Иммунотерапия сахарного диабета 1 типа
Юрий Захаров

Юрий Кудряшов Корректор

Мария Ведищева Дизайнер обложки

© Юрий Захаров, 2019

© Мария Ведищева, дизайн обложки, 2019

ISBN 978-5-4496-4499-2

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Прежде всего нужно понять:

1. Сахарный диабет 1-го типа наиболее часто является аутоиммунным заболеванием, но не всегда.

2. Триггерные механизмы, запустившие болезнь, разные.

3. Добиться коррекции иммунитета можно разными способами, воздействуя на разные звенья иммунитета разными методами:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26863486?fbclid=IwAR0_xLRtaCwzngIbU5Kz_ch_oQkq_iF708qKzOisfVjAK-k1vxj0ksQIIMc

4. Для коррекции иммунитета могут быть использованы стандартные подходы:

– биохимические (препараты, в том числе не только химически синтезированные молекулы, но и средства растительного происхождения);

– биологические (вакцины, клеточные препараты на основе стволовых клеток):

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2860878/?fbclid=IwAR2zvRlddgN0wXH07gcacDUPclLiGVkpSe17_z7BWOIdVZXnNfTLBUux6b4

5. Для коррекции иммунитета могут быть использованы нестандартные подходы:

– коррекция микробиоты (фекальная трансформация);

– эпигенетическая терапия с помощью электромагнитного излучения (радиогенетика);

– иммунотерапия с учетом вновь открытых иммунных клеток/органов.

В конце 2018 года была открыта новая субпопуляция иммунных клеток – гамма-дельта-Т-клетки, которые провоцируют воспаление. Исследователи обнаружили на данных гамма-дельта-Т-клетках маркер TIGIT, на который можно воздействовать для того, чтобы остановить воспаление:

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2018.02783/full?fbclid=IwAR2P7oc36Ic1s3Wvjg_UahUhdiD4kI-Q1jxEfadRWOxmnE1f5dqP3hzHECk

Единой панацеи не существует, так как в каждом конкретном случае необходим персонифицированный подход. Здесь будут описаны наиболее часто применяемые (в том числе нами) технологии, которые показали хорошие результаты в контрольных группах старше трех лет.

Механизмы нарушения иммунитета

Что должно произойти, чтобы организм начал атаковать клетки собственной поджелудочной железы? Обычно Т-хелперы пробиваются через гематоэнцефалический барьер (преграда между кровеносными сосудами и головным мозгом). Когда эта преграда страдает и эти два вида клеток встречаются, происходит иммунизация защитных клеток организма. По сходному механизму развивается еще одно заболевание – рассеянный склероз, хотя и другими антигенами нервных клеток. Именно это обстоятельство несколько лет назад натолкнуло нашу научную группу на создание иммунного препарата, который в настоящее время используется в Юго-Восточной Азии для пациентов с СД 1-го типа и пациентов с рассеянным склерозом. В России им заинтересовались неврологи.

При помощи своего Т-клеточного рецептора и дополнительного рецептора CD4 Т-хелперы взаимодействуют с комплексом MHC-II-пептид на поверхности клеток мозга и обретают способность распознавать антигены, которые находятся в нервных клетках. Но MHC-комплекс у некоторых людей «слишком» эффективно презентует антигены β-клеток поджелудочной железы, очень похожие на те, что существуют в нервных клетках, и этим вызывает сильный иммунный ответ. Самый важный из нейронных антигенов, который экспрессируется на поверхности β-клеток – молекула адгезии N-CAM. Т-хелперы в скором времени распознают антигены β-клеток, начинают их атаковать и почти всех побеждают.

В большинстве случаев это генетически обусловленное заболевание. Хотя гены главного комплекса гистосовместимости составляют 50% всех «генов-предсказателей», не только они определяют степень устойчивости человека к развитию диабета.

Так, генетические вариации молекулы CTLA4, в норме отвечающей за торможение активности Т-клеток, тоже влияют на развитие этой болезни. При накоплении мутаций риск манифестации болезни возрастает.

Мутация в гене МТТL1, который кодирует митохондриальную транспортную РНК вызывает «синдром диабета и глухоты» и передается по материнской линии.

Мутации в гене GCK, кодирующем глюкокиназу, приводят к MODY.

Кроме генетических факторов развития диабета 1-го типа есть еще и другие, внешние факторы. Некоторые энтеровирусы вносят значительный вклад в патогенез этого заболевания (коксакиевирус B1) при поражении β-клеток, развивается ответ врожденного иммунитета – воспаление (инсулит) и выработка интерферона-α, которые в норме служат для защиты организма от инфекции. Но они же могут сыграть и против него: такая атака патогена организмом создает все условия для развития аутоиммунного ответа.

Доказана связь между сахарным диабетом 1-го типа и составом кишечной микробиоты. Обследование детей с диабетом 1-го типа выявило существенную разницу в составе их кишечной микробиоты относительно здоровых детей. Причем у диабетиков было повышено соотношение Bacteroidetes/Firmicutes и преобладали бактерии, утилизирующие молочную кислоту. У здоровых же детей в кишечнике было больше продуцентов масляной кислоты. Это одна из причин того, что у многих диабетиков большое количество кожных заболеваний (псориаз, нейродермит). См. подробнее в разделе «Питание».

Стресс тоже вносит не последний вклад в развитие болезни. Он усиливает воспалительные процессы в организме, что, как уже было описано, повышает вероятность развития сахарного диабета 1-го типа. Из-за стресса может пробиваться гематоэнцефалический барьер.

Методы коррекции

Антигеннеспецифическая иммунотерапия при сахарном диабете 1-го типа. В настоящее время мероприятия по профилактике сахарного диабета (СД) можно условно подразделить на антигенспецифические и антигеннеспецифические. Антигенспецифическая терапия направлена на создание толерантности к собственным антигенам. Антигеннеспецифическая связана с неспецифической иммуносупрессией. Существуют два вида антигеннеспецифической иммунотерапии: рекомбинантными моноклональными антителами к CD3 (анти-CD3 мАТ) и рекомбинантным рецепторным антагонистом интерлейкина 1 (IL-1RA).

Чтобы уменьшить разрушающее действие Т-хелперов, Т-киллеров и β-клеток, в организм вводят так называемую ДНК-вакцину – кольцевую молекулу ДНК, содержащую ген проинсулина. При ее взаимодействии с иммунными клетками врожденного иммунитета происходит ослабление, а не усиление их реакций за счет замены нативных CpG-мотивов в ДНК проинсулина на GpG-мотивы, которые супрессируют антиген-специфический иммунный ответ.

Другой вариант лечения сахарного диабета 1-го типа – блокада рецепторных молекул на атакующих поджелудочную железу Т-клетках. Рядом с Т-клеточным рецептором находится корецепторный белковый комплекс CD3 (от англ. cell differentiation – «дифференцирование клетки»). Он очень важен, поскольку без него Т-клеточный рецептор не будет полноценно распознавать и передавать внутрь клетки сигналы извне. Существуют способы заблокировать CD3.

Если рассматривать более широкие подходы, то можно выделить:

– иммунорегуляторные;

– вакцины;

– репрограммирование иммунокомпетентных клеток биологическими/физическими методами.

В целом иммунотерапевтический подход можно условно разделить на антигенспецифический и антигеннеспецифический. Под антигенспецифической иммунотерапией понимают создание иммунологической толерантности к собственным антигенам путем селективной инактивации аутореактивных Т-клеток, не нарушая нормальную функцию иммунной системы. Инсулин, глутаматдекарбоксилаза (ГДК), аутоантигены (аутоАГ) глиальных клеток считаются наиболее ранними предикторами развития СД 1-го типа. Учитывая, что на сегодняшний день главный антиген, отвечающий за запуск аутоиммунной агрессии при СД 1-го типа, не определен, для создания вакцин было выбрано несколько аутоАГ. Стратегия вакцинации при СД 1-го типа основана на использовании либо всего антигена, либо наиболее иммуногенного эпитопа антигена. Существуют два вида антигеннеспецифической иммунотерапии: рекомбинантными моноклональными антителами к CD3 (анти-CD3 мАТ) и рекомбинантным рецепторным антагонистом интерлейкина 1 (IL-1RA):

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5774222/?fbclid=IwAR0wF4hSYT5tjRd5qK-YNZceophX83UdhjnJsvWR8wml8eMZOFMGcqlL53w

Особенности иммунотерапии диабета 1-го типа у детей

Проблема в том, что у маленьких детей еще не сформировались в полной мере иммунитет и желудочно-кишечный тракт (микробиота), что тоже вносит свои коррективы.

Когда я пишу про наши разработки на основе клеточных препаратов и вакцин, которые применяются в клинике более пяти лет, многие очень удивляются. Между тем очень часто эндокринологи просто не в курсе, что отечественные ученые, самые-самые обыкновенные, давно (2005 год) опубликовали работы и даже защитили диссертации по иммунотерапии СД 1-го типа именно у детей и подростков. Причем никакой тайны в этом нет. Просто условное большинство упорно старается не замечать очевидных вещей. Так, мы применяем самые новые таргетные препараты в отношении IL1, 6, 18 и др. Но есть и проверенные «древние» схемы:

• Метотрексат 10 мг/м раз в неделю; старт – за месяц до первой инфузии инфликсимаба; далее – на протяжении всего курса терапии; ²

• Инфликсимаб 3 мг/кг, в виде внутривенной инфузии (согласно инструкции по применению препарата): недели 0, 2 и 6 и далее каждые 6 недель.

