А. Л. Вёрткин, Е. Г. Силина
Головокружение

© Вёрткин А. Л., текст, 2017

© Силина Е. Г., текст, 2017

© ООО «Издательство «Э», 2018

* * *

Введение

Данное руководство посвящено головокружению, которое представляет собой симптом, и никогда не является нозологической единицей. Головокружение изолированно или в сочетании с другими симптомами и синдромами – один из самых частых поводов для обращения в поликлинику. Согласно статистике, среди лиц старше 60 лет 30 % испытывают головокружение, у пациентов старше 75 лет – это наиболее часто встречающаяся жалоба.

Спектр заболеваний, сопровождаемых головокружением, обширен и находится в компетенции врачей самых разных специальностей, в том числе терапевтов, неврологов, нейрохирургов, оториноларингологов, отоневрологов, кардиологов, сосудистых хирургов и др. На приеме у терапевтов пациенты с головокружением составляют 5–10 %, у неврологов – значительно больше: 30–40 % всех больных.

В силу того, что головокружение – субъективная жалоба, в клинической практике под этим термином могут подразумеваться самые разнообразные ощущения: чувство дурноты, легкая неустойчивость, «пелена» перед глазами и др., которые к истинному головокружению не относятся, что создает дополнительные диагностические трудности. Несмотря на то что течение многих заболеваний, сопровождаемых головокружением, доброкачественно, в круг диагностического поиска включен и целый ряд жизнеугрожающих состояний. Поэтому клиницисту важно как можно скорее установить причину головокружения и своевременно начать лечение основного заболевания.

Рецензия

Известно, что диагностика головокружения представляет собой сложную проблему и в 40 % случаев его этиология остается невыясненной, что влечет за собой неправильное лечение. Как и при многих других заболеваниях, справедливо правило: если врач не смог поставить предположительный диагноз на основании жалоб и анамнеза, то, скорее всего, не сможет его поставить вообще.

Данное выражение становится особенно актуальным в условиях современной жизни, когда все большее количество больных попадают в категорию «трудных пациентов», т. е. причину головокружения выяснить не удается. Это обуславливает назначение многочисленных исследований и нередко непоказанных лекарственных препаратов, что в конечном счете удлиняет время, необходимое для постановки правильного диагноза, либо диагноз устанавливается слишком поздно, когда возникают серьезные, иногда фатальные, осложнения.

Поэтому своевременная и качественная диагностика причин головокружения и есть та цель, к достижению которой стремятся врачи и пациенты.

Представленная вашему вниманию книга – уже 15-я в серии «Амбулаторный прием» и является результатом совместного труда сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова под руководством профессора А. Л. Верткина. Как и в других книгах данной серии, посвященных социально значимым болезням, с которыми пациенты часто обращаются в поликлинику, в настоящем руководстве систематизированы знания о различных видах головокружения, сопутствующих ему симптомах и синдромах, акцентировано внимание на деталях осмотра, в том числе специфика обследования у врачей различных специальностей. Представлены алгоритмы и пошаговые рекомендации к проведению диагностических процедур, а также описаны методы лечения данного симптома.

Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также клинических ординаторов, аспирантов, студентов и преподавателей медицинских вузов.

Президент Российского научного

медицинского общества терапевтов,

академик РАН

А. И. Мартынов

Ключевые слова и список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АКТГ – адренокортикотропный гормон

БМ – болезнь Меньера

ВА – вестибулярный аппарат

ВББ – вертебрально-базилярный бассейн

ВБН – вертебрально-базилярная недостаточность

ВБС – вертебрально-базилярная система

ВСА – внутренняя сонная артерия

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота

ГКС – гиперкинетический синдром

ГМ – головной мозг

ДПГ – доброкачественное пароксизмальное головокружение

ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

КТ – компьютерная томография

МАГ – магистральные артерии головы

MCV – средний объем эритроцитов

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМК – нарушения мозгового кровообращения

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА – общая сонная артерия

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПВС – периферический вестибулярный синдром

РНИ – рефлекторный нистагм

РФ – Российская Федерация

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СМП – скорая медицинская помощь

СНИ – спонтанный нистагм

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ФПГ – фобическое постуральное головокружение

ХИМ – хроническая ишемия мозга

ЦВС – центральный вестибулярный синдром

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧМН – черепно-мозговые нервы

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

Пациент с головокружением на амбулаторном приеме у терапевта

Больной М., 52 лет, госпитализирован бригадой СМП в нейрореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом «Инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии» с жалобами на онемение и слабость в правых конечностях.

