Katia Iacono

Dolmetschen im Medizintourismus

Anforderungen und Erwartungen an DolmetscherInnen in Deutschland und Österreich

Narr Francke Attempto Verlag Tübingen

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ISBN 978-3-8233-8472-4 (Print)

ISBN 978-3-8233-0267-4 (ePub)

Einleitung

DolmetscherInnen, die die Kommunikation zwischen PatientInnen und medizinischem Personal aus unterschiedlichen Sprach- und Kulturräumen dolmetschen, leisten einen wichtigen Beitrag zum Erfolg der medizinischen Beratungen bzw. Behandlungen und minimieren etwaige Risiken, die aufgrund von Missverständnissen entstehen können. In den meisten Fällen zielt die verdolmetschte Kommunikation darauf ab, anderssprachigen Menschen, die der Sprache des Landes, in dem sie leben, nicht mächtig sind, Zugang zum Gesundheitswesen zu ermöglichen. Es handelt sich hierbei in der Regel um Menschen mit Migrationshintergrund der ersten oder zweiten Generation, die die Landessprache nicht oder nicht ausreichend beherrschen, um ein medizinisches Gespräch vollständig zu verstehen. In unserer globalisierten Gesellschaft gibt es aber auch Situationen, in denen PatientInnen nicht im Land der medizinischen Institution, die sie aufsuchen, wohnhaft sind. Sie reisen aus medizinischen Gründen in ein anderes Land, um sich dort einer Behandlung zu unterziehen. Innerhalb der Europäischen Union werden solche Reisen durch die Richtlinie 2011/24/EU geregelt. Diese Mobilität von PatientInnen wird in der Fachliteratur mit verschiedenen Termini bezeichnet, die häufigsten im deutschsprachigen Raum sind Medizintourismus, Gesundheitstourismus und PatientInnenmobilität. Für die vorliegende Studie wurde aufgrund ihrer Verbreitung im deutschsprachigen Raum die Bezeichnung Medizintourismus gewählt.

In dieser Studie wird davon ausgegangen, dass das Dolmetschen in medizintouristischen Settings einzigartige Merkmale hinsichtlich der Dolmetsch(dienst)leistung aufweist und sich daher vom Dolmetschen in anderen medizinischen Settings unterscheidet. So setzt die Inanspruchnahme der benötigten medizinischen Leistung eine Reise in ein anderes Land voraus, deren Organisation mit Mühen und Aufwand verbunden ist. Darüber hinaus benötigen viele PatientInnen sowohl von den VertreterInnen medizinischer Institutionen als auch von den DolmetscherInnen zusätzliche Dienstleistungen organisatorischer Natur, um die medizinische Reise überhaupt bewältigen zu können. Der finanzielle und organisatorische Aufwand einer solchen Reise beeinflusst die Erwartungen der PatientInnen an die Behandlung sowie an das medizinische Personal und nicht zuletzt an die DolmetscherInnen. Dies führt wiederum zu einer Veränderung des Anforderungsprofils der DolmetscherInnen. In der vorliegenden Studie wird der Medizintourismus in den Zielländern Österreich und Deutschland untersucht. Die Wahl dieser beiden eher höherpreisigen medizintouristischen Zielländer, die über eine gute bis sehr gute medizinische Infrastruktur verfügen, wurde aus folgenden Gründen getroffen: Auf der einen Seite ist davon auszugehen, dass die Bereitschaft, Dolmetschservices in Anspruch zu nehmen, und die Erwartungen an alle beteiligten AkteurInnen – auch an die DolmetscherInnen – höher sind, wenn hoch spezialisierte und zumeist kostspielige medizinische Behandlungen angestrebt werden; auf der anderen Seite verfügte die Autorin aufgrund ihrer Dolmetschtätigkeit bereits über einen Zugang zu medizintouristischen Settings in Österreich.

Die Forschungsfragen der vorliegenden Studie lauten wie folgt:

1 Wie sieht das translatorische Betätigungsfeld jener DolmetscherInnen aus, die in Deutschland und Österreich im Medizintourismus arbeiten? Was ist anders im Vergleich zum klassischen medizinischen Dolmetschen?

2 Welche Erwartungen und Anforderungen werden von PatientInnen und ÄrztInnen an DolmetscherInnen im Medizintourismus gestellt? Welche zusätzlichen Kompetenzen benötigen sie dafür (z.B. Managementkompetenzen, unternehmerisches Denken, spezifisch medizintouristisch-institutionelles Wissen)?

3 Inwieweit wären DolmetscherInnen bereit, diesen Erwartungen und Anforderungen gerecht zu werden? Wären sie bereit, außertranslatorische Aufgaben zu erfüllen und die dazu nötigen Kompetenzen zu erwerben?

Dabei werden Erwartungen wie folgt verstanden:

 als explizit in der Anfrage und während der Kommunikation geäußerte Bedürfnisse und Wünsche der BedarfsträgerInnen sowie

 als nicht direkt kommunizierte Bedürfnisse und Wünsche der BedarfsträgerInnen.

Als Anforderungen werden in Anlehnung an Risku (2016b: 44) die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Dolmetsch(dienst)leistung und somit hauptsächlich Kompetenzanforderungen verstanden.

Die Theorie des translatorischen Handelns (vgl. Holz-Mänttäri 1984) und der pragmatische bzw. soziologische dolmetschwissenschaftliche Ansatz (vgl. u.a. Wadensjö 1998 und Roy 2000) bilden den theoretischen Rahmen der vorliegenden Studie. Im Sinne des translatorischen Handelns werden DolmetscherInnen als ExpertInnen verstanden, die den Bedarf ihrer BedarfsträgerInnen analysieren und verbalisieren, ihnen eine bedarfsgerechte Dienstleistung anbieten und zur Erreichung komplexer Ziele mit anderen ExpertInnen, wie z.B. dem medizinischen Personal, zusammenarbeiten. In ihrem translatorischen Handeln treten DolmetscherInnen als selbstbewusste ExpertInnen auf und wählen ihre Strategien mit dem Ziel, Verständigung zwischen den GesprächsteilnehmerInnen zu ermöglichen. Sie sind keine unsichtbaren AkteurInnen: Sie koordinieren die Gespräche, damit alle Beteiligten zu Wort kommen, und klären Missverständnisse, die ungeklärt zu erheblichen medizinischen Folgen führen könnten (vgl. u.a. Baraldi/Gavioli 2012). Sie vertreten also die Interessen aller Beteiligten, ohne persönliche Vorteile anzustreben und sind somit allparteilich (vgl. Kadrić/Zanocco 2018).

Forschungsziel der vorliegenden Studie ist die Untersuchung des Dolmetschens im Medizintourismus unter Berücksichtigung seiner rechtlichen, wirtschaftlichen und translationswissenschaftlichen Besonderheiten. Aus rechtlicher Sicht werden der rechtliche Rahmen, die PatientInnenrechte und ÄrztInnenpflichten beleuchtet. Aus wirtschaftlicher Sicht wird der Medizintourismus als neues Marktsegment für DolmetscherInnen untersucht; im Fokus steht die Analyse des Angebots an translatorischen und außertranslatorischen Dienstleistungen. Aus translationswissenschaftlicher Perspektive wird das Augenmerk auf den Situationskontext und seine Unterschiede zu anderen medizinischen Settings – auch hinsichtlich der Bedürfnisse und Erwartungen der Beteiligten sowie der Anforderungen an die DolmetscherInnen – gelegt.

Die Auseinandersetzung mit den Aufgaben und Arbeitsbedingungen der DolmetscherInnen im Medizintourismus ist sowohl für den translationswissenschaftlichen Diskurs als auch für curriculare und didaktische Überlegungen sowie die weitere Entwicklung des Berufsbilds von Relevanz. Die Erfassung und Beschreibung der Erwartungen der am Situationskontext beteiligten AkteurInnen sowie der Anforderungen an die DolmetscherInnen helfen, zusätzliche Kompetenzen, welche DolmetscherInnen auf dem Markt benötigen, zu identifizieren und ein umfassendes Kompetenzprofil zu erstellen. Dadurch soll angehenden DolmetscherInnen ein Berufsbild präsentiert werden, das aufgrund der hohen Erwartungen der PatientInnen und VertreterInnen der medizinischen Institutionen in vielen Fällen eine Erweiterung der Dienstleistungen und eine Veränderung der klassischen Aufgaben und Kompetenzen für DolmetscherInnen mit sich bringt.

Die vorliegende Studie geht zuerst näher auf den Medizintourismus ein, da dieser den Rahmen der analysierten dolmetschvermittelten Kommunikation bildet. In Kapitel 1 folgt auf eine begriffliche Definition des Terminus Medizintourismus eine Auseinandersetzung mit den Besonderheiten des Medizintourismus aus rechtlicher, wirtschaftlicher und ethischer Sicht. In diesem Zusammenhang werden die grundlegenden Merkmale der betroffenen PatientInnen wie ihre Beweggründe beleuchtet. In Kapitel 2 liegt der Fokus auf dem Dolmetschen in medizinischen und medizintouristischen Settings. Neben einem kurzen Überblick über translationswissenschaftliche Untersuchungen des medizinischen Dolmetschens wird auf die Besonderheiten der medizinischen und nicht medizinischen Kommunikation im Medizintourismus sowie auf das professionelle translatorische Handeln von DolmetscherInnen eingegangen. Kapitel 3 beinhaltet eine erste theoretische Auseinandersetzung mit den Erwartungen und Anforderungen an DolmetscherInnen in medizinischen und medizintouristischen Settings. Dieser Vorstellung folgt in Kapitel 4 die Erläuterung der in der Studie angewandten Forschungsmethoden, in deren Rahmen auf die einzelnen Forschungsphasen des Forschungsdesigns eingegangen wird. Die weiteren Kapitel der Arbeit beschäftigen sich mit der Analyse der Erkenntnisse aus der ethnografischen Feldforschung (Kapitel 5), den qualitativen Expertinneninterviews (Kapitel 6) und der explorativen Online-Erhebung (Kapitel 7). In Kapitel 8 folgt eine Zusammenfassung aller erlangten Erkenntnisse und der sich daraus ergebenden Schlussfolgerungen für Forschung, Didaktik und Beruf. Die zwei Anhänge enthalten Auszüge aus der Forschungsdokumentation wie die Dokumentation der Bildung der induktiven und deduktiven Kategorien für die Inhaltsanalyse der Interviews.

Eine abschließende Anmerkung zur verwendeten Sprache. In der gesamten Studie werden die Termini DolmetscherInnen und Dolmetschende nicht als Synonyme verstanden. Als DolmetscherInnen werden Menschen mit einschlägiger Ausbildung, die im Sinne des translatorischen Handelns im Kooperationsgefüge als ExpertInnen auftreten, bezeichnet: Meist sind es ausgebildete DolmetscherInnen oder Personen, die über viel Dolmetscherfahrung verfügen und/oder an einer Qualifizierungsmaßnahme teilgenommen haben. Die Bezeichnung Dolmetschende wird hingegen für Menschen ohne einschlägige Ausbildung und Erfahrung verwendet. Darüber hinaus wurde aus ethischen Gründen beschlossen, bei der Darstellung und Analyse der empirischen Daten auch das Geschlecht der vulnerabelsten InterviewpartnerInnen zu anonymisieren (die/der PatientIn statt die Patientin oder der Patient), um diese zusätzlich zu schützen.

1 Medizintourismus als Marktsegment für DolmetscherInnen

Der Begriff Medizintourismus beschreibt ein Phänomen, das zwar in seiner derzeitigen Ausprägung jung und wenig erforscht ist, dennoch reicht die Idee bzw. das Konzept, eine medizinische Reise zu unternehmen, weit in die Vergangenheit zurück. So zog bereits im alten Griechenland die Stadt Epidaurus Leidende aus dem Mittelmeerraum an, die im Thermalwasser der heiligen Stätte des Gottes Asklepius Linderung suchten (vgl. Quast 2009: 14). Generell waren die PilgerInnenfahrten zu den Asklepieia, ehemaligen wichtigen griechischen Heilstätten, die sowohl über ein Sanatorium als auch über einen Tempel verfügten, sehr beliebt. Im heiligen Tempel verbrachten die Reisenden mehrere Nächte in der Hoffnung, dass Asklepios ihnen im Traum die richtige Diagnose stellen oder eine erfolgreiche Behandlungsmethode verraten würde. Ebenso beliebt waren die Reisen zu Thermal- und Badeorten (vgl. Quast 2009: 14), mit denen eine Linderung verschiedener Krankheiten beabsichtigt wurde. Medizinische Reisen bildeten fortan eine Konstante der Geschichte und wurden aus unterschiedlichen Beweggründen unternommen.

1.1 Begriffsdefinition und -abgrenzung

Der Medizintourismus wurde in der Translationswissenschaft bis jetzt nur am Rande erwähnt (vgl. Tipton/Furmanek 2016: 114, Angelelli 2019: 32). Die in den vergangenen Jahren an den österreichischen Universitäten in Wien und Graz verfassten Masterarbeiten (vgl. Ivașcu 2014, Muršič 2015, Chistyakova 2016, Slavu 2017, Weissenhofer 2017, Horová 2018) zeigen jedoch erstes Interesse junger ForscherInnen am Dolmetschen in diesem Marktsegment. ForscherInnen aus den Bereichen Tourismus, Medizin, Wirtschaft und Marketing haben sich hingegen bereits der Erforschung des Medizintourismus gewidmet. Die verschiedenen Ansätze vorhandener Forschungsarbeiten finden sich nicht nur in den verwendeten Bezeichnungen Medizintourismus und Gesundheitstourismus, sondern auch in deren Definitionen wieder, die je nach Verständnis der zugrundeliegenden Begriffe Medizin, Gesundheit und Tourismus sehr stark variieren. Teilweise wird Medizintourismus mit Gesundheitstourismus (vgl. Berg 2008, Illing 2009) gleichgesetzt, teilweise wird er als Unterbegriff des Gesundheitstourismus gesehen (vgl. Quast 2009, Reisewitz 2015). Eine genaue Definition des Terminus Medizintourismus bedarf allerdings einer Abgrenzung vom Begriff des Gesundheitstourismus, wofür zuerst die in den Benennungen Medizintourismus und Gesundheitstourismus enthaltenen Begriffe erklärt werden sollen. Für den Begriff Tourismus wird in der Regel auf die Definition der Welttourismusorganisation zurückgegriffen: „Tourism is a social, cultural and economic phenomenon which entails the movement of people to countries or places outside their usual environment for personal or business/professional purposes“ (IRTS 2010: 1). Zu den Motiven für diesen temporären Ortswechsel zählen laut Berg (2008: 3), Experte für Tourismusmanagement, unter anderem Erholung, Regeneration, Heilung sowie Kultur. In der Entscheidung 1999/34/EG der Kommission vom 09.12.1998 zur Festlegung von Durchführungsvorschriften zur Umsetzung der Richtlinie 95/57/EG des Rates über die Erhebung statistischer Daten im Bereich des Tourismus, Anhang 2.1, definiert die Europäische Union Tourismus als „[…] die Tätigkeit von Personen, die zu Orten außerhalb ihrer gewohnten Umgebung reisen und sich dort höchstens ein Jahr lang zu Urlaubs-, geschäftlichen oder anderen Zwecken aufhalten“ (1999/34/EG, Artikel 2, Absatz 2.1). Unfreiwillige Reisezwecke sind allerdings nicht Teil der Definition: „Ärztlich verordnete unfreiwillige Aufenthalte in Krankenhäusern und sonstigen medizinischen Einrichtungen, die klinische/medizinische Behandlungen bieten, sind ausgeschlossen“ (1999/34/EG, Artikel 2, Absatz 2.1). Je nach Auslegung dieser Definition könnte sie anerkannte Tourismusformen wie den Kurtourismus oder auch Teile des Medizintourismus ausschließen, da nicht eindeutig erläutert wird, wie sich Freiwilligkeit von Unfreiwilligkeit unterscheiden lässt. In vielen Fällen fassen nämlich PatientInnen, die sich trotz unterschiedlicher Beweggründe auf eine medizinische Reise begeben, selbstständig und ohne ärztliche Zuweisung oder Verordnung den Entschluss, eine Reise anzutreten. Außerdem nehmen viele von ihnen im Zielland übliche touristische Angebote in Anspruch.

Der Duden bietet für den Terminus Medizin die folgende Definition: „Heilkunde, Lehre vom gesunden und kranken Organismus […], Wissenschaft von den Ursachen, der Heilung und Vorbeugung von Krankheiten“ (Dudenredaktion 2012). Illing, Experte für Gesundheitstourismus, Wirtschaft und Qualitätsmanagement, definiert Gesundheit wie folgt: „als der Zustand der optimalen Leistungsfähigkeit eines Individuums für die Erfüllung der Aufgaben und Rollen, für die es sozialisiert wurde“ (Illing 2009: 8).1 Er führt an, dass modernere Definitionen des Begriffes allerdings sowohl das medizinisch-wissenschaftliche als auch das biopsychosoziale Modell berücksichtigen. So versteht die medizinisch-wissenschaftliche Schule Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit und sieht einen Menschen als gesund an, wenn dessen gesamter Körper richtig funktioniert. Aufgrund von messbaren und empirischen Kriterien kann das Ausmaß der Krankheit beurteilt werden, die eine „messbare Fehlfunktion bestimmter Körperteile“ (Illing 2009: 8) darstellt. Das biopsychosoziale Modell betont hingegen nicht nur die dichotomische Dimension von Gesundheit oder Krankheit, sondern hebt neben der biologischen Erkrankung auch die psychischen und sozialen Faktoren hervor. In diesem Modell gilt die Gesundheit als „positiver und funktioneller Gesamtzustand im Sinne eines dynamischen biopsychosozialen Gleichgewichtszustandes, der erhalten bzw. immer wieder hergestellt werden muss“ (Illing 2009: 8). Die holistische Dimension der Gesundheit ist auch in den Prinzipien der Weltgesundheitsorganisation festgehalten: „A state of complete physical, social and mental well-being, and not merely the absence of disease or infirmity“ (WHO 1946: 1). Dieses ganzheitliche Verständnis der Gesundheit wird in den meisten Definitionen von Gesundheitstourismus (vgl. Berg 2008, Illing 2009) berücksichtigt, in denen ein temporärer Ortswechsel aus gesundheitlichen Gründen oder zu Heilungszwecken angeführt wird. Für Illing ist das Ziel die Erreichung eines „Gleichgewichtszustandes zwischen körperlichem und seelischem Leistungsvermögen“ (Illing 2009: 49). Berg betont hingegen die „Erhaltung, Stabilisierung oder die Wiederherstellung der Gesundheit“ (Berg 2008: 39), während Tourismusexperte Claude Kaspar (1996: 55) „das körperliche, geistige und soziale Wohlbefinden“ hervorhebt. Verfolgt wird das Ziel der Genesung an einem fremden Ort durch die Inanspruchnahme medizinischer oder balneologischer Leistungen, therapeutischer Beratung und Betreuung, sportlicher Aktivitäten und gesunder Ernährung (vgl. Berg 2008: 39). Im Rahmen des Gesundheitstourismus erfolgen jedoch weder medizinische Notfallbehandlungen noch geplante Behandlungen, die in erster Linie die Gesundheit wiederherstellen sollen:

Gesundheitstourismus hat das Ziel, einen Gleichgewichtszustand zwischen körperlichem und seelischem Leistungsvermögen und den tagtäglichen Anforderungen von Umwelt, Mitwelt und Selbstwelt zu erreichen. Die zur Zielerreichung verwendeten Verfahren (Methoden) sind salutogenetische, medizinische sowie ergänzende und werden an Orten (Spa, Region) abseits vom gewöhnlichen Lebensumfeld angeboten, die durch die behandlerische Kompetenz der dort arbeitenden Fachkräfte wie auch des Gebäudes und der natürlichen Umwelt gekennzeichnet sind. (Illing 2009: 49)

Medizinische Behandlungen, die einen Aufenthalt in einem ausländischen Krankenhaus und eine ärztliche Untersuchung im Ausland voraussetzen, sind hingegen dem Medizintourismus zuzuschreiben (vgl. Illing 2009: 6, Quast 2009: 9). In ihrer betriebswirtschaftlichen Auseinandersetzung mit dem Medizintourismus definiert ihn Quast wie folgt:

Medizintourismus ist ein Synonym für die Begriffe Patienten-, Klinik- und Operationstourismus und beschreibt die Bewegung von Patienten, die aus unterschiedlichen Gründen medizinische Dienstleistungen an Orten außerhalb ihres gewöhnlichen Umfeldes in Anspruch nehmen, wobei der Aufenthalt die Dauer eines Urlaubes nicht überschreitet und vielfach mit der Nachfrage touristischer Aktivitäten kombiniert wird. (Quast 2009: 6)

Medizintourismus kann für Quast einen nationalen oder einen internationalen Charakter aufweisen und in freiwilligen Patiententourismus und staatlichen Operationstourismus unterteilt werden.2 In der ersten Kategorie sind günstigere Behandlungen im Inland oder Ausland anzuführen, deren Kosten zum größten Teil von den PatientInnen getragen werden. Im staatlichen Operationstourismus sind PatientInnen hingegen aufgrund von Versorgungsengpässen gezwungen, medizinische Dienstleistungen im Ausland zu beziehen, deren Kosten von der Krankenversicherung übernommen werden. Der freiwillige Patiententourismus kann laut Quast wiederum in medizinische Patientenreise und touristische Patientenreise unterteilt werden, abhängig davon, ob die Reise hauptsächlich aus medizinischen Gründen unternommen oder ob die medizinische Behandlung mit einem Urlaub kombiniert wird (vgl. Quast 2009: 7f.). Differenziert wird des Weiteren zwischen krankheitsorientierten Reisen, die darauf abzielen, einen Krankheitszustand zu bekämpfen, und nicht krankheitsorientierten Reisen, deren Ziel die Durchführung von gründlichen Untersuchungen oder kosmetischen Eingriffen darstellt (vgl. Quast 2009: 7). Beide Behandlungsarten können sowohl ambulant als auch stationär erfolgen. Für Quast ist Gesundheitstourismus eine Unterform des Tourismus und erfolgt präventiv oder aus medizinischen Gründen. Unter den präventiven Gesundheitsreisen finden sich als Sonderformen der Erholungs-, Wellness-, Fitness- und Sport- sowie Beauty-Tourismus, während die medizinische Gesundheitsreise in Rehabilitations-, Kur- und Heilbäder- sowie Medizintourismus unterteilt werden kann (vgl. Quast 2009: 9ff.).

Berg beschreibt den Medizintourismus ebenfalls als spezielle Unterform des Gesundheitstourismus und bezeichnet ihn als Patiententourismus. Dabei geht es um „die selbstbestimmte und bewusste Entscheidung, medizinische Leistungen in einem anderen Land als dem Herkunftsland in Anspruch zu nehmen und diese überwiegend selbst zu bezahlen“ (Berg 2008: 169). Er weist darauf hin, dass in der Vergangenheit diese Art des Gesundheitstourismus vorwiegend in eine bestimmte Richtung ging – aus dem Ausland nach Deutschland, Österreich, in die Schweiz und USA –, während heutzutage auch BürgerInnen der oben erwähnten Staaten medizinische Reisen in andere Länder unternehmen. In all diesen Definitionen bildet also die Tourismus- bzw. Reisekomponente den gemeinsamen Nenner von Gesundheits- und Medizintourismus: In beiden Fällen wird eine gesundheitlich oder rein medizinisch bedingte Reise in ein anderes Land als das Herkunftsland geplant. Im Gesundheitstourismus zielen die in Anspruch genommenen Dienstleistungen auf die Erhaltung oder Förderung der Gesundheit ab. Im Medizintourismus werden hingegen Dienstleistungen angeboten, mit denen die Wiederherstellung der Gesundheit im Rahmen einer medizinischen Leistung beabsichtigt wird.

