София Анатольевна Черкасова, Елена Юрьевна Храмова
Справочник акушера-гинеколога

Предисловие

Здоровье женщины имеет значение не только для нее самой, от него зависит благополучие и счастье близких, в первую очередь детей. Оно отражается на целой популяции и, в конечном итоге, на демографической ситуации в стране. Сложится ли семейная жизнь и будут ли в семье дети, зачастую зависит от женщины и состояния ее здоровья. К сожалению, об этих вопросах люди задумываются тогда, когда уже возникают проблемы. Сохранить здоровье возможно для многих, если вовремя подумать о себе. И это проще, чем восстанавливать его. Иметь представления о своем организме, физиологических процессах, происходящих в нем, важно для любого человека, особенно современной женщины. В задачу всех гинекологов и акушеров, а также медсестер входит популяризация медицинских знаний по профилактике заболеваний женских половых органов, подготовке к беременности и родам, вопросам контрацепции. Однако ни один специалист не сможет сделать женщину здоровой, если она сама о себе не позаботится.

В этом справочнике собрана основная информация о женском организме и происходящих с ним изменениях на протяжении всей жизни. Он написан профессионалами и может использоваться как с ознакомительной, так и практической целью. Знания женской анатомии и физиологии необходимы не только медицинским работникам, но и самим женщинам, особенно воспитывающим девочек-подростков. Не имея представления о собственном организме, сложно рассказать подрастающей дочке о менструациях и контрацепции, своевременно выявить отклонения в половом развитии или помочь в решении психологических проблем.

Представленные в книге гинекологические заболевания и сексуальные расстройства занимают значительное место среди всех патологий, выявляемых у женщин. Авторы рассмотрели причины, клиническую картину, диагностику и методы лечения наиболее часто встречающихся патологий у женщин, в том числе при беременности и родах. Особое внимание в книге уделяется здоровью женщины в период беременности – правильному питанию и физической активности, которые способствуют рождению здорового ребенка, а также подготовке к грудному вскармливанию. Рассматриваются и актуальные для многих темы бесплодия и возможных путей решения проблемы.

Часть I
Особенности женского организма

Строение половых органов

Женские половые органы подразделяются на наружные и внутренние. Вульва (vulva) – видимые (наружные) половые органы, которые спереди ограничены лобком, сзади – заднепроходным отверстием, а по бокам – паховыми складками.

Лобок (mons pubis) – самая нижняя часть передней брюшной стенки, расположенная над лобковым сочленением, состоящая из подкожно-жировой клетчатки и покрытой волосами кожи. Верхняя граница волосяного покрова лобка у женщин, как правило, горизонтальная, книзу лобок переходит в большие половые губы. К внутренним половым органам относятся влагалище, матка и маточные трубы, а также яичники.

Наружные половые органы

Наружные половые органы – это органы, расположенные вне полости малого таза и доступные для непосредственного осмотра. Условной границей между наружными и внутренними половыми органами является девственная плева.

Большие половые губы (labia majora pudendi) – две большие кожные складки, покрытые волосами, содержащие жировую ткань, потовые и сальные железы. Большие половые губы идут от лобка и сходятся позади преддверия влагалища, где они образуют заднюю спайку, пространство между ними называется половой щелью. В толще больших половых губ сзади расположены большие железы преддверия влагалища (бартолиновы железы).

Малые половые губы (labia minora pudendi) – две тонкие кожные складки, расположенные внутрь от больших половых губ, начинаются от клитора, а сзади сливаются с большими половыми губами. Кожный покров малых половых губ напоминает слизистую оболочку, лишен волосяных фолликулов и жировой ткани, богат эластическими волокнами, венозной сетью и нервными окончаниями.

Клитор (clitoris) – непарный орган, являющийся аналогом мужского полового члена. Он образован двумя пещеристыми телами (ножками), которые сливаются под симфизом и образуют тело клитора (corpus clitoridis) с выраженной головкой (glans clitoridis). Клитор содержит множество нервов и нервных окончаний.

Позади от клитора расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала, а за последним находится вход во влагалище (ostium vaginae).

Девственная плева (hymen) – соединительнотканная перегородка, частично прикрывающая вход во влагалище, которая может иметь различную форму: кольцевидную, решетчатую, полулунную и лопастную. При первом половом акте девственная плева надрывается, а в родах разрывается окончательно.

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) – пространство между малыми половыми губами, ограниченное спереди клитором, сзади – задней спайкой. В преддверии влагалища находятся наружные отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, а в центре – вход во влагалище.

Внутренние половые органы

Влагалище (лат. – vagina, греч. – colpos) – растяжимый мышечно-фиброзный полый орган длиной 8—10 см, начинается от преддверия влагалища, верхним краем охватывает шейку матки, имеет направление вверх и кзади. В обычном состоянии стенки влагалища соприкасаются друг с другом, и влагалище не зияет, а на поперечном срезе имеет вид щели. Влагалищная часть шейки матки свободно свисает в полость влагалища, вокруг нее стенки влагалища образуют свод, в котором различают переднюю и заднюю части.

В стенке влагалища различают три слоя – слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Желез в слизистой оболочке влагалища нет. Эпителий слизистой влагалища является многослойным плоским, лежит на собственной пластине. В подслизистой оболочке проходят кровеносные сосуды. Вены влагалища образуют венозные сплетения по боковым стенкам, которые соединяются с венами наружных половых органов и венозными сплетениями других органов малого таза.

Матка (лат. – uterus, греч. – metra, hystera) – непарный полый мышечный орган, расположенный в полости малого таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она имеет форму груши, уплощенной спереди назад. Длина матки в норме составляет 6–7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5–3 см. В матке различают дно, тело и шейку.

Дно матки (fundus uteri) – верхняя часть органа, выступающая выше места вхождения маточных труб и переходящая книзу в тело матки. Тело матки (corpus uteri) имеет треугольную форму, сужается книзу и переходит в округленную часть – шейку матки (cervix uteri). Место перехода тела матки в шейку носит название перешейка (isthmus uteri). В шейке матки различают две части: верхнюю – надвлагалищную и нижнюю – влагалищную. У нерожавших женщин шейка матки имеет, как правило, коническую форму, а у рожавших – цилиндрическую.

Внутри шейки матки проходит цервикальный (шеечный) канал, имеющий внутренний зев на уровне перешейка матки, и наружный зев, которым он открывается во влагалище. Наружный зев у нерожавших женщин округлый, у рожавших – поперечно-овальный. Наружный зев шейки матки образован передней и задней губами (labia anterius et posterius).

Стенка матки отличается значительной толщиной, а ее полость (cаvitas uteri) имеет на разрезе во фронтальной плоскости форму треугольника, основание которого обращено к дну матки, а вершина направлена вниз. Верхние углы полости матки сужаются в виде воронкообразных углублений, в которые открываются маточные отверстия труб. Матка имеет переднюю и заднюю поверхности. Передняя поверхность обращена к мочевому пузырю (facies vesicalis), а задняя – к прямой кишке (facies rectalis). С боков матки эти поверхности переходят в края матки – левый и правый.

Стенка матки состоит из:

✓ серозной оболочки, или периметрия (tunica serosa s. perimetrium);

✓ мышечной облочки, или миометрия (tunica muscularis s. myometrium);

✓ слизистой оболочки, или эндометрия (tunica mucosa s. endometrium).

Поверхностный слой представлен серозной оболочкой (tunica serosa), которую называют также периметрием.

Это листок брюшины, покрывающий матку. Подсерозная основа имеется только в области шейки матки.

Средний слой стенки матки – мышечная оболочка (tunica musculаris), или миометрий – наиболее толстый слой стенки матки, состоящий из переплетающихся пучков гладкой мышечной ткани и эластических волокон. Мышцы переплетаются в различных направлениях (продольном, поперечном и косом). Подслизистого слоя в стенке матки нет.

Слизистая оболочка (tunica mucosa), или эндометрий, образует внутренний слой стенки матки, толщина которой достигает 3 мм. В слизистой оболочке матки различают базальный и функциональный слои. Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием. В ней залегают простые трубчатые маточные железы (glandulae uterinae).

Брюшина покрывает матку на большей части ее поверхности. Спереди она закрывает матку до уровня перешейка, далее переходит на заднюю поверхность мочевого пузыря, образуя пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Сзади брюшина покрывает тело матки, спускается на уровень шейки матки и свода влагалища и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina) – дугласово пространство.

Листки брюшины с передней и задней поверхностей матки отходят в стороны, покрывая крупные сосуды матки, проходящие по ее боковым поверхностям. Затем они соединяются с образованием широких маточных связок (lig. latum uteri). В толще широкой связки матки по свободному ее краю вверху проходит маточная труба, ниже сзади находится собственная связка яичника (lig. ovarii proprium). В основании широкой связки в параметрии проходят мочеточник и маточная артерия, расположены маточное и влагалищное венозные и нервные сплетения.

Участок широкой связки, прилежащий к маточной трубе, называют брыжейкой маточной трубы (mesosalpinx).

Несколько ниже прикрепления к матке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки отходит круглая связка матки (lig. teres uteri), содержащая мышечные пучки. Она располагается между листками широкой связки матки, направляется вниз и кпереди, к глубокому отверстию пахового канала, проходит через канал и разветвляется в виде отдельных фиброзных пучков в клетчатке лобка. К задней поверхности широкой маточной связки прикреплен своим брыжеечным краем яичник. Участок широкой связки матки, прилежащий к яичнику, называют брыжейкой яичника (mesovаrium).

В основании широких связок матки между ее шейкой и стенками таза залегают пучки фиброзных волокон и мышечных клеток, которые образуют кардинальные связки матки (ligg. cardinalia). Своими нижними краями они соединяются с фасцией мочеполовой диафрагмы и фиксируют матку в боковых направлениях.

Древнеегипетский папирус (почти 2000 лет до н. э.), найденный в Кахуне, содержит знания из области гинекологии и акушерства. Врачи того времени лечили воспалительные заболевания половых органов и молочных желез.

Положение матки в полости малого таза в значительной степени меняется в зависимости от состояния соседних органов. При опорожненном мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а сама она наклонена вперед (anteversio). Наклоняясь вперед, тело матки образует с шейкой угол, открытый кпереди – изгиб матки кпереди (anteflexio). Иногда матка наклонена назад (retroversio) или изогнута кзади (retroflexio).

Кровоснабжение матки осуществляется за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковой артерии. Венозный отток от матки происходит по венам, образующим маточное сплетение.

Маточная труба (tuba uterina, греч. salpinx) – парный орган, который предназначен для оплодотворения яйцеклетки и проведения ее в полость матки. Маточные трубы расположены по обеим сторонам матки и простираются от ее трубных углов почти горизонтально по направлению к яичникам.

Трубы представляют собой протоки цилиндрической формы, одним концом открывающиеся в полость матки, а другим – сообщающиеся с брюшной полостью. Располагаются маточные трубы в верхнем крае широкой маточной связки, которая образует для них брыжейку (mesosalpinx). Длина маточной трубы составляет в среднем 10–12 см, ширина – 0,5 см, просвет варьирует на разных участках от 2 до 4 мм.

В маточной трубе различают несколько отделов: воронку (infundibulum), ампулярную часть (ampula tubae uterinae), перешеек (isthmus) и маточную, интерстициальную часть (pars uterina). Наружный конец – воронка маточной трубы – открывается в брюшную полость посредством брюшного отверстия маточной трубы (ostium abdominale), окаймленного большим количеством остроконечных выростов – бахромок трубы (fimbriae tubae). Одна из бахромок имеет большую длину и достигает яичника – яичниковая бахромка (fimbria ovarica).

Воронка переходит в расширенную ампулярную часть, на которую приходится основная часть всей длины маточной трубы. Ампула маточной трубы имеет изогнутый ход и самый широкий просвет. Медиальнее (ближе к матке) расположен короткий и более прямой участок маточной трубы – перешеек, или участок трубы с самым узким просветом. Он продолжается в интерстициальную часть маточной трубы, залегающую в стенке матки. Эта часть открывается в полость матки маточным отверстием трубы (ostium uterinum tubae).

Стенка маточной трубы сверху и с боков покрыта брюшиной широкой маточной связки, под которой есть подсерозная основа (tela subserosa). Мышечная оболочка (tunica muscularis) представлена гладкомышечными волокнами, образующими два слоя: наружный – с продольно расположенными мышечными пучками, и внутренний – из циркулярно-ориентированных мышечных пучков. Под мышечной оболочкой находится самый внутренний слой стенки маточной трубы – слизистая оболочка (tunica mucosa), которая образует продольные трубные складки, увеличивающиеся по направлению к брюшному концу трубы. Слизистая оболочка маточной трубы образована однослойным цилиндрическим реснитчатым эпителием, мерцание ресничек направлено к ее маточному концу.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из rr. Tubaria – ветвей маточной артерии.