Из анамнеза известно, что в течение 10 лет наблюдается в поликлинике по поводу артериальной гипертензии. Принимает нолипрел А 1 таблетка 1 раз в день и эгилок 50 мг 2 раза в сутки с хорошим эффектом. В течение последних 6 месяцев появились головокружение, шум в ушах. С этими жалобами обращался в поликлинику, было рекомендовано продолжить прием гипотензивных препаратов, соблюдать диету, больше двигаться. Дополнительное лабораторное и инструментальное обследование назначено не было.

Ухудшение состояния за 2 дня до поступления, когда появились онемение и слабость в правых конечностях на фоне повышения АД до 160/90 мм рт. ст.

Состояние при поступлении в стационар тяжелое. ИМТ – 28 кг/м². Температура тела – 36,7° С. Кожа обычной окраски и влажности. Отеков нет. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД – 140/80 мм рт. ст., ЧСС – 78 ударов в минуту, аритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

В неврологическом статусе обращал на себя внимание правосторонний гемипарез до 4 баллов. Глубокие рефлексы S<D, мышечный тонус D>S. Снижение фотореакций с обеих сторон.

В анализе крови: Нb – 166 г/л, L – 6,6^9/л, СОЭ – 3 мм/ч. Глюкоза крови – 6,3 ммоль/л. Креатинин – 164 мкмоль/л, холестерин общий – 6,5 ммоль/л, триглицериды – 2,9 ммоль/л. Анализ мочи – без особенностей.

ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС – 84 в минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

УЗДГ с дуплексным сканированием брахиоцефальных сосудов: правая ОСА, ВСА умеренно непрямолинейного хода, на уровне бифуркации ОСА, в проксимальном отделе ВСА – гетерогенные бляшки, стеноз до 25 %, без нарушения гемодинамики.

Левая ОСА, ВСА умеренно непрямолинейного хода. В просвете ВСА от устья по передней стенке визу-

ализируются протяженные эхогенные гетерогенные тромботические массы, кровоток со скоростью до 200 см/с, стеноз до 70 %.

При локализации правой позвоночной артерии: просвет заполнен неоднородными тромботическими массами, кровоток в сегментах V1–V2 не регистрируется.

Заключение: стеноз левой ВСА, гемодинамически значимый, до 70 %. Признаки тромбоза правой позвоночной артерии.

Больной осмотрен врачом выездной бригады нейрохирургов.

С диагнозом: «стеноз левой ВСА 70 %, ОНМК по типу ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии» рекомендован перевод в нейрохирургическое отделение НИИ СМП им. Н. В. Склифосовского, который и был осуществлен спустя 2 часа.

Это типичная ситуация, которая может случиться в практике каждого врача. Вместе с тем этот клинический пример наглядно демонстрирует важность выявления факторов сердечнососудистого риска и своевременного проведения соответствующих профилактических мероприятий, несмотря на возраст пациента. В данной ситуации головокружение было той «соломинкой», которая могла спасти больного от надвигающейся катастрофы. В нашем случае возраст пациента (52 года) напоминает о «помолодении» атеросклероза и необходимости проведения обследования, направленного прежде всего на исключение сосудистой патологии.

Обратите внимание, как много дополнительной информации было получено в стационаре при выполнении рутинного обследования. Например, в биохимическом анализе крови выявлены гипергликемия, дислипидемия, включая гипертриглицеридемию, повышение креатинина. ЭКГ зафиксировало фибрилляцию предсердий неизвестной давности, которая сыграла, вероятно, не последнюю роль в данном случае, так как больной не получал антикоагулянты. И, наконец, УЗДГ выявило гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии 70 %, что требует хирургической коррекции. Эти несложные диагностические мероприятия можно было своевременно выполнить и в поликлинике.