Reisewitz beschreibt ein weiteres Unterscheidungsmerkmal zwischen Gesundheits- und Medizintourismus: Im Medizintourismus stellt die geplante Maßnahme eine medizinische Dienstleistung dar, die „Eingriffe in die körperliche Integrität von einer gewissen Schwere“ (Reisewitz 2015: 8) mit sich bringt, und für deren Ausübung ein hohes Maß an fachlicher Qualifikation seitens der Ausführenden erforderlich ist. Medizintourismus ist jene

Aktivität von Personen, die sich an einen im Ausland belegenen [sic!] Ort außerhalb ihres gewöhnlichen Umfeldes begeben, um sich dort ohne Verlagerung ihres Lebensmittelpunktes für einen gewissen Zeitraum aufzuhalten, und die dabei Dienstleistungen in Anspruch nehmen, die in Deutschland als Ausübung der Heilkunde gemäß §1 Abs. 2 HeilPraktG angesehen werden und deren Notwendigkeit sich nicht erst vor Ort akut ergeben hat. (Reisewitz 2015: 9)

Berufe, die diese Qualifikationen aufweisen und in deren Ausübung die oben erwähnten Eingriffe vorgenommen werden dürfen, sind laut Reisewitz in Anlehnung an §1 Abs. 2 HeilPraktG ÄrztInnen, ZahnärztInnen sowie HeilpraktikerInnen.3 Zu den von ihnen durchgeführten Eingriffen zählen auch plastische bzw. Schönheitsoperationen, da sie einen höheren Schwierigkeitsgrad aufweisen und die durchführenden ÄrztInnen bestimmte Fachkompetenzen benötigen, obwohl die chirurgischen Maßnahmen nicht immer als reine gesundheitswiederherstellende Maßnahmen zu betrachten sind. In seiner Auseinandersetzung mit den rechtlichen Fragen des Medizintourismus unterscheidet Reisewitz – je nachdem, wann und wo der Entschluss zur Behandlung gefasst wird – zwischen zwei Arten von Behandlungsreisen: Spontanbehandlungen und geplanten Behandlungsreisen (vgl. Reisewitz 2015: 10f.). Im ersten Fall wird der Entschluss erst am Behandlungsort gefasst, d.h., der Zweck der Reise ist nicht die Behandlung; im zweiten Fall wird die Behandlung im Vorfeld geplant. Reisewitz weist darauf hin, dass bei einer geplanten Behandlungsreise die ausgewiesenen Risiken wegen der guten Planungsmöglichkeiten geringer als bei Spontanbehandlungen sind.

Auch im englischen Sprachraum verweden die Termini medical tourism und health tourism verwendet. In der Encyclopædia Britannica wird medical tourism mit den Bezeichnungen health tourism, surgical tourism, medical travel und internation travel for the purpose of receiving medical care gleichgesetzt (vgl. Rogers 2016) und als Mobilität von PatientInnen definiert, die eine medizinische Behandlung in einem anderen Land aus unterschiedlichen Gründen in Anspruch nehmen. Connell (2011: 7) verwendet in seinen früheren Werken zum Medizintourismus den Terminus medical tourism als Überbegriff für etwaige Reisen, bei denen die Gesundheit die wichtigste Rolle spielt und eine Behandlung mit einer gewissen Schwere beabsichtigt wird. In der englischsprachigen Literatur wird allerdings immer wieder die Frage aufgeworfen, ob das Wort tourism adäquat ist. Obwohl der Bezeichnung medical tourism eine Tourismusdefinition als reine Ortsverlegung bzw. PatientInnenmobilität zugrunde liegt, soll das Wort Tourismus auch „pleasure and relaxation“ (Connell 2011: 3) suggerieren. Dabei wird argumentiert, dass diese beiden Komponenten nicht immer im Vordergrund stehen. So betont Connell (2015: 398) in einem späteren Werk, dass der Terminus medical tourism inadäquat sei, da viele PatientInnen auf medizinisch bedingte Reisen verzichten würden, wenn sie sich der gewünschten Behandlung in ihrem Herkunftsland unterziehen könnten oder dürften. Englischsprachige AutorInnen, die ebenso diese Meinung vertreten, bevorzugen Bezeichnungen wie international medical travel (vgl. Ormond 2015) oder transnational health care (vgl. Botterill et al. 2013 und Connell 2015).

Im Rahmen der vorliegenden Studie wird aufgrund seiner Verbreitung im deutschsprachigen Raum der Terminus Medizintourismus verwendet. Die Autorin versteht darunter eine vorübergehende Verlegung des Wohnortes der PatientInnen ins Ausland aus medizinischen Gründen. Im Rahmen des Medizintourismus unterziehen sich PatientInnen entweder einer geplanten gesundheitswiederherstellenden Behandlung, zu der häufig im Herkunftsland kein Zugang besteht, oder suchen nach einer Diagnose für eine seltene und somit schwer diagnostizierbare Krankheit bzw. einer ärztlichen Zweitmeinung zu einer Diagnose oder zu einem Therapievorschlag.

1.2 Die wirtschaftliche Bedeutung des Medizintourismus

Aufgrund seiner wirtschaftlichen Bedeutung scheint der Medizintourismus das Potenzial zu haben, ein weiteres Marktsegment für DolmetscherInnen zu werden, die im Bereich Medizin arbeiten bzw. ihr Angebot an translatorischen Dienstleistungen diversifizieren möchten. Schon im Jahr 2006 verzeichnete die weltweite Gesundheits- und Medizintourismusindustrie einen Umsatz von über 60 Milliarden Dollar (vgl. Quast 2009: 16). Laut Patients Beyond Borders werden derzeit im Medizintourismus zwischen 74 und 92 Milliarden Dollar erwirtschaftet; 21 bis 26 Millionen PatientInnen aus verschiedenen Ländern geben pro medizinische Reise im Durchschnitt 3.550 Dollar für Untersuchungen, Reise und Transport aus (vgl. PBB 2020).

Die in der medizintouristischen Literatur beschriebenen Reisen können sowohl in Richtung günstigere Länder wie Ungarn oder Thailand als auch in Richtung teurere Regionen wie Europa und USA erfolgen.1 Ausschlaggebend für die Wahl des Reiseziels ist in erster Linie der Grund der Behandlungsreise. In Österreich wurden bisher kaum Studien durchgeführt, die den Medizintourismus, wie er in der vorliegenden Studie definiert wird, analysierten und die Anzahl der PatientInnen, die Österreich als Behandlungsort wählen, zentral erfassten.2 Die meisten Studien betreffen den breiter angelegten Gesundheitstourismus und zielen zumeist darauf ab, das Potenzial für die Tourismusindustrie zu eruieren. Die ermittelten Daten belegen die faktische internationale Präsenz von PatientInnen in Österreich sowie ihre wirtschaftliche Bedeutung: 2009 machten die gesundheitstouristischen Nächtigungen rund 23% (18 Millionen) der gesamten gewerblichen Nächtigungen (ohne Ferienwohnungen) aus, von denen circa zehn Prozent dem „Medical Wellness-Tourismus“ zuzuordnen waren (vgl. BMWFW 2014: 8). In einer Studie des österreichischen Bundesministeriums für Wissenschaft, Forschung und Wirtschaft wird der „Medical Wellness-Tourismus“ wie folgt definiert: „Der medizinische Aspekt steht im Fokus der Anwendungen und Behandlungen. Auch der Bereich der Privatkuren (Kuraufenthalte, die nicht durch Sozialversicherungsträger finanziert werden) ist diesem Segment zuzuordnen“ (BMWFJ 2011: 3). Statistische Angaben werden vor allem von Krankenhäusern im privaten Sektor präsentiert. So ließen sich 2011 beispielsweise 11.200 PatientInnen in der Privatklinik Döbling in Wien betreuen, davon kamen etwa zehn Prozent aus dem Ausland (vgl. Gottsauner-Wolf 2012: 3). In den 19 österreichischen Privatkliniken dürften laut österreichischer Wirtschaftskammer acht bis zehn Prozent der Behandelten aus dem Ausland stammen. Diese Gruppe von PatientInnen trägt die Kosten für die gewünschte medizinische Dienstleistung in den meisten Fällen selbst (vgl. Gottsauner-Wolf 2012: 1). Häufig stellen seltene Krankheiten oder komplizierte chirurgische Eingriffe die Gründe für medizinisch bedingte Reisen dar (vgl. Gottsauner-Wolf 2012: 1, Klobassa 2016: 10). In österreichischen Krankenhäusern kann eine starke Präsenz von PatientInnen aus Russland, den arabischen und den GUS-Staaten, Rumänien, der Ukraine, der Schweiz und Weißrussland beobachtet werden (vgl. Klobassa 2016: 38). Zwar ist die finanzielle Situation der PatientInnen nicht in allen Fällen ausschlaggebend für den Entschluss zu einer medizinischen Reise, dennoch gehören die meisten PatientInnen, die sich in Österreich behandeln lassen, der Mittel- und Oberschicht an und bezahlen ihre medizinische Reise aus eigenen Mitteln (vgl. Klobassa 2016: 48ff.). PatientInnen, die nicht über ausreichende finanzielle Mittel verfügen, greifen häufig auf Privatinitiativen wie Crowdfunding, Wohltätigkeitsveranstaltungen u.a. zurück oder machen ihre Ansprüche auf Basis der Patientenmobilitätsrichtlinie (vgl. 1.3) geltend. In der bislang einzigen Studie, die sich speziell dem Medizintourismus in Österreich widmet, präsentiert Klobassa (2016: 18) Österreich als ein weitgehend unbekanntes Land im weltweiten Medizintourismus, das aber aufgrund der sehr guten Qualität der medizinischen Versorgung und der hohen PatientInnensicherheit ein großes Potenzial in dieser Hinsicht aufweist. Im Rahmen ihrer Studie führt Klobassa die Unbekanntheit der medizintouristischen Destination Österreich auf eine fehlende professionelle Werbung zurück, da in Österreich bislang nur Privatkliniken über ausreichend Erfahrung mit PatientInnen dieser Art verfügen und aktiv PatientInnenakquise betreiben. Das Potenzial des Medizintourismus wird in Österreich aufgrund einer nicht professionellen Vermarktung des Angebots nicht ausgeschöpft (vgl. Gottsauner-Wolf 2012: 2). Die österreichischen Krankenhäuser scheinen zu zögern. Die öffentlichen Spitäler konzentrieren sich überwiegend auf die Versorgung der im Inland lebenden Bevölkerung, während die privaten Kliniken durch den zusätzlichen Aufwand – von der Visumbeschaffung bis zur Beauftragung von DolmetscherInnen – von der Betreuung der Gäste abschrecken lassen. Eine wichtige Rolle im Medizintourismus spielen einzelne ÄrztInnen, die auch außerhalb des Landes über einen gewissen Bekanntheitsgrad verfügen, oder Internetportale, die den Behandelten ein umfassendes und spezialisiertes Leistungsspektrum anbieten (vgl. Gottsauner-Wolf 2012: 2f.).

Deutschland zählt hingegen zu den beliebtesten medizintouristischen Destinationen und hat das Potenzial dieses Sektors bereits erkannt (vgl. Spielberg 2009, Grätzel von Grätz 2010). Hier wird der Medizintourismus durch die Bildung von Gesundheitsclustern (vgl. Gottsauner-Wolf 2012: 2) wie jenem der bayerischen Landesregierung Bavaria – Better State of Health begünstigt, das in der Vermarktung des jeweiligen Landes als Anlaufstelle für ausländische PatientInnen von großer Bedeutung ist.3 Die Vernetzung von Kliniken, ÄrztInnen, Hotels und DienstleisterInnen ist für den Erfolg des Medizintourismus in Deutschland verantwortlich (vgl. Hochschule Bonn-Rhein-Sieg 2016). Das Potenzial des Medizintourismus kann als Wirtschaftsfaktor genutzt werden, wenn eine enge Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Bereichen und VertreterInnen der Gesellschaft vorhanden ist (vgl. Kirsch 2017: 22).4 Anders als in Österreich werden in Deutschland von verschiedenen Institutionen regelmäßig Studien zum Medizintourismus veröffentlicht. Laut dem Statistischen Bundesamt Deutschland ließen sich im Jahr 2007 70.898 ausländische PatientInnen in deutschen Kliniken behandeln (vgl. Spielberg 2009), während die Anzahl deutscher StaatsbürgerInnen, die im selben Jahr im Ausland eine Behandlung in Anspruch nahmen, von den deutschen Kassenverbänden auf ca. 300.000 geschätzt wurde (vgl. Reisewitz 2015: 13). Im Jahr 2014 wurden 1,2 Milliarden Euro erwirtschaftet und 251.000 ausländische PatientInnen unterzogen sich stationären bzw. ambulanten Behandlungen in Deutschland, was laut einer Studie der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg in Sankt Augustin einer Steigerung von 4,4 Prozent im Vergleich zum Vorjahr entsprach (vgl. Deutsche GesundheitsNachrichten 2016, Hochschule Bonn-Rhein-Sieg 2016).5 Laut Juszczak (2008: 6) ließen sich PatientInnen folgender Nationalitäten 2007 in Deutschland am häufigsten behandeln: Auf Platz 1 befinden sich die Niederlande (6.732), gefolgt von Frankreich (5.608), Österreich (4.823), Polen (4.763), Belgien (3.383), Russland (2.807), der Schweiz (2.566), Italien (2.375), Großbritannien (2.297) und den USA (1.856). Auch zehn Jahre später kommen die meisten PatientInnen noch aus diesen Herkunftsländern (vgl. OperationsKarriere 2018).

1.3 Der Medizintourismus innerhalb der Europäischen Union

Auch innerhalb der Europäischen Union reisen PatientInnen aus medizinischen Gründen. In diesem Kontext wird der Medizintourismus vorwiegend als PatientInnenmobilität bezeichnet. Durch die Einführung der Richtlinie 2011/24/EU – auch Patientenmobilitätsrichtlinie genannt –, die PatientInnen aus der EU, aus dem EWR-Raum sowie aus Liechtenstein, Island und Norwegen den Zugang zur sicheren und qualitativ hochwertigen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung garantiert, wird die PatientInnenmobilität geregelt und begünstigt:

Diese Richtlinie zielt darauf ab, Regeln zu schaffen, die den Zugang zu einer sicheren und hochwertigen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung in der Union erleichtern und die Patientenmobilität im Einklang mit den vom Gerichtshof aufgestellten Grundsätzen gewährleisten und die Zusammenarbeit der Mitgliedstaaten bei der Gesundheitsversorgung fördern, wobei gleichzeitig die Zuständigkeiten der Mitgliedstaaten für die Festlegung der gesundheitsbezogenen Sozialversicherungsleistungen und für die Organisation und Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen und medizinischer Versorgung sowie der Sozialversicherungsleistungen, insbesondere im Krankheitsfall, uneingeschränkt geachtet werden sollen. (RL 2011/24/EU)

Die Patientenmobilitätsrichtlinie schafft ein Regelwerk für die Zusammenarbeit der Mitgliedstaaten. Diese haben eine nationale Kontaktstelle einzurichten, die die BürgerInnen über ihre Ansprüche informieren soll, und sind für die „Festlegung der gesundheitsbezogenen Sozialversicherungsleistungen und für die Organisation und Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen und medizinischer Versorgung sowie der Sozialversicherungsleistungen […]“ zuständig (RL 2011/24/EU). Durch die Einführung der Patientenmobilitätsrichtlinie wurden PatientInnenreisen in Europa zumindest auf finanzieller Ebene erleichtert, denn die Kosten für die Behandlung in einem anderen EU-Land können bis zu der Höhe erstattet werden, die bei einer ähnlichen Behandlung im Inland angefallen wären (vgl. RL 2011/24/EU bzw. BMG 2016). Bei komplexeren Behandlungen, die ein „erhöhtes Planungsbedürfnis“ (BMG 2016, Pt. 14) aufweisen bzw. einen stationären Aufenthalt erfordern, ist meistens eine Genehmigung einzuholen. Die EU-Richtlinie schreibt vor, dass der Antrag in folgenden Fällen vor der Behandlung einzureichen ist: bei Übernachtungen im Krankenhaus, für Behandlungen mit „Einsatz einer hoch spezialisierten und kostenintensiven medizinischen Infrastruktur oder medizinischen Ausrüstung“ (RL 2011/24/EU, Art. 8 Abs. 2 Buchstabe a) und für Behandlungen mit einem Risiko für die PatientInnen (vgl. RL 2011/24/EU, Art. 8, Abs. 2, Buchstabe b). 14 EU-Länder verlangen einen solchen Antrag vor der Behandlung für die im Artikel 8 Abs. 2 Buchstabe a beschriebenen Eventualitäten; allerdings hat kein einziges dieser 14 Länder die Kriterien für die Kostendeckeng im Rahmen einer Übernachtung in einem Krankenhaus definiert (vgl. Europäische Kommission 2015b: 4ff.). Darüber hinaus haben nur neun Länder spezifiziert, welche Kriterien für die Hochspezialisierung herangezogen werden, obwohl dies laut Richtlinie verlangt wird. Die durchschnittliche Bearbeitungszeit eines Antrags seitens der Krankenkasse kann je nach Herkunftsland 20 bis 150 Tage betragen (vgl. Europäische Kommission 2015b: 18). Diese Zeitspanne macht die langfristige Planbarkeit der Behandlung schwierig, da für eine Genehmigung in vielen Fällen die genaue Aufstellung der Kosten samt Datum der Behandlungen anzuführen sind. Einer der Gründe für eine positive Entscheidung seitens der Behörde im Herkunftsland sind die Kosten und die Verkürzung von Wartezeiten (vgl. Kirsch 2017: 31), während der Qualitätsfaktor nur eine untergeordnete Rolle spielt. Die Patientenmobilitätsrichtlinie sieht darüber hinaus vor, dass der Mitgliedsstaat, in dem die Behandlung erfolgt, PatientInnen aus anderen Mitgliedstaaten Informationen zur Verfügung zu stellen hat, anhand derer diese eine sachkundige Entscheidung treffen können (vgl. Spickhoff 2015: 17). GesundheitsdienstleisterInnen müssen detaillierte Informationen u.a. zu ihren Preisen und ihrem Zulassungs- oder Registrierungsstatus bereithalten. Dies bedeutet aber nicht, dass solche Informationen für PatientInnen mit einer anderen Sprache als jener des Ziellandes ausführlicher sein müssen (vgl. Spickhoff 2015: 17).

Aufgrund der dargelegten Beschränkungen stellen die Beantragung und Organisation einer Auslandsbehandlung trotz des erleichterten Zugangs zur medizinischen Versorgung innerhalb der EU für PatientInnen nach wie vor eine große Herausforderung dar. In der von der Europäischen Kommission in Auftrag gegebenen Studie zur PatientInnenmobilität namens „Study on Public Service Translation in Cross-border Healthcare“ (vgl. Angelelli 2015) zeigte sich, dass PatientInnen, die der Sprache des Ziellandes nicht mächtig sind, trotz der erwähnten Richtlinie nicht den gleichen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben wie die im Zielland lebenden Menschen. Die gesetzlichen Bestimmungen der Europäischen Union enthalten keinen expliziten Hinweis auf die Zuständigkeit für die Zurverfügungstellung von Sprachdienstleistungen im Falle einer PatientInnenmobilität, was bedeutet, dass die PatientInnen selbst für die Beauftragung einer/eines DolmetscherIn oder einer/eines ÜbersetzerIn Sorge zu tragen haben (vgl. Angelelli 2015); darüber hinaus werden Übersetzungs- und Dolmetschkosten nicht zurückerstattet. Die fehlende gesetzliche Regulierung der Zuständigkeit sowie die nicht erfolgende Rückerstattung translatorischer Kosten können in manchen Fällen dazu führen, dass vonseiten der PatientInnen auf professionelle translatorische Leistungen verzichtet wird. Dies kann allerdings die Qualität und den Erfolg der medizinischen Behandlung negativ beeinflussen.

1.4 Beweggründe für medizinische Reisen

Die Beweggründe von PatientInnen im Medizintourismus unterscheiden sich hinsichtlich der Behandlung im Vergleich zu inländischen PatientInnen stark. Für Kirsch (2017: 13) bedarf es deswegen neben einer seriösen wissenschaftlichen Untersuchung des Phänomens ebenso einer differenzierten Betrachtung dieser zwei PatientInnengruppen, die durch ihre „unterschiedlichen Motive bei der Auswahl einer Destination, differierenden Bewertungen und Bedürfnisse sowie die weitaus stärkere Heterogenität von Auslandspatienten“ (Kirsch 2017: 14) geprägt sind. In der medizintouristischen Fachliteratur ist bereits eine relativ genaue Beschreibung der Hintergründe medizinischer Reisen zu finden. Berg (2008) identifiziert folgende Beweggründe:

 medizinische Leistungen, die im Ausland kostengünstiger und oft sogar qualitativ hochwertiger in Anspruch genommen werden können

 PatientInnenmobilität innerhalb der Europäischen Union

 Aufstieg vieler Zielländer (wie Thailand) vom Billigtourismusland in Richtung hochwertigen Tourismus

 Bestrebung nach Rentabilität seitens der Krankenhäuser und Kliniken

 medizinische Unterversorgung in Entwicklungsländern

 lange Wartezeiten für chirurgische Eingriffe

Illing (2009) und Quast (2009) fügen folgende Gründe für dieses Phänomen hinzu:

 aufgrund der Globalisierung der Sozial- und GesundheitsdienstleisterInnen möglich gewordene Behandlungen in einem anderen Staat, für die ein Antrag auf Rückerstattung der Kosten gestellt werden kann

 demografische Entwicklung und der damit verbundene Anstieg an Krankheits- und Pflegefällen

 restriktive Zuteilungspolitik des Staates und die konsequente Reduktion des Leistungsumfangs der kostenlosen medizinischen Behandlungen

 steigender Rationalisierungsdruck auf Krankenhäuser und die damit verbundenen Notwendigkeit, eine Behandlung an einem anderen Ort durchzuführen

 Investitionsbereitschaft der Menschen in die Gesundheit

 Ausbau von Flughäfen und die sich daraus ergebende vereinfachte Mobilität

Reisewitz (2015: 14ff.) weist weiters darauf hin, dass medizintouristische Reisen nicht nur aufgrund der Reduzierung des Leistungsumfanges der gesetzlichen Krankenversicherung im Herkunftsland und aufgrund der neuen Möglichkeiten internationaler Mobilität, sondern auch zur Vermeidung langer Wartezeiten im Herkunftsland angetreten werden. Neben dem qualitativen Mehrwert der Auslandsbehandlungen werden „Komforterwägungen“ (Reisewitz 2015: 16) sowie das „Streben nach möglichst perfekter körperlicher Konstitution“ (Reisewitz 2015: 17) angeführt. Auch ExpertInnen im medizinischen Bereich befassen sich immer häufiger mit den Ursachen für Medizintourismus. So unterscheidet die „ÄrzteZeitung“ (vgl. Wallenfells 2015) hinsichtlich der Beweggründe für die PatientInnenmobilität drei Typen von medizintouristischen PatientInnen: PatientInnen, die auf eigene Kosten medizinische Behandlungen im Ausland mit höchsten Qualitätsansprüchen verlangen; PatientInnen, die im Ausland kostengünstige Behandlungen in Anspruch nehmen; PatientInnen, die aufgrund langer Wartelisten im Herkunftsland ins Ausland gehen und auf Kassenkosten (z.B. gemäß der Richtlinie 2011/21/EU) diese Eingriffe vornehmen lassen. Diese Differenzierung vernachlässigt aber jene Menschen, die eine Behandlungsreise aufgrund hoch spezialisierter Eingriffe unternehmen – z.B. jene Menschen, die wegen einer bionischen Handprothese nach Wien reisen, da diese Operation in ihrem Herkunftsland nicht durchgeführt wird – und sich dennoch der Patientenmobilitätsrichtlinie bedienen, um eine Teilerstattung der Behandlungskosten zu erhalten. Auch grenzüberschreitende Bewegungen von PatientInnen zwischen Nachbarländern lassen sich immer häufiger beobachten.1 Darüber hinaus weist Connell (2011 sowie 2015) darauf hin, dass neue Typen von medizinischen Reisenden beobachtet werden können: Menschen, die in Ländern wohnen, in denen gewisse Behandlungen unmöglich oder illegal sind (z.B. Abtreibungen, Fruchtbarkeitsbehandlungen u.a.) sowie Menschen, die zu einem früheren Zeitpunkt ausgewandert sind, aber später aus Kostengründen nur zum Zweck einer bestimmten medizinischen Behandlung (auch einer einfachen Gesundheitsvorsorge) in ihr Herkunftsland zurückreisen.