ВЫВОДЫ:

Комбинированная терапия инфликсимабом и метотрексатом приводит к восстановлению массы и функциональной активности β-клеток у детей, страдающих СД 1-го типа, что определяется по нарастанию уровня С-пептида; снижение потребности в инсулине к шестому месяцу терапии; прирост уровня С-пептида или поддержание его на исходном уровне (но не менее 0,1 пмоль/л) к шестому месяцу терапии:

http://www.dissercat.com/content/

immunosupressivnaya-terapiya-v-kompleksnom-

lechenii-sakharnogo-diabeta-1-go-tipa-u-detei-0?

fbclid=IwAR0_vBXUASfNXT9Yoe_

N0w6VOFK1z8llz6d2HoafBfjbW8iEkQsBEZdKY70#

Помимо антигенспецифической терапии, особое внимание уделяется антигенспецифической генерации клеток Foxp3+Treg и их потенциальному использованию для ограничения аутоиммунитета:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23403703?fbclid=IwAR2yYZ4N2B_gZtBBHrJvaR046KUJT7bDVlikPyJIWRGpsXccZrIgkT0L4e4

Модуляция патогенного ответа Т-клеток с антигенспецифической пептидной иммунотерапией дает возможность восстановить иммунный гомеостаз и предотвратить дальнейшее разрушение тканей:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5836708/?fbclid=IwAR1okJk9fin9hng1N5Uy2Xsj6sHm-me-sQ1f_1a2RRQoU8eOHm-KUAiNrgs

Сроки проведения терапии

Для некоторых видов терапии важны сроки, когда пациент поступил на лечение. Вот почему мы делаем исключение для пациентов с манифестацией до 120 дней – некоторые способы терапии средствами клеточной терапии и иммунотерапии наиболее эффективны в это время. При СД 1-го типа существуют три окна терапевтического вмешательства для изменения исхода болезни:

Первое – во время продромальной стадии диабета, которая может сохраняться в течение ряда лет. Лица, подверженные риску, с текущей иммунной системой, идентифицированные аутоантителами к сыворотке, специфичными для различных β-аутоантигенов, являются кандидатами для профилактики клинического начала.

Второе – во время манифестации. Целью здесь является подавление аутоиммунности β-клеток, спасение остаточной массы β-клеток и, в идеале, обратное развитие симптомов и заболевания. В ранних исследованиях было доказано, что на момент постановки диагноза существует достаточная клеточная масса для лечения диабета. Введение иммуносупрессивного лекарственного средства циклоспорина A (CsA) вызывает ремиссию у новорожденных детей. Тем не менее CsA приводит к тяжелой токсичности почек, и как только терапия прекращается, у пациентов развивается рецидивирующий диабет. Поэтому мы используем простой и безопасный препарат, не дающий никаких осложнений.

Третье заключается в длительном наблюдении пациентов для защиты функции остаточных β-клеток. Доказательства показывают, что после начала Т1D наблюдаются низкие, но устойчивые уровни С-пептида. Поэтому поддержание небольшого количества функциональной β-массы может помочь в контроле гликемии, а также в ограничении заболеваемости:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6105696/?fbclid=IwAR0_lxGwQm_Bj7‑SnT4dG0vPLNhxS-HhzTGmv-1RqpxixEGESeIdUFwb8mk

Генетические особенности. Таргетная иммунотерапия для лиц с HLA-DQ8-метилдопой

Молекулы основного комплекса гистосовместимости II класса (МНС II) связаны с рядом аутоиммунных заболеваний. В частности, при сахарном диабете 1-го типа молекула DQ8 участвует в патогенезе заболевания в 60% случаев. Исследователи из США (David A. Ostrov, Aaron W. Michels et al.) в течение 10 лет искали и испытывали вещество, блокирующее антиген DQ8, in vitro и in vivo. Искомым веществом оказалась метилдопа – используемое уже более 50 лет антигипертензивное лекарственное средство. Полученные данные показывают, что терапевтическая блокировка антигена DQ8 предотвращает начало заболевания, останавливает критические взаимодействия между T- и β-клетками, уменьшает тканеспецифическое разрушение поджелудочной железы и поддерживает толерантность к глюкозе при введении на более поздних стадиях развития диабета. После успешных испытаний in vitro и на животных проведено исследование 1b-фазы. Оценивали лечение метилдопой у 20 DQ8-положительных участников с сахарным диабетом 1-го типа в возрасте 18 – 46 лет с продолжительностью диабета не более двух лет и сохраненной эндогенной секрецией инсулина. Продолжительность исследования составила 12 недель, тестировались различные дозы препарата. У 17 из 20 участников произошло подавление представления антигена DQ8 не менее чем на 40%, причем эффект прекращался после отмены препарата:

https://www.jci.org/articles/view/97739

Стратегии
иммунотерапии
после трансплантации
β-клеток

Использование мощной индукционной терапии с анти-CD3-mAb или TCDAb+TNF-α-i перспективно:

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1600-6143.2011.03977.x

Модуляция патогенного ответа Т-клеток с антигенспецифической пептидной иммунотерапией дает возможность восстановить иммунный гомеостаз и предотвратить дальнейшее разрушение тканей:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5836708

Персонифицированная иммунотерапия СД 1-го типа у детей с мишенью IL6:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5253293

Антигенотерапия GAD65. Экспериментально установлено, что введение GAD65-антигена Т-клеток в лимфатические узлы более эффективно. Были проведены инъекции GAD65-аутоантигенов непосредственно в паховый лимфатический узел, а не подкожно. Также была добавлена оральная терапия витамином D в качестве потенциального иммуномодулятора, хотя одно исследование показало, что функция β-клеток не была сохранена у пациентов, получавших только витамин D. В пробном открытом клиническом испытании участвовали шесть взрослых пациентов от 20 до 22 лет, имевших манифестацию диабета менее шести месяцев. Все пациенты были GAD65-антитело-положительные и имели уровни С-пептида выше 0,12 н/моль на литр (0,36 нг на мл). Они получили инъекцию 4 мкг GAD65 в паховые лимфатические железы под ультразвуковым контролем с последующими двумя внутриузловыми введениями с одномесячными интервалами. Каждый пациент также получил витамин D (кальциферол) в пероральный раствор (2000 ЕД в сутки) в течение четырех месяцев, начиная с первого месяца до первой инъекции. Тощаковое и максимальное стимулирование уровня С-пептида от исходного уровня до шестого месяца не снижалось у шести пациентов. Через 15 месяцев средний уровень С-пептида в сыворотке оставался стабильными у четырех пациентов с увеличением на 34% уровня С-пептида натощак. Гликозилированный уровень гемоглобина и доза инсулина уменьшились у каждого пациента:

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc

1616343?bclid=IwAR3hmCzozU5KmCcqcGx6uPCOS7

Cul5K4MgxxqzAFQQ5w7HKhJ5aFaYajwAs

Репрограммирование Т-клеток для предупреждения аутоиммунной атаки при СД 1-го типа:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21864264?

fbclid=IwAR3tdgnmiI07Ld35ld8DfRnttdaEIbQv5Igl

C53QeMDztVDFGJfvC6tJls0

Антигенспецифическая индукция регуляторных Т-клеток для терапии диабета 1-го типа:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16318986?

fbclid=IwAR1bpxc7NKbRWxU3J2NEEPMKJ1LQtfNOJ

jEgB6kxLCAAODFzbeWNQADec3A

Потеря продукции инсулина, которая характеризует прогрессирующий сахарный диабет 1-го типа, может быть ослаблена путем лечения не-FcR-связывающим анти-CD3-моноклональным антителом (mAb):

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19203097?fbclid=IwAR3ESqZf33QPEySjmYvQYvBbotmp0wHIOk9_swvpuwFCsdFJLJ0VsuGEIhI

Предложена иммунотерапия сахарного диабета 1-го типа инъекциями проинсулина – предшественника в процессе биосинтеза инсулина. Этот полипептид, продуцируемый β-клетками, призван «натренировать» Т-клетки. Последние начинают распознавать β-клетки как безобидные и прекращают атаковать их.

Такое лечение прошли 27 пациентов с недавно (в течение 100 дней) диагностированным диабетом 1-го типа. Им вводили инъекции проинсулина каждые две или четыре недели в течение полугода. При этом еще восемь пациентов получали плацебо.

Через 12 месяцев после начала курса группе плацебо увеличили дозы инсулина в среднем на 50%, а вот группе, получавшей лечение, это не потребовалось. Никаких признаков ускоренного разрушения β-клеток у них не обнаружилось. Также не наблюдалось никаких побочных эффектов от лечения:

http://stm.sciencemag.org/content/9/402/

eaaf7779.full? fbclid=IwAR3UvlPLgVavUId61—

5QcPm7rxuQAzT4t7UqSB_6K7ZHXnDdk0N6r7zuTmw

Антигенспецифическая терапия T1D. Особое внимание уделяется антигенспецифической генерации клеток Foxp3+Treg и их потенциальному использованию для ограничения аутоиммунной реакции:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3700020/?fbclid=IwAR3Q5hzxt63SG6v5L6L-U6_olsoYI_y2bXdJwLh4CbPnqXEkMlcdSa0LQQ4

Иммунотерапия пептидами, по-видимому, модифицирует ответы Т-клеток и не влияет на остаточную функцию β-клеток:

http://stm.sciencemag.org/content/9/402/

eaaf7779.fullfbclid=IwAR1LOm7OUHbIyd-1NsKP2

Tnxpy9o1ZmZG5AS8TJn91T7hBR97tOizgPp1s4

Модуляция патогенного ответа Т-клеток с антигенспецифической пептидной иммунотерапией дает возможность восстановить иммунный гомеостаз и предотвратить дальнейшее разрушение тканей:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5836708/?fbclid=IwAR2_Xr_78r1B02qzPhXFwV-udxLM-iYJZIHhsSl0G91DYPiOJIjcu72uLCo

Иммунотерапия проинсулиновым пептидом:

http://stm.sciencemag.org/content/9/402/eaaf7779.full

Комбинированная клеточная/иммунотерапия (bortezomib) диабета 1-го типа:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3736230/?fbclid=IwAR3WhOQ3HdJecvn4ueFokDiE_tHeNxvls775Wu8lAICJWZ3vAousgfCtecM

Провоспалительные интерлейкины и СД 1-го типа:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5253293

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5125295

Стратегии иммунотерапии СД 1-го типа:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2860

878/?fbclid=IwAR3P05T1K0M-yor8TvgluRxCf_

fsnIu-BZ5tHcgl_fYIHCMh5x0tdcAFKOc

Превентивная иммунотерапия для детей с СД 1-го типа:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2752911/?fbclid=IwAR04LerTJ2wpRBDsNC_ShQY9ZmmyS3xgBgN1ZARdcsaQI8YGpfjEIiMCF78

