Лечебная физкультура и кинезиотерапия в системе нейрореабилитации
Алексей Александрович Яковлев

© Алексей Александрович Яковлев, 2019

ISBN 978-5-0050-2995-9

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Об авторе

Яковлев Алексей Александрович

Заведующий неврологическим отделением №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Врач-невролог, врач-рефлексотерапевт, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, кандидат медицинских наук. Ассистент кафедры неврологии и мануальной медицины ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Ассистент кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» МЗ РФ. Член Региональной общественной организации «Врачи Санкт-Петербурга», «Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга», общероссийской общественной организации «Союз реабилитологов России». Автор более чем 75 научных публикаций по вопросам диагностики, лечения и реабилитации при различных неврологических заболеваниях. Высшее образование: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» МЗ РФ, врач, специальность «Лечебное дело» (2007), Санкт-Петербургский Инженерно-экономический университет, экономист-менеджер, специальность «Экономика и управление на предприятии здравоохранения», специализация – правовое регулирование хозяйственной деятельности (2011). В 2015 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Полинейропатия у пациентов с парапротеинемическими гемобластозами».

Список сокращений

ADL – Activities of daily living (повседневная жизненная активность)

СОРМ – Canadian occupational performance measure (Канадская оценка выполнения деятельности)

АД – артериальное давление

БОС – биологическая обратная связь

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИП – исходное положение

КР – коэффициент Ромберга

ЛФК – лечебная физкультура

МКФ – Международная классификация функционирования

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦД – общий центр давления

ПНС – периферическая нервная система

САД – систолическое артериальное давление

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭНМГ – электронейромиография

Кинезиотерапия, как базовый инструмент нейрореабилитации

Обобщенная трудовая функция врача лечебной физкультуры

(В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 03.09.2018 №572н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации»)

Трудовые действия

Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, социального и профессионального анамнеза у направленных на лечебную физкультуру с заболеваниями и состояниями (их законных представителей), а также здоровых лиц с целью адаптации, тренировки и восстановления физиологических функций. Направление пациентов с заболеваниями и (или) состояниями на инструментальное исследование в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи. Направление пациентов с заболеваниями и состояниями на лабораторное обследование в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи. Направление пациентов с заболеваниями и состояниями на консультацию к врачам-специалистам в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Разработка плана применения лечебной физкультуры с заболеваниями и состояниями в зависимости от этапа медицинской реабилитации в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации, действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи. Интерпретация данных, полученных при консультировании пациента врачами-специалистами мультидисциплинарной реабилитационной бригады, данных лабораторных, инструментальных и клинических исследований с целью получения представления о степени нарушения различных функций, структур организма, жизнедеятельности пациента (активности, участия, влияния факторов окружающей среды) вследствие заболевания и (или) состояния. Формулирование целей проведения лечебной физкультуры на весь период пребывания пациента, имеющего нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности, в медицинской организации. Формулирование задач лечебной физкультуры на весь период пребывания пациента в медицинской организации. Назначение средств и методов лечебной физкультуры в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации, с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения), с учетом стандартов медицинской помощи. Рекомендация технических средств реабилитации и ассистивных технологий пациентам, имеющим нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности. Организация и проведение мониторинга и мультидисциплинарного обсуждения результатов проведения лечебной физкультуры в режиме реального времени в зависимости от тяжести клинического состояния пациента. Профилактика или лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате проведения лечебной физкультуры. Оказание медицинской помощи в неотложной форме пациентам с заболеваниями и (или) состояниями. Необходимые умения. Разрабатывать план применения лечебной физкультуры при заболеваниях и (или) состояниях в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации, с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи. Обосновывать применение лечебной физкультуры при заболеваниях и (или) состояниях в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации, с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Составление плана лечебной физкультуры для пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации, с действующим порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи. Проведение лечебной физкультуры для пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации, с действующим порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи. Оценка эффективности и безопасности мероприятий по лечебной физкультуре при заболеваниях и (или) состояниях в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации. Применение медицинских изделий, спортивного инвентаря для проведения занятий по лечебной физкультуре. Обеспечение выполнения требований охраны труда при занятии лечебной физкультурой.

Пропаганда здорового образа жизни, профилактика заболеваний и (или) состояний. Назначение профилактических мероприятий пациентам с учетом факторов риска в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартом медицинской помощи. Контроль выполнения профилактических мероприятий. Определение медицинских показаний к введению ограничительных мероприятий (карантина) и показаний для направления к врачу-специалисту при возникновении инфекционных (паразитарных) болезней. Заполнение и направление в установленном порядке экстренного извещения о случае инфекционного, паразитарного, профессионального и другого заболевания, носительства возбудителей инфекционных болезней, отравления, неблагоприятной реакции, связанной с иммунизацией, укуса, ослюнения, оцарапывания животными в территориальные органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Проведение противоэпидемических мероприятий в случае возникновения очага инфекции, в том числе карантинных мероприятий при выявлении особо опасных (карантинных) инфекционных заболеваний. Формирование программ здорового образа жизни, включая программы снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ. Оценка эффективности профилактической работы с пациентами.

Необходимые умения

Осуществлять сбор жалоб, анамнеза жизни у пациентов (их законных представителей) с заболеваниями и (или) состояниями с целью назначения лечебной физкультуры. Проводить осмотры и обследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи с целью назначения лечебной физкультуры. Интерпретировать и анализировать информацию, полученную от пациентов (их законных представителей) с заболеваниями и (или) состояниями, с целью назначения лечебной физкультуры. Оценивать анатомо-функциональное состояние организма человека в норме, при заболеваниях и (или) патологических состояниях у пациентов с целью назначения лечебной физкультуры. Пользоваться методами осмотра и обследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями с учетом возрастных анатомо-функциональных особенностей с целью назначения лечебной физкультуры. Интерпретировать и анализировать результаты осмотра и обследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи с целью назначения лечебной физкультуры. Обосновывать и планировать объем инструментального обследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи с целью назначения лечебной физкультуры. Интерпретировать и анализировать результаты инструментального исследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи с целью назначения лечебной физкультуры. Обосновывать и планировать объем лабораторного обследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи с целью назначения лечебной физкультуры. Интерпретировать и анализировать результаты лабораторного обследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи с целью назначения лечебной физкультуры. Интерпретировать и анализировать результаты осмотра врачами-специалистами пациентов с заболеваниями и (или) состояниями с целью назначения лечебной физкультуры. Выявлять клинические симптомы и синдромы у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи. Интерпретировать и анализировать результаты осмотра пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи. Обосновывать и планировать объем дополнительных инструментальных исследований пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи с целью назначения лечебной физкультуры. Интерпретировать и анализировать результаты дополнительного инструментального исследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи с целью назначения лечебной физкультуры. Обосновывать и планировать объем дополнительного лабораторного обследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи с целью назначения лечебной физкультуры. Интерпретировать и анализировать результаты дополнительного лабораторного обследования пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи с целью назначения лечебной физкультуры. Интерпретировать предоставленные направляющим на лечебную физкультуру врачом данные дополнительного лабораторного, лучевого, электрофизиологического, функционального обследования пациентов с патологией и нарушениями функций, по поводу которых пациент направлен на лечебную физкультуру, с учетом всех сопутствующих в данный момент заболеваний, для назначения и проведения лечебной физкультуры данному пациенту в соответствии с утвержденными показаниями и противопоказаниями.

