# Бояться разрешается. Как психолог работает со страхами

Александр Мусихин

НЕЗАКОННОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ИХ АНАЛОГОВ ПРИЧИНЯЕТ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ, ИХ НЕЗАКОННЫЙ ОБОРОТ ЗАПРЕЩЕН И ВЛЕЧЕТ УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ.

Эта книга — инструкция для тех, кто страдает от фобий, панических атак и других тревожных состояний. Врач и психолог Александр Мусихин рассказывает о психологических причинах появления страхов и методах работы с ними. Книга содержит истории реальных людей, которые уже вылечились, и описание того, как помогает психолог.

Будет полезна и для специалистов, и для тех, кто хочет справиться со своими страхами. Этот том продолжает серию «Зачем нужны эмоции и что с ними делать?»

Редактор Светлана Субботина

Художник Александра Токарева


© Александр Мусихин, 2018


ISBN 978-5-4493-8679-3

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

## От автора

Зачем читать эту книгу? Она — своеобразная инструкция для тех, кто страдает от тревоги, страхов, фобий и панических атак. За 15 лет работы более 400 человек вылечились у меня от различных страхов, и я решил обобщить свой опыт. Здесь я рассказываю, что помогает, а что нет, как обращаться со своими страхами, как они устроены и зачем нужны.

Кроме того, в конце книги есть глава для родственников. В ней я пишу, как близкие могут помочь тем, кто страдает приступами паники: какой линии поведения придерживаться, что делать, а от чего воздержаться, что говорить и о чём промолчать.

Также книга может быть полезной для психологов, которые работают с такими состояниями, для студентов, интересующихся психологией страха и консультированием, и для всех желающих лучше узнать себя.

В Интернете описаны популярные способы борьбы со страхами, однако опыт показывает, что далеко не все они работают. Некоторые методы помогают лишь временно, потому что загоняют страх в глубины психики вместо того, чтобы разрешить внутренний конфликт, провоцирующий его появление. К сожалению, это похоже на заметание мусора под ковёр в надежде, что его никто не заметит.

Многие подобные методы построены на идеологии борьбы со страхами, на преодолении, воспитании «силы воли»[1]. Такой взгляд отрицает достижения современной психологии и не является научным. Он не учитывает, что страх — это древнейшая эмоция, играющая важную роль в психике и неподвластная сознательным приказам. Бороться со своими страхами — бессмысленная затея. Задача психолога — научить человека не воевать со страхом, а понимать, зачем он нужен, использовать его по назначению, уметь переносить страх, не бояться его. Сделать страх союзником, а не врагом. Опираться на него для того, чтобы улучшить качество жизни и вовремя реагировать на опасности. Быть его хозяином, а не заложником.

В основе любого иррационального страха (фобия, паническая атака или ОКР[2]) лежит внутренний психический конфликт, который обычно не осознаётся человеком. Задача психолога — помочь найти и разрешить этот бессознательный конфликт. Тогда страх перестаёт быть таким изматывающим и становится переносимым.

Одна из задач этой книги — отделить психологию от псевдопсихологии, показать, что кроме борьбы есть и другие способы обращаться с собой и со своими эмоциями. Я решил написать эту книгу для того, чтобы простой человек мог отличить работающие способы лечения от «заметания мусора под ковёр». Психотерапия, несмотря на всю её пользу и успехи последних лет, до сих пор не является обычным делом для большей части населения. Неспециалистам пока ещё малопонятно, что же именно делает психотерапевт, поэтому существует огромное количество мифов и заблуждений о нашей работе. В этом же кроется и основной секрет, почему обратиться к психотерапевту бывает так трудно: когда человек слабо представляет себе, что делает специалист, довериться ему непросто. Надеюсь, что после прочтения этой книги читатель станет лучше понимать нашу работу и эффективные способы психотерапевтического лечения страхов, фобий и панических атак будут более популярны.

В этой книге я рассказываю, как именно психотерапевт помогает в лечении панических атак и фобий, что конкретно он делает, чтобы научить клиента справляться с его страхами. В тексте вы найдёте много реальных примеров такой работы.

Эта книга о страхах любого вида. Она и про панические атаки, и про фобии, и про иррациональную тревогу, и про страхи, связанные с навязчивостями. Если перечислять все диагнозы и болезненные состояния (фобии, панические атаки, генерализованное тревожное расстройство, страхи, связанные с ОКР, и т. д.), предложения получатся слишком длинными и перегруженными знаками препинания. Поэтому иногда я просто пишу «при страхах» или «при панических атаках». Но методы диагностики и лечения, изложенные в этой книге, подходят для любых форм иррациональных страхов и тревоги.

## Введение

### Часто задаваемые вопросы

Психотерапия — это долго?

Существуют разные школы и способы психотерапии, в которых и длительность, и методы работы могут сильно различаться. Поэтому я буду говорить только о своём подходе. К настоящему моменту за 15 лет работы более 400 человек вылечились у меня от различных страхов, фобий и панических атак. Это заняло у них от двух до пятнадцати встреч (в среднем около восьми-десяти).

В книге я привожу множество примеров, показывающих, как действует психотерапевт и почему это работает.


Психотерапия — это дорого?

Существует мнение, что психотерапия дороже, чем лекарственное лечение. Но если обратиться к реальным цифрам, то выясняется, что психотерапия, как правило, в разы дешевле. Почему так?

Во-первых, лекарственное лечение — это длительный процесс: несколько месяцев, а то и лет приёма антидепрессантов и транквилизаторов.

Во-вторых, высока вероятность, что после окончания приёма лекарств симптомы снова появятся. Это значит, что курс придётся повторить, потратив ещё столько же. Само собой, что лучше и дешевле вылечиться за один раз, чем один-два раза в год проходить такой курс лечения.

Главная причина мифа о дороговизне психотерапии, пожалуй, в недоверии психологам. Когда человек покупает таблетку, он держит в руках что-то осязаемое. И если его спросить, за что он заплатил, он легко сможет ответить. Когда человек пришёл на психотерапию, он не получает ничего вещественного, такого, что можно было бы подержать в руках. Как правило, люди, которые ко мне обращаются, изначально не знают, как работает терапия, чем мы будем заниматься и почему это поможет. Поэтому отношение к психотерапии не очень доверительное, порой даже хуже, чем ко всем остальным направлениям медицины. Человек не всегда понимает, за что он платит, пока не попадёт к психологу и не почувствует его работу на себе. С другой стороны, тот, кто уже успешно прошёл курс психотерапии, может с уверенностью сказать, за что он заплатил:

• за спокойствие и умение справляться с тревогой;

• за улучшение отношений с близкими;

• за уверенность в себе и завтрашнем дне;

• за выход из депрессии;

• за яркую и насыщенную жизнь;

• за ощущение, что он управляет своей жизнью и направляет её туда, куда ему хочется;

• за снятие запретов и ограничений;

• за прекращение приступов паники.

Когда у человека есть такое понимание уже до психотерапии, он намного больше доверяет специалистам. Это ускоряет его путь к здоровью. Для того я и пишу эту книгу, чтобы, прочитав её, люди стали лучше ориентироваться в том, чем же мы занимаемся. Чтобы слова «психологическое консультирование» и «психотерапия» обрели практический смысл. Чтобы люди имели представление о нашей работе.

И тут мы переходим к следующему волнующему всех вопросу.


Как выбрать психотерапевта или психолога, который мне поможет?

Единого для всех рецепта тут нет. Но существуют общие рекомендации, следуя которым действительно можно выбрать грамотного специалиста, который подойдёт именно вам.

1. У психолога должен быть диплом психолога, а у психотерапевта — диплом врача и сертификат психотерапевта. Если таких документов нет, он специалистом не является.

Странно, но за всю мою 15-летнюю практику только четыре человека поинтересовались у меня, имею ли я вообще какой-нибудь диплом. К сожалению, люди не спрашивают об этом, а зря — это очень важный момент. Нельзя считать психологом или врачом любого желающего.

Квалифицированные специалисты обязательно покажут вам свои дипломы и сертификаты, если вы попросите. У компетентного психолога обычно целая стопка таких бумаг, ему даже будет приятно их вам продемонстрировать.

2. Посмотрите отзывы в Интернете. У опытного специалиста они точно будут. Вполне вероятно, что вам попадутся и негативные отзывы. Если их до 10% от общего количества, это нормальная статистика. Но если отзывов нет вообще или отрицательных очень много, то стоит остеречься.