Яичник (ovarium) – парная женская половая железа, в которой происходят созревание яйцеклеток и образование женских половых гормонов. Яичник представляет собой образование овоидной формы, несколько уплощенное в переднезаднем направлении, размеры которого достигают следующих показателей: длина 2,5–3 см, ширина 1,5–2 см, толщина 1–2 см.

В яичнике различают две поверхности (медиальную (facies medialis), обращенную в полость малого таза, и латеральную (facies lateralis), прилежащую к стенке малого таза), два края (брыжеечный (margo mesovaricus), которым яичник прикрепляется к заднему листку широкой маточной связки, и задний, свободный (margo liber)) и два конца (трубный и маточный (extremitas tubaria et uterina)). Брыжейка яичника служит местом вхождения кровеносных и лимфатических сосудов и нервов из широкой связки матки в ворота яичника (hilus ovarii). Трубный конец яичника укреплен поддерживающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii), которая фиксирует яичник к боковой поверхности таза. Маточный конец яичника соединен с боковой поверхностью матки посредством собственной связки яичника (lig. proprium ovarii), проходящей внутри широкой маточной связки.

Яичник лишь частично покрыт брюшиной, а его поверхность покрыта кубическим однослойным зародышевым эпителием, под которым располагается белочная оболочка. В паренхиме яичника различают корковый слой (cortex ovarii) и мозговое вещество (medulla ovarii). Более плотный корковый слой содержит соединительную ткань, в которой располагаются первичные яичниковые фолликулы (folliculi ovarici primarii) и зрелые яичниковые фолликулы – граафовы пузырьки (folliculi ovarici vesiculosi).

Зрелый яичниковый фолликул имеет до 1 см в диаметре. Стенка созревшего фолликула представляет собой оболочку, состоящую из двух слоев: наружного, образованного плотной соединительной тканью (theca externa), и внутреннего, содержащего кровеносные, лимфатические капилляры и клетки интерстиция (theca intеrna). К внутренней оболочке прилежит зернистый слой (stratum granulosum).

В одном месте гранулезные клетки уплотняются и образуют яйценосный холмик, в котором залегает яйцеклетка. Полость зрелого фолликула заполнена жидкостью. Яйцеклетка в фолликуле окружена прозрачной зоной (zona pellucida) и лучистым венцом (corona radiata) из фолликулярных клеток. В процессе созревания фолликул перемещается к поверхности яичника, во время овуляции его стенка разрывается, и содержимое поступает в брюшную полость, где захватывается бахромками маточной трубы.

Если оплодотворения яйцеклетки в маточной трубе не происходит, то на месте лопнувшего фолликула в яичнике формируется железа внутренней секреции – желтое тело менструальное (corpus luteum menstruationis), которое в дальнейшем подвергается атрофии и замещается соединительной тканью с образованием белого тела. Если оплодотворение яйцеклетки произошло, то формируется желтое тело беременности (corpus luteum graviditis), которое становится крупным и существует в течение всего срока беременности. В дальнейшем оно также атрофируется и превращается в белое тело.

На месте лопнувших фолликулов на поверхности яичника остаются небольшие углубления и рубчики, количество которых с возрастом увеличивается.

Мозговое вещество яичника образовано рыхлой соединительной тканью, в которой залегают в большом количестве кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Придатки яичников (epoophoron) – сеть поперечных канальцев и продольный проток, расположенные между листками брыжейки маточной трубы, яичником и концом маточной трубы. Околояичниковый придаток (paroophoron) – незначительных размеров узелок желтоватого цвета, который также залегает в брыжейке маточной трубы, возле трубного конца яичника. Везикулярные придатки (appendices vesiculosae), или стебельчатые гидратиды, имеют вид пузырьков, непостоянных, подвешенных на длинных ножках, наполненных прозрачной жидкостью.

Все придатки яичников представляют собой рудиментарные образования, остатки первичной почки и ее протока.

Яичник получает питание из яичниковой артерии (a. ovarica) и яичниковой ветви маточной артерии (r. ovaricus). Кровь оттекает от яичника по vv. оvaricae.

Женский таз

Костный таз является вместилищем для внутренних половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки и окружающих тканей, а также выполняет важнейшую функцию в качестве прочной основы родового канала, по которому проходит рождающийся плод. Таз состоит из четырех костей: двух безымянных (или тазовых), крестца и копчика, прочно соединенных между собой посредством хрящевых прослоек и связочного аппарата.

Таз претерпевает значительные изменения в процессе роста и развития женского организма. У новорожденной девочки крестец узкий и прямой, расположен вертикально, его мыс не определяется, вход в таз имеет овальную форму, отмечается сужение размеров таза в плоскости выхода. В процессе роста и развития женского организма костный таз постепенно меняет свои объем и форму. На это оказывают влияние генетические факторы, условия внешней среды, физическая активность ребенка. Происходит увеличение поперечных и некоторое уменьшение переднезадних размеров таза, крестец немного изгибается и его мыс начинает выступать во вход в таз. Верхушка крестца при этом удерживается в прежнем положении за счет крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. Таким образом формируется изгиб крестца – крестцовая впадина.

Существуют некоторые отличия женского костного таза от мужского:

✓ кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные;

✓ женский таз ниже, шире и больше в объеме;

✓ крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;

✓ крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;

✓ симфиз женского таза короче и шире;

✓ вход в малый таз у женщины больше, его форма поперечно-овальная, с выемкой в области мыса крестца;

✓ полость малого таза у женщин обширнее, напоминает по форме цилиндр, изогнутый кпереди; мужской таз воронкообразно сужается книзу;

✓ выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире, чем у мужчин; копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.

Таким образом, женский таз имеет больший объем и ширину, но меньшую глубину, чем мужской. Эти физиологические особенности определены природой для облегчения процесса родов.

Процесс формирования костного таза может быть нарушен, причинами чего служат различные заболевания, неправильное питание матери во время беременности, неблагоприятные условия жизни ребенка, особенно в период полового созревания.

Тазовая (безымянная) кость (os coxae s. innominatum) становится монолитным образованием после 18 лет, а до этого возраста она представляет собой объединение трех костей – подвздошной (os ileum), лонной (os pubis) и седалищной (os ischii), – соединенных хрящами.

Подвздошная кость состоит из двух частей – крыла и тела. Границей между ними на внутренней поверхности служит дугообразная линия (linea arcuata). Тело представляет собой нижнюю утолщенную часть подвздошной кости, участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости – это широкая и плоская костная пластина, внутренняя поверхность которой вогнутая, а наружная выпуклая. Свободный утолщенный верхний край образует гребень подвздошной кости (crista illiaca). В передней его части есть выступ – передняя верхняя подвздошная ость (spina iliaca anterior superior), ниже которой располагается другой выступ – передняя нижняя ость (spina iliaca anterior inferior).

ИНТЕРЕСНО

Согласно историческим источникам (папирус из Кахуна), древнеегипетские врачи умели выявлять беременность на ранних стадиях и использовали противозачаточные средства.

В месте соединения подвздошной кости с лонной костью спереди имеется возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Между первыми двумя передними остями находится малая подвздошная вырезка (incisura iliaca minor), между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая подвздошная вырезка (incisura iliaca major). В задней части гребня также определяются два выступа – задние верхняя и нижняя ости (spinae iliacae posteriora superior et inferior). Непосредственно под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major), оканчивающаяся острым выступом – седалищной остью (spina ischiadica). Книзу от нее расположена малая седалищная вырезка (incisura ischiadica minor).

Седалищная кость (os ischii) состоит из тела и ветвей: верхней и нижней. Тело седалищной кости также участвует в образовании вертлужной впадины. Верхняя ветвь идет от тела седалищной кости книзу и заканчивается массивным седалищным бугром (tuber ischiadicum). Нижняя ветвь седалищной кости направлена кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.

Лонная (лобковая) кость (os pubis) входит в состав передней стенки таза и состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Тело лонной кости тоже участвует в образовании вертлужной впадины, нижняя ветвь этой же кости соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На горизонтальной ветви лонной кости (по ее верхнему краю) проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком (tuberculum pubicum).

Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лонного сочленения – симфиза (symphisis). Между лонными костями в симфизе находится промежуточный хрящ, в котором нередко обнаруживается небольшая щелевидная полость, обладающая способностью увеличиваться при беременности и родах. Ветви лонной и седалищной костей при соединении образуют довольно большое запирательное отверстие (foramen obturatorium).

Крестец (os sacrum) состоит из 5–6 сросшихся позвонков. Крестцовая кость имеет вид усеченного конуса за счет того, что размеры позвонков книзу уменьшаются. Позвонки соединены между собой хрящевыми сочленениями. На месте соединения I крестцового и V поясничного позвонков на передней поверхности крестца образуется выступ – крестцовый мыс (promontorium), который вдается во вход в таз.

Передняя поверхность крестца вогнутая (она образует крестцовую впадину), а задняя – выпуклая. Крестцовая кость соединяется с подвздошными костями посредством плотных хрящевых прослоек – крестцово-подвздошных сочленений (articulationes sacroiliacae). Верхушка крестца соединяется с основанием копчиковой кости посредством подвижного крестцово-копчикового сочленения (articulatio sacrococcygea), что позволяет копчику отклоняться кзади на 1–2 см.

Копчик (os coccygeum) состоит из 4–5 сросшихся между собой недоразвитых позвонков и представляет небольшую кость, сужающуюся книзу.

Сочленения между всеми костями, образующими тазовую кость, неподвижны или тугоподвижны, но во время беременности они размягчаются, хрящи и связки становятся растяжимыми. Это дает возможность для некоторой подвижности тазовых костей относительно друг друга и, соответственно, увеличения размеров таза.

Из связочного аппарата таза наибольшее практическое значение имеют две связки: крестцово-бугристая (lig. sacrotuberosum), которая идет от крестцовой и копчиковой костей к седалищным буграм, и крестцово-остистая связка (lig. sacrospinosum), направляющаяся от свободного края крестца и I копчикового позвонка к седалищной ости подвздошной кости. Эти связки ограничивают большое и малое седалищные отверстия (foramenа ischiadici majus et minus).

Тазовое дно при родах имеет особое значение: растягиваясь, оно включается в образование родового канала и способствует рождению плода. Мышцы и фасции, формирующие тазовое дно, расположены в поперечном направлении и образуют при этом три слоя, закрывающих выход из малого таза.

Под кожей и подкожной клетчаткой области наружных половых органов залегает поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis). Она образует влагалище для наружного слоя мышц тазового дна, сухожилия которых сливаются в прочном фиброзном образовании – в сухожильном центре промежности (centrum tendineum perinei).

Наружная мышца, сжимающая заднепроходное отверстие (m. sphincter ani externus), – непарная мышца, мощные пучки которой циркулярно окружают конечный отрезок прямой кишки. Сухожилия наружного сфинктера заднего прохода прочно вплетаются в сухожильный центр промежности, а сзади – в заднепроходно-копчиковую связку (lig. anococcygeum).

Луковично-пещеристая мышца (m. bulbocavernosus) – парная мышца, которая расположена по обеим сторонам входа во влагалище, прикрывая луковицу преддверия влагалища и большую железу преддверия влагалища. Луковично-пещеристая мышца начинается в задних отделах мочеполового треугольника, прикрепляется своими пучками к клитору, ее волокна также переходят в наружный сфинктер заднего прохода, вместе с которым образуют фигуру, напоминающую восьмерку.

Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) – парная мышца, которая берет начало от внутренней поверхности седалищного бугра, направляется к срединной линии тела и переплетается в сухожильном центре промежности с такой же мышцей другой стороны.

Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) – парная мышца, начинающаяся от внутренней поверхности седалищного бугра, обходящая ножку клитора и прикрепляющаяся к его белочной оболочке.

Мышцы второго слоя тазового дна составляют мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale), которая представляет собой фасциально-мышечную пластину, расположенную в передней части дна малого таза между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Мышцы, образующие мочеполовую диафрагму, являются запирающим аппаратом для двух органов, проходящих через нее: мочеиспускательного канала и влагалища.

Кпереди от мочеиспускательного канала передняя часть мочеполовой диафрагмы не достигает лонного сращения и образует поперечную связку промежности (lig. transversum perinei). Между фасциальными листками находится глубокое пространство промежности, где заложены пучки двух мышц: передней – мочеполовой сфинктер (m. sphincter urogenitalis) и задней – глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus).

Третий, самый глубокий слой мышц составляет диафрагму таза (diaphragma pelvis), которая образована из мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani), и фасций.

Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие – парная треугольная мышца, состоящая из трех мышц. Лобково-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) охватывает половую щель с проходящими через нее органами и довольно часто повреждается во время родов. Подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus) составляет среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие. Седалищно-копчиковая мышца (m. ischiococcygeus) составляет заднюю часть купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с боков – к сухожильной дуге (arcus tendineus), сзади – к седалищной кости.

