig beim Säubern der Schleimhaut mit der Spülspritze. Das Aspirationsrisiko ist hier deutlich höher als im Magen. Spülen Sie besser öfter mit niedrigem Volumen und saugen Sie intermittierend ab!

Achten Sie darauf, dass Sie wirklich den kompletten Ösophagus einsehen. Speziell im oberen Ösophagusdrittel nahe des oberen Sphincters werden häufig Befunde übersehen, meist weil bei vermeintlich wunderbarer Sicht zu schnell zurückgezogen wird.

Nahe der Z-Linie ist oft eine deutliche Pulsation zu erkennen. Dies ist der linke Vorhof.

Versuchen Sie etwa in der Mitte des Ösophagus eine Lumeneinengung zu erkennen. Es handelt sich um die „zweite Ösophagusenge“, die durch die Trachealbifurkation und den Aortenbogen entsteht.

3.3.3 Messen von Z-Linie und oberem Ösophagussphincter

Der Schaft des Endoskops („Einführschlauch“) trägt weiße Markierungen im Abstand von 5 cm. Alle 10 cm ist eine Zahl aufgedruckt. Die Zahl zeigt den Abstand von der Markierung zur Gerätespitze in Zentimetern.

Will man Angaben zur Lage und/oder Länge einer Läsion machen, werden diese Markierungen genutzt.

Es ist zum Beispiel üblich, bei großen Läsionen, Tumoren oder Hernien die Lage des Oberrands in „Zentimetern ab Zahnreihe“ und die Länge anzugeben. Zusätzlich kann man die Lage des oberen Ösophagussphincters angeben (zum Beispiel, wenn es um die Operabilität eines Befundes im oberen Ösophagus geht).

Um diese Technik zu erlernen, führen Sie die Gerätespitze direkt an die Z-Linie und lesen Sie dann den Abstand an den Zähnen (bzw. am Beißring des Patienten) ab. Wenn Sie am Beißring ablesen, müssen Sie einen Zentimeter abziehen. 

Wenn Sie beim Zurückziehen den oberen Ösophagussphincter erreichen, lesen Sie zur weiteren Übung auch hier die Lage in Zentimetern ab Zahnreihe ab.

Wenn Sie Läsionen beschreiben, sollten Sie zur weiteren Veranschaulichung ergänzend zu der Zentimeterangabe auch Angaben wie „im unteren/mittleren/oberen Ösophagusdrittel“, „auf Höhe des Aortenbogens“, „direkt unterhalb des oberen Ösophagussphincters“ oder ähnliche machen.

3.3.4 Biopsien im Ösophagus

Die Indikation für Biopsien im Ösophagus besteht weit seltener als im Magen. Neben auffälliger Schleimhaut sind Biopsien bei Dysphagie und Odynophagie (also Schmerzen beim Schluckakt) indiziert, z. B. zum Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis.

Die Zange zur Biopsie auf die Schleimhaut aufzusetzen, kann insbesondere bei kleinlumigem Ösophagus schwierig sein.

Schieben Sie die Zange ein Stück aus dem Gerät, lassen Sie die Zange durch das deutliche und ausreichend laute Kommando „Auf!“ öffnen und ziehen Sie die geöffnete Zange direkt an die Gerätespitze zurück!

Drücken Sie durch Abwinkelung der Gerätespitze mit den Rädern die Zange in die Schleimhaut. Geben Sie das Kommando „Zu!“. Nun wird verfahren wie bei den Magenbiopsien.

Liegt das zu biopsierende Schleimhautareal ungünstig (z. B. im endoskopischen Bild gegenüber des Arbeitskanals), muss das Gerät unter Umständen gedreht werden.

Wenn Sie Biopsien aus unauffälliger Schleimhaut entnehmen, sollten Sie die Biopsate aus dem unteren Ösophagusdrittel und den beiden anderen Ösophagusdritteln in getrennten Gläsern in die Pathologie schicken.

