TOXICOLOGÍA CLÍNICA

Educació. Materials 76

José V. Balaguer Martínez

Luis Bataller Alberola

Ramón Bataller Sifre

José V. Brasó Aznar

Benjamín Climent Díaz

M. José Galindo Puerto

Marina Gisbert Grifo

José Guix García

Gemma Jorro Martínez

Manuel Labiós Gómez

Alfonso Mesejo Arizmendi

Pedro L. Pérez Martínez

Carmen Planells Herrero

Genaro Vera Sempere

Miguel Verdeguer Cuesta

TOXICOLOGÍA CLÍNICA

Ramón Bataller Sifre, ed.

UNIVERSITAT DE VALÈNCIA

2004

Colección: Educació. Materials

Director de la colección: Guillermo Quintás Alonso

Esta publicación no puede ser reproducida, ni total ni parcialmente, ni registrada en, o transmitida por, un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, ya sea fotomecánico, foto químico, electrónico, por fotocopia o por cualquier otro, sin el per miso previo de la editorial.

© Los autores, 2004

© De esta edición: Universitat de València, 2004

Producción: Maite Simon

Fotocomposición y maquetación: Inmaculada Mesa

Cubierta:

Diseño: Pere Fuster (Borràs i Talens Assessors SL)

Tratamiento gráfico: Celso Hernández de la Figuera

Corrección: Pau Viciano i Isidre Martínez Marzo

ISBN: 978-84-370-9384-0

Edición digital

A nuestras familias y a nuestros maestros

Índice

PRÓLOGO, Julio Marín Pardo

PRESENTACIÓN

Capítulo 1. La toxicología clínica en el contexto de la medicina interna y general. Su nexo con la toxicología legal. Ubicación docente, Ramón Bataller Sifre y Marina Gisbert Grifo

Capítulo 2. Contribución a la farmacovigilancia en la toxicología clínica, Carmen Planells Herrero

2.1 Introducción

2.2 Marco conceptual

2.3 La farmacovigilancia: parte de la farmacoepidemiología

2.4 Sistemas de prevención de eventos adversos en los servicios de farmacia hospitalaria

Bibliografía

Capítulo 3. Diagnóstico y tratamiento general de las intoxicaciones agudas, Alfonso Mesejo Arizmendi y Pedro Luis Pérez Martínez .

3.1 Introducción y generalidades

3.2 Diagnóstico general orientado al tratamiento

3.3 Tratamiento general

Bibliografía

Capítulo 4. Intoxicaciones por alcohol y glicoles, José Vicente Balaguer Martínez y Manuel Labiós Gómez

4.1 Intoxicación por etanol (alcohol etílico)

4.2 Intoxicación por metanol

4.3 Intoxicación por etilenglicol

4.4 Intoxicación por alcoholes isopropílico y n-propílicos

Bibliografía

Capítulo 5. La epidemia global del tabaquismo, Genaro Vera Sempere y Benjamín Climent Díaz

5.1 Introducción

5.2 Morbilidad y mortalidad: los costes atribuibles al tabaco

5.3 La lucha frente al tabaquismo

5.4 Conclusiones

Bibliografía

Capítulo 6. Drogas de abuso, Benjamín Climent Díaz y M.ª José Galindo Puerto

6.1 Opiáceos

6.2 Cocaína

6.3 Cannabis

6.4 LSD

6.5 Anfetaminas

6.6 Éxtasis

6.7 GHB. Éxtasis líquido

6.8 Ketamina

Bibliografía

Capítulo 7. Intoxicaciones asociadas a infecciones y alimentos, José Guix García

7.1 Introducción

7.2 Toxiinfecciones alimentarias

7.3 Intoxicaciones alimentarias por toxinas de origen no bacteriano.

Bibliografía

Capítulo 8. Intoxicaciones por psicofármacos, Pedro L. Pérez Martínez y Alfonso Mesejo Arizmendi

8.1 Consideraciones generales

8.2 Rasgos clínicos comunes

8.3 Implicaciones diagnósticas

8.4 Intoxicación por fármacos hipnoticosedantes

8.5 Intoxicaciones por antidepresivos

8.6 Intoxicación por neurolépticos

8.7 Intoxicación por anticonvulsivantes

8.8 Intoxicación por litio

8.9 Intoxicación por inhibidores de la MAO

Bibliografía

Capítulo 9. Intoxicaciones por AINEs, metil-xantinas, fármacos car-diovasculares y antibióticos, José Vicente Brasó Aznar, José Vicente Balaguer Martínez y Gemma Jorro Martínez

9.1 Intoxicación por analgésicos no esteroideos

9.2 Intoxicación por teofilina (metil-xantinas)

9.3 Intoxicaciones por fármacos cardiovasculares

9.4 Intoxicaciones por antibióticos y quimioterápicos

Bibliografía

Capítulo 10. Intoxicaciones por metales pesados, Genaro Vera Sempere y Benjamín Climent Díaz

10.1 Plomo

10.2 Mercurio

10.3 Arsénico

10.4 Cadmio

Bibliografía

Capítulo 11. Intoxicaciones por venenos animales, Ramón Bataller Sifre

11.1 Rasgos de los venenos animales

11.2 Artrópodos

11.3 Reptiles

11.4 Animales acuáticos

11.5 Animales anfibios

Bibliografía

Capítulo 12. Intoxicaciones por setas, plantas y hierbas medicinales, Ramón Bataller Sifre y Luis Bataller Alberola

12.1 Intoxicaciones por setas

12.2 Intoxicaciones por plantas y hierbas medicinales

Bibliografía

Capítulo 13. Intoxicaciones por plaguicidas, Pedro Luis Pérez Martínez y Alfonso Mesejo Arizmendi .

13.1 Introducción

13.2 Intoxicación por insecticidas organofosforados

13.3 Intoxicación por insecticidas carbamatos

13.4 Intoxicación por insecticidas organoclorados

13.5 Intoxicación por herbicidas

Bibliografía

Capítulo 14. Intoxicaciones por productos domésticos, María José Galindo Puerto y Benjamín Climent Díaz

14.1 Introducción

14.2 Intoxicación por cáusticos

14.3 Agentes de limpieza en general

14.4 Agentes de limpieza de sanitarios

14.5 Pulimentos

14.6 Detergentes y jabones

14.7 Limpiacristales

14.8 Acetona

14.9 Productos quitamanchas

14.10 Pilas tipo botón

Bibliografía

Capítulo 15. Intoxicaciones por productos industriales, Miguel Verde-guer Cuesta

15.1 Introducción

15.2 Clasificación de los tóxicos industriales

15.3 Tóxicos en algunos procesos e instalaciones industriales

15.4 La prevención de las intoxicaciones industriales

15.5 Tratamiento de las intoxicaciones industriales

Bibliografía

PRÓLOGO

Ninguna ciencia, en cuanto a ciencia,

engaña; el engaño está en quien no sabe.

MIGUEL DE CERVANTES

Escribir un prólogo es siempre un honor para el prologuista; en este caso es además una satisfacción, ya que el editor es un amigo querido y ha sido uno de mis maestros.

Para prologar hace falta tener un estado de ánimo adecuado y procurar que sea estético, pero además tiene que ser ético, procurando que no sea una introducción y que la extensión del mismo no sea un resumen del tratado para que no agote al lector antes de iniciarlo.

Pretendo que tenga una función («el por qué» del prólogo), y no se trata sólo de atraer al lector sino también procurar una buena lectura. Se trata de dar valor el texto y para ello es necesario dar valor el tema. Estas son las claves cualitativas a la base del prólogo: importancia, novedad, unidad y veracidad.

La importancia de una obra de toxicología clínica viene dada por las demandas de salud de la comunidad, que no sólo necesita de textos que en su mayoría son tratados de medicina legal, sino también por problemas agudos y crónicos que cada vez son más cotidianos, hasta el punto que existen asignaturas troncales con esta denominación en algunas universidades españolas; en otros casos, como en nuestra universidad, como asignatura optativa al principio y como troncal en el nuevo plan de estudios, también múltiples cursos de posgrado con esta denominación.

La novedad se justifica ya que no existen obras clínicas tan completas en nuestro medio. Existe en mi conocimiento sólo otro tratado, pero con algunas lagunas que éste rellena; probablemente la próxima edición completará alguna que en este momento se escapa.

La unidad es evidente cuando existen capítulos en colaboración con otras disciplinas no clínicas (Medicina Legal, Farmacología, Psiquiatría) y analiza patologías que se presentan tanto con mucha frecuencia como aisladamente, y tanto de forma aguda como crónica.

La veracidad está contrastada por la experiencia y especialización de los distintos autores que colaboran en los diferentes capítulos. Al igual que en otras emergencias, una intoxicación aguda precisa con frecuencia un tratamiento urgente y la precocidad con que se instaura es directamente proporcional a su eficacia. La preparación de quien lo atiende es fundamental para responder a las necesidades de forma eficiente, igualmente la especialización permite orientar en patologías crónicas hacia la intoxicación crónica y su diagnóstico y tratamiento.

En este tratado, el editor ha elegido un gran número de autores con gran experiencia –cada uno especializado en una parte de esta disciplina tan amplia– y los ha coordinado para que las claves de la obra fuesen las que había fijado.

JULIO MARÍN PARDO

Presentación

El presente libro de toxicología clínica se fragua a partir del desarrollo del primer seminario y de sendos cursos del doctorado sobre dicha materia llevados a cabo estos últimos años en el ámbito del Departamento de Medicina de nuestra universidad, y por acuerdo con el Servei de Publicacions de la misma, en particular de la mano del profesor Guillermo Quintás Alonso.

En nuestro quehacer diario en el ámbito de la medicina asistencial, hemos de ajustar nuestra acción terapéutica a los posibles efectos indeseados de los fármacos. Por otro lado, estas sustancias y otras son empleadas con fines auto-líticos por una serie de personas, que acaban necesitando ingreso hospitalario e incluso permanencia en la unidad de cuidados intensivos.

La Generalitat Valenciana criba sistemáticamente los efectos indeseados, toxicológicos, de las sustancias terapéuticas empleadas en medicina, así como también los derivados del uso, a menudo inadecuado, de las llamadas hierbas medicinales (Servicio de Farmacovigilancia).