3. У психологов, как и у врачей, есть специализации. С одними проблемами мы справляться обучены, с другими — нет. Не так уж много специалистов, которые успешно работали бы «с любыми вопросами». Есть детские психологи, есть семейные, и есть те, кто специализируется на страхах и панических атаках. Не постесняйтесь спросить, знаком ли психолог с вашей темой, были ли у него такие клиенты, вылечились ли они.

4. Не обязательно искать психолога именно в вашем населённом пункте. Существует формат работы на расстоянии с помощью видеозвонков (Skype, Viber, WhatsApp и другие). Вопреки распространенному заблуждению, такой способ психологической работы вполне эффективен, он ничуть не хуже личной встречи. Если вы не уверены в местных специалистах, но знаете хорошего психолога в другом городе, свяжитесь с ним. Лучше найти опытного профессионала за пять тысяч километров от вас и решить проблему сегодня, чем потратить ещё несколько месяцев на поиски.

Жители маленьких городов и деревень, где грамотных специалистов мало, с помощью видеосвязи легко решают свои проблемы. Для столичных жителей такой формат может быть выгоден, так как в провинции услуги психолога обычно в разы дешевле при том же качестве.

5. Прислушайтесь к своим ощущениям после первой встречи. Насколько уважительно с вами разговаривали? Возникло ли у вас ощущение, что вам тут помогут? Вряд ли панические атаки можно вылечить за один приём (например, у меня ни разу не получилось), но, по крайней мере, уже после первой встречи многое становится понятным и должен появиться хотя бы приблизительный план лечения.

6. После каждой встречи записывайте, что полезного для вас было сегодня. Это поможет запоминать важное и замечать свои успехи. Если вы несколько раз пришли на приём, выполняли рекомендации, но успехов, даже временных, нет, то лучше поменять специалиста.


Можно ли вылечиться без лекарств?

Далеко не всем при панических атаках и фобиях нужны лекарства. Мои клиенты обычно справляются без них. Если вы обратились к психологу или психотерапевту, часто достаточно самой психотерапии. Особенно когда вас научат самостоятельно снимать приступы паники.

Если же лекарства всё-таки потребуются, то, как правило, они нужны только в период обострения симптомов. Это временная мера.

Все решения по поводу приёма лекарств и их отмены необходимо принимать вместе с врачом.

Подробнее об этом смотрите в соответствующей главе.


Можно ли умереть от панических атак?

От панических атак не умирают. Во время приступа могуть возникать пугающие симптомы, например, ощущение, что сердце «останавливается» или вы «задыхаетесь». На самом деле ничего подобного не происходит: даже на пике паники сердце продолжает работать и дыхание не нарушается. Любой человек, находящийся рядом, подтвердит это. Даже если человеку кажется, что он задыхается, в реальности во время панического приступа люди дышат так часто, что кислорода в крови становится больше обычного. Именно его избыток, а не дефицит вызывает головокружение. Серьёзной опасности для здоровья это не представляет.


Можно ли сойти с ума от страха?

От панических атак, фобий или тревоги, даже очень сильной, вы не сойдёте с ума и тем более не заболеете шизофренией. Это совсем разные вещи.


Что мне делать во время приступа панической атаки?

Психотерапия нужна, чтобы убрать причину приступов. Но иногда нужна другая форма работы — экстренная помощь во время паники. Это те упражнения, которые я описываю в книге. Кстати, обучает им тоже психолог или психотерапевт. Также можно попросить кого-то из близких побыть рядом. Для них в книге есть отдельная глава.

Приёмы, которые я здесь описываю, — это экстренная мера. Используйте их для того, чтобы снять приступы паники. Они способны помочь в этом. Возможно, с их помощью вам даже удастся сэкономить время (и, соответственно, деньги) на приёме у психотерапевта. Но эти упражнения не решат тот внутренний конфликт, который вызывает панику. Их недостаточно, чтобы до конца избавиться от панических атак.

Чтобы полностью излечиться, пройдите курс психотерапии у психолога или психотерапевта, который умеет работать со страхами, фобиями и паническими атаками. Вместе с психологом найдите причину появления страхов, чтобы устранить её и больше не страдать.

### К кому обращаться и как лечиться

Качество и результат лечения панических атак, фобий и тревожных состояний во многом зависят от того, к какому специалисту обратится человек. К сожалению, именно с этим часто возникает проблема. Психиатр, психотерапевт или психолог — как не запутаться в терминах? Этот раздел книги поможет вам выбрать правильного специалиста.

Самое главное, что нужно понимать, лечением ОКР, фобий и панических атак занимаются только психотерапевт и психолог! Все остальные мероприятия носят вспомогательный характер. Лекарства могут временно снять приступы паники или облегчить их. Они корректируют, но не вылечивают[3], потому что причина этих состояний кроется в бессознательном. Медикаментозная терапия не воздействует на причину тревоги. Ведь дело не в том, что у пациента в организме недостаток антидепрессантов. Лекарства — это симптоматическое лечение.

Главная трудность заключается в том, что прежде чем человек добирается до психотерапевта, он несколько месяцев, а то и лет может безуспешно лечиться у разных непрофильных врачей. Давайте рассмотрим по порядку, какие специалисты занимаются страхами и фобиями.

Часто бывает, что люди с паническими атаками попадают к кардиологу. Это дремучее заблуждение вызвано тем, что симптомами панических атак могут быть тахикардия, дискомфорт и боли в области сердца. Болит сердце — иди к кардиологу, верно? Нет, неверно, как раз с сердцем при панических атаках всё в порядке. Сколько бы мы его ни обследовали, никаких проблем не найдем. Сколько бы сердечных препаратов не принимали, толку не будет. Проблема в том, что наша нервная система периодически подает сердцу неверные сигналы, то есть неадекватно регулирует его деятельность[4]. Настоящая проблема кроется в работе нервной системы, а точнее — психики.

Кардиологи панические атаки не лечат. Основная задача кардиолога или участкового терапевта, к которому пришёл пациент с фобией или паническими атаками, — поставить диагноз и направить его к психотерапевту. Приступы страха иногда являются симптомами другого заболевания или могут быть побочным эффектом приёма лекарств. Терапевты назначают исследования для того, чтобы всё выяснить, исключить или подтвердить эти предположения.

Невролог. Это специалист, который вроде бы занимается нервной системой. Но всё-таки не психикой. Поясню на примере. Представьте себе компьютер. В нём есть «железо» — устройства, необходимые ему для работы, и «софт» — программы, которые мы на него установим. Если вы поймали компьютерный вирус, не надо разбирать компьютер и менять жёсткий диск. Дело в программах: просто установите последнюю версию антивируса и запустите её. По аналогии с компьютером невролог занимается «железом», но не «программами», его задача — помочь нам, например, при повреждениях мозга. При панических атаках таких повреждений нет[5].

Нужно сказать, что невролог может назначить вам лекарства (нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы), которые снимают симптомы панических атак и убирают тревогу. Но компетентный специалист, сделав назначения, всё же обязательно перенаправит вас к психотерапевту или психологу.

Психиатр. Это тоже врач, который, как ни покажется странным, не будет на вас ни пристально смотреть, ни долго разговаривать с вами «о жизни». А быстро опросит и опять же назначит лекарства. Причём те же самые, что и невролог. И опять-таки отправит к психотерапевту или психологу. Психиатр в России не занимается психотерапией, его мало интересуют бессознательное пациента и его внутренние конфликты. Его лечение — это медикаменты.

Психотерапевт. Формально психотерапевт — это врач, имеющий право назначать лекарственные средства. Однако собственно психотерапия, до которой нужно добраться людям с паническими атаками, — это лечение нелекарственное. Основная задача психотерапевта — помочь отыскать внутренний эмоциональный конфликт, который вызывает панику. То есть именно этот специалист будет с вами разговаривать о ваших переживаниях, спрашивать о том, что вы чувствуете, и всё такое прочее. И именно это лечение будет основным.

И если такая необходимость есть, то он всё-таки назначит/отменит таблетки и скорректирует дозу.

Психолог. Единственный из всех перечисленных специалистов не врач. Он точно не будет назначать лекарства. Он непременно будет беседовать с вами. По сути, психолог и психотерапевт выполняют одну и ту же работу. Подробнее о том, что же именно они делают со страхами, я пишу во второй главе.