Wie unter 1.3 bereits erwähnt, wurde das medizinische Reisen innerhalb der Europäischen Union mit der Patientenmobilitätsrichtlinie erleichtert. In diesem Zusammenhang fasst Kirsch (2017: 7ff.) die Ergebnisse der Umfrage „Eurobarometer 2015“ (Europäische Kommission 2015a) zusammen: 5% der Befragten aus allen EU-Ländern unterzogen sich einer spontanen oder geplanten Behandlung in einem anderen EU-Land, fast die Hälfte der Befragten konnte sich solch eine Behandlung innerhalb der EU vorstellen (vgl. Kirsch 2017: 18). 55% der Befragten, die sich keine Behandlung in einem anderen EU-Land vorstellen konnten, gaben als Grund Bequemlichkeit, Angst vor Verständigungsschwierigkeiten oder Unsicherheit betreffend die rechtliche Lage an (vgl. Kirsch 2017: 19). Darüber hinaus wurden die häufigsten Gründe für Behandlungen im Rahmen des Medizintourismus (vgl. Kirsch 2017: 19f.) erforscht: die Nichtverfügbarkeit der benötigten Behandlung im Herkunftsland (71%), die höhere Qualität der medizinischen Behandlung im Zielland (53%), der Wunsch nach namhaften SpezialistInnen, die die Behandlung durchführen (38%), sowie die Dringlichkeit der Behandlung (34%). Der Kostenfaktor wurde nur von 23% der Befragten als Reisegrund angegeben, was laut Kirsch der These zu widersprechen scheint, dass Medizintourismus überwiegend in Richtung günstigerer Destinationen verlaufen würde.

1.5 Das medizintouristische Angebot

Die Analyse des medizintouristischen Angebots unterscheidet sich je nach Definition des Begriffs Medizintourismus und Ausgangsdisziplin der Forschenden. Berg (2008) und Illing (2009) konzentrieren sich zum Beispiel auf den Gesundheitstourismus in puncto Wellness und beschreiben das umfassende Angebot, das von der Vermittlung der Reise über die Dienstleistungen von Kurorten und Bädern bis zu Beherbergungsmöglichkeiten reicht. Quast (2009) legt ihren Fokus auf den Medizintourismus von Deutschland aus in Richtung anderer Zielländer und analysiert unter anderem dessen Produkt,1 Infrastruktur und Distributions- und Kommunikationskanäle. Quast (2009: 28ff.) unterteilt das medizintouristische Angebot in primäre, sekundäre und tertiäre Angebote. Das primäre Angebot stellt das eigentliche Produkt dar: die medizinische Leistung. Im sekundären Angebot sind Zusatzprodukte enthalten, die zwar keinen rein medizinischen Zweck erfüllen, aber die Voraussetzung für den Erfolg der medizinischen Reise bilden. Beispiele der Produkte innerhalb dieser Kategorie sind die Klinik mit ihrer Einrichtung und Ausstattung, die Verpflegung, die kürzeren Wartezeiten im Vergleich zu den regulären Behandlungen, die Dolmetschleistungen, die Möglichkeit der Religionsausübung und die Berücksichtigung religiöser und kultureller Traditionen. Das tertiäre Angebot beinhaltet schließlich ergänzende Produkte wie die Erledigung der Reiseformalitäten für die Betroffenen und deren Begleitpersonen, die Betreuung vor Ort, die Organisation von Taxi- oder Bustransfers sowie Freizeitaktivitäten und Vor- und Nachsorge.

1.5.1 Art der medizinischen Behandlung

Die Identifikation der im Medizintourismus angebotenen Behandlungsarten ist nicht nur aufgrund der in zahlreichen Fällen fehlenden statistischen Zentralerfassung medizintouristischer Daten, sondern auch durch unterschiedliche Auslegungen des Begriffs Medizintourismus relativ schwierig. So ist eine strukturierte Präsentation der Behandlungsarten für das medizintouristische Zielland Österreich aufgrund fehlender Studien kaum möglich. Im Rahmen der Interviews mit vier medizintouristischen Fachexperten, die für die Untersuchung des Medizintourismus in Österreich von Klobassa (2016: 41ff.) geführt wurden, wurden folgende medizinische Bereiche erwähnt, die von ausländischen PatientInnen häufig angefragt werden: Chirurgie sowie Schönheitschirurgie, Herz- und Lungenchirurgie, viszerale Chirurgie und Onkologie. Darüber hinaus reisen zahlreiche PatientInnen für eine Vorsorgeuntersuchung oder Diagnoseüberprüfung nach Österreich (vgl. Kobassa 2016: 22). In seiner Unterscheidung zwischen dem qualitäts- und dem kostenorientierten Medizintourismus analysiert Berg (2008: 171ff.) die verschiedenen Behandlungsarten. Im qualitätsorientierten Medizintourismus, der Länder wie Deutschland, die Schweiz, Österreich, die skandinavischen Länder oder die USA als Behandlungsorte umfasst, gibt es insbesondere eine Nachfrage für komplizierte Eingriffe, die im Herkunftsland der PatientInnen aufgrund mangelhafter Versorgung oder veralteter Behandlungsmethoden nicht durchgeführt werden können. Die größte Nachfrage gibt es bei schweren Frakturen, Erkrankungen der inneren Organe, Herz-, Kreislauf- und Atemwegserkrankungen sowie kosmetischen Operationen (vgl. Berg 2008: 171ff.). Im kostenorientierten Medizintourismus, der durch eine Bewegung aus den oben genannten reicheren Ländern in Richtung günstigerer medizintouristischer Zielländer gekennzeichnet ist, unterziehen sich hingegen PatientInnen aus Gründen der Kostenersparnis einer Behandlung in Drittländern: Im Herkunftsland sind die Kosten der gewünschten Behandlungen zu hoch, weshalb sie sich für eine Behandlung im Ausland entscheiden. In manchen Fällen werden die Kosten sogar von der Krankenversicherung des Herkunftslandes erstattet. Bei dieser Art des Medizintourismus gibt es unter anderem eine Nachfrage für Zahnersatz, Kuren, Augenbehandlungen und Schönheitsoperationen (vgl. Berg 2008: 171ff.). Die vom österreichischen Ministerium für Wissenschaft, Forschung und Wirtschaft beauftragte Studie „Gesundheitstourismus in Österreich 2014“ konzentriert sich in erster Linie auf touristische Angebote mit explizitem Gesundheitsbezug in Thermen und Kuranstalten (vgl. BMWFW 2014). Reine medizintouristische Angebote werden von der Studie außer Acht gelassen. Laut einer Umfrage des Eurobarometers 2015 (vgl. Europäische Kommission 2015a, Kirsch 2017: 20) wurden im Jahr 2014 innerhalb der Europäischen Union folgende Behandlungsarten im Rahmen des Medizintourismus häufig in Anspruch genommen: Onkologie (53% der Befragten), Herzchirurgie (38%), Zahnmedizin (28%), diagnostische Behandlungen (26%), Endoprothetik (Hüftgelenke und Knieprothesen) (19%), Behandlungen von grauem Star (17%).

1.5.2 Dienstleistungskette im Medizintourismus

Laut Quast (2009: 31ff.) ist zwischen drei Arten medizinischer Reisen zu differenzieren: Individualreisen, Pauschalreisen und der Inanspruchnahme individueller Angebote. Bei der Individualreise übernehmen die PatientInnen meist selbst die Organisation der Gesamtreise und greifen nur in speziellen Fällen auf die Unterstützung Dritter zurück. Bei der Pauschalreise wird den PatientInnen ein Komplettpaket offeriert, das auch maßgeschneidert sein kann. Im dritten Fall erstellen Reiseagenturen oder andere Vermittlungsinstanzen individuelle Angebote basierend auf den Bedürfnissen der PatientInnen.

Unabhängig von der Art der Reise nehmen PatientInnen im Medizintourismus unterschiedliche Dienstleistungen in Anspruch, damit sie sich der gewünschten medizinischen Behandlung unterziehen können. Die sich daraus ergebende organisatorische Servicekette (vgl. Quast 2009: 31) besteht aus mehreren Dienstleistungen, die vor, während oder nach der medizinischen Reise benötigt werden. Vor der Reise erfolgen z.B. die Übermittlung von Informationen, die Buchung der Reise sowie der behandlungsrelevanten Termine und die tatsächliche Anreise. Während der Reise werden Dienstleistungen in Anspruch genommen, die mit der Unterkunft und Verpflegung sowie mit der medizinischen Behandlung im Zusammenhang stehen; in manchen Fällen werden auch touristische Aktivitäten angefragt.1 Nach der Behandlung erfolgen die Rückreise ins Herkunftsland und eine Nachbetreuung durch die medizinische Einrichtung.

Die Erwartungen seitens der PatientInnen an die angebotene medizintouristische Leistung können je nach Art des betriebenen Medizintourismus stark variieren. Insbesondere bei Menschen mit einem höheren sozialen Status werden häufig Wünsche beobachtet, deren Erfüllung eine umfangreiche Planung und Koordination der medizinischen Reise erfordern. In seiner Untersuchung russischer PatientInnen in Deutschland stellt Juszczak (2017: 56) fest, dass von diesen neben den Behandlungsterminen und Check-ups bei verschiedenen SpezialistInnen auch Transfer- und Übernachtungsmöglichkeiten angefragt werden. Darüber hinaus wünschen sich viele PatientInnen eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung durch eine Pflegekraft sowie ein Unterhaltungsprogramm für die Begleitpersonen. In Tab. 1 werden die Erwartungen russischer PatientInnen nach Juszczak (2017: 50f.) zusammengefasst.

Starfaktoren | Kritische Faktoren | Optionale Faktoren | Strategische Faktoren
(Hohe Wichtigkeit/hohe Zufriedenheit) | (Mittlere Wichtigkeit/hohe Zufriedenheit) | (Mittlere bis geringe Wichtigkeit/hohe Zufriedenheit)
Vorbereitung der Unterlagen (u.a. Übersetzung der Dokumente) | Kommunikation in russischer Sprache und Dolmetschdienstleistungen | Zimmerausstattung | 24-Stunden-Erreichbarkeit
Unterstützung bei der Abrechnung | Detaillierte Rechnungsstellung |  | Russischsprachiges Personal in der Klinik
Reiseorganisation und Transfers |  | Betreuung durch die VermittlerInnen
Nachbetreuung | Freizeitgestaltung
ChefärztInnenbehandlung |
Flexibilität

Tab. 1:

Erwartungen russischsprachiger PatientInnen nach Juszczak (2017: 50f.)

Zu den Erwartungen der PatientInnen mit hoher Wichtigkeit zählen außerdem translatorische Leistungen in Form von Übersetzungen und Dolmetschungen. Obwohl sich Tab. 1 nur auf russische PatientInnen bezieht, ist anzunehmen, dass manche dieser Erwartungen sprach- und kulturübergreifend sind. Andere Erwartungen könnten hingegen vom PatientInnenstatus und von der Auswahl der Destination abhängen (vgl. Kirsch 2017: 14). So weist Spielberg bezogen auf arabische PatientInnen in Deutschland darauf hin, dass viele PatientInnen hohe Erwartungen hegen, neben dem medizinischen Produkt eine Reihe von Dienstleistungen benötigen und sich häufig eine individuelle Rundumbetreuung „einschließlich touristischer Angebote, Rücksichtnahme auf Ernährungs- und religiöse Gewohnheiten, Transfer- und Dolmetscherdienste […]“ wünschen (Spielberg 2009: 2).

1.5.3 Stakeholder im Medizintourismus

An der medizintouristischen Servicekette können mehrere Stakeholder beteiligt sein, die über unterschiedliche wirtschaftliche Interessen und Angebote verfügen. Zu diesen zählen laut Klobassa (2016: 11):

 Versicherungen, die die Risiken der PatientInnen übernehmen und die Ausführenden der Behandlung versichern

 AnbieterInnen von Gesundheitsleistungen

 AnbieterInnen von Konferenzen zum Medizintourismus, die den verschiedenen Stakeholdern Weiterbildungsmaßnahmen und Informationsaustausch zu aktuellen Marktentwicklungen ermöglichen

 Finanzdienstleistungsunternehmen, die die PatientInnen bei der Finanzierung der Reise unterstützen

 Reiseagenturen, die die medizinische Reise vermitteln sowie organisieren und die PatientInnen betreuen

 verschiedene PatientInnenvermittlungsinstanzen, die als Broker die Geschäftstransaktionen auf Provisionsbasis ermöglichen

Circa 90% der Krankenhäuser in Deutschland, die im Medizintourismus tätig sind, greifen auf PatientInnenvermittlerInnen zurück (vgl. Juszczak 2017: 61). Die Bezeichnung PatientInnenvermittlerIn kann nicht einheitlich definiert werden, da sie sowohl Einzelpersonen, die über Auslandskontakte verfügen, als auch professionelle Agenturen, die MitarbeiterInnen oder Niederlassungen im Ausland haben, oder Reisebüros, die auch Check-ups vermitteln, umfasst (vgl. Juszczak 2017: 61). Klobassa (2016: 18) bezeichnet die PatientInnenvermittlerInnen als medical tourism companies, als im Medizintourismus aktive Instanzen, die zwischen den anderen Stakeholdern, insbesondere zwischen AnbieterInnen der medizinischen Behandlung, Kliniken und PatientInnen vermitteln.

Im Rahmen ihrer Studie zu den Bedürfnissen internationaler PatientInnen führt Boscher (2017: 115f.), Expertin im Bereich PatientInnenvermittlung, jene Tätigkeiten an, die notwendig sind, damit PatientInnen die gewünschte medizinische Leistung im Ausland in Anspruch nehmen können. Dazu gehören:

 die Kontaktherstellung

 die Bearbeitung der Erstanfrage

 die Ermittlung der medizinischen Ausgangssituation oder des medizinischen Problems

 die Recherchetätigkeit, um die richtige medizinische Einrichtung sowie die passenden SpezialistInnen zu finden

 die Sammlung aller Daten und Unterlagen zur Krankengeschichte

 die Einholung von Behandlungsangeboten und Kostenvoranschlägen

 die Erklärung der Inhalte im Gespräch mit den PatientInnen

 die Abklärung finanzieller Angelegenheiten

 die Unterstützung bei der Visumbeantragung

 die Organisation der Termine

 die Organisation der An- und Abreise sowie der Unterkunft

Einige dieser Tätigkeiten – in manchen Fällen sogar alle – können von PatientInnenvermittlerInnen übernommen werden. Sie organisieren und koordinieren wesentliche oder eben alle Bereiche der medizinischen Reise und entlasten dadurch die PatientInnen. In vielen Fällen verfügen sie sowohl im Quell- als auch im Zielland über ein Büro sowie über einen starken Internetauftritt in allen für ihren Markt relevanten Sprachen. Boscher (2017) führt an, dass die meisten PatientInnenvermittlerInnen informell arbeiten und sich ihres Netzwerkes im Herkunftsland der PatientInnen bedienen, um die Zielgruppe zu erreichen. Sie stammen zumeist aus dem Herkunftsland der PatientInnen, leben im medizintouristischen Zielland und sind mit dessen Gesundheitssystem vertraut. PatientInnenvermittlerInnen schließen entweder mit den PatientInnen oder mit Kliniken einen Vertrag ab, der den Umfang der Dienstleistung und deren Honorierung festlegt (vgl. Boscher 2017: 120ff.). Allerdings ist die reine Vermittlung von PatientInnen sowohl in Deutschland als auch in Österreich problematisch, da ÄrztInnen laut ihrer Berufsordnung keine Provision für die Vermittlung von PatientInnen kassieren dürfen (vgl. Boscher 2017: 122f.). Darüber hinaus wurde in Deutschland die Dienstleistung des reinen Vermittelns für unzulässig und sittenwidrig erklärt, da Vermittlungsinstanzen nicht über das nötige fachlich-medizinische Wissen verfügen, um PatientInnen an angemessene Kliniken zu vermitteln, und die Gefahr besteht, dass sie nur jene Kliniken, mit denen sie einen Vertrag abgeschlossen haben, weiterempfehlen (vgl. Boscher 2017: 123f.). Diese Umstände führten dazu, dass viele PatientInnenvermittlerInnen ihre Leistung als PatientInnenbetreuung deklarieren und in Rechnung stellen (vgl. Stuckenberg 2018). Zu den wichtigsten Kompetenzen von PatientInnenvermittlerInnen zählt Boscher die Sprach- und Kulturkompetenz (vgl. Boscher 2017: 119). Für ärztliche Gespräche arbeiten einige PatientInnenvermittlerInnen mit DolmetscherInnen zusammen, die sie nach erfolgreicher Vermittlung der medizinischen Reise häufig wieder kontaktieren (vgl. Boscher 2017: 128ff.). In vielen Fällen scheint aber die Qualität der translatorischen Leistung zur Überwindung von Sprachbarrieren für PatientInnenvermittlerInnen keine primäre Rolle zu spielen (vgl. u.a. Slavu 2017, Weissenhofer 2017). Alle Stakeholder, die als Teil der medizintouristischen Servicekette fungieren, sind verschiedenen Risiken – u.a. Problemen während des Transports, Unfällen jeglicher Art oder unerwarteten Erkrankungen vor dem Antritt der Reise oder am Behandlungsort – ausgesetzt, die zu einer Behinderung oder Stornierung der Behandlung führen können. So ein Fall kann für alle Beteiligten schwerwiegende Folgen haben, die in vertraglichen Vereinbarungen jedoch geregelt sein können. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass eine plötzliche Erkrankung oder der Tod von PatientInnen ebenso für die DolmetscherInnen erhebliche Schwierigkeiten finanzieller, organisatorischer und psychologischer Natur mit sich bringen. Daher sollten DolmetscherInnen genauso Vorkehrungsmaßnahmen treffen, um in solchen Situationen über eine finanzielle Vorsorge oder einen psychologischen Selbstschutz (Self-Care-Maßnahmen) zu verfügen.

In manchen Fällen können sogar Krankenhäuser, ÄrztInnen oder PatientInnen die Aufgaben der PatientInnenvermittlung oder die Koordination übernehmen. Krankenhäuser spielen im Medizintourismus in Deutschland (vgl. Berg 2008: 173) und Österreich (vgl. Gottsauner-Wolf 2012: 2) eine umstrittene Rolle, da ihnen häufig vorgeworfen wird, mit der Beteiligung am Medizintourismus auf zusätzlichen Profit abzuzielen und ihren eigentlichen Zweck – die nationale Gesundheitsversorgung – aus den Augen zu verlieren. In Deutschland und Österreich haben zwar zahlreiche Krankenhäuser den Medizintourismus als attraktive zusätzliche Einnahmequelle (vgl. Berg 2008: 173) erkannt, allerdings nehmen sie kaum Risiken auf sich, da neue Märkte wie der Medizintourismus nur schwer vorhersehbar sind (vgl. Gottsauner-Wolf 2012: 3). In Deutschland finden sich – insbesondere in großen Städten – zahlreiche Krankenhäuser (vgl. Elsholz 2013: 36f., Klinikum der Universität München 2020, UKE 2020), die internationale PatientInnen anwerben und über international offices verfügen, die den PatientInnen den organisatorischen Aufwand, der mit einer medizinischen Behandlung im Ausland verbunden ist, abnehmen. Auch in Österreich steigt – wie bereits erwähnt – die Zahl privater Krankenhäuser, die ausländische PatientInnen aktiv umwerben und die hochqualitative österreichische Medizin sowie Kulturkompetenz des dort tätigen Personals als Werbefaktor nutzen. So übernimmt PremiQaMed, ein österreichischer Betreiber privater Gesundheitsunternehmen (z.B. Privatklinik Döbling), auf Wunsch internationaler PatientInnen die Planung und Koordination der medizinischen Reise inklusive der Beschaffung des Einreisevisums, der Hotelreservierung und der Beauftragung von DolmetscherInnen (vgl. Gottsauner-Wolf 2012: 2). Allerdings stellt Klobassa (2016: 49) ein generelles mangelndes Engagement in Österreich fest: „Private Krankenhäuser und Ärzte werben lediglich für sich selber. Dies führt aber nicht zu volkswirtschaftlichen Vorteilen“ (Klobassa 2016: 49). Laut Klobassa ist der Medizintourismus in Österreich generell durch einen fehlenden gemeinsamen Auftritt der Krankenhäuser und ÄrztInnen geprägt. Krankenhäuser fallen darüber hinaus unter die Zuständigkeit der Bundesländer, was ein Gesamtkonzept zusätzlich erschwert.

1.5.4 Das Internet und die Suche nach dem passenden Angebot

Das Internet nimmt mittlerweile eine besonders wichtige Funktion im Rahmen der Informationsbeschaffung ein. Auch im Bereich des Medizintourismus ist eine verstärkte Präsenz von Internetseiten, die entweder als Vermittlungsportale oder als Dokumentationsquellen fungieren, festzustellen (vgl. u.a. Medical Tourism 2020). Mittlerweile nutzen viele medizintouristische PatientInnen das Internet als wichtige Informationsquelle für die Auswahl des ausländischen Behandlungsorts (vgl. Reisewitz 2015: 32, Klobassa 2016: 9). Auch Klinikverzeichnisse stellen eine hilfreiche Informationsquelle dar und ermöglichen zum Teil einen direkten Kontakt zwischen PatientInnen und der ausgewählten medizinischen Einrichtung. Die Internetauftritte der verschiedenen Einrichtungen unterscheiden sich allerdings sehr stark hinsichtlich des Inhalts, der Qualität und der technischen Aufbereitung (vgl. Juszczak 2017: 56). Rein deutschsprachige Websites erfahren weniger Resonanz als jene, die zumindest auch auf Englisch verfügbar sind. Bei der Gestaltung des Inhalts von Websites für den medizintouristischen Auftritt weist Juszczak (2017: 58) auf die Notwendigkeit hin, nicht nur die Fremdsprache, sondern auch die jeweiligen kulturellen Aspekte zu berücksichtigen. Aus translatorischer Sicht ist der Medizintourismus daher unbedingt als zusätzliches Einsatzgebiet für ÜbersetzerInnen zu sehen.

Im Internet kann des Weiteren das Aufkommen zahlreicher Foren (vgl. AINPU 2020) beobachtet werden, die vonseiten der PatientInnen oder von nationalen Verbänden ins Leben gerufen werden und dem informellen Informations- und Erfahrungsaustausch jener Menschen dienen, die von einer bestimmten Pathologie betroffen sind. Neben detaillierten Berichten über ihr persönliches Leiden und ihre Therapie werden ForennutzerInnen auch Informationen zu und Kontaktdaten von ÄrztInnen sowie anderen DienstleisterInnen wie DolmetscherInnen zur Verfügung gestellt. Diese Foren können als eine Form von Empfehlungsmarketing eingestuft werden und für DienstleisterInnen in diesem Bereich von großem Nutzen sein. Auch Länder oder Städte setzen auf eine verstärkte Internetpräsenz, um ausländische PatientInnen anzuwerben. Als Beispiel dienen die Stadt Wien (Wien Tourismus 2020) und Köln (Köln Tourismus 2020), die auf den jeweiligen Tourismusportalen die hervorragende Medizin der städtischen Krankenhäuser bewirbt. Um die Zielgruppe adäquat anzusprechen, werden auf den erwähnten Seiten die Vorteile der privaten Krankenhäuser wie kurze Wartezeiten, hohe Qualität und attraktive Nebenleistungen – unter anderem nach Bedarf auch die Bereitstellung von DolmetscherInnen – besonders hervorgehoben. Diese vermehrte Internetpräsenz bringt allerdings einige Gefahren mit sich, denn manche Angebote können unseriös sein (vgl. Gottsauner-Wolf 2012: 3).