Мышца, поднимающая задний проход, образует вместе с фасциями воронку, нисходящую к заднепроходному отверстию.

Сокращения мышц брюшной стенки и мышц тазового дна происходят одновременно, притом с одинаковой силой, поэтому при повышении внутрибрюшного давления силе мышц брюшного пресса и диафрагме противостоит сила мышц тазового дна, благодаря чему не происходит опущения или даже выпадения тазовых органов через половую щель.

Таз подразделяется на два отдела: большой и малый. Граница между ними проходит через верхний край лонного сочленения и лонных костей спереди, дугообразные (безымянные) линии по бокам, и крестцовый мыс сзади. Эти образования ограничивают вход в малый таз.

Большой таз ограничен по бокам крыльями подвздошных костей, сзади – IV и V поясничными позвонками, спереди – нижней частью передней брюшной стенки, костных стенок спереди нет. Объем большого таза значительно превышает объем малого таза и может меняться в связи с сокращением или расслаблением мышц брюшного пресса. Значение большого таза в акушерстве определяется тем, что он доступен для исследования, достаточно точно определены его размеры, на основании которых судят о размерах малого таза, недоступного непосредственному измерению.

Полость малого таза со всех сторон (за малым исключением) ограничена малоподатливыми костными стенками, поэтому такое большое значение имеют форма и размеры малого таза, которые и определяют особенности процесса родов. При резком сужении и деформациях таза роды через естественные родовые пути становятся невозможными.

Задняя стенка малого таза образована крестцовой и копчиковой костями, боковые – седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподвижное костное кольцо. В нижнем отделе имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

Полостью малого таза называют пространство, ограниченное костными стенками таза, а сверху и снизу – плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного и наклоненного вперед так, что спереди он почти в три раза ниже, чем сзади. В связи с такой особенностью полость малого таза подразделяется на отделы, которые имеют неодинаковую форму и размеры и отграничиваются воображаемыми плоскостями, проходящими через ориентиры на внутренней поверхности малого таза.

ИНТЕРЕСНО

Врачи древней Месопотамии для лечения гинекологических заболеваний применяли в основном лекарственные растения, их масла, а также воду и серебро.

В малом тазу различают следующие отделы: вход, полость и выход. В полости малого таза выделяют широкую и узкую части. Соответственно в малом тазу различают четыре классические плоскости: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости малого таза, IV – плоскость выхода из малого таза.

Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, по бокам – дугообразные линии подвздошной кости, сзади – крестцовый мыс. Плоскость входа малого таза имеет почкообразную форму или форму поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. В ней различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер плоскости входа в малый таз представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса и составляет 11 см. Его также называют акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от верхнего края лонного симфиза до крестцового мыса; величина анатомической конъюгаты – 11,5 см.

Поперечный размер – это расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий подвздошных костей, которое составляет 13–13,5 см. Этот размер пересекает истинную конъюгату эксцентрично, ближе к крестцовому мысу.

Косых размеров плоскости входа в малый таз два: правый и левый. Они равны 12–12,5 см и представляют собой расстояния от крестцово-подвздошного сочленения одной стороны до подвздошно-лонного бугорка подвздошной кости другой стороны.

Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности лонного симфиза, по бокам – середина пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади – сочленение между II и III крестцовыми позвонками. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности лонного симфиза. В норме его величина равна 12,5 см.

Поперечный размер широкой части полости малого таза – расстояние между наиболее отдаленными точками пластинок вертлужных областей той и другой стороны, равное 12,5 см. Косые размеры в широкой части полости таза не выделяют или выделяют условно (по 13 см) в связи с тем, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца.

Плоскость узкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край лонного сочленения, по бокам – седалищные ости подвздошных костей, сзади – крестцово-копчиковое сочленение. В плоскости узкой части полости малого таза также различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер определяется от нижнего края лонного симфиза к крестцово-копчиковому сочленению и равняется 11,5 см. Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных остей подвздошных костей, равное 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза ограничена спереди нижним краем лонной дуги, по бокам – внутренними поверхностями седалищных бугров, а сзади – верхушкой копчика. В плоскости выхода малого таза различают следующие размеры.

Прямой размер – это расстояние между нижним краем лонного симфиза и верхушкой копчика, составляющее 9 см. Этот размер благодаря подвижности копчика при прохождении плода по родовому каналу может увеличиваться на 1,5–2 см и достигать 11 см. Поперечный размер выхода малого таза представляет собой расстояние между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. В норме его величина составляет 11 см.

Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости малого таза прямой и поперечный размеры приблизительно равны; наибольшим размером является условный косой размер. В узкой части полости малого таза и в плоскости выхода из малого таза прямые размеры больше поперечных.

Представленная система плоскостей, считающаяся классической, была разработана основоположниками русского акушерства, в частности А. Я. Крассовским. Помимо этой системы была разработана система параллельных плоскостей (по Годжи) малого таза, которая активно применяется в акушерской практике.

Первая, или верхняя, плоскость малого таза (терминальная) проходит через верхний край лонного симфиза и пограничную (терминальную) линию.

Вторая плоскость, главная, проходит параллельно первой на уровне нижнего края лонного симфиза. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий на своем пути, поскольку сплошное костное кольцо остается позади.

Третья плоскость малого таза – спинальная, проходит параллельно первой и второй через ости седалищных костей.

Четвертая – плоскость выхода малого таза, проходит через верхушку копчика параллельно первой, второй и третьей плоскостям и представляет собой дно (диафрагму) малого таза.

Все прямые размеры классических плоскостей малого таза спереди отходят от лонного симфиза, а сзади граничат с различными точками крестца и копчика. Поскольку лонный симфиз короче, чем крестец с копчиком, плоскости таза сходятся по направлению кпереди (к лонному симфизу) и веерообразно расходятся кзади. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров полости малого таза, называется проводной осью таза. В полости малого таза она изогнута соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца и определяет направление продвижения плода по родовому каналу.

Угол наклона таза – это угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтальной плоскостью. Величина угла наклона таза варьируется в зависимости от положения тела женщины, перемещения центра тяжести.

Малый угол наклона таза благоприятен для течения родов, так как не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода по родовому каналу. Большой угол наклона малого таза может создавать препятствие для фиксации головки плода в плоскости входа в малый таз. При этом появляется опасность возникновения неправильного вставления головки плода. В такой ситуации в родах могут наблюдаться повреждения мягких тканей влагалища и промежности.

Угол наклона таза при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от ее телосложения и колеблется в пределах 45–55°. Так, он может быть уменьшен, если женщина, лежащая на спине, сильно притянет к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Или же его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшения угла наклона таза можно достичь, придав женщине полусидячее положение, на корточках.

Менструальный цикл и связанные с ним изменения в организме

Репродуктивная (половая) система вместе с гипоталамусом и гипофизом в головном мозге представляют собой функциональный механизм, включающий центральные и периферические звенья и работающий по принципу обратной связи. Менструальный цикл является одним из проявлений циклических изменений в организме женщины, затрагивающих половую, сердечно-сосудистую, эндокринную и другие системы.

Продолжительность одного менструального цикла определяют от первого дня наступившей менструации до первого дня следующей. У большинства женщин длительность менструального цикла составляет 26–29 дней, но бывают более короткие циклы – 23–25 дней, и более длинные – 30–35 дней.

Женская репродуктивная система образована по иерархическому принципу. В ней выделяют 5 уровней регуляции.

I уровень – органы и ткани-мишени, т. е. место приложения действия половых гормонов. К ним относятся половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань. Стероидные половые гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон) взаимодействуют с ядерными рецепторами клеток органов-мишеней и регулируют таким способом их деятельность. К регуляторам I уровня относится также внутриклеточный медиатор – цАМФ (аденозинмонофосфат циклический), регулирующий клеточный обмен в органах и тканях-мишенях, а также простагландины, действие которых осуществляется через систему цАМФ.

Из всех органов-мишеней наиболее выраженные циклические изменения происходят в слизистой оболочке матки – эндометрии. Под влиянием половых гормонов в нем наблюдается последовательная смена нескольких фаз: фазы пролиферации, фазы секреции и фазы кровотечения (менструации). Фаза пролиферации (фолликулиновая) имеет место с 5-го по 14-й день менструального цикла. В эту фазу под влиянием постоянно нарастающей в организме концентрации эстрадиола происходит разрастание желез, стромы и сосудов. На ранней (5—7-й дни менструального цикла) и средней (8—10-й дни менструального цикла) стадиях фазы пролиферации железы эндометрия имеют вид прямых или немного извитых трубочек, спиральные артерии мало извиты. В поздней стадии фазы пролиферации (11—14-й дни менструального цикла) железы эндометрия извиваются, приобретают штопорообразный ход, просвет их расширяется, спиральные артерии также становятся извитыми, достигают поверхности эндометрия. К концу фазы пролиферации толщина функционального слоя эндометрия составляет 4–5 мм.

Под влиянием гормона желтого тела (прогестерона) в эндометрии начинается фаза секреции (лютеиновая), которая продолжается в среднем 14 дней. В эту фазу эпителий желез начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген.

Железы эндометрия становятся более извитыми, просвет их расширен. В них выявляются крупные субнуклеарные вакуоли, оттесняющие ядро к центру клетки, в них определяется гликоген. В средней стадии фазы секреции (19—23-й дни менструального цикла) функциональный слой эндометрия достигает 8—10 мм и отчетливо разделяется на два слоя.

ИНТЕРЕСНО

В Китае для лечения гинекологических заболеваний и по сей день используют традиционные методы рефлекторного воздействия на организм – точечный массаж и иглоукалывание.

Глубокий (губчатый, спонгиозный) слой, граничащий с базальным, содержит большое количество сильно извитых желез и небольшое количество стромы, а поверхностный плотный (компактный) слой содержит преимущественно соединительнотканные клетки. Максимальный уровень секреции желез наблюдается в 20—21-й дни менструального цикла, когда в эндометрии определяется наибольшее количество протеолитических и фибринолитических ферментов и возникают децидуальноподобные превращения. Спиральные артерии резко извиты, в них обнаруживаются участки расширения с истонченными стенками, они образуют «клубки».

Если оплодотворения яйцеклетки не было и в среднюю стадию фазы секреции не произошло имплантации плодного яйца в матку, то на поздней стадии этой фазы начинается обратное развитие желтого тела со снижением продукции им прогестерона. В связи с этим в эндометрии начинаются дегенеративные изменения: уменьшение высоты эндометрия, сморщивание стромы его функционального слоя, усиление складчатости стенок желез. На 26—27-й день менструального цикла уже обнаруживаются очаговые кровоизлияния в строму – такое состояние называется анатомической менструацией и опережает наступление клинической менструации примерно на сутки.

Фаза кровотечения (менструация) включает стадии десквамации и регенерации эндометрия. В стадию десквамации (отторжения) в эндометрии прогрессивно нарастают трофические (связанные с питанием) нарушения, которые начались еще в позднюю стадию фазы секреции. Спазм кровеносных сосудов способствует омертвению и отторжению поверхностного (функционального) слоя эндометрия. Затем наступает расширение кровеносных сосудов, что сопровождается усиленным притоком крови к эндометрию и разрывом их стенки. Функциональный слой эндометрия подвергается ферментативному распаду и отторжению вместе с содержимым маточных желез и кровью из вскрывшихся сосудов. Регенерация (восстановление) эндометрия начинается на 3—4-й день менструального цикла после полного отторжения омертвевших тканей. Источником регенерации служат ткани базального слоя эндометрия, краевые отделы желез. В норме слизистая оболочки матки восстанавливается на 4-й день менструального цикла;

II уровень регуляции – яичники. В яичниках происходят созревание фолликулов с яйцеклетками и образование половых гормонов. На протяжении одного менструального цикла имеется один доминантный фолликул, который проходит в своем развитии определенные этапы. Примордиальный (первичный) фолликул содержит яйцеклетку, окруженную клетками фолликулярного эпителия в один слой. По мере созревания фолликула она увеличивается в размере, клетки фолликулярного эпителия разрастаются, образуя вокруг яйцеклетки зернистую оболочку – гранулезу, а также секретируют фолликулярную жидкость, заполняющую полость фолликула.

Эта жидкость оттесняет яйцеклетку к периферии фолликула. В фолликуле образуется яйценосный холмик, где яйцеклетка окружена 20–50 рядами клеток гранулезы и стекловидной оболочкой. Соединительно-тканная оболочка зреющего фолликула постепенно подразделяется на два слоя – наружный и внутренний. Как только эти слои формируются, фолликул становится зрелым. Фолликулярная жидкость зрелого фолликула накапливает большое количество эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Истончение и разрыв стенки фолликула с созревшей яйцеклеткой, т. е. овуляция, осуществляются при участии лютеинизирующего гормона (ЛГ), простагландинов, коллагеназы и протеолитических ферментов, а также окситоцина и релаксина. На месте разорвавшегося фолликула в яичнике формируется желтое тело, в котором происходит синтез прогестерона и эстрогенов клетками внутренней оболочки и гранулезы, и андрогенов – клетками наружной оболочки.