Во многих странах психотерапевтами называют как раз психологов, потому что именно они и практикуют психотерапию. Но наша страна идёт по своему особенному пути, отсюда и наши специфические проблемы. У нас психотерапевт делает то же самое, что и психолог, но юридически он ближе к психиатру, потому что имеет медицинское образование. Из-за этого многие (в том числе сами психотерапевты) порой не могут разобраться, чем же они всё-таки занимаются: психотерапией или лекарственным лечением.

Дело ещё в том, что для получения специализации по психотерапии большинству российских докторов необходимо было сначала отработать три года психиатрами. За это время они сформировали клиническое мышление и освоились с препаратами. А психотерапия — это совсем другой, нелекарственный подход, абсолютно другие методы работы и совершенно другая модель общения с клиентом (а не пациентом). В результате многие отечественные психотерапевты на деле так и остаются психиатрами. То есть, если на двери у специалиста написано «психотерапевт», вы никогда не знаете заранее, чем же вас будут лечить. Будут ли с вами разговаривать (психотерапия) или выпишут лекарства (психиатрия)? С психиатрами и психологами хотя бы всё однозначно и понятно, но если вы обращаетесь к психотерапевту, спросите его перед приёмом, как он планирует с вами работать, чтобы получить именно то, что вы хотите, и избежать ненужных разочарований.

Ещё одна проблема при обращении к врачам любых специальностей заключается в том, что они, как правило, тоже не знают, что такое психотерапия, как она проходит и в чём заключается. Поэтому спрашивать их об этом обычно бессмысленно. К сожалению, пока лишь небольшому проценту российских докторов удалось прослушать в вузе хоть какой-нибудь курс психотерапии[6].

К счастью, грамотных специалистов постепенно становится всё больше. В начале двухтысячных для нас было нормой, что клиент с паническими атаками попадает к нам через несколько лет от начала заболевания. Сегодня мы уже не удивляемся, когда к нам приходят люди со стажем панических атак «всего» в два месяца. Это происходит в том числе и благодаря квалифицированным врачам в поликлиниках.

Резюме. Если вы знаете, что у вас панические атаки или фобия, обратитесь к психотерапевту или психологу. Это именно те специалисты, которые помогут вылечиться, зачастую без применения медикаментозной терапии. Если же всё-таки лекарства понадобятся, психотерапевт вам их назначит, а психолог порекомендует, к какому врачу обратиться.

### Лекарства или психотерапия — как выбрать

При страхах разного рода часто возникает вопрос: нужны ли лекарства вообще? Однозначного ответа, который подошёл бы всем, не существует. Иногда нужны, иногда нет, это решается индивидуально и совместно со специалистом.

Тут возникает трудность. С одной стороны, многие люди боятся принимать психотропные препараты. С другой стороны, хочется снять симптомы быстро и «не заморачиваясь». Истина, как всегда, где-то посредине. Давайте посмотрим на преимущества и недостатки лекарств и психотерапии.


Плюсы лекарств

1. Быстро снимают симптомы.

При правильном подборе препаратов уровень тревоги сильно снижается, иногда симптомы полностью проходят. Скорость — это несомненный плюс медикаментов.

Но быстро — это всё-таки не мгновенно, и, как правило, занимает несколько дней или недель.

2. Не требуют собственной работы от пациента.

Не нужно копаться, разбираться в себе, в своих переживаниях и жизненной ситуации. Как говорится, «съел таблетку — и порядок». Соответственно, лекарства подойдут для человека, который не собирается проходить психотерапию.


Минусы лекарств

1. Результат неполный.

Лекарства неспособны радикально устранить проблему. Обычно в приглушённом состоянии остаётся и тревога, и другие симптомы.

Это похоже вот на что. Когда у человека болит зуб, он принимает обезболивающее. Боль приглушается, становится терпимее, но не проходит до конца.

2. Результат временный.

Через некоторое время после отмены препаратов страхи обычно возвращаются (если не проводилась психотерапия). Лекарства лишь маскируют симптомы, но не излечивают их.

Пример тот же. При зубной боли человек пьёт болеутоляющее средство, но кариес от этого никуда не денется, а лекарство лишь скрывает симптомы. Временно, только покуда человек его принимает.

3. Настоящая проблема не решается.

Страх и тревога — это только внешние проявления внутреннего конфликта. Это сигнал к тому, что в своей жизни что-то необходимо поменять. Если на этот сигнал не обращать внимания, а только подавлять его таблетками, проблема усугубляется.

Когда человек с больным зубом не идёт к стоматологу, а только лишь глотает обезболивающие, он сильно рискует заработать осложнения. Причём как от кариеса, так и от лекарств.

Ниже на примерах моих клиентов, которые страдали фобиями или паническими атаками, я показываю, в чём заключался их внутренний конфликт. Когда его суть проясняется, становится очевидно, что конфликты подобного плана сами не «рассосутся», их необходимо решать, а промедление лишь усугубляет проблему.

4. Побочные эффекты.

У всех психотропных препаратов могут быть побочные эффекты. Я не буду их здесь перечислять. Желающие могут найти инструкцию к лекарству и прочитать о них. И, конечно, они вам не понравятся.

С другой стороны, вовсе не обязательно, что они все возникнут. Если вы наблюдаетесь у врача, он постарается подобрать вам такой препарат, который обладает лучшим терапевтическим эффектом и при этом имеет как можно меньше побочных.

5. Есть риск возникновения зависимости от лекарств.

Это одна из причин, почему психотропные препараты продаются по рецепту, а назначать их должен врач.

Нужно понимать, что за несколько недель зависимость вряд ли возникнет. Этому риску подвержены только те, кто употребляет лекарства длительно. Особенно если принимать их без контроля врача.

6. Лекарства могут мешать в психотерапии.

Если клиент в сонливом состоянии, психотерапевту будет нелегко наладить контакт. Кроме того, лекарства маскируют симптомы паники, а значит, оценить продвижение клиента в терапии бывает трудно.

Этого может и не произойти, если побочные эффекты не сильно выражены.

7. Лекарства нужно правильно подобрать.

Кажется, что выпил таблетку — и порядок. В реальности не так всё просто. Часто бывает, что назначенное лекарство не подходит, его меняют на другое, меняют дозировку или время приёма. На подбор может понадобиться несколько недель и несколько приёмов врача.


Плюсы психотерапии

1. Самый главный плюс — эффективность.

Те, кто проходит психотерапию, могут рассчитывать на полное излечение, а не только на временное улучшение.

И это хорошо, потому что главный вопрос, который я регулярно слышу от своих клиентов, звучит так: «Скажите, а мои страхи вернутся?»

2. Психотерапевт помогает найти и устранить причину приступов.

Он работает с источником тревоги и страха, а не просто временно снимает симптомы.

В последующих главах я расскажу об этом подробнее.

3. Это увлекательно.

Психотерапия помогает разобраться в себе и улучшить отношения с собой. Специалист внимательно слушает и оказывает поддержку, которая очень ценна при работе со страхами.

Когда клиент впервые приходит к психологу, он не знает, чего ожидать. Я часто слышу фразу: «Психолог не расскажет мне ничего нового, чего я не знаю о себе». Это не так. С помощью специалиста люди делают в процессе познания себя очень важные открытия, и я вижу это каждый день.

4. Нет побочных эффектов.

Вернее, они положительны. Кроме того, что с помощью психотерапии можно вылечить сами страхи, она также помогает понять себя, улучшить отношения с окружающими, наладить самооценку, самоуважение, укрепить физическое здоровье, увеличить доход и многое другое.

Иногда говорят, что побочным эффектом психотерапии является личностный рост. Это правда. Человек становится более мудрым и зрелым, он учится управлять своими эмоциями, «дружить» с ними, строить здоровые отношения с людьми.


Минусы психотерапии

1. Психотерапия — это дело не быстрое.

Скорее всего, она займёт какое-то время. Психотерапевт или психолог обучат клиента снимать приступы панической атаки или фобии без медикаментозной поддержки, но на это может уйти от нескольких дней до нескольких недель. Поэтому если не принимать лекарства, то первое время симптомы могут сохраняться.