Con todo, los dos tóxicos que mayor repercusión tienen en el conjunto de nuestra sociedad son el tabaco y el alcohol etílico. Por ser sustancias permitidas, a menudo se utilizan por costumbre y condicionan severos trastornos a un buen número de sus consumidores (cáncer de pulmón, lesiones de los órganos internos de diversa naturaleza y severidad), como es bien sabido y a menudo no suficiente-mente ponderado en la opinión pública. Junto a ellos, las denominadas drogas de abuso han tenido desgraciadamente entrada en ámbitos juveniles y en personas adultas, con el engañoso señuelo, a veces, de que no sean trascendentes para la salud, en oposición a cuanto científicamente se sabe de sus repercusiones.

En el ámbito doméstico, agrícola e industrial hay una serie de intoxicaciones posibles, incluso con el empleo profesional de toda una serie de sustancias, intrín-seco a algunas de las actividades correspondientes que pueden condicionar tras-tornos agudos y en ocasiones crónicos, no siempre fáciles de detectar.

El entorno del campo, no habitual para las personas, dada la facilidad de los desplazamientos, puede condicionar trastornos derivados del contacto con determinados animales y/o plantas, como pueda ser la recolección de setas comestibles, que siguen constituyendo una amenaza para la salud.

Estos grupos de tóxicos y otros, con su posible impacto clínico, hacen razonable aglutinar todas estas cuestiones de modo ordenado en una monografía dirigida especialmente a los alumnos de Medicina en el campo de la Toxicología Clínica, que ya ha sido formalmente incluido en el nuevo plan de estudios de la licenciatura de Medicina, aunque confiamos que sea a su vez motivo de consulta y apoyo en el ejercicio profesional para los demás miembros del colectivo médico, tanto hospitalario como extrahospitalario.

Todos los colegas que han tenido a bien contribuir a la redacción de esta publicación merecen el reconocimiento por el esfuerzo llevado a cabo, en una tarea compartida por todos, si bien con un mayor peso en el caso de los doctores José Vicente Balaguer Martínez y Benjamín Climent Díaz.

Ante todo confiamos que de este modo se abra un camino de análisis asistencial y universitario en esta temática tan necesitada de implementación en nuestro medio y en particular en nuestra comunidad autónoma, si se compara con lo hecho hasta ahora en otros lugares como, por ejemplo, Barcelona o Valladolid.

Por otro lado, deseamos agradecer al Servei de Publicacions de la Universitat de València y, en particular, al profesor Guillermo Quintás y a Maite Simón sus atinadas observaciones y su paciencia para la entrega y el ajuste del material que hemos ido estructurando.

Finalmente, mención especial merece la que, de alguna manera, es coautora de esta obra, María Dolores Alberola, mi mujer, para quien no encontraría palabras adecuadas destinadas a agradecerle su incondicional y amplia contribución.

RAMÓN BATALLER SIFRE

ABREVIATURAS

5-HT | 5-hidroxi-triptamina
AAS | ácido acetil-salicílico
ADC | antidepresivos cíclicos
ADH | alcoholdeshidrogenasa AINEs antiinflamatorios no esteroideos
ALA | ácido delta aminolevulínico ALA-D ácido delta aminolevulínico deshidratasa
AP | asistencia primaria
BAL | British anti-lewisite
BD | bitanediol
BEI | índice de exposición biológica
CDC | Central de Control de Enfermedades (Atlanta)
CE | consultas externas
CEL | concentración de exposición laboral
CID | coagulación intravascular diseminada
CL | concentración letal
DEA | Drug Enforcement Agency
DL | dosis letal
DMPS | dimercaptopropanosulfonato
DMSA | ácido dimercaptosuccinico
DOGV | Diario Oficial de la Generalitat Valenciana
EC | exposición corta
EDTA | etilen-diamino-tetraacético
EEPP | enfermedades profesionales
EG | etilenglicol
FCV | farmacovigilancia
FDA | Food and Drug Administration
GBL | gamma-butirolactona
GHB | gamma-hidroxibutirato
HTA | hipertensión arterial
IAP | intoxicaciones agudas por psicofármacos
IARC | Agencia Internacional de Investigación del Cáncer IB indicadores biológicos
IE | índice de exposición
IOC | insecticida órgano-clorado
IOF | insecticida órgano-fosforado
IP | índice de peligrosidad
IRA | insuficiencia renal aguda
ISTP | ingesta semanal provisional tolerable
MDA | metilen-dioxianfetamina
MDEA | metilen-dioxietanfetamina
MDMA | metilen-dioximetanfetamina
MEOS | sistema oxidativo microsomal para el etanol
MI | medicina interna
MMWR | Morbidity Mortal Weekly Report
MTAS | Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales
NAC | N-acetil-cisteina
NAD | nicotinamida-adenina-dinucleótido oxidada
NADH | nicotinamida-adenina-dinucleótido reducida
NAPQI | N-acetil-paravenzoquinoneimina
NMDA | N-metil-D-aspartato
NV | notificación voluntaria
OR | odds ratio
OSHA | Administración Americana de Seguridad y Salud Laboral PAI inhibidor del plasminógeno
PEEP | ventilación con presión positiva al final de la inspiración ppm partes por millón
PRA | problemas relacionados con la administración
PRM | problemas relacionados con los medicamentos
PT | potencial de toxicidad
PVC | presión venosa central
RAM | reacciones adversas a medicamentos
RD | real decreto
SAMU | servicio de asistencia médica urgente
SDRA | síndrome de distress respiratorio del adulto
SNC | sistema nervioso central
SNG | sonda sanogástrica
SNP | sistema nervioso periférico
T | toxicología
TC | toxicología clínica
TG | toxicología general
THV | threshold limit values
TI | toxicología industrial
TML | toxicología médico-legal
TSN | terapia sustitutiva con nicotina
UCA | unidad de conductas aditivas
UCI | unidad de cuidados intensivos
UM | urgencias médicas
UVI | unidad de vigilancia intensiva
VLA | valor límite admisible (de exposición profesional)
VLB | valor límite biológico
WHO | World Health Organization

1.La toxicología clínica en el contexto de la medicina interna y general. Su nexo con la toxicología legal. Ubicación docente

La toxicología clínica (TC) es la parte de la toxicología general (TG) que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones en su amplio sentido. La Sociedad Española de Toxicología tiene actualmente en su seno una sección de TC.

La atención de pacientes con intoxicación aguda, muchos de ellos con intención autolítica, concierne inicialmente al hospital y, dentro del mismo, de entrada, al servicio de urgencias médicas (UM), en donde se les presta los primeros auxilios como complemento de los llevados a cabo por los equipos móviles de asistencia primaria (AP), el denominado SAMU (servicio de asistencia médica urgente).

Desde el servicio UM, a menudo tras unas horas, se trasfiere el paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para su atención específica y seguimiento. Al cabo de unos días, cuando el nivel de asistencia necesaria lo permite, se le suele trasladar al servicio de medicina interna (MI) en donde, a su vez, en el momento oportuno, se le dará el alta hospitalaria consiguiente si se ha logrado la curación o, al menos, la mejoría suficiente para seguir su atención en consultas externas (CE), del propio hospital o del centro de salud y/o centro de especialidades del área sanitaria correspondiente. Ciertos casos (de adicción) seguirían controles en las unidades de conductas adictivas (UCA). En ocasiones –las menos– la severidad de la condición adictiva del paciente requerirá su traslado a la unidad de desintoxicación del propio hospital.

A la atención hospitalaria del paciente habrán contribuido distintos clínicos (internistas, intensivistas, toxicologistas médicos, nefrólogos, etc.), así como los servicios de farmacia-farmacología clínica, tanto para el suministro de los fármacos necesarios, generales, como de los especiales (antídotos), y el laboratorio central de bioquímica para las determinaciones de los niveles y la eliminación del tóxico responsable.

En la figura 1 se resumen estos distintos eslabones de atención al intoxicado.

Fig. 1. Estructura del proceso de atención al intoxicado.

Si se produjese la muerte del paciente se lleva a cabo la actuación médicolegal a que se refiere la figura 2. En todo caso, aunque la intoxicación no resulte mortal, las implicaciones jurídicas que pueda haber requieren la consideración médico-legal correspondiente por parte de los clínicos del hospital (figura 3).

Fig. 2. Toxicología clínica: aspectos médico-legales. Intoxicación mortal.

Fig. 3. Toxicología clínica: aspectos médico-legales. Intoxicación aguda no mortal.

La figura del toxicologista médico ya viene siendo operativa en algunos países (Ellenhorn, 1997) y es notorio que en el nuestro se desarrolle cada vez más, en el marco de las unidades de TC. A dicho especialista médico se le reque-rirá una formación clínica general (MI y/o medicina general), en sus diversas vertientes (UM, MI, UCI), si bien su actividad habrá de materializarse en una de dichas áreas, o bien, alternativamente, en cada una de ellas. Las unidades de TC, por su propia naturaleza, tendrán carácter multidisciplinar, como se especifica en la figura 4.

Dado el carácter plurilesional que a menudo comportan las intoxicaciones (tubo digestivo, aparato respiratorio, hígado, riñón, etc.), podrá requerirse, desde las áreas de atención general (MI, UCI) el concurso de diversos especialistas en el contexto médico de organigrama asistencial del hospital, en particular de tercer nivel, universitario o no.

Todas las sustancias son potencialmente tóxicas y «entre alimento, medicamento, tóxico o veneno no habría otra diferencia que la dosis» (Gisbert Calabuig, 1985). Con todo, determinadas sustancias (por ejemplo, el arsénico, los cáusticos, etc.) tienen una connotación no inicialmente alimentaria y/o terapéutica sino más bien lesiva para el organismo, frente a los fármacos cuya actividad habría que resaltar como curativa o, al menos, lenitiva. Si se añade una intención perversa, de producir un daño e incluso la muerte por parte de quien suministra o administra una sustancia, ésta adquiere también la condición de veneno.

Con la entrada de la era industrial, la toxicología en general experimenta un enorme impulso, por el empleo de innumerables sustancias, potencialmente nocivas, en la elaboración de numerosos productos y en el tratamiento –cuando no manipulación– de productos alimentarios para hacerlos más rentables (por su abundancia, grosor o color). En este ámbito se desarrolla la toxicología industrial (TI), en cuya atención y conocimiento se implica la ciencia química en su conjunto así como, médicamente, en sentido preventivo, especialmente la denominada medicina laboral.

Fig. 4. Esquema de asistencia clínica al intoxicado.