Источником для синтеза стероидных гормонов в организме является холестерол. В синтезе половых гормонов участвуют фолликулостимулирующий, лютеинизирующий гормоны и ароматазные ферментные системы, под влиянием которых из андрогенов образуются эстрогены. В процессе обратного развития желтого тела, если не произошло оплодотворения яйцеклетки, участвуют простагландины и окситоцин, секретируемый яичником;

III уровень – аденогипофиз. В передней доле гипофиза секретируются гонадотропные гормоны: фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, пролактин. Кроме того, там же образуются и другие тропные гормоны, регулирующие активность ряда периферических эндокринных желез (кора надпочечников и щитовидная железа). ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликула, разрастание гранулезных клеток, ЛГ стимулирует синтез андрогенов, прогестерона, ФСГ и ЛГ способствуют овуляции. Основная биологическая роль пролактина – рост молочных желез и регуляция лактации. В больших концентрациях пролактин тормозит созревание фолликулов и образование половых гормонов в яичниках;

IV уровень – гипофизотропная зона гипоталамуса, к которой относят вентромедиальные, дорсомедиальные и аркуатные ядра. В этой зоне гипоталамуса синтезируются гонадотропин-рилизинг факторы, способствующие секреции гонадотропинов передней долей гипофиза. Секреция гонадотропин-рилизинг-гормонов происходит в определенном пульсирующем, так называемом цирхоральном ритме с частотой примерно 1 раз в час.

Цирхоральная секреция устанавливается в период полового созревания. Наибольшая величина секреции гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе имеет место в преовуляторный период, когда концентрация эстрадиола в организме максимальна. В раннюю фолликулиновую и лютеиновую фазы менструального цикла уровень секреции рилизинг-гормонов значительно меньше при таком же ритме цирхоральной импульсации. За выделение пролактина аденогипофизом отвечают дофаминергические структуры гипоталамуса, при этом дофамин тормозит выброс пролактина;

V уровень – надгипоталамические церебральные структуры. Импульсы от экстеро- и интерорецепторов в организме передаются через систему нейротрансмиттеров в нейросекреторные ядра гипоталамуса. Роль синаптических нейротрансмиттеров выполняют биогенные амины – норадреналин, серотонин; морфиноподобные соединения – эндорфины и энкефалины (90 %). При изменениях процессов синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах головного мозга возникают нарушения менструального цикла.

Циклические изменения в организме женщины не ограничиваются системой «гипоталамус – гипофиз – яичники – матка». Изменения соответственно фазам менструального цикла наблюдаются и в других половых органах, сердечно-сосудистой, центральной, нервной системах.

В слизистой оболочке шейки матки в фолликулиновую фазу менструального цикла наблюдаются рост клеток и увеличение секреции муцина железами в канале шейки матки. Эстрогены стимулируют эту секрецию. Изменяются также и физико-химические свойства шеечной слизи – содержание воды, фосфолипидов, гликозаминогликанов, а также кислотность.

Эпителий слизистой оболочки влагалища в фолликулиновую фазу менструального цикла разрастается и постепенно изменяется, а в лютеиновую фазу наблюдается его отторжение.

В молочной железе под действием эстрогенов развивается система канальцев, ее дольки расширяются, а под влиянием прогестерона образуется большое количество мелких долек, окруженных соединительной тканью, что субъективно ощущается женщиной (набухание молочных желез).

С древних времен женщины более привержены медицине, чем мужчины, ведь именно они занимались когда-то сбором растительных плодов, а в последствии и лекарственных трав.

Со стороны центральной нервной системы в I фазе менструального цикла наблюдается преобладание тонуса парасимпатической, а во II фазе – симпатической вегетативной нервной системы, во время менструации нередко отмечается преобладание тормозных реакций. В предменструальный период у ряда женщин возможны повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость. При нормальном менструальном цикле эти изменения не выходят за пределы физиологических колебаний и не нарушают трудоспособность женщины.

Сердечно-сосудистая система: в I фазе менструального цикла тонус кровеносных сосудов несколько повышен, капилляры более сужены, чем во II фазу. Циклическим колебаниям подвержен морфологический и биохимический состав крови: максимальное содержание гемоглобина и эритроцитов отмечается в 1-й день менструального цикла, минимальное – к концу II фазы менструального цикла. Меняется и содержание микроэлементов в крови.

Климакс

В жизни каждой женщины существует три психологически важных, кардинальных события, определяющих всю ее жизнь, также известных, как три «эм»: менструация, материнство и менопауза.

Основное предназначение женщины – рождение ребенка. Оно связано с огромной нагрузкой на женский организм. Беременность, вынашивание плода, физиологическая нагрузка при родах, энергетические затраты в период лактации – все это требует колоссальной отдачи организма.

После рождения ребенок нуждается в родительском уходе и заботе в течение долгого времени. На плечи матери ложится основная нагрузка, как в первые годы жизни ребенка, так и в последующие. Видимо, именно поэтому способность к рождению ребенка у женщины, в отличие от других жизненно важных функций (таких, как пищеварение, кровообращение, дыхание и др.), сохраняется в течение довольно короткого времени – от полового созревания до прекращения менструаций (менопаузы), который называется детородным периодом. Этот период контролируется основными женскими половыми гормонами – эстрогеном и прогестероном.

Эстроген отвечает за половое созревание, превращая тело девочки в тело сформировавшейся женщины. Вместе с прогестероном он готовит организм женщины к оплодотворению, беременности и родам.

После того как период полового созревания закончился, в организме, в том числе в яичниках, начинают происходить циклические ежемесячные процессы, называемые менструальным циклом.

В фолликулах яичников, представляющих собой маленькие, наполненные жидкостью мешочки, созревает яйцеклетка, которая во время овуляции выходит в брюшную полость, а затем по маточным трубам попадает в полость матки.

Одновременно под действием прогестерона и эстрогена матка готовится удержать оплодотворенную яйцеклетку. Стенка матки становится толстой и рыхлой, наращивая дополнительные ткани. Если оплодотворения яйцеклетки не произошло, то прогестерон стимулирует отслойку измененного внутреннего слоя матки (эндометрия) во время следующего менструального цикла. Все эти изменения происходят в детородный период.

Процесс угасания детородной и менструальной функции занимает несколько лет и называется климактерическим (переходным) периодом. Один период постепенно сменяется другим, давая организму время на адаптацию.

Полное прекращение менструаций (менопауза) возникает в результате утраты яичниками фолликулярной функции (способности яйцеклеток к созреванию). Климактерическим называют период, предшествующий менопаузе и продолжающийся в среднем около 1 года после прекращения менструаций. Сегодня можно встретить определение менопаузы только как времени прихода последней менструации, время же, предшествующее ему, называют «пременопауза», а время, следующее за менопаузой, – «постменопауза».

Половые гормоны (прогестерон и эстроген) влияют на работу всех органов и систем организма женщины, начиная с момента полового созревания до периода менопаузы. Именно поэтому снижение уровня половых гормонов приводит к тотальному изменению работы всего организма женщин. О наступлении периода менопаузы можно судить только после того, как менструации отсутствовали в течение, как минимум, одного года.

Менопауза наступает, когда яичники прекращают функционировать и в результате этого значительно снижается уровень прогестерона и эстрогена в организме. Количество вырабатываемого яичниками эстрогена начинает уменьшаться примерно в 40-летнем возрасте. На протяжении последующих 10 лет менструации постепенно перестают быть регулярными, изменяется характер выделений при них (от скудных до обильных кровотечений). Критическое падение уровня эстрогена в организме приводит к полному прекращению менструаций (менопаузе). Возраст наступления менопаузы обычно связан с наследственностью и передается по женской линии от матерей к девочкам.

Поздний климакс (после 55 лет) преимущественно развивается у женщин, у которых в результате различных причин имеются застойные явления в органах малого таза или при фибромиоме матки. Если менструации закончились у женщины до 40 лет, то в этом случае говорят о преждевременной менопаузе (синонимы: синдром истощенных яичников, гипергонадотропная аменорея, преждевременная яичниковая недостаточность). В медицинской литературе имеются данные о наступлении менопаузы в 35–40 лет и даже в 13-летнем возрасте.

Продолжительность менопаузы у разных женщин различна. В некоторых случаях происходит внезапное и необратимое прекращение ежемесячных менструаций, а иногда процесс перехода от нормальной работы яичников к полной менопаузе проходит через промежуточный период, во время которого уровень половых гормонов в организме колеблется, постепенно снижаясь в течение нескольких лет. Изредка снижение гормональной активности яичников останавливается на одном уровне, не развиваясь до полной менопаузы.

Причиной преждевременной аменореи является гибель фолликулов, которая может проявляться как прекращением ранее имевшихся менструаций (вторичная аменорея), так и отсутствием менструаций вообще (первичная аменорея). Менопауза может быть естественной или ятрогенной, возникшей вследствие воздействия на яичники извне (хирургическое, химическое или радиоактивное медицинское вмешательство). Однако независимо от причины, вызвавшей преждевременную менопаузу, психологические последствия для женщин одинаково трудны.

Преждевременная менопауза встречается довольно редко. По данным разных исследователей, ее частота составляет от 1 до 10 % у всей женской популяции планеты. Различия в данных зависят от разных критериев, определяющих наличие преждевременной менопаузы: одни ученые считают ранней менопаузу в 40–45 лет, другие – у женщин до 40 лет.

Чаще всего преждевременная менопауза является необратимой, однако известно несколько случаев спонтанного выздоровления. Причинами наступления преждевременной менопаузы могут быть различные внутренние факторы: аутоиммунные процессы (выработка антител к половым гормонам), вирусные инфекции, генетические (хромосомные аномалии) и факторы внешней среды (химические токсины).

В качестве возможной причины развития преждевременной менопаузы описана также психологическая теория. Воздействие хронического стресса приводит к повреждению желез внутренней секреции, нарушению работы гипоталамуса и может изменить работу иммунной системы в организме. Особенности культурного, социального и материального положения женщины значительно влияют на развитие психологических причин раннего возникновения менопаузы.

Менопауза у женщин в 98 % случаев развивается к 50–52 годам. Примерно 1 % женщин достигает менопаузы к 60 годам, и около 1 % – до 40 лет.

Исследования, проведенные в Индии в 1980-х гг., показали, что преждевременной менопаузе более подвержены женщины из бедных населенных пунктов. Также имело значение различие в образе жизни, пищевом рационе и количестве рожденных детей.

Исследования индейских женщин мексиканских племен и женщин греческих сел выявили, что менопауза у них наступает в возрасте около 35–45 лет, а в 7 % случаев – в 30–35 лет, причем отношение к ранней менопаузе в этих этнических группах различно.

Основные проявления климактерического периода можно разделить на ранние и отдаленные. Ранние симптомы в свою очередь делятся в зависимости от влияния на те или иные органы и системы организма (кровеносные сосуды, кожу, кости, половые органы).

Сосудистые симптомы включают ночную потливость, ощущение прилива крови к лицу, голове. В климактерический период кожа женщины увядает, становится сухой и тонкой. Среди мочеполовых симптомов выделяют частые мочеиспускания, болезненность во время полового акта. Психологические проблемы включают бессонницу, усталость, снижение полового влечения, раздражительность и депрессию.

К отдаленным симптомам менопаузы относятся остеопороз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

Сначала у женщин появляются аменорея, потливость, «приливы» и ощущения жара, перепады настроения, затем проблемы с мочеиспусканием и сухость влагалища и, наконец, обменные нарушения – заболевания сердечно-сосудистой системы, остеопороз и дегенеративные заболевания центральной нервной системы (например, болезнь Альцгеймера).

Причины отсутствия менструаций могут быть различными: резкая потеря веса, беременность, гормональные нарушения, поэтому необходимо обратиться к гинекологу, чтобы определить свое состояние. Помимо этого, существуют подрастающие дети, стареющие и болеющие родители, общественное мнение, считающее менопаузу началом старости… Во время климакса женщина находится в постоянном психологическом стрессе. Все это приводит к развитию психовегетативных нарушений (перепадов настроения, депрессии, нарушений сна).

Падение уровня эстрогена в организме вызывает изменение биохимических процессов головного мозга, в результате чего происходит сбой в терморегуляции. Механизм такого сбоя аналогичен сбою в работе домашнего терморегулятора, который ошибочно определяет, что вам холодно, и переходит на режим отопления. Сигналы, идущие из центральной нервной системы к кровеносным сосудам в коже, заставляют их сжиматься, при этом температура тела повышается, и вы чувствуете тепло. Но так как в действительности вам холодно не было, кровеносные сосуды рефлекторно расширяются, что вызывает прилив крови к лицу и верхней части туловища. При этом вы ощущаете приливы крови (жар) и происходит обильное потоотделение. «Приливы» в виде жара и потливость начинаются, как правило, сразу после наступления менопаузы и продолжаются в среднем 1–1,5 года.