С другой стороны, приёмы самопомощи, которым обучает психолог или психотерапевт, часто действуют на страх быстрее, чем лекарства. Раз на раз не приходится.

2. Психотерапия — это совместная работа клиента со специалистом.

В отличие от медицинской модели отношений, где врач делает назначения, а от пациента требуется только вовремя принимать таблетки, психотерапия приводит клиента к собственным размышлениям и новому пониманию себя и отношений с окружающими. Это значит, что половину работы делает сам клиент.

3. Психотерапия — это не всегда приятное занятие.

Действительно, страхи и проблемы — это не самая располагающая тема для разговора. Хотя зависит от того, с какой стороны посмотреть. Да, в процессе работы с внутренним конфликтом поднимаются темы, на которые бывает трудно говорить и о которых даже думать не хочется. Однако результат того стóит, и он очень мотивирует: избавление от тревоги, уменьшение боли, мир и спокойствие в душе, улучшение отношений с близкими.

В любом случае психотерапевт всегда на стороне клиента и вовремя оказывает поддержку и помощь, особенно там, где возникают затруднения. Психолог — это очень ценный союзник в решении проблем.

4. На психотерапию необходимо находить время.

Самый популярный вариант — это часовые встречи один или два раза в неделю. В начале лечения, особенно в острой ситуации, сеансы психотерапии могут проводиться чаще. Это делается для того, чтобы быстро снять симптомы. Если нет такой возможности, встречи назначаются реже.


Отдельно затрону такой важный вопрос, как стоимость, потому что не смог отнести его ни к минусам, ни к плюсам. Многие считают, что лекарственное лечение дешевле психотерапии. И действительно, если учитывать расходы только за первый месяц лечения, то лекарства дешевле. Но, как правило, в итоге медикаментозная терапия всё-таки обходится дороже из-за её длительности, хотя при этом затраты распределяются на больший период и менее заметны. Лечение препаратами обычно значительно дольше по продолжительности (оно может занимать от нескольких месяцев до года), а после окончания курса велик риск, что симптомы снова вернутся и придётся опять тратиться на лекарства. Раз на раз не приходится, и в каждом отдельном случае стоимость лечения и его эффективность предсказать невозможно.

В настоящее время в идеале практикуется комплексный подход, в котором можно выделить три этапа.

1. Врач-терапевт исключает другие заболевания, которые тоже могут вызвать приступы паники.

2. Невролог или психиатр решают вопрос о коротком курсе лекарств для снятия острых симптомов и направляют на психотерапию[7].

3. Психотерапевт (или психолог) помогает найти внутренний конфликт и разрешить его. По мере продвижения в психотерапии пациент отказывается от медикаментов.

Такой подход позволяет исключить похожие заболевания, быстро облегчить симптомы и при этом нацелен на полное излечение. Если вернуться к примеру с зубной болью, это будет аналогично тому, что человек с больным зубом не только примет болеутоляющее, но и запишется на приём к стоматологу.


Резюме

1. Если вы намерены вылечиться полностью, обратитесь к психологу или психотерапевту, умеющему работать со страхами.

2. Лекарства могут понадобиться (а могут и не пригодиться) в острый период для того, чтобы быстро снять/ослабить симптомы.

3. Если вы твердо решили, что не пойдёте к психологу или психотерапевту, найдите хорошего врача (невролога или психиатра), который назначит адекватные препараты.

## Глава 1. Как возникают панические атаки, фобии и другие иррациональные страхи

### О чём пойдёт речь: основные понятия

Чтобы говорить на одном языке, давайте сначала договоримся о терминах.

1. Страх, тревога, боязнь, ужас, испуг, паника — это синонимы.

Все эти слова так или иначе обозначают разные формы страха. В тексте этой книги мы не делаем больших различий между этими состояниями и используем их как синонимы. При этом мы понимаем, что ужас и паника — это намного более сильные чувства, чем просто страх.

Строго говоря, тревога стоит немного отдельно и означает страх смутный, неконкретный, не вполне ясный. То есть охваченный тревогой человек не вполне осознаёт, чего именно он боится. В этом смысле тревога переживается тяжелее, потому что бояться чего-то неизвестного всегда труднее, чем чего-то определённого. Поэтому один из способов уменьшить тревогу состоит в том, чтобы конкретизировать её, понять, чего именно боится человек[8]. Можно бояться всего вокруг, а можно — какого-то одного объекта. Бояться чего-то одного намного проще, чем всего подряд.

2. Фобия — иррациональный неконтролируемый страх или избыточная тревога в определённой ситуации или в присутствии (ожидании) известного объекта.

Проще говоря, у вас фобия, если какое-то событие или предмет вызывает у вас сильный страх, логически необъяснимый. Есть распространённые фобии, например боязнь открытых пространств — агорафобия, боязнь закрытых пространств — клаустрофобия, боязнь собак, боязнь заразиться, боязнь числа 13. Есть и редкие, например, страх перед числом 7. В принципе, любая ситуация или любой предмет могут стать сюжетом фобии.

3. Паническая атака (ПА) — необъяснимый, мучительный для больного приступ тяжёлой тревоги или страха в сочетании с различными вегетативными (соматическими)[9] симптомами.

Иными словами, у вас панические атаки, если на вас периодически накатывает сильный страх или тревога, которые могут сопровождаться головокружением, тошнотой, холодным потом, сердцебиением, ознобом или жаром, мурашками, онемением частей тела, болью, дереализацией[10] и деперсонализацией[11], ощущением удушья, дискомфорта в животе и (или) другими симптомами.

Паническая атака — это не диагноз, не название болезни, а симптом. Так могут заявлять о себе разные заболевания: паническое расстройство, фобия, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство (эти диагнозы ставит психиатр). Так могут проявляться некоторые заболевания внутренних органов. Паническая атака может быть побочным действием некоторых лекарств. Для того чтобы отличить, является ли паническая атака проявлением панического расстройства или соматического заболевания, на первом этапе нужен врач-терапевт. Он проводит обследование и исключает (или подтверждает) болезни, которые могут проявляться похожим образом.

Как ни странно, бывают панические атаки и без страха — симптомы при этом те же, однако чувство тревоги человеком не осознаётся. Такие пациенты редко добираются до психотерапевта, потому что абсолютно убеждены, что их заболевание чисто соматическое и к психике никакого отношения не имеет.

В России до сих пор иногда используются термины «вегетососудистая дистония» (ВСД), «нейроциркуляторная дистония» (НЦД), «кардионевроз», «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», которые означают примерно то же, что и термин «панические атаки». Эти понятия отражают историю развития медицинской мысли в нашей стране и безнадёжно устарели.

4. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Это то, что раньше называли неврозом навязчивых состояний. Человек пытается преодолеть свои страхи с помощью ритуалов, которые на время ослабляют тревогу. Но при этом сами ритуалы становятся навязчивостями, от которых невозможно отделаться. Например, страх заразиться проявляется в навязчивом мытье рук — ритуале, который призван избавить от тревоги. Повторяющиеся действия дают ложное ощущение контроля над ситуацией, хотя логически никак с ней не связаны. В результате страх на время становится меньше, но невозможно отделаться от желания постоянно мыть руки.

Если человек не осознаёт свою тревогу, он может и не понимать, что ритуалы помогают справляться с ней. Однако это очень легко выяснить, если попробовать отказаться от навязчивых действий. Тревога будет нарастать до тех пор, пока человек не сдастся и не начнёт выполнять их снова.

С точки зрения глубинной психологии все эти состояния являются результатом внутреннего конфликта. Как только клиент с помощью психотерапевта найдёт и разрешит этот конфликт, его иррациональные страхи пройдут, а попутно могут решиться и другие жизненные проблемы, которые он даже не связывал со страхами.

### Зачем вообще нужен страх

Порой приходится слышать, особенно от мужчин, что страх — это враг, что его необходимо преодолеть. Однажды в комментариях к моей статье о панических атаках читатель даже написал, что страх — это «вирус, паразит, с которым нужно бороться», настолько сильно он боялся своих эмоций. Однако в природе нет ничего лишнего. Раз уж страх в нас встроен, то зачем-то он нужен. Другое дело, что мы не умеем с ним обращаться, потому что боимся его. И тогда из полезного элемента нашей психики он превращается во врага.