Комбинированная иммунотерапия при СД 1-го типа:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/

PMC5774222/fbclid=IwAR1Sf8Rs1FlU7pXUqZzn2shSj

TeNR3eIxz6xalvL1QpOnUS3WrbhwTevxDI

Иммунотерапия при СД 1-го типа и интерлейкины: исследования крупномасштабного обнаружения и валидации демонстрируют значительные сокращения циркулирующих уровней IL8, IL-1Ra, MCP-1 и MIP-1β у пациентов с диабетом 1-го типа:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26158606?

fbclid=IwAR3V632CAdfoXj1138A1OHz6NdhI

XovmphkIne4gn7Q17svtOoXgH2aPgx0

Моноклональные антитела: в последние годы были опубликованы обнадеживающие результаты нескольких клинических исследований с введением анти-CD3-моноклональных антител, нацеленных на Т-лимфоциты во время диагностики диабета 1-го типа. Результаты показали более устойчивую остаточную секрецию инсулина в течение следующих месяцев, связанных с сокращением потребности в инсулине. Интересных результатов также можно ожидать от использования mAb против CD20, нацеленного на В-лимфоциты. Наконец, при рассмотрении иммунодепрессантов после трансплантации β-клеток mAb, особенно блокирующие интерлейкин-2, уже используются в клинической практике, но ожидается, что новые испытания будут проводиться с использованием mAb, нацеливающих T- или B-лимфоциты. Таким образом, mAb могут быть эффективны в ближайшем будущем в профилактике (при раннем введении в естественное течение заболевания у пациентов с высоким риском) и в лечении диабета 1-го типа и, следовательно, помогут избежать или, по крайней мере, свести к минимуму ограничения интенсивной подкожной инсулинотерапии:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19642469?

fbclid=IwAR2WD6fqD2-3-12MVsET_LYvq4m3Lg2mublz

EwtMQ4v887StxDpIFxxy_Mo

Моноклональные антитела против CD3 (mAb) были разработаны как способ индуцирования иммунного подавления Т-клеток. Исследования показали, что анти-CD3-mAb могут влиять на иммунные реакции, индуцируя иммунную регуляцию. Один курс лечения может привести к сохранению производства инсулина у пациентов с диабетом 1-го типа со стажем свыше года. Устойчивое производство инсулина сопровождалось улучшением контроля глюкозы и уменьшением использования инсулина. Наши исследования механизма не-FcR-связывающего анти-CD3-mAb показывают, что mAb подает сигнал активации Т-клеткам, что приводит к непропорциональному продуцированию интерлейкина-10 (IL-10) относительно интерферона-γ (IFN-γ) in vitro по сравнению с FcR-связывающим анти-CD3-mAb и определяемыми уровнями IL-10, IL-5, но редко IFN-γ или IL-2 в сыворотке после лечения. Кроме того, препарат индуцирует популяцию клеток CD4+IL-10+CCR4 in vivo. Доклинические данные свидетельствуют о том, что анти-CD3-mAb индуцирует популяцию регуляторных Т-клеток, которые могут предотвратить или привести к изменению течения диабета 1-го типа. Индукция клеток с регуляторным фенотипом может объяснять способность анти-CD3-mAb индуцировать иммунную регуляцию:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14610290?fbclid=IwAR0IiMcuUN5TUfjU_Isq2ExOBoWgb6ckPE6gi-8ElCxlyEW5px7RqI_apHs

Иммунотерапия СД 1-го типа циклоспорином: исследования показали, что можно остановить разрушение β-клеток даже на поздней стадии сахарного диабета.

Циклоспорин А и иммунотерапия СД 1-го типа: помимо антигенспецифической терапии, особое внимание уделяется антигенспецифической генерации клеток Foxp3+Treg и их потенциальному использованию для ограничения аутоиммунитета:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23403703?

fbclid=IwAR2QMC4yuJO5nHDIaq56OLwhQAU31Fhu

7G0oLiaBFzuyqlFhKMbXTqRzncY

Стратегии иммунотерапии после трансплантации β-клеток: использование мощной индукционной терапии с анти-CD3-mAb или TCDAb+TNF-α-i перспективно:

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1600-6143.2011.03977.x

Пептидная терапия СД 1-го типа: рассматриваемые иммунотерапевтические стратегии для диабета 1-го типа включают модификацию аутоиммунного ответа через антигенспецифические пути. Введение коротких пептидов, представляющих Т-клеточные эпитопы, предназначенные пациентам с заболеванием, представляет собой один подход. В этом исследовании оценивались безопасность и механические результаты при внутрикожном введении подкожного пептидного эпитопа человеческого лейкоцита DR4 (HLA-DR4), человеческого проинсулина (C19-A3). Это рандомизированное открытое исследование оценило два основных теоретических риска пептидной иммунотерапии, а именно индукцию аллергической гиперчувствительности и обострение провоспалительной аутоиммунной реакции с использованием клинической оценки и механических анализов in vitro. Пациенты с многолетним диабетом 1-го типа и генотипом HLA-DRB1*0401 получали 30 мкг (n=18) или 300 мкг (n=18) пептида в трех равных дозах в 0, 1 и 2 месяца или без вмешательства (n=12). Проинсулиновая пептидная иммунотерапия в применяемом режиме дозирования хорошо переносится и не подвержена риску системной гиперчувствительности и индукции/реактивации проинсулинспецифических, провоспалительных Т-клеток. Пептидспецифические Т-клетки, секретирующие иммун-супрессивные цитокины интерлейкина-10 (IL-10), наблюдались на третьем месяце у 4 из 18 пациентов в группе с низкой дозой (по сравнению с одной из 12 в контрольной группе, P = не значимо). Средний ответ IL-10 на пептид в группе с низкой дозой увеличивался между 0 и 3 месяцами (P=0,05 после стимуляции 5-мкМ-пептидом in vitro), а затем снижался до базовых уровней от 3 до 6 месяцев (P=0х01 при 10-мкМ-пептиде in vitro). Эти исследования прокладывают путь для будущих исследований у пациентов с новым началом, предназначенных для исследования того, оказывает ли проинсулин-пептидная иммунотерапия благоприятное воздействие на маркеры Т-клеточного аутоиммунитета и сохранение β-клеточной массы:

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2249.2008.03814.x

Иммуносупрессивная терапия диабета фармпрепаратами

По итогам иммунологических тестов мы используем специальные фармпрепараты отечественного производства и производства Швейцарии для предупреждения аутоиммунной реакции организма.

Сразу хочу оговориться, что речь идет о , нетоксичных препаратах. В то же время имеются очень сильные препараты, которые имеют серьезные ограничения в применении. С ними можно ознакомиться в диссертации на степень к. м. н. Дёминой Е. С. «Иммуносупрессивная терапия в комплексном лечении сахарного диабета 1-го типа у детей». Пациенты со впервые выявленным СД 1-го типа и пациенты с длительностью заболевания не более года и резидуальной секрецией инсулина (С-пептид не менее 0,1 пмоль/л) являются кандидатами на проведение комбинированной иммуносупрессивной терапии инфликсимабом и метотрексатом, применяемой в рамках комплексного лечения СД 1-го типа. безопасных

Отечественные препараты, которые мы рекомендуем в течение последних трех лет, имеют многолетнюю историю применения как для взрослых, так и для детей, существенно различаются доза и лекарственная форма, принятые в РФ и, скажем, в Канаде. Они разные, включая дозировку. Я умышленно не буду указывать их названия, так как точно так же, как и в случае со многими рецептами – семенем льна и прочим, это мгновенно попадает на чужие сайты и форумы и тут же начинается бесконтрольно использоваться пациентами. Естественно, без какого-либо эффекта, так как надо понимать, что именно вы хотите получить в итоге. Увы, люди надеются на некое чудо, которое просто не может произойти.

Сейчас в мире проводятся исследования нескольких вакцин, весьма перспективных, но вывод их на рынок занимает много времени. Одна из таких, Diamyd, получила статус на сегодня: Orphan Drug Designation от Американского FDA. Идет исследование III фазы DIA-AID: DiaPep277® – Arresting Immune Diabetes («Остановка развития аутоиммунного сахарного диабета с помощью DiaPep277®») производства Израиля.

ЛИТЕРАТУРА:

Алексеева Ю. В. Антигенспецифическая терапия при сахарном диабете 1-го типа. Эндокринология, 2013, №2 (22).

ВЫВОДЫ:

Иммунотерапия – одно из самых интересных и перспективных направлений терапии СД 1-го типа. Особенно интересно ее применение на фоне клеточной терапии стволовыми клетками, но ее использование ограничено индивидуальными особенностями, состоянием иммунитета и возрастом.

Эпилог

В 1948 году по инициативе Эллиота Проктора Джослина, американского эндокринолога, была учреждена медаль Victory. Сначала она вручалась тем, кто прожил с диабетом более 25 лет, позже продолжительность жизни пациентов с диабетом возросла, и медаль стали давать людям, прожившим 50, а теперь – 75 лет. Но в России медалью награждено около 40 человек, перешагнувших 50-летний рубеж, а по всему миру – всего 65 человек, доживших до 75 лет. Это говорит о том, что несмотря на все успехи инсулинотерапии, стандартных подходов к терапии сахарного диабета недостаточно. Более того, сахарный диабета любого типа значительно повышает кардиоваскулярные и онкологические риски:

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125‑

018-4664-5?fbclid=IwAR26E0OHN-VZmMJKzG-

CMcBk5ysF3b_7RZc8o_vxlfs3_Zwqr5c9bIz3jRw

Миссия этой книги – основываясь на самых последних достижениях науки, показать, что диабет давно не является образом жизни, а успешно лечится. В период с 2017 по 2019 годы произошли очень важные события для пациентов с диагнозом сахарный диабет 1-го и 2-го типов.

Во-первых, появились многочисленные публикации о возможности полного излечения сахарного диабета 2-го типа.

Во-вторых, опубликованы научные статьи в самых авторитетных научных журналах, показывающие не только на модельных (лабораторных) животных, но и на людях, что сахарный диабет 1-го типа тоже лечится и вылечивается. Заметьте – речь не идет о заместительной терапии препаратами инсулина с помощью нового дозатора (помпы) или «искусственной поджелудочной железы» (клетки), а именно о полноценном лечении и полном излечении.