Grund hierfür ist, dass im unteren Ösophagusdrittel durch geringen Reflux erhöhte Anzahlen eosinophiler Granulozyten in der Schleimhaut auftreten können. Hierdurch kann bei unzureichenden klinischen Angaben und fehlender Aufteilung der Biopsien nach Lokalisation ein falscher Verdacht auf eine eosinophile Ösophagitis entstehen.

Zusatzinfo:

Wie im Magen ist die Evidenzlage zu Ort und Anzahl der Biopsien mäßig. Orientiert man sich an „Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults“ (2011), gilt: Mindestens 8 Biopsien, davon je 1 Biopsie pro Quadrant (gemeint ist oben, unten, links und rechts im endoskopischen Bild) im oberen und unteren Ösophagusdrittel.
Eine informelle und absolut unrepräsentative Umfrage unter Kollegen ergab, dass es durchaus üblich ist, auch im mittleren Ösophagusdrittel zu biopsieren. – Ein zusätzlicher diagnostischer Nutzen ist allerdings (zumindest bezüglich einer eosinophilen Ösophagitis) nicht zu erwarten.

3.3.5 Wie geht es weiter?

Der Rückzug durch den Ösophagus ist eine gute Gelegenheit, feine Bewegungen mit den Abwinkelungsrädern zu üben.

Wenn Sie die Speiseröhre ohne Probleme komplett einsehen können, haben Sie ausreichend Kontrolle über Ihr Endoskop, dass Sie sich dem nächsten Schritt zuwenden können.

Ab jetzt spiegeln Sie vom Magen aus zunächst in das Duodenum und ziehen erst dann durch den Ösophagus zurück.

3.4 Passage durch den Pylorus, durchgeschobenes Gerät und Gerätebegradigung

Der Pylorus ist für den Anfänger ein schwer zu überwindendes Hindernis. Er kann klaffend offenstehen (dann ist die Arbeit vergleichsweise einfach) oder fest kontrahiert sein.

Ist der Pylorus extrem fest verschlossen oder nur schwer erreichbar, liegt oft eine übermäßige Gasfüllung des Magens vor. Saugen Sie in diesem Fall etwas Gas ab, aber belassen Sie genug Gas im Magen, um die Übersicht zu erhalten!

3.4.1 Pylorus einstellen und Druck ausüben

Stellen Sie zunächst das aus Kapitel 3.2 bekannte Ausgangsbild ein (Gerät und Untersucher etwas nach rechts gedreht, Gerätespitze im Antrum und leicht angehoben)!

Schieben Sie nun das Gerät langsam vor und halten Sie dabei den Pylorus in Bildmitte, bis das Gerät diesem leicht aufsitzt.

Schieben Sie weiter ein kleines Stück vor, bis das Gerät durch den Pylorus rutscht oder Sie einen leichten Widerstand bemerken. Das Gerät ist in diesem Falle im Magen „aufgeschoben“ und steht nun unter Spannung.

Schieben Sie nicht weiter vor! – Wenn Sie den Druck erhöhen, rutscht das Gerät ab und Sie müssen von vorn anfangen.

Konzentrieren Sie sich darauf, die Öffnung des Pylorus in Bildmitte zu halten (unter Verwendung der Räder) und nach wenigen Sekunden wird sich der Pylorus leicht öffnen und das Gerät in den Bulbus rutschen.

Haben Sie bei den ersten Versuchen Schwierigkeiten, kann es helfen, wenn der unterweisende Kollege bis in das Duodenum spiegelt und wieder zurückzieht, bevor er Ihnen das Gerät übergibt (so wie bei den Schritten 3.2 bis 3.3 ohnehin erforderlich). Durch das Vorspiegeln wird der Pylorus mit dem Gerät bougiert und die Passage gelingt wesentlich leichter.

Besonders bei großen und atonen Mägen kann es sein, dass Sie den Pylorus nicht überwinden können, da die Gerätelänge aufgebraucht ist. – Das Gerät scheint „zu kurz“ zu sein.

In diesem Fall sollten Sie das Gerät zunächst etwas zurückziehen und so viel Luft absaugen, dass Sie gerade noch ausreichende Sichtverhältnisse haben. Versuchen Sie es nun erneut!