Определять последовательность применения лечебной физкультуры у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации, с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи. Назначать лечебную физкультуру при заболеваниях и (или) состояниях в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации, с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, анализировать действие лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий. Проводить мониторинг эффективности и безопасности применения лечебной физкультуры у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями. Необходимые знания. Порядок организации медицинской реабилитации, порядки оказания медицинской помощи пациентам по профилям заболеваний и (или) состояний, в связи с развитием которых назначена лечебная физкультура. Стандарты первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при заболеваниях и (или) состояниях, в связи с развитием которых назначена лечебная физкультура.

Определять медицинские показания для проведения мероприятий по лечебной физкультуре при заболеваниях и (или) состояниях, в том числе при реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалидов, в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации, с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи. Разрабатывать план применения лечебной физкультуры при заболеваниях и (или) состояниях, в том числе при реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалидов, в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации, с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

Применять медицинские изделия и спортивный инвентарь для проведения занятий по лечебной физкультуре. Оценивать эффективность и безопасность мероприятий по лечебной физкультуре при заболеваниях и (или) состояниях, в том числе при реализации программы реабилитации или абилитации инвалидов. Необходимые знания. Порядок организации медицинской реабилитации. Порядок оказания помощи по санаторно-курортному лечению. Порядки оказания медицинской помощи при заболеваниях, являющихся причиной инвалидности, неинфекционных заболеваниях и сопутствующих заболеваниях, патологических состояниях, связанных с проблемами перинатального периода. Стандарты первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при заболеваниях, являющихся причиной инвалидности, неинфекционных заболеваниях и сопутствующих заболеваниях, патологических состояниях. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по оказанию медицинской помощи пациентам при заболеваниях, являющихся причиной инвалидности, неинфекционных заболеваниях и сопутствующих заболеваниях, патологических состояниях. Принципы и методы организации проведения занятий по лечебной физкультуре. Возрастные особенности проведения лечебной физкультуры.

Необходимые знания

Основные клинические проявления заболеваний и (или) состояний нервной, иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем и системы крови, приводящие к тяжелым осложнениям и (или) угрожающим жизни, методы определения тактики ведения пациента с целью их предотвращения. Порядок организации медицинской реабилитации; порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, по медицинской реабилитации. Стандарты первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при заболеваниях и (или) состояниях, в связи с которыми пациент направлен на лечебную физкультуру. Методика сбора жалоб, анамнеза жизни у пациентов (их законных представителей) с заболеваниями и (или) состояниями. Методика осмотра пациентов с заболеваниями и (или) состояниями. Современные формы и методы лечебной физкультуры. Основы лечебной физкультуры, механотерапии, тренировки с использованием биологической обратной связи. Показания и противопоказания к методам лечебной физкультуры для пациентов с заболеваниями и состояниями. Механизмы лечебного действия лечебной физкультуры, комплексов факторов, сочетанных методик их применения при различных заболеваниях, состояниях в разных возрастных группах, при различных сопутствующих заболеваниях. Признаки, симптомы и синдромы осложнений, возникающих в связи с проводимой лечебной физкультурой. Симптомы и синдромы осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате диагностических процедур у пациентов с заболеваниями и состояниями во время занятий лечебной физкультурой. Заболевания и (или) состояния, требующие оказания медицинской помощи в неотложной форме.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями или состояниями, в связи с развитием которых назначена лечебная физкультура. Средства и методы лечебной физкультуры, применяемые для пациентов с различными заболеваниями или состояниями. Патогенез и саногенез заболеваний, при которых применяется лечебная физкультура. Механизм воздействия лечебной физкультуры на организм человека при заболеваниях и (или) состояниях на различных этапах оказания помощи. Принципы назначения, механизмы действия, медицинские показания и противопоказания к назначению средств лечебной физкультуры.

Основы лечебной физкультуры у пациентов при заболеваниях, являющихся причиной инвалидности, неинфекционных заболеваниях и сопутствующих заболеваниях или состояниях. Средства, формы и методы лечебной физкультуры у пациентов при заболеваниях, являющихся причиной инвалидности, неинфекционных заболеваниях и сопутствующих заболеваниях или состояниях. Механизм воздействия лечебной физкультуры на организм у пациентов при заболеваниях, являющихся причиной инвалидности, неинфекционных заболеваниях и сопутствующих заболеваниях или состояниях. Критерии эффективности и качества лечебной физкультуры, принципы применения, клинические шкалы в медицинской реабилитации. Универсальные и специальные критерии эффективности проведения лечебной физкультуры и методы их оценки. Организация и методы мониторинга безопасности и эффективности выполнения плана индивидуальной программы лечебной физкультуры у пациентов. Критерии качества оказания помощи по лечебной физкультуре пациентам с заболеваниями и (или) состояниями. Способы предотвращения или устранения осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате занятий лечебной физкультурой у пациентов при основных заболеваниях и (или) состояниях, неинфекционных заболеваниях и сопутствующих заболеваниях или состояниях.

Роль лечебной физкультуры в системе нейрореабилитации

Общими показаниями к реабилитации пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС) и/или периферической нервной системы (ПНС) являются:

– снижение функциональных способностей различной степени выраженности;

– особая подверженность воздействиям внешней среды вследствие снижения адаптационных способностей;

– нарушение социальных отношений;

– нарушение трудовых отношений.

Ведущее значение в реабилитации пациентов с заболеваниями и/или травмами ЦНС и/или ПНС принадлежит лечебной физкультуре (ЛФК). Роль ЛФК заключается, как в коррекции частных нарушений двигательной функции, так и в уменьшении неблагоприятных последствий гиподинамии в целом. Вынужденное ограничение подвижности является характерным следствием поражения нервной системы, и в свою очередь, приводит к значительному уменьшению проприоцептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует ухудшению функций сердечно-сосудистой системы, снижению общей адаптационной способности организма.

Механизмы действия физических упражнений связаны с многообразием сложных психических, физиологических и биохимических процессов, протекающих в организме при занятиях лечебной физкультурой. Дозированные мышечные нагрузки обладают общетонизирующим воздействием, поскольку двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одновременно возбуждает центры вегетативной нервной системы, что приводит к активизации эндокринной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной, повышению обмена веществ. В мышцах, принимающих участие в движениях, улучшаются трофические процессы регенерации, поскольку в результате проприоцептивной импульсации усиливается приток крови к ним, активизируются окислительные процессы, увеличивается поступление пластических белковых фракций и их усвоение, восстанавливается нейрогенная регуляция трофики тканей.

Нормализуются также процессы ремоделирования костной ткани, восстанавливаются функции сухожильно-связочного аппарата. Влияние ЛФК на психику характеризуется повышением настроения, отвлечением мыслей от болезни, созданием установки на выздоровление. ЛФК показана практически всем пациентам с неврологической и нейрохирургической патологией, поскольку правильно подобранные по характеру, интенсивности, длительности выполнения) упражнения обязательно дают положительный эффект. Противопоказания к ЛФК чаще носят лишь временный и относительный характер.

Основными задачами занятий являются:

– активизация высшей нервной деятельности, повышение способности к концентрации внимания, коррекция апраксии;

– при гемипарезе – коррекция неглекта;

– адаптация к вертикальному положению тела, восстановление контроля за равновесием;

– восстановление статического и динамического стереотипа;

– восстановление и формирование компонентов двигательных актов;

– восстановление и формирование целостных двигательных актов и обучение их применению для самообслуживания;

– снижение спастичности;

– повышение толерантности к физическим нагрузкам;

– отработка устойчивости вертикальной позы и совершенствование ходьбы;

– отработка сложнокоординированных движений, ловкости, быстроты;

– профилактика травматизма и падений.