В-третьих, практически каждый месяц стали появляться научные статьи, которые подтвердили мои опубликованные утверждения, основанные на личном клиническом опыте, сделанные в период с 1999 года по сей день: что сахарный диабет 1-го типа – точно такое же заболевание, как и все другие, а не образ жизни!

Одна из последних таких статей была опубликована в январе 2019 года в одном из самых авторитетных научных журналов Nature:

https://www.nature.com/articles/s41556-018-0216-y

И это не единственная работа. В этой публикации рассматриваются основные работающие стратегии терапии. Внимание уделяется эндогенной регенерации, которая может следовать двум путям: усиленная репликация существующих β-клеток и образование новых β-клеток из клеток, не экспрессирующих инсулин, либо путем преобразования из дифференцированного типа клеток (трансдифференциация), либо путем дифференциации от предшественников (неогенез).

Ранее я указывал, что длительный прием GABA индуцирует неогенез из α-клеток в β-подобные клетки. В работе:  – показано, что генетически модифицированные α-клетки могут регенерироваться и превращаться в β-подобные клетки в естественных условиях Научные исследования с трансплантированными человеческими островками с применением GABA показывают, что происходит потеря α-клеток и увеличение числа β-клеток, что наводит на мысль о процессах преобразования α-клеток в β-подобные клетки у человека. Таким образом, этот обнаруженный неогенез с применением GABA подает большие надежды на восстановление клеточной массы β-клеток у людей, больных диабетом 1-го и 2-го типов. http://www.cell.com/cell/fulltext/S0092-8674(16)31523-9

Причем добиться этого можно как высокотехнологичными методами (клеточная терапия, CRISPR/Cas), так и даже традиционными (фитотерапия) – да, да, не морщитесь, уважаемые господа академики, масса научных публикаций в тех журналах, где ваши работы почему-то не публикуют:

https://www.cell.com/cell-metabolism/fulltext/S1550-4131(17)30492-8

Для любителей высокотехнологичных методов тоже есть много вариантов: восстановить продукцию инсулина в организме возможно и благодаря регенерации β-клеток поджелудочной железы. В день синтезировалось от 5% до 18% β-клеток под сочетанным действием гармина (DYRK1A) и TGFbSF:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1550413118307423?dgcid=rss_sd_all

Новый способ связывания регенерирующего агента с цинком, имеющим свойство активно накапливаться в поджелудочной железе, и предварительные испытания на человеческих клетках можно считать успешными: регенерация их улучшилась на 130%:

https://www.cell.com/cell-chemical-biology/fulltext/S2451-9456(18)30379-9

Новая стратегия репрограммирования β-клеток при сахарном диабете 1-го и 2-го типов: экспансия зрелых β-клеток может быть индуцирована in situ посредством эпигенетического редактирования регуляторных элементов в ткани поджелудочной железы. В частности, гипометилирование в контрольной области импринтинга 2 (ICR2) в островках человека способствует экспансии β-клеток. Важно, что трансплантация этих эпигенетически отредактированных островков мышам с диабетом снижала уровень глюкозы в крови. Эти результаты подтверждают дальнейшую оценку этой стратегии восстановления массы β-клеток у пациентов с диабетом:

https://jci.org/articles/view/124583fbclid=IwAR2

Bk5zupUDnlusD3iRS-1DQKn1DiJ3AAlPqFccI2qeEx

He6o3cPgrmJ6Yk

Удивительно иное: все это более десяти лет доступно как медицинская технология, но практически не востребовано в России, хотя в Москве у нас две клиники, но за рубежом уже пять крупных госпитальных центров. При этом нет никаких проблем с применением самых новых технологий, и наоборот – нет пророка в своем отечестве: повсеместная зависть, склоки, страшилки в интернете – привычное, увы, дело.

С другой стороны, если раньше все, что я заявлял, публиковал, демонстрируя реальных пациентов и их анализы, из чего следовало, что пациент находится без инсулинотерапии пять и более лет – встречало резкое отторжение у врачей-клиницистов, то теперь вызывает неподдельный интерес. Для тех, кто ранее не читал моих работ, кратко сообщу, что в течение более чем двадцати лет я пытался переломить сознание и пациентов, и коллег, повторяющих одну и ту же фразу: «Диабет – образ жизни». Нет – это заболевание, которое не только компенсируется и переводится в ремиссию, но и успешно лечится.

Естественно, я перешел дорогу более чем могущественным силам, которые делят тот или иной бюджет. В свое время один из представителей крупной фармкомпании производителей препаратов инсулина так и сказал: «Мы сделаем все, чтобы о вас просто никто не узнал». И через неделю уже был выпущен циркуляр Минздрава, это было очень давно, но отголоски встречаются до сих пор. Постоянные проверки, подсадные пациенты, доносы от МВД до ФСБ стали привычным делом. Я не революционер по сути и банально пришел к консенсусу с теми, кто производит инсулин и все, что его сопровождает: я занимаюсь своим любимым направлением – гериатрией и геронтологией, а меня оставляют в покое.

В итоге в России и за рубежом были открыты и сейчас успешно функционируют высокотехнологичные клиники, в том числе и два высокотехнологичных стационарных госпитальных центра, но у всех у них основное направление: 90% – онкология, неврология, клеточная терапия стволовыми клетками и только 10% – лечение диабета 1-го типа.

Так получилось, что за последние десять лет у нас практически нет отрицательной динамики, то есть пациенты, которые выполняют наши рекомендации и назначения, находятся в состоянии «управляемого медового месяца» более пяти, а некоторые – десяти лет. Есть ли пациенты, которые не достигли столь хороших результатов? Да, нет смысла это скрывать – это совершенно безответственные родители, которые могут позволить себе исчезнуть на полгода и более, вообще не появляться и не ставить в известность о состоянии ребенка, не говоря уже о выполнении назначений и даже проведении стандартной инсулинотерапии! Да, вы не поверите, но многих приходится чуть ли не силой заставлять проводить инсулинотерапию!

Термин «управляемый медовый месяц» – искусственный. Я его придумал для того, чтобы не ворошить осиное гнездо. Этот термин говорит о многолетнем нахождении пациента в состоянии, когда на фоне идеальных анализов (компенсации) отсутствуют осложнения и пациент не применяет заместительную терапию препаратами инсулина. Это устроило в итоге всех, даже пациентов, как ни странно, но в 90% случаев никто не хочет обнародовать информацию, особенно перед своим лечащим эндокринологом по месту жительства, так как тут же попадет не только под эмоциональный прессинг, но и может лишиться инвалидности и прочих социальных льгот, что в наше время даже на уровне бесплатной парковки автомобиля очень существенно. Тем не менее мы были вынуждены ввести обязательное информированное согласие для тех, кто согласен демонстрировать себя и свои данные/анализы в ТВ-программах, сделав оплату для таких людей значительно менее обременительной – это именно те реальные люди, которых вы видите на нашем сайте. Еще раз подчеркну: это не им заплатили, чтобы они что-то сказали, а они, получив результат и находясь без инсулинотерапии от года до десяти лет, дали интервью.

Главное: сами пациенты стали понимать, что диабет – это не образ жизни, а заболевание, которое лечится!

Как построена эта серия книг?

У меня вышло в свет много книг. Я пытался писать кратко, более-менее понятным языком, упрощая максимально возможно, но меньше 300 – 600 страниц не получается. А люди никогда не читают такие большие объемы. Сейчас привыкли к примитивной инфографике и лозунгам. Но это очень серьезное заболевание, и мне хочется донести это до читателя, а читатель – это, как правило, не специалист, а родственник пациента, который вообще не ориентируется в терминологии. Моя задача – донести до него информацию, чтобы наши действия в отношении здоровья пациента были осмысленными. Здесь ничего нельзя оставлять на самотек, любая ошибка может стать смертельно опасной для ребенка.

Поэтому я не стал делать большую книгу (прошлогодняя имела более 600 страниц), а разбил работу на несколько маленьких томов – все равно читатель выбирает только ему интересную тему, остальное пролистывает. В то же время есть принципиально важные моменты и единые для всех правила, понятия, последовательность действий при этом диагнозе, которые применительны и для высокотехнологичных методов терапии (иммунотерапия, клеточная терапия стволовыми клетками), и для традиционных (фитотерапия, акупунктура). Общие моменты читатель найдет во второй части каждого тома, а вот первая часть полностью посвящена какому-то одному направлению.

О каком методе лечения идет речь?

Самый важный вопрос. Ответ – это персонифицированный подход к конкретному пациенту. Просто до недавнего времени никто, кроме меня, не пытался:

– не просто назначать заместительную терапию, а учитывать причину манифестации и показатели различных аутоиммунных маркеров в процессе лечения;

– подбирать принципиально индивидуальное питание (на основании иммунологических тестов), физическую нагрузку, дозировку инсулинотерапии с высокой точностью и корректировать ее в процессе терапии постоянно;

– восстановить общий пул (количество) β-клеток, которые продуцируют инсулин в организме;

– остановить воспаление (инсулит) и аутоиммунную реакцию организма – собственно, в этом и заключается настоящее лечение.

В 2000 году был получен патент на способ лечения инсулинозависимого сахарного диабета (1-го типа), а позже – другие патенты на разные способы терапии, так как способы лечения отличаются в зависимости от конкретного случая. Я понимаю, что очень хочется унификации, но для меня есть принципиальная разница: возникла ли манифестация от сильного стресса и не сопровождается аутоиммунной реакцией или же от вирусной инфекции с выраженной аутоиммунной реакцией – подход к терапии будет разный.

Раньше пациентам просто назначали пожизненно заместительную терапию препаратами инсулина. Это спасало от неминуемой быстрой гибели, но не решало проблему: средний возраст пациентов с СД 1-го типа – 50 лет с массой самых тяжелых сопутствующих заболеваний: от полной слепоты до проблем с сердцем и онкологией. Только не путайте с сахарным диабетом 2-го типа, там все иначе – за счет того что пациент более серьезно подходит к своему здоровью (питанию, двигательной активности), он живет дольше, чем практически здоровый человек!

