# Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать

Кирилл Галанкин

Доказательная медицина – термин широко известный, даже очень. А все широко известное, уйдя в народ, наполняется новым, подчас неожиданным, смыслом.
Одни уверены, что доказательная медицина – это юридический термин. Другие считают доказательной всю официальную медицину в целом, что не совсем верно. Третьи знают из надежных источников, что никакой доказательной медицины на деле не существует, это выдумка фармацевтических корпораций, помогающая им продвигать свою продукцию. Вариантов много…
На самом деле доказательная медицина – это не отрасль и не выдумка, а подход или, если хотите, принцип. Согласно этому принципу, все, что используется в профилактических, лечебных и диагностических целях, должно быть эффективным и безопасным, причем оба этих качества нужно подтвердить при помощи достоверных доказательств. Доказательная медицина – это медицина, основанная на доказательствах.
Эта книга поможет разобраться как с понятием доказательной медицины, так и с тем, какие методы исследования помогают доказать эффективность препарата или способа лечения. Ведь и в традиционной, официальной, полностью научной медицине есть куча проблем с подтверждением эффективности и безопасности.
Правильное клиническое исследование должно быть прозрачным и полностью объективным. На этих двух столпах стоит доказательная медицина. А эти столпы опираются на фундамент под названием «эксперимент».
В формате PDF A4 сохранен издательский макет книги.

> Один из самых печальных уроков истории заключается в том, что, если мы были одурачены достаточно долго, мы склонны отвергать какие-либо доказательства обмана. Мы больше не хотим искать истину. Обман захватил нас: слишком больно признаться – даже самим себе, – что мы были так доверчивы.

> Карл Эдвард Саган

> Природа сама, если ей не мешать, постепенно наводит порядок.

> Это только наше беспокойство, наше нетерпение все портят: люди почти всегда умирают от лекарств, а не от болезней.

> Жан-Батист Мольер. Мнимый больной (перевод Т.Л. Щепкиной-Куперник)

> Доказательства всегда находятся в середине, а не в началах и не в концах, и потому не может быть доказательств истин начальных и конечных. Доказательства, в сущности, никогда не доказывают никаких истин, ибо предполагают уже принятие некоторых истин интуицией.

> В середине же можно доказать какую угодно ложь.

> Доказательство есть лишь техника логического аппарата и к истине отношения никакого не имеет.

> Николай Бердяев. Смысл творчества (Опыт оправдания человека)

## Предисловие

Утверждения, прошедшие проверку временем, являются верными, поскольку время – самый честный оценщик. Если за много лет утверждение не было опровергнуто, то правильность его неоспорима…

Авторитетным ученым можно и нужно верить, потому что они зря ничего не скажут…

Утверждения, с которыми согласно большинство людей, являются верными, поскольку обмануть можно отдельных индивидуумов, но один из тысячи или хотя бы из ста тысяч увидит истину и всем о ней расскажет…

Если лекарство мне помогает, значит, оно эффективное. Уж своему организму я могу доверять на все сто процентов!..

Ах уж это время, которое и лучший целитель, и строгий учитель, и самый честный оценщик. К месту можно вспомнить одну историю, которая при всей своей анекдотичности является достоверным историческим фактом.

Наверное, не нужно объяснять, кто такой Аристотель. Этот великий философ, ученик не менее великого Платона и воспитатель Александра Македонского, известен всему просвещенному человечеству, хотя бы понаслышке. Аристотеля называют философом, но на самом деле этот гений интересовался всеми известными на то время (IV век до нашей эры) науками, начиная с физики и заканчивая ботаникой. Авторитет Аристотеля в античные и средневековые времена был невероятно высоким. Его утверждения считались истиной в последней инстанции. Так, например, с IV века до нашей эры по XVI век нашей эры, на протяжении двух тысячелетий, люди верили в то, что у мужчин на четыре зуба больше, чем у женщин. Потому что так сказал Аристотель! И только в XVI веке голландский врач Андреас Везалий, человек дотошный и недоверчивый, доказал, что великий Аристотель ошибался – у женщин и мужчин одинаковое количество зубов, полный комплект составляет 32 штуки!