Индивидуальные занятия назначаются пациентам с выраженными двигательными нарушениями. Место проведения занятий – зал ЛФК. Занятия в палате назначаются только при отсутствии технической возможности перемещения пациента к залу ЛФК. Индивидуальные занятия имеют четко выраженную коррекционную направленность: в ходе занятия используется комплекс лечебной гимнастики, направленный на устранение развившихся двигательных нарушений. При необходимости инструктор ассистирует выполнение пациентом двигательных действий паретичными конечностями. Дозируя нагрузку в ходе занятия необходимо учитывать наличие астении у данной категории пациентов: при необходимости снижать темп, амплитуду и количество повторений в упражнениях, увеличивать паузы отдыха.

Занятия в группе могут быть назначены пациенту без выраженных двигательных нарушений уже на первой неделе пребывания в санатории после 1 – 3 индивидуальных занятий при условии достаточного уровня толерантности к физической нагрузке. Предпочтительно формирование группы по характеру, степени выраженности и локализации двигательного дефекта.

Общие принципы лечебной физкультуры при заболеваниях нервной системы

К основным принципам применения методов ЛФК в отношении пациентов неврологического профиля относятся:

– индивидуальный (персонифицированный) подход к каждому пациенту;

– междисциплинарность при построении реабилитационных программ;

– всеобъемлющий детализирующий топический диагноз;

– уточнение характера двигательных расстройств (объем активных и пассивных движений, сила и тонус мышц, мануальное мышечное тестирование, электронейромиография (ЭНМГ), стабилометрия и др.) и функциональное тестирование;

– определение объема суточной двигательной активности и оценка особенностей двигательного режима;

– тщательное нейропсихологическое обследование;

– мониторное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы (электрокардиография (ЭКГ), контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС)), цель которого – адекватно оценить состояние пациента, а также динамично управлять процессом реабилитации;

– непрерывность и преемственность на всех этапах «амбулаторий – стационар – центр реабилитации – санаторий»;

– максимально раннее, активное и интенсивное проведение мероприятий по медицинской реабилитации;

– социально-бытовая и профессиональная направленность;

– объективизация, динамический контроль, оценка эффективности мероприятий по медицинской реабилитации.

К основным принципам формирования индивидуальных программ физических тренировок относятся:

1) выбор методов и методик тренирующих воздействий осуществляет врач по ЛФК с учетом двигательного режима и основных клинико-патогенетических механизмов развития заболевания;

2) непосредственно занятия с пациентом проводит инструктор по ЛФК с учетом методических указаний врача по ЛФК;

3) инструктор по ЛФК контролирует доступные показатели переносимости физической нагрузки с занесение в индивидуальный план медицинской реабилитации пациента.

В зависимости от имеющегося у пациента неврологического синдрома методики проведения индивидуальных занятий будут иметь свои особенности.

Гемипарез: методика проведения занятий во многом схожа с методикой ЛФК при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК). Все комплексы лечебной гимнастики ориентированы на выработку компонентов двигательных актов, используемых при самообслуживании, в бытовой и профессиональной деятельности. Особое внимание уделяется контролю баланса и вертикальной позы. При выраженной спастике в начальной части занятий рекомендуется применять мобилизующие, растягивающие упражнения в сочетании с точечным массажем и приемами миофасциального рилизинга.

Неглект: зачастую сопутствует гемипарезу. Особое внимание уделяется пораженной стороне тела, в комплексах применяются приемы сенсорной активации, проприоцептивного облегчения для пораженной стороны. Занятия проводить перед зеркалом.

Парапарез: обязателен контроль состояния связочно-суставного аппарата нижних конечностей. Необходимо своевременно применять ортезирование для предупреждения гипермобильности. Для профилактики падений рекомендуется использование дополнительной опоры. В комплексах лечебной гимнастики акцент делается на работу мышц нижней части спины и брюшного пресса, ягодиц, квадрицепсов и передней группы мышц голени.

Тетрапарез: наиболее тяжелая категория пациентов. В отношении нижних конечностей методика аналогична методике при парапарезе, включаются дополнительные упражнения для разгибателей туловища (преодоление флексорной позы, активация дыхательной мускулатуры), контроля баланса стоя, укрепления разгибателей рук, восстановления мелкой моторики кистей. Пролонгированное использование дополнительной опоры при ходьбе (профилактика падений). Обязательно используются упражнения, направленные на улучшение координации, формирование комплексных двигательных актов.

Гемианопсия: занятия рекомендуется проводить перед зеркалом для осуществления визуального контроля за движениями. Применяются приемы сенсорной активации пораженной стороны.

Эпилептический синдром: все занятия проводятся в щадящем режиме, с осторожностью применяется дыхательная гимнастика (не допускать гипервентиляции) Исключаются упражнения, могущие причинить боль (мобилизующие упражнения при разработке контрактур и т.п.). Обстановка тихая, спокойная, не допускать на занятии резких звуков, яркого света, резких запахов. Персонал должен быть проинструктирован по оказанию первой помощи при эпилептическом приступе.

Снижение слуха: при выраженном снижении слуха занятия проводятся индивидуально. Движения демонстрируются либо самим инструктором, либо сначала выполняются пассивно здоровой конечностью, а затем повторяются пациентом.

Афазия и выраженные когнитивные нарушения: вне зависимости от характера и степени двигательных нарушений назначаются исключительно индивидуальные занятия.

Апраксия: постоянно проводится стимуляция спонтанной активности. Даются задания возрастающей степени сложности в виде последовательности двигательных действий. Применяются объектно-ориентированные упражнения (достать, дотянуться до мяча, подобрать с пола предмет и т.д.).

В задачи врача лечебной физкультуры при определении индивидуальной программы лечения будут входить:

1. Изучение медицинской документации пациента. Сбор анамнеза и жалоб. Уточнение наличия и характера двигательного дефекта и/или речевых нарушений, при планируемом оперативном лечении (например, в нейрохирургической практике, до операции и в послеоперационном периоде); оценка динамики восстановления вышеперечисленных функций на предыдущих этапах.

2. Объективный осмотр. Кожные покровы: выявить и описать наличие и характер дефектов. Мышечная система: визуальная оценка наличия видимых гипотрофий мышц; мануальное мышечное тестирование (оценка мышечной силы по 6-балльной шкале Ловетта); оценка спастичности контрольных групп мышц по шкале Ashworth (Ашворта)). Костно-суставная система: визуальная оценка видимых деформаций и оценка объема движений в суставах. Оценка способности к поддержанию равновесия. Оценка способности к выполнению сложных двигательных актов. Оценка динамики уровня бытовой активности (шкала Бартела).

3. Заключение. Отражение результатов объективного осмотра.

4. Рекомендации. Назначение процедур по физической реабилитации и режима ЛФК с учетом показаний, противопоказаний и ограничений к физической нагрузке (обозначение реабилитационного прогноза на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации – по результатам обсуждения в рамках мультидисциплинарной бригады). Рекомендации по ортезированию, использованию вспомогательных приспособлений на санаторно-курортном этапе. Показания к ортезированию: нестабильность коленного сустава, рекурвация коленных суставов более 5°, формирующаяся вальгусная либо (редко) варусная деформация коленного сустава; гипертонус икроножной мышцы, сопровождающийся риском повреждения голеностопного сустава при ходьбе (отсутствие контроля стопы); снижение силы дельтовидной мышцы менее 3 баллов; стойкая флексорная или экстензорная установка кисти при отсутствии либо выраженном дефиците движений. Противопоказания: стойкие контрактуры без хирургического лечения; трофические язвы и другие повреждения кожных покровов в зоне контакта с ортезом. Материал, конфигурация и режим ношения ортезов подбираются индивидуально. Возможно также функциональное ортезирование для обеспечения возможности самостоятельного передвижения.