El enorme desarrollo de la industria farmacéutica (la segunda en volumen económico actual a nivel planetario, si se asocia a la industria química en su conjunto) viene conllevando per se su posible uso inadecuado e indiscriminado, así como cuanto comporta la inadecuada respuesta a su acción por parte de los pacientes, unas veces por razones de orden alérgico (hipersensible) y menos veces del tipo de la descrita más recientemente como hipersensitividad química. El empleo de sustancias farmacológicas en medicina clínica constituye un amplio campo de análisis y, por numerosos factores actuantes, motivo, a su vez, de atención médica, al añadir problemas no deseados a los que ya tenía el paciente afectado (yatrogenia medicamentosa).

La inserción en el nuevo plan de estudio de la licenciatura de Medicina, en 1990, de la TC como materia específica para la formación del médico básico ha satisfecho una necesidad sentida durante años.

Actualmente se viene impartiendo en cuanto tal la toxicología (T), especialmente la médico-legal (TML), en el currículo de Medicina, y en concreto en la Universitat de València en el Departamento de Medicina y Salud Pública, Bromatología, Toxicología y Medicina Legal. Bajo la denominación de Toxicología Forense, se imparten cinco lecciones, con especial énfasis (dos lecciones) en el diagnóstico tanatológico y químico-toxicológico, con una lección relacionada con el diagnóstico y tratamiento general clínico (de urgencias) del intoxicado.

El hecho de haberse ido impartiendo en nuestras facultades ya desde mucho tiempo atrás la TML dentro del módulo correspondiente de medicina legal supone lógicamente que se tenga que coordinar la docencia de la TC con la de TML. Resultan dos contenidos complementarios uno del otro, y se deben evitar posibles solapamientos de cara a los alumnos de nuestras facultades.

En efecto, los objetivos que entendemos como específicos de la enseñanza TC son los siguientes:

1.Conocer el contenido global de la materia de la TC, con especial énfasis en las sustancias condicionantes de intoxicaciones en el ámbito del ejercicio clínico (intoxicaciones medicamentosas), en ocasiones utilizadas por los pacientes con finalidad autolítica; en este sentido, adquirir el hábito de comunicar efectos indeseados de la medicación usual en el ejercicio profesional y contribuir con las autoridades a la denominada farmacovigilancia.

2.Conocer y adoptar la metódica adecuada en la atención de pacientes con trastornos derivados de uso y abuso de sustancias tóxicas, de fuerte vigencia histórica y social (alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, etc.), con especial atención a sus manifestaciones clínicas y a la recogida de muestras para investigación toxicológica.

3.Conocer el nexo y el modo de trabajo conjunto de las áreas de intoxicaciones con otras disciplinas y áreas implicadas en esta problemática (Departamento de Medicina Legal, Farmacia, Farmacología Clínica y Laboratorio Central de Bioquímica Clínica).

4.Asistir y participar en las áreas clínicas en donde se atiende a los pacientes con intoxicaciones (salas de medicina interna, de intensivos, consultas externas de TC y también urgencias médicas), y familiarizarse con los procesos que más frecuentemente son motivo de asistencia médica.

5.Conocer teóricamente y en su incidencia real intoxicaciones casuales del medio habitual (laboral –agrícola e industrial–, ámbito familiar, actividades lúdicas –contacto con la naturaleza–, etc.).

6.Finalmente, completar sus conocimientos acerca de las llamadas hierbas medicinales, de uso frecuente –y a menudo indiscriminado–, así como conocer los cuadros patológicos más frecuentes que pueden comportar.

Bibliografía

ELLENHORN, M. J. (1997): Diagnosis and Treatment of Human Poisonning, Baltimore, Williams & Willkins.

GISBERT CALABUIG, J. A. (1985): Medicina legal y toxicología, Valencia, Saber.

2.Contribución de la farmacovigilancia a la toxicología clínica

2.1Introducción

Uno de los problemas que más preocupan hoy en día son las cifras de prevalencia de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) que padecen los pacientes. En efecto, entre un 3-5 % (Planells, 1993) de las admisiones hospitalarias son motivadas por efectos adversos a medicamentos y entre un 10-20 % de pacientes hospitalizados experimenta una reacción adversa generando, en un 20 % de éstos, un aumento su estancia hospitalaria (Lazarou, 1998). Otro tipo de PRM, además de los efectos adversos, son los errores de medicación que pueden tener lugar a diferentes niveles, en la prescripción, transcripción, dispensación, formulación y administración de medicamentos. Está demostrado en diferentes estudios prospectivos que las cifras de errores de medicación oscilan entre un 1-10 % de la medicación administrada a los pacientes. Es, por lo tanto, un objetivo prioritario para mejorar la calidad asistencial disminuir los PRM.

De los datos anteriormente señalados cabe deducir que las reacciones adversas a medicamentos (RAM) requieren una especial atención, puesto que contribuyen a un aumento de las hospitalizaciones, prolongan la estancia hospitalaria y, en algunos casos, provocan la muerte. Es, por tanto, necesario implantar sistemas de farmacovigilancia con el fin de establecer la prevalencia de las RAMs, así como caracterizar las tendencias en la presentación de las mismas y, puesto que un número importante de ellas es prevenible, se pueden reducir las admisiones hospitalarias, la morbilidad, la mortalidad y el gasto económico de la asistencia sanitaria hospitalaria.

2.2Marco conceptual

2.2.1Definición de farmacovigilancia

Se entiende por farmacovigilancia el conjunto de procedimientos de detección, registro y evaluación de las reacciones adversas a medicamentos, para la determinación de su prevalencia con la finalidad de su prevención, basados en el estudio sistemático de las acciones de los medicamentos (Laporte, 1993).

Los objetivos de todo programa de farmacovigilancia son (Planells, 2001):

–La detección precoz de los efectos adversos, especialmente de los más graves.

–Describir nuevas reacciones adversas a medicamentos (RAM) y evaluar su significación clínica.

–Establecer la frecuencia real de las RAM.

–Determinar los factores que predisponen a la aparición de las RAM.

–Desarrollar programas de formación e información en materia de RAM, dirigidos a todo el personal sanitario.

–Adoptar medidas encaminadas al tratamiento eficaz y a la prevención de las RAM.

2.2.2Necesidad del desarrollo de la farmacovigilancia

Todos los efectos de un fármaco son el resultado de complejas interacciones entre el fármaco, el paciente y su condición fisiopatológica, así como de un número variable de factores extrínsecos conocidos y/o desconocidos que pueden modificar su respuesta. Los efectos adversos de los medicamentos no están exentos a esta complejidad, imposible de determinar en los ensayos clínicos previos a su comercialización debido a (Laporte, 1993):

–Bajo número de pacientes expuestos que impide detectar RAM poco frecuentes.

–Exclusión de pacientes por:

Situación clínica compleja: que reciban terapia múltiple para el tratamiento de enfermedades concomitantes, que presenten complicaciones como insuficiencia renal o hepática

Edad: se excluyen las edades extremas

Embarazo

–Duración corta (los efectos a largo plazo no pueden detectarse)

–Indicaciones estrictas

2.2.3Definición de efecto adverso a un medicamento

Según la OMS (1969), las RAM se definen como: «todo efecto perjudicial e indeseado, que aparece con las dosis utilizadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o la terapéutica».

Respecto a la definición de RAM se debe puntualizar que se excluyen de la misma (Planells, 2001):

–los errores (administración, dosificación, etc.)

–sobredosificación accidental o intencionada

–incumplimiento de la prescripción

–no obtención del efecto terapéutico

De modo que las intoxicaciones por medicamentos no son efectos adversos aunque sí son problemas relacionados con medicamentos al igual que errores, incumplimiento y fallo terapéutico.

Por otro lado, en último término se debe considerar a la especialidad farmacéutica la responsable del efecto adverso, puesto que las diferencias de formulación pueden entrañar cambios en la biodisponibilidad del principio activo e influir en la aparición de RAM o bien la variación de los excipientes entre una marca y otra.

Eventos adversos a medicamentos: daños potenciales o reales derivados de una intervención relacionada con un medicamento (Lacasa, 2001). Este término engloba tanto a las RAM como a los errores de medicación e intoxicaciones por fármacos. En términos generales podemos decir que hablamos de RAM cuando los medicamentos se utilizan de modo apropiado, y de errores de medicación cuando se utilizan de modo inapropiado.

2.2.4Características que definen una reacción adversa en un paciente concreto

Idealmente, un efecto adverso a un medicamento que tiene lugar en un paciente debe esta definido por las siguientes características (Venning, 1987):

a) Manifestaciones clínicas o analíticas subjetivas y/o objetivas y la secuencia temporal con respecto a los medicamentos implicados

b) Grado de severidad. Venulet establece las siguientes categorías:

–Leve o menor: aquellas RAM que no requieren tratamiento, no complica significativamente la enfermedad primaria y el fármaco sospechoso puede o no ser retirado.

–Moderada: la sintomatología es marcada, pero los órganos vitales están afectados moderadamente. Se requiere el tratamiento de la RAM, hospitalización del paciente o prolongación de la hospitalización al menos durante un día.

–Grave o severa: aquéllas fatales o que amenazan directamente la vida del paciente, disminuyen las expectativas de vida del mismo o persistencia de la RAM durante más de un mes.

c) Frecuencia o prevalencia absoluta o relativa respecto a medicamentos similares. La frecuencia de las reacciones adversas según Fick es la siguiente:

–Elevada: cuando su prevalencia es más de 1:200

–Intermedia: prevalencia entre 1:10.000 y 1:200

–Baja: cuando se presenta con prevalencia de menos de 1:10.000

Existen otras clasificaciones de estimaciones de prevalencia:

–Frecuente: prevalencia del 10 % de los expuestos

–Ocasional: prevalencia entre el 1-10 % de los expuestos

–Rara: prevalencia menor al 1 % de los expuestos

d) Mecanismo de acción.

e) Causalidad. Existen distintos métodos para establecer la relación de causalidad entre la manifestación clínica y el fármaco sospechoso.

f)Factores relacionados con el paciente que pudieran predisponerle a padecer el efecto adverso, tales como:

–edad (en el caso de los pacientes geriátricos la tendencia a la patología múltiple y por tanto a la polimedicación constituyen el factor predisponente más importante)

–sexo

–desnutrición

–función renal

–función hepática

–genéticos

g) Tratamiento de la manifestación clínica y resultado de dicho tratamiento.

h) Evolución de la RAM; en el sentido de si ha sido reversible o, por el contrario, persisten secuelas de la misma.