Очень наглядно и точно на эту тему высказался один из самых опытных и авторитетных эндокринологов Древаль Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, главный эндокринолог Московской области, руководитель отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ, завкафедрой эндокринологии ФУВ МОНИКИ. См. видео:

https://youtu.be/5tGwJ4Iapks

Но не забываем, что других типов сахарного диабета много! Задача возглавляемого мною коллектива – не просто скомпенсировать состояние, но именно устранить основную причину, а не следствие – остановить аутоиммунную реакцию, которая разрушает β-клетки при аутоиммунном типе диабета, и восстановить общий работоспособный пул самих β-клеток.

Пять лет назад появились новые устройства – инсулиновые помпы, которые тут же окрестили самым современным методом лечения диабета, а дальше началась комедия. Эти устройства дороги, но государство все же закупило их. Тут же все сайты (форумы) от всевозможных пациентских организаций стали перепродавать помпы, появились фармпредставители (ну а куда без них) израильских супер-клиник, которые стали утверждать в рекламе, что израильская медицина (естественно, самая лучшая в мире) вылечивает СД 1-го типа. Многие пациенты поехали в клиники Израиля, и какого же было их удивление, когда кроме другой помпы и ее настройки им ничего не предложили! Но самое главное в другом: помпа – очень своеобразный инструмент, который в грамотных руках – вещь хорошая, но мы помним, что СД 1-го типа в основном болеют дети и подростки.

У помпы есть серьезные нерешаемые проблемы:

1. Программу необходимо постоянно корректировать (дозу), так как питание разное, двигательная активность у ребенка – вообще вещь непредсказуемая.

2. Получается, что помпа – идеальный вариант для маленького ребенка, когда кормление по часам, а двигательная активность более-менее известна, но и тут проблема – ребенок может неосознанно ее просто сорвать.

3. В зависимости от модели инсулин поступает в организм по-разному, но в любом случае это механическая система, где просто от повышенного уровня тромбоцитов канюля/игла блокируется свернувшейся кровью и инсулин просто не поступает.

4. Самое главное – это то, что программу нужно корректировать, а этого не делают 99% родителей – как поставили в стационаре/поликлинике, так месяцами и не трогают.

В итоге дорогущая помпа, за которую родители бились насмерть, писали письма во все инстанции и получали наконец от государства бесплатно… снимается и хранится в тумбочке – это цитата одного из главных эндокринологов крупного региона РФ. Почему? А потому что без помпы пациент находился в компенсации, а с помпой попал в декомпенсацию! Она на самом деле очень неудобна! Во всяком случае на январь 2019 года.

Не является решением проблемы и клеточная терапия в моноварианте, а также трансплантация β-клеток, что дает некоторый временный эффект (2 – 6 месяцев), так как иммунитет ребенка расправляется с этими клетками точно так же, как он уже расправился с собственными.

Вот здесь и начинается персонифицированный подход. Почему я не рекомендую всем проводить терапию стволовыми клетками? Дело вовсе не в безопасности процедуры – сейчас это безопасно, если соблюдается протокол. Я неоднократно это демонстрировал на себе:

http://equilibr.ru

Просто это не всем принесет эффект. Необходимо воздействовать на разные звенья патогенетической цепи с учетом изначальной причины манифестации, триггерные механизмы разные. Какой смысл вводить клеточную культуру за 4 млн рублей, если иммунитет уничтожит клетки? Другое дело, если вводят клетки с целью репрограммирования иммунной системы. Да и клетки бывают разные – в разных ситуация используются разные стволовые клетки.

То же самое относительно иммунотерапии. Вы думаете, я был первый, кто начал применять иммунотерапию? Нет, конечно. Более того, в 2015 году в главном эндокринном учреждении страны – Национальном эндокринном центре в г. Москве – прошла защита кандидатской диссертации именно по иммунотерапии СД 1-го типа у детей. Было показано, что достигнута многолетняя ремиссия без заместительной терапии инсулином. Ну и где это все?

Но иммунотерапия бывает разная. Как и борьба с инсулитом. Обычному врачу понятно, как можно использовать обычные классические противовоспалительные препараты, хотя большинство из них весьма токсично и имеет массу противопоказаний, тем более для детей. И совершенно непонятно, почему для этой же цели можно использовать экстракты (не путать с БАДами) лекарственных растений, скажем солодки. Что знает обычный терапевт/педиатр/эндокринолог о солодке? То, что это растение, которое входит в государственную фармакопею и рекомендовано как отхаркивающее и слабое мочегонное. А что скажет доктор традиционной медицины из КНР? Замечу, что доктор традиционной медицины из КНР – это не то, что обычно вы видите на улицах городов под наименованием «Центр китайской/тибетской медицины». Это человек, которые имеет классическое медицинское образование, уровень научной подготовки минимум к. м. н. и дополнительно прошел многолетнее обучение по программе традиционной медицины. Так вот, он скажет, что солодка стоит в индексе встречаемости в рецептурных прописях при самых тяжелых заболеваниях, а также в древних императорских прописях для долголетия на первом месте! Почему? За счет очень сильно выраженного противовоспалительного и антиаллергического действия. Но к ней практически нет привыкания, по сравнению с синтетическими аналогами растение безопасно, не ядовито, не является сильнодействующим. И таких примеров – масса. Знают ли об этом обычные врачи? Нет, так как их этому просто не учили, но зато как же они любят обсуждать подобные темы на своих форумах! Почему-то онкологи не спешат обсуждать на профессиональных форумах кардиологов, как лучше проводить стентирование при инфаркте миокарда. А здесь – пожалуйста!

Что интересно, фитотерапия – да, да, те самые «травки», как их любят называть некоторые дамы-академики, лауреаты всего на свете, которые, правда, любят почему-то добавлять к слову «травка» еще и слово «ядовитая» – способны как увеличить пул β-клеток в организме, так и предупредить, остановить аутоиммунную реакцию. Да, нужно много времени, безусловно, быстрее того же самого можно достигнуть, используя клеточную терапию и классическую иммунотерапию, но иммунотерапия не всегда показана, у нее тоже есть свои показания и противопоказания, не забываем, что мы говорим о детях, а это очень серьезное вмешательство. Да и стоимость подобной терапии только на один курс составляет около двух млн рублей, а курсов нужно минимум шесть.

Еще хуже ситуация, когда речь заходит о физических методах, применяемых реабилитологией (то, что раньше называли физиотерапией). Если врачи хорошо знают химию и биологию, то с физикой не всегда и не у всех аналогичное понимание. Поэтому технология CRISPR/Cas им более-менее понятна, а вот радиогенетика в части влияния на эпигеном различными видами электромагнитных излучений уже воспринимается как магия, несмотря на публикации в самых авторитетных научных журналах.

Я решил пойти в очередной раз на определенный риск и рассказать в этой серии не только о проверенных за более чем двадцать лет практики способах, но и совершенно новых перспективных, которые вообще воспринимаются как чудо в сознании многих.

А почему так? Только потому что нынешнее поколение врачей просто не читает научные публикации. Более того, на государственном уровне умышленно ограничивается свобода клинического мышления – это и хорошо, и плохо. Хорошо – потому что в соответствии с клиническими рекомендациями каждому пациенту (я надеюсь, но вряд ли) будет оказан полный объем услуг, предписанный в руководстве. Даже в том случае, если весь этот полный объем не нужен, но это другая история. Кроме того, правительство почему-то ограничило интернет не только в части порнографии и политики, но (совершенно не могу понять этой логики) закрыло доступ и без того не бесплатным научным зарубежным ресурсам. А это вовсе не безобидная вещь.

Приведу пример из другой области «народного хозяйства». Возможно, кто-то в 90-е годы читал разведчика/перебежчика/предателя Резуна под псевдонимом Суворов. Там есть такой момент, когда после двух недель обычного отпуска кадровый разведчик возвращается в часть и читает рапорты, где указано, что всего за две недели изменилось радикально все! Появились и приняты на вооружения новые изделия (системы вооружения) и так далее.

Так вот, в науке все еще интереснее, а в медицине – тем более! Каждый месяц появляются новые публикации, которые вообще меняют представления о заболевании; каждую неделю становятся известны результаты клинических испытаний, которые проводились годами на огромных выборках людей; каждый день появляются сообщения о новых представлениях о само́й анатомии организма – да, не удивляйтесь!

Вот, например, совсем недавно открыли новые анатомические сосуды в костях. Через них проходит 80% артериальной крови и 59% венозной. Авторы назвали их транскортикальными сосудами. И это в XXI веке! То есть до этого врачи и ученые просто не знали, что вообще существует такая структура!

https://www.nature.com/articles/s42255-018-0016-5

Совсем недавно обнаружен новый тип соединительной ткани, и сразу появилось понимание структуры т. н. китайских меридианов, каналов (кит. цзин-ло). А в брыжейке обнаружен новый, ранее неизвестный орган!

https://www.nature.com/articles/s41598-018-23062-6

То есть то, чему учили врача в университете много лет, изменилось за пару недель! Только врач проходит плановое обучение раз в пять лет, в конференциях/съездах/конгрессах участвуют единицы, остается интернет – и… его закрыли! Они и так ничего не читают. К тому же если вы зайдете в поликлиники Москвы и Московской области, вы увидите весьма странную картину. И прошу не притягивать сейчас к моим словам уголовную статью о разжигании межнациональной розни, речь о профессионализме, а не национальности. Я не поклонник времен СССР, но такого тогда точно не было. Пример из жизни: дочь одного моего знакомого профессора-онколога попросила съездить с ребенком в поликлинику, сказав, что не понимает доктора. Он поехал в полной уверенности, что речь идет о специальной терминологии. Какого же было его удивление, когда он увидел, что работает человек – возможно, хороший специалист, но банально почти не говорящий на русском языке. Заведующая поликлиники честно призналась: «А работать больше некому». Вспомните ситуацию до перестройки: разве кто-то вообще задавался вопросом о национальности? Даже думать об этом не было никакого повода, все было совершенно одинаково и в России, и в Узбекистане, и в прочих республиках, ныне – странах.