Это напоминает мне печально известную историю с профилактическим удалением аппендикса у младенцев на том основании, что он якобы «не нужен» в организме, а остался в ходе эволюции по непонятным причинам и только вредит, когда воспаляется. Как выяснилось позже, аппендикс — важный орган иммунной и пищеварительной систем, а младенцы, у которых он был удалён, чаще болели, хуже усваивали молоко и отставали в развитии. Не говоря уже о том, что сама по себе операция, да ещё и под наркозом — это уже серьёзная травма для ребёнка.

Психологи считают, что страх — это не враг, а друг. Страх — это необходимый элемент психики, выполняющий важную функцию. Зачем же он нужен? Он помогает нам вовремя заметить угрозу и отреагировать на неё. То есть страх ориентирует нас относительно опасности и готовит тело к бегству или драке.

Давайте посмотрим на биохимические и физиологические эффекты страха.

• Центральная нервная система возбуждается, зрение становится более острым, а слух — чутким. Усиливается действие нервных центров, контролирующих сознательные действия мышц. Благодаря этому мы способны реагировать и двигаться быстрее (бежать или драться).

• Учащается сердцебиение, чтобы дать мышцам больше питательных веществ.

• Повышается артериальное давление — с той же целью.

• Увеличивается количество сахара в крови, чтобы лучше снабжать глюкозой мышцы и активно работающий мозг.

• Усиливается свертываемость крови, чтобы уменьшить кровопотерю на случай возможных повреждений.

• Перераспределяется кровоток: за счёт органов, которые непосредственно не участвуют в драке и бегстве (например, желудок, печень, почки)[12] сильнее снабжаются кровью те, которые участвуют (мышцы, мозг, органы чувств).

Все эти эффекты мы ощущаем, даже если внешне никак не выдаём своего страха. У человека, привыкшего сдерживать эмоции, ни один мускул на лице не дрогнет, в то время как внутри ревёт гормональная буря.

Очевидно, что всё это — полезный механизм, который помогает нам мгновенно адаптироваться к ситуации. Другое дело, что, во-первых, современный человек не так уж часто дерётся и убегает, поэтому все эти эффекты зачастую реальной помощи не оказывают. А во-вторых, основная проблема возникает тогда, когда этот механизм включается неадекватно, в ситуациях, где нам ничего не угрожает, где опасность мнимая.

### Страх рациональный и иррациональный

Психологи делят страх на реальный (рациональный) и мнимый (иррациональный). Рациональным называется страх, который предупреждает нас о действительной опасности.

Иррациональный страх показывает нам несуществующую опасность. Он абсолютно настоящий, такой же неприятный и переживается так же, как и реальный. Мнимая здесь только опасность. Получается, опасности нет, а вполне настоящее чувство страха — есть, хоть оно и не имеет отношения к действительности. К этому виду страха относятся фобии, панические атаки, иррациональная тревога.

Часто в одной и той же ситуации присутствуют оба вида страха. Например, когда здоровый молодой человек боится высоты настолько, что не может встать на табуретку. Здесь имеется и небольшая доля рационального страха упасть и ушибиться, при этом подавляющая часть этого страха всё же иррациональна. С позиции здравого смысла все мы понимаем, что есть небольшая вероятность упасть с табуретки, но этот страх настолько мал, что большинство людей его даже не замечают. А вот фобический иррациональный страх огромен, и жить с ним значительно труднее. Когда мы справляемся с мнимыми страхами, остаются только рациональные, которые довольно легко пережить.


### Механизм возникновения иррациональных страхов (первичная выгода)

Основная психическая функция страха — сориентировать нас относительно опасности, поэтому люди, которые подавляют свой страх, дезориентированы, они оценивают угрозу неадекватно. Это проявляется в двух крайностях.

1. Дезориентация по типу «я ничего не боюсь». Человек не замечает реальной опасности.

Очевидно, что в этом случае он сильно рискует нарваться на неприятности. Как это проявляется в жизни?

• Чтобы не показать своего страха, человек ведётся на «слабо», совершает рискованные поступки.

• Такой человек склонен недооценивать риски.

• Не умеет вовремя принять меры, чтобы себя обезопасить.

• Человек не соблюдает технику безопасности. Там, где надо бы позаботиться о себе, он пренебрегает этим. Это относится не только к работе с электричеством и механизмами. Я говорю о широком спектре вещей:

•• игнорирование ремней безопасности;

•• вождение в плохом самочувствии и нетрезвом виде;

•• несвоевременное оформление страховки;

•• незащищённый секс;

•• вредные привычки и отрицание вреда от них;

•• отсутствие заботы о своём здоровье, несвоевременное обращение к врачу

•• и другое поведение по принципу «авось пронесёт».

Очевидно, что тенденция не замечать опасность чаще встречается у мужчин, потому что социум насаждает стереотипное представление о том, что «настоящий мужчина не должен ничего бояться». Обратная сторона этого стереотипа — это дезориентация относительно опасности, неоправданный риск и неумение о себе позаботиться.

2. Дезориентация по типу «я боюсь всего». Человек видит опасность там, где её нет.

Сюда относятся иррациональные страхи и тревоги, панические атаки и фобии. Настоящий страх был подавлен, сознание забыло о нём. Человек (как правило, незаметно для себя) решил о нём не думать, скрыть его[13]. Подавленный страх периодически проявляется бессознательно, без повода или по надуманному поводу, не имеющему отношения к актуальной ситуации.

Другими словами, иррациональный страх появляется после того, как мы заключаем внутри себя неосознаваемый контракт: «Не хочу помнить свой настоящий страх, это слишком неприятно. Лучше я буду бояться беспочвенно или по мнимому поводу, это намного проще переживать». Настоящий страх забывается (психологи говорят «страх подавлен»), на его месте возникает иррациональный. Такая психологическая защита уменьшает рациональную тревогу, обусловленную настоящим страхом, но порождает иррациональную, вызванную мнимым. Реальный страх как будто исчезает, и в каком-то смысле этот механизм выгоден психике, поэтому это называют первичной выгодой.

Например, 30-летняя клиентка, которая до ужаса боится конфликта с мамой и потому слушается её во всём, вплоть до того, где работать, какую одежду надевать и с кем дружить, приходит с паническими атаками. Неосознаваемый контракт звучит так:

— Лучше я буду бояться непонятно чего, чем думать о конфликте с мамой. Я обследуюсь вдоль и поперёк, у меня ничего не найдут, все врачи мне скажут, что я здорова. А думать о том, что я сделаю по-своему, а мама меня отругает — слишком страшно.

В результате действия этого механизма настоящий страх замещается симптомом — фобией или панической атакой. Симптом никак не связан с ситуацией, его причины обычно непонятны ни самому человеку, ни окружающим. Он призван заместить собой непереносимый настоящий страх, чтобы сделать его более терпимым.

Однако в реальности оказывается, что иррациональные страхи не менее мучительны. Если страх рационален, то в отношении опасности можно принять какие-то более или менее понятные меры. Рациональный страх можно как-то облегчить, с ним можно что-то сделать. При иррациональных страхах дополнительные страдания приносит ощущение их неподконтрольности и чувство беспомощности перед ними. Со страхом перед мамой понятно, что делать и какие меры принимать:

• начать думать и делать по-своему;

• устроиться на работу, которую выбрала сама, и перестать зависеть от мамы финансово;

• переехать в отдельную жилплощадь и не давать от неё маме ключ, несмотря на все уговоры, манипуляции и угрозы;

• попросить помощи и поддержки у друзей и адекватных родственников.

Это страшно, это непросто, это значит пойти на столь нежелательный конфликт с мамой. Но это вполне реалистичные и выполнимые задачи. А что делать со страхом, что сейчас произойдёт нечто (непонятно, что именно) ужасное? Какие реальные меры можно принять по отношению к чему-то неизвестному? Как спастись от собственных пугающих фантазий? На эти вопросы нет и не может быть ответа, и потому возникает беспомощность.

Этот механизм формирования иррациональных страхов не имеет отношения к здравому смыслу, он совершенно нелогичен. Наоборот, это разновидность самообмана. Это всего лишь финт, который делает наше бессознательное, защищая нас от слишком сильных переживаний. Как правило, механизм первичной выгоды не осознаётся. Если клиент поймёт, как и в чём он себя обманывает, иллюзия разрушится и приступы паники прекратятся. Когда человек замечает свой подлинный страх, иррациональный отступает.