Утверждение, которое опроверг Везалий, имело возраст в 2 000 лет, то есть вроде как «прошло проверку временем». Его высказал не кто-нибудь, а один из величайших ученых древнего времени. Древняя Греция, Древний Рим и средневековая Европа на протяжении десятков поколений твердо знали, что у мужчин 32 зуба, а у женщин – 28. И никому до Везалия не пришло в голову проверить, так ли это. Проверка была несложной и не требовала специальных знаний. Однако же вот…

Не надо думать, что Аристотель не умел считать или что он «просто пошутил». Великого ученого подвела логика, которая была его коньком. Установив опытным путем, то есть посредством пересчета, что у жеребцов 40 зубов, а у кобыл – 36, Аристотель решил, что у людей должна наблюдаться точно такая же картина. Затем он пересчитал свои зубы, установил, что их 32, отнял от полученного числа 4 и «узнал», что у женщин 28 зубов. Проверять правильность своих выводов опытным путем Аристотель не стал. Зачем? И так же все ясно без пересчета. На логику можно положиться, потому что она никогда не подводит.

Но если у представителей биологического рода Лошади клыки (два верхних и два нижних) имеют только жеребцы, то у представителей биологического рода Люди количество зубов от пола не зависит. Логика – полезный инструмент, только при рассуждениях нужно исходить из правильных предпосылок и не сравнивать теплое с мягким.

Вот другая история, совсем недавняя. В 1966 году известный американский химик Лайнус Полинг, дважды лауреат Нобелевской премии (по химии и мира) начал принимать ежедневно по 3 грамма витамина C (он же – аскорбиновая кислота) и заметил на этом фоне явное улучшение самочувствия. Заодно возросла и сопротивляемость организма – Полинг стал гораздо реже болеть респираторными вирусными инфекциями. Поверив своему личному опыту, Полинг принялся активно пропагандировать систематический прием витамина C в больших дозах поддержания здоровья. В 1970 году он опубликовал статью под названием «Эволюция и потребность в аскорбиновой кислоте», в которой весьма убедительно обосновывал свою точку зрения. Полинг рекомендовал принимать по 10 граммов витамина С в сутки и утверждал, что такие дозы способны защитить организм не только от вирусных, но и от онкологических заболеваний. И это при том, что суточная потребность взрослого человека в витамине С в обычных условиях не превышает 100 миллиграммов. То есть Полинг пропагандировал прием витамина С в количестве, превышающим суточную потребность в сто раз!

Авторитет Полинга был настолько высоким, а шумиха, поднятая вокруг витамина С, оказалась настолько большой, что мало кто обратил внимание на одно очень важное обстоятельство – к выводу о благотворном действии столь больших доз витамина С Полинг пришел не экспериментальным, а теоретическим путем. Точно так же, как Аристотель логически вывел количество зубов у женщин. Попробовал сам – почувствовал себя лучше – порассуждал о том, настолько полезен витамин С, – разработал рекомендации по его приему. А где клинические испытания? По-хорошему, предварительно следовало испытать действие таких лошадиных доз витамина С на добровольцах, а уже потом нести это знание миру. Но Полинг верил своему организму больше, чем любым клиническим испытаниям. Бывает и на старуху проруха, как известно.

Впоследствии же было доказано, что регулярный прием витамина С в больших дозах никак не влияет на сопротивляемость организма, но зато может вызывать нарушение всасывания витамина B12 в кишечнике, что приводит к развитию анемии. Другим эффектом больших доз витамина С является повышение концентрации мочевой кислоты в моче, что способствует образованию камней в почках. Так-то вот.

Короче говоря, если вам дали яблоко, то не спешите радоваться и представлять, как вы его, такое вкусное, сейчас съедите. Сначала убедитесь, что оно не сделано из гипса или воска, а затем осторожно надкусите – не кислое ли оно настолько, что есть невозможно? А может, это и не яблоко вовсе, а гибрид груши с помело? И только после того, как у вас не останется сомнений в отношении яблока, можно начинать его есть.