1.6 PatientInnentypen

Je nach Beweggrund für die medizinische Reise ist es möglich, verschiedene Klassifizierungen der PatientInnen vorzunehmen. Berg (2008: 87ff.) bietet in seinem Modell einen Überblick über unterschiedliche PatientInnentypen. Ausgangsbasis der Klassifizierung ist die für Marketinganalysen klassische Segmentierung der Nachfrage. Berg hebt dabei das unterschiedliche Potenzial der PatientInnen hinsichtlich ihrer Bereitschaft, die Kosten für Gesundheits- oder medizinische Leistungen selbst zu tragen oder auf die Krankenversicherung zurückzugreifen, hervor (siehe Tab. 2).

PatientInnen als präventive NachfragerInnen | Proaktives Verhalten: präventive Gesundheitsmaßnahmen Zahlwillig, aber oft nicht zahlfähig
PatientInnen als kurative NachfragerInnen | Gesundheitsleistungen, um eine bereits aufgetretene oder eintretende Krankheit ambulant oder stationär zu behandeln Wunsch nach alternativen Heilungsmethoden
PatientInnen als rehabilitative NachfragerInnen | Postkurative Behandlung (normalweise von TherapeutInnen, PsychologInnen, SozialarbeiterInnen, ÄrztInnen oder in speziellen Rehabilitationseinrichtungen) Mehrheit der Leistungen im Angebot der Krankenversicherung enthalten
PatientInnen als NachfragerInnen nach Pflege | Menschen in dauerhaft pflegebedürftigem Zustand; ständige Betreuung (auch Körperpflege, Ernährung und Haushaltsversorgung)

Tab. 2:

PatientInnentypen nach Berg (2008: 8)

Juszczak und Ebel (2009: 103f.) unterscheiden zwischen den Typen von PatientInnen ausgehend vom medizintouristischen Angebot und ergänzen die von Berg ermittelten Bedürfnisse und Behandlungen um neue PatientInnentypen (siehe Tab. 3).

Medizin- touristInnen | Medizinischer Eingriff im Ausland Die gewählte Klinik kann zwar die Zielgruppe aus medizinischer Sicht optimal betreuen, deren Angehörigen kann sie aber kein Zusatzprogramm (Hotelbuchung, Freizeitgestaltung usw.) anbieten.
Low-Care-PatientInnen | Schnelle Behandlung im Ausland und sofortige Entlassung Die Nachversorgung kann im Hotel (oft in einem PatientInnenhotel oder in einer Hotelstation im Krankenhausverband) stattfinden.
GesundheitstouristInnen | Präventive Untersuchung bei ÄrztInnen im Ausland (Vorsorgeuntersuchung)
Medical-Wellness-TouristInnen | Wellnessangebote im Hotel Relevanz eines gesunden Lebensstils Mögliche Verbindung medizinischer Untersuchungen
Business-Health-PatientInnen | ArbeitgeberIn stellt einen Gesundheitscheck als incentive zur Verfügung. Hotelübernachtung und Rahmenprogramm im Paket enthalten
Reha-PatientInnen sowie Angehörige | Medizinische Behandlung inklusive Nutzung touristischer Angebote an den behandlungsfreien Tagen
Chronisch Kranke und Angehörige | Angehörige suchen nach einer Urlaubsmöglichkeit, die mit der Behandlung oder Versorgung einer kranken Person kombiniert werden kann.

Tab. 3:

PatientInnentypen nach Juszczak und Ebel (2009: 103f.)

Cohen (2008: 25ff.) führt folgende Begriffe ein, um zwischen TouristInnen und PatientInnen zu unterscheiden: mere tourist, medicated tourist, medical tourist proper, vacationing patient, mere patient. Zur ersten Kategorie des mere tourist gehören jene Menschen, die einfach reisen wollen und keine medizinischen Dienstleistungen während des Urlaubs in Anspruch nehmen. Als medicated tourists gelten reisende Menschen, die sich während des touristischen Aufenthaltes einer ungeplanten dringenden Behandlung unterziehen müssen. Zur Gruppe des medical tourist proper zählen jene PatientInnen, die sowohl aus touristischen als auch medizinischen Gründen verreisen. Als vacationing patients gelten Personen, die eine Reise hauptsächlich aus medizinischen Gründen unternehmen und während des Auslandsaufenthaltes einige touristische Angebote in Anspruch nehmen. Die letzte Kategorie der mere patients bezieht sich schließlich auf PatientInnen, die während des Auslandsaufenthaltes nur eine medizinische Behandlung wünschen und kein touristisches Angebot nutzen.

Ein komplexeres Bild der MedizintouristInnen skizziert Mainil (2012: 48ff.).1 Um seine Typologisierung leichter nachzuvollziehen, werden in Tab. 4 die von ihm verwendeten Akronyme kurz erklärt.

TBAs | Trans-border access seekers | PatientInnen, die lange, geplante Reisen unternehmen, zumeist über ausreichende finanzielle Mittel verfügen und sich hoch spezialisierte und qualitative Behandlung erwarten, die in ihrem Ursprungsland nicht vorhanden sind oder längere Wartezeiten erfordern
CBAs | Cross-Border access searchers | Menschen, die aus Grenzregionen stammen, oder Menschen, die einer Sprachgruppe angehören, die über mehrere Länder verstreut lebt und Anspruch auf Rückerstattungen oder Förderungen für die Kosten der Behandlung im Ausland haben oder hoch spezialisierte Behandlungen suchen
RCAs | Receiving context actors | Alle Einrichtungen und AkteurInnen, die für die medizintouristischen PatientInnen am Behandlungsort von Bedeutung sind
SCAs | Sending context actors | Alle Einrichtungen und AkteurInnen im Ursprungsland der medizintouristischen PatientInnen, wie zum Beispiel Versicherungsgesellschaften oder nationale Behörden

Tab. 4:

Akronyme für die PatientInnentypen nach Mainil (2012: 57)

CBAs und TBAs unterscheiden sich voneinander wegen der Kulturnähe und -distanz. Für Erstere ist die Wahrscheinlichkeit höher, eine medizinische Behandlung in einem Land zu finden, die ihrem Ursprungsland in kultureller Hinsicht entspricht. TBAs bewegen sich hingegen zwischen Regionen mit größeren Kulturunterschieden und haben im Rahmen ihrer medizinischen Reise komplexere Herausforderungen zu meistern. Abb. 1 zeigt die möglichen Kombinationen der oben erwähnten Kategorien.

Abb. 1:

PatientInnentypen nach Mainil (2012: 57)

Die Kategorien 1A, 1B, 2A, 2B, 4A, 4B, 5A und 5B stellen eine heterogene Gruppe dar, deren VertreterInnen aus weit entfernten oder mehr oder weniger benachbarten Ländern stammen (CBAs oder TBAs) und sich in einer privaten oder öffentlichen ausländischen Einrichtung behandeln lassen. Sie können jedoch in allen Fällen auf eine öffentliche oder private Krankenversicherung zurückgreifen. Die PatientInnen der anderen Kategorien können jeweils CBAs oder TBAs sein, haben aber keinen Anspruch auf Rückerstattungen oder Förderungen für die Kosten der Behandlung, die in einer privaten oder öffentlichen ausländischen Einrichtung erfolgen kann (vgl. Mainil 2012: 57). Trotz seiner Komplexität zeigt dieses Modell ein facettenreiches Bild der PatientInnen im Rahmen des Medizintourismus und kann sehr hilfreich für ein tieferes Verständnis der an dolmetschvermittelten Interaktionen beteiligten AkteurInnen sein, denn auch die kulturelle Nähe oder Distanz zwischen Quell- und Zielland sowie die finanzielle Abwicklung der medizinischen Reise spielen eine wichtige Rolle hinsichtlich der Ermittlung ihrer Erwartungen und Anforderungen an die DolmetscherInnen.

1.7 Rechtliche Aspekte des Medizintourismus

PatientInnen, die sich aufgrund einer medizinischen Behandlung ins Ausland begeben, benötigen Schutz: Ihre Grundrechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit sowie ihr Selbstbestimmungsrecht sollen gewahrt bleiben (vgl. Reisewitz 2015: 23ff.). Das Recht auf körperliche Unversehrtheit ist in Art. 3 der Charta der Europäischen Union (GRCh) verankert; in Deutschland sind das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit zusätzlich in Art. 2 Abs. 2 S.1 GG festgeschrieben (vgl. Reisewitz 2015: 23ff.). Heileingriffe durch ÄrztInnen – auch eine einfache Blutabnahme, eine medikamentöse Heilbehandlung, physikalische Eingriffe oder Impfungen (vgl. Hauer 2014) – stellen Eingriffe in die körperliche Unversehrtheit dar. Für all diese Heileingriffe ist eine gültige Einwilligung notwendig, damit das Selbstbestimmungsrecht der PatientInnen nicht verletzt wird: Jede/jeder PatientIn „hat das Recht, selbst zu entscheiden, ob und in welchem Umfang eine medizinische Behandlung an ihm durchgeführt werden soll“ (Reisewitz 2015: 26). Damit diese Entscheidung getroffen werden kann, ist eine genaue Aufklärung über die Chancen und Risiken der vorzunehmenden Behandlung durch die ÄrztInnen notwendig. Falls diese Aufklärungspflicht verletzt wird, liegt ein Aufklärungsfehler vor. Die Aufklärungspflicht sieht des Weiteren vor, dass PatientInnen auch über Behandlungsalternativen informiert werden, „wenn mehrere übliche Behandlungsmethoden mit unterschiedlichen Folgen, Risiken oder Erfolgschancen zur Verfügung stehen“ (Hauer 2014). Eine mangelhafte Aufklärung durch die ÄrztInnen kann zivilrechtliche Folgen haben und den medizinischen Eingriff rechtswidrig machen (vgl. Haspl 2010). Aus der Verletzung der Aufklärungspflicht können sich daher Schadenersatzansprüche für die PatientInnen ergeben: „Grundlage für den deliktischen Anspruch ist, dass durch einen Behandlungs- oder Aufklärungsfehler in absolute geschützte Rechtsgüter – nämlich Leben und Gesundheit – eingegriffen wird“ (Haspl 2010). Neben der zivilrechtlichen besteht auch eine strafrechtliche Haftung sowohl für die ÄrztInnen als auch für den Krankenanstaltsträger. Insbesondere bei Spontanbehandlungen, die während einer Reise erfolgen, kann es zu Verletzungen des Selbstbestimmungsrechts kommen, da sich die PatientInnen im Vorfeld nicht immer ausreichend über Risiken und Chancen des Eingriffs informieren können. Darüber hinaus ist das Risiko einer minderwertigen Behandlungsqualität bei einer Spontanbehandlung höher als im Rahmen einer geplanten Behandlungsreise (vgl. Reisewitz 2015: 31ff.). Um die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Aufklärungsfehlern zu reduzieren, muss gewährleistet sein, dass PatientInnen die Aufklärung zur Gänze verstehen. Dies kann in vielen Fällen nur durch die Beauftragung einer/eines DolmetscherIn erreicht werden.

Eine weitere Gefahr stellen Behandlungsfehler dar. Ein Behandlungsfehler tritt auf, wenn nicht der gesamte „Behandlungsvorgang, dem auf die konkrete Maßnahme anzuwendenden fachlichen Standard genügt“ (Reisewitz 2015: 33). Als Behandlungsfehler werden nicht nur Fehler bei operativen Eingriffen, sondern auch falsche Maßnahmen und Entscheidungen seitens der/des ÄrztIn im Laufe der gesamten Behandlung – von der Anamnese über die Therapie und Prophylaxe bis zur Nachsorge – bezeichnet; dies schließt auch Fehler in der Koordinierung oder in der Befunderstellung ein (vgl. Reisewitz 2015: 33). Bei Eingriffen im Rahmen des Medizintourismus ist eine Berufung auf den minderwertigeren Standard der Behandlung am Behandlungsort nicht ausreichend. Ein Behandlungsfehler „liegt vielmehr erst vor, wenn die tatsächlich erbrachte medizinische Leistung hinter dem nach dem anzuwendenden Recht maßgebenden Standard zurückbleibt“ (Reisewitz 2015: 33ff.). Falls die Betroffenen sich noch auf keinen Behandlungsstandard berufen können, werden die Ergebnisse der Grundlagenforschung sowie der angewandten Forschung und die ärztliche Erfahrung herangezogen (vgl. Tanczos/Tanczos 2010: 61ff.). Im österreichischen Bundesgesetz über die Ausübung des ärztlichen Berufes und die Standesvertretung der Ärzte wird Folgendes festgehalten: Eine/ein ÄrztIn „begeht einen Behandlungsfehler – der aber noch nicht zu einem Schaden des Patienten führen muss –, wenn er gegen anerkannte Regeln der medizinischen Wissenschaft (§49 Abs. 1 ÄrzteG) und der ‚ärztlichen Kunst‘ verstößt“ (Tanczos/Tanczos 2010: 61ff.). Lassen sich PatientInnen in einem Krankenhaus behandeln, ergeben sich sowohl für die Einrichtung als auch für die behandelnden ÄrztInnen Pflichten. Die PatientInnen schließen im Vorfeld mit dem Krankenhaus einen Behandlungsvertrag ab, in dem der Umfang der medizinischen Leistung festgehalten ist. Für den Behandlungsfehler haften nicht nur ÄrztInnen, sondern auch das gesamte während der Behandlung tätige medizinische Personal sowie die PatientInnen, die zur Bezahlung der Leistung und Mitarbeit im Sinne eines Behandlungserfolgs verpflichtet sind (vgl. Proissl 2014, Abs. 6). Bei Behandlungsfehlern liegt die Besonderheit des Medizintourismus darin, dass die internationale Zuständigkeit des Gerichts im Falle einer Klage der PatientInnen gegen die ÄrztInnen oder das Krankenhaus nicht immer klar ist (vgl. Reisewitz 2015: 39ff.). So wurden im Fall des von Spickhoff (2010: 60) erwähnten Distanzdelikts einem deutschen Bürger, der sich einer medizinischen Behandlung in der Schweiz unterzogen hatte, von einem Arzt Medikamente verschrieben, ohne dass dieser ausreichend über diese aufgeklärt worden war. Als es zu starken Nebenwirkungen kam, reichte der Patient eine Klage gegen den Arzt vor deutschen Gerichten ein. Das Oberlandesgericht in Karlsruhe und der Bundesgerichtshof „bejahten die internationale Zuständigkeit deutscher Gerichte unter dem Aspekt der Tatortzuständigkeit“ (Spickhoff 2010: 60). Der Erfolgsort in der Schweiz galt demnach als Tatort, da der Eingriff in die körperliche Unversehrtheit dort erfolgt war.

Missverständnisse, die sich in der Kommunikation mit den ausländischen PatientInnen ergeben, können rechtliche und medizinische Folgen haben. Wenn Basisdiagnose und Dokumentation der Krankengeschichte im Herkunftsland in einer anderen Sprache erstellt werden, besteht immer die Gefahr, dass diese z.B. während der Kontaktaufnahme mit dem medizinischen Personal im Ausland missverstanden werden (vgl. Reisewitz 2015: 28). Darüber hinaus nehmen PatientInnen nicht immer ihre gesamte Dokumentation auf die Reise mit, was sich aber in solch einem Fall als problematisch erweisen kann, da dem medizinischen Personal ein umfassender Überblick über die Krankengeschichte der PatientInnen fehlt (vgl. Reisewitz 2015: 28). In diesem Fall wird es schwierig, etwaige gesundheitliche Risiken der PatientInnen zu berücksichtigen und diese entsprechend in die Behandlung einzuplanen. Auch bezüglich der Nachsorge zu Hause oder im Fall eines enttäuschenden Verlaufs oder Misserfolges der Behandlung müssen medizintouristische PatientInnen und VertreterInnen der medizinischen Institution in der Lage sein, miteinander missverständnisfrei zu kommunizieren (vgl. Illing 2009: 98).

1.8 Ethik und Medizintourismus

In Zusammenhang mit dem Medizintourismus rücken auch ethische Fragen insbesondere aus den Bereichen der Sozialethik, der Umweltethik sowie der Medizinethik ins Blickfeld (vgl. Cassens 2013). In der Sozialethik stellt der Zugang zu medizinischer Versorgung ein wichtiges Thema dar. Aus deontologischer Sicht scheint es richtig zu sein, dass die nationalen Gesundheitssysteme sich vorwiegend auf die Versorgung der im Inland ansässigen PatientInnen konzentrieren und sozioökonomische Faktoren der PatientInnen keinen Einfluss auf die Qualität der Behandlung und den Zugang zur Behandlung haben sollen. Das steigende Lebensdurchschnittsalter und die Vorbeugung chronischer oder irreversibler Krankheiten verlangen auch aus utilitaristischer Sicht eine Schwerpunktsetzung auf die im Inland ansässigen PatientInnen (vgl. Cassens 2013: 131). Für die Umweltethik sollten wiederum negative Auswirkungen auf die Umwelt – insbesondere im Rahmen des kostenorientierten Medizintourismus –nicht außer Acht gelassen werden. So kann laut Cassens (2013: 58) der von PatientInnen produzierte infektiöse Müll nicht überall auf der Welt unter Erfüllung zentraleuropäischer Standards entsorgt werden. Im Bereich der Medizinethik gelten die ärztlichen Pflichten, die nicht nur rechtlicher Natur sind, sondern auch in den jeweiligen nationalen Berufsordnungen festgelegt sind:

Ärztinnen und Ärzte üben ihren Beruf nach ihrem Gewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit aus. Sie dürfen keine Grundsätze anerkennen und keine Vorschriften oder Anweisungen beachten, die mit ihren Aufgaben nicht vereinbar sind oder deren Befolgung sie nicht verantworten können. (Deutscher Ärztetag 2015: 2)

Auch der Einsatz etwaiger Werbemaßnahmen (beispielsweise für den Medizintourismus) unterliegt einer strengen Regulierung: „Berufswidrige Werbung ist ÄrztInnen untersagt. Berufswidrig ist insbesondere eine anpreisende, irreführende oder vergleichende Werbung“ (Deutscher Ärztetag 2015: 8).

Eine tiefgreifende Auseinandersetzung mit den ethischen Aspekten im Medizintourismus bedarf des Weiteren einer Diskussion zur Angemessenheit der Bezeichnung Medizintourismus. Wie bereits unter 1.1 thematisiert, lehnen einige insbesondere aus dem medizinischen Bereich stammende ForscherInnen (vgl. Connell 2015) bewusst die Verwendung des Terminus Medizintourismus ab, da für sie eine gewisse Komponente des Genusses und der Entspannung vorhanden sein soll, damit von Tourismus überhaupt die Rede sein kann. Viele PatientInnen reisen aufgrund ihrer Verzweiflung „with no thought of tourism in mind“:

These and many similar movements are local and regional, centred on needs rather than wants, of the relatively poor, desperate and frustrated, with family support and loans, and through word of mouth rather than internet connections. These movements have nothing to do with tourism. (Connell 2015: 399)

Die VertreterInnen dieser Position argumentieren, dass Forschende und PraktikerInnen im Bereich Tourismus das Phänomen fast ausschließlich als Marktentwicklung behandeln. Aus diesem Grund werde vorwiegend die Analyse des Angebots, des Vertriebs und der Zielgruppe bevorzugt, während eine Auseinandersetzung mit den daraus resultierenden Implikationen für die nationalen Gesundheitssysteme und deren BürgerInnen vernachlässigt werde. Kirsch (2017: 27) verweist in diesem Zusammenhang allerdings auch auf positive Beispiele wie jenes von Kuba, wo die Gewinne aus dem Medizintourismus in das öffentliche Gesundheitswesen investiert werden.1 Auch das Interesse der Forschenden aus dem medizinischen Bereich liege vielmehr auf der Qualität der Behandlung und auf ethischen Fragen (vgl. Kirsch 2017: 27) und weniger auf der Erarbeitung einer medizintouristischen Strategie. Als häufiger Vorwurf ist zu vernehmen, dass Medizintourismus die Entstehung einer Zwei-Klassen-Medizin fördere (vgl. Connell 2015). Manche KritikerInnen des Terminus Medizintourismus (vgl. u.a. Connell 2011 sowie 2015, Mainil 2012, Botterill et al. 2013) befürchten, dass sich nationale Gesundheitssysteme in Zukunft stärker auf ausländische TouristInnen konzentrieren, da diese eine lukrative Einnahmequelle darstellen. Auch ÄrztInnen könnten zunehmend versuchen, sich aufgrund der besseren Verdienstchancen in diesem hochpreisigen Marktsegment zu positionieren. Connell (2015: 400) vertritt die Meinung, dass im Rahmen der allgemeinen Diskussion zum Medizintourismus den wirtschaftlichen Aspekten mehr Aufmerksamkeit gewidmet wird als den ethischen Fragen:

Ethical and development issues, at the intersection of political economy and care, have been linked to such activities as stem cell and transplant surgery, fertility treatment and surrogacy, where conventional notions of ‘tourism’ are steeped in irony, some procedures are innovative and risky and others almost literal pilgrimages of last resort. (Connell 2015: 400)

1.9 Kapitelzusammenfassung

In der vorliegenden Studie wird der Medizintourismus als Unterbegriff des Gesundheitstourismus verstanden. Er umfasst geplante, vorübergehende Verlegungen des Wohnortes ins Ausland, um dort gesundheitswiederherstellende ärztliche Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen. Der in der Bezeichnung Medizintourismus enthaltene Terminus Tourismus wird also in Anlehnung an die Definition der Welttourismusorganisation als rein temporärer Wohnortwechsel ausgelegt. Weitere relevante Bezeichnungen für den Medizintourismus sind länderübergreifende Gesundheitsversorgung und PatientInnenmobilität.

Eine medizinische Reise kann aus verschiedenen Beweggründen unternommen werden. Meistens zählen dazu Engpässe in der nationalen Gesundheitsversorgung, die Unmöglichkeit, sich vor Ort einer bestimmten hoch spezialisierten Behandlung zu unterziehen, und das Vorhandensein renommierter ÄrztInnen im Ausland. Anders als in klassischen medizinischen Settings sind medizintouristische PatientInnen nicht am Behandlungsort ansässig und benötigen ein Gesamtpaket oder zumindest ein erweitertes Angebot an Dienstleistungen. Häufig treten PatientInnen im Medizintourismus als Privatzahlende auf und stellen hohe Erwartungen an die medizinische Behandlung. Die in Anspruch genommenen Behandlungen sind zumeist spezialisiert und weisen im medizinischen und rechtlichen Sinne eine gewisse „Schwere“ (Reisewitz 2015: 8) auf, da sie Eingriffe in die Unversehrtheit des Körpers bedeuten. Diese Behandlungen sind mit einer Reihe von PatientInnenrechten (u.a. Recht auf Unversehrtheit, Selbstbestimmungsrecht und Recht auf Aufklärung) und ÄrztInnenpflichten (u.a. Aufklärungspflicht) verbunden, die bei Kommunikationsbarrieren zwischen PatientInnen und ÄrztInnen eine Herausforderung darstellen.