Индивидуальные различия в терморегуляции обусловливают разное восприятие приливов – от ощущения незначительного тепла, сопровождаемого выделением нескольких капелек пота, до жара и обильного потоотделения вулканической силы. Женщина просыпается ночью в поту, бежит в ванную, возвращается, снова и снова испытывает волны приливов и жара. В результате возникает постоянное чувство усталости, которое не позволяет сосредоточиться на работе днем. Внешние проявления приливов вызывают чувство дискомфорта, безразличие к окружающему миру, раздражительность, уход в себя. Настроение меняется несколько раз за день, грустное кажется трагедией, а веселость преувеличена. Теряется возможность контролировать свои эмоции.

«Приливы» сильно снижают качество жизни за счет влияния на поведение, настроение, социальную жизнь и карьеру. Женщины становятся замкнутыми (особенно если они работают в мужском коллективе) и часто обращаются к врачу именно из-за возникновения тяжелых «приливов». Нарушения сна (раннее пробуждение, затрудненное засыпание, бессонница) также обусловлены этим проявлением климакса. Приливы усиливаются, и частота их возрастает на фоне стресса. Употребление большого количества кофе также может их спровоцировать. Не пытайтесь контролировать то, что не можете контролировать. Тем самым вы только ухудшите свое состояние. Больше пользы будет, если вы просто расслабитесь, оставите на время свои дела, сядете и дадите приливу прокатиться над вами подобно волне.

Несмотря на то, что при приливах польза от витаминов C, группы B, биофлавоноидов научно не доказана, многие женщины отмечают улучшение самочувствия после их применения. Здоровые некурящие женщины для облегчения состояния могут принимать противозачаточные пилюли, содержащие низкую дозировку эстрогена, или противозачаточное средство «депопровера». Они предназначены специально для женщин преклимактерического периода и оказывают мало побочных действий. Эти пилюли устраняют ранние признаки климакса, облегчают приливы, одновременно сохраняя регулярность менструального цикла и предохраняя от нежелательной беременности. Перед применением обязательно следует проконсультироваться у врача, так как возможно развитие таких побочных эффектов, как неприятные ощущения в молочных железах, увеличение массы тела, задержка воды в организме, депрессия и др.

Кроме того, противозачаточные пилюли, содержащие низкое количество эстрогена, снижают вероятность развития рака яичников и матки, а также предотвращают возникновение кист яичников, болезненных менструальных периодов (дисменореи) и фиброзных мастопатий.

Если вы относитесь к тем женщинам, менопауза у которых проходит с обычными симптомами, наиболее вероятным и легким из них будут приливы. Правильно подобранное лечение облегчает состояние уже на 3—4-й неделе. Очевидно, что раздражительность, которая появляется у некоторых женщин во время менопаузы, обусловлена ухудшением сна и обильным потоотделением по ночам. Однако настоящей причиной рассеянности, раздражительности, перепадов настроения и прочих эмоциональных нарушений является все тот же низкий уровень эстрогенов в организме.

Безусловно, психоэмоциональные расстройства во время менопаузы достаточно неприятны, однако они не требуют специального лечения сильнодействующими лекарственными препаратами. Надо помнить, что депрессия как психическое заболевание развивается очень редко, и не стоит путать его с беспричинной тоской, усталостью, нежеланием работать, подавленностью и пр. После окончания менопаузы все психоэмоциональные нарушения у женщин проходят, а стресс, беспокойство и раздражительность у них встречаются одинаково часто по сравнению с женщинами детородного возраста. Депрессия как психическое заболевание во время менопаузы может развиться только в том случае, если к этому были предпосылки в пременопаузе.

Если у вас частые и интенсивные «приливы», делайте записи об их дате, времени, длительности и интенсивности. Отмечайте обстоятельства, предшествующие им (что вы ели, пили, делали). Это поможет выработать правильную линию поведения для их профилактики.

К счастью, перепады настроения, раздражительность, хандра – явления временные, сохраняющиеся короткое время и с ними легко справиться. Кстати, исследования американских ученых последних лет доказали, что во время менопаузы память и сообразительность у женщин не ухудшаются. Напротив, с возрастом отмечаются пусть и небольшие, но значимые улучшения показателей этих процессов.

Аномалии, пороки развития и расположения половых органов

Аномалия – это отклонение развития органа от нормы, не вызывающее существенного нарушения его функций. Грубые нарушения в строении органа или полное отсутствие органа относятся к порокам развития и приводят к нарушению функции органа или организма в целом.

Причинами аномалий и пороков развития половых органов являются:

✓ воздействие вредных факторов (интоксикации, высокие и низкие температуры, химические и радиоактивные вещества, алкоголизм, табакокурение, наркомания, токсикомания родителей и др.) на организм эмбриона;

✓ хромосомные и генные мутации;

✓ отягощенная наследственность;

✓ возраст родителей старше 35 лет.

Все аномалии и пороки развития половых органов делятся на три группы:

✓ с отсутствием менструации и невозможностью половой жизни (при аплазии матки и влагалища);

✓ с нарушением оттока менструальной крови (полным или частичным) и образованием гематокольпоса, гематометры;

✓ без нарушения оттока менструальной крови.

Аномалии и пороки развития внутренних половых органов, существующие без нарушения оттока менструальной крови, протекают бессимптомно и длительно не диагностируются у женщин, не живущих половой жизнью. Основными проявлениями этих пороков являются затруднения при половой жизни, бесплодие или привычное невынашивание беременности.

При наличии порока, препятствующего оттоку менструальной крови, патология проявляется в период полового созревания девочки в начале менструации. Отмечаются аменорея, периодические боли внизу живота. При ректальном исследовании отмечается наличие тугоэластического образования в малом тазу.

Аномалии и пороки развития влагалища

Аплазия влагалища – полное отсутствие органа. Она относится к врожденным порокам формирования влагалища. Причиной ее возникновения является нарушение развития каудальных отделов мюллеровых (парамезонефральных) протоков. Наряду с отсутствием влагалища, при этой патологии отмечается недоразвитость других органов половой системы (яичников, маточных труб и матки). Проявляется эта патология, помимо отсутствия влагалища, определяемого при гинекологическом обследовании, аменореей, невозможностью половой жизни.

Лечение аплазии влагалища хирургическое. Производят создание искусственного влагалища из участков рядом расположенных органов и тканей: кожного лоскута малых половых губ, участка сигмовидной кишки, брюшины малого таза. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению применяют бескровный кольпопоэз – при помощи специального аппарата (кольпоэлонгатора) производят постепенное растяжение кожи преддверия влагалища (в течение 20 дней).

Атрезия влагалища – отсутствие естественного отверстия в девственной плеве девочки. Аномалия может быть полной или частичной. При атрезии влагалища в верхней части отсутствуют своды влагалища, шейка матки располагается в клетчатке таза. При аналогичной патологии в средней или нижней части влагалища происходит скопление менструальной крови выше (в том числе в полости матки с образованием гематометры). Отмечаются аменорея, периодически возникающие боли внизу живота и пояснице. Диагноз подтверждается с помощью ультразвукового и гинекологического исследований, зондированием влагалища.

Лечение патологии хирургическое.

Атрезия девственной плевы – заращение девственной плевы. Выявляется в период полового созревания, с началом менструаций, когда в результате отсутствия условий для оттока менструальной крови из влагалища происходит формирование гематокольпоса. Заполненное кровью влагалище имеет шаровидную форму, над ним при ректальном исследовании определяется плотная матка небольших размеров. При гинекологическом осмотре определяются отсутствие отверстия в девственной плеве, ее синюшный цвет и набухание. Скопление крови во влагалище проявляется отсутствием менструации (ложная аменорея), болями внизу живота и пояснице. Если препятствие оттоку крови не устраняется, формируются гематометра и гематосальпинкс.

Лечение заключается в выполнении крестообразного разреза девственной плевы.

Дополнительное замкнутое влагалище располагается в одном из сводов основного влагалища и определяется в виде тугоэластического образования. Дополнительное влагалище сообщается с каналом шейки матки, откуда во время менструации в него поступает менструальная кровь, иногда в большом количестве (в этом случае во время менструации отмечаются скудные кровянистые выделения из половых путей). В результате отсутствия оттока крови происходит нагноение содержимого дополнительного влагалища, что сопровождается появлением гноевидных выделений из половых путей.

Лечение заключается в опорожнении полости и иссечении стенок дополнительного влагалища.

Срединная продольная перегородка влагалища может быть различной протяженности и часто делит влагалище на две неравные части.

Хирургическое лечение проводят только в том случае, если перегородка во влагалище препятствует нормальной половой жизни.

Аномалии и пороки развития матки

Существуют следующие аномалии и пороки развития матки: удвоение матки, шейки матки и влагалища (uterus didelphus); однорогая матка с нормально развитым влагалищем (uterus unicornus versus, vagina simplex); двурогая матка с двумя шейками и нормальным влагалищем (uterus bicornis bucalis, vagina simplex); однорогая матка со вторым рудиментарным рогом и нормальным влагалищем (uterus unicornis cum cornu rudimentario, vagina simplex), полная перегородка тела и шейки матки (uterus septus); неполная перегородка тела матки (uterus subseptus).

Один из редких пороков развития женских половых органов возникает при синдроме Рокитанского – Кюст-нера. В этом случае отмечается частичная или полная аплазия матки и влагалища в сочетании с нормально развитыми маточными трубами и яичниками. При отсутствии препятствия оттоку менструальной крови порок развития матки не лечат. При одностороннем нарушении оттока менструальной крови проводят хирургическое лечение, направленное на удаление дополнительного влагалища и функционирующего рога матки. При наличии внутриматочной перегородки или двурогой матки, являющихся причиной бесплодия, назначают соответствующую операцию.

Аномалии положения матки

В норме у здоровой женщины в репродуктивном периоде жизни, не беременной и не кормящей грудью, при нахождении ее в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке матка располагается в центре полости малого таза, на одинаковом удалении от крестца, лобкового симфиза и боковых стенок малого таза. Матка находится в положении anteversio-anteflexio – ее дно не выступает выше плоскости входа в малый таз и обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки – кзади и книзу, между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди.

Стойкое неправильное положение внутренних половых органов возникает вследствие наличия у женщины воспалительных процессов, опухолевых образований, спаечного процесса в малом тазу, аномалий и пороков развития половых органов, а также травм в области таза.

Перегиб матки кпереди (hyperanteflexio uteri) от срединной оси тела. При этом состоянии отмечается чрезмерный перегиб матки кпереди, вследствие чего между ее телом и шейкой образуется острый угол (менее 70°).

Основными причинами возникновения этого состояния являются воспалительные процессы половых органов и других органов малого таза, половой инфантилизм. Патология сопровождается нарушениями менструального цикла (олигоменорея, гипоменорея, опсоменорея, альгодисменорея), бесплодием.

Диагноз ставят на основании гинекологического осмотра – определяются резко отклоненная кпереди нормальных размеров матка, уплощение влагалищных сводов.

Лечение этой патологии заключается в устранении ее причины. При выраженных болевых ощущениях во время менструации назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные препараты.

ИНТЕРЕСНО

Прародителями гинекологии считаются древнегреческие врачеватели Книдской школы. Они проводили влагалищное обследование, выполняли манипуляции на шейке матки (расширяли ее канал с помощью инструмента), вводили лекарства в маточную полость и др.

Отклонение тела матки кзади от срединной оси тела (retroflexio uteri). При этом между телом и шейкой матки образуется угол, открытый кзади. Выделяют фиксированную и подвижную ретрофлексию матки. Причиной фиксированной ретрофлексии матки является спаечный процесс в малом тазу, возникающий в результате воспалительного заболевания или эндометриоза. Подвижная ретрофлексия матки наблюдается при снижении тонуса поддерживающего, подвешивающего и закрепляющего аппарата матки при астеническом телосложении женщины (тонком костном скелете, удлиненной грудной клетке, опущении внутренних органов), инфантилизме, после родов, как следствие резкого похудения (при тяжелых заболеваниях, нерациональном питании).

Наличие подвижной ретрофлексии матки, как правило, протекает без клинических проявлений. Фиксированная ретрофлексия матки не имеет специфических клинических проявлений. Больную, как правило, беспокоят жалобы, характерные для заболевания, являющегося причиной неправильного положения матки (воспалительного процесса или эндометриоза). Длительно существующая ретрофлексия матки нередко приводит к опущению половых органов (вследствие постоянного давления петель кишечника на переднюю поверхность матки). При вагинальном осмотре отмечается отклонение тела матки кзади, шейка матки расположена кпереди.