Часто доходит до смешного: я рекомендую тот или иной препарат, который в Европе или Америке используется при диабете давно (более того, в нашей стране признан безопасным и разрешен к применению и около 15 лет, но при другом заболевании), а местный эндокринолог даже об этом не подозревает. Пациент спрашивает, а можно ли ему его принимать, не противопоказан ли он. Врач пожимает плечами, а через пару лет рекомендует его тому же пациенту. Такое было уже много раз. Какой выход? Читать материалы самим, либо вот такие концентрированные работы, где все самое новое описано. Только книги нужно читать, а не просматривать по диагонали, как мне говорят некоторые пациенты.

ВЫВОДЫ:

1. При индивидуальном, персонифицированном подходе к каждому пациенту сахарный диабет 1-го типа успешно лечится и переводится в стойкую ремиссию/компенсацию на многие годы без использования препаратов инсулина.

2. Это возможно, если пациент или родственники пациента активно участвуют в процессе и выполняют необходимые рекомендации.

3. Выбор методов терапии и их сочетания строго индивидуален не только потому, что этого требует схема лечения, но и потому, что в старшей возрастной группе стало все больше случаев гипердиагностики – когда диагноз был изначально установлен неверно. Не нужно забывать, что типов диабета много, 1-й и 2-й типы – это еще не все.

4. На первом этапе мы стараемся обойтись без дорогостоящих, имеющих свои противопоказания и особенности методов клеточной терапии стволовыми клетками и иммунотерапии, в большинстве случаев этого оказывается достаточно.

5. Мы пытались обучать врачей-эндокринологов, но проблема больше психологическая – люди просили, чтобы их ребенка в любом случае посмотрел сам Захаров, в итоге перестали с этим бороться и стали организовывать во всех странах единую очередь.

В настоящее время организован систематический прием в разных странах по графику, поэтому есть некоторая очередь на 1 – 3 месяца, но мы стараемся принять всех. В последнее время стали поступать сигналы, что появились странные люди и даже организации (фонды, общества инвалидов), которые помогают записаться без очереди за деньги. Это неправда, никогда такого не было. На сайте есть вся необходимая информация. Достаточно выслать копию выписки и дневник учета гликемии по нашей форме – и вас сразу запишут или поставят в лист ожидания. Просим сообщать о подобных случаях.

Заговор инсулиновой мафии

Его нет, есть безграмотность и гипердиагностика. Другое дело – умышленная гипердиагностика или случайная.

Сейчас президент подписал указ о клинических рекомендациях. Это хорошо и плохо одновременно, но это рано или поздно должно было произойти. Это западная модель здравоохранения, которая во многом выигрывает: в любой точке России (в идеале, ну давайте помечтаем) оказывают строго одинаковый набор диагностических, лечебных, реабилитационных услуг. Что написано, то и должно быть выполнено. Почему это плохо? Это плохо, когда нужно вносить коррективы в связи с имеющимися у пациента сопутствующими заболеваниями или его состоянием. Нет, читатель, это по логике врач не должен что-то делать, что не нужно. Следственный комитет теперь будет придерживаться иного мнения – у вас написано черным по белому, а вы не выполнили! Соответственно – все выполнят. Даже когда не надо. В чем проблема? А вот в чем: у большей половины детей уже сейчас идет умышленное «наедание» ХЕ. Во-первых, «так указано в клинических рекомендациях» (!), а во-вторых, так спокойнее в стационаре. То, что это для организма ребенка проблема и приведет к более быстрому прогрессированию осложнений и очень плохим последствиям, никого и сейчас, кроме меня и родителей, не волнует, а теперь не будет волновать на законных основаниях – все по протоколу!

Диагностика различных типов сахарного диабета: не удивляйтесь, это не всегда так очевидно, не зря есть отдельная классификация: диабет неуточненного генеза, его уточняют уже позже. Здесь ворох проблем:

– Если провести дифференциальную диагностику между 1-м и 2-м типом у детей умеют почти все, то у взрослых это часто вызывает проблемы, особенно у 20-летних.

– Не везде есть возможность провести специальные анализы, да и не все они входят в регламент, особенно генетические маркеры.

Очень необычная ситуация с публикациями, клиническими исследованиями. Приведу пару «странных» примеров. Однажды подавал на публикацию в научный журнал две работы. Одна была посвящена особенностям канцерогенеза – взяли без вопросов. Вторая – про СД 1-го типа – завернули сразу без объяснения и рецензии. Не надо думать, что в Европе/Америке ситуация иная. Для меня было очень большим открытием найти почти случайно две свежих публикации за 2017 – 2018 гг. двух европейских университетских государственных клиник, которые проводили клинические испытания и последующие наблюдения в течение пяти лет детей, проходивших терапию стволовыми клетками и находившихся более трех лет в ремиссии без инсулина! Вот видите – и вы сейчас это узнали впервые от меня! Хотя про полное излечение 2-го типа раструбили СМИ и соцсети мгновенно, во всем, что касается 1-го типа – глубочайшее молчание, вроде работы везде идут, а ничего нет.

Нобелевские премии и другие сказки

Раз вы читаете эту книгу, значит, вы или ваш родственник болен диабетом, а следовательно, вы уже полазили по интернету и обнаружили две фразы:

– «Если он (речь об авторе этой книги) вылечил диабет, почему же ему не дали Нобелевскую премию?»

– «Некая несуществующая организация разместила объявление, что выплатит миллион долларов тому, кто вылечит хоть одного человека».

Я понимаю, что это пишут люди, которые даже не представляют, как работает этот механизм. Что за наивность? Все очень непросто с Нобелевской премией! Если вы хотите получить полное представление о том, как там внутри, почитайте самих нобелевских лауреатов, к примеру М. Фоссела – очень увлекательное чтиво. В двух словах:

– Формально представление на премию подает национальная академия наук той или иной страны.

– Те, кто решает, кому присудить премию, не только четко ангажированы в рамках премии, но и придерживаются мнения определенной группы ученых, которые не пускают к публикации в авторитетные научные журналы неугодных профессоров из самых престижных заведений, но не разделяющих их идеи. То есть все как везде.

– И наконец, с момента открытия и даже применения в клинике (взять, к примеру, историю с Helicobacter pylori или аутофагией) до вручения премии иногда проходит около 20 лет.

А главное – зачем? У автора книги (метода) и так мания величия, относительно здоровая. Деньги? Там вовсе не много. Только содержание в год наших стационаров обходится в полтора раза больше этой премии.

Относительно всевозможных денежных премий и прочего – это сказки, есть единственная медаль Американской пациентской организации, которая выдается гражданину любой страны мира, если он прожил 50 лет с момента постановки диагноза. Самое время вспомнить, что сказал профессор Древаль, и соотнести все это с набившей оскомину мантрой, которую повторяют все вокруг, что диабет – это образ жизни. Это скорее образ смерти, если им не заниматься серьезно. А те, кто прожил 50 лет и получил эту медаль – герои!

Версию «диабет – образ жизни» поддерживали и всяческие писатели, даже члены Союза писателей. Так, в Санкт-Петербурге один переводчик и великий гений (как он сам о себе думает), страдая всю жизнь диабетом 2-го типа, несмотря на то что это заболевание прекрасно лечится и вылечивается, много лет жил на то, что публиковал непонятно кому нужные книги типа: «Как жить с диабетом», «Настольная книга диабетика», переписывая из года в год одно и то же – устаревшие данные из интернета в литобработке. Но как только издательство, которое публиковало его, стало брать мои работы, так как в них рассказывалось, как жить без диабета, он стал сочинять небылицы про нарушение авторского права, распространяя клевету, но при этом почему-то не подавая в суд. Я поясню читателю: сейчас все очень серьезно с авторским правом уже много лет. Но главный парадокс – человек пишет о том, чего явно не понимает. Уже минимум четыре исследования опубликованы (и все – на людях, а не на модельных животных) о том, что для терапии СД 2-го типа нужно не так много, но и здесь мы встречаем некомпетентность и повторение вечной мантры: «Диабет – образ жизни».

Родители и врачи

Приходится констатировать, что это, увы, два различных лагеря. Это уму непостижимо, что на самом деле происходит с изменением взаимоотношений в семье, когда в дом приходит беда в виде любого серьезного заболевания. Уверен, что это не одна тема для докторских диссертаций психологов. Ситуация крайне тяжелая для всех.

Родители:

– на первом этапе в шоке;

– одни готовы для ребенка на все, другие делают все, чтобы не замечать болезнь – здесь на первых порах помогает фраза «диабет – не болезнь, а образ жизни»;

– часто разводятся, очень часто уходят мужчины.

Дети:

– попадают в очень тяжелую ситуацию независимо от возраста – вчера было все можно, сегодня ничего нельзя, даже в рамках иллюзии «диабет – образ жизни»;

– если пациенту 12 – 16 лет, проблема усугубляется пубертатом – не тешьте себя иллюзиями, в плохой компенсации виновата не гормональная перестройка, а нежелание в среде сверстников проводить контроль уровня глюкозы, вводить инсулин и вести себя не как обычный подросток с «Кока-Колой», а иногда и пивом, наркотиками.

Не нужно забывать, что дети с диагнозом диабет очень ранимы, это уже другие дети, постарайтесь учитывать это обстоятельство в процессе общения. Особенно это актуально в пубертате. То же относится и к пациентам со 2-м типом:

https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/

Psihicheskie_rasstroystva_ubolynyh_saharnym_

diabetom_2-go_tipa/fbclid=IwAR1maDj6o4YI9Vyd_

49Hgu9Uqd4Hk4OrN5f_lYKxDlN81DbZAGuAMS-I6EM

Врачи:

– загнаны со всех сторон – дети не выполняют назначения, родители их не контролируют, времени на полноценный прием даже с учетом того, что добавили недавно несколько минут на осмотр и заполнение документации, не хватает все равно;

– если у терапевта пациент не примет какое-либо лекарство вовремя, ничего особо серьезного не произойдет, а вот в случае с ребенком-диабетиком возможна гибель пациента, поэтому основная задача рядового эндокринолога в поликлинике – успеть все правильно оформить в карте и выписать инсулин – выполнить свои обязанности, речь о каком-либо серьезном анализе того, как протекает заболевание, не ставится – просто нет на это времени, да и возможностей.