Под любым мнимым страхом спрятан настоящий. Как правило, он относится совсем к другой теме и его бывает непросто заметить. Зато если его осознать и проработать, то уходит и он сам, и вызываемый им иррациональный страх. Далее я покажу это на примерах реальных людей.

### Вторичная выгода иррациональных страхов

Кроме того, что иррациональный страх замещает реальный, он может приносить так называемую вторичную выгоду. Это некий побочный психологический бонус от того, что человек находится в болезненном состоянии. Вторичная выгода не приводит к возникновению симптомов, но закрепляет болезненное состояние, делает его более стойким, в том числе более устойчивым к лечению. Поэтому психологу важно хорошо понимать, в чём состоит вторичная выгода, и уметь с ней работать.

Вторичная выгода часто заключается в том, что к человеку в болезненном состоянии особенным образом относятся, чем-то помогают, не могут отказать или меньше требуют. Или в том, что сам клиент может себе позволить что-то такое, чего в обычном состоянии не позволяет.

Например, клиентку, которая считает, что должна справляться со всеми трудностями сама, панические атаки заставляют просить помощи близких. Не будь их, она никогда себе этого не позволила бы. Пока симптом есть, она получает повышенное внимание. Если же он пропадёт, она снова не сможет рассчитывать на поддержку. Если в такой ситуации научить клиентку получать необходимое внимание без панических атак, они станут менее выгодными. А значит, и вылечить их будет проще.

### Символическое значение иррационального страха

Повод для иррационального страха, хоть и не настоящий, но не возникает из ниоткуда. Иррациональный страх всегда чем-то похож на подлинный, напрямую или символически связан с ним, так же как содержание снов отражает то, что происходит в нашей жизни.

Например, клиент со страхом оценки и осуждения, страхом ошибиться в присутствии других людей может страдать фобией высоты или фобией грязи (боязнь испачкаться). Символическая связь становится понятна через идиомы «низко пасть» и «упасть лицом в грязь». Эти выражения буквально означают иррациональный страх (высоты или грязи), а в переносном смысле — настоящий (страх оценки).

Самый очевидный пример для того же клиента со страхом оценки — это фобия публичных выступлений. Здесь связь практически прямая: опасаюсь, что меня плохо оценят, поэтому боюсь выступать. Пример чуть более сложный — страх принимать пищу в присутствии незнакомых людей. Связь становится понятна, когда при расспросе клиент говорит фразу:

— А вдруг я как-то неловко пролью на себя напиток или уроню кусочек еды? Тогда я буду глупо выглядеть в их глазах.

Символическая связь помогает в процессе терапии найти реальный страх. Например, если начать задавать вопрос «почему это страшно» к иррациональному страху и таким образом «додумать» его до конца, станет понятно, каков подлинный страх. Как, например, в таком разговоре:

— Я боюсь сойти с ума.

— А почему? Что в этом страшного?

— Потому что тогда меня положат в психушку.

— А в этом что страшного?

— Ну, я буду там лежать…

— Ага, а что в этом пугает больше всего?

— Ну, я не буду видеться с родственниками…

— И в результате?

— Останусь одна и никому не буду нужна.

Настоящий страх клиентки в таком разговоре быстро обнаруживается: это страх одиночества, опасение быть покинутой. Дальше можно выяснить, что за ситуация в реальной жизни заставляет её чувствовать себя покинутой уже сейчас или бояться быть оставленной. В результате подобной беседы можно найти подлинный страх и жизненную ситуацию, которая его вызывает, буквально за несколько минут. Это могут быть сомнения в крепости своего брака, страх развестись, о котором клиентка не хочет думать, или наоборот, тщательно скрываемое желание развестись, или ухудшение здоровья у близкого родственника, которое тоже может привести к расставанию.

Но не нужно думать, что страх сойти с ума — это всегда именно страх одиночества или быть покинутой, ведь разговор может пойти в другую сторону:

— Я боюсь сойти с ума.

— А что в этом страшного?

— Ну это значит, что я делаю не то, что хочу.

— А что в этом страшного?

— Ну я же не контролирую, что со мной происходит.

— А что страшного в том, что вы не контролируете, что происходит?

Или, может быть, имеет смысл спросить:

— А что в своей жизни вы сейчас не контролируете?

Или:

Над чем важным вы боитесь потерять контроль?)

Или:

— А что в вашей жизни вы уже сейчас делаете вынужденно?

Это страх потери контроля — другая история, связанная с тем, что чем-то в своей жизни человек не может управлять. Например, он эмоционально зависим от близких и должен их слушаться, боясь конфликта. А возможно, это последствия травматической ситуации, которая случилась с ним в прошлом, и чрезмерный контроль помогает создавать ощущение безопасности. Или он находится в ситуации трудного выбора, или принуждает себя выбрать определённый вариант.

В любом случае даже непонятные иррациональные страхи возникают не просто так. Под ними скрывается забытый настоящий страх, который трансформируется и проявляется через симптом. Ниже я приведу несколько подробных примеров того, как это происходит.

### С каким страхом работает психолог

Как мы выяснили, иррациональный страх — это страх ненастоящий, потому что повод для страха ложный. На самом деле человек боится чего-то другого, и у этого настоящего страха имеется причина, которую он старательно вытеснил и о которой не может даже говорить. Задача психолога — аккуратно найти этот реальный страх и связанный с ним внутренний конфликт и помочь клиенту справиться с ним. То есть основная психотерапевтическая задача концентрируется на вытесненном подлинном страхе, а работа с иррациональными страхами носит вспомогательный характер[14].

Если оставить внутренний конфликт нерешённым, а концентрироваться лишь на симптомах, работа с клиентом рискует затянуться на неопределённый срок, потому что вместо вылеченного симптома может возникнуть другой. Например, фобия пауков сменится фобией тараканов, затем фобией выходить на улицу, затем фобией темноты и так до бесконечности. Настоящий же страх так и останется нераспознанным.

В примере со страхом осуждения фобия публичных выступлений может сменяться фобией принимать пищу в общественном месте, страхом испачкаться или фобией высоты. Страх осуждения при этом так и продолжает влиять на жизнь клиента в разных ситуациях.

Смещение страха часто срабатывает при обсессивно-компульсивном расстройстве, когда человек активно борется со своими страхами. Например, человек навязчиво проверял перед уходом, закрыта ли дверь, затем справился с навязчивостью и преодолел этот страх, но его место занял новый (весьма похожий на первый) — боязнь незакрытых кранов, невыключенных электроприборов с навязчивым стремлением проверять их много раз.

Психотерапевт работает с глубинным настоящим страхом (например, осуждения), в результате уходит и иррациональный фобический страх (например, выступлений, приёма пищи в присутствии посторонних или высоты). Похожим образом устроена и работа с паническими атаками: по мере того как мы решаем глубинный конфликт, они прекращаются. Ниже я собрал несколько примеров из своей практики, которые иллюстрируют, как такая работа может быть организована.

### Примеры из практики

Здесь я собрал случаи, иллюстрирующие, как подавленный страх превращается в фобию или паническую атаку. Многие из этих сюжетов довольно типичны, они повторяются у разных клиентов, претерпевая небольшие изменения. Почти все эти примеры — это собирательные образы клиентов с определённой проблемой.

Я постарался так структурировать описание, чтобы лучше показать работу психолога, чтобы было понятно:

• что говорит клиент;

• как это слышит психолог;

• в чём состоит настоящий страх клиента, которого он избегает, и его внутренний конфликт;

• каков неосознаваемый внутренний контракт, запускающий симптомы (первичная выгода);

• в чём заключается для клиента вторичная выгода;

• что мы с клиентом делали в терапии, чтобы страхи прошли, и чему научился клиент.


Женщина, 29 лет. Панические атаки, страх сойти с ума. Панические атаки и страхи появились два года назад, когда она начала жить с мужчиной. В последнее время он стал вести себя неуважительно, оскорбительно, посыпались постоянные придирки и упрёки. Меня удивило, что проблемы в отношениях возникли не так давно, а панические атаки — два года назад. Расспросив клиентку подробнее, я понял, что и неуважительное отношение, и упрёки были всегда, но замечать их и осознавать, что это неправильно, она стала недавно.