При подвижной ретрофлексии матка легко приводится в нормальное положение при бимануальном исследовании. Попытки вернуть в нормальное положение матку, находящуюся в фиксированной ретрофлексии, приводят к возникновению резких болей и нередко к нарушению функций тазовых органов.

Лечение проводят при наличии у больной жалоб на нарушения менструального цикла, болей в крестце и нижних отделах живота, при половом акте. При наличии эндометриоза показано специфическое лечение (см. соответствующую главу). Если причиной ретрофлексии матки стал воспалительный процесс в малом тазу, то назначают терапию, направленную на устранение его последствий. При этой патологии применяют гинекологический массаж, физиотерапию, гимнастику, витаминотерапию, санаторно-курортное лечение.

Нарушения полового развития

Период полового созревания у девочек начинается в 10–13 лет и продолжается до 16–17 лет. В это время активно развивается женский организм, появляются вторичные половые признаки, устанавливается менструальный цикл, появляется способность к зачатию и возможность деторождения.

Задержка полового развития

Задержка полового развития (ЗПР) – это отсутствие вторичных половых признаков (оволосения лобка и увеличения молочных желез) к 13 годам и отсутствие менструаций или редкие нерегулярные менструации к 15 годам.

Причины ЗПР разнообразны. Так, она может быть связана с заболеваниями органов, регулирующих наступление полового созревания организма, а именно некоторых отделов головного мозга (гипофиза и гипоталамуса) и яичников.

ЗПР может быть следствием перенесенного менингита, энцефалита, травм и операций на головном мозге, тяжелых инфекционных и опухолевых заболеваний или стать одним из проявлений некоторых наследственных или врожденных нарушений строения головного мозга. Также она возможна при нарушениях обмена веществ (например, сахарном диабете), тяжелых болезнях сердца, печени, почек, при ожирении, а также голодании, в том числе вынужденном, когда здоровые девочки-подростки начинают чересчур увлекаться низкокалорийными диетами, безосновательно приписывая себе лишний вес.

ЗПР может возникать из-за стрессов, сопровождающих переутомление или конфликтные ситуации. Тревожное ожидание девушкой первой менструации, сравнение себя с подругами, у которых менструальный цикл уже установился, еще больше усугубляют ситуацию. В этом случае могут помочь беседа с мамой или обращение к психотерапевту, ведь небольшая задержка срока первой менструации может быть просто вариантом нормы.

Задержка полового развития может быть связана с нарушениями работы яичников. Для этого типа ЗПР характерно значительное несоответствие физического и полового развития возрасту девушки. Это более редкая патология, которая может быть связана с недоразвитием внутренних половых органов из-за хромосомных аномалий и может проявляться в нескольких поколениях.

Иногда ЗПР вызвана недоразвитием внутренних половых органов по причине неблагоприятных факторов, действовавших на мать этой девочки во время беременности. К таким неблагоприятным воздействиям относятся радиоактивное облучение, контакт с вредными химическими веществами, прием некоторых лекарственных препаратов и др.

Итак, поводом обращения к гинекологу должны послужить отсутствие у девочки первой менструации к 15 годам, отсутствие вторичных половых признаков (увеличения груди, оволосения лобка) к 13 годам, отсутствие менструаций спустя 3 года после появления вторичных половых признаков и несоответствие веса и роста девочки ее возрасту.

Гинеколог может направить ребенка к другим специалистам (невропатологу, эндокринологу, генетику) для выяснения причины задержки полового развития. Лечение этого состояния зависит от его причины.

Преждевременное половое развитие

Преждевременное половое развитие (ППР) – это наступление полового созревания у девочек до 8 лет и у мальчиков до 10 лет. Его причинами, как правило, являются нарушения работы желез внутренней секреции, отвечающих за половое созревание.

Врачи выделяют несколько типов ППР:

✓ изосексуальное, когда половое созревание соответствует полу ребенка;

✓ гетеросексуальное, когда появляются вторичные половые признаки противоположного пола.

Также выделяют истинное и ложное ППР.

При изосексуальном преждевременном половом развитии у девочки появляются вторичные признаки женского пола, появление которых связано с изменениями в отделах головного мозга, отвечающих за половое созревание, – в гипофизе и гипоталамусе. Частыми причинами этих изменений являются повреждения головного мозга во время беременности и родов матери девочки. Их могут вызвать токсикоз беременности, асфиксия в родах, родовая травма, недоношенность. В течение первого года жизни свое неблагоприятное влияние на организм девочки могут оказать инфекции, особенно менингит и энцефалит, отравления, опухоли мозга.

ППР этого типа может протекать в полной или неполной форме. Для полной формы ППР характерно появление в раннем возрасте всех вторичных половых признаков (увеличение молочных желез, оволосение на лобке, фигура женского типа) и менструаций. При этом половое развитие девочки происходит в обычной последовательности, но очень рано и быстрыми темпами. Для таких детей характерен очень быстрый рост. К 10 годам они могут вырасти до 150–155 см, но затем рост полностью прекращается. При этом конечности кажутся слишком короткими по сравнению с туловищем.

Неполная форма ППР характеризуется тем, что у девочки появляются вторичные половые признаки до 8 лет, но менструации не наступают. Они появляются к 10–11 годам, т. е. почти к обычному сроку.

Ложное преждевременное половое развитие связано с заболеваниями яичников, такими, как опухоли и фолликулярные кисты. Эта форма ППР начинает проявляться появлением кровянистых выделений из влагалища, похожих на менструацию, при полном отсутствии вторичных половых признаков. После излечения заболевания яичников эти явления исчезают. При появлении у девочки признаков ППР необходима консультация детского гинеколога, а лечение этого состояния зависит от его причины.

Гетеросексуальный тип преждевременного полового развития встречается очень редко и характеризуется появлением у девочки признаков мужского пола. Это состояние связано с избыточным образованием в организме мужских половых гормонов – андрогенов, поэтому заболевание часто называют адреногенитальным синдромом. Он проявляется тем, что к 10 годам у девочки появляются волосы на верхней губе и подбородке, интенсивно растут волосы на груди и животе, фигура напоминает мужскую, с широкими плечами и узкими бедрами, клитор может значительно увеличиваться в размерах и напоминать пенис.

Своевременное обращение к врачу может полностью исправить ситуацию. Применение гормональных препаратов приведет к появлению женских вторичных половых признаков и наступлению менструаций, а в дальнейшем – к нормальной беременности и родам.

Очень редко у девочек после 16 лет нет ни вторичных половых признаков, ни менструаций. Такое состояние называют отсутствием полового развития. Оно может возникать при удалении яичников у девочки до 10 лет или редких врожденных пороках развития, частота которых составляет 1 случай на 10–12 тыс. новорожденных.

К истинному ППР относят очень редко встречающуюся конституциональную форму ППР. Причины ее неясны, так как никаких нарушений в строении и работе головного мозга не обнаруживается. Эта особенность организма передается по наследству по женской линии. Описаны случаи, когда в нескольких поколениях подряд женщины стремительно созревали к 9—10 годам, а уже в 15–20 лет теряли способность к деторождению.

Гермафродитизм

Этому заболеванию присуще наличие как мужских, так и женских половых органов. Причинами являются генетическая мутация, нарушения в системе хромосом, когда участок мужской Y-хромосомы перемещается на женскую Х-хромосому. Как наследуется этот порок развития, неизвестно.

Основное проявление гермафродитизма – это двойственность строения половых органов. В основном встречается вариант, когда половые органы развиты по мужскому типу с расщеплением мошонки. Возможно наличие и яичников, и яичек, либо так называемого овотестиса, когда ткани яичка и яичника присутствуют в одном органе. Причем яичко располагается в мошонке или паховом канале, а яичник – в брюшной полости. Чем больше ткани в яичке, тем вероятнее, что оно опустится в мошонку. Могут наблюдаться спонтанные менструации.

При исследовании содержимого яичек обнаруживается, что в них не происходит образование сперматозоидов, а вот строение яичников нормальное. Лечение гермафродитизма чаще хирургическое, в зависимости от того, какие половые железы доминируют в организме, какие возможности имеются для пластики половых органов, а также избрания гражданского пола пациентом. При необходимости проводят гормональную коррекцию.

Влияние вредных привычек на женский организм

В настоящее время вредные привычки часто приобретаются уже в подростковом возрасте. Многие дети 10–12 лет уже пробовали курить и употреблять спиртные напитки. Курение и алкоголь вызывают тяжелые заболевания у взрослых, а молодому растущему организму вообще наносят непоправимый ущерб. Курение и злоупотребление алкоголем девушками вредит не только им самим, но и их будущему потомству.

В подростковом возрасте, как правило, начинают курить, поддавшись уговорам друзей, желая доказать себе и другим свою «взрослость» или подражая кому-то, а начав, не могут расстаться с пагубной привычкой. Заядлые курильщики объясняют свое увлечение тем, что никотин возбуждает нервную систему. Это приводит якобы к улучшению самочувствия и повышению умственных способностей. При этом никотин вызывает спазм мелких кровеносных сосудов, повышает артериальное давление и частоту дыхания, что вредит организму.

Ученые подсчитали, что каждая выкуренная сигарета сокращает жизнь курильщика на 5–6 мин. Человек, выкуривающий около 10 сигарет в день, сознательно сокращает свою жизнь на 6 лет. Но очень скоро одной сигареты становится мало для достижения желаемого эффекта, количество выкуриваемого за день табака непрерывно увеличивается, и дурная привычка превращается в манию. Никотин проникает в слизистую оболочку матки, отравляя ее, и сужая кровеносные сосуды, ухудшая кровообращение в ней, поэтому беременность и роды у курящих женщин почти всегда осложняются кислородным голоданием плода, задержкой его развития, нарушениями родовой деятельности, пороками развития и различными заболеваниями у ребенка.

Табачный дым вызывает постоянный спазм сосудов головного мозга, сердца, ног, способствуя развитию атеросклероза, инфарктов, инсультов. Содержащиеся в нем смолы из легких поступают в кровь, а затем выводятся из организма с мочой, повышая риск развития у курильщика рака мочевого пузыря. Кроме того, компоненты табачного дыма оседают на стенках бронхов, вызывая хронический бронхит – бич всех курильщиков.

Огромный вред здоровью наносит так называемое пассивное курение, когда человек сам не курит, но вдыхает дым курящего рядом. Табачный дым раздражает нервную и дыхательную системы пассивного курильщика, провоцируя развитие болезней органов дыхания, вплоть до бронхиальной астмы и онкологических заболеваний.

Курение отрицательно сказывается и на внешности курильщика. Особенно это заметно у женщин. Цвет лица становится нездоровым, кожа быстро теряет эластичность, появляются морщины, против которых неэффективны никакие косметические процедуры, зубы и ногти становятся желтыми. Поэтому, прежде чем начать курить, стоит хорошо подумать, нужно ли тратить деньги на то, чтобы потерять красоту и здоровье.

Проблема алкоголизма стоит сейчас в России очень остро, причем часто эта болезнь встречается и в подростковом возрасте. Алкоголь провоцирует многие заболевания. В момент приема он проходит по пищеводу в желудок, буквально выжигая на своем пути клетки слизистой оболочки. Сразу же возникает после всасывания алкоголя огромная нагрузка на печень, которая воспринимает его как яд и стремится обезвредить и вывести из организма. Алкоголь попадает в кровь и разносится ко всем органам человека, а симптомы похмелья – нестерпимая головная боль, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и свету – это не что иное, как проявления отравления и отека головного мозга.

У женщин алкоголь вызывает более ранние и тяжелые последствия, чем у мужчин. Учитывая то, что яйцеклетки, которые в будущем могут быть оплодотворены, заложены в яичниках с рождения и в течение жизни не обновляются, повреждающее действие на них алкоголя может привести к рождению детей с тяжелыми заболеваниями и пороками развития. Пристрастие к алкоголю постепенно ведет человека вниз по наклонной плоскости. Вчерашнее благополучие сменяется нищетой, моральной и умственной деградацией. Все интересы, цели и желания затмевает одна потребность – выпить. Конечно, сложно отказаться от спиртных напитков вообще, особенно если есть достойный повод, но нельзя увлекаться и забывать о последствиях.

Часть II
Женские болезни

Обследование

Микроскопия урогенитальных мазков

Наиболее часто этот метод используют в гинекологической практике для диагностики заболеваний женской половой сферы. Показателем здоровья женщины является мазок на «степень чистоты» влагалища. Первая и вторая степень чистоты считаются нормой, третья и четвертая – патологией.

Исследование мазков на микрофлору

Это исследование определяет микрофлору влагалища. Взятие мазка осуществляется со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища и канала шейки матки на предметное стекло. В течение нескольких часов мазок высушивают и направляют в лабораторию, где проводят его окрашивание специальными веществами, а затем исследование под микроскопом.