Der Medizintourismus hat in den vergangenen Jahrzehnten zunehmend an wirtschaftlicher Relevanz gewonnen: Jedes Jahr treten Millionen Menschen internationale Reisen an, um sich einer Behandlung im Ausland zu unterziehen. Trotz einer steigenden Tendenz sind die Daten zum Medizintourismus in Deutschland und Österreich nur von begrenzter Aussagekraft: Einerseits fehlt in einigen Fällen nach wie vor eine zentrale Erfassung, andererseits basieren die in Auftrag gegebenen Studien nicht selten auf unterschiedlichen Definitionen des Medizintourismus und berücksichtigen somit auch PatientInnen, die vorwiegend gesundheitstouristische Reisen (z.B. Wellnessbehandlungen) unternehmen. Auch die Europäische Union hat mittlerweile auf das Phänomen des Medizintourismus reagiert. Durch die Einführung der Richtlinie 2011/24/EU, die eine Teilerstattung der medizinischen Kosten für die Auslandsbehandlung ermöglicht, wurde ein Instrument geschaffen, um die PatientInnenmobilität innerhalb der Europäischen Union einheitlich zu regeln.

Am Medizintourismus können neben den AnbieterInnen medizinischer Dienstleistungen (z.B. ÄrztInnen und Kliniken) weitere Stakeholder wie Reise- oder Finanzdienstleistungsunternehmen beteiligt sein. Zu diesen zählen ebenso die sogenannten PatientInnenvermittlerInnen, deren Dienstleistung in der Vermittlung von internationalen PatientInnen an Kliniken besteht. Da sich die PatientInnenvermittlung in einer rechtlichen Grauzone bewegt, deklarieren VermittlerInnen ihre Tätigkeit zumeist als PatientInnenbetreuung. Sie übernehmen verschiedene Tätigkeiten, die für die PatientInnenanwerbung oder -betreuung notwendig sind – wie die Kontaktherstellung, die Sammlung der Dokumentation und die Zurverfügungstellung translatorischer Dienstleistungen –, falls die ÄrztInnen eine andere Sprache sprechen als die PatientInnen. So arbeiten PatientInnenvermittlerInnen zum Teil mit ausgebildeten DolmetscherInnen zusammen oder übernehmen selbst translatorische Aufgaben, obwohl sie nicht über die notwendigen Kompetenzen verfügen. Mangelt es an Verständigung, kann der Erfolg der Behandlung gefährdet sein und das Risiko für PatientInnen und ÄrztInnen steigen.

2 Dolmetschen in medizinischen Settings unter Berücksichtigung des Medizintourismus

Im vorliegenden Kapitel liegt das Augenmerk auf dem Stellenwert der Kommunikation in der Medizin. In diesem Zusammenhang werden zuerst allgemeine Aspekte behandelt, die für jede Art medizinischer Kommunikation von Relevanz sind: die Beziehung zwischen ÄrztInnen und PatientInnen und die damit verbundenen Asymmetrien, die Struktur von medizinischen Gesprächen, die Gesprächsformen und Textsorten sowie einige ethnomedizinische Aspekte. Dieser Einleitung folgt eine Auseinandersetzung mit der Problematik der Sprachbarrieren im Gesundheitswesen sowie mit den Rollen und Aufgaben von DolmetscherInnen in der medizinischen Kommunikation. Nach diesem einleitenden Überblick, der für jedes medizinische Setting Gültigkeit besitzt, wird der eigentliche Gegenstand dieser Studie behandelt: der Medizintourismus. Der Vorstellung des aktuellen Forschungsstands zum Medizintourismus folgt die Verortung der Tätigkeit von DolmetscherInnen als ExpertInnen in medizintouristischen Settings im Theorierahmen des translatorischen Handelns.

2.1 Medizin und Kommunikation

Wie in allen medizinischen Settings findet medizinische Kommunikation in unterschiedlichen medizinischen Institutionen statt. Roat und Crezee (2015: 243) erwähnen folgende relevante Institutionen: private oder öffentliche Krankenhäuser, Labors für diagnostische Untersuchungen, ärztliche Praxen, Apotheken und Rehabilitationszentren. Alle Szenarien weisen folgende Triade als gemeinsamen Nenner auf: PatientIn, ÄrztIn oder Pflegepersonal und DolmetscherIn. Die Besonderheiten dieser Gespräche bestehen laut Roat und Crezee (2015: 243) in ihrer kollaborativen Natur: Alle Beteiligten möchten das gleiche Ziel erreichen – die Wiederherstellung der Gesundheit der/des PatientIn. Voraussetzung für die Zielerreichung ist die gegenseitige Verständigung, welche in einem mehrsprachigen und mehrkulturellen Kontext nur in jenen Fällen möglich ist, in denen Sprachbarrieren überwunden werden. Falls es zu keiner Verständigung kommt, können die Folgen von Missverständnissen fatal sein (vgl. Roat/Crezee 2015: 243).

Weitere Gesprächsbeteiligte in den medizinischen Institutionen können das Empfangs- und das administrative Personal sein. In so einem Fall handelt es sich überwiegend um institutionelle Kommunikation, die ein gewisses Machtgefälle vom administrativen Personal in Richtung PatientInnen beinhaltet. Die Wirkung einer solchen asymmetrischen Ausgangsposition auf die nachfolgende medizinische Kommunikation wird oft unterschätzt (vgl. Bechmann 2014). Der Erstkontakt mit der medizinischen Institution erfolgt nämlich in den seltensten Fällen mit den ÄrztInnen, die letztendlich die Behandlung durchführen, sondern mit anderen VertreterInnen einer medizinischen Institution oder einer Vermittlungsinstanz. Auf selbst organisierten medizinischen Reisen kann der Erstkontakt durch eine/einen DolmetscherIn hergestellt werden. Auch diese Interaktionen üben Einfluss auf die medizinische Kommunikation aus, da „das Verhalten dieser Akteure immer zugleich als Spiegel des ärztlichen Verhaltens interpretiert wird“ (Bechmann 2014: 156). Werden die PatientInnen unfreundlich behandelt, wird im schlechtesten Fall auf die Behandlung verzichtet oder diese kein weiteres Mal in Anspruch genommen.

Anders als in klassischen medizinischen Settings sind medizintouristische PatientInnen nicht am Behandlungsort ansässig. Sie müssen eine Reise auf sich nehmen, um die medizinische Leistung überhaupt in Anspruch nehmen zu können. Die soziokulturelle Situation der PatientInnen im Medizintourismus entspricht daher nicht unbedingt jener der in der Literatur zum medizinischen Dolmetschen vergleichsweise häufig untersuchten PatientInnen mit Migrationshintergrund (vgl. u.a. Menz et al. 2013, Bührig/Meyer 2015). Im Medizintourismus genießen die PatientInnen zwar zumeist einen besseren Status (vgl. Juszczak 2017: 56), insbesondere wenn sie sich der Behandlung als PrivatpatientInnen unterziehen, dennoch bleibt die Kommunikation – unabhängig von Status und Sprache der PatientInnen – asymmetrisch. PatientInnen haben in den meisten Fällen sowohl inhaltlich als auch formal einen Nachteil gegenüber den behandelnden ÄrztInnen: Inhaltlich verfügen sie nicht über das benötigte medizinische Wissen (vgl. Bechmann 2014: 129), formal haben sie ein geringeres sprachliches Repertoire (vgl. Bechmann 2014: 211).1 Je nach Bildungsgrad, sozialem Status und Herkunft kann der Soziolekt der PatientInnen stark variieren. Manche PatientInnen gelten laut Bechmann (2014: 212ff.) als „schwierige“ PatientInnen. Dazu gehören u.a. PatientInnen mit körperlichen und kognitiven Einschränkungen, Kinder und Jugendliche, PatientInnen aus anderen Kulturkreisen und Religionen. Handelt es sich bei den PatientInnen um Kinder oder Menschen mit kognitiven Einschränkungen, sind sowohl ÄrztInnen als auch DolmetscherInnen auf eine Fremdanamnese angewiesen.

Manche PatientInnen suchen die ärztliche Praxis oder die medizinische Einrichtung allein auf, andere nehmen Begleitpersonen mit (vgl. Angelelli 2019: 26). Dies kann teilweise kulturelle Gründe haben. Im Medizintourismus ist das Vorhandensein von Begleitpersonen nicht selten, da manche PatientInnen auch aus organisatorischen oder praktischen Gründen mit ihnen reisen. Dies trifft insbesondere auf kleine Kinder zu, die mit auf die Reise gehen müssen, falls die Eltern keine andere Betreuungsmöglichkeit finden. Oft nehmen aber auch FreundInnen oder Verwandte, die über bessere Fremdsprachenkenntnisse – meistens der englischen Sprache – verfügen, an der Reise teil, um die PatientInnen während des Auslandsaufenthaltes sprachlich zu unterstützen. Die gleichzeitige Präsenz mehrerer AkteurInnen, die aktiv am Gespräch beteiligt sind, beeinflusst die Kommunikation erheblich, denn Mehrparteiengespräche sind komplex und erfordern eine „Thematisierung der Sprecherrollenvergabe“ (Menz 2015: 79). Diese SprecherInnenrollenvergabe wird zu einer besonderen Herausforderung, wenn die/der PatientIn ein Kind ist. In diesen Fällen gibt es verschiedene, auch den ÄrztInnen bekannte Einflussfaktoren, die die SprecheInnenrollenvergabe bestimmen. Die Wahrscheinlichkeit, dass eher die Eltern in den jeweiligen Gesprächsturns angesprochen werden als das Kind, hängt nicht nur von der Wahl der Anrede durch die ÄrztInnen, sondern auch von Einflussfaktoren wie dem Alter des Kindes und der Adressierung im vorangegangenen Turn ab (vgl. Menz 2015: 79). Die herausfordernde Steuerung des Gesprächs seitens der DolmetscherInnen in solchen Situationen scheint von Amatos (2007b) diskursanalytischer Untersuchung von Mehrparteiengesprächen zwischen einem amerikanischen Arzt und einem italienischen Kind in Begleitung seiner Eltern bestätigt zu werden. Amato stellte fest, dass nicht alle Turns von den DolmetscherInnen wiedergegeben werden, was bewusste Entscheidungen voraussetzt, um die Steuerung des Mehrparteiengesprächs zu ermöglichen. Am häufigsten wurden in den untersuchten Gesprächen die Äußerungen des Arztes gedolmetscht, während an die Dolmetscherin adressierte Äußerungen, Gespräche zwischen dem Arzt und der Mutter sowie Backchannel-Signale, nicht gedolmetscht wurden. Das Gleiche gilt für Gespräche innerhalb der Familie und Kommentare seitens der Familie, welche die adherence2 betreffen, solange sie keine Meinungsverschiedenheiten enthalten (vgl. Amato 2007b: 31ff.). Falls junge Erwachsene zu behandeln sind, ist die Schilderung der Problematik seitens der Elternteile hingegen kritischer zu hinterfragen und als Delegitimieren zu betrachten (vgl. Menz 2015: 79).

2.1.1 Die Beziehung zwischen ÄrztIn und PatientIn

Im Rahmen medizinischer Interaktionen sind ÄrztInnen zumeist formal und inhaltlich mächtiger als ihre PatientInnen (vgl. Bechmann 2014: 129ff., Angelelli 2019: 44ff.). In dieser asymmetrischen Gesprächssituation, die von zeitlichem Druck und Wissensunterschieden geprägt ist, versuchen PatientInnen als „gleichberechtigte Gesprächspartner“ (Bechmann 2014: 129) akzeptiert zu werden. In der Literatur zur medizinischen Kommunikation werden verschiedene Modelle der ÄrztInnen-PatientInnen-Beziehung vorgestellt, die vom Rollenverständnis der MedizinerInnen abhängen. Die Unterschiede zwischen den einzelnen Modellen bestehen in der Art der Entscheidungsfindung und der Wahrscheinlichkeit einer compliance oder adherence. Bechmann (2014: 139) beschreibt folgende Beziehungsmodelle: das paternalistische Modell, das abwägende/partnerschaftliche Modell, das interpretative Modell, das informative Modell und das partizipative Modell. Im paternalistischen Modell ist die Asymmetrie besonders stark ausgeprägt. Die PatientInnen werden als Hilfesuchende gesehen, die die autoritären Entscheidungen der ÄrztInnen zu befolgen haben. Dieses Modell ist durch eine auf das Minimum reduzierte Kommunikation (vgl. auch Koerfer/Albus 2015: 123) und eine direktive Gesprächsführung (vgl. Bechmann 2014: 132) gekennzeichnet. Am anderen Ende dieses Kontinuums befindet sich das informative Modell. Hier steht die Entscheidungsfindung den PatientInnen zu, während die ÄrztInnen ExpertInnen sind, die ihre therapeutische Dienstleistung zur Verfügung stellen und die PatientInnen beraten sollen. Das abwägende und das interpretative Modell sind durch eine Begegnung der AkteurInnen auf Augenhöhe gekennzeichnet: In Ersterem werden die Entscheidungen von den ÄrztInnen auf Basis eines kooperativen Dialogs getroffen, während in Letzterem die PatientInnen aufbauend auf der ärztlichen Beratung entscheiden. In der Mitte des Kontinuums befindet sich das partizipative Modell, in welchem im Sinne der biopsychosozialen Medizin ein Austausch von Informationen zwischen den Gesprächsteilnehmenden erfolgt und die PatientInnen in die Entscheidungsfindung miteinbezogen werden. „Das Ziel dabei ist es, in einem mehrstufigen Prozess gemeinsam Therapieziele festzulegen und auch gemeinsam zu verantworten“ (Bechmann 2014: 136; Hervorhebungen im Original). Dieses Modell ist auch unter der englischen Bezeichnung shared decision making bekannt und ist interaktiver und narrativer als die anderen Modelle des Kontinuums.

Der Paradigmenwechsel von der biotechnischen zur biopsychosozialen Medizin führte auch zu einer neuen Definition der Kommunikationsbasis zwischen ÄrztInnen und PatientInnen (vgl. Kaba/Sooriakumaran 2007, Koerfer/Albus 2015: 118). So hat sich die Medizin in den letzten Jahrzehnten vom paternalistischen Modell verabschiedet und das partizipative Modell, das die/der PatientIn als „patient-as-person“ (Kaba/Sooriakumaran 2007: 61) betrachtet, hat sich als Maßstab etabliert.1 Im partizipativen Modell wird zu PatientInnen sowohl im Rahmen der Anamneseerhebung als auch bei der Exploration der subjektiven Einstellungen der PatientInnen gegenüber den möglichen Behandlungen ein narrativer Zugang gesucht (vgl. Koerfer/Albus 2015: 118). Ein solcher Zugang kann nicht mehr mithilfe stark interrogativer Interviews gefunden werden, „sondern sie müssen oft erst im Dialog […] aktiv entwickelt und gegebenenfalls je nach Krankheitsverlauf gesprächsweise überprüft und korrigiert werden“ (Koerfer/Albus 2015: 118). In diesem Zusammenhang heben Elwyn et al. (2012: 1364ff.) folgende drei Schritte, die im Rahmen eines partizipativen Modells berücksichtigt werden sollten, hervor: choice talk, option talk und decision talk. Im ersten Schritt sollen PatientInnen über alle verfügbaren Behandlungsoptionen informiert werden; im zweiten Schritt sollen PatientInnen weiterführende Informationen zu den Optionen erhalten. Im letzten Schritt sollen PatientInnen bei der Entscheidung über die beste Option unterstützt werden.

2.1.2 Institutionelle Kommunikation und Struktur der medizinischen Gespräche

Als Form der institutionellen Kommunikation findet die Kommunikation zwischen ÄrztInnen und PatientInnen in einem kommunikativen Rahmen statt, in dem „bis ins Detail festgelegt [ist], wer was wann und auf welche Weise tut oder unterlässt“ (Kadrić 2009: 149). Das Verhältnis zwischen den Gesprächsteilnehmenden in der institutionellen Kommunikation weist immer eine gewisse Asymmetrie auf. Im Fall der medizinischen Kommunikation ist dies auf einen einfachen Grund zurückzuführen: Während ÄrztInnen „gesund und wissend“ sind, sind PatientInnen „krank und unwissend“ (vgl. Bechmann 2014: 3). Die VertreterInnen der Institution beginnen die Konversation und entscheiden deren Thema und Struktur, während die restlichen Gesprächsteilnehmenden hauptsächlich Fragen zu beantworten haben (vgl. Kadrić 2011: 57). Trotz des partizipativen Modells besitzen ÄrztInnen laut Bechmann (2014: 183) „Vorrechte für interaktive kommunikative Handlungen“. Die Kommunikation mit den Behandelnden ist also unidirektional (vgl. Bechmann 2014: 130), da sie hauptsächlich ärztInnengesteuert ist. Die Richtung der Fragen und Antworten bleibt zumeist dieselbe: Die/der ÄrztIn fragt, die/der PatientIn antwortet.

Laut Bührig und Meyer (2009: 191) übt jede Institution aufgrund ihrer individuellen Abläufe einen starken Einfluss auf die medizinische Kommunikation aus. Werden PatientInnen im Krankenhaus von FachärztInnen unterschiedlicher Abteilungen untersucht, müssen mehrere Anamnesen durchgeführt werden, denn jede/jeder ÄrztIn möchte bestimmte Symptome abklären, die möglicherweise nicht im Fokus vorheriger Untersuchungen standen (vgl. Bührig/Meyer 2009: 191). Abb. 2 veranschaulicht den institutionellen Handlungsraum im Krankenhaus.

Abb. 2:

Handlungsraum in der Institution Krankenhaus (Meyer 2004: 52)

In diesem Handlungsraum befinden sich verschiedene Pragmeme, die sprachliche und mentale Aktivitäten beinhalten und „zusammengefasst als funktionale Einheiten eines gesamten Handlungsablaufs, in die Handlungslinien einzelner Aktanten und in unterschiedliche Sphären eingebettet sind“ (Bührig/Durlanik/Meyer 2000: 15). Mehrere Pragmeme zusammen bilden Hyperpragmeme. Der Aufenthalt beginnt in Anlehnung an Abb. 2 mit der Aufnahme.1 Daran sind in der Regel keine ÄrztInnen, sondern die Verwaltung und das Pflegepersonal beteiligt. In diesem ersten Pragmem kann medizinische Kommunikation im Rahmen der Erledigung von Aufnahmeformalitäten, Zahlungen oder deren Überprüfungen (im Fall von privat versicherten PatientInnen) und der Begleitung in die Station oder Ambulanz erfolgen. Erst nach der Aufnahme findet die Anamnese statt, bei der die PatientInnen mit ÄrztInnen interagieren und die jeweilige Krankengeschichte erzählen. Es folgt der Verdacht, eine Art Prädiagnose der behandelnden ÄrztInnen, die sich in dieser Phase unter Umständen auch mit ihren KollegInnen konsultieren. Während der darauffolgenden Untersuchung kann das Pflegepersonal den ÄrztInnen assistieren. Gewisse Untersuchungen bedingen per Gesetz ein Aufklärungsgespräch, in dem über Risiken, Methoden und Alternativen informiert werden soll (vgl. Bührig/Meyer 2015: 307); zuweilen muss die Untersuchung wiederholt oder um weitere Abklärungen ergänzt werden. Danach wird ein Befund erstellt, an dem wiederum verschiedene ÄrztInnen (zum Beispiel RadiologInnen) mitwirken können (vgl. Bührig/Durlanik/Meyer 2000: 15ff.). Während der Diagnose – dem Ergebnis aus Verdacht, Untersuchung und Befund – werden die PatientInnen wieder stärker kommunikativ einbezogen. Der Diagnose folgt der Therapievorschlag, der zur Entscheidungsfindung eines Aufklärungsgesprächs bedarf. An der anschließenden Therapie sind neben den PatientInnen und ÄrztInnen auch das Pflegepersonal und etwaiges zusätzliches medizinisches Personal wie DiätassistentInnen und PhysiotherapeutInnen beteiligt. Vor der Entlassung, die inhaltlich ähnlich wie die Aufnahme verläuft, wird meist eine Erfolgskontrolle durchgeführt, in der ebenso das Pflegepersonal involviert sein kann (vgl. Bührig/Durlanik/Meyer 2000: 18ff.). Die ärztliche Praxis als medizinische Institution verfügt in der Regel nicht über dieselbe Komplexität wie die Institution Krankenhaus und weist aus diesem Grund nur wenige Pragmeme auf (vgl. Bührig/Meyer 2009: 181ff.). Dennoch kann es auch dort zu einer Kombination mehrerer Pragmeme kommen, falls vor oder nach dem Besuch der Praxis andere SpezialistInnen oder medizinische Institutionen konsultiert werden, die den institutionellen Handlungsraum erweitern.