В таких отношениях клиентка быстро потеряла самоуважение, упала её самооценка. Она сделалась эмоционально зависимой, потеряла уверенность и способность опираться на себя. В результате появились разные страхи:

• страх не угодить (буду плохой);

• страх расстаться (кому я нужна);

• страх обратиться за помощью (я сама виновата, никто мне не поможет)

и другие.

Первичная выгода. Я в панике от того, что происходит. Я себя теряю. Но не могу найти в себе сил себя отстоять. Не могу выдержать мысль, что этот партнер не будет заботиться обо мне так, как я бы хотела. Лучше я буду бояться чего-то неизвестного.

Вторичная выгода. Если я буду беспомощна, он будет ко мне лучше относиться.

Конечно, такая вторичная выгода совсем не работает, несмотря на её ожидания. Как раз наоборот, если мы не отстаиваем себя перед теми, кто поступает с нами неуважительно, они продолжают вести себя так же и даже хуже.

Поэтому в нашей работе мы сосредоточились на поддержке и самоуважении. Когда женщина смогла принять мою поддержку и научилась сама себя поддерживать, опираться на себя, страхи прошли, а вместе с ними прекратились и панические атаки. Клиентка смогла разойтись с партнёром без самообвинений и отчаяния. Другими словами, она научилась любить себя и ценить независимо от того, что говорит партнёр. И тогда ей стало нечего бояться.


Женщина, 47 лет. Проживает с мужем. Двое детей. Старший ребёнок живёт за границей. Младший ребёнок поступил в московский вуз и переехал в столицу в августе. В августе-сентябре беспокоила тревожность, а в октябре начались панические атаки.

Явная симптоматика депрессии, однако клиентка совершенно её не осознаёт, говорит, что в жизни всё хорошо. При расспросе ярко выявляется синдром «опустевшего гнезда». Все дети уехали из родительского дома, и женщина оказалась в ситуации, к которой была совершенно не готова. Последние 25 лет она жила «для детей» и основные её заботы были о них. Теперь же она переживает ощущение бессмысленности жизни, покинутость, одиночество. С мужем отношения хотя и неплохие, но дистантные. Пока дети жили в доме, супруги мало занимались друг другом и за много лет забыли, что можно делать вместе.

Настоящий страх связан с кризисом «опустевшего гнезда». Иррациональный страх замещает собой настоящий.

Первичная выгода. Лучше я буду страдать от панических атак, чем думать о том, как мне жить дальше. Что делать со своей жизнью, я пока не понимаю, а значит, страх будет непереносим, а с паническими атаками разобраться проще: я могу принимать лекарства, я обращусь к психотерапевту и мне помогут.

Вторичная выгода в том, что благодаря симптомам муж стал более внимательным и проводит больше времени вместе с клиенткой, а дети больше беспокоятся и чаще звонят. Получается, что панические атаки в каком-то смысле помогают ей приспособиться к переменам в жизни.

В терапии мы сосредоточились на тех смыслах, которые может дать её возраст, на отношениях с мужем и эмоциональной зависимости от детей. Когда клиентка адаптировалась к изменениям и смогла получать удовольствие от второй половины жизни с её особенностями, приступы паники прошли.


Женщина, 55 лет. Панические атаки начались после автомобильной аварии, в которую она попала, когда ехала на такси. Машину занесло на повороте, и в какой-то момент ей показалось, что она попадёт под грузовик. Однако все остались живы, никто не пострадал, лишь транспорт получил небольшие повреждения. Через некоторое время после аварии начались приступы паники, которые сопровождались повышением давления, сердцебиением и другими вегетативными симптомами. До аварии она работала на износ нескольких работах, активно участвовала в общественной жизни. Сильно уставала, но жила в таком режиме много лет. Всё это, как она говорит, стало неважно после того, как она оказалась на волоске от смерти.

Она стала уделять больше внимания семье: мужу, детям и внукам. Уволилась со всех прежних работ и нашла себе одну новую, намного более спокойную и радостную. Стала учиться относиться к себе заботливо.

Настоящий страх в панических атаках мы сформулировали примерно так:

— Я могу умереть, так и не пожив по-человечески. Как хочу я, а не как надо и правильно. Не так, как хотелось бы директору, не так, как понравилось бы родителям.

С другой стороны, был и противоположный страх, что она станет ненужной, не сможет помогать многочисленным родственникам. И было, соответственно, противоположное желание «вернуть всё обратно».

Первичная выгода. Панические атаки избавляют от необходимости сталкиваться с противоречивыми страхами и решать внутренний конфликт.

Вторичная выгода в том, что панические атаки ограничивают возможность работать на износ, оберегая клиентку от желания «вернуть всё как было», снова устроиться на четыре работы и забыть о своих настоящих потребностях. Пока болезнь есть, она может позволить себе не помогать родственникам в таком объёме, как от неё ожидают. Панические атаки как бы оправдывают её в глазах окружающих, а самое главное — в собственных глазах.

Приступы паники прошли, когда женщина отказалась от мысли, что нужно «всё вернуть», а вместо этого расставила приоритеты, поняв, что на самом деле значимо для неё в жизни, перестала насиловать себя, научилась относиться к себе как к ценному человеку вне зависимости от того, на скольких работах она трудоустроена. Кроме того, как это обычно бывает, постепенно выяснилось, что и родственники способны справляться самостоятельно, без какой-либо особой опеки с её стороны.


Мужчина, 30 лет. В процессе развода с женой. Панические атаки впервые были 10 лет назад, когда расстался с девушкой. Прошли без лечения после того, как начал отношения с другой женщиной, на которой впоследствии женился. Сейчас, после переезда жены и детей в другое место, снова появились панические атаки, боязнь уйти далеко от дома. Страх постепенно нарастает по мере удаления от дома, но как только он поворачивает назад, страх проходит, а обратная дорога даётся значительно легче. Довольно обычным в таких случаях образом объясняет свои страхи:

— Если что-то случится с моим здоровьем, то на улице мне никто не поможет.

— А есть какие-то основания думать, что с вами на улице что-то случится?

— Да нет, я, в принципе, здоров.

— Угу. А дома кто поможет?

— А дома… (Пауза.) Получается, теперь тоже никто не поможет…

Из диалога со всей очевидностью следует, что страхи связаны с болезненным процессом расставания (настоящий страх), а не с надуманной ситуацией внезапного приступа болезни на улице (иррациональный страх). Как выяснилось во время психологической работы, клиент не представляет себе, как он будет жить один, с чувством ненужности и покинутости. Жизнь вне пары представляется ему бессмысленной, при мыслях об этом возникает отчаяние.

Настоящий страх в этом примере — это страх быть оставленным, невостребованным.

Мнимый страх в этом случае выполняет защитную функцию, замещая рациональный — ужас расставания, ненужности, покинутости и бессмысленности.

Первичная выгода. Лучше я буду бояться каких-то неожиданных проблем со здоровьем, чем впадать в отчаяние от того, что я теперь один. Я пройду полное обследование, все врачи засвидетельствуют, что моё здоровье в порядке. А как спасаться от одиночества, я не знаю.

Кроме того, страх создаёт и поддерживает полуосознанную иллюзию, что «дома помогут»: как будто дома есть кто-то, к кому можно прийти, как будто никакого развода не было, всё осталось по-прежнему, без изменений. Эта иллюзия даёт возможность как-то справляться с болезненным расставанием, позволяет временно переключаться в фантазию «всё осталось как было», сбрасывая эмоциональное напряжение.

Что касается вторичной выгоды, то клиент пребывал в заблуждении, что если он будет в плохом и беспомощном состоянии, то жена сжалится и станет лучше к нему относиться. У него имелись субъективные основания так думать, потому что в его детстве это работало с мамой. Но в настоящем времени отношение жены к нему нисколько не улучшилось.

В терапии мы сосредоточились на настоящем страхе. Когда клиент научился справляться с одиночеством и ненужностью самостоятельно, без помощи женщин, симптомы паники прошли. Фобия уходить далеко от дома исчезла ещё раньше — сразу после того, как он осознал, что развод неизбежен и что, даже оставаясь в квартире, он ничего не контролирует.


Девушка, 22 года. Панически боится остаться одна, ей необходимо, чтобы рядом всегда кто-то был. На приём пришла с подругой. Панические атаки раз в неделю. Симптомы начались полтора месяца назад. На вопрос, что изменилось в тот момент, отвечает, что никаких перемен в жизни не произошло. При последующих расспросах выясняю, что она состоит в отношениях с парнем, который к ней неуважительно относится, оскорбляет, предъявляет нереальные требования, постоянно обижается и винит её. Спрашиваю:

— Что ты думаешь делать с этими отношениями?