В норме в мазке определяются палочковая микрофлора, единичные лейкоциты. При воспалительном процессе в нем присутствуют кокковая флора, большое количество лейкоцитов (воспалительных клеток). Появление так называемых ключевых клеток свидетельствует о заболеваниях, передаваемых половым путем. Обнаружение трихомонад свидетельствует о трихомонозе, гонококков – гонореи. Однако диагноз гонореи должен быть подтвержден бактериологическим посевом соскоба со слизистой на специальные питательные среды. Очень часто в мазках даже здоровых женщин обнаруживаются нити мицелия дрожжевого грибка – кандидоз, или молочница.

Для подготовки к анализу за 2 дня до него необходимо исключить половую жизнь, применение вагинальных свечей или мазей. В день исследования нельзя проводить туалет половых органов и мочиться за 2–3 ч до анализа. Взятие мазков во время менструации не проводится. Процедура взятия мазка безболезненна.

Исследование мазков на гормональный фон

Результат исследования мазка на гормональный фон зависит от фазы менструального цикла, так как количество определенных женских половых гормонов (эстрогенов и прогестеронов) изменяется в течение него. По результатам мазка (состоянию влагалищного и шеечного эпителия) определяются физиологические изменения и гормональные нарушения в организме.

Цитологическое исследование мазков

Это исследование позволяет выявить атипичные клетки и рекомендуется всем женщинам после 20 лет. Его нужно проводить не реже 1 раза в год. Цитологическое исследование мазков позволяет своевременно диагностировать фоновые и предраковые изменения в половых органах. Не рекомендуется делать забор материала на исследование во время менструации и при наличии воспалительного процесса в организме.

Бактериологическое исследование

Бактериологические исследования применяют для обнаружения различных возбудителей инфекционных заболеваний с определением их чувствительности к антибиотикам. Для проведения исследования в качестве материала используют различные биологические жидкости организма (кровь, моча, желчь, грудное молоко, спинномозговая жидкость, кал, соскобы из мочеиспускательного канала, влагалища, шейки матки).

Бактериологический посев на различные питательные среды микробной флоры человека позволяет правильно поставить диагноз и подобрать лекарственные препараты для эффективного лечения.

Для того чтобы получить достоверный результат бактериологического анализа, необходимо придерживаться основных правил подготовки к нему.

1. Исключить прием любых антибактериальных препаратов за 2 недели до исследования.

2. При самостоятельном сборе материала необходимо иметь стерильную посуду с крышкой, предварительно провести гигиенические процедуры (туалет наружных половых органов при сборе мочи и т. п.).

3. Доставить материал в лабораторию в течение 2 ч.

Оценить результаты анализа может только лечащий врач. При этом необходимо учитывать возраст, пол, сопутствующие заболевания, характер питания пациента, прием лекарственных препаратов, подверженность интоксикации (алкогольной, наркотической и т. п.). Важны результаты не только отдельного анализа, но всего комплекса обследований пациента.

Лаборатория, проводящая исследования биологического материала, должна указывать пределы нормальных величин определяемых параметров и единицы их измерения, поскольку в зависимости от возможностей (оборудования, квалификации кадров и т. д.) применяют различные диагностические методики, реактивы, тест-системы.

ИНТЕРЕСНО

Главный принцип медицины, сформулированный врачом Древней Греции Гиппократом, – «Не навреди!» Всегда нужно взвешивать риск и пользу для пациента от медицинского вмешательства.

Кольпоскопия

Кольпоскопией называется диагностический метод, который используется для исследования шейки матки. Процедура проводится при помощи специального устройства – кольпоскопа, который, фактически, представляет собой микроскоп с небольшим увеличением. При помощи кольпоскопии можно не только увидеть малейшие нарушения структуры шейки, но и оценить состояние стенок влагалища и половых губ.

Продолжительность исследования составляет от 10 до 20 мин. Подготовка к нему состоит лишь в проведении ежедневных гигиенических процедур. Женщина находится на гинекологическом кресле, для визуализации шейки вводится гинекологическое зеркало. Врач устанавливает кольпоскоп в удобном для него положении и проводит первичный осмотр шейки матки, оценивая ее структуру при увеличении примерно в 40 раз. Это носит название простой кольпоскопии. При необходимости простая кольпоскопия может переходить в расширенную – когда специалист проводит более подробный осмотр с проведением различных тестов: нанесением на слизистую оболочку красителей и возможным взятием кусочка ткани на исследование. Как правило, в качестве красителей используют слабые растворы уксусной кислоты и йода в глицерине. В частности, при помощи них можно обнаружить эрозию шейки матки: в ее зоне слизистая не прокрашивается йодом.

Для проведения исследования нужны показания, всем его не проводят. Во-первых, кольпоскопия показана женщинам, у которых в семье было несколько случаев злокачественных образований шейки матки и наружных половых органов. Они должны регулярно проходить обследование, чтобы вовремя застать патологические изменения, если таковые возникнут. Кроме того, кольпоскопия может стать продолжением обычного гинекологического осмотра, если врач заметил на шейке матки образования сомнительного происхождения и возникла необходимость диагностики между простой эрозией и метаплазией (изменением клеток в сторону злокачественного) эпителия. Исследование применяют у пациенток, которые уже прошли курс лечения после заболевания шейки матки, и специалисты должны точно определить, не осталось ли на ней нездоровых участков. Наконец, кольпоскопия может быть проведена по желанию женщины, если она регулярно проходит профилактическое медицинское обследование.

Сама процедура абсолютно безболезненна и может проводиться в любое время, за исключением периода менструации. Наиболее оптимальный период для кольпоскопии – сразу после окончания месячных либо перед тем, как они начнутся. В это время все изменения заметны лучше всего.

Для того чтобы поставить точный диагноз, специалист ориентируется на внешние характеристики слизистой, которые он получает при осмотре. Он оценивает ее цвет, выраженность сосудистого рисунка, наличие участков, отличающихся по внешнему виду. Отличить патологические очаги различного происхождения он может, оценивая их структуру, четкость границ, зоны расположения на шейке и, конечно же, результаты биопсии. Для проведения биопсии на исследование берется небольшой фрагмент слизистой. Эта процедура либо не вызывает никаких ощущений, либо сопровождается очень небольшим дискомфортом. После взятия биопсии в течение нескольких часов могут быть едва заметные мажущие кровянистые выделения.

Материал, взятый на биопсию, оценивается врачом-цитологом. После цитологии специалист может почти со стопроцентной вероятностью определить природу заболевания.

Гистероскопия

Гистероскопия – метод, позволяющий осмотреть с помощью гистероскопа (с увеличением в 50 раз) слизистую оболочку матки с целью выявления полипов, гиперплазии, рака, внутриматочных сращений и иной патологии, а также произвести удаление мелких новообразований.

Подготовка женщины к исследованию заключается в предварительном лечении воспалительных заболеваний влагалища, туалете наружных половых органов. Перед проведением исследования необходимо сделать очистительную клизму и опорожнить мочевой пузырь. Гистероскоп вводят в полость матки после расширения шеечного канала. Процедура болезненная, поэтому производится с предварительным обезболиванием.

Гистеросальпингография

Гистеросальпингография – один из основных методов диагностики трубного бесплодия, позволяющий оценить размеры и рельеф слизистой оболочки матки, проходимость и функциональное состояние маточных труб, установить степень выраженности спаечного процесса в матке и маточных трубах.

Подготовка заключается в исследовании влагалищных мазков под микроскопом для исключения воспаления внутренних половых органов. При проведении процедуры женщина находится на гинекологическом кресле. В канал шейки матки вводят зонд (катетер), через который полость матки и маточные трубы заполняют рентгеноконтрастным веществом. В это время производят серию рентгеновских снимков.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) – метод рентгеновского исследования, предназначенный для получения изображения поперечных срезов определенной части тела. Метод может применяться как средство неотложной диагностики, а также для уточнения диагноза в сложных случаях. Сквозь тело человека пропускают ионизированное излучение. Многочисленные датчики регистрируют, насколько изменились параметры луча при прохождении им разных отрезков пути – кожи головы, костей черепа и т. д.

Все данные поступают в компьютер, который на их основе моделирует изображение в виде послойных срезов (за 40 с современный компьютер воспроизводит их более 100). Таким образом исследуют практически все тело, в том числе органы малого таза. Можно диагностировать кровоизлияния, опухоли, сосудистые тромбы, абсцессы, переломы костей и др.

Побочные эффекты компьютерной томографии: иногда возникает аллергическая реакция на рентгеноконтрастные вещества, при участии которых проводится исследование, в частности на соединения йода. Поэтому лучше сразу сообщить врачу, нет ли у вас какой-нибудь аллергии или дисфункции щитовидной железы, в последнем случае препараты йода противопоказаны. КТ не рекомендуется беременным женщинам, кормящим матерям, младенцам, а также при некоторых заболеваниях.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование, или УЗИ – один из наиболее известных методов диагностики, который с успехом используют не только в акушерстве и гинекологии, но и во многих других сферах медицины. При помощи этого довольно точного и безопасного метода врач получает о пациенте такие сведения, которые при внешнем осмотре зафиксировать невозможно.

В гинекологии УЗИ может проводиться при помощи разных видов датчиков: через брюшную стенку, влагалище или (что используется довольно редко) через прямую кишку. Датчик излучает ультразвуковые волны и получает их обратно в отраженном виде. Органы с различной плотностью по-разному отражают УЗ-сигналы, что и позволяет получить видимую картинку. Сведения передаются в компьютер и выводятся на экран. При помощи специальных программ врач может проводить измерение величины органа или образования в нем, изучать структуру тканей и т. д.

Если УЗИ проводится через живот, исследование, как правило, требует подготовки. За час до его проведения женщина должна выпить литр воды, чтобы прийти к врачу с наполненным мочевым пузырем. Жидкость в пузыре облегчает проведение эхосигнала, что делает исследование более информативным. Некоторые современные аппараты отличаются настолько высокой точностью, что не требуют подготовки. Перед проведением УЗИ органов малого таза следует контролировать работу кишечника: если у пациентки многодневный запор или повышено газообразование, это может мешать – увеличенные в объеме петли кишечника и включения газа затрудняют визуализацию. Поэтому, если такая проблема существует, за 2–3 дня до процедуры начинают принимать небольшие дозы мягких слабительных или активированный уголь, который уменьшает газообразование. Следует предостеречь пациенток от проведения клизмы: некачественно выполненная процедура лишь ухудшит результаты.

Трансабдоминальное (через брюшную стенку) исследование проводится в кабинете УЗИ-диагностики. Женщина освобождает живот и ложится на кушетку. Специалист наносит на датчик гель, улучшающий проведение УЗ-сигнала, и приступает к исследованию, которое обычно продолжается не более 15 мин. Если сведений, полученных при этом виде исследования, недостаточно, то прибегают к трансвагинальной (через влагалище) диагностике. Для нее используется уже другой датчик. Пациентка также находится на кушетке, застеленной пеленкой, в положении лежа, нижняя часть тела свободна от одежды, ноги согнуты, колени слегка разведены. На датчик надевается презерватив, на который наносится гель. Датчик вводится во влагалище и продвигается к его задней стенке, ближе к внутренним половым органам, чтобы оценить состояние матки и яичников. Трансвагинальное УЗИ часто требуется при диагностике беременности ранних сроков. Через брюшную стенку можно увидеть факт наличия плодного яйца в матке, но если оно прикреплено к передней или задней стенке, для того чтобы посмотреть, насколько прочно оно имплантировано, необходимо использовать трансвагинальный датчик. При помощи него можно установить отслойку и вовремя начать лечебные мероприятия. Смена датчика также бывает полезна, когда у пациентки повышенная масса тела и большой слой жировой клетчатки мешает рассмотреть органы. Перед трансвагинальным исследованием, напротив, требуется опорожненный мочевой пузырь. Процедура не приносит каких-то неприятных ощущений и дискомфорта, она совершенно безболезненна.

В гинекологии реже всего используют трансректальное исследование – когда датчик вводят через прямую кишку. Это бывает необходимо в спорных диагностических случаях, а также тогда, когда другие датчики дают слишком мало информации. Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. Никаких других подготовительных мер не требуется.

Во время УЗИ органов малого таза можно оценить структуру матки, маточных труб и яичников. Во время беременности ультразвуковое исследование позволяет установить состояние плода.

Специалист в состоянии определить размеры матки, толщину ее стенки, наличие каких-то образований в каждом из трех ее слоев, например, фибромиом или включений эндометрия. Кроме этого, по результатам процедуры можно говорить об особенностях расположения органа. Так, в норме она может располагаться ровно, быть отклоненной немного вперед или назад. Кроме этого, врач оценивает ее форму и замечает аномалии развития.