Die Struktur eines medizinischen Gesprächs folgt meist einem bestimmten institutionalisierten Kommunikationsmodell. Die sogenannten Calgary-Cambridge guides (vgl. vgl. Kurtz et al. 2003: 806, Bechmann 2014: 196ff.) stellen ein für ÄrztInnen entwickeltes Kommunikationsmodell dar, welches mittlerweile als internationaler Maßstab für die evidenzbasierte ärztliche Gesprächsführung gilt. Die Richtlinien beschreiben mehr als 70 Kommunikationsprozesse und sollen den ÄrztInnen insbesondere während der klinischen Ausbildung zeigen, wie die ärztliche Gesprächsführung unter Berücksichtigung der partizipativen Entscheidungsfindung erfolgen sollte (vgl. Kurtz et al. 2003: 805ff., Bechmann 2014: 196ff., Lahmann/Dinkel 2014). Kurtz et al. (2003: 806) schildern die in den Calgary-Cambridge guides definierten Empfehlungen zur Strukturierung des Gesprächsinhalts und Gesprächsablaufs. ÄrztInnen sollen der Kommunikation mit ihren PatientInnen auf der Basis der folgenden fünf Phasen Struktur verleihen, um eine Beziehung zu den PatientInnen aufzubauen:

 Gesprächsinitialisierung

 Informationsakquise

 körperliche Untersuchung

 Befunderklärung und Planung

 Gesprächsabschluss

Im Zentrum der Kommunikation sollen immer die PatientInnen stehen, was nur durch ein angemessenes Kommunikationsverhalten der ÄrztInnen, das die PatientInnen involviert, gelingen kann. Je nach Phase variieren das kommunikative Verhalten und die Fragetechnik der ÄrztInnen (vgl. Bechmann 2014: 182ff., Klüber 2015, Spranz-Fogasy/Becker 2015: 101). Dabei bilden Fragen während der gesamten ÄrztInnen-PatientInnen-Kommunikation, insbesondere bei der Informationsgewinnung, das Hauptinstrument von ÄrztInnen, um zu gesundheitsrelevanten Informationen zu gelangen. In der Sprachwissenschaft finden sich verschiedene Klassifikationen von Fragen. Spranz-Fogasy und Becker (2015: 100ff.) unterscheiden zum Beispiel zwischen geschlossenen und offenen Fragen. Geschlossene Fragen ermöglichen nur Ja/Nein-Antworten und höchstens das Hinzufügen einer Begründung. Offene Fragen bieten hingegen den PatientInnen die Möglichkeit, ihr Wissen einzubringen und sich aktiv am Gespräch zu beteiligen. Sie können in syntaktische Fragen, die mit einem Verb an erster Stelle beginnen, Deklarativsatzfragen, die eine Präsupposition der ÄrztInnen beinhalten, sowie W-Fragen und Präzisierungs- oder Komplettierungsfragen unterteilt werden (vgl. Spranz-Fogasy/Becker 2015: 101). Präzisierungsfragen nehmen die Aussagen der PatientInnen in der Frage wieder auf, um zusätzliche Informationen zu erhalten und somit das Gesagte zu präzisieren. Bei Komplettierungsfragen verwenden die ÄrztInnen für die Fragestellung die im Gespräch gewonnenen Informationen und das eigene Fachwissen, um zu überprüfen, ob sie die Situation und den Beschwerdesachverhalt verstanden haben. Die effiziente Fragenformulierung vonseiten der ÄrztInnen ist entscheidend für den Erfolg der medizinischen Kommunikation sowie ihre Fähigkeit, eine partizipative Beziehung aufzubauen und aktiv und empathisch zuzuhören (vgl. Hale 2007: 37). Die erste Phase des medizinischen Gesprächs, die Gesprächsinitialisierung, dient dem Aufbau der Beziehung zwischen den AkteurInnen: Dabei werden erste Informationen zu den PatientInnen gesammelt und die institutionellen Rollen für die gesamte Interaktion definiert. Die ÄrztInnen stellen offene Fragen, unter anderem zum Grund für die Konsultation, und zeigen sich durch aktives Zuhören interessiert (vgl. Bechmann 2014: 199). In dieser Phase werden auch etwaige Familienmitglieder, die am Gespräch teilnehmen, involviert (Angelelli 2019: 52). Die zweite Phase ist die Informationsakquise, in der die biomedizinischen Daten, die PatientInnenperspektive und die Hintergrundinformationen erhoben werden. Dabei sollen das Problem und der Bedarf erkannt und die Gesamtsituation analysiert werden, wofür abermals die Technik des aktiven Zuhörens angewendet wird: Die ÄrztInnen konzentrieren sich ganz auf den Redebeitrag der PatientInnen und stellen zuerst offene Fragen, um Symptome und Erwartungen zu erheben, bevor sie zu geschlossenen Fragen übergehen, um „faktisch-objektive Hintergrundinformationen“ (Bechmann 2014: 200) zu erhalten und die Problematik einzugrenzen. „Der Arzt arbeitet in seinen Fragen an den Patienten einen mental gegebenen, aus Ausbildung und Erfahrung gespeisten Symptomkatalog ab und greift jeweils nur bestimmte Anteile der Patientenantworten auf“ (Bührig/Meyer 2009: 192). In dieser Phase werden darüber hinaus zahlreiche non- sowie paraverbale Kommunikationsmittel verwendet. Im Alltag werden PatientInnen in medizinischen Gesprächen allerdings relativ bald unterbrochen. Studien (vgl. u.a. Bechmann 2014: 148, Lahmann/Dinkel 2014: 12) zeigen, dass sie im Schnitt meist nur über 18 Sekunden freier Redezeit verfügen, bevor die ÄrztInnen das Wort ergreifen. In der dritten Phase des medizinischen Gesprächs folgt die körperliche Untersuchung anhand dieser Schritte: „Betrachtung des Patienten, Abtasten, Abklopfen oder Abhören von Körperpartien“ (Spranz-Fogasy/Becker 2015: 104). In dieser Phase verwenden ÄrztInnen zumeist Imperativsätze, mit denen die PatientInnen zur Ausführung bestimmter Handlungen aufgefordert werden (vgl. Crezee 2013: 48). Im Rahmen von Routine-Check-ups können nun einzelne Sub-Untersuchungen stattfinden: die Messung von Blut- und Pulswerten, die Auskultation, die Perkussion und die Palpation. Die körperliche Untersuchung stellt eine intime Phase dar, bei der die Diskretion aller Beteiligten wichtig ist. Die ÄrztInnen zeigen sich einfühlsam und führen möglicherweise ein zur Ablenkung dienendes Gespräch, um die Untersuchung angenehmer zu gestalten (vgl. Bechmann 2014: 200). In der vierten Phase erfolgen die Befunderklärung und Planung, in der im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung eine Wissensvermittlung unter Einbeziehung der PatientInnen vorgesehen ist (vgl. Bechmann 2014: 2004). Da Befunde so aufbereitet werden sollen, dass die PatientInnen die Ursachen und Folgen der Krankheit verstehen, wird oft auf unterstützende Medien zurückgegriffen, die den PatientInnen die Situation leichter verständlich machen. Die Informationen sind im Vergleich zu anderen Phasen reduziert, häufig gibt es aber Verständnisfragen seitens der Behandelnden, anhand derer überprüft wird, ob die PatientInnen den Gesprächsinhalt verstanden haben. Falls emotionale Themen besprochen werden müssen, werden nonkonfrontative Strategien bevorzugt, die die Verwendung von Metaphern, das Angebot eigener Hypothesen als Fragen, den Verweis auf Dritte, indirekte Ich-Fragen und Pausen beinhalten (vgl. Bechmann 2014: 205). Die Interaktion endet mit dem Gesprächsabschluss, bei dem eine für den institutionellen Kontext angemessene Verabschiedung erfolgt und eventuell die Therapieschritte oder die nächsten Schritte nochmals kurz zusammengefasst werden. Beim Gesprächsabschluss werden PatientInnenentscheidungen verbal bestärkt und möglicherweise schriftliche Therapieziele ausgehändigt, damit die PatientInnen diese später noch einmal nachschlagen können.

2.1.3 Gesprächsformen und Textsorten der medizinischen Kommunikation

Während ihrer Tätigkeit im Rahmen der dolmetschvermittelten medizinischen Kommunikation werden DolmetscherInnen mit verschiedenen Gesprächsformen und Textsorten konfrontiert, welche in den meisten Fällen der externen Fachkommunikation – der Kommunikation zwischen Fachpersonen und PatientInnen – zuzuschreiben sind (vgl. Bechmann 2014: 170ff., Weinreich 2015). Zu den mündlichen Textsorten gehören alle Gesprächsformen des ÄrztInnen-PatientInnen-Gesprächs (vgl. Weinreich 2015: 394) wie folgt:1

 das Anamnese- und Erstgespräch

 das Aufklärungsgespräch

 das Beratungsgespräch

 das Überbringen schlechter Nachrichten

 das Nachfolge- oder Kontrollgespräch

 das Aufnahme-, Visite- und Entlassungsgespräch

Das Anamnesegespräch stellt in der Regel das Erstgespräch zwischen ÄrztInnen und PatientInnen dar und dient der Erhebung der wichtigsten Daten zur Krankengeschichte sowie zur sozialen Situation der PatientInnen (vgl. Bührig/Meyer 2015: 305). Im Anamnesegespräch wird in der Regel dem Grund für den ärztlichen Besuch nachgegangen (vgl. Crezee 2013: 44ff.).2 In der Anamnese kommt häufig eine sogenannte unidirektionale „Fragebatterie“ (Bührig/Meyer 2015: 306) zum Einsatz: Hierbei formulieren ÄrztInnen ihre Fragen nicht zufällig, sondern sie lenken durch diesen Fragekomplex das Gespräch in eine Richtung, die ihnen ermöglicht, die gewünschten Informationen vonseiten der PatientInnen zu erhalten.3 Durch diese Fragen sollen die Symptome ermittelt werden (vgl. Crezee 2013: 45). Der Präsentationsstil der PatientInnen während ihres Beschwerdevortrages im Anamnesegespräch (vgl. Spranz-Fogasy/Becker 2015) kann aufgrund von Sprach- und Kulturbarrieren die Normalitätserwartungen (vgl. Knapp 1999: 13) der ÄrztInnen enttäuschen. Genauso könnte das systematische Vorgehen der deutschsprachigen ÄrztInnen den Normalitätserwartungen mancher PatientInnen aus anderen Herkunftsländern nicht gerecht werden, da diese auf eine Gesprächseröffnung mittels Small Talk eingestellt sind (vgl. Bührig/Meyer 2015: 305). In die Beschwerdeschilderung fließen das Alltagswissen zu Körper, Krankheit und Gesundheit sowie das semiprofessionelle Wissen der PatientInnen (vor allem im Fall von chronischen Erkrankungen) ein (vgl. Spranz-Fogasy/Becker 2015: 96).

Im Aufklärungsgespräch werden auf Basis der bereits erhobenen Befunde Therapievorschläge gemacht (vgl. Bechmann 2014: 172).4 Diese Gesprächsform ist aus rechtlichen Gründen sehr wichtig, da ÄrztInnen eine Aufklärungspflicht zu Risiken, Heilungschancen und Alternativen obliegt (vgl. auch 1.7). In der deutschen und österreichischen Rechtsprechung wird auf die Notwendigkeit einer „sprachkundigen Person“ (Bührig/Meyer 2015: 307) im Rahmen medizinischer Gespräche – ohne weiter auf diese Person einzugehen – hingewiesen. Nach dem Therapievorschlag werden Risiken und Komplikationen der Therapie erläutert, auf deren Basis die PatientInnen zu entscheiden haben, ob sie die Einverständniserklärung zu einer weiterführenden Therapie unterzeichnen. In dieser Situation ist die Beiziehung ausgebildeter DolmetscherInnen im Sinne der ärztlichen Haftung und der Zufriedenheit sowie des Schutzes der PatientInnen essenziell. Diese Gesprächsform ist geprägt von der Kommunikation über die Risiken der Behandlung. Wie Bührig (2001: 115) und Meyer (2005: 1605) aufzeigen, greifen ÄrztInnen auf bestimmte sprachliche Mittel zurück, die ihnen ermöglichen, Risiken zu thematisieren. So verwenden sie auf Deutsch das Verb „müssen“, um ein neues schwieriges Thema zur Sprache zu bringen: „Ich muss Ihnen sagen“ (Meyer 2005: 1605); das Verb „können“, um mögliche Komplikationen zu beschreiben, zu nennen oder zu erklären: „Sie können eine Lungenentzündung bekommen“ (Meyer 2005: 1605); Temporaladverbien wie „häufig“ oder „normalerweise“, um die Frequenz und die Ernsthaftigkeit zu bestimmen: „Das passiert nicht sehr häufig“ (Meyer 2005: 1605). Hinsichtlich der Dolmetschung ist diese Gesprächsform von fachkommunikativen und terminologischen Herausforderungen geprägt (vgl. Bührig/Meyer 2015: 307). Eine weitere Form des Aufklärungsgesprächs bildet das Gespräch zwischen PatientInnen und AnästhesistInnen (vgl. Klüber 2015). Das aus institutionellen und rechtlichen Gründen stark standardisierte Gespräch (vgl. Klüber 2015: 222) ist für die Wahl der richtigen Narkose entscheidend und dient dazu, vor der Verabreichung die Einverständniserklärung der PatientInnen zu erlangen. Auch in dieser Gesprächsform ist die Einwilligung aus rechtlichen Gründen relevant. Das Gespräch wird um einen standardisierten Fragebogen ergänzt, der entweder vor der Interaktion von den PatientInnen oder während der Interaktion von den ÄrztInnen ausgefüllt wird. Falls die PatientInnen den Fragebogen ausfüllen, helfen ihnen die DolmetscherInnen, indem sie den Inhalt vom Blatt dolmetschen.

Das Beratungsgespräch ist meist ein zeitaufwändiger, gleichberechtigter Dialog (vgl. Bechmann 2014: 172), der dem Erstgespräch entsprechen kann. Bei dieser Gesprächsform agieren die ÄrztInnen im Sinne des partizipativen Modells und nehmen hauptsächlich eine beratende Rolle ein. Schließlich geht es darum, Wissenslücken durch die aktive Miteinbeziehung der PatientInnen zu füllen (vgl. Bührig/Meyer 2015: 309).

Das Überbringen schlechter Nachrichten – in der medizinischen Literatur auch als bad news delivery bezeichnet – ist eine Gesprächsform, die durch einen hohen Grad an Emotionalität geprägt ist (vgl. Bührig/Meyer 2015: 308). Während des Überbringens schlechter Nachrichten können kulturell unterschiedliche Vortragsarten (vgl. Bührig/Meyer 2015: 308, Spranz-Fogasy/Becker 2015: 109) zu unerfüllten Normalitätserwartungen führen. Für ÄrztInnen stellt das Überbringen schlechter Nachrichten eine komplexe Gesprächsform dar: Die Mitteilung beginnt mit der Rekapitulation der vorigen Untersuchungen, damit die PatientInnen den Zusammenhang verstehen können: „Bad news werden also nicht expressis verbis mitgeteilt, sondern vor allem über eine stockende Formulierungsweise mit Zögern, Heckenausdrücken oder Pausen vermittelt“ (Spranz-Fogasy/Becker 2015: 109, Hervorhebungen nicht im Original). Darüber hinaus belegen diskursanalytische Untersuchungen von dolmetschvermittelten Interaktionen, dass DolmetscherInnen schlechte Nachrichten nicht immer konsequent dolmetschen.5 So weisen Butow et al. (2013: 251) in ihrer Studie darauf hin, dass schlechte Nachrichten von den DolmetscherInnen häufig getilgt oder abgeschwächt werden.

Das Kontroll- und das Folgegespräch sind in der Regel kurze Gespräche, in denen die ÄrztInnen mit kurzen und prägnanten Fragen den aktuellen gesundheitlichen Zustand der PatientInnen eruieren (vgl. Menz 2015: 77). Zu Konflikten kann es kommen, wenn sich die Gesprächsbeteiligten unterschiedliche Zeitrahmen für das Gespräch erwarten; von ÄrztInnenseite wird bei einem Kontrollgespräch meist von einer kurzen Unterredung ausgegangen.

Aufnahme-, Visite- und Entlassungsgespräche werden in der dolmetschwissenschaftlichen Literatur nur am Rande erwähnt.6 Dies dürfte darauf zurückzuführen sein, dass diese seltener von ausgebildeten DolmetscherInnen verdolmetscht werden. Alle drei Gesprächsformen finden in der Regel innerhalb der Institution Krankenhaus statt,7 sind besonders stark institutionalisiert (vgl. Bechmann 2014: 172ff.) und haben vor allem bei geplanten stationären und ambulanten chirurgischen Eingriffen eine hohe Bedeutung. Im Fall von geplanten Behandlungen erfolgt das Aufnahmegespräch zu den vereinbarten Zeiten und ist für alle Beteiligten – inklusive DolmetscherInnen – mit weniger Stress verbunden als bei Notaufnahmen (vgl. Crezee 2013: 65). Im Aufnahmegespräch sollen die relevanten persönlichen, medizinischen und sozialen Informationen der PatientInnen erhoben werden: Es handelt sich hierbei um eine geplante, zielgerichtete Informationssammlung, bei der die PatientInnen auch die Möglichkeit bekommen, Fragen zu stellen, um gewisse – insbesondere organisatorische – Aspekte zu klären (vgl. Bechmann 2014: 172.). In der Regel wird der/dem PatientIn das Zimmer bzw. das Bett sowie die Einrichtungsgegenstände, die während des Krankenhausaufenthaltes relevant sind, erklärt (vgl. Crezee 2013: 65).8 Das gleichfalls ritualisierte Visitengespräch besteht aus kurzen unidirektionalen und direktiven Fragen, die die ÄrztInnen den PatientInnen stellen, um den gesundheitlichen Zustand während eines stationären Aufenthaltes – möglicherweise nach einem operativen Eingriff – zu ergründen (vgl. Bechmann 2014: 172). Die Möglichkeiten der PatientInnen zur Redeinitiative sind hier sehr eingeschränkt: Meistens antworten sie auf die von den ÄrztInnen gestellten Fragen, „wobei ein Großteil dieser so gestellt wird, dass sie die Antworten bereits vorwegnehmen“ (vgl. Trubel 2004: 162). Bechmann beschreibt diese Gesprächsform als besonders intim und ärztInnenzentriert. Die Dauer der Visite ist häufig begrenzt, und das Gespräch kann durch Störungen und die Nichteinhaltung essenzieller Gesprächskonventionen wie Begrüßung, Vorstellung und Verabschiedung gekennzeichnet sein (vgl. Menz 2015: 81). Aufgrund der Planungsschwierigkeiten von Visitengesprächen ist es nicht immer möglich, eine/einen DolmetscherIn zur Visite beizuziehen. Im Entlassungsgespräch werden die PatientInnen von den ÄrztInnen verabschiedet. Im Rahmen dieses Gesprächs sollen wichtige Informationen zu Folgeuntersuchungen und Heimmedikationen vermittelt werden (vgl. Bechmann 2014: 173). Eine Art Entlassungsgespräch wird aber auch zwischen den Angestellten des Krankenhauses und den PatientInnen geführt, in denen neben organisatorischen auch finanzielle Angelegenheiten angesprochen werden können. Werden die operativen Eingriffe in privaten Einrichtungen durchgeführt, müssen bei der Entlassung die offenen Kosten beglichen sowie weitere Formalitäten erledigt werden.

Unter den schriftlichen Textsorten der medizinischen Kommunikation finden sich unter anderem:

 der Aufnahmebogen

 der Aufklärungsbogen

 der Ernährungsplan

 der Beipackzettel

 der Behandlungsvertrag

 der Entlassungsbrief

 der ärztliche Brief

 der Laborbefund

 der Operationsbericht

 das FachärztInnengutachten

Schriftliche Textsorten können für DolmetscherInnen eine große Herausforderung darstellen, da sie terminologisch komplex sind (vgl. Weinreich 2015: 400). Auf schriftliche Textsorten kann auch im Rahmen des ÄrztInnen-PatientInnen-Gesprächs zurückgegriffen werden, falls beispielsweise während des Aufklärungsgesprächs der Aufklärungsbogen oder während des Aufnahmegesprächs oder der Anamnese ein standardisierter PatientInnenfragebogen verwendet wird (vgl. Bechmann 2014: 174). Üblicherweise werden Fragebögen von den DolmetscherInnen vom Blatt gedolmetscht, können aber wie im Fall des Behandlungsvertrags oder des ärztlichen Briefs auch im Nachhinein auf Anfrage übersetzt werden. Aufnahmebögen dienen in der Regel dazu, die wichtigsten persönlichen und versicherungsbezogenen Daten der PatientInnen bei der Aufnahme ins Krankenhaus zu erfassen. Der Aufklärungsbogen – auf Englisch informed consent form oder agreement to treatment form (vgl. Crezee 2013: 89) – dient als Unterstützung während des Aufklärungsgesprächs sowie als schriftliche Bestätigung über die erfolgte Aufklärung und Einwilligung der PatientInnen. Abgesehen von einigen Ausnahmen (die/der PatientIn ist bewusstlos, ist nicht compos mentis oder steht unter Einfluss von Drogen) ist immer eine schriftliche Einwilligung auf dem Aufklärungsbogen notwendig (vgl. Crezee 2013: 89).9 Aufgrund seiner rechtlichen Natur ist der Aufklärungsbogen meistens standardisiert und wird den ÄrztInnen von Verlagshäusern zur Verfügung gestellt (vgl. Weinreich 2015: 400). Üblicherweise besteht er im deutschsprachigen Raum aus zwei Teilen, die sich über vier Seiten erstrecken. Der erste Teil dient der Beschreibung des Eingriffs und ist inhaltlich und sprachlich fachlich geprägt; Fachbegriffe werden meistens erklärt. Der zweite Teil besteht aus Fragen, welche die für die Behandlung relevanten Informationen über die PatientInnen erheben sollen, und deren Antworten von den PatientInnen anzukreuzen sind. Der Ernährungsplan (vgl. Weinreich 2015: 394) kann als Textsorte von Bedeutung sein, falls den PatientInnen eine spezielle Diät verschrieben wird, um die Therapie zu unterstützen. Beipackzettel sind eine weitere Textsorte, mit der DolmetscherInnen im Rahmen eines Beratungsgesprächs konfrontiert werden können, falls die ÄrztInnen gewisse Informationen zu Medikamenten, die die PatientInnen aktuell einnehmen, benötigen. In den Beipackzetteln finden sich Informationen zu „Anwendungsgebiet, Darreichungsform, Gegenanzeigen, Wechselwirkungen, Dosierungsanleitung, Nebenwirkungen, Gegenmaßnahmen zu Über-/Unterdosierung, Angaben zum Hersteller und Wirkstoff“ (Weinreich 2015: 400). Eine weitere selten thematisierte Textsorte ist der Behandlungsvertrag (vgl. Kletečka-Pulker 2013: 46), der zwischen den VertreterInnen der medizinischen Institution und den PatientInnen abgeschlossen wird und die rechtliche Grundlage für die Behandlung darstellt. Aus dem Behandlungsvertrag ergeben sich Rechte und Pflichten für alle Beteiligten, weshalb es von großer Relevanz ist, dass PatientInnen den Inhalt genau verstehen, bevor sie den Vertrag unterzeichnen. DolmetscherInnen können situationsabhängig den Behandlungsvertrag übersetzen oder vom Blatt dolmetschen. Der Entlassungsbrief wird in der Regel nach einem Krankenhausaufenthalt erstellt und enthält die Eckdaten zum Aufenthalt und zu den durchgeführten Behandlungen.

Ärztlicher Brief, Laborbefund, Operationsbericht und FachärztInnengutachten richten sich in erster Linie an FachexpertInnen und fallen daher in den Bereich der internen Fachkommunikation (vgl. Crezee 2013: 53, Weinreich 2015: 394). Diese Textsorten enthalten Zusammenfassungen von medizinischen Gesprächen oder Eingriffen sowie von diagnostischen Untersuchungen und können wie beim ärztlichen Brief Therapievorschläge beinhalten. Sie werden zumeist von der medizinischen Institution nach Abschluss der Therapie bzw. der Behandlung übermittelt. Ebenso können ÄrztInnen nach einer ambulanten Untersuchung oder einem Beratungsgespräch einen ärztlichen Brief verfassen, obwohl dies in der Praxis in Deutschland und Österreich nicht immer der Fall ist (vgl. Möller/Makoski 2015).10 Der ärztliche Brief wird von Weinreich (2015: 397) als Kommunikationsmedium zwischen ÄrztInnen beschrieben, dessen Inhalt aus Diagnose und Therapieverlauf besteht. Laut Weinreich werden viel Zeit und strukturiertes Denken benötigt, um einen ärztlichen Brief zu verfassen, da die Informationen kurz, aber kohärent zusammengefasst werden sollen. Letztendlich kann der ärztliche Brief auch für die Kostenabrechnung von Bedeutung sein (vgl. Weinreich 2015: 398).

2.1.4 Ethnomedizinische Aspekte

Durch das Modell der partizipativen Entscheidung ist die medizinische Kommunikation in den vergangenen Jahren dialogischer und narrativer geworden (vgl. Koerfer/Albus 2015: 118). So können die von den ÄrztInnen gestellten offenen Fragen während der Gesprächsinitialisierung und der Informationsakquise den PatientInnen helfen, das eigene Krankheitsverständnis und die Schmerzwahrnehmung zu kommunizieren oder zu offenbaren. Diese Offenbarungen sind im Sinne der biopsychosozialen Medizin, die nicht nur die dichotomische Dimension von Gesundheit oder Krankheit, sondern auch die psychischen und sozialen Faktoren hervorhebt, von enormer Relevanz: „Krankheit und Gesundheit sind im biopsychosozialen Modell nicht als ein Zustand definiert, sondern als ein dynamisches Geschehen“ (Egger 2005: 3). Das Kranksein ist als dynamisch und in einem direkten sozialen und kulturellen Kontext eingebettet zu verstehen (vgl. Domenig 2003: 28). Der kulturelle Kontext kann darüber hinaus vorschreiben, wie sich Kranke zu verhalten haben. In manchen Kulturkreisen verhalten sich zum Beispiel PatientInnen als Kranke, da dies von ihnen erwartet wird: „They have to lie in bed, refuse to do anything for themselves, cry out in pain and so on“ (Crezee 2013: 27). Aus diesem Grund kann es sogar vorkommen, dass die Kranken bestimmten Empfehlungen zu Essgewohnheiten bzw. körperlicher Tätigkeit nicht nachkommen, obwohl ihnen nach einer Operation empfohlen wird, Sport zu treiben (vgl. Crezee 2013: 27f.). In einigen Kulturkreisen gilt darüber hinaus eine Krankheit als Angelegenheit der gesamten Familie: Die Krankheit besitzt eine intersubjektive Dimension und die Familie hat eine Beistandspflicht (vgl. Bechmann 2014: 222f.).