Но самое фантастическое начинается дальше. К нам приходят люди, которые хотят вылечить своих детей, но в итоге выделяются две группы людей: люди первой группы делают все, что от них зависит, а вот второй – вообще ничего не делают. В самом прямом смысле! Вы не поверите – люди заплатили большие для среднего человека деньги только для того, чтобы успокоить себя психологически: «Мы сделали все». Они не контролируют детей, не ведут дневников, выходят на связь не каждую неделю, а раз в полгода. Пожалуй, это самая серьезная проблема в деле лечения диабета. Уже было несколько случаев, когда, потерявшись лет семь назад, к нам обращался выросший уже молодой человек, который признавался, что все это время обманывал родителей и грубо нарушал все, что можно, но теперь подходит к делу осознанно и просит взять его назад – и мы берем совершенно бесплатно, потому что такие люди выходят в «управляемый медовый месяц» очень быстро!

Наиболее часто задаваемые вопросы по электронной почте

За 25 лет практики проанализированы сотни тысяч писем, которые имеют определенную сезонность: максимум приходится на период с октября по декабрь. Как ни странно, люди постоянно задают одни и те же вопросы, ответы на которые есть на официальном сайте и в книгах. Тем не менее это происходит каждый год. Здесь собраны наиболее часто встречающиеся вопросы и ответы от первого лица.

К сожалению, не все академики читают чужие научные публикации, а между тем доказано, что собственные β-клетки вырабатывают инсулин после манифестации СД 1-го типа в течение десяти лет:

http://care.diabetesjournals.org/content/early/2017/

06/13/dc16—2121bclid=IwAR2nbJgK4VYqdn7VOv_

dt5SWCOIfAIq4oPmtmWK1TTvo7MHwTu6KBwir8Q

Кроме того, речь вовсе не идет о погибших клетках – их воскресить невозможно. Речь идет о вновь образующихся клетках. Этот механизм известен, и о нем подробно рассказывается в этой книге. К сожалению, у нас на данном этапе с некоторыми (не всеми) академиками разные задачи: у одних – обеспечить заместительную терапию препаратами инсулина в той или иной форме (помпа / искусственная поджелудочная), у других – вылечить заболевание.

– Потому что в других странах пациенты очень внимательно предварительно изучают всю информацию на сайте и только потом принимают решение. У нас наоборот – люди сначала звонят, задают вопросы, на бо́льшую часть которых уже есть ответы.

– Потому что мы взяли за правило запрашивать письменный вопрос и давать письменный ответ, так как некоторые люди пытаются специально задать вопрос так, чтобы затем выхватить из контекста для неких своих целей часть, которая может быть истолкована двояко на всевозможных околодиабетических форумах. Так все просто – задал вопрос, получил письменный ответ. Так как сейчас можно нотариально заверить любое почтовое сообщение по электронной почте, сразу исчезли сомнительные сообщения на профильных диабетических форумах типа: «Я позвонила, мне сказали…» Теперь для того чтобы заявить любую информацию, нужно это подтвердить документами. Это нужно прежде всего самим пациентам.

– Потому что первые пять лет работы, когда интернет-технологии еще не были развиты, телефон просто звонил постоянно. Более того, разговор постоянно прерывался телефонистами межгорода, которые разрывали автоматическое соединение и включали другой город или страну, а нам приходилось долго объяснять, что это не наша вина.

– Потому что люди звонят круглосуточно – у всех разные часовые пояса, а вопросы задают одни и те же.

Потому что это не цирк и не театр. «Просто спросить» у нас не получится – мы бережем и свое, и чужое время. Во-первых, люди работают, а вы их отвлекаете – почему они должны тратить на вас свое время? Во-вторых, прием построен таким образом, что на каждого пациента выделено не менее 60 минут, в том числе и для того, чтобы исключить возможные контакты с другими пациентами – не все известные медийные люди хотят, чтобы кто-то узнал, что они больны, и тем более навязчиво фотографировался с ними.

Есть простой алгоритм: вы высылаете документы, их предварительно рассматривают и, если нет явных противопоказаний, записывают на прием. Зачем создавать искусственно очередь? Во всех нормальных клиниках именно такой порядок – вы записались, и далее с вами работают. Тем не менее каждый день охрана сообщает, что приезжают люди «на разведку» по просьбам родственников из других городов. Только одного не могу понять: те, кто приезжает, не владеют никакой информацией о пациенте. Что именно они хотят узнать, они сами не знают – это явствует из вопросов тех, кто все же прорвался. В итоге им советуют изучить информацию на сайте – то есть все возвращается к тому, с чего начиналось!

Очень частый странный вопрос. То есть 25 лет всех принимали, а на 26-й почему-то исчезли? Вы проводите оплату по официальному договору, через банк. В приложении указаны дата и время приема, а также место приема. Вас примут. Еще не было, чтобы не приняли.

Вы же взрослые люди. Мне сейчас приходится прибегать ко множеству ухищрений, чтобы люди дали свое согласие разместить отзыв, при том что ребенок больше пяти лет без инсулинотерапии – никто не хочет! Только отдельный договор с меньшей оплатой позволяет получать отзывы и разрешение на публикацию на наших официальных площадках.

Сейчас еще на этом начали зарабатывать деньги мошенники. Приходит письмо от отзовика, где вас извещают, что клинику добавили «совершенно бесплатно» на портал, будут рады сотрудничеству и просят уточнить регистрационные данные для размещения на сайте – правда, пока все безобидно? Но вдруг через пару дней приходит извещение, что на этой доске кто-то оставил отзыв. Вы читаете и ужасаетесь: оказывается, во время приема чего только вы не делали, ну разве не насиловали! Естественно, вы пишете отзовику требование убрать это или сообщить для передачи в суд данные того, кто написал – и получаете отличный ответ! Оказывается, портал не несет ответственности за то, что на нем написано, а дать данные не может, так как это персональные данные. Но есть выход! Давайте угадаем какой. А надо, оказывается, заплатить отзовику за платную функцию, которая в бесплатном варианте отключена, и тогда можно самостоятельно в личном кабинете убирать что угодно! Правда красиво? А ведь люди думают, что отзывы пишут реальные люди. Хотя бывают исключения: однажды на большом диа-портале был размещен отзыв реального человека, у которого не было средств на лечение, и таким образом женщина мстила. Только мне одно непонятно: если изначально человек идет на прием, зная стоимость лечения (она указана на сайте) и зная, что кроме как на оплату первичного приема средств нет – зачем идти?

Поэтому обращаюсь ко всем: если кто-то утверждает, что у нас лечился/лечится, всегда требуйте всего два документа – паспорт и договор. Договор может быть на консультативный разовый прием, а может быть на абонементное обслуживание – это большая разница. Если договор на абонементное обслуживание, только в этом случае можно верить отзыву.

Но бывает и намеренная клевета, в наши дни это тоже не редкость. Конкуренты изобретательны! Так, на большой портал «Мой диабет» пришлось все же подать в суд за распространение клеветы, и процесс был выигран. Но если заниматься борьбой с ветряными мельницами, не останется времени на дело. Учитывая, что я сам диабетик-инвалид, я не стал подавать встречный иск (пока) о материальном и моральном вреде, но похоже, зря, портал продолжает хранить и публиковать непроверенную информацию.

Бороться с этим сложно. Так, одна дама в возрасте из Казахстана разослала трогательную историю о том, как у ее беременной дочери вымогали деньги. Ну даже не знаю, как комментировать. А было все ровно наоборот – узнав, что за длительное наблюдение, оказывается, тоже нужно платить, а средств на лечение нет, они стали требовать возврата оплаты первичного приема, а когда им вернули деньги… требовать 100 000 рублей, утверждая при этом, что от них просили проводить оплату черным налом, что у нас невозможно по определению! Более того, у нас во всех помещениях проводится аудио- и видеозапись – ничего придумать невозможно! Тем не менее за месяц неутомимая Роза, она же в сети Розалия, она же Рауза и еще пара разных имен, разместила на всех возможных форумах трогательную историю о том, как ее обманули в Москве. Пытаясь даже присоседить сюда межнациональную рознь. Ну хоть что-нибудь! Подчеркивая в разных вариантах, что живет в ауле, где всем народом собирали средства, и так далее. Правда, потом выяснилось, что занимается она изготовлением элитных открыток к торжествам. Но как говорилось в хорошем фильме «Не бойся, я с тобой»: «Одним грехом больше, одним меньше – ни я не замечу, ни Аллах!»

У меня нет опыта ведения судебных дел с гражданами иностранного государства, поэтому я просто дал распоряжение прекратить прием граждан Республики Казахстан. У меня нет иного способа воздействия. Как только указанная дама принесет официальные извинения, я изменю свое решение. Уверен, что с такими случаями нужно бороться.

Есть вопросы, которые формируются общественным мнением пациентских организаций. Там немного иная логика, и для обычного человека все кажется логичным, но не все так просто. Приведу конкретные примеры. Они из реальных сообщений на форумах и переписки с пациентами.

Совершенно согласен. Только есть проблема: у нас действительно очередь. Но есть отдельная категория людей – у них манифестация заболевания произошла недавно (до 120 дней), и это дает возможность помочь более эффективно. В книге указывается т. н. окно возможностей для иммунного вмешательства, где сроки от начала манифестации важны. Таких пациентов мы стараемся принять сразу, но если не получается – ставим в лист ожидания. И если вдруг пациент, время которого подошло, заболеет или его рейс отложат – мы сообщаем, но опять письменно, ну не звоним мы!

Исключено. Если внимательно читать всего пять страниц на официальном сайте, это немного, можно найти ответ и на этот вопрос. Во-первых, не всегда у нас есть физическая возможность принять пациента сразу, так как прием проводится по графику в разных странах. Во-вторых, нам как раз совсем не нужны такие пациенты, которые бросаются на первое попавшееся предложение. На сайте указано, что запрашивая договор на проведение первичного приема, пациент/родственники должны внимательно ознакомиться с информацией на сайте и прочитать базовую работу научного руководителя – и только после этого принимать решение обратиться к нам. Мне также важно, чтобы родители руководствовались не эмоциями, а спокойным трезвым расчетом – без этого болезнь победить нельзя, слишком дорого может стоить ошибка. Даже в созданных для пациентов группах в соцсетях при вступлении стоит предупреждение, что это группа поддержки для тех, кто изучил работы Захарова Ю. А. и разделяет его убеждения. Лучше потратить один день на изучение вопроса, задать письменные вопросы и, получив на них ответы, принять решение – записываться или нет.