Sollten Sie den Pylorus noch immer nicht erreichen, ist das Problem, dass Sie eine Schlinge im Magen aufschieben. Dies bedeutet, dass das Gastroskop beim Vorschieben den Magen soweit nach unten „ausbeult“, dass die gesamte Gerätelänge verbraucht wird. Sie können nun eine Endoskopiepflegekraft bitten, Ihnen den Magen zu schienen. Dazu wird das Endoskop zurückgezogen und die Pflegekraft drückt mit den Handballen (oder einer Faust) von unten in den Mittel- bis Oberbauch. Starten Sie nun einen neuen Versuch! Der Druck mit der Hand/Faust soll den Platz für das Endoskop reduzieren und somit das Aufschieben einer Schlinge vermeiden.

3.4.2 Inspektion des Bulbus

Wenn das Gerät bei der Passage durch den Pylorus unter Spannung stand, geht oft die Sicht kurz verloren.

Grund hierfür ist, dass das Gerät sich „streckt“, dabei vorschnellt und das Distalende nun am abgeknickten Übergang von Bulbus und pars descendens duodeni steckt. Die Stelle wird auch als Bulbusspitze bezeichnet. 

Sitzt die Optik des Endoskops der Schleimhaut vollständig auf, zeigt sich ein orangenes bis rötliches Bild. (Hierbei spricht man auch von einem „Red Out“).

Um den Bulbus einzusehen, muss nun das Gerät langsam zurückgezogen werden.

Hierbei muss man vorsichtig vorgehen, da sich das Gerät nun langsam „streckt“. Zieht man zu weit, rutscht das Gerät zurück in den Magen.

Fällt man zurück in das Antrum, kann das Gerät vorsichtig wieder in den Pylorus vorgeschoben werden. Oft steht der Pylorus nun offen, so dass er überwunden werden kann, ohne, dass das Gerät in die Bulbusspitze rutscht.

Im endoskopischen Bild zeigen sich die Vorderwand links, die Hinterwand rechts, das Bulbusdach oben und der Bulbusboden unten.

Distal rechts unten sehen Sie den Weg in die pars descendens duodeni.

Inspizieren Sie nun den Bulbus durch Einsatz der Abwinkelungsräder. Achten Sie dabei besonders auf die Hinterwand und die pylorusnahe Schleimhaut.

Hinter dem Pylorus besteht ein „toter Winkel“, der bewusst untersucht werden muss.

Die Hinterwand fällt oft nach rechts ab, so dass das Gerät tiefer in den Bulbus rutscht, wenn Sie die Gerätespitze abwinkeln, um eine bessere Übersicht zu erhalten. Das „Vorrutschen“ führt dazu, dass pylorusnahe Befunde (z. B. kleine Ulcera) übersehen werden.

Falls Ihr Gerät beim Benutzen der Abwinkelungsräder tiefer in den Bulbus rutscht, müssen Sie leicht „gegenhalten“. Ziehen Sie leicht am Gerät, während Sie die Ränder bedienen, um das Vorrutschen auszugleichen.

Zu Anfang werden Ihnen die Ausgleichsbewegungen schwerfallen und das Gerät oft doch nach vorn oder zurück in den Magen fallen. Das „Gefühl für die Bewegung“ wird sich aber rasch einstellen.

3.4.3 Biopsien im Bulbus

Biopsien im Bulbus sind nur selten erforderlich. Unauffällige oder erythematöse Schleimhaut sollte nicht biopsiert werden. Maligne Ulcera im Bulbus sind sehr selten. Nahezu alle Ulcera sind durch Helicobacter pylori oder NSAR-Einnahme bedingt.

Zur Helicobacterdiagnostik werden Magenbiopsien benötigt (Bulbusbiopsien sind hier nicht hilfreich).

Bei atypischen Veränderungen oder nicht abheilenden Befunden sollte gezielt biopsiert werden.