Hinsichtlich des narrativen Ansatzes bildet besonders die Schmerzbeschreibung eine Herausforderung für alle Beteiligten, denn der Kommunikationsstil unterscheidet sich nicht nur von Mensch zu Mensch, sondern wird auch von kulturbedingten Aspekten beeinflusst (vgl. Menz et al. 2013: 23). So wird der Präsentationsstil u.a. von der Kultur der Sprechenden beeinflusst, die sich in einem ärztlichen Erstgespräch darüber verwundert zeigen könnten, dass die Kommunikation nicht dem Muster eines für sie gewohnten Small Talks folgt. Schmerzen basieren zwar immer auf subjektiven Erfahrungen (vgl. Crezee 2013: 27, Spranz-Fogasy/Becker 2015: 94f.), aber sie weisen mehrere Dimensionen auf: „Nach dem Dreiebenenmodell menschlichen Verhaltens beinhaltet Schmerz psychologische, physiologische und soziale Aspekte“ (Bergener 1987: 21). Die Schmerztoleranz – aber auch die Meinungsbildung zum Schmerz – ist daher nicht vom Individuum isoliert zu betrachten, sondern wird von soziokulturellen Faktoren beeinflusst. Lalouschek (2008: 31ff.) thematisiert die Kulturgebundenheit sowie die soziokulturelle Dimension von Schmerzbeschreibungen, Beschwerden und Syndromen sowie die Geschlechtsspezifik von Krankheit und Gesundheit. Anhand von Beispielen aus verschiedenen Kulturkreisen zeigt sie den Zusammenhang zwischen Symptomwahl, Symptomdifferenzierung und Krankheitsbeschreibungen.1 Deutschsprachige PatientInnen weisen in der Regel unabhängig vom Alter eine relativ hohe Schmerztoleranz auf (vgl. Delli Ponti/Forlivesi 2005: 198) und klagen seltener und weniger über Schmerzen im Vergleich zu PatientInnen aus dem Mittelmeerraum. Delli Ponti und Forlivesi (2005) führen als Beispiel den Fall eines deutschen Patienten an, der fünf Stunden im Wartesaal der Notaufnahme saß, ohne sich zu beschweren, obwohl die ÄrztInnen, die ihn später untersuchten, seine Lage viel ernster bewerteten als jene anderer PatientInnen aus Italien, Albanien und dem Maghreb, die ihre Schmerzen viel stärker nach außen getragen hatten und daher früher behandelt worden waren. Auch die non- und paraverbale Sprache bei der Schilderung von Schmerzen spiegelt soziokulturelle Aspekte wider: „Patients from some cultures express the fact that they are in pain by yelling, shouting and moaning, whereas people from other cultural backgrounds may have learned to grit their teeth and ‘suffer’ in silence“ (Crezee 2013: 28). Die individuelle Dimension des Schmerzempfindens (vgl. Meyer/Bührig 2014: 305) und das subjektive, private Krankheitsmodell (vgl. Bechmann 2014: 158) werden also um die kulturbedingte Schmerzkonzeption ergänzt. Daraus kann eine schwer nachvollziehbare Schmerzbeschreibung entstehen, die die Erstellung einer Diagnose deutlich schwieriger gestaltet.

Manche Syndrome gelten in der medizinischen und sprachwissenschaftlichen Literatur als kultur- und genderspezifisch, weshalb sie nur unter Berücksichtigung des spezifischen (sub-)kulturellen Kontexts verstanden werden können. Um diese Elemente der Beschwerdeschilderung zu verstehen, ist Kulturkompetenz in beiden Sprachen von großer Bedeutung. Ein Beispiel ist das mittel- und südamerikanische susto, ein „Schrecken, der zu Seelenverlust führt“ (vgl. Lalouschek 2008: 33). Oder die cervicale für italienischsprachige Menschen (vgl. Mitzman 2011), die in anderen Ländern nur als steifer Nacken oder Nackenschmerzen beschrieben und nicht unbedingt als ernsthafte Problematik wahrgenommen wird. Ein weiteres Beispiel für die Kulturgebundenheit von Schmerzen ist das sogenannte Mittelmeer-Syndrom, auch Morbus mediterraneus oder Morbus bosporus genannt, das durch eine exzessive Emotionalität gekennzeichnet ist und eine „erhöhte Somatisierungsneigung und Tendenz zur Somatisierung psychischer Störungen“ (Bechmann 2014: 221) von PatientInnen aus bestimmten Regionen bedeutet.2

Auch Tabus, die in jeder Gesellschaft existieren und Unterschiede zwischen Sprach- und Kulturkreisen aufweisen, können die ÄrztInnen-Patienten-Kommunikation beeinflussen. Dazu gehören Krankheiten oder Themen, die besonders mit Sexualität, Tod und menschlichen Sekreten verbunden sind (vgl. Trubel 2004: 48). Was als Tabukrankheit wahrgenommen wird, verändert sich im Laufe der Zeit (vgl. Kautsch 2012). Typische Beispiele für Krankheiten unserer Zeit, die einer gesellschaftlichen Stigmatisierung unterliegen, sind Harninkontinenz, Erektionsstörungen, aber auch depressive Erkrankungen, die Menschen in soziale Isolation zwingen. Bei Tabukrankheiten ist Feingefühl seitens aller Beteiligten notwendig (vgl. Kautsch 2012). Tabus werden häufig durch die Verwendung von Euphemismen zum Ausdruck gebracht (vgl. Trubel 2004: 58). Durch die Kulturkompetenz der DolmetscherInnen können kulturspezifische Tabuisierungen erkannt, behandelnde ÄrztInnen darauf hingewiesen und etwaige Schwierigkeiten im Rahmen der Artikulation der Problematik überwunden werden. Ebenso kulturgebunden kann das Überbringen schlechter Nachrichten sein: In manchen Kulturen wird alleine das Reden über schlechte Nachrichten als Gefahr eingestuft, denn das könnte das Schicksal negativ beeinflussen (vgl. Leet et al. 2002). PatientInnen, die nach einem Aufklärungsgespräch keine weiteren Fragen z.B. zu Risiken und Komplikation stellen, haben somit nicht unbedingt ein fehlendes Interesse an ihrer Gesundheit, sondern möchten vielmehr kein Pech anziehen.

Bührig und Meyer (2015: 303ff.) relativieren den Fokus, den andere AutorInnen auf die ethnischen und kulturellen Besonderheiten der AkteurInnen legen. So sind sie der Auffassung, dass es keine direkte oder kausale Korrelation zwischen kultureller Zugehörigkeit und Umgang mit Krankheit geben kann, da Schmerzen wie auch ihre Beschreibung immer individuell sind. Selbst wenn eine gewisse Loslösung von kulturspezifischen Krankheitskonzepten sinnvoll erscheint und kulturelle Zugehörigkeit nicht die individuelle Dimension der Schmerzwahrnehmung und -kommunikation überlagern sollte, sollten im Sinne des biopsychosozialen Modells soziokulturelle Elemente nicht außer Acht gelassen werden. So kann in Bezug auf das oben erwähnte Beispiel des Mittelmeer-Syndroms die Berücksichtigung der soziokulturellen Dimension der Schmerzen dabei helfen, eine besonders emotionale Schmerzensschilderung seitens südländischer PatientInnen angemessen zu interpretieren und diese weder als theatralische Darstellung abzutun noch als akute lebensbedrohliche Situation einzustufen. Illkilic schlägt in diesem Zusammenhang vor, einen Kulturbegriff zu verwenden, „der die Kulturkreise als sich in einem stetigen Wandel befindliche heterogene Bevölkerungsgruppen versteht, die in einer stetigen Interaktion mit anderen Kulturkreisen stehen“ (Illkilic 2010: 35). Sprache, Religion, Traditionen usw. prägen die Wertvorstellungen und weisen oft einen normativen Charakter auf. Interkulturelle Kompetenz kann ÄrztInnen dabei helfen, ethische Konflikte betreffend „die Patientenautonomie, die Familienautonomie, das beste Interesse des Patienten, Leidenslinderung […]“ (Illkilic 2010: 33) zu analysieren und zu lösen.

2.2 Sprachbarrieren im Gesundheitswesen

Wenn das medizinische Personal und die PatientInnen unterschiedliche Sprachen sprechen, können Probleme in der Kommunikation entstehen, was wiederum einen gravierenden Einfluss auf den Erfolg der Behandlung haben kann. Die Überwindung von Sprachbarrieren im Gesundheitswesen ist aus zweierlei Gründen wichtig: Erstens stellt medizinische Kommunikation „Kommunikation und Medizin zugleich“ (Bechmann 2014: 5) dar, und zweitens können das Recht auf Unversehrtheit und Selbstbestimmung sowie das Aufklärungsrecht nur durch eine missverständnisfreie Kommunikation gewahrt bleiben (vgl. Reisewitz 2015: 23ff.).

Zur Analyse der Sprachbarrieren im Gesundheitswesen sollte zuerst ermittelt werden, welche fremdsprachigen PatientInnen sich einer medizinischen Behandlung unterziehen müssen. Hoefert (2008: 107) unterscheidet innerhalb der fremdsprachigen PatientInnen zwischen zwei PatientInnengruppen. In der ersten Gruppe finden sich Menschen mit Migrationshintergrund, die Teil der Bevölkerung des Ziellandes geworden sind. Die zweite Gruppe umfasst hingegen Menschen, die zwecks einer medizinischen Behandlung im Rahmen des Medizintourismus in das Zielland einreisen. Eine Mehrheit der bisher veröffentlichten Untersuchungen zur medizinischen Kommunikation beschäftigt sich mit jener PatientInnengruppe, die einen Migrationshintergrund aufweist. Eine systematische Erfassung der Sprachbarrieren, mit denen diese Gruppe beim Zugang zur medizinischen Versorgung konfrontiert ist, findet sich im deutschsprachigen Raum allerdings nur in wenigen Studien. Eine dieser systematischen translationswissenschaftlichen Studien ist jene von Pöchhacker (2000a bzw. 2013: 109ff.) aus dem Jahr 1996, die die Kommunikation mit nicht deutschsprachigen PatientInnen in zehn Wiener Krankenhäusern untersucht.1 Im Rahmen dieser quantitativen Umfrage wurden ÄrztInnen, TherapeutInnen und Pflegepersonal aus 71 Abteilungen und Kliniken zum Thema Sprachbarrieren befragt. Aus den Antworten ergab sich, dass Kommunikation mit PatientInnen, die nicht Deutsch sprechen, zum Alltag des medizinischen Personals gehört und dass 27 Sprachen verwendet wurden. Während in den gynäkologischen Abteilungen das Ausmaß an Kommunikation mit nicht deutschsprachigen PatientInnen besonders hoch war, fiel der Kommunikationsanteil mit dieser Gruppe in den psychiatrischen Abteilungen deutlich geringer aus. Die Kommunikation mit nicht deutschsprachigen PatientInnen erfolgte bei 7% der Befragten ohne zusätzliche Hilfe, während 90% auf die Hilfe Dritter zurückgriffen. Bei den genannten Dritten handelte es sich meist um Begleitpersonen (häufig die Kinder der PatientInnen), gefolgt von fremdsprachigem Krankenhauspersonal – das häufig das Reinigungs- oder Pflegepersonal und nur selten ÄrztInnen umfasste. Der Einsatz von dolmetschenden Begleitpersonen wurde fast immer als problematisch eingestuft, da diese laut den Befragten keine medizinischen oder terminologischen Kenntnisse besaßen und aufgrund ihrer persönlichen Nähe zu den PatientInnen befangen waren. Hingegen wurde die Einbeziehung des Krankenhauspersonals als Dolmetschende von den Befragten als nicht so problematisch erachtet. Wie Pöchhacker ausführt, bergen diese drei Möglichkeiten zur Überbrückung der Sprachbarrieren einige Gefahren, für die in den Krankenhäusern häufig das Bewusstsein fehlt. Zu diesen Gefahren zählen laut Albrecht (2015: 4) Fehlinformationen bei PatientInnen, Fehldiagnosen aufseiten der ÄrztInnen, zusätzliche Untersuchungen und Wiederholungen der Therapie, längere Verweildauer und höhere Behandlungskosten.

Sprachbarrieren gibt es nicht nur in Krankenhäusern, sondern auch in ärztlichen Praxen. So beschreibt Leitner (2013) anhand einer Fallstudie, die in einer ärztlichen Praxis in Wien durchgeführt wurde, die zur Überwindung von Sprachbarrieren angewendeten Strategien. Die Studie beleuchtet den Alltag in der Praxis von Dr. Daniela Kasparek in Wien, Fachärztin für Kinder- und Jugendheilkunde, die einen hohen Anteil an PatientInnen mit Migrationshintergrund (60% der Eltern) aufweist (vgl. Leitner 2013: 144). In ihrer Praxis stellte die Fachärztin eine häufig fehlende adherence seitens der PatientInnen fest, die auf Sprachbarrieren zurückzuführen war. Darüber hinaus waren nicht selten organisatorische Probleme zu bewältigen: Zu viele PatientInnen suchten die Ärztin in den Abendstunden auf, da ihre dolmetschenden Begleitpersonen meist erst zu dieser Tageszeit zur Verfügung standen. Als Lösungsstrategie wurden Organisationsgehilfinnen mit Migrationshintergrund angestellt, die jene Fremdsprachen beherrschten, die von den PatientInnen der Praxis am häufigsten gesprochen wurden. Für die niedergelassene Ärztin erwies sich die Anstellung mehrsprachiger AssistentInnen ohne Dolmetschausbildung, die als Laiendolmetschende fungierten, als kostengünstiger als die Heranziehung ausgebildeter DolmetscherInnen. In ihren Schlussfolgerungen hält Leitner fest, dass diese Lösungsstrategie zwar zufriedenstellender sei als der Einsatz von dolmetschenden Angehörigen, sie könne aber nicht die Arbeit ausgebildeter DolmetscherInnen ersetzen. Parmakerli (2009) berichtet von einem ähnlichen Beispiel aus Mannheim. Der türkischstämmige Arzt konnte bereits in seiner Kindheit und dann in seiner Studienzeit Dolmetscherfahrung sammeln. Nach dem Abschluss des Medizinstudiums eröffnete er eine ärztliche Praxis in Mannheim, die er als „Migranten-Praxis“ (Parmakerli 2009: 160) bezeichnet, weil sie überwiegend von türkischsprachigen PatientInnen aufgesucht wird.2 Darüber hinaus ist das gesamte Team – bestehend aus einer Intensivkrankenschwester, einer Diätassistentin, einer Arzthelferin und einer Aushilfe – türkischer Herkunft. Dies ermöglicht eine kompetente Begleitung der ausländischen PatientInnen, für die auch „kultursensibel gedolmetscht“ (Parmakerli 2009: 162) wird. Wichtiger Entscheidungsfaktor für viele niedergelassene ÄrztInnen hinsichtlich der Konsultierung von ausgebildeten DolmetscherInnen bleiben aber nach wie vor deren hohe Kosten, die von den ÄrztInnen oder von den PatientInnen zu tragen wären (vgl. Leitner 2013: 154). Derzeit werden Dolmetschkosten in Deutschland und Österreich weder von gesetzlichen noch von privaten Krankenversicherungen übernommen (vgl. Spickhoff 2015: 14).

Zwei weitere Lösungsstrategien zur Überwindung von Sprachbarrieren in der medizinischen Kommunikation, die häufig umgesetzt werden, sind das Ferndolmetschen und die Verwendung des Englischen als Lingua Franca. In Tab. 5 werden diese Lösungsstrategien zusammengefasst.

Dolmetschende Begleitpersonen der PatientInnen | Verwandte (auch Kinder), FreundInnen, Bekannte usw.
Dolmetschendes mehrsprachiges medizinisches Personal | ÄrztInnen, Krankenschwestern, Krankenpfleger usw.
Dolmetschendes mehrsprachiges nicht medizinisches Personal | Reinigungspersonal, Küchenpersonal usw.
DolmetscherInnen vor Ort | Angestellte oder selbstständig tätige DolmetscherInnen
DolmetscherInnen aus der Ferne | Angestellte oder selbstständig tätige DolmetscherInnen
Lingua Franca | Alle Gesprächsbeteiligten bedienen sich einer Lingua Franca (häufig Englisch)

Tab. 5:

Lösungsstrategien zur Überwindung von Sprachbarrieren im Gesundheitswesen

Die Vor- und Nachteile der oben dargestellten Möglichkeiten werden in der medizinischen Literatur zur Kommunikation mit fremdsprachigen PatientInnen immer wieder thematisiert (vgl. u.a. Bischoff/Loutan 2004, Hoefert 2008, Bischoff/Hudelson 2010, Kaelin et al. 2013, Spickhoff 2015), wobei häufig Kostengründe und rechtliche Grundlagen im Vordergrund stehen. Hoefert (2008: 105ff.) argumentiert, dass der Einsatz von Begleitpersonen der PatientInnen als Dolmetschende als vorteilhaft zu sehen sei, da sie leicht verfügbar sind und mit den PatientInnen den kulturellen Hintergrund sowie die Kenntnis der Krankenbiografie teilen. Als nachteilig erweisen sich aber deren fehlendes medizinisches Know-how, etwaige Scham und ihr Involviertsein. Diese Einschränkungen oder Probleme aufgrund einer Dolmetschung durch Angehörige können dazu führen, dass gewisse Nachrichten abgeschwächt oder überhaupt nicht übermittelt werden. Das mehrsprachige medizinische Personal ist ebenso leicht verfügbar, verursacht keine zusätzlichen Kosten und besitzt das nötige medizinische Know-how. Allerdings ergibt sich für diese Personen, falls sie als Dolmetschende eingesetzt werden, ein Mehraufwand, und es kann sogar zu Loyalitätskonflikten zwischen dem dolmetschenden Personal, das mit den Landsleuten sympathisiert, und dem Krankenhaus als Arbeitsgeber kommen. Das nicht medizinische Personal ist laut Hoefert ebenso kostenneutral, verfügt allerdings weder über medizinisches Know-how, noch ist es stets loyal und in der Lage, die vollständige Wiedergabe des Gesagten zu gewährleisten. Obwohl der Einsatz von Begleitpersonen und nicht medizinischem Personal für den Aufbau einer Beziehung zwischen ÄrztInnen und PatientInnen hilfreich sein kann, bleiben in beiden Szenarien die Probleme der Unparteilichkeit und der fehlenden Koordinationskompetenz der Kommunikation ungelöst. Neben Pöchhackers Studie (2000a) belegen weitere Untersuchungen (vgl. u.a. Kadrić/Pöchhacker 1999, Pöchhacker 2000b, Bührig/Meyer 2004, Valero-Garcés 2007, Menz et al. 2013), dass Menschen ohne formale Dolmetschausbildung Inhalt und Handlung der ÄrztInnen-PatientInnen-Kommunikation erheblich beeinflussen; dies betrifft sowohl Begleitpersonen als auch medizinisches und nicht medizinisches Personal.

Ausgebildete DolmetscherInnen werden von Hoefert zwar als neutral, genau und pünktlich beschrieben, allerdings erweisen sich die durch sie entstehenden hohen Kosten als problematisch. Hoefert (2008: 125) und Reisewitz (2015: 3) führen als weitere Schwierigkeit das Beispiel von DolmetscherInnen an, die das notwendige Fachvokabular – d.h., die terminologische Kompetenz – nicht hinreichend beherrschen.3 Ebenso scheinen manche MedizintourismusexpertInnen wie Bialk-Wolf et al. (2017: 77) die Vorteile der von ausgebildeten DolmetscherInnen vermittelten Kommunikation nicht zur Gänze zu verstehen und heben neben dem hohen finanziellen Aufwand auch deren angeblich mangelnde Sachkompetenz hervor. Neben den Kosten und der Kompetenzfrage können die Verfügbarkeit und die Wahrnehmung der Dolmetschqualität weitere Kriterien bei der Wahl einer dolmetschenden Person darstellen. In ihrer Studie zur Verständigung mit anderssprachigen PatientInnen in den Genfer Universitätskrankenhäusern betonen Bischoff und Hudelson (2010: 18), dass das zweisprachige medizinische Personal in der Regel sofort verfügbar ist. Ausgebildete DolmetscherInnen würden erst dann beauftragt, wenn andere Lösungsstrategien (Dolmetschung durch Angehörige, nicht medizinisches oder medizinisches Krankenhauspersonal) fehlgeschlagen sind. Auch Bischoff und Hudelson weisen darauf hin, dass der Einsatz von zweisprachigem medizinischen Personal trotz der sofortigen Verfügbarkeit kritisch zu hinterfragen ist, da es für die Dauer der Dolmetschzeit seiner eigentlichen Tätigkeit nicht nachgehen kann (vgl. Bischoff/Hudelson 2010: 18). Des Weiteren sollten die Kosten für dessen Weiterbildung berücksichtigt werden, damit die erbrachte Dolmetschleistung bestimmte Qualitätskriterien erfüllt.

Eine alternative Lösungsstrategie ist das Ferndolmetschen (vgl. u.a. Braun 2015, Brunson 2015, Havelka 2017, Angelelli 2019). Das Ferndolmetschen wird meistens in Form von Telefondolmetschen oder Videodolmetschen realisiert. Beim Ferndolmetschen nehmen die DolmetscherInnen nicht persönlich an der Kommunikation teil: Sie befinden sich entweder bei einer/einem der Gesprächsbeteiligten oder sind räumlich komplett von den Gesprächsbeteiligten getrennt. Da sich nicht alle Kommunikationsbeteiligten am selben Ort aufhalten, fehlt den DolmetscherInnen der „Überblick“ über die Situation. Besonders im Rahmen des Telefondolmetschens erschwert die fehlende visuelle Komponente die Gesprächskoordination. Weitere Faktoren, die die Verdolmetschung (negativ) beeinflussen können, sind unzuverlässige Technologien und ein „lack of interpersonal clues“ (Tipton/Furmanek 2016: 144). Das Videodolmetschen kompensiert zwar teilweise den „lack of interpersonal clues“ sowie die physische Distanz, dennoch stellt das Bild, das die DolmetscherInnen wahrnehmen, nur einen Ausschnitt des gesamten Geschehens dar (vgl. Havelka 2017: 122). Die Verwendung des Ferndolmetschens als Lösung zur Überwindung von Sprachbarrieren ist aus wirtschaftlicher Sicht besonders effizient (vgl. Braun 2015: 347ff., Tipton/Furmanek 2016: 143ff.), da die Kommunikation zwischen ÄrztInnen und PatientInnen wie üblich stattfinden kann, während DolmetscherInnen z.B. mittels Videokommunikation die Gespräche verdolmetschen. In einigen Fällen sind die eingesetzten DolmetscherInnen Angestellte der medizinischen Einrichtungen (vgl. Angelelli 2019: 71), in anderen Fällen arbeiten sie entweder als angestelltes oder freiberufliches Personal eines externen Unternehmens, das Ferndolmetschdienste anbietet. Locatis et al. (2010) stellen fest, dass Ferndolmetschen generell mehr Akzeptanz bei PatientInnen und ÄrztInnen als bei ausgebildeten DolmetscherInnen findet; letztere bevorzugen eher die physische Präsenz.4 Brunson (2015) weist darüber hinaus darauf hin, dass die schnelle Verfügbarkeit der eingesetzten DolmetscherInnen von den medizinischen Einrichtungen sehr geschätzt wird.