2.2.5Clasificación de los efectos adversos a medicamentos de acuerdo con el mecanismo farmacológico

Se han realizado varias clasificaciones de las RAM; quizá la más útil es la propuesta por Rawlins y Thompson en (Venning, 1987; Chicano, 1996):

Reacciones tipo A. Aquéllas que son consecuencia de los efectos farmacológicos directos o indirectos del medicamento. Son dosis-dependientes, previsibles y de prevalencia y morbilidad elevada. En este grupo se incluyen:

–Alteraciones de la liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos, como es el caso de un efecto terapéutico excesivo, siempre que el fármaco haya sido prescrito a la posología adecuada. Como ejemplo se puede citar el coma hipoglucémico por antidiabéticos orales. Cuando el origen causal ha sido una sobredosificación accidental o intencionada pertenece al campo de la toxicología clínica.

–Efectos colaterales. Son aquéllos que pueden aparecer como consecuencia de la multiplicidad de acciones farmacológicas de un medicamento pero que no son deseables en una situación clínica determinada. Por ejemplo, la retención urinaria por neurolépticos.

–Efectos secundarios. Son consecuencia indirecta de la acción primaria del fármaco. Como ejemplo se puede citar la disbacteriosis por el uso de antibióticos.

Reacciones tipo B. Aquéllas imprevisibles y, por tanto, no relacionadas con las acciones farmacológicas del medicamento (no dosis dependientes). Son infrecuentes, pero a menudo más graves que las anteriores. En este grupo se incluyen:

–Reacciones de hipersensibilidad. Es la respuesta anormal a un medicamento producida por mecanismo inmunológico, bien a través de la formación de anticuerpos específicos, de linfocitos sensibilizados, o de ambos (anafilaxia, etc.).

–Reacciones idiosincrásicas. Se entiende por idiosincrasia a la respuesta cualitativamente anormal, diferente a su acción farmacológica, y en la que están involucrados mecanismos genéticos. Las RAM farmacogenéticas pueden alterar bien la farmacocinética o bien la farmacodinamia del medicamento (anemia hemolítica por déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

Es interesante señalar que, desde un punto de vista de la salud pública, las reacciones dosis-dependientes son muy importantes, puesto que afectan a una mayor parte de la población y son evitables en una proporción elevada. No hay que olvidar que el fin último de la farmacovigilancia es la prevención y que el hecho de ser efectos conocidos no dejan de ser importantes, sobre todo si se trata de medicamentos de comercialización reciente.

2.2.6Relación de causalidad entre medicamentos y reacción adversa: algoritmos de decisión

En el caso de las RAM, a menudo, es difícil discernir si una reacción determinada es consecuencia de la administración de un medicamento o del propio estado clínico del paciente, que a veces está en situación crítica, puede recibir varios medicamentos simultáneamente o sufrir varias enfermedades concomitantes.

Todas estas circunstancias han propiciado el desarrollo de métodos normalizados (algoritmos) para la adscripción de un efecto adverso a un fármaco concreto (imputabilidad). En síntesis, estos algoritmos de decisión consisten en cuestionarios de preguntas cuyo resultado cataloga a cada RAM en definida, probable, posible, o dudosa, lo que nos informa acerca de la probabilidad de que el efecto adverso sea consecuencia del medicamento. Estas categorías de probabilidad son distintas según el método utilizado. El algoritmo utilizado en España es el de Karch-Lasagna (1977).

Definitiva

–Existe una secuencia temporal razonable en relación con la administración del fármaco o con los niveles plasmáticos o tisulares del mismo

–La manifestación observada coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas del fármaco implicado

–Mejora al interrumpir la administración del fármaco

–Reaparece al administrarlo de nuevo

Probable

–Secuencia temporal razonable

–Coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas

–Mejora al interrumpir la administración del fármaco

–No se explica por la situación clínica del paciente

Posible

–Secuencia temporal razonable

–Coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas

–Puede ser debida a la situación clínica del paciente o a otros fármacos administrados concomitantemente

Condicional

–Secuencia temporal razonable

–No coincide con el esquema de reacciones adversas conocidas

–No puede ser explicada por la situación clínica del paciente

No relacionada

–No cumple con ninguno de los criterios mencionados

2.3La farmacovigilancia: parte de la farmacoepidemiología

La probabilidad de hallar RAM está en función de la población expuesta y su frecuencia de aparición. Es más, teniendo la suerte de que una manifestación clínica poco frecuente se detecte durante un ensayo clínico, a veces es difícil de asociar al fármaco, si ésta es rara y ocurre esporádicamente.

La farmacovigilancia puede considerarse como aquella parte de la epidemiología del medicamento que se ocupa de los efectos adversos después de la comercialización. Estos estudios se incluyen dentro de los ensayos en fase IV o poscomercialización. Es a partir del registro de un medicamento cuando se utiliza ampliamente en la población, cuando se empiezan a conocer algunos efectos dosis-dependientes en pacientes susceptibles de especial riesgo y los efectos inesperados o dosis-independientes en algunos pacientes, como las reacciones de hipersensibilidad e idiosincrásicas (Laporte, 1993).

Actualmente la farmacovigilancia constituye una disciplina que ha alcanzado un gran desarrollo, valiéndose para ello de distintos métodos como son (Laporte, 1993):

–Métodos epidemiológicos propiamente dichos (estudios casos control y de cohortes)

–Monitorización de eventos ligados a la prescripción

–Notificación voluntaria

–Vigilancia intensiva de pacientes hospitalizados

Finalmente, el valor de la información proporcionado por los distintos métodos utilizados en farmacovigilancia es función de tres componentes principales:

–Señales iniciales de un posible efecto adverso derivado del uso de un fármaco. Estas alertas suelen ser generadas por comunicaciones a revistas, comunicaciones espontáneas a organismos oficiales o estudios de vigilancia intensiva.

–Análisis intermedio de la importancia potencial de las señales iniciales mediante sistemas ágiles, como la conexión de archivos clínicos informatizados.

–Planteamiento de estudios de cohorte o casos-control, que deben ser reservados para cuestiones mayores debido al coste y tiempo requeridos.

2.3.1Notificación voluntaria de reacciones adversas a medicamentos

De todos los métodos empleados en farmacovigilancia, la notificación voluntaria (NV) de RAM es el sistema más universal. Su origen se remonta al año 1964, en el Reino Unido, donde se implantó por primera vez el sistema de la notificación voluntaria mediante una tarjeta de notificación amarilla (yellow card), enviada a todos los médicos. Requisito indispensable es la confidencialidad de la información. Por otro lado, de los destinos formularios de notificación, el que más aceptación ha tenido es el diseñado por el Committee on Safety of Medicines de la Gran Bretaña, pues la tarjeta amarilla resulta un documento de fácil cumplimentación y en el que constan los datos mínimos necesarios para llevar a cabo la imputabilidad entre la manifestación clínica y el fármaco sospechoso. También ha sido acertado el color distinto y llamativo respecto a otros impresos.

La principal ventaja de la NV radica en que abarca a toda la población y a todos los medicamentos y por tanto es excelente en la generación de alertas. También cabe señalar, teniendo en cuenta la observación anterior, que su coste no es elevado. Por otro lado, el médico que diagnostica un acontecimiento como RAM es quien mejor puede comunicarlo. Sin embargo, el principal inconveniente de la NV es que genera pocas notificaciones y, por tanto, sólo se informa acerca de una pequeña parte de las RAM que realmente tienen lugar en la población, ello, unido a que se carece de datos de exposición, conlleva que no se puedan realizar cálculos de prevalencia (Planells 2001).

Las unidades básicas del sistema español la constituyen los centros autónomos de farmacovigilancia, formados por personal especialista en utilización de medicamentos, entre los que se designa un director. Estos centros son los receptores de las tarjetas amarillas, y el personal a él adscrito se encarga de codificar, evaluar y completar la información. Para llevar a cabo la imputabilidad de aquellos casos más relevantes, cuentan con un comité consultivo, formado por distintos especialistas médicos y un farmacéutico de hospital. Posteriormente, las tarjetas son transferidas al centro coordinador. Existe transmisión electrónica de datos entre los centros y el centro coordinador, el cual, a su vez, está conectado con el centro de la OMS en Uppsala (DOGV, 2002). Aparte de estas funciones, editan periódicamente un boletín informativo que es remitido los médicos y servicios de farmacia.

2.3.2Estudios de vigilancia intensiva

Este modo de llevar a cabo la farmacovigilancia se basa en el hecho de seleccionar un grupo de pacientes y controlar exhaustivamente todos los medicamentos que reciben, además de registrar cualquier hecho anómalo que se produzca, susceptible de ser una RAM. Es necesario efectuar la historia medicamentosa previa al ingreso y una cuidadosa recogida de datos analíticos.

Los estudios de vigilancia intensiva permiten estimaciones de prevalencia de las distintas manifestaciones clínicas inducidas por medicamentos respecto a los pacientes expuestos. Estas características pueden aprovecharse para clarificar aspectos de uso racional y también para analizar las causas de aumento inusual de algún tipo de RAM. Algunos ejemplos de estudios de este tipo son:

a)Seguimiento prospectivo de los efectos adversos por medios de contraste

En el primer caso, las tendencias actuales de avalar la práctica clínica mediante la medicina basada en la evidencia científica nos impulsa a plantear algunas preguntas acerca de la utilización de algunos medicamentos de coste elevado cuya ventajas frente a las alternativas con efectividad similar están fundamentadas en una menor incidencia de efectos adversos. Un ejemplo práctico es la aplicación de esta metodología a los medios de contraste radiológico (Planells, 1998)

En este tipo de estudios se han de diseñar protocolos de recogida de datos prospectivos que permitan una rápida cumplimentación para su aplicación a todos los pacientes expuestos a MCR, experimentaran o no RAM. El seguimiento de modo prospectivo en 1.295 pacientes sometidos a diferentes exploraciones con MCR mostró que el 49 de ellos experimentaron efectos adversos, de modo que la incidencia respecto al total de pacientes expuesto fue del 3,7 %. No se pudo establecer relación significativa entre la severidad y el carácter iónico, aunque la tendencia fue menor con los no iónicos.

b)Seguimiento prospectivo de problemas relacionados con la administración de paclitaxel