«Вот яблоки так яблоки, на славу!
Могу сказать, что лучшие плоды
На всей земле, единственные…»[1]


И пусть все то, что было написано про яблоки поэтами и писателями, не влияет на вашу оценку этого конкретного яблока, которое вы держите в руке. Да мало ли кто что напишет или скажет.

В примере с яблоком заключена самая суть доказательной медицины. Все, о чем будет сказано далее, послужит дополнением к этой самой сути.

## Часть первая. Ознакомительно-историческая

### Глава первая. Что такое доказательная медицина и как ее следует принимать

Все научные термины можно разделить на две группы – широко известные и известные только в научной среде. Доказательная медицина – термин широко известный, даже очень. А все широко известное, уйдя в народ, наполняется новым, подчас совершенно неожиданным, смыслом.

Одни уверены, что доказательная медицина – это юридический термин. Логично, ведь где юриспруденция, там и доказательства. Другие считают доказательной всю официальную медицину в целом, что не совсем верно. Третьи знают из надежных источников, что никакой доказательной медицины на деле не существует, это выдумка фармацевтических корпораций, помогающая им продвигать свою продукцию и сводить счеты с конкурентами. Четвертые путают доказательную медицину с лицензированием медицинской и фармацевтической деятельности. Пятые принимают доказательную медицину за отдельную отрасль… Вариантов так много, что их полный перечень может растянуться на две страницы, но он нам с вами не нужен. Нам нужно понять, что такое доказательная медицина, потому что без правильного представления о предмете вести дальнейший разговор бессмысленно.

Доказательная медицина – это не отрасль и не выдумка, а подход или, если хотите, принцип. Согласно этому принципу-подходу, все, что используется в профилактических, лечебных и диагностических целях, должно быть эффективным и безопасным, причем оба этих качества нужно подтвердить при помощи достоверных доказательств. Доказательная медицина – это медицина, основанная на доказательствах (так дословно переводится ее английское название evidence-based medicine).

У многих читателей сейчас может возникнуть вопрос, совершенно закономерный и ожидаемый, – зачем понадобилось придумывать новое название официальной медицине? Ясно же, что официальная, традиционная медицина использует только проверенные, научно обоснованные средства. Ни один ученый не может создать новый препарат и сразу же отдать его в производство. Сначала нужно обосновать его необходимость и эффективность в научных статьях, затем провести испытания и уже после, если препарат оправдает возложенные на него ожидания, можно выходить с предложением к производителям. Это у шарлатанов все делается на раз-два-три. Насушил непонятно какой травы, растер в порошок – и вот вам чудодейственное средство от всех болезней, включая психические.

Да, у шарлатанов все просто и быстро. Они высасывают объяснения из пальца и подают их как революционный прорыв в науке. Но если уж говорить начистоту, то и в традиционной, официальной, полностью научной медицине есть куча проблем с подтверждением эффективности и безопасности.

Да, представьте себе: целая куча проблем! Традиционную, научно обоснованную медицину можно сравнить с айсбергом. На виду находится белая и сияющая часть, составляющая 10 % от всей медицины, а под водой скрыты остальные 90 %, невидимые миру.

Доказательства бывают разные – убедительные и не очень. Разумеется, в традиционной медицине у любого лекарственного или диагностического препарата, у любого метода есть обоснование, «путевка в жизнь», данная какой-то научной организацией. А то и не одна, а несколько. Кашу, как известно, маслом не испортишь. Но давайте сравним несколько разновидностей «путевок».

Лекарственный препарат А, разработанный на кафедре терапии одного из медицинских университетов, проходил клиническое исследование на кафедре клинической фармакологии другого медицинского вуза и по результатам исследования был рекомендован к использованию. В исследовании принимали участие 140 пациентов.