Eine Ausnahme ist die Diagnostik bei Verdacht auf oder zum Ausschluss der glutensensitiven Enteropathie. Hierfür sollten unter anderem auch 2 Biopsien aus dem Bulbus entnommen werden (vgl. Kapitel 3.5.4 „Biopsien in der pars descendens duodeni“).

3.4.4 Wie geht es weiter?

Während dieses Untersuchungsabschnitts haben Sie gelernt, mit dem Gerät Druck auszuüben und dabei feine Bewegungen durchzuführen. Außerdem wurden Sie damit konfrontiert, dass Bewegungen der Gerätespitze auch zu ungewollten Gerätebewegungen nach vorn und hinten führen können.

Der nächste Schritt ist die Passage in die pars descendens duodeni.

3.5 Bulbusknie, pars descendens duodeni, langer und kurzer Weg

Der Übergang von Bulbus duodeni zur pars descendens duodeni wird als Bulbusknie bezeichnet.

Das Bulbusknie kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. Bei manchen Patienten liegt ein schwer zu überwindender spitzer Winkel zwischen Bulbus und pars descendens vor. Bei anderen ist der Winkel stumpf und das Gerät kann ohne besondere Manöver passiert werden.

In den meisten Fällen liegt etwa ein 90° Winkel vor. Die Richtung ist vorwiegend kaudal und leicht dorsal (im endoskopischen Bild also unten und rechts).

3.5.1 Überwinden des Bulbusknies

Wir gehen in diesem Abschnitt davon aus, dass das Gerät mit der Spitze im Pylorus liegt, nachdem Sie die Inspektion des Bulbus durchgeführt haben.

Schieben Sie das Gerät vor, bis die Spitze im Bulbusknie liegt (das Lumen der pars descendens duodeni „querab“).

Nun führen die folgende Bewegungen gleichzeitig aus:

Gerät mit mäßigem Druck vorschieben

Großes Rad mit dem Daumen zu sich ziehen (nach links drehen)

Gerät aus dem Handgelenk und mit dem Arm nach rechts drehen

(Der Untersucher ist von der Inspektion des Bulbus normalerweise bereits nach rechts gedreht, sollte sich aber bei diesem Schritt noch etwas weiter nach rechts drehen.)

Durch die weite Drehung nach rechts folgt die Gerätespitze, obwohl sie angehoben ist (also nach oben zeigen sollte), dem Verlauf des Duodenums.

Die Spitze anzuheben und das Gerät sehr weit zu drehen und gleichzeitig vorzuschieben erscheint zunächst etwas abwegig (man könnte ja auch mit unter Einsatz beider Räder nach rechts unten steuern), aber in der Praxis ist diese Methode meist schneller und erfolgreicher, da die Koordination von zwei Rädern mit dem Vorschieben des Gerätes schwieriger ist.

Wenn das Gerät in die pars descendens gerutscht ist, lassen Sie das große Rad los, drehen das Gerät zurück in die gewohnte Position, insufflieren Gas und suchen mit den Rädern nach dem Lumen.

Der Erfolg des Manövers hängt entscheidend vom Timing der kombinierten Bewegung ab und funktioniert beim Anfänger oft lange nicht. Lassen Sie sich nicht entmutigen, der Erfolg stellt sich oft plötzlich ein (wenn das richtige „Gefühl“ entwickelt wurde)! Das richtige Verhältnis aus Drehen am Rad, Drehen des Geräts sowie Vorschieben lässt sich schlecht erklären und muss durch wiederholte Versuche erlernt werden.

Nach ein paar Fehlversuchen lassen Sie sich vom anleitenden Facharztkollegen bei diesem Schritt helfen und setzen die Untersuchung beim nächsten Schritt fort.

Zahllose Versuche bei der gleichen Untersuchung zu unternehmen ist nicht sinnvoll.

Das Perforationsrisiko hier ist relativ hoch, so dass zahllose Versuche durch einen frustrierten Untersucher gefährlich für den Patienten sind. Außerdem haben Sie vielleicht einfach einen Patienten mit schwieriger Anatomie vor sich. Hinzu kommt, dass Sie die Untersuchungsdauer überschaubar halten sollten, um die eigene Konzentration, das Endoskopie-Tagesprogramm und vor allem den Patienten zu schonen.