Шейке матки при УЗИ обычно уделяется небольшое внимание, однако во время исследования удается заметить такие нарушения, как кистозные образования, полипы и т. д.

Диагностика состояния яичников очень важна. По структуре и четкости границ врач может делать выводы о наличии воспаления – хронического или острого сальпингоофорита. Существует такое нарушение, как поликистоз яичников, когда в них образуется большое количество жидкостных включений. Заболевание приводит к бесплодию, поэтому его точная диагностика, которую дает ультразвуковое исследование, очень важна для своевременного лечения. При помощи УЗИ в яичниках можно установить факт наличия доброкачественной или злокачественной опухоли, одиночных кист, кистом, очагов эндометриоза. У здоровых женщин во время ультразвукового исследования определяют фазу менструального цикла. Это бывает важно при планировании беременности, когда надо установить время овуляции. У беременных на ранних сроках врач обязательно обращает внимание на состояние желтого тела – особого образования, которое остается в яичнике на месте оплодотворенной яйцеклетки и в первые недели вынашивания выделяет гормон прогестерон, сохраняющий плодное яйцо. При недоразвитии желтого тела, его кистах у женщины есть угроза выкидыша, что создает необходимость для дополнительного приема гормонов.

С маткой яичники соединяются при помощи маточных труб. Их состояние тоже можно увидеть по результатам УЗИ, хотя в норме их видимость очень плохая. Если трубы видны, специалист может косвенно говорить о воспалительном процессе в придатках и плохой проходимости труб. Кроме того, при помощи осмотра труб можно установить внематочную беременность – опасное состояние, способное осложниться разрывом трубы и кровотечением и требующее операции.

Современной гинекологии было бы очень трудно обойтись без ультразвукового исследования. УЗИ способно решить множество диагностических проблем и иногда буквально спасти жизнь женщине или еще не родившемуся ребенку. До того, как этот метод вошел в медицинскую практику, врачам порой оставалось только догадываться о том, что происходит с той или иной пациенткой. Исследование проводится как при подозрении на заболевание, так и в профилактических целях. Если раз в год проходить эту процедуру, можно вовремя зафиксировать признаки какого-то неблагополучия.

В акушерстве и гинекологии кровь может браться не только с диагностической целью. Например, у беременных возможно проводить профилактику гестозов при помощи крови мужа. Из нее извлекают лейкоциты и вводят их женщине. Иммунная система реагирует на это и помогает организму приспособиться к беременности.

Для проведения УЗИ существуют оптимальные временные рамки. Как несложно догадаться, в период менструации исследование малополезно: жидкость и отторгаемые участки слизистой мешают хорошей визуализации. А вот после месячных, в первую половину цикла, видимость оптимальная: яичники и матка находятся в спокойном состоянии. В это время признаки заболевания легко отличить от варианта нормы.

Биопсия

Биопсия – взятие участка ткани живого организма на границе нормы и патологии для гистологического исследования – исследования тонкого среза ткани из пораженного участка под микроскопом, позволяющего окончательно и наиболее точно установить диагноз. Это самая распространенная и необходимая (особенно при онкологических заболеваниях) процедура. Биопсия совместно с другими инструментальными методами исследования позволяет определить характер патологического процесса (доброкачественный или злокачественный), объем хирургического вмешательства и его необходимость, особенности течения заболевания. В некоторых случаях во время биопсии полностью удаляют патологическое образование (удаление полипа).

Используя современные технологии, материал для исследования можно взять из любого органа или ткани. В зависимости от места его взятия используют различные инструменты: специальные щипцы при эндоскопических исследованиях, иглы и шприцы или скальпели.

При эндоскопических исследованиях процедура забора материала для исследования занимает несколько секунд и почти безболезненна.

Для исследования глубоких слоев ткани различных органов проводят пункционную биопсию. Специальную толстую иглу вводят глубоко в ткань, после чего пунктат (содержимое иглы) отправляют на исследование. Эта процедура болезненна, а потому проводят ее под местным обезболиванием.

С помощью иглы проводят аспирационную биопсию (отсасывание содержимого из органа или полости), взятый материал отправляют на дальнейшее гистологическое исследование.

При подготовке к исследованию за 3 дня до процедуры нужно исключить прием лекарственных препаратов, содействующих кровотечению (ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов), противовоспалительных средств.

При проведении биопсии могут возникнуть осложнения: кровотечение, инфицирование, развитие воспалительного процесса.

Результат гистологического исследования получают через 10–14 дней.

Маммография

Маммография – рентгенологическое исследование внутренней структуры молочных желез, выполняемое с помощью специального аппарата – маммографа. Это самый информативный, доступный и безопасный метод исследования молочных желез, который позволяет выявить любую их патологию, включая опухоли на самых ранних этапах развития даже в тех случаях, когда их еще невозможно найти при врачебном осмотре. В настоящее время регулярное выполнение маммографии рекомендуется начинать после 40 лет. Необходимо выполнять маммографию женщинам в возрасте 40–49 лет каждые 1–2 года, в возрастной группе старше 50 лет – ежегодно.

Исследование проводят на 7—10-й дни менструального цикла, у женщин в период менопаузы – в любой день. Во время исследования молочную железу помещают и немного сдавливают между пластин маммографа для снижения дозы облучения, однако это может вызвать кратковременные (до 1 мин) неприятные ощущения.

Исследование крови

Кровь – это универсальная биологическая среда, индивидуальная для каждого человека. Она не только дает жизнь, но и накапливает в себе все сведения о своем обладателе. Если тщательно изучить кровь конкретного человека, можно не только установить его личность, но и проследить историю здоровья: увидеть, чем он болел, от каких заболеваний был вакцинирован, каково состояние разных видов его обмена веществ, а также той или иной системы органов. Кровь – это источник огромного количества информации, и именно поэтому ее анализы столь необходимы в медицинской практике. В том, что касается вопросов женского здоровья, наиболее важны несколько видов тестов: общий, анализ на гормоны, инфекции и т. д.

Общий анализ крови

Для того чтобы сдать кровь на общий анализ, требуется определенная, но недолгая подготовка. Анализ проводят в утренние часы и натощак. Последнее необходимо потому, что после еды состав крови несколько меняется. В частности, происходит увеличение числа лейкоцитов, что можно принять, например, за воспалительное заболевание. От последнего приема пищи и до взятия образца крови должно пройти не менее 12 ч.

Кровь на общий анализ могут брать из вены и из пальца. Информативнее второй вариант, так как для исследования ценнее капиллярная кровь. Процедура выглядит следующим образом. Медсестра процедурного кабинета обрабатывает кончик безымянного пальца левой руки спиртовой салфеткой или ватным шариком, смоченным раствором антисептика. Левую руку выбирают не потому, что там какая-то особая кровь, а из соображений удобства: большинство людей правши и реже используют левую руку, поэтому заживающая ранка не причинит им неудобств. После обеззараживания кожи из индивидуальной стерильной упаковки извлекают скарификатор – тонкую металлическую пластинку с заострением – и делают точечный укол в подушечку пальца. Первую каплю крови снимают кусочком ваты, так как в ней много клеток кожи, бесполезных для исследования. Следующую каплю наносят на предметное стекло и равномерно распределяют по нему – на этом стекле будут считать число кровяных клеток. Следующую небольшую порцию выпускают в обычную лабораторную пробирку. Еще несколько капель собирают в тонкую пробирку, которую медсестра перед использованием промывает раствором, препятствующим свертыванию. По содержимому этой емкости будут определять скорость оседания эритроцитов. После окончания процедуры на ранку кладут спиртовую салфетку, после чего пациент может быть свободен.

Если кровь берут из вены, процесс выглядит несколько иначе. Пациент усаживается на стол и кладет руку на столик, чтобы она была примерно на уровне сердца. Под локоть иногда подкладывают жесткую подушечку, чтобы рука была разогнута, а медсестре и больному было удобнее. Руку освобождают от рукава выше локтя и накладывают на плечо жгут. После этого пациента просят несколько раз сжать и разжать кулак, чтобы усилить приток крови к поверхностным венам. Они от этого становятся более контрастными и более доступными. В это время медсестра готовит все необходимое и оценивает качество вен, выбирая место для введения иглы. Затем кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом, в вену вводят иглу. Если доступ правильный, в павильоне иглы (так называется ее прозрачная пластиковая часть, соединяющаяся со шприцем) появляется кровь. Аккуратно потягивая на себя поршень, сестра забирает необходимое количество крови. После этого она ослабляет жгут, извлекает иглу и кладет на место укола ватный шарик или салфетку со спиртом. Полученный образец выпускают в пробирку с раствором, препятствующим свертыванию. После этого пациенту рекомендуют 3–5 мин посидеть в процедурной с согнутой рукой, пока не прекратится кровотечение. Шарики с кровью выбрасываются здесь же, в специально предназначенную емкость. Чтобы на коже не осталось синяков, вату надо плотно прижимать к коже и отнимать ее только спустя 3–5 мин, не раньше, иначе часть крови, не успевшей свернуться, вытекает под кожу и оставляет следы в виде гематом.

Несколько лет назад появились очень удобные вакуумные системы для забора крови. В вену вводится иголка, к ней присоединяется индивидуальная пробирка, которая вытягивает кровь самостоятельно. Таким образом, медсестре не приходится тянуть поршень шприца, и процедура осуществляется гораздо быстрее.

Если для общего анализа крови образец берется из пальца, его определяют при помощи микроскопа и специальных реакций (отстаивание образца в течение часа для определения скорости оседания эритроцитов). В другом случае, при исследовании венозной крови, используют цитометры: сложные электронные устройства, в основе работы которых лежит использование низкочастотного лазера. Он самостоятельно может подсчитывать количество эритроцитов, лейкоцитов и других клеток. Наиболее современные аппараты способны за короткое время параллельно проводить анализ пятидесяти образцов крови.

Общий анализ оценивает такие показатели, как количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, лейкоцитарную формулу и скорость оседания эритроцитов. Что же из этого может оказаться полезным для врача-гинеколога?

Уровень эритроцитов в норме составляет у женщин 3,7–4,7 Ѕ 1012 в 1 л, а гемоглобин находится в пределах 120–140 г/л. Если эти показатели (или один из них) уменьшаются, можно говорить об анемии. Анемия возникает, например, при таких заболеваниях, как фиброаденома матки, дисфункциональные маточные кровотечения, а также во время беременности.

При воспалительных заболеваниях происходит активация иммунной системы, в результате чего в крови повышается уровень лейкоцитов (в норме 4–9 Ѕ 109 в 1 л) и скорость оседания эритроцитов (2—15 мм/ч). Кроме этого, при таких нарушениях происходит увеличение образования новых лейкоцитов, из-за чего возникает так называемое смещение лейкоцитарной формулы влево:

увеличивается количество молодых клеток и уменьшается старых.

Исследование свертывающей системы крови

Для проведения этого анализа используют венозную кровь. В ней определяют несколько параметров, по которым врач может судить о сниженной, повышенной или нормальной способности к свертыванию. Оцениваются такие показатели, как фибриноген (норма 2–4 мг/л), АЧТВ (ассоциированное частичное тромбопластиновое время, норма 25–35 с), протромбиновое время (15–25 с), МНО (международное нормализованное отношение, нормы варьируют в зависимости от многих факторов). При необходимости могут исследоваться и другие составляющие, более подробно отражающие нужную информацию.

Анализ крови на гормоны

Как правило, при гинекологических заболеваниях необходимы анализы на мужские и женские половые гормоны. В женском организме содержатся те и другие, а также несколько десятков промежуточных продуктов их метаболизма. Чаще всего возникает необходимость анализа на фолликулостимулирующий, лютенизирующий гормоны, прогестерон, эстрадиол, пролактин, тестостерон. Все они выполняют в организме свою функцию, и при подозрении на определенное гормональное нарушение гинеколог может отправить больную сдать кровь на тот или иной показатель. Выполнять такие анализы без назначения врача не стоит: во-первых, для этого существуют определенные показания, во-вторых, подобные тесты нужно проводить только в определенные дни цикла, которые укажет специалист. Кровь сдается из вены, в утренние часы, минимум через 8 ч после последнего приема пищи.

Анализ крови на инфекции

В ряде случаев возникает необходимость диагностики инфекций не по симптомам или другим признакам, а по состоянию крови. Любые микробы, проникающие в организм, вызывают появление антител, причем состав этих антител может меняться в зависимости от того, свежее это заболевание или перенесенное. На основе обнаружения этих антител и создана методика определения следов инфекций в крови, которая называется иммунофлюоресцентным анализом (ИФА). При помощи него можно определить такие заболевания, как краснуху, герпес, хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, уреаплазмоз. Отдельно проводят диагностику на наличие ВИЧ-инфекции и сифилиса. Другие виды анализа направлены на выявление в крови самих микробов или их частиц – антигенов. Так определяются, например, вирусные гепатиты.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.