Лекарственный препарат Б, разработанный на той же кафедре, проходил клиническое исследование на кафедрах клинической фармакологии двух университетов – в Москве и Екатеринбурге. В каждом из исследований участвовало по 50 пациентов. По результатам исследования препарат был рекомендован к использованию.

Лекарственный препарат В, разработанный на кафедре, которой руководит действительный член Академии медицинских наук профессор Шприцевский, прошел клиническое исследование по месту изобретения. В исследовании приняли участие 100 пациентов. Результаты оказались положительными. Они изложены в монографии, написанной сотрудниками кафедры.

Какое исследование вызывает у вас больше доверия – А, Б или В? С одной стороны, в исследовании препарата А принимали участие 140 пациентов, то есть на 40 больше, чем в двух других. 40 пациентов – это довольно значимая разница, не так ли? На 40 % больше, чем в случаях Б и В. То, что разработали препарат в одном учреждении, а испытания он проходил в другом, тоже повышает доверие к результатам. Нельзя скептически прищуриться и сказать: «Да все с ними ясно – рука руку моет». С другой стороны, препарат В, разработанный на кафедре, которой руководит академик! А результаты издали в виде монографии, отдельного научного труда! Согласитесь, что от слов «академик» и «монография» просто так не отмахнуться, верно? А если исследования проводились на двух разных кафедрах, никак не связанных друг с другом, то это, наверное, лучшая гарантия достоверности полученных результатов…

Дорогие читатели! Простите автору то, что он озадачил вас совершенно дурацкой задачей, не содержащей критериев, которые могли привести к правильному решению. Автор так больше делать не будет, во всяком случае в этой главе. Но голову он вам морочил не глумления ради, а для того, чтобы продемонстрировать, как трудно человеку, несведущему в тонкостях клинических исследований, оценивать и сопоставлять то, что этих исследований касается. И то вроде как хорошо, и это, а слова «академик» и «монография» звучат вообще духоподъемно. На самом же деле информация об испытании всех трех препаратов ничего полезного не дает и доверия вызывать не может.

Да, не может!

Во-первых, слишком мало количество участников[2].

Во-вторых, ничего не сказано о том, как были организованы все эти клинические исследования. Сказать просто: «Проведены клинические исследования, в которых приняло участие …надцать человек» означает не сказать ничего, и в свое время мы разберем эту тему подробно, «по косточкам». Сейчас задача несколько иная – понять отличие доказательной медицины от традиционной.

В-третьих, слова «академик» и «монография» никакого веса исследованию не придают. Академик может точно так же подделать результаты, как и простой ассистент кафедры. А в монографии можно написать все что угодно. Недаром же говорится, что бумага все стерпит.


> Лирическое отступление

> В девяностых годах автор этой книги работал врачом кардиологического отделения одной из московских больниц, а в той больнице находилась кафедра, весьма активно занимавшаяся исследованиями лекарственных препаратов. У сотрудников кафедры было выражение «подогнать процент», которое они активно использовали в приватных беседах с коллегами. Речь шла о том, чтобы путем различных ухищрений обеспечить тот результат, который им огласил руководитель в начале исследований. При этом подгонять процент нужно было так, чтобы на бумаге все было бы идеально. По сути дела, все обследования участников исследований проводились сугубо формально. Врачи заранее знали, какие данные они должны указать в дневниках и отчетах.

# Примечания

1

Цит. по: Жар-птица. Драматическая сказка // Языков Н.М. Стихотворения. Сказки. Поэмы. Драматические сцены. Письма. Москва: Ленинград: ГОСЛИТИЗДАТ, 1959. С. 298.

2

Здесь нужно сделать одно очень важное уточнение. Если речь идет о клиническом испытании препарата, предназначенного для лечения какого-то редкого заболевания, то порой и 50 участников бывает трудно найти, ведь для участия в исследовании, кроме наличия заболевания, имеют значение и другие условия, начиная с возраста и заканчивая согласием пациента. С одной меркой ко всем случаям подходить нельзя.