Основными задачами занятий ЛФК являются:

– активизация метаболизма;

– повышение выносливости (адаптация к нагрузкам);

– уменьшение спастичности;

– восстановление компонентов двигательных навыков в облегченных условиях;

– восстановление комплексных двигательных навыков;

– этапное восстановление вертикальной позы;

– восстановление контроля за статическим и динамическим равновесием;

– восстановление ходьбы;

– адаптация к вспомогательным приспособлениям;

– профилактика падений и травматизма.

Индивидуальные занятия назначаются всем пациентам с двигательными нарушениями. Место проведения занятий – зал ЛФК. Занятия в палате назначаются только при отсутствии возможности перемещения пациента в зал. Индивидуальные занятия имеют четко выраженную коррекционную направленность: в ходе занятия используется комплекс лечебной гимнастики, направленный на устранение развившихся двигательных нарушений. При необходимости инструктор ассистирует выполнение пациентом двигательных действий паретичными конечностями (пассивное выполнение упражнений, выполнение в облегченных условиях – с помощью или упражнения с сопротивлением). В зависимости от имеющегося у пациента неврологического синдрома методики проведения индивидуальных занятий будут иметь свои особенности.

Виды физических упражнений и средства лечебной физкультуры в нейрореабилитации

В реабилитации неврологических пациентов занятия ЛФК проводятся с целью решения двух основных групп задач:

1) общетонизирующее воздействие на организм, тренировка сердечно-сосудистой системы; для этого назначаются дыхательные упражнения, неспецифическая общеукрепляющая гимнастика для крупных мышечных групп, тренировка ортостатической функции;

2) воздействие на двигательный дефект проводится с учетом характера основного заболевания, типа двигательных нарушений (спастический или вялый парез либо паралич, атаксия, гиперкинезы и т. д.), степени выраженности и распространенности этих нарушений, периода болезни, наличия или отсутствия вторичных изменений или осложнений (контрактуры, пролежни, синкинезии), сопутствующая патология.

Конкретными точками приложения физических упражнений являются объем движений в суставе, мышечная сила, тонус мышцы, координация, а также сложные двигательные навыки.

Среди комплексов ЛФК в процессе реабилитации пациентов неврологического профиля применяют в основном физические упражнения трех видов (гимнастические, спортивно-прикладные и игры), а также постуральные упражнения (лечение положением).

Гимнастическими называют упражнения, характеризующиеся искусственным сочетанием движений и выполняемые из определенных исходных положений, с точно предусмотренными направлениями, амплитудой и скоростью движений. Эти упражнения позволяют довольно точно дозировать нагрузку на различные сегменты тела, они в свою очередь развивают мышечную силу, подвижность в суставах, координацию движений. Гимнастические упражнения характеризуются по следующим признакам:

– анатомическому (упражнения для мышц конечностей, брюшного пресса, спины, шеи и т. д.);

– методической направленности (для увеличения мышечной силы, для улучшения подвижности в суставах, для тренировки равновесия, координации, для улучшения функции дыхания, тренировки сердечно-сосудистой системы);

– характеру активности (активные упражнения, выполняемые самим больным, требующие волевого усилия и напряжения мышц; пассивные, выполняемые инструктором, либо с помощью здоровых конечностей самого больного, но без волевого усилия и мышечного напряжения пораженной области; активно-пассивно выполняемые упражнения; идеомоторные – мысленно выполняемые упражнения);

– характеру работы мышц (статическая, динамическая). Статическая работа с изометрическим сокращением мышц (то есть без укорочения мышечного волокна) проводится при усилии, направленном на сжимание, удержание тяжести, попытке столкнуть с места тяжелый предмет и сопровождается повышением не только систолического, но и диастолического артериального давления, некоторым учащением пульса. Динамическая работа проводится при изотоническом мышечном сокращении (то есть с уменьшением длины сокращающихся мышечных волокон).

Спортивно-прикладные упражнения представляют собой естественные двигательные действия или их элементы (например, целостные бытовые и трудовые действия, бег, плавание), способствующие восстановлению сложных двигательных навыков, а также оказывают мощное общетонизирующее воздействие. В отличие от занятий спортом, исключаются максимальные нагрузки. Игры, как средство ЛФК, направлены на совершенствование двигательных навыков в меняющихся условиях, на улучшение функций различных анализаторов, обладают мощным общетонизирующим и эмоциональным воздействием. Лечение положением осуществляется путем придания конечности либо туловищу специальных коррегирующих поз. Обычно лечение положением направлено на предупреждение или устранение контрактур в суставах либо патологических синкинезий.

Основными формами ЛФК являются групповая и индивидуальная гимнастика. Индивидуальная гимнастика назначается больным с выраженными двигательными расстройствами, а также когда посещение групповых занятий затруднено (рис. 1).

Рисунок 1. Индивидуальное занятие лечебной гимнастики.

Индивидуальная гимнастика направлена на обучение произвольному движению и дозированному напряжению и расслаблению мышц, нормализации координации и равновесия, снижение повышенного мышечного тонуса и устранение патологических синкинезий, предупреждение и ликвидация контрактур, увеличение амплитуды движений и мышечной силы, выработку компенсаторных навыков. Длительность индивидуальных занятий ЛФК обычно в среднем составляет 15—30 мин.

Групповая лечебная гимнастика назначается больным с более легкими двигательными нарушениями, для которых основными задачами становится расширение режима двигательной активности, тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшение общей и церебральной гемодинамики, тренировка вестибулярного аппарата (рис. 2).

Пациенты объединяются в группы по принципу общности типа заболевания, характера и выраженности двигательных нарушений. Длительность групповых занятий составляет в среднем около 30—45 мин. Каждое занятие ЛФК состоит из вводной, основной и заключительной частей. Вводная часть (10—20% времени занятия) предусматривает подготовку организма к предстоящей в основной части занятия нагрузке и включает обычно ходьбу, дыхательные упражнения, элементарные упражнения для туловища, верхних и нижних конечностей. Основная часть (60—80% времени) направлена на решение задач, определенных для данной группы больных (восстановление конкретных двигательных функций, формирование компенсаций, общетренирующее воздействие). Используются общеразвивающие и специальные упражнения, упражнения на снарядах, прикладные упражнения и игры. Заключительная часть (10—20% времени) имеет целью снизить физиологическую нагрузку, нормализовать функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для этого используют дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, ходьбу, упражнения для туловища и конечностей с незначительной нагрузкой.

Рисунок 2. Групповое занятие кинезиотерапии.

К методам активной ЛФК относятся: лечебная гимнастика (общеукрепляющая, дыхательная, рефлекторная, корригирующая, гидрокинезиотерапия, психомышечная), эрготерапия и ADL-тренинг (Activities of daily living – повседневная жизненная активность), лечебная ходьба, занятия ЛФК с использованием компьютерных технологий и биологической обратной связи, механотерапия в активном режиме, специализированные программы (Bobath, Woitta, Neurac и др.).

К методам пассивной ЛФК относятся: массаж лечебный (рефлекторный, сегментарный, механический) и массаж классический (вибрационный, пневмомассаж, гидромассаж), лечение положением, механотерапия в пассивном режиме (в том числе с использованием робототехники), техники мануальной терапии – вертебротерапия, суставные манипуляции, мышечно-фасциальные манипуляции, кинезиотейпирование, экстензиотерапия (в том числе вытяжение и декомпрессия позвоночника).

Особенно перспективным направлением в современной концепции нейрореабилитации является комбинированное применение методов ЛФК.

С целью повышения физиологической нагрузки либо достижения более точного локального воздействия в практике ЛФК широко используются разнообразные технические средства, к числу которых относятся:

– снаряды, предметы и простейшие устройства (гимнастическая стенка, скамейки, мячи, палки, обручи, цилиндры, подвесные конструкции);

– тренажеры – учебно-тренировочные устройства для развития двигательных навыков, восстановления и совершенствования функций опорно-двигательного аппарата.