Uno de los objetivos de la farmacovigilancia es averiguar las causas del aumento anormal de la prevalencia de efectos adversos a un medicamento determinado. En este sentido, en nuestro hospital se produjo un incremento de los efectos durante la administración de paclitaxel en el hospital de día. El análisis secuencial de todas las variables y procesos que podrían esta implicados en el aumento de prevalencia de hipersensibilidad a paclitaxel en un hospital de día se diseñó un protocolo normalizado para la recogida de los problemas relacionados con la administración (PRA) de paclitaxel aplicado a todos los pacientes expuestos, con el objeto de establecer un plan para evitar resultados negativos en los pacientes oncohematológicos. El seguimiento ha permitido identificar qué origen causal de los PRA se debía al nivel de la administración, y así se detectó el uso de un filtro inadecuado cuyo cambio no tuvo impacto en los efectos; e irregularidades en la premedicación utilizada, que fue correcta en composición y posología, aunque inadecuada en cuanto al espacio de tiempo (30 minutos) existente entre la administración de la premedicación (dexametasona i. v., y difenhidramina i. v.) y la de paclitaxel. La intervención farmacéutica consistió en alargar una hora el intervalo de tiempo entre premedicación y paclitaxel, para prevenir adecuadamente los PRA. Antes de la intervención hubo un riesgo relativo tres veces mayor (RR= 3; OR=3,72) de padecer PRA, que después de ella (Carmona, 2001).

c)Detección de ingresos hospitalarios por RAM

A la vista del elevado número de pacientes que a diario ingresan por urgencias se establecieron en una fase piloto los diagnósticos alertantes como aquellos que tienen mayor probabilidad de estar inducidos por medicamentos. De acuerdo con este criterio de selección de pacientes se acude a la unidad de hospitalización donde se efectúa el seguimiento prospectivo de acuerdo con la secuencia de actividades que se muestra en la tabla 1. El filtrado de casos se produce en una primera fase aplicando los criterios de exclusión específicos de cada patología. En caso positivo, se entrevista al paciente con objeto de conocer la historia medicamentosa previa al ingreso, para lo cual se utiliza una encuesta normalizada. Este es un aspecto crucial del proceso debido a la falta de documen-tos que reflejen los tratamientos ambulatorios de los pacientes que ingresan. A su vez, la variabilidad en la calidad de la historia clínica conlleva que con frecuencia éstos no consten o, que en el caso de figurar, estén de modo incompleto. Es por este motivo que un estudio que no sea prospectivo carece de validez debido a los importantes sesgos cometidos a la hora de relacionar medicamentos como responsables de las manifestaciones clínicas que padece el paciente. Finalmente se recogen también todas las pruebas diagnósticas y analíticas que permitan descartar otras causas alternativas distintas a los medicamentos implicados. La prevalencia de ingresos por yatrogenia es del 2,52 % respecto a los pacientes que ingresan por urgencias, y respecto a los diagnósticos alertantes investigados es del 19,36 % (Planells, 1993).

TABLA 1 Errores de medicación

1. Clasificación según el estamento responsable
• Asociados a médicos | Letra ilegiblePrescripción incompletaPrescripciones oralesAbreviaciones inadecuadas
• Asociados a farmacéuticos | TrascripciónDispensaciónEtiquetajePreparaciónMedicación en mal estado
• Asociados a enfermería | Vías de administraciónCálculo de dosis incorrectaConfusión de etiquetasTrascripción
• Asociados a industria farmacéutica | Nombres parecidosUnidades no clarasNo expresión clara del contenido, letra o colorparecidos envases
2. Motivos que generan las causas de errores
• Conocimiento inadecuado del medicamento | • Entrenamiento inadecuado del personal
• Conocimiento inadecuado del paciente | • Defectos y/o fallos de los sistemas
• Lapsus individuales | • Trabajo excesivo
3. Medicamentos más implicados en errores graves y mortales
• Insulina | • Anticoagulantes orales (acenocumarol)
• Heparina | • Bloq. neuromusculares
• Narcóticos | • Inyección ClNa 3 %-20 %
• Quimioterapia | • Inyección de calcio
• Inyección de potasio | • Inyección de magnesio
• Digoxina |
4. Tipos de errores de medicación
• Relacionados con el paciente | Patología, alergias, no indicación, paciente equivocado, contraindicaciones
• Relacionados con la farmacoterapia | Sobredosificación, infradosificación, duplicidad, fármaco equivocado, vía de administración, interacción significativa, disolventes inadecuados
• Relacionados con la administración | Administración de dosis, frecuencia y vía distinta a la prescrita
• Relacionados con la nomenclatura | Nombre parecido al prescrito, abreviaciones de frecuencia y de la vía
• Relacionados con cálculos y unidades | Error de cálculo, error por punto decimal, unidades de medida

Fuente: Lacasa (2001); Bates (1999).

2.4Sistemas de prevención de eventos adversos en los servicios de farmacia hospitalaria

2.4.1Prescripción asistida por ordenador integrada en la dispensación de medicamentos en dosis unitarias

El análisis de procesos de prescripción, dispensación y administración de la farmacoterapia en los pacientes se ha materializado en el análisis y establecimiento de los criterios y características para la el diseño de una aplicación de prescripción asistida por ordenador PRISMA® realizada por APD (Prescripción Integral Solución Medica Asistida) (Planells, 2002). La prescripción es asistida porque está vinculada en el momento de la prescripción a parámetros fármacoterapéuticos de cada especialidad, de modo que si no coincide con la información contenida se genera una alerta que avisa en el momento al prescriptor para la corrección de la prescripción. Para ello se ha creado un sistema de bases de datos de farmacoterapia que garantiza la evidencia científica de la información contenida SPAF®, sistema de planificación de la farmacoterapia asistida.

Los puntos clave para la prevención de eventos adversos en los pacientes han sido (Planells, 2002):

–Selección automatizada de la posología según indicación aprobada: alerta dosis por toma y diaria según vía de administración.

–Características del paciente: alertas en pediatría, geriatría, gestación y lactancia.

–Prevención de la yatrogenia en pacientes con insuficiencia renal. Este factor predisponente es uno de los responsables más importantes en causar eventos adversos cuando no se tiene en cuenta a la hora adecuar las dosis o el intervalo posológico con el aclaramiento del paciente, lo que sucede con el 31 % de los medicamentos aprobados en nuestro hospital (Cuéllar, 2001). Por ello se ha diseñado un módulo de cálculo de aclaramiento de creatinina automatizado y que proporciona información in situ para la rectificación posológica del medicamento en particular.

–Prevención de reacciones de hipersensibilidad: para ello se han relacionado las estructuras químicas de los medicamentos y excipientes, de modo que el programa efectúa una búsqueda de coincidencias por principio activo, grupo terapéutico y estructuras químicas relacionadas de cada uno para cada medicamento prescrito.

Área de dispensación. Gestión adecuada de stocks para el mantenimiento de botiquines actualizados de antídotos utilizados en el paciente intoxicado.

Unidades farmacocinética clínica. La monitorización de niveles plasmáticos de medicamentos ofrece una oportunidad para identificar factores de riesgo y su asociación con posibles efectos adversos, así como para ayudar al diagnóstico de intoxicaciones.

Unidades de farmacotecnia. En ellas se preparan antídotos de fármacos (jarabe de ipecacuana, etc.) en formas farmacéuticas con garantía de calidad. También el acondicionamiento de medicamentos en dosis unitarias, listos para usar, evita errores en la administración de medicamentos.

Centro de información de medicamentos. Se resuelven consultas sobre intoxicaciones: tratamiento, identificación de medicamentos ingeridos y colaboración en la realización de protocolos de tratamiento.

Unidades de análisis toxicológicos. Se dispone de las técnicas instrumentales adecuadas para analizar muestras y de este modo facilitar el diagnóstico clínico.

Bibliografía

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3.Diagnóstico y tratamiento general en las intoxicaciones agudas

3.1Introducción y generalidades

Entendemos por intoxicación aguda todo aquel episodio directamente relacionado con una exposición reciente a una dosis potencialmente tóxica o desconocida de un producto químico.

Consideramos como tóxico a todo elemento o compuesto químico que introducido en un organismo es absorbido por éste y metabolizado por el medio interno, y que es capaz de producir en un órgano o sistema de órganos lesiones estructurales o funcionales e incluso la muerte.

En la actualidad, asistimos a un hecho diferenciador fundamental: el incremento de la población expuesta respecto de épocas anteriores. Así, hay tres factores que complican y confieren gravedad al tema. De un lado, la gran proliferación de sustancias existentes; de otro, la utilización de cantidades masivas de algunos productos que incluso contaminan la tierra, como el plomo, el mercurio o los plaguicidas; en tercer lugar, el gran número de población potencialmente expuesta, tanto personas sanas como enfermos, adultos o niños.

Las intoxicaciones suelen clasificarse según dos parámetros definidos: la rapidez de instauración y la etiología.

a)Según su rapidez de instauración, se subdividen en:

Sobreagudas.Se comportan de forma cataclísmica, bien por la cuantía de la ingesta o bien por la toxicidad intrínseca del producto. En cualquier caso, hace difícil la actuación médica eficaz.

Agudas.Son las que tienen más trascendencia en el ámbito de la urgencia tanto extrahospitalaria como intrahospitalaria.

Subagudas.Se caracterizan por pequeñas dosis de un producto tóxico, espaciadas en el tiempo.

Crónicas.Generalmente van ligadas a sobredosificación de productos, bien farmacológicos, en el contexto de patología crónica, o no farmaco-lógicos, con frecuencia en el ámbito laboral.

b)Según su etiología:

Intencionadas(con o sin actitud suicida)

Accidentales(generalmente productos no farmacológicos)

Farmacológicasy no farmacológicas

Nos vamos a centrar en el tratamiento general de las intoxicaciones agudas, tanto de origen farmacológico como no farmacológico.

La disparidad de criterios existentes respecto al concepto de intoxicación aguda dificulta en gran medida el conocimiento de su incidencia real. En nuestro medio, se han realizado diversos estudios durante los últimos 40 años (Nogué, 2000; Dorado, 1996), pero en general se encuentran reducidos a hospitales o áreas concretas con poca representatividad global y que adolecen de una meto-dología parcial y con frecuencia incompleta. Algunos de los estudios multicéntricos más representativos se presentan en la tabla 1. Como dato más sobresaliente, cabe resaltar que tanto su porcentaje sobre las urgencias totales como sobre las urgencias médicas permanece bastante estable a lo largo de los años.

TABLA 1 Epidemiología de las intoxicaciones agudas

Autor | Año | Porcentaje sobre urgencias totales (%) | Porcentaje sobre urgencias médicas (%)
Millá | 1975 | 2,80 | 5,70
Camí | 1976-1977 | 1,80 | 1,20
Mairata | 1980 | 0,20 | 0,90
Nogué | 1985 | 1,60 | 0,60
Caballero | 1985 | 0,40 | 1,10
Monteis | 1987 | 1,00 | 2,60
Dorado | 1994 | 0,38 | 1,12

La mortalidad se encuentra entre el 0,2-1,5 %. Actualmente, la mayor parte se debe a las sobredosis por opiáceos. El porcentaje entre intoxicaciones voluntarias y accidentales es de 5/2; las segundas son más frecuentes entre niños de menos de 7 años.