Особенности нейроанатомии головокружения

В настоящее время известно, что контроль за положением тела в пространстве обеспечивается совместным действием трех морфофункциональных систем организма: вестибулярной, зрительной и соматосенсорной (проприоцептивной), а также пирамидной, экстрапирамидной системами и мозжечком. Знание анатомии этих образований поможет лучше разобраться с особенностями возникновения и клиническими проявлениями головокружения.

Вестибулярная система имеет сложное строение и обширную систему связей, главной функцией которых является сохранение равновесия в пространстве, обеспечение тоногенных механизмов и различного рода вегетативных реакций. Она включает периферический и центральный отделы.

Периферический отдел вестибулярного аппарата (ВА) представлен:

✓ периферическими рецепторами вестибулярного нерва (п. Vestibularis), находящимися в перепончатом лабиринте внутреннего уха, а именно в ампулах трех полукружных каналов, расположенных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и двух отолитовых органах преддверия – перепончатых мешочках – сферическом (sacculus) и эллиптическом (utriculus). Полукружные каналы отвечают за восприятие угловых ускорений (повороты головы в различных направлениях), utriculus и sacculus чувствительны к силам гравитации и линейным ускорениям. Каждый полукружный канал заполнен эндолимфой и имеет расширение, именуемое ампулой, которая содержит в себе купулу, покрытую желатинозной массой. Движения купулы могут вызывать стимулирующий и угнетающий ответ, зависящий как от направления движения эндолимфы, так и от того, в каком канале это движение происходит;

✓ периферическими отростками клеток вестибулярных нейронов, идущих из ампул полукружных каналов и мешочков преддверия в преддверный узел (ganglion vestibularis scarpае);

✓ телами первичных вестибулярных нейронов, находящих в преддверном узле, лежащем в глубине внутреннего слухового прохода;

✓ центральными отростками этих нейронов, формирующими вестибулярный (преддверный) нерв, который совместно со слуховым (улитковым) через внутреннее слуховое отверстие (poms acusticus internus) входит в вещество мозга в мосто-мозжечковом углу в составе между продолговатым мозгом и варолиевым мостом и направляется к наружному углу дна IV желудочка, где располагаются ядра вестибулярного нерва. Часто сопутствующие периферическому головокружению нарушения слуха объясняются тем, что вестибулярный и слуховой нервы вместе образуют преддверно-улитковый нерв (nervus vestibulocochlearis) – (VIII пара черепных нервов).

Центральная часть ВА состоит из ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга и многочисленных проводящих путей. Вестибулярные ядра преддверно-улиткового нерва (верхнее – ядро Бехтерева, нижнее – Роллера, медиальное – Швальбе или треугольное ядро и латеральное – Дейтерса) связаны с пятью физиологическими системами: глазодвигательными ядрами, моторной частью спинного мозга, мозжечком; вегетативной нервной системой и височными долями коры больших полушарий посредством проводящих путей. К ним относятся нисходящие (вестибулоспинальные) и восходящие (вестибулоокуломоторные, вестибуломозжечковые, вестибуловегетативные и вестибулокорковые) пути.

Зрительный анализатор (от сетчатки до затылочной коры головного мозга) предоставляет основную информацию о положении относительно предметов окружающего мира и положении частей тела по отношению друг к другу.

Периферические чувствительные рецепторы, находящиеся в мышцах, суставах и костях, снабжают мозг информацией о положении различных частей тела.

Стимуляция одной или нескольких из этих систем, а также нарушение прохождения нервного импульса на каком-либо этапе передачи информации приводят к рассогласованности действий сенсорных систем каждой половины тела. В головной мозг поступает искаженное представление о размещении тела в пространстве, и возникает иллюзия движения – головокружение.

Путеводитель по головокружению

Головокружение (Vertigo) – ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости. Различают физиологическое и патологическое головокружение.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.