Рисунок 3. Кинезиотерапия с применением механотерапии.

Механотерапия – это современный метод терапии, основанный на вовлечении в пассивные или активные движения различных мышечных групп. Механотерапия, как правило предполагает использование циклических тренажеров типа велоэргометра (рис. 3) или роботизированных комплексов (рис. 4). Механотерапия пациентам назначается, исходя из функциональных возможностей пациента. Противопоказаниями к занятиям механотерапией являются: общие противопоказания к ЛФК, дефекты кожи или гнойная инфекция в местах контакта с частями тренажера, контрактуры суставов, ложные суставы и повреждения связок, костей, деформации скелета, мешающие правильному позиционированию сегмента конечности или туловища и выполнению упражнений на конкретном тренажере. Слабость кистей или стоп, делающая невозможным захват рукояток (или педалей) тренажера, не является противопоказанием к использованию тренажера, но требует применения дополнительной фиксации.

На практике широко применяется механотерапия с использованием циклических пассивно-активных тренажеров типа велоэргометра. Тренажеры, используемые для данной процедуры, должны иметь надежные крепления для конечностей. В пассивном режиме скорость вращения каретки должна плавно регулироваться в пределах от 1 до 60 оборотов в минуту, а в активном режиме – иметь плавную регулировку нагрузки. Тренажер должен иметь реверс. Основные задачи занятий:

– улучшение подвижности суставов конечностей;

– повышение мышечной силы;

– нормализация деятельности систем организма;

– повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Кроме того, в реабилитационном процессе могут применяться:

– занятия на тредмилле; при этом более предпочтителен тредмилл, оснащенный стабилометрическими сенсорами и интерактивной системой моделирования препятствий;

– занятия на стабилометрических тренажерах (стендеры-вертикализаторы);

– занятия на эллиптическом тренажере;

– тренировка в динамическом параподиуме или стендере-вертикализаторе для больных с параплегией;

– различные типы силовых тренажеров (блочных, пневматических и др.) для отдельных групп мышц.

В настоящее время в клинической практике применяют различные варианты тренажеров – блоковые, маятниковые, изокинетические и другие.

Блоковые тренажеры встречаются наиболее часто. Основное их предназначение – предотвращение развития контрактур в крупных суставах (коленный, тазобедренный и др.) после переломов и других травматических повреждений, требующих длительного лечения. Подобные устройства представляют собой систему блоков, позволяющих пациенту тренировать определенные группы мышц, осуществляя движения в суставах заданной амплитуды. Как правило, подобная процедура имеет высокую эффективность и безопасна для больных.

Маятниковые тренажеры используются для тех же целей – предупреждение развития контрактур и увеличение амплитуды возможных движений в суставах. Положительное воздействие осуществляется за счет инерционного воздействия, создаваемого за счет первоначальной активной фазы движения, позволяющей запустить маятниковую систему. Продолжительность подобного физиолечения должна составлять 15—25 минут в зависимости от состояния пациента.

Изокинетические устройства применяют для воздействия на большие группы мышц и используют преимущественно у спортсменов после тяжелых травм. Подобные приборы основаны на сопротивлении тренажера активному движению руками или ногами, что позволяет тренировать опорно-двигательную систему без совершения амплитудных движений.

Помимо указанных устройств, существуют и другие методы механотерапии. Имеющиеся тренажеры могут быть или механическими, или роботизированными системами, управление которыми осуществляется через компьютерный интерфейс.

Использование любых технических устройств для лечения заболеваний всегда влечет за собой определенные риски для пациента. Для их устранения в процессе проведения механотерапии следует придерживаться следующих правил: выбор любого тренажера всегда осуществляет только лечащий врач, так как различные устройства имеют свои собственные показания и противопоказания, о которых пациент может быть не информирован. При выставлении амплитуды движений тренажера или уровня сопротивления движениям больного, следует также использовать выбранные доктором настройки. Ни в коем случае не стоит самостоятельно менять установки на физиотерапевтических аппаратах. В противном случае возможно получение травм и ухудшение состояния пациента. Любые упражнения должны выполняться под присмотром медицинского работника, особенно при первых занятиях на тренажерах. При появлении любых неприятных ощущений, лечебный сеанс должен быть остановлен.

Аппараты для механотерапии с высокой скоростью вращения способствуют целому ряду позитивных эффектов, в том числе улучшают качество и эргономику ходьбы, мелкой моторики, повышают баланс равновесия и постуральную устойчивость.

Рисунок 4. Кинезиотерапия с применением роботизированной техники.

Коррекция нарушений двигательной функции при помощи биологической обратной связи

Биологическая обратная связь (БОС), или biofeedback является нефармакологическим методом лечения с использованием специальной аппаратуры для регистрации и усиления «обратного возврата» пациенту физиологической информации. Основной задачей метода является обучение саморегуляции. Обратная связь облегчает процесс обучения физиологическому контролю. Оборудование делает доступной для пациента информацию, в обычных условиях им не воспринимаемую.

Для тренировки способности к саморегуляции и повышения лабильности регуляторных механизмов используется зрительные, слуховые, тактильные и другие сигналы-стимулы.

Занятия с применением БОС не показаны пациентам, не способным к пониманию инструкций и их выполнению. Данные занятия требуют от пациента активного и сознательного участия в лечебном процессе, поэтому их эффективность будут напрямую зависеть от мотивации пациента, его личностных особенностей.

Основными физиологическими параметрами, используемыми для тренировки при помощи БОС являются показатели электрической активности мышц, стабилограммы, гониограммы.

Задачами использования БОС на основе биомеханических параметров могут являться: увеличение амплитуды движения в суставах; восстановление управления движениями в суставах; увеличение мышечной силы при вялых парезах. Для успешного применения БОС по показателям электромиографии и гониометрии необходимо восстановление мышц в тренируемом регионе до 2 – 2,5 баллов, восстановление глубокой чувствительности.

Рисунок 5. Процедура тренировки баланса равновесия с использованием системы «КОБС» с БОС.

Тренировка функции равновесия производится с использованием БОС по стабилометрическим параметрам (рис. 5). С помощью данной методики возможно оценивать в динамике эффективность поддержания равновесия на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, корректировать программу восстановительного лечения. Занятия не показаны пациентам, не способным ходить самостоятельно или с использованием дополнительной опоры; не способным сохранять равновесие в основной стойке без поддержки в течение 30 – 60 с.

Компьютерная стабилометрия с эффектом БОС является одной из реабилитационно-диагностических технологий, позволяющей использовать как методы объективной оценки, так и методы динамического контроля и безопасной тренировки. БОС представляет собой реабилитационную биотехнологию, сочетающую в себе комплекс исследовательских, лечебных и профилактических физиологических процедур, за счет которых в процессе диагностического тестирования пациента и непосредственно в момент тренировки достигается саморегуляция, повышающая эффективность обучения. За счет качественного и количественного анализа упражнений, выполняемых в реальном времени, методики БОС могут существенно повышать эффективность как коррекции определенных функциональных дефектов, так и всего лечения в целом.

Нейрофизиологическим обоснованием эффективности использования методов, основанных на принципе БОС, может служить теория нейропластичности.

В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показано, что в активизации механизмов нейропластичности центральной нервной системы важную роль играют различные методы медицинской реабилитации. Наиболее эффективное стимулирование процессов нейропластичности достигается при использовании методов, основанных на БОС, в сочетании с компьютерными технологиями.

Рисунок 6. Графические результаты стабилотестирования, статокинезиограмма в фазе «глаза открыты» с показателем общего центра давления (ОЦД): а) координаты ОЦД; б) скорость перемещения ОЦД; в) статокинезиограмма с динамикой изменения положения ОЦД; г) динамика энергозатрат при проведении стабилометрии.

Например, стабилометрия на системе «ST-150» позволяет проводить качественный и количественный анализ целого ряда статических и кинетических параметров, таких как баланс равновесия, симметричность нагрузки и движения, способность к нагрузке, сила, координация, реакция, когнитивные функции (память, концентрация внимания и т. д.) (рис. 6). Широкий спектр возможностей позволяет разработать и применить для каждого пациента персонифицированную программу тренировок с возможностью ее коррекции в процессе занятий. Тренировочный режим подбирается индивидуально в зависимости от полученных данных предварительного тестирования, с учетом латерализации и выраженности двигательного дефекта, а также ряда иных параметров оценки повседневной жизненной активности пациента. Данные, полученные при стабилометрии, обрабатываются с помощью специальных программ, в том числе с определением коэффициента Ромберга (КР) – параметр, характеризующий взаимоотношение между зрительной и проприоцептивной системами. КР, выраженный в процентах, определяли отношением площади статокинезиограммы в положении «глаза открыты» к таковой в положении «глаза закрыты» (рис. 7). Средние нормативные значения КР составляют от 150 до 300%.

Рисунок 7. Пример статокинезиограммы в фазах исследования «глаза открыты» и «глаза закрыты».

Процедуры двигательного праксиса. Эрготерапия. Процедуры по адаптации к условиям микро- и макросреды

Целью всех проводимых мероприятий физической реабилитации является уменьшение степени ограничения жизнедеятельности пациента, то есть скорейшее уменьшение зависимости от посторонней помощи, восстановление способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, уменьшение нуждаемости в использовании дополнительных технических средств, восстановление бытовой и производственной трудоспособности. Поэтому в процессе физической реабилитации особое внимание уделяется восстановлению стереотипа (или выработке компенсаторных механизмов) выполнения рутинных двигательных действий.

Процедура по адаптации к условиям микросреды проводится индивидуально в первые дни пребывания пациента в санатории. Задача процедуры – подготовка пациента к выполнению самостоятельных действий бытового характера (самообслуживанию) в пределах палаты и отделения. Задачей процедуры по адаптации к условиям макросреды, является подготовка пациента к самостоятельной ориентировке и перемещению в пределах здания, улицы.

Процедуры двигательного праксиса проводятся индивидуально, преимущественно – в зале лечебной физкультуры; в палате, на территории отделения. В ходе процедур двигательного праксиса решаются следующие задачи:

– восстановление статического и динамического стереотипа;

– отработка устойчивости вертикальной позы и совершенствование ходьбы;

– обучение приемам самопомощи и самостраховки при выполнении действий бытового характера (или обучение соответствующим приемам родственников пациента);

– обучение правильному использованию дополнительных технических средств (ортезов, ходунков, тростей и т.д.);

– отработка приемов самообслуживания в доступных пациенту пределах.

Очевидно, что средства определяются исходя из индивидуально поставленных задач; как правило, происходит отработка техники присаживания, пересаживания, вставания, стойки с и без дополнительной опоры, ходьбы (в том числе с изменениями направления движения, по лестнице), одевания, выполнения гигиенических процедур.

Эрготерапевтические методики в реабилитации – это лечение физических или психических нарушений путем использования специфически выбранной деятельности, с помощью которой человек может достичь максимального уровня функционирования во всех аспектах жизни. Кроме того, существенной частью работы эрготерапевта является анализ нарушений повседневной деятельности (активности и участия), анализ факторов среды и их модификация с целью улучшения качества жизни пациента.

Занятия в эрготерапии – не просто вариант трудотерапии, это целенаправленная работа для поддержания жизни и достоинства, занятие любимым делом (хобби), учеба и отдых. Все эти виды деятельности одинаково важны для психического и физического здоровья человека, и все эти виды деятельности могут быть использованы для реабилитационных целей. Суть использования целенаправленной деятельности в эрготерапии заключается в следующем. Во-первых, в процессе выполнения привычных, осмысленных и актуальных действий пациент восстанавливает навыки самообслуживания, работы или иных необходимых ему занятий. Во-вторых, такая деятельность способствует восстановлению многих функций организма. Например, восстанавливая навыки приготовления пищи, пациент и восстановит необходимый в быту навык, и улучшит функции руки и кисти. В-третьих, в кабинете эрготерапии создана приближенная к домашней обстановка и погрузившись в выполнение привычных хозяйственных дел, пациент отвлекается от мыслей о болезни.

Эрготерапия – междисциплинарная методика с единой идеологией, в центре которой потребности пациента быть активным, функциональным, приспособленным и удовлетворенным жизнью, сочетающая в себе элементы многих необходимых для работы с пациентом дисциплин (лечебную физкультуру, психологические методики, педагогические методики, социальную работу). Цель эрготерапевта – помочь решить те проблемы деятельности, которые беспокоят пациента, мешают его приспособлению, выполнению нужной ему деятельности и комфортному проживанию в привычной среде. Эрготерапевт – специалист, который помогает пациенту быть максимально самостоятельным и возвращает его к привычному укладу жизни, несмотря на ограничения функционирования (двигательные, когнитивные и т.п.).

Эрготерапевт производит оценку потребностей пациента шкалами эрготерапевтической оценки. Наиболее используемая в эрготерапии Канадская шкала оценки выполнения деятельности (Canadian occupational performance measure, СОРМ) представляет собой полуструктурированное интервью, посредством которого сам пациент может определять проблемы повседневной деятельности и оценивать свой уровень функционирования (в рамках возможной коммуникации).

Таким образом, для достижения поставленных реабилитационных целей, эрготерапевт должен оценить деятельность (активность и участие) пациента, среду окружения, и после этого разработать план эрготерапевтического вмешательства, вовлекая пациента в терапевтическую деятельность, что будет способствовать восстановлению функций либо приведет к приспособлению к дисфункциям. Эрготерапевт адаптирует среду окружения, и в рамках своей задачи подбирает технические средства реабилитации для облегчения деятельности пациента. При такой постановке задач, пациент становиться активным участником процесса, а не просто получателем медицинских услуг, что приводит к повышению мотивации к реабилитации и в конечном итоге повышает эффективность реабилитации.

На процедурах эрготерапии происходит совершенствование восстановленных умений и дальнейшее восстановление функции мелкой моторики. Пациент выполняет постепенно усложняющиеся задания, имитирующие бытовые действия: завязывание шнурков, застегивание молний и пуговиц, использование столовых приборов, включение света, открывание и закрывание двери (в том числе на ключ), набор номера на телефоне, письмо, уборка, приготовление пищи и т. д. В ходе занятий также могут быть использованы элементы арттерапии (лепка, собирание конструкторов и мозаик, рисование).

Пациентам с незначительно выраженными двигательными нарушениями занятия назначаются с первых дней пребывания в санатории. Занятия проводятся инструктором по ЛФК в специально оборудованном зале ЛФК (кабинете эрготерапии). Целесообразно также проведение занятий по эрготерапии в здании (вне кабинета) и на местности.

К моменту выписки из санатория пациент должен самостоятельно перемещаться по территории санатория, быть адаптированным к самообслуживанию в пределах квартиры и улицы. Допускается наличие небольшого остаточного двигательного дефекта, не оказывающего существенного влияния на повседневную активность.

Терренкур

Занятия терренкуром назначаются больному с выраженными двигательными нарушениями начиная с 3-ей недели пребывания в санатории, если пациент функционально готов к выполнению нагрузок дозированной лечебной ходьбы на местности. Для данной категории пациентов рекомендуется легкий маршрут на дистанции до 500 м., оборудованный скамейками для отдыха каждые 50 м.; темп ходьбы – свободно, но не более 80 шагов/мин. Для пациентов без выраженных двигательных нарушений возможно раннее назначение занятий; рекомендован легкий или средний маршрут с дистанцией до 1500 м., темп ходьбы 80 – 100 шагов/мин. Занятия предпочтительно проводить в утреннее или вечернее время, не ранее 1 часа после приема пищи. Задачи занятий: активизация обмена веществ, нормализация деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и нервной систем, улучшение психоэмоционального состояния.

Занятия проводятся на территории санатория под руководством инструктора по ЛФК малогрупповым способом для пациентов с выраженными двигательными нарушениями и групповым – для пациентов без двигательных нарушений. В вводной части занятия выполняется пульсометрия, дыхательные упражнения, лечебная ходьба в медленном темпе. В основной части занятия ходьба выполняется в рекомендованном темпе; на дистанции делаются остановки для отдыха, выполнения дыхательных упражнений и повторного измерения пульса. В заключительной части темп ходьбы уменьшается до медленного; по преодолению дистанции маршрута выполняются дыхательные упражнения, упражнения для расслабления, проводится измерение и регистрация ЧСС.

Массаж при заболеваниях нервной системы

В лечении больных данной категории могут применяться следующие виды массажа: классический ручной, сегментарный, периостальный, соединительнотканный, точечный, вакуумный (или баночный), аппаратный и др. (рис. 8, 9, 10).

По целевой установке назначается дренажный, расслабляющий или тонизирующий массаж.

Рисунок 8. Процедура массажа.

Основными показаниями для назначения классического ручного массажа являются: нарушения трофики, лимфостаз, венозный стаз; гипотония и гипотрофия мышц; миогенные и соединительнотканные контрактуры; болевой синдром (подострый); спаечные и рубцовые процессы; гипокинезия.

Противопоказания:

– нерадикальное удаление опухоли, наличие метастазов, либо неуточнённые метастазы;

– острые инфекционные заболевания, лихорадочные состояния с температурой тела выше 38⁰ С;

– кровотечения и склонность к ним;

– гнойные процессы любой локализации;

– тромбофлебит либо варикозная болезнь вен с венозной недостаточностью 2 и выше степени;

– активная форма туберкулёза;

– остеомиелит;

– болезни крови;

– аневризмы сердца, сосудов;

– аутоиммунные заболевания;

– аллергические реакции;

– повреждения кожи и мягких тканей в месте массажа, заболевания кожи грибковой и бактериальной этиологии;

– нестабильность артериального давления с выраженной гипертонией (выше 160/100 мм. рт. ст) или гипотонией (менее 90/60 мм. рт. ст.);

– пароксизмальные нарушения сердечного ритма;

– выраженный, некупируемый болевой синдром;

– высокая спастичность (4—5 баллов по шкале Ашворта).

Основными задачами массажа при заболеваниях центральной нервной системы являются: исправление реципрокных отношений мышц; снижение спастичности; повышение силы и тонуса паретичных мышц при вялых формах парезов; уменьшение ригидности, тугоподвижности суставов; улучшение кожной и мышечной трофики; уменьшение болевого синдрома.

Рисунок 9. Процедура массажа.

Особенности использования массажа:

1. Массаж начинают с проработки крупных групп мышц спины, груди, живота по направлению тока лимфы, затем массаж проводится от проксимальных отделов конечностей и заканчивается тщательной проработкой мелких мышц кистей и стоп.

2. Сила, темп и продолжительность массажа зависят от формы пареза. При спастической форме проводятся легкие поверхностные воздействия. Следует иметь в виду, что вне зависимости от интенсивности массаж обладает стимулирующим действием, поэтому при выраженной спастике (4—5 баллов по шкале Ашворта) назначение массажа на спастичные группы мышц нецелесообразно. При вялой форме применяют глубокий и умеренно жесткий массаж. Цель-усиление трофики паретичных мышц и связок, механическое раздражение мышц и сухожильно-связочного аппарата суставов для усиления афферентной импульсации, При сухожильно-мышечных контрактурах, тугоподвижности и мышечной ригидности применимы глубокое разминание, ударные приемы и вибрация. Цель массажа – повышение эластичности тканей, подготовка их к выполнению редрессирующих упражнений и манипуляций.

3. Продолжительность ручного массажа должна быть не более 60 – 90 мин, аппаратных видов – до 25 мин.

4. При вялых параличах и парезах растиранию отводится 30 – 40% рабочего времени, разминанию – 50 – 60% (при спастических формах соотношение обратное). Остальные приемы занимают не более 10% времени.

5. Массаж следует проводить после тепловых процедур. Особенно важно придерживаться этого правила при синдроме мышечной спастичности.

6. Массаж следует проводить курсами. Перерывы между курсами 2 – 3 недели.

7. При вялых парезах, для того чтобы избежать утомления паретичных мышц, силу, темп и продолжительность процедур увеличивают постепенно. Еженедельно вводится дополнительный день отдыха.

8. В процессе массажа особое внимание должно быть уделено детальному воздействию на суставы и мышцы кисти (при верхних парезах), проработке мышц поясничной области и голеней.

Рисунок 10. Процедура баночного массажа.

Кинезиотерапия в нейрореабилитации

Лечение положением

Лечение положением является базовой методикой пассивной кинезиотерапии и используется, как в ранний, так и в поздний периоды реабилитации, при тяжелых двигательных дефицитах, вызванных различными заболеваниями и/или травмами. В нейрореабилитации о лечении положением, как правило принято говорить прежде всего в рамках решения реабилитационных задач у пациентов с ОНМК, черепно-мозговыми и позвоночно-спинномозговыми травмами, онконейрохирургической патологией и др.

При лечении положением создают кладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов сближены. Фиксация или укладка конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это связано с тем, что сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять. Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь динамикой состояния и ощущениями пациента. К главным принципам лечения положением относится: максимально возможная симметричность – выравнивание ключевых точек, поддержка всех сегментов тела, бережное отношение к плечу паретичной руки, «золотое» правило: пациент лежит на любом боку, но не на спине.

Рисунок 11. Положение лежа на спине пациента с левосторонним гемипарезом.

Положение лежа на спине имеет как положительные, так и отрицательные стороны (рис. 11). К положительным относятся: возможность хорошего обзора для ухаживающего; стабильное положение пациента; легко выполнять внутривенное капельное введение препаратов. Из отрицательных факторов положения на спине выделяют: недостаточную респираторную функцию; высокий риск аспирации слюной; возможное рефлекторное влияние; плохой обзор палаты (с точки зрения пациента); уплощение спины.

В случаях, когда мы вынуждены использовать позиционирование пациента в положении на спине следует убедиться в том, что: голова пациента находится по средней линии, туловище на пораженной стороне вытянуто, паретичное плечо поддержано подушкой (2—3 см. высотой), под больной ягодицей с пораженной стороны находится плоская подушка (1,5—2 см.), «больная» нога не развернута кнаружи, стопа ни во что не упирается. Кроме того в руку на ладонь паретичной конечности не следует ничего класть.

Положение лежа на здоровом боку позволяет сохранить хорошую респираторную функцию; устранить возможное влияние шейных тонических рефлексов; создать условия комфортные спине; снизить риск аспирации (рис. 12). Из отрицательных факторов такого положения следует отметить необходимость в дополнительной опоре под спину и пораженную руку, а также под «верхнюю» ногу, кроме того пациент находясь в таком положении оказывается как бы «придавленным» своей паретичной стороной.

Рисунок 12. Положение лежа на «здоровом» боку пациента с левосторонним гемипарезом.

В положении лежа на здоровой стороне голова пациента должна находится на одной линии с туловищем, пациент лежит полностью на боку, а не повернут на ¼ тело не изогнуто, пораженное плечо вынесено вперед, рука поддержана по всей длине, кисть «больной» руки находится в среднефизиологическом положении, не свисает с подушки, не следует ничего класть в «больную» руку и стопа ни во что не упирается.

Положение на «больном» боку дает возможность обеспечить пациенту хорошую респираторную функцию, минимизировать риск аспирации, улучшить тактильная стимуляция пораженной стороны; ликвидировать влияние тонических шейных рефлексов; создать комфортное положение спины; сохранить максимально возможную активность лежачего пациента (рис. 13).

Рисунок 13. Положение лежа на «больном» боку пациента с левосторонним гемипарезом.

Из отрицательных факторов положения на «больном боку» можно выделить повышенный риск образования пролежней; необходимость тщательного укладывания с подушкой под спиной и под «верхней» ногой. При таком виде позиционирования важно соблюсти следующие условия: положение «больного» плеча с вынесением его вперед; «больная» нога выпрямлена в тазобедренном и чуть согнута в коленном суставе, не класть ничего в «больную» руку или на ладонь, «больная» стопа ни во что не упирается, голова находится на одной линии с туловищем.

Важным компонентом реабилитации в острейший и острый период церебрального инсульта является ранняя вертикализация пациента. Она может проводиться в активном и пассивном режимах и должна начинаться в первые 24—48 ч. от развития заболевания. К целям вертикализации относятся: профилактика утраты опорно-двигательных функций мышечной системы, не вовлеченной в патологический синдромокомплекс острого центрального пареза (плегии); профилактика развития синдрома несостоятельности системной гемодинамики; профилактика гнойно-воспалительных осложнений; профилактика тромбоэмболических осложнений; стимулирование мышечного тонуса паретичных конечностей и формирование опорной функции ноги; повышение переносимости физических нагрузок в период восстановительного лечения; повышение уровня сознания.

Рисунок 14. Фаулерово положение.

Пациентам, для которых процедура вертикализации в связи с тяжестью состояния является невозможной, необходимо при лечении положением использовать, в том числе укладку на спине с высоким изголовьем (Фаулерово положение) (рис. 14). Пациент с ишемическим инсультом может быть уложен на приподнятое изголовье (угол изголовья около 30°) с первых суток заболевания.

Такое положение для пациентов создает условия профилактики отека мозга, застойной пневмонии, а также позволяет постепенно адаптировать пациента к вертикальному положению, подготовив его к дальнейшему процессу расширения двигательного режима и избежав развития синдрома несостоятельности системной гемодинамики.

Для адекватной укладки пациента в Фаулеровом положении необходимо соблюсти следующие условия: пациент сидит в постели с высоким изголовьем ровно, масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы, плечо выносится вперед и поддерживается подушкой, «больная» рука поддерживается под локоть подушкой, кисть не свисает, нет перекоса таза (при необходимости под ягодицу с пораженной стороны подкладывается плоская подушка 1,5—2 см. толщиной), «больная» нога не развернута кнаружи.

Полуортостатическая проба

Для решения о возможности и безопасности расширения двигательного режима у пациентов с ОНМК и перехода к дальнейшей вертикализации в отношении пациента рекомендовано использовать полуортостатическую пробу: активную и пассивную. Техника проведения активной полуортостатической пробы состоит в следующем: пациент из положения лежа на кровати, присаживается в кровати со спущенными ногами, проводится измерение АД и ЧСС. Присаживание не должно быть резким: желателен поворот на бок, спускание ног и поднятие туловища. Возможна минимальная помощь ассистента. Полученные результаты сравнивают с цифрам АД и ЧСС в покое. Проба считается адекватной, если один или оба показателя повысились относительно исходных параметров либо ЧСС и АД не изменились. Допустимый подъем АД систолического до +20 мм рт. ст., диастолического +10 мм рт. ст.; увеличение ЧСС до +30 в 1 мин. Проба считается неадекватной, если один или оба показателя понизились, относительно исходных параметров. Также проба считается неадекватной, если происходит повышение АД или ЧСС выше указанных значений. В случае получения адекватной реакции на пробу с полуортостазом, проводятся дальнейшие нагрузочные пробы. Если проба неадекватная – необходимо проводить мероприятия по повышению толерантности пациента к физической нагрузке.

Пассивная полуортостатическая проба проводится при невозможности выполнения вышеописанных проб из-за дефицита сознания или когнитивных нарушений. Техника проведения состоит в следующем: пациента из положения лежа на кровати, присаживают в кровати, не спуская ног, далее проводится измерение АД и ЧСС. Целесообразно выполнять присаживание двумя специалистами, стоящими по оба края кровати. Возможно присаживание с помощью функциональной кровати. Оценка результатов: полученные результаты сравнивают с цифрами АД и ЧСС в покое. Проба считается адекватной, если один или оба показателя повысились, относительно исходных параметров, либо ЧСС и АД не изменились. Проба считается неадекватной, если один или оба показателя понизились относительно исходных параметров либо произошло повышение АД или ЧСС выше указанных значений.

Вопросы вертикализации пациентов с ОНМК

Проведение пассивной вертикализации в качестве реабилитационной методики рекомендуется для пациентов, которые не могут самостоятельно вставать и удерживать себя в вертикальном положении вследствие тяжести общего состояния. Целью пассивной вертикализации является проведение ортостатической тренировки, поддержание адекватного вегетативного обеспечения двигательной активности, сохранение афферентации от суставных и мышечно-сухожильных рецепторов при замыкании суставов нижних конечностей и позвоночника, сохранение должного влияния на позно-тоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлекторных реакций и автоматизмов, улучшение респираторной функции, сохранение рефлекторного механизма опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Проводится вертикализация с помощью поворотного стола-вертикализатора, который представляет собой горизонтальную платформу, переводящую пациента из горизонтального положения в вертикальное с помощью электрического мотора или гидравлического привода. При этом используется упор для стоп и мягкая фиксация пациента.

Основным требованием при проведении пассивной вертикализации является стабильность гемодинамики, так как при использовании стола—вертикализатора возможно снижение артериального давления даже у здоровых людей. Это связано с депонированием крови в нижних конечностях при пассивной вертикализации, а также отсутствием вовлечения в работу скелетных мышц, что происходит при активной вертикализации. У здоровых людей возможно снижение систолического артериального давления (САД) до 10 мм рт. ст., а диастолического артериального давления (ДАД) до 5 мм рт. ст.

Нельзя забывать, что истинная ортостатическая гипотензия может быть потенциально опасна, особенно для больных в острейшем периоде инсульта. Международным критерием допустимой ортостатической гипотензии является падение систолического артериального давления не более чем на 20 мм рт. ст., что может сопровождаться клиническими проявлениями ортостатической гипотензии в сочетании с признаками дисавтономии. При появлении ряда симптомов вертикализацию следует прекратить, даже при отсутствии значимого снижения артериального давления, к таким симптомам будут относиться:

1. Церебральная гипоперфузия: головокружение, нарушение зрения,

когнитивный дефицит, потеря сознания, падения.

2. Тахипноэ> 24 дыханий в минуту.

3. Тахикардия> 90 ударов в минуту.

4. Повышение потоотделения.

5. Снижение темпа диуреза.

Таким образом, новые технологии ранней активизации в первые сутки ишемического инсульта активно внедряются в нашей стране, качественно изменяя подходы к ведению больных и достоверно улучшая исходы заболевания, обусловливая снижение летальности и увеличение числа лиц с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.