Con respecto a la etiología, son de origen farmacológico el 70 % frente a un 30 % de origen no farmacológico, aunque la gravedad en éstas últimas suele ser mayor, en particular las provocadas por cáusticos y productos industriales.

Si se atiende a la especialidad farmacéutica ingerida (nombre comercial), son de origen plurimedicamentoso el 37 %, cifra que se eleva hasta el 65 % cuando se analizan los principios activos, ya que son numerosos los fármacos que contienen más de un principio activo.

El grupo farmacológico más utilizado ha cambiado desde los años cincuenta, al pasar de los barbitúricos a los antidepresivos, las benzodiacepinas y las drogas de abuso (heroína, cocaína) y mantenerse estable durante toda época la intoxicación etílica (8 %-19 %).

En los casos de intoxicación severa se precisa el ingreso, lo más precoz que sea posible, en una unidad de cuidados intensivos. Se considera que alrededor del 8 %-10 % de las intoxicaciones agudas que llegan al área de urgencias de un hospital precisan su ingreso en dicho servicio, bien por la gravedad del propio producto o por la patología de base del paciente. En un estudio multicéntrico realizado en 1990 en 15 servicios de medicina intensiva de España, se constató que las intoxicaciones más frecuentes eran las medicamentosas (57 %), seguidas por las generadas por productos domésticos (12 %) y agrícolas (10 %), con una elevada intencionalidad suicida (70 %) y una mortalidad global del 9 %.

La importancia de la vía de entrada del tóxico en el organismo viene dada, además de por la identificación de la más frecuente y de la más agresiva, por la rapidez de distribución que la utilización de una u otra conlleva y el consiguiente tratamiento que en su caso pueda aplicarse (Goldberg, 1986).

La vía de eliminación se relaciona con la farmacocinética y farmacodinamia del tóxico, así como con su ligazón a las proteínas plasmáticas, conceptos importantes a la hora de aplicar un tratamiento de urgencia, que puede ser vital en las primeras 24 horas posteriores a la ingesta. Así distinguimos:

1. Vías de entrada:

a)Digestiva. Es la puerta de entrada más importante. Su rapidez de absorción depende no sólo del tóxico sino también del estado funcional y contenido de estómago e intestino.

b)Pulmonar. Considerada muy agresiva debido a la rápida distribución tisular que provoca la inhalación de gases y vapores tóxicos.

c)Cutánea. Utilizada con los productos en aerosoles y vaporizadores. Importante en intoxicaciones accidentales con herbicidas e insecticidas.

d)Mucosa. Mucho menos frecuente, se emplea en algún tipo de sobredosis por drogas.

e)Parenteral. Es característica de sobredosis por droga y yatrogenia.

2. Vías de eliminación:

a)Renal. La más importante, ya que a través de ésta se elimina la mayoría de los tóxicos solubles.

b)Digestiva. Su importancia viene dada por ser la vía de entrada más frecuente y la más fácilmente abordable desde el exterior.

c)Pulmonar. Tiene escasa importancia como vía de eliminación.

d)Sudoral. Complementaria de todas las anteriores.

3.2Diagnóstico general orientado al tratamiento

El diagnóstico en toxicología se basa en los mismos pilares que los de otras especialidades médicas: la anamnesis, la exploración física y las exploraciones complementarias.

Sin embargo, ante una situación urgente que precisa tratamiento, debemos establecer unos parámetros de sospecha (Kulig, 1992) que, aunque sean poco específicos, globalmente considerados pueden orientarnos en el diagnóstico diferencial con una patología estructural o con otro tipo de patología metabólica, para posteriormente abordar con detalle unos parámetros de confirmación.

1) Parámetros de sospecha. Con carácter general, y aunque es posible que uno de ellos o varios se hallen ausentes en una intoxicación concreta, de forma orientativa podemos establecer los siguientes:

–Depresión de la función respiratoria o respiración superficial

–Pupilas reactivas y simétricas, con independencia del tamaño. Algunos tóxicos producen arreactividad pupilar

–Ojos centrados, sin desviaciones anormales de la mirada

–Respuestas conjugadas a estímulos oculomotores

–Movimientos oculares erráticos lentos, horizontales la mayoría de las veces

–Ausencia de focalidad neurológica periférica

–Ausencia de síndrome meníngeo

–Ausencia de convulsiones, si bien algunos tóxicos sí las producen, por lo que interesa conocer la historia epiléptica previa

–Ausencia de estigmas patológicos pulmonares, renales o hepáticos que orientarían a un coma metabólico orgánico

–Pulso generalmente normal o algo taquicárdico

–Ausencia de fiebre

–Ausencia de palidez y sudoración, si no existe hipoglucemia

–Glucosuria y cetonuria negativas, aunque una hipoglucemia puede orientar el diagnóstico hacia sobredosis de antidiabéticos o insulina

–Con gran probabilidad, sujeto joven

2) Parámetros de confirmación. Vendrán dados por:

–Una anamnesis directa (paciente) o indirecta (familiares) lo más completa posible, que incluirá la naturaleza y dosis del producto, día y hora de la ingesta, y la existencia o no de una patología orgánica o psiquiátrica previa. Es la base del diagnóstico, ya que la mayoría de los pacientes permanecen conscientes y pueden señalar el tipo de tóxico, la dosis y el tiempo transcurrido y, en caso contrario, con frecuencia se pueden obtener esos datos a partir del entorno familiar.

–Una exploración clínica detallada, con especial atención a la valoración de la función pulmonar, hemodinámica y neurológica, que orientará sobre la necesidad o no de aporte de oxígeno o, en su caso, de intubación orotraqueal y de ventilación mecánica, así como la indicación de una vía central para el aporte de fluidos o drogas, tendente a evitar el daño cerebral anóxico y/o isquémico. Hay que tener en cuenta que las manifestaciones clínicas de un intoxicado pueden ser muy variadas y abarcan a diferentes órganos o sistemas. Una descripción detallada se realizará cuando se exponga cada intoxicación en concreto.

–Un análisis toxicológico de urgencia que recoja muestras de sangre, orina y contenido gástrico, así como del producto tóxico en caso de desconocer su composición. Su realización debe ser obligada cuando se desconozca el producto causante o se suponga una dosis potencialmente letal que obligue a adoptar medidas de tratamiento excepcionales. En cualquier caso, su interpretación nunca debe hacerse de forma aislada, sino en conjunto, con los hallazgos clínicos y los antecedentes del paciente. El estudio toxicológico ha de incluir las drogas más comúnmente responsables de intoxicaciones y debe ser dirigido según la sospecha clínica.

–Exploraciones complementarias: analítica general, radiografía de tórax, electrocardiograma y electroencefalograma, que ayuden a orientarnos en el diagnóstico y acotar las complicaciones añadidas.

Agrupada por aparatos o sistemas, la clínica general más frecuente se resume como sigue:

1) Función respiratoria: disnea, cianosis, tos, hipoventilación, apnea, broncoaspiración, neumonía, atelectasia, edema pulmonar no cardiogénico, hipoxia tisular, broncoespasmo, fibrosis pulmonar.

2) Aparato cardiovascular: bradicardia, bloqueo aurículo-ventricular, ensanchamiento del QRS, taquicardia, arritmias ventriculares, hipotensión arterial y shock, edema pulmonar cardiogénico, crisis hipertensiva, insuficiencia cardiaca.

3) Sistema nerviosos central y autónomo: estupor y coma, delirio, edema cerebral, hiperventilación central, convulsiones, fasciculaciones, mioclonias, trastornos del contenido de la conciencia y del sueño, alteración del tono muscular, rabdomiolisis, parálisis muscular y miopatía, neuropatía periférica, síndromes autonómicos.

4) Alteraciones metabólicas: hiperosmolaridad plasmática, alteraciones del anión-gap, acidosis metabólica y láctica, alcalosis metabólica, alteraciones de la glucemia, alteraciones del sodio y potasio.

5) Aparato gastrointestinal: dolor y úlceras bucales, náuseas y vómitos, epigastralgia, sialorrea, sequedad bucal, gastroparesia, obstrucción intestinal, íleo paralítico, síndrome diarreico, pancreatitis, causticación.

6) Función renal: insuficiencia renal aguda, síndrome nefrótico, nefritis intersticial, acidosis tubular, necrosis tubular aguda, diabetes insípida nefrogénica, cistitis hemorrágica, disfunción vesical, poliuria.

7) Función hepática: insuficiencia hepatocelular, colostasis intrahepática, fracaso hepático fulminante.

8) Trastornos hematológicos: agranulocitosis, anemia hemolítica, pancitopenia, trombocitopenia.

9) Otras: miosis, midriasis, edema de papila, nistagmus, alteraciones térmicas, diaforesis, epidermolisis.

3.3Tratamiento general

La mayoría de las intoxicaciones agudas son controladas mediante las medidas de apoyo general, que perseguirán la valoración de las constantes vitales y la normalización de las alteraciones cardiovasculares, respiratorias, renales, hepáticas, neurológicas y del equilibrio hidroelectrolítico y metabólico que pueda existir (Marruecos, 1991) (tabla 2).

TABLA 2 Tratamiento general de las intoxicaciones agudas

•Mantenimiento de las funciones vitales | Permeabilidad de la vía aéreaPatrón respiratorio y ventilaciónValoración cardiocirculatoriaEstado neurológico
•Evacuación del tóxico | Vía oftálmicaVía rectalVía cutáneaVía digestivaa) Vaciado gástrico - Vómito - Aspirado y lavado gástrico b) Catárticos
•Neutralización del tóxico | Carbón activadoAntídotos
•Eliminación del tóxico | Depuración renal–Diuresis forzada alcalina–Diuresis forzada neutraDepuración extrarrenal

Las dividimos en cuatro apartados:

1. Mantenimiento de las funciones vitales, principalmente las cardiores-piratorias, con la aplicación, si es preciso, de masaje cardíaco, intubación orotra-queal y ventilación asistida. La reanimación cardiopulmonar (RCP) debe ser prolongada, ya que la sospecha diagnóstica de intoxicación aguda dificulta o imposibilita el diagnóstico de muerte cerebral.