Назовите мне хоть одну организацию с любой формой собственности в мире, где предоставляют информацию о пациентах. Нет таких. Но на форумах пишут: «Смотрите отзывы» – понимая, что 99% фальшивые, так как нет системы идентификации человека. Исключение составляют площадки, где человек для получения услуги сначала регистрируется, потом пишет отзыв на выполненную работу – но в медицине таких площадок просто нет, да и опять же, никто не хочет рассказывать о себе и своем заболевании. То же относительно конкретных людей – а вы как себе это представляете? Но даже если представить себе человека, который согласится на это, его жизнь превратится в ад – такой случай по вине одной очень крупной японской компании произошел в 2000-х годах. Тогда в СМИ попала информация (перевод статьи с японского) о нескольких реальных пациентках из России, которые у нас успешно вылечились, но… жизнь людей превратилась в ад. Им не просто звонили, к ним приезжали сотни людей и требовали показать документы, которые это подтверждают. С другой стороны, с точки зрения людей, которые дают такие «умные» советы на всевозможных форумах – а что мне тогда мешает посадить таких вот подсадных уток, которые радостно рассказывали бы каждому встречному (в соцсетях), как они у нас вылечились? Тем не менее такого у нас нет. Если мы размещаем данные анализов, то номера на них самые настоящие, но нет фамилии. Если записываем интервью, то только с разрешением на размещение в открытом доступе.

Я уже рассказывал, что опубликовать работу в отношении СД 1-го типа очень сложно технически, да и не так много вообще наших отечественных публикаций в международных научных изданиях, многие (почти все) российские исследования не считают достоверными. То, что опубликовано в Восточной Европе, вообще не воспринимается всерьез, это даже часто намеренно подчеркивается. Безусловно, в Америке и Европе есть свои проблемы. Так, недавно научный редактор крупнейшего научного издания заявил, что 50% научных публикаций самых известных и авторитетных университетов – фальсификация.

В то же время сейчас появилось много публикаций о возможности лечения СД 1-го типа в самых авторитетных зарубежных научных изданиях. Но не нужно путать клинические рекомендации (по которым вас лечат) и научные публикации. С последними не все так просто. Давайте представим идеальную ситуацию. Зарубежный журнал «Диабетология» опубликовал статью о некоем методе лечения СД 1-го типа. Не на модельных животных, двойное слепое рандомизированное исследование на огромной выборке людей с наблюдением в течение десяти лет. Думаете, сознание тех, кто пишет глупости на форумах, перевернулось? Нет, будет сказано:

– Наверное, кто-то проплатил.

– Что-то люди какие-то неизвестные, да и институт слабенький (можно подумать, они вообще в этом разбираются и кроме своего «Урюпинского НИИ» вообще что-то видели).

– Что? В команде нобелевский лауреат? Ну и что? Его специально взяли! Исследования проводились в Гарвардской медицинской школе? Да знаем мы эти госдеповские школы – им же нельзя верить!

– Да и дизайн слабенький, не учли, как это скажется на пятом поколении китайских детей, рожденных после применения технологии CRISPR/Cas.

А теперь внимание: бывает все настолько круто, что сам критик завидует: «А нет преемственности! Где институт преемственности в течение 20 лет на этой кафедре? Ну и что, что PubMed?»

Это не шутка, это цитата одного известного профессора-эндокринолога на недавней конференции.

Да, системы разные. Хотя MD, PhD, Professor соответствуют российским д. м. н. и профессор. Но хочу заметить, что работая в трех разных странах, ни разу не сталкивался с проблемой соответствия моей степени, а вот приезжающие знакомые профессора вынуждены проходить сложную (не автоматическую) систему нострификации и экзамен.

Давайте разберемся. Есть разные виды договоров и разные виды услуг. Некоторым видам услуг предъявляются особые требования, что естественно. Соответственно, у нас есть два вида услуг:

– медицинские,

– консультативные.

Первые требуют целой системы обязательных пунктов в договорных отношениях, возможность оформления возврата части налогов. Также помещения, подлежащие лицензированию, имеют ряд очень серьезных требований.

Второй вид деятельности/договора ничего этого не требует, кроме общегражданских требований. Соответственно, с теми, кому требуется оказание медицинских услуг в специальном помещении, для этого предназначенном, в том числе госпитализация – оформляется именно такой договор. Если же госпитализация не требуется, обследование уже проведено, не требуется назначение сильнодействующих препаратов, процедур (первичный прием) – оформляется общий договор, он не имеет возможности частичной оплаты по ОМС, возврата НДС и так далее. Но это самый настоящий официальный договор.

Если пациенту предполагается оказание любых медицинских услуг, в каждой клинике оформляется договор на медицинское обслуживание, составляется план лечения, под которым пациент подписывается, и только после этого начинается лечение. Если речь идет о высокотехнологичных методах терапии, связанных с частичной оплатой по ОМС/ДМС/квоте, порядок более сложный и включает в себя информированное согласие на каждый вид инвазивной процедуры. То есть все не только проговаривается словами, но и обязательно прописывается.

Никакой разницы между указанными договорами юридически нет, они оба легитимны. Примечание: есть особенности договорных отношений в других странах (отличных от РФ), но принцип везде аналогичен.

Если в любом медицинском учреждении вам дают гарантию излечения чего бы то ни было, вас заведомо вводят в заблуждение. Дается гарантия качества оказываемых услуг, предписанных договором. Это не только у нас, это везде, во всем мире. Процесс терапии занимает около 36 месяцев, пациент находится в постоянном контакте, предоставляя еженедельно необходимую информацию, но мы можем контролировать его только на основании этих материалов и данных лабораторных исследований. Мы не можем на 100% быть уверены, выполняет пациент назначения или нет. Это можно делать только косвенно, как же мы можем что-то гарантировать? В медицине вообще есть такое понятие, как внезапная остановка сердца – совершенно без причин, у практически здоровых людей, часто спортсменов, ведущих здоровый образ жизни, а сахарный диабет – одно из самых сложных заболеваний.

Здесь не бывает чудес – если пациент выполняет назначения, результат будет обязательно, но он будет отражаться в объективных данных (анализах). Вы думаете, нас не обманывают? Казалось бы, пациент/родственники должны быть заинтересованы в процессе, но очень часто встречаешь обратное – родители могут выходить на связь раз в полгода! И такое тоже бывает – как здесь можно что-то гарантировать?

Потому что мы не банк. Любой человек может обратиться в кредитно-финансовое учреждение и вступить с ним в договорные отношения. Обычно, когда такой вопрос задает человек, который к нам обращается, это говорит о том, что он вовсе не собирается проводить оплату, иначе бы он обратился в банк. 15 лет назад мы столкнулись с ситуацией, когда пошли навстречу и проводили оплату по месяцам – давайте угадаем, чем это закончилось. Люди приходили и говорили: «Мы вам очень благодарны, но… у нас нет средств на дальнейшее наблюдение, что нам делать?» А ведь прерывать процесс тоже нельзя, вот и пришлось от этого порочного пути отказаться. Тем более что у нас стоимость привязана к доллару/евро (две клиники из трех вне рублевой зоны, и стоимость везде одинаковая), соответственно, предварительная оплата лишний раз защищает пациента от колебаний курса, а ведь за последние пять лет он вырос ровно в два раза!

Очередная сказка с псевдонаучных диа-форумов. У нас персонифицированная терапия и питание. Это значит, что помимо общих принципов ограничения легкоусвояемых углеводов (быстрых углеводов с высоким гликемическим индексом), наши требования к питания отличаются тем, что подбор продуктов проводится в зависимости от анализов. Это анализ необычный, он не генетически обусловлен, как считают некоторые, а меняется в динамике и отражает реакцию иммунитета пациента на те или иные продукты, которые употребляются постоянно более восьми месяцев. Стоит на полгода изменить пищевое поведение (разнообразить питание) – и анализ меняется. На старте терапии этот анализ сдается однократно, чтобы снизить аутоиммунную реакцию.

Так как контроль за состоянием пациента проводится еженедельно, а плановые анализы сдаются четыре раза в год, очная консультация необходима не чаще раза в год. Если есть желание – можно и чаще. Некоторые упрекают нас в том, что мы мало осматриваем пациента – а зачем? У нас контроль проводится каждый вторник. А в любом учреждении России контроль диабетика проводится раз в месяц в самом лучшем случае, а то и раз в два-три месяца в виде консультации на несколько минут. Ну и где эффективнее?

За 25 лет практики такого не было ни разу, хотя теоретическая вероятность такого возможна. Во-первых, препараты уже содержат в своем составе мощное противоаллергическое средство растительного происхождения. Во-вторых, дозы всех назначаемых препаратов настолько малы (не путаем с гомеопатическими – это стандартные лекарственные препараты), и их дозировка увеличивается настолько постепенно, что подобные реакции исключены.

До 2003 года мы отвечали на звонки пациентов, но телефон работал и был занят круглосуточно, 365 дней в году, а вопросы задавались однотипные. Поэтому мы перешли на письменное общение, по электронной почте, что кроме прочего полностью исключает вариант непонимания того, что пациенту сообщили – все фиксируется.

На момент начала лечения сдаются специальные анализы, которые необходимы для решения вопроса о назначении специальных препаратов для контроля иммунитета, и выполняется ЭКГ (с расшифровкой кардиологом), а четыре раза в год сдаются простые анализы, которые должны делать все без исключения (в поликлинике), но делают не всегда.

С одной стороны, лечение ОРВИ ничем не отличается, но есть особенности: наши пациенты редко болеют ОРВИ, так как мы специально разработали и выпускаем средство, укрепляющее иммунитет, но не повышающее аутоиммунную реакцию, серии NOBEL и «Эквилибриум» – это профилактическое средство принимается по схеме в течение года и помимо прочего снижает вероятность гриппа и простуды.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.