3.5.2 Langer und kurzer Weg

Das Gerät befindet sich jetzt auf dem sogenannten „langen Weg“ ins Duodenum. Es ist im Magen und im Bulbusknie aufgeschoben.

Versuchen Sie das Distalende mit den Rädern zu bewegen! Sie werden feststellen, dass die Bewegung deutlich eingeschränkt ist und dass es zu ungewöhnlichen Bewegungen der Spitze kommt. Drehen am kleinen oder großen Rad führt oft zu einer diagonalen oder kreisenden Gerätebewegung.

Grund hierfür ist, dass sich das Gerät beim Angulieren gegen die Duodenalwand stemmt und die Bowdenzüge im Endoskop durch den abgeknickten Geräteschaft bereits unter Spannung stehen.

Um die pars descendens duodeni weiter einzusehen, müssen Sie auf den sogenannten „kurzen Weg“ wechseln.

Hierzu wird das Gerät zurückgezogen. Anfänger rutschen hierbei oft zurück in den Magen.

Um dies zu verhindern, kann das Gerät bei den ersten Versuchen im Duodenum „eingehängt“ werden. Gemeint ist, dass man mit der Gerätespitze einen Haken formt, der das Abrutschen in den Magen beim Zurückziehen verhindert.

Drehen Sie das Gerät nach rechts.

Sie werden länger in dieser eingedrehten Position verharren, drehen Sie also einfach Ihren Körper um 90° nach rechts und halten das Gerät gerade in der Hand, um Ihre Handgelenke zu schonen.

Drehen Sie nun das kleine Rad ebenfalls nach rechts und halten Sie es fest (oder nutzen Sie die Arretierung).

Zusatzinfo:

Die Technik des „Einhängens“ sollten Sie sich merken, auch wenn Sie diesen Trick bei der ÖGD nicht benötigen, bzw. verwenden. Beim Einstellen der Papille in der Duodenoskopie ist das Einhängen obligat.

Ziehen Sie das Gerät vom langen Weg langsam zurück. Es wird sich dabei „strecken“, was in der Regel dazu führt, dass es sich zunächst kaum bewegt und dann noch etwas tiefer in die pars descendens rutscht.

Wenn Sie ziehen und diese Vorwärtsbewegung stattgefunden hat, wissen Sie, dass das Gerät gerade liegt.

Um nichts zu übersehen, inspizieren Sie das Duodenum sowohl gleich zu Anfang (bevor sie auf den kurzen Weg wechseln) als auch nach der Begradigung des Geräts.

Achten Sie nun nach dem Begradigen auf die Beweglichkeit des Geräts. Die Drehung der Räder führt nun wieder zu den gewohnten Bewegungen und die Beweglichkeit ist insgesamt deutlich besser.

Wenn Sie das Gerät nun wieder vorschieben, können Sie oft noch weiter in das Duodenum gelangen (weiter als auf dem langen Weg). Häufig kann auch die pars horizontalis (auch: pars inferior) erreicht werden.

3.5.3 Inspektion der Papillenregion

Versuchen Sie die Majorpapille aufzusuchen. Dies gelingt von Patient zu Patient unterschiedlich gut.

Die Papille kommt (je nach Gerätelage) in der Regel am linken, seltener am oberen oder unteren Bildrand, in Ihr Blickfeld.

Teilweise ist die Papille problemlos vollständig einsehbar, teils ist nur das Präputium der Papille oder eine Längsfalte erkennbar (ohne dass das Ostium sichtbar wird).

Ist eine suffiziente Beurteilung notwendig, aber mit dem Gastroskop nicht möglich, muss auf ein Duodenoskop gewechselt werden.

Eine Minorpapille ist nicht regelhaft vorhanden. Finden Sie bei der Inspektion zwei Papillen, so ist die oral gelegene die Papilla minor und die aborale die Papilla major.

Da eine Minorpapille dem Ostium eines dann vorhandenen Ductus pancreaticus accessorius entspricht, können Sie nun die Diagnose „Pancreas divisum“ stellen.