2. Evacuación del tóxico, con la finalidad de limitar su absorción al máximo.

3. Neutralización del tóxico, cuyo objetivo es el bloqueo de su potencia tóxica mediante la utilización de productos que actúan en combinación física o sustancias que lo hacen de forma química o fisiológica.

4. Eliminación del tóxico, con objeto de disminuir la concentración en la porción ya absorbida por el organismo, actuando en el compartimento plas-mático.

Ante un paciente intoxicado grave, un protocolo de actuación urgente –hasta establecer el diagnóstico etiológico– podría incluir todas o algunas de las siguientes medidas:

a) Monitorización continua del ECG y TA

b) Pulsioximetría continua

c) Intubación endotraqueal, si está indicada

d) Naloxona, 0,4-1,2 mg IV

e) Flumacenil, 0,5-1 mg IV

f) Tiamina 100 mg IV

g) Glucosa hipertónica

h) Mantenimiento de vía venosa con suero fisiológico

3.3.1Mantenimiento de las funciones vitales (Shannon, 1998)

1) Permeabilidad de la vía aérea. Hay que comprobar que se encuentra libre y proceder a la retirada de prótesis dentales, evitar la caída de la lengua (tubo de Guedel), aspirar secreciones retenidas, y si el paciente presenta disminución del nivel de conciencia, colocarlo en posición de seguridad (decúbito izquierdo, cabeza lateralizada) para evitar la broncoaspiración en caso de vómito.

2) Identificación del patrón respiratorio y la ventilación. Se valorará la frecuencia respiratoria (taquipnea, bradipnea, apnea) y se realizará gasometría arterial para detectar hipoxemia, hipercapnia, acidosis o alcalosis. Debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de hipoventilación es la intoxicación por psicofármacos u opiáceos, y se observa hipercapnia y acidosis respiratoria en la gasometría. En estos casos, la administración de antídotos como flumazenil (benzodiacepinas) o naloxona (opiáceos) puede evitar la adopción de medidas de tratamiento más agresivas. La propia hipoventilación puede causar hipoxemia, aunque lo más habitual es la presencia de infiltrados pulmonares neumónicos secundarios a vómito y broncoaspiración, por lo que habrá de iniciarse la administración de oxigenoterapia, en ocasiones a altos flujos.

Si la hipoventilación o la hipoxemia comprometen la vida del paciente, se debe proceder a intubación endotraqueal y, en su caso, a ventilación mecánica. La presencia de broncoaspiración dificulta la ventilación mecánica y ensombrece el pronóstico vital, ya que provoca infecciones pulmonares que en ocasiones conducen a un síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), y precisa altos flujos de oxígeno y ventilación con presión positiva (PEEP), con un aumento considerable de la mortalidad. Deberá añadirse al tratamiento un antibiótico adecuado.

3) Estado cardiocirculatorio. Evaluación y control estricto de frecuencia cardiaca (taquicardia, bradicardia), características del pulso (lleno, filiforme, saltón, rítmico, arrítmico), presión arterial (crisis hipertensiva, shock), ECG y arritmias si las hubiere.

El soporte circulatorio puede incluir expansión de volumen, administración de antídotos, corrección de las alteraciones electrolíticas y del metabolismo ácidobase y tratamiento vasopresor.

Son muchos los productos tóxicos que pueden provocar hipotensión y varios los mecanismos que la producen, como depresión de la contractilidad miocárdica (quinidina), afectación a nivel del SNC (clonidina), hipovolemia de origen gastrointestinal (acetaminofeno, arsénico), vasodilatación periférica (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o mixtos (antidepresivos tricíclicos). Su tratamiento habitual, tras la canalización venosa y el control de presión venosa central, debe iniciarse con la perfusión de cristaloides y expansores de volumen. La recuperación de la presión arterial y la normalización de la presión venosa suelen acompañarse de una mejoría de la oxigenación e incluso del nivel de conciencia. En casos especiales como ancianos, enfermos con cardiopatía previa o intoxicación con drogas inotrópicas negativas, han de adoptarse precauciones y controlar estrictamente el volumen total y la velocidad de reposición con el fin de no generar un edema pulmonar y/o un SDRA.

Cuando no se obtiene respuesta a la terapia hipervolémica, debe iniciarse la perfusión de drogas vasoactivas, comenzando con dopamina a dosis beta (58 mcg/kg/min) y subiendo progresivamente la dosis si es necesario hasta niveles alfa (>10 mcg/kg/min). Si existe cardiopatía asociada o trastornos de la contractilidad cardiaca, puede asociarse dobutamina a dosis de 210 mcg/kg/min. En caso de no obtenerse respuesta al inicio de la terapia vasoactiva, se comenzará con noradrenalina a dosis de 0,10,5 mcg/kg/min, aumentando si es preciso hasta 1 mcg/kg/min. Dosis superiores se asocian a una elevada mortalidad.

4) Estado neurológico. Ante todo paciente con disminución del nivel de conciencia y mientras se investiga la causa, puede ser conveniente la administración de la pauta ciega descrita anteriormente (glucosa, naloxona, flumacenil y tiamina).

Una de las complicaciones neurológicas más frecuentes y que debe considerarse como una urgencia de tratamiento inmediato es la presencia de crisis convulsivas. Tras la evaluación del tipo y características de las convulsiones (tónicas, clónicas, tónicoclónicas, generalizadas, parciales), así como de su duración y frecuencia, se administrará inicialmente diacepán 1020 mg IV a 2 mg/ min. Si persisten, se evaluará la posibilidad de encontrarnos ante un estatus epiléptico administrándose fenitoína a dosis de 18 mg/kg en perfusión a 25 mg/ min para alcanzar niveles plasmáticos entre 1525 mcg/mL. Si, a pesar de ello, no se consigue su yugulación, deberá procederse a intubación orotraqueal y administración de fenobarbital (1020 mg/kg) o valproato (20 mg/kg). En caso de persistir, debe llegarse a la barbiturización completa con ventilación mecánica y control electroencefalográfico, aunque el pronóstico ante un estatus secundario mantenido a pesar de tratamiento es de una elevada mortalidad (70 %80 %).

3.3.2Evacuación del tóxico (Nogué, 2000)

El objetivo es limitar su absorción al máximo por las vías en que podemos actuar directamente: oftálmica, rectal, cutánea y digestiva.

1) Vía oftálmica. Emanación de gases, aerosoles o vapores. Lavado conjuntival con agua o suero fisiológico durante 1520 minutos.

2) Vía rectal. Aunque es un acceso excepcional, se aplicará un enema de limpieza, que puede repetirse dos o tres veces.

3) Vía cutánea. Frecuente en casos de fumigación agrícola. Se despojará al paciente de su ropa, y se procederá a un lavado exhaustivo de la piel con agua y jabón.

4) Vía digestiva. Es la puerta de entrada en el 90 % de los casos:

a) Vaciado gástrico

1. Inducción del vómito. Está indicado en el caso de ingesta de un producto tóxico a dosis tóxicas, siempre que no hubieran transcurrido más de 3 ó 4 horas y el paciente se encuentre consciente. Está contraindicado en caso de ingesta de cáusticos, petróleos, tóxicos con potencial convulsivante, embarazo y shock. Puede inducirse (Tenenbein, 1987) con jarabe de Ipecacuana, compuesto preparado a partir de la raíz de Cephaelis ipecacuanha, que contiene como principios activos la emetina y la cefalina, que actúan a nivel gástrico y del centro del vómito. Debe prepararse como fórmula magistral. Se administran 30 mL seguidos de hasta 200 ml de agua tibia. En caso de no producirse el vómito, puede repetirse una única vez a los 25 minutos. Su mayor complicación es la persistencia de vómitos y posible broncoaspiración, por lo que deben ponerse todos los medios (nivel de conciencia, posición del enfermo) para su utilización segura. Si tras dos dosis no se ha conseguido el objetivo, debe procederse a lavado gástrico.

2. Aspirado y lavado gástrico. Requiere como evaluación previa un paciente consciente o intubado en caso de coexistir disminución del nivel de conciencia (Auerbach, 1986). Tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que la inducción del vómito, excepto en los casos de shock y disminución del nivel de conciencia, en los que sí debe realizarse. Debe ser precoz, aunque puede prolongarse durante 312 horas en intoxicaciones que provocan gastroparesia y/o circulación enterohepática (antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, opiáceos, anticolinérgicos). Si existen convulsiones, habrán de tratarse previamente.

La técnica está suficientemente estandarizada (Kulig, 1989). Se debe utilizar una sonda de grueso calibre, orogástrica o nasogástrica, multiperforadas, comprobar la ubicación y aspirar el contenido gástrico antes de empezar los lavados. El paciente tiene que colocarse en decúbito lateral izquierdo y ligero Trendelenburg. Se recomienda simultanear un masaje en hipocondrio izquierdo para la mayor efectividad del lavado, así como utilizar recambios parciales de 250 ml de agua tibia, que deberán mantenerse un máximo de un minuto en cavidad gástrica, aspirando a continuación. En total, no deben ser menos de 3 litros de agua, se puede llegar hasta los 10 litros y, en general, hasta que ésta salga clara. Aspirar las secreciones bucofaríngeas y obturar la parte proximal de la sonda antes de su retirada para evitar broncoaspiraciones. Pueden producirse lesiones gastroesofágicas. Una vez finalizado, permite la administración de sustancias absorbentes.

b) Catárticos

Actúan por aumento del peristaltismo y se deben administrar simultáneamente al carbón activado para así contrarrestar el estreñimiento que éste provoca, como veremos posteriormente. Están contraindicados si existe ingesta de cáusticos, y se deben vigilar las posibles alteraciones hidroelectrolíticas. Suele utilizarse sulfato sódico o magnésico, a dosis de 30 g en 250 ml de suero fisiológico cada 4 horas, según sea respuesta, hasta un máximo de tres dosis. En ocasiones, manitol al 20 % 100 ml/4 h.

3.3.3Neutralización del tóxico

Consiste en la utilización de productos que actúan en combinación física o sustancias que lo hacen de forma química o fisiológica, con el objeto de bloquear la acción deletérea del tóxico.