Eine weitere Lösung zur Überbrückung von Sprachbarrieren in der medizinischen Kommunikation bietet die Verwendung von Englisch als Lingua Franca. Die Sinnhaftigkeit dieser Lösung hängt allerdings überwiegend von den Sprachkenntnissen aller im Gespräch beteiligten Menschen ab. PatientInnen sind nicht immer in der Lage, den ÄrztInnen die benötigten Informationen auf Englisch zu vermitteln, was in der Folge zu einer Fehldiagnose oder zu einer falschen Behandlung führen kann (vgl. Crezee 2013: 13f.). In ihrer Untersuchung der Anforderungen und interkulturellen Erfahrungen bei der Behandlung medizintouristischer PatientInnen zeigen Bialk-Wolf et al. (2017: 71ff.), dass die Verwendung von Englisch als Lingua Franca keine geeignete Lösung bietet, da keine/keiner der beteiligten AkteurInnen über einen ausreichenden Wortschatz verfügt, um sich angemessen auf Englisch auszudrücken. Der Erfolg der medizinischen Behandlung hängt aber von einer einwandfreien Verständigung ab, die nur auf der Basis einer von interkultureller Kompetenz, Sprachkompetenz und Empathie getragenen Kommunikation gewährleistet werden kann (vgl. Bialk-Wolf et al. 2017: 92).

In der Diskussion über Sprachbarrieren oft außer Acht gelassen, aber zentral für Krankenhäuser und das medizinische Personal ist die rechtliche Frage, „wer das Risiko zu tragen hat, wenn es zu einem Schaden kommt und wer verantwortlich dafür ist, dass ein Dolmetscher herangezogen werden muss“ (Kletečka-Pulker 2013: 46). Aus rechtlicher Sicht ist es notwendig, dass die PatientInnen vor einer Behandlung aufgeklärt werden, damit sie ihre Einwilligung zu dieser Behandlung geben können. Um dies zu gewährleisten, müssen sich alle am medizinischen Gespräch beteiligten Personen verständigen können – das bloße Aushändigen von schriftlichen Unterlagen kann nicht als ausreichend betrachtet werden. Das Aufklärungsrecht sowie die Aufklärungspflicht sind immer gültig, außer bei medizinischen Notfällen (vgl. Spickhoff 2010: 65). Werden die PatientInnen nicht oder nicht ausreichend aufgeklärt, wird deren Einwilligung zur Behandlung unwirksam, und die behandelnden ÄrztInnen tragen die rechtlichen Folgen (vgl. Kletečka-Pulker 2013: 45). Aus diesem Grund müssen die behandelnden ÄrztInnen feststellen, ob die PatientInnen sich mit ihnen ausreichend verständigen können, bevor sie mit ihnen den Behandlungsvertrag abschließen. Sprachbarrieren können ebenso die anschließende Behandlung beeinträchtigen, denn auch für diese benötigen ÄrztInnen bestimmte Informationen vonseiten der PatientInnen (vgl. Spickhoff 2010: 66). ÄrztInnen tragen immer die Beweislast, ob die PatientInnen die Erklärungen, die auf Deutsch vorgetragen wurden, verstanden haben, und ob sie die notwendigen Angaben machen konnten. Die sprachliche Situation wird allerdings nicht immer richtig eingeschätzt, denn in manchen Fällen schaffen es PatientInnen mit geringen Deutschkenntnissen, dem medizinischen Personal gegenüber den Eindruck zu vermitteln, dass ihre Sprachkenntnisse für eine erfolgreiche Kommunikation ausreichen (vgl. Bührig/Meyer 2015: 303). Ergeben sich Behandlungsfehler oder Schäden durch Sprachbarrieren, muss überprüft werden, ob diese hätten vermieden werden können (Kletečka-Pulker 2013: 54). Das Aufklären der PatientInnen kann auch anderen ÄrztInnen überlassen werden, doch tragen die delegierenden ÄrztInnen Anleitungs- und Aufsichtspflichten (vgl. Kletečka-Pulker 2013: 65). Grundsätzlich ist dem nicht medizinischen Personal das eigenständige Aufklären nicht gestattet. Ein für medizintouristische Settings rechtlich relevanter Aspekt ist die Zuständigkeit eines ausländischen Gerichtes in den Fällen, in denen die Aufklärung einer/eines ihrer BürgerInnen in einem anderen Land nicht ausreichend war und aufgrund dessen eine Gesundheitsschädigung entstanden ist (vgl. Spickhoff 2010: 60). Der Zusammenhang zwischen Sprachbarrieren und der Wahrscheinlichkeit medizinischer Fehler wird auch von Wasserman et al. (2014: 2) thematisiert. Zu den möglichen Fehlerquellen zählen sie u.a. die Verwendung nicht qualifizierter Dolmetschender (Personen aus dem Familien- und Freundeskreis) und das Zurückgreifen auf medizinisches Personal, das nur über begrenzte Kenntnisse der Sprache der PatientInnen verfügt. Die AutorInnen der Studie weisen auf die Notwendigkeit hin, die Überwindung von Sprachbarrieren aus Sicht des Risikomanagements und weniger aus einem humanitären Blickwinkel zu betrachten.

Das Gesetz schreibt in Österreich nicht vor, dass nur ausgebildete DolmetscherInnen beim Aufklärungsgespräch dolmetschen dürfen. Haftungsrechtlich gilt es allerdings zu klären, wer die dolmetschende Person beauftragt hat (vgl. Kletečka-Pulker 2013: 66ff.). Ist das Krankenhaus der Auftraggeber, dann „ist ein etwaiges Fehlverhalten des Dolmetschers dem Träger der Krankenanstalt gem. § 1313a ABGB zurechenbar“ (Kletečka-Pulker 2013: 69). Um die Möglichkeit eines Regresses in Anspruch zu nehmen, muss bestimmt werden, ob die dolmetschende Person vom Krankenhaus beauftragt wurde, und ob das Fehlverhalten durch Fahrlässigkeit oder vorsätzlich erfolgte. Wenn externe DolmetscherInnen beauftragt werden, entscheidet die vertragliche Vereinbarung, ob ein Regress möglich ist. Dolmetschen MitarbeiterInnen des Krankenhauses, muss berücksichtigt werden, dass ihr Arbeitsauftrag arbeitsrechtlich nicht die Dolmetschleistung umfasst. Im Fall eines Schadens würde eine bestehende Versicherung diesen nicht decken, da die dolmetschende Person keine geeignete Ausbildung aufweist (vgl. Kletečka-Pulker 2013: 65ff.). „Dies ändert an dem Umstand nichts, dass diese Personen auch als Erfüllungsgehilfen gem. §1313a ABGB dem Träger der Krankenanstalt zuzurechnen sind“ (Kletečka-Pulker 2013: 69). Werden dolmetschende Begleitpersonen eingesetzt, „darf der Arzt auf Richtigkeit und Vollständigkeit der Übersetzung vertrauen, soweit aufgrund der Reaktion des Patienten nicht das Gegenteil offenkundig wird“ (Kletečka-Pulker 2013: 63). Wenn ÄrztInnen bemerken, dass die dolmetschende Person selbstständig antwortet, ohne die Frage weiterzuleiten, oder dass die Dolmetschzeit viel kürzer als die Redezeit auffällt, sollte davon ausgegangen werden, dass die Dolmetschung nicht korrekt oder unvollständig ist.

Abschließend kann festgehalten werden, dass die gängigsten Lösungsstrategien zur Überwindung von Sprachbarrieren wie der Einsatz einer Lingua Franca und das Dolmetschen durch Angehörige bzw. durch medizinisches und nicht medizinisches Personal nicht ausreichend sind, um PatientInnen- und ÄrztInnensicherheit zu gewährleisten. Die Förderung einer Translationskultur in den Krankenhäusern (vgl. Pöchhacker 2000a, Bührig/Meyer 2015: 303), durch die eine strategische und reflektierte Überwindung der Sprachbarrieren erfolgen kann, ist in allen medizinischen Settings notwendig.

2.3 Rollen und Aufgaben der DolmetscherInnen in der Kommunikation

Werden DolmetscherInnen zur Überbrückung von Sprachbarrieren eingesetzt, stellt sich die Frage, welche Rolle sie in der Kommunikation einnehmen und welche Aufgaben sie übernehmen (dürfen und sollen). Mit dem Rollenverständnis und der Rollenproblematik setzen sich neben der Translationswissenschaft (vgl. dazu Mason 1999, Angelelli 2004 sowie 2008, Allaoui 2005, Hsieh 2008, Hsieh/Kramer 2012, Mason/Ren 2012, Pöllabauer 2015) auch die Psychologie und die Soziologie auseinander. Das Rollenverständnis einer Person ist eng mit der Interpretation der eigenen Arbeit oder Tätigkeit verbunden und basiert häufig auf einer Gegenüberstellung von Selbst- und Fremdwahrnehmungen. Eine Rolle besteht aus jenen Verhaltensweisen und Erwartungen, die in einem bestimmten sozialen Rahmen berücksichtigt werden sollten (vgl. Lee/Llewellyn-Jones 2014: 12). Bei der Rollendiskussion wird in der Dolmetschwissenschaft gelegentlich eine metaphorische Sprache verwendet, um zu beschreiben, was beim Dolmetschen gemacht wird (vgl. Roy 2002: 347); so werden DolmetscherInnen unter anderem als Sprachrohr bezeichnet. Solche metaphorischen Ausdrücke wurden laut Roy vor allem eingeführt, um den kognitiven Prozess – damals Hauptfokus der Dolmetschwissenschaft – zu beschreiben. In Bezug auf DolmetscherInnenrollen haben Metaphern laut Roy zwei Funktionen:

On the one hand, these descriptions attempt to convey the difficulty of the simultaneous tasks in interpreting while reminding everyone that the interpreter is uninvolved on any other level; at the same time, the same descriptions encourage interpreters to be flexible, which usually means be involved. While descriptions and standards of ethical practice extensively, sometime exhaustively, list what interpreters should not do, they seldom, if ever, explain what interpreters can do, that is, explain what ‘flexible’ means. Consequently, no one really knows where to draw the line on the involvement of the interpreter. (Roy 2002: 347)

Anfang des 21. Jahrhunderts beobachtete Roy, wie ethische Standards und Normen in erster Linie darauf eingingen, was DolmetscherInnen nicht tun dürfen. Das Gegenteilige – was getan werden darf – ließen sie stattdessen außer Acht. Nachstehend wird versucht, einige der bekanntesten Rollenverständnisse zusammenzufassen, auf die in der dolmetschwissenschaftlichen Rollendiskussion häufig Bezug genommen wird.

Eines der ersten Rollenmodelle ist jenes von Jalbert (1998). Dieses beinhaltet folgende Rollenverständnisse: translator, cultural informant, culture broker or cultural mediator, advocate und bilingual professional. DolmetscherInnen mit einer Rolle als translator sorgen für einen rein sprachlichen Transfer. Im Fall des cultural informant helfen DolmetscherInnen dem medizinischen Personal, die PatientInnen besser zu verstehen, indem Erläuterungen kultureller Natur angeboten werden. Beim culture broker werden die Erläuterungen aus dem vorigen Rollenverständnis um die Kulturmittlung ergänzt. Hierbei sollen von den DolmetscherInnen für eine gegenseitige Verständigung aller Beteiligten auch soziokulturelle Hintergründe berücksichtigt werden. DolmetscherInnen, die im Sinne des advocate handeln, vertreten die Interessen der PatientInnen. Bilingual professionals sind durch tiefgreifende institutionelle und medizinische Kenntnisse in der Lage, das Gespräch mit den PatientInnen zu führen und die daraus gewonnenen Informationen anschließend an das medizinische Personal zu übermitteln.

Eine ähnliche Unterteilung findet sich im Rollenmodell von Weiss und Stuker (1999: 258), bei dem vier idealtypische Rollen beschrieben werden: die wortwörtliche Übersetzung, die kulturelle Vermittlung, die PatientInnen-Fürsprache und die Co-Therapie. Bei der wortwörtlichen Übersetzung orientieren sich die DolmetscherInnen am Ausgangstext. Dabei geht es um eine rein sprachliche Übertragung des Gesagten, ohne die kulturelle Dimension zu beachten. Dies impliziert, dass kulturbezogene Begriffe oder Elemente, die nur durch Kulturkenntnisse vollständig zu begreifen sind, von den DolmetscherInnen unberücksichtigt bleiben. Die kulturelle Vermittlung ist hingegen auf das Vermitteln sowie Erklären jener sozialen und kulturellen Aspekte, die die Kommunikation beeinflussen können, ausgerichtet. DolmetscherInnen orientieren sich weniger am Ausgangstext und können durch die eigene Kulturkompetenz problematische Elemente erklären. Die PatientInnen-Fürsprache ist jenes Rollenkonstrukt, bei dem die DolmetscherInnen die Interessen der PatientInnen vertreten. Dabei wird von ihnen mittels einer freien Dolmetschung eine ausgleichende Funktion ausgeübt, welche das Machtgefälle zwischen den Beteiligten reduziert. Beim Rollenkonzept der Co-Therapie werden die DolmetscherInnen als Teil der Therapie angesehen: Die DolmetscherInnen sind für die Therapie mitverantwortlich, nehmen an der Gestaltung des Behandlungskonzepts teil und intervenieren selbstständig im therapeutischen Gespräch.

Ein weiteres Rollenmodell, auf das häufig Bezug genommen wird, sieht folgende vier Rollen vor: conduit, clarifier, culture broker und advocate (vgl. Niska 2002: 133). Bei der Rolle als conduit wird ähnlich wie bei der wortwörtlichen Übersetzung nur gedolmetscht (Niska 2002: 138). DolmetscherInnen, die als clarifier und culture broker agieren, verlassen das Feld des reinen Dolmetschens: Als clarifier werden Erläuterungen angeboten, als culture broker werden insbesondere soziokulturelle Aspekte erklärt. Als advocate werden ähnlich wie bei der PatientInnen-Fürsprache die Interessen und Rechte der PatientInnen vertreten.

In ihrer Untersuchung zum medizinischen Dolmetschen befasst sich Angelelli (2004) mit der Rolle der DolmetscherInnen in medizinischen Settings. Ihr Triangulationsansatz ermöglicht die Berücksichtigung der Perspektiven aller an der Interaktion beteiligten Menschen. In Anlehnung an Wadensjö (1998: 8) zeigt Angelelli auf, dass die medizinische Dolmetschung nicht in einem sozialen Vakuum erfolgt: Sie findet in einer Institution – beispielsweise im Krankenhaus – statt, welche bestimmte Ziele verfolgt. Wie alle anderen Beteiligten nehmen DolmetscherInnen nicht nur sprachlich an der Interaktion teil:

[…] interpreters who not only participate linguistically, but who also bring to the interpreted communicative event all the social and cultural factors that allow them to co-construct a definition of reality with other co-participants to the interaction. (Angelelli 2008: 150)

Je nach Situation können DolmetscherInnen mehrere Rollen einnehmen, die Angelelli mit folgenden Metaphern beschreibt: detectives, multi-purpose bridges, diamond connoisseurs und miners (vgl. Angelelli 2004: 129ff.). Detectives versuchen beim Dolmetschen gezielte situationsrelevante Informationen von den PatientInnen zu erhalten, auch wenn dies bedeutet, häufiger Fragen zu stellen als normalerweise üblich. Als multi-purpose bridges ermöglichen DolmetscherInnen die gleichzeitige Erreichung der Ziele der PatientInnen und der ÄrztInnen. Dabei können sie in dieser Rolle auf kulturspezifische Elemente hinweisen oder diese sogar glätten, damit sie den Zweck der Interaktion nicht gefährden. DolmetscherInnen als diamond connoiseurs sind in der Lage, über den bloßen Schein einer Aussage hinauszugehen und für den Zweck der Interaktion relevante von nicht relevanten Informationen zu unterscheiden. Miners können schließlich den besten Weg finden, um zu den benötigten Informationen zu gelangen, etwa falls PatientInnen sich während der Interaktion wenig kooperativ zeigen.

Ähnlich sieht das Rollenverständnis von Leanza (2005: 170) aus, das auf der Basis einer deskriptiven und wenig normativen Studie erarbeitet wurde. In der Studie, für die Leanza auf die Triangulation zurückgreift, beschreibt er folgende Rollen, die von den DolmetscherInnen, abhängig von ihrer Handhabung kultureller Unterschiede, eingenommen werden: system agent, community agent, integration agent und linguistic agent. Wird in der Rolle des system agent gedolmetscht, werden Erläuterungen insbesondere für PatientInnen angeboten, damit sie die Normen und soziokulturellen Werte der Zielkultur verstehen können. Community agents verfolgen die Kulturmittlung vorwiegend in Richtung des medizinischen Personals, um kulturelle Unterschiede für dieses sichtbar zu machen. Als integration agents unterstützen DolmetscherInnen die PatientInnen, sich in die Zielgesellschaft zu integrieren. Sie übernehmen außerdem die Funktion des welcoming und des support/follow-up (vgl. Leanza 2005: 186), die außerhalb der dolmetschvermittelten Interaktion zu beobachten ist. DolmetscherInnen, die als linguistic agents handeln, versuchen soweit wie möglich eine unparteiische Rolle einzunehmen. Kulturunterschiede werden nur dann berücksichtigt, wenn diese die Translation betreffen.

Für ihre Rollenuntersuchung analysierte Hsieh (2008) das Selbstbild sowie die kommunikativen Ziele und Strategien von medizinischen DolmetscherInnen. Aus den Beobachtungen und Interviews mit den DolmetscherInnen, die an der Studie teilnahmen, wurde deutlich, dass DolmetscherInnen verschiedene Rollen einnehmen, da sie vielfältige Herausforderungen und Probleme in ihrem Alltag zu meistern haben (vgl. Hsieh 2008: 1381). Neben den bereits erwähnten neutraleren Rollen als conduit und advocate nennt Hsieh zwei weitere Rollen: manager und professional. Obwohl die DolmetscherInnen der Studie grundsätzlich neutral handeln wollen, greifen sie – falls notwendig – aktiver in die Interaktion ein, um z.B. die Entstehung einer ÄrztInnen-PatientInnen-Beziehung zu fördern, Probleme in der Behandlung zu vermeiden oder die Erreichung der kommunikativen Ziele von PatientInnen und VertreterInnen der medizinischen Institution zu ermöglichen (vgl. Hsieh 2008: 1381ff.). Als manager versuchen DolmetscherInnen verschiedene Aufgaben wie jene der Mediation, der Ko-Therapie, der Unterstützung und der Organisation zu erfüllen (vgl. Hsieh 2008: 1375ff.). In der Rolle als professionals (vgl. Hsieh 2008: 1379ff.) setzen DolmetscherInnen verschiedene Strategien ein, um als ExpertInnen wahrgenommen zu werden. Dazu gehören u.a. die Vorstellung vor der Interaktion, das ausgebildete Auftreten sowie die Unterbrechung der Kommunikation im Fall von Missverständnissen. Da die von den DolmetscherInnen zu leistenden Aufgaben sehr komplex sind, wird stets zwischen den Rollen gewechselt.

Der gemeinsame Nenner aller Rollenmodelle ist ihre Betrachtung als Kontinuum. Da die genannten Rollen idealtypische Rollen sind, wird davon ausgegangen, dass sie in der Kommunikation nie einzeln auftreten, sondern in verschiedenen Momenten derselben Interaktion wiederzufinden sind (vgl. Allaoui 2005: 28). Als bahnbrechendes Modell gilt das role-space model von Lee und Llewellyn-Jones (2014), die eine dynamische Rollenkonzeption vorschlagen, die sich im Laufe der Interaktion kontinuierlich entwickelt: „ […] rather than a rule-based description of ‘role’ a more complete and usable notion is that interpreters’ behaviours are governed by the role space they create and inhabit in any given situation“ (Lee/Llewellyn-Jones 2014: 10). Role-space ergibt sich aus einem kartesischen Koordinatensystem, das folgende drei Achsen besitzt: „the interpreter’s alignment with the interlocutors, the interpreter’s management of the interaction und the interpreter’s ‚presentation of self‘“ (Lee/Llewellyn-Jones 2014: 10). DolmetscherInnen können die Länge der drei Achsen abhängig von der Gesprächssituation variieren und somit den Anforderungen, die an sie gestellt werden, gerecht werden. In diesem Modell gibt es daher keine unterschiedlichen Rollenverständnisse, sondern nur ein einziges Rollenverständnis, das sich dynamisch entwickelt und ständig der Situation angepasst wird.

Einige der dolmetschwissenschaftlichen Studien zur Rolle der DolmetscherInnen basieren auf der Analyse dolmetschvermittelter Situationen, an denen nicht ausgebildete Dolmetschende beteiligt sind.1 Diese Untersuchungen werden nicht selten als Ausgangspunkt für allgemein normative Diskussionen genutzt. Im Rahmen der universitären Dolmetschausbildung sowie im Rahmen von Qualifizierungsmaßnahmen von nicht ausgebildeten DolmetscherInnen ist eine normative Rollendiskussion sinnvoll, da Studierenden zu Beginn ihres Studiums sowie nicht ausgebildeten Dolmetschenden die nötigen Dolmetschkompetenzen fehlen und dadurch die Wahrscheinlichkeit oder sogar die Gefahr zunimmt, dass sie ihren Zuständigkeitsbereich überschreiten. Abseits dieser Rahmen kann aber eine wertfreie Diskussion zum Thema fruchtbarer sein. Solch eine Diskussion kann z.B. durch die Durchführung deskriptiver Untersuchungen angeregt werden, die die von DolmetscherInnen übernommenen Aufgaben während der Interaktion beschreiben. Als Beispiel dient Angelelli (2004: 44ff.), die in ihrer Untersuchung des medizinischen Dolmetschens die tägliche Arbeit der angestellten DolmetscherInnen im beobachteten Krankenhaus beschreibt, die aus Telefondolmetschen, dialogischem Dolmetschen sowie Übersetzungsaufträgen besteht. Darüber hinaus besuchen sie Weiterbildungskurse, nehmen an MitarbeiterInnenbesprechungen teil und müssen ihre Tätigkeiten genau dokumentieren. Aus den Interviews mit diesen Dolmetscherinnen und Dolmetschern zur Wahrnehmung ihrer Rolle wird deutlich, dass die meisten von ihnen mehr als sprachlichen Transfer realisieren. Sie vermitteln zwischen unterschiedlichen Sozio-Kulturkreisen (sie erklären z.B. Realia und die medizinische Fachterminologie in einer patientInnenfreundlichen Sprache) und managen die gesamte Kommunikation zwischen ÄrztInnen und PatientInnen, indem sie den Informationsfluss steuern und beidseitige Verständigung fördern (vgl. Angelelli 2004: 132ff.).

Wie die Beispiele der angewandten translationswissenschaftlichen Forschung zeigen, findet beim dialogischen Dolmetschen in medizinischen Situationen mehr als ein rein sprachlicher Transfer statt. Manche Rollenverständnisse wie jenes des conduit basieren nämlich auf einer zu stark vereinfachten Sicht der DolmetscherInnentätigkeit:

[…] interpreting should be understood more broadly, as an activity in its own right, coordinated with and embedded within an ongoing set of actions. In fact, what interpreters do or say is only partially, and sometimes hardly at all, limited to translating other people’s talk. Instead, interpreters’ action manifests a choice between several alternatives available to them at any particular time within the frame of the ongoing activity. These alternatives […] embody interpreters’ moment-by-moment decisions about what role will be the most appropriate in a particular interactional environment. (Bolden 2000: 390)

Dazu kommt, dass sowohl eine normative Rollendiskussion als auch gewisse ethische Richtlinien vieler Berufsverbände den beobachteten interaktiven Handlungen widersprechen (vgl. Angelelli 2004, Menz et al. 2013: 25). Dies spiegelt sich ebenfalls im Gebot der Unsichtbarkeit wider, welches von zahlreichen Ausbildungseinrichtungen als anzustrebendes Ideal präsentiert wird (vgl. Menz et al. 2013: 25). Aus diesem Grund ist aus Sicht der Autorin der vorliegenden Studie eine normative Weiterführung der Rollendiskussion für ein postgraduales Zielpublikum nicht zielführend, da sich daraus in erster Linie Interaktionsdilemmata und innere Konflikte bei den DolmetscherInnen ergeben können, wenn sie das Gefühl bekommen, gegen wichtige Prinzipien zu verstoßen.