— Я решила, что мы расстаёмся.

— Давно?

— Месяца полтора назад.

— М-м-м? А почему до сих пор не рассталась?

— Не могу решиться.

Период времени совпал, и это навело меня на мысль, что, возможно, решение расстаться как-то связано с симптомами. В ходе дальнейшей беседы обнаружилось, что осуществить своё намерение ей мешает страх остаться совсем одной, без поддержки. С родителями она не общается из-за серьёзных конфликтов, с другими родственниками тоже. Мама крайне несдержанная, агрессивная и авторитарная, из-за ссор с ней клиентка ушла из дома в 17 лет. В итоге парень оказывается единственным близким человеком, но даже с ним она повторяет конфликтный сценарий отношений с родителями. Оставаться рядом с ним невыносимо, но и расстаться страшно. В результате она оказывается зажатой между двумя страхами и ни расстаться, ни продолжать жить так дальше не может.

Настоящий страх — остаться одной, лишиться любви.

Иррациональный страх замещает реальный страх остаться в одиночестве.

Первичная выгода. Лучше я буду бояться физически остаться одна и просить кого-нибудь побыть рядом, но буду знать, что на крайний случай у меня есть мой парень, чем по-настоящему останусь одна. Пока кто-то рядом, я смогу чувствовать себя не такой покинутой, а если я расстанусь с парнем, то на самом деле окажусь в одиночестве.

Кроме того, страх помогает получать вторичную выгоду — просить подруг побыть рядом, чтобы не было так одиноко. Если бы не физические симптомы, клиентка ни за что не обратилась бы за поддержкой, так как убеждена, что взрослый человек должен сам справляться со всеми своими проблемами. Это ограничивающее убеждение возникло из отношений с родителями, которые требовали от неё взрослости и самостоятельности не по возрасту.

В терапии мы работали с распространённым сценарием, согласно которому клиентка заменила в своей жизни маму на мужчину, возложила на него те же ожидания и построила с ним такие же зависимые и конфликтные отношения[15]. Я учил её обозначать и отстаивать свои границы, дистанцироваться от токсичных людей, уважать и ценить себя независимо от того, ценят ли её другие, просить и принимать помощь близких без чувства вины или стыда, отличать мнимую вину от настоящей и не соглашаться с нереальными требованиями окружающих. Когда она этому научилась, она смогла завершить болезненные нездоровые отношения, наладила диалог с родителями и нашла мужчину, который относится к ней заботливо и уважительно.


Женщина, 29 лет. Живёт с мужем и двумя детьми. Обратилась с паническими атаками, которые начались, когда старшему ребёнку было 1,5 года. При расспросе выяснил, что состояние постепенно ухудшалось, но после того, как клиентка узнала, что беременна вторым, страхи прошли. Возобновились они после того, как младшему ребёнку исполнилось 1,5 года. Шутит, что надо рожать третьего, чтобы вылечиться. Не может сформулировать свои планы после выхода из декрета. Организация, в которой она трудилась, больше не существует, а искать себе работу она не умеет. Боится, что панические атаки не дадут ей работать.

Настоящие страхи связаны с будущей работой. Что, если я не найду себе приличную работу? Я в декрете всё забыла, мне придётся учиться заново. Что, если я не освою, не справлюсь, не смогу?

Первичная выгода. Лучше я забуду о своём страхе, не буду об этом думать и подольше посижу в декрете.

Вторичная выгода. Пока я в таком состоянии, работник из меня никакой, так что вопрос поиска работы отпадает, можно не бояться.

В ходе терапии я помогал ей справиться со страхами, связанными с продолжением трудовой деятельности. Панические атаки прошли, когда она составила реалистичный план выхода из декрета.


Женщина, 33 года. Страх заразиться. Моет всю квартиру по многу раз в день. Заставляет мужа постоянно мыть руки, не позволяет ходить дома в одежде, в которой он был на улице. В связи с этим у супругов случались серьёзные конфликты вплоть до временного разъезда. Выходит из дома с набором антисептических средств, которыми постоянно пользуется. Кожа рук выглядит повреждённой от частого мытья. В таком состоянии с периодическими улучшениями и обострениями живёт уже много лет. У неё чрезмерно близкие и крайне конфликтные отношения с мамой, которая пытается навязывать свою волю. Клиентка сопротивляется, спорит и конфликтует, но в итоге, как правило, сдаётся и делает так, как мама сказала. Тем не менее по всем важным вопросам клиентка советуется с мамой. Не представляет себе, как можно что-то сделать без консультации с ней.

Настоящий страх — боязнь, что ей навяжут свою волю, и одновременно страх ошибиться, принимая самостоятельные решения.

Первичная выгода. Лучше я буду бояться, что в мой организм попадут бактерии и сделают что-то плохое, чем поставлю под сомнение мамин авторитет и останусь без её поддержки. Лучше не буду думать о том, что я проживаю не свою жизнь: это слишком страшно.

Кроме того, клиентка избегает ответственности за свою жизнь и решения, перекладывая их на маму. Если что-то пойдёт не так, то можно будет избежать чувства вины, оправдываясь тем, что поступила так по настоянию матери.

Вторичная выгода. Благодаря страхам клиентка получила контроль над мужем, которого вынуждает вести себя по установленным ей правилам.

# Примечания

1

Миф о том, что от эмоций можно избавиться с помощью силы воли, — это распространенная иллюзия нашего общества.

2

Обсессивно-компульсивное расстройство.

3

К примеру, я ношу очки. Я корректирую таким образом своё зрение, но не вылечиваю себя от близорукости. Я по-прежнему близорук, но пока я в очках, моё зрение приемлемо.

4

Нет, сердце от этого не остановится. Да, это точно.

5

Да, даже если человек боится до дрожи в коленях, инсульт от этого не случается.

6

Даже у врачей-психиатров он если и был, то очень-очень краткий (и, как правило, давно забыт).

7

Вы можете обратиться напрямую к психотерапевту или психологу и без направления.

8

В фильмах ужасов для того, чтобы усилить переживания, наоборот, создаётся атмосфера неопределённости: темнота, тусклый свет или туман, звуки приближающейся неясной угрозы с разных сторон и т. д. Это переводит страх в тревогу и усиливает эмоции зрителя.

9

То есть телесными.

10

Нарушение восприятия, при котором у человека возникает ощущение нереальности происходящего.

11

Нарушение восприятия, при котором собственные действия воспринимаются как бы со стороны с ощущением невозможности управлять ими.

12

В этот момент мы чувствуем неприятный холодок «под ложечкой».

13

Эти механизмы подавления чувств были открыты Зигмундом Фрейдом и названы психологическими защитами. Психологические защиты не допускают эмоции в сознание и таким образом помогают нам справляться со слишком сильными эмоциями (например, тревогой). Как будто бы чувство куда-то делось, ушло, было отключено. Действие психологических защит похоже на действие анальгетика. Когда человек принимает таблетку от зубной боли, кариес не проходит, но боль становится переносимой, потому что обезболивающее на время «выключает» её. И в этом состоит польза лекарства. Но если им злоупотреблять, а кариес не лечить, то зуб разрушится, а на его месте возникнет осложнение — гнойное воспаление в челюсти. Точно так же, если не обращать внимания на свои эмоции, а стараться их не замечать, отвлекаться и вытеснять, возникают осложнения в виде фобий или панических атак, депрессии и т. п.

14

Здесь и далее изложено мнение автора и той школы психотерапии, к которой он принадлежит. Есть направления, которые работают по-другому.

15

Согласно сценарному анализу мы часто выбираем себе в партнёры людей, которые похожи на наших родителей и, соответственно, могут нанести нам те же травмы. Мы хотим залечить нашу детскую травму с помощью супруга, которому присваиваем роль родителя, а сами становимся в подчинённую, беззащитную детскую позицию. Очевидно, что такая стратегия часто срабатывает в противоположную сторону и ведёт к повторной травматизации. Намного лучше работает другой подход, когда мы выращиваем себе взрослого внутри, а не ждём от партнёра, что он будет идеальным родителем для нас.