1) Carbón activado (Nogué, 2000). Se trata de un agente absorbente con el que, por exposición a vapor de agua a altas temperaturas, se consigue una amplia superficie de contacto (1.0003.500 m²/g). Insoluble en agua, su capacidad absorbente no se modifica con el pH del medio. Es eficaz si se utiliza dentro del intervalo útil posterior a la ingesta (34 h), siempre después del lavado gástrico. Aunque no está indicado en todo tipo de intoxicaciones, su utilización es habitual en muchas de ellas (tabla 3). La dosis de ataque es de 1 g/kg de peso en 250 ml de agua tibia. Ésta puede repetirse a las 2 horas con 30 g en 150 ml de agua tibia. En caso de tóxicos o metabolitos activos de eliminación biliar o ciclo enterohepático, puede repetirse la dosis cada 24 h, hasta un máximo de entre cuatro y seis dosis, ya que se ha comprobado que su administración tardía es eficaz.

TABLA 3 Utilización de carbón activado en intoxicaciones agudas

Indicado | No indicado
Salicilatos | Alcoholes
Ciclosporina | Derivados del petróleo
Digitoxina | Cáusticos
Digoxina | Hierro
Valproato | Litio
Fenobarbital | Malation
Piroxicam | Metotrexate
Sotalol | Metilcarbonato
Paracetamol | Cianuro
Carbamacepina | Acido bórico
Teofilina | Carbonatos
Difenilhidantoína |
Meprobamato |
Nortriptilina |

Cabe recordar que siempre que se administra carbón activado debe darse simultáneamente un catártico, para evitar la constipación de la mucosa intestinal. Debe prevenirse el riesgo de broncoaspiración, que con carbón activado puede resultar especialmente peligroso y conducir a un SDRA.

2) Antídotos. Se trata de sustancias que actúan bloqueando la acción de un tóxico concreto. Se dispone de un número limitado de ellos, y su indicación es únicamente ocasional, pero su eficacia es grande cuando se emplea el indicado y de forma precoz. Su administración debe realizarse bajo una indicación estricta, a ser posible basada en niveles plasmáticos, ya que algunos de los antídotos son tóxicos por si mismos.

Tradicionalmente se han clasificado en: químicos, si se combina de esta forma con el tóxico dando un compuesto atóxico; quelantes, capaces de combinarse con metales pesados formando quelatos de toxicidad reducida; sustitutivos, que por diversas reacciones pueden anular los efectos del tóxico; antagonistas, que sin destruir el tóxico anulan sus efectos nocivos. Se estudiarán junto a la indicación correspondiente, aunque a título de ejemplo se muestran algunos de los más habituales en la tabla 4.

TABLA 4 Antídotos de utilización más frecuente

Producto | Antídoto | Dosis
Acetaminofeno | NAcetilcisteína | 150 mg/kg en 15 min; 50 mg/kg en 4 h; 100 mg/kg en 16 h
Arsénico | BAL | 35 mg/kg IM
Atropina | Fisostigmina | 0,5-2 mg IV
Anticolinérgicos | Fisostigmina | 12 mg IV
Benzodiacepinas | Flumacenil | 0,251 mg IV
Betabloqueantes | Glucagón | 0,1 mg/kg IV
Calciobloqueantes | Cloruro cálcico | 1 g IV en 5 min
Cianuro | Hidroxocobalamina | 5 g IV
Digoxina | Fab | 48 mg/mg de digoxina ingerida
Insulina | Glucosa | 25-50 mg en bolo. Perfusión al 50 % a 63 ml/h
Organofosforados | Atropina | 0,52 mg bolo IV. Repetir hasta atropinización
Heparina | Protamina | 1 mg IV/100 UI de heparina
Opiáceos | Naloxona | 0,41,2 mg IV
Metanol | Etanol 10 % | 10 ml/kg IV. 1,5 ml/kg/h IV de mantenimiento
Paraquat | Tierra de Fuller | 150 g en 500 ml agua durante tres días
CO | Oxígeno | cámara hiperbárica ó 100 %
Etilenglicol | Etanol | 1,14 ml/kg en 15 min. Mantenimiento: 0,14 ml/kg/h

3.3.4Eliminación del tóxico

Su objetivo es disminuir la concentración en la porción ya absorbida por el organismo, actuando sobre todo en el compartimento plasmático. Los tóxicos se eliminan por vía respiratoria, hepática y renal. Sobre ésta última se puede de hecho actuar farmacológicamente. En la tabla 5 se muestran los principales productos sobre los que se puede realizar una depuración renal o extrarrenal.

TABLA 5 Depuración renal y extrarrenal en los principales grupos de tóxicos

Tóxico | Concentración plasmática | Tipo de diuresis | Concentración plasmática | Tipo de depuración extrarrenal
Barbitúricos de acción prolongada | 7,5 mg/dl | Alcalina | 10 mg/dl | Hemoperfusión Hemodiálisis
Barbitúricos de acción intermedia | No procede | No procede | 5 mg/dl | Hemoperfusión
Barbitúricos de acción corta | No procede | No procede | 5 mg/dl | Hemoperfusión
Salicilatos | 50 mg/dl | Alcalina | 80 mg/dl | Hemodiálisis
Litio | 1,5 mmol/l | Neutra | 3 mmol/l | Hemodiálisis
Teofilina | No procede | No procede | 60 mg/l | Hemoperfusión Hemodiálisis
Paraquat | 0,1 mg/l | Neutra | ? | ?
Metanol | No procede | No procede | 0,5 g/l | Hemodiálisis
Etilenglicol | No procede | No procede | 0,5 g/l | Hemodiálisis

1. Depuración renal (diuresis forzada). Se emplea en aquellas sustancias con pequeño volumen de distribución, peso molecular relativamente bajo, hidrosolubles y con escasa ligazón a proteínas plasmáticas (Marruecos, 1991). Se realiza a través de un aumento del filtrado glomerular y una disminución de la reabsorción tubular. Cabe recordar que gran parte de las sustancias que se eliminan por esta vía lo hacen de forma pasiva y tienen una concentración en el filtrado glomerular similar al plasma. Se aumenta el filtrado incrementando la volemia y se disminuye la reabsorción tubular con diuréticos y manipulando el pH de la orina, reduciendo la solubilidad del tóxico en la luz tubular. Hay que conocer que los ácidos débiles tienen una mayor ionización en un pH alcalino, y las bases débiles su mayor ionización en pH ácido. Requiere la colocación de un catéter que mida la presión venosa central (PVC), así como un control horario estricto de la diuresis y del balance hídrico, además del ionograma y del pH. El diurético de elección es la furosemida a dosis de 20 mg/46 h. Esta terapia está contraindicada en caso de shock, hasta la estabilización hemodinámica del paciente.

El restablecimiento de la volemia se realiza mediante la siguiente pauta: 1.000 ml de glucosa 5 % + 500 ml suero salino + ClK en función del ionograma, a pasar en 90 minutos. Una vez aumentada la volemia, se procede a la diuresis forzada, bien alcalina o bien neutra:

a) Diuresis forzada alcalina:

500 ml HCO₃ 1/6 M + 500 ml SG 5 % + 500 ml SF + 250 ml de manitol 20 %

Continuar con esta pauta a pasar en 48 horas, en función de la respuesta diurética. El objetivo es conseguir un balance hídrico neutro o discretamente negativo. Añadir ClK en función del ionograma. En caso de no alcanzarse un pH en orina de 78, debería añadirse bolos de 20 mEq de HCO₃ 1M, prestando atención a la sobrecarga de sodio y a la alcalosis metabólica que se genera.

b) Diuresis forzada neutra: la siguiente pauta a pasar en 4 horas:

500 ml SF + 500 ml SG 5 % + 500 ml suero salino + 250 ml de manitol 20 %

Añadir ClK en función del ionograma.

Las complicaciones que pueden producirse con mayor frecuencia son los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácidobase, así como hiperosmolaridad plasmática y edema pulmonar o cerebral.

2. Depuración extrarrenal. Se trata de una medida extraordinaria de tratamiento (Cutler, 1987) que se aplica en situaciones muy específicas y que requiere una alta tecnología y control, por lo que el paciente deberá estar ingresado en un servicio de medicina intensiva en contacto con un servicio de agudos de nefrología. Los criterios para sentar la indicación de estas técnicas se basan en:

–La clínica que presenta el paciente: antecedentes patológicos que incrementan el riesgo, deterioro progresivo sin respuesta al tratamiento básico, desarrollo de una complicación grave.

–Las características adecuadas del tóxico: farmacocinética y farmacodinámica, dosis total absorbida o nivel plasmático potencialmente letal.

Las contraindicaciones se centran en:

–La existencia de un antídoto eficaz

–La escasa toxicidad

–La toxicidad irreversible

–La toxicidad inmediata

Prácticamente todos los tipos de depuración extrarrenal son utilizables en el tratamiento de las intoxicaciones agudas. La hemodiálisis o la diálisis peritoneal se utilizarán si el tóxico es hidrosoluble y poco unido a proteínas plasmáticas. La hemoperfusión, plasmaféresis y exanguinotrasfusión podrán utilizarse además en casos de tóxico muy unido a proteínas plasmáticas o liposoluble.

Para que sea efectiva, el tóxico debe reunir unas características:

–Ser hidrosoluble

–Tener un peso molecular < 500 daltons (para hemodiálisis) o < 5.000 daltons (para hemoperfusión)

–Poseer una unión a proteínas plasmáticas < 50 % (hemodiálisis) ó 80 % (hemoperfusión)

–Tener un pequeño volumen de distribución corporal (<1 l/kg)

La hemodiálisis suele ser la técnica de elección cuando existe una insuficiencia renal, alteraciones de los electrolitos o del equilibrio ácidobase, y cuando el aclaramiento obtenido es superior a otras técnicas. Cuando, además, se asocia un problema de volumen en pacientes ancianos o con insuficiencia cardiaca, se puede utilizar una variante técnica como es la hemofiltración venovenosa continua. La duración de la técnica debe ser superior a la habitual en el paciente renal crónico, que puede prolongarse hasta diez o doce horas.

La hemoperfusión se emplea en los casos que la diálisis convencional no está indicada. Se basa en la utilización de productos absorbentes que se intercalan en el flujo sanguíneo. Se utilizan los cartuchos de carbón activado o los cartuchos de resinas no iónicas. Presentan una gran superficie de contacto (entre 300-1.000 m²/g), lo que permite depurar sustancias con pesos moleculares entre 1.000 y 5.000 daltons. No está indicada cuando el tóxico tiene un amplio volumen de distribución.

La plasmaféresis y la exanguinotransfusión tienen unas indicaciones mucho más limitadas. Puede hacerse uso de la plasmaféresis en la intoxicación por Amanita phalloides o Ltiroxina, y de la exanguinotrasfusión en metahemoglobinemias agudas graves, hemolisis tóxica, intoxicación por fósforo o hierro.

Bibliografía

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