3.5.4 Biopsien in der pars descendens duodeni

Indikationen für Biopsien im Dünndarm sind chronische Diarrhoe, Malabsorption, V.a. eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, eosinophile Colitis (ist der Dünndarm ebenfalls auffällig, liegt eine glutensensitive Enteropathie zugrunde).

Üblich sind 4 Biopsien aus der pars descendens duodeni, verteilt über die gesamte Zirkumferenz (aus allen 4 Quadranten).

Wird eine glutensensitive Enteropathie (auch: Zöliakie oder einheimische Sprue) vermutet oder soll diese ausgeschlossen werden, sollen laut S2k-Leitlinie „Zöliakie“ (2014) 6 Biopsien entnommen werden. Genauer sollen 2 Proben aus dem Bulbus und 4 Proben verteilt im gesamten einsehbaren Duodenum gewonnen werden. Grund hierfür ist, dass bei der glutensensitiven Enteropathie auch ein „inselartiger“ Befall zu erwarten ist.

Achtung:

Vermeiden Sie die Faltenkämme zu biopsieren (außer es ist wegen auffälliger Schleimhaut erforderlich). Wenn Sie den Faltenkamm mit der Zange fassen und biopsieren, reißen Sie ein großes Gewebestück mit Submukosa ab. Dies kann zu einer (allerdings in der Regel problemlos beherrschbaren) Blutung führen.

3.5.5 Wie geht es weiter?

In diesem Untersuchungsabschnitt haben Sie weitere Erfahrung beim Arbeiten mit einem „durchgeschobenen“ Gerät gesammelt. Sie haben feine, grobe und kombinierte Bewegungen ausgeführt.

Wenn Sie alle oben genannten Untersuchungsschritte suffizient beherrschen, können Sie sich an die Beurteilung des Rachens und die Intubation des Ösophagus wagen.

3.6 Einführen des Endoskops in Rachen und Ösophagus

Achten Sie darauf, dass der Patient ausreichend sediert ist, wenn Sie versuchen das Endoskop einzuführen.

Wenn der Patient würgt oder hustet, sollten Sie den Versuch sofort abbrechen, das Gastroskop aus dem Mund des Patienten ziehen und die Sedierung etwas vertiefen. Durch Würgen oder Husten gegen das Gerät können leicht Verletzungen (insbesondere im Bereich der Recessus piriformes und des oberen Ösophagus) entstehen. Gleiches gilt für zu grobe Gerätehandhabung.

Auch Perforationen in diesem Bereich kommen vor.

Achtung:

Seien Sie vorsichtig im Rachen und setzen Sie nicht zu viel Kraft ein!
Eine Perforation mit weiteren Komplikationen (z. B. Mediastinitis) hat eine Letalität von ca. 50%.

3.6.1 Einführen des Gastroskops und Inspektion des Rachens

Winkeln Sie das Gerät vor dem Einführen mit dem großen Rad etwas ab (so, wie Sie den Verlauf des Weges erwarten, siehe Abb. 3.22a). Führen Sie das Gerät ein und achten darauf, dass die Gerätespitze etwa in der Mitte der Zunge bleibt! Beobachten Sie das Monitorbild!

Die Zunge kommt im endoskopischen Bild oben zur Darstellung.

Lassen Sie sich von der Endoskopiepflege das Kinn des Patienten nach oben ziehen, um die Sicht im Rachen zu verbessern!

Wenn Sie das große Rad beim Erreichen des Gaumenbogens noch etwas zu sich ziehen (also nach links drehen), kommt nach wenigen Zentimetern der Kehlkopf in das Blickfeld.

Die Ösophagogastroduodenoskopie dient primär nicht der Beurteilung von Rachen und Kehlkopf, dennoch sollte man den einsehbaren Rachenraum beurteilen.

Bei manchen Patienten ist die Sicht sehr schlecht, bei anderen können der gesamte Pharynx, Larynx, die Recessus piriformes und beide Seiten der Epiglottis problemlos