В. М. Астапов, Ю. В. Микадзе
Психология детей с нарушениями и отклонениями психического развития: Хрестоматия

ОТ СОСТАВИТЕЛЕЙ

Эта книга является первой из двух частей хрестоматии по проблемам нарушений и отклонений в психическом развитии детей. В первую книгу вошли работы, посвященные общим вопросам, касающимся этой проблемы, а также работы, связанные с классификацией и описанием различных форм и видов нарушения и отклонений в психическом развитии. Во второй книге рассматриваются вопросы диагностики, профилактики, обучения и коррекции, воспитания детей с проблемами психического развития.

Предлагаемая хрестоматия является дополненным переизданием ранее выходивших книг: «Хрестоматия. Дети с нарушениями развития: Учебное пособие для студентов и слушателей спецфакультетов» / Сост. В. М. Астапов (М.: Международная педагогическая академия, 1995) и «Хрестоматия. Обучение и воспитание детей „группы риска“: Учебное пособие для педагогов классов коррекционно-развивающего обучения» / Сост. В. М. Астапов, Ю. В. Микадзе (М.: Институт практической психологии, 1996).

В хрестоматии собраны работы по проблеме нарушенного психического развития детей, а также исследования, посвященные проблемам отклонений в развитии детей «группы риска».

Хрестоматия может использоваться как учебное пособие для слушателей специальных факультетов по переподготовке работников образования по направлению «Психология», а также для самостоятельной работы клинических психологов, детских психологов, дефектологов и социальных педагогов, педагогов классов коррекционно-развивающего обучения.

В хрестоматию вошли теоретические, экспериментальные и прикладные исследования отечественных авторов в области дефектологии, детской психиатрии, нейро– и патопсихологии. Тексты представляют собой отрывки и извлечения как из отдельных статей, так и из монографий, сборников, учебных пособий и научно-популярной литературы, адресованной родителям и педагогам, сталкивающимся с проблемой отклонений развития у детей.

Принцип отбора материала заключался в выборе текстов, отвечающих соответствующим разделам курсов, читаемых в Московском институте повышения квалификации работников образования, на отделениях факультета по переподготовке педагогических кадров по специальности «Практическая психология», «Дефектология». При этом особое внимание обращалось на две группы вопросов, с которыми могут столкнуться на практике педагоги и психологи: первая – проблемы детей с нарушенным психическим развитием и вторая – проблемы детей с отклонениями в развитии, детей «группы риска».

Это позволило, с одной стороны, отобрать работы, связанные с выявлением механизмов и причин существующих нарушений развития у детей и определяющие круг задач, которые решает детский психолог и дефектолог при работе с аномальными детьми:

– выделяет и систематизирует патологическую систематику и дает психологическую квалификацию;

– проводит структурный анализ расстройств, выявляет первичные симптомы, связанные с болезнью, и вторичные, обусловленные нарушенным развитием в условиях болезни;

– разрабатывает программу коррекционных мероприятий, дифференцированную в зависимости от характера, природы и механизма образования нарушений и направленную на их предупреждение, снятие или ослабление;

– проводит восстановительное обучение детей с нарушением высших психических функций, имеющих место при локальных поражениях мозга. В связи с этим в хрестоматии представлены работы, освещающие теоретическую и экспериментальную стороны различных вариантов дизонтогенеза, и, кроме того, предусмотрен специальный раздел, включающий материалы, дающие возможность их непосредственного практического использования в диагностико-коррекционной работе.

С другой стороны, в последнее время значительно возросла актуальность проблемы психического здоровья детей. Рост нервно-психических и соматических заболеваний, а также различных функциональных расстройств коррелирует с общим снижением успеваемости, особенно на начальных этапах обучения.

Одной из попыток повлиять на складывающуюся ситуацию в школьном образовании явилось создание классов коррекционно-развивающего обучения. Целью организации таких классов было стремление создать для детей, испытывающих затруднения в усвоении общеобразовательных программ, таких условий обучения и воспитания, которые были бы адекватны особенностям их развития и позволяли бы предупредить дезадаптацию в условиях образовательного учреждения.

Однако работники образования сталкиваются при работе в классах коррекционно-развивающего обучения с рядом проблем. Во-первых, это вопросы комплектования (отбор детей с отклонениями в развитии, не имеющих резко выраженной клинико-патологической характеристики, т. е. детей, входящих в «группу риска») и, во-вторых, это вопросы подготовки педагогов для работы с этой категорией детей.

Отсутствие у педагогов учебно-воспитательных учреждений необходимых медико-психологических знаний не позволяет им правильно проводить индивидуальную работу с ребенком «группы риска», ибо каждая форма отклонений имеет свои особенности и по-разному проявляется в поведении.

К сожалению, ситуация усугубляется еще и отсутствием целенаправленной специальной психолого-педагогической литературы, к которой мог бы обратиться педагог. Составители предприняли попытку собрать в учебном пособии материал по проблемам отклонения в развитии детей «группы риска», который может оказаться полезным для педагогов, работающих с этой категорией детей.

Хрестоматия не ставит своей целью со всей полнотой представить все существующие разработки отечественных авторов. Вместе с тем в пособии представлен комплекс текстов, освещающих наиболее часто встречающиеся проблемы в деятельности дефектолога, психолога, причем в объеме, позволяющем эти проблемы изучить.

В первой книге представлены отрывки из работ классиков отечественной психологии – Л. С. Выготского, А. Р. Лурия, а также ведущих специалистов в области дефектологии, детской психиатрии и медицинской психологии: Л. О. Бадаляна, И. П. Брязгунова, В. И. Гарбузова, А. И. Захарова, Д. Н. Исаева, Е. С. Иванова, В. П. Кащенко, В. В. Ковалева, И. А. Коробейникова, В. В. Лебединского, А. Е. Личко, Н. Г. Лускановой, Е. М. Мастюковой, М. С. Певзнер, Г. Е. Сухаревой, А. И. Юрковой и др.

То обстоятельство, что разделы хрестоматии представлены с различной полнотой, связано, с одной стороны, со степенью изученности рассматриваемых вопросов, и возможностями их практического применения в будущей профессиональной деятельности – с другой.

Изучение включенных в пособие текстов позволит читателю углубить и расширить свои представления о психофизиологических и психологических механизмах аномального и отклоняющегося психического развития детей, понять закономерности системогенеза психических функций, по-новому взглянуть на особенности их воспитания и обучения.

В. М. Астапов, Ю. В. Микадзе

I. ПРОБЛЕМА НАРУШЕНИЙ И ОТКЛОНЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ

– Основные проблемы современной дефектологии

– Дефектология и психология

– Охрана здоровья детей

– Развивающийся мозг

– Детские болезни растущего мозга

– Своеобразие психического развития детей

– Общие закономерности психического дизонтогенеза

– Диагностические аспекты проблемы школьной дезадаптации у детей младшего школьного возраста

– Виды и причины отклонений в развитии у детей

Л. С. Выготский
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ДЕФЕКТОЛОГИИ[1]

1

Еще недавно вся та область теоретического знания и научно-практической работы, которую мы условно называем общим именем «дефектология», считалась чем-то вроде малой педагогики, наподобие того, как медицина выделяет малую хирургию. Все проблемы в этой области ставились и решались как проблемы количественные. Со всей справедливостью М. Крюнегель констатирует, что наиболее распространенные психологические методы исследования ненормального ребенка (метрическая шкала А. Бине или профиль Г. И. Россолимо) основываются на чисто количественной концепции детского развития, осложненного дефектом (Krünegel M., 1926). При помощи этих методов определяется степень понижения интеллекта, но не характеризуется самый дефект и внутренняя структура личности, создаваемая им. Вслед за О. Липманном эти методы можно назвать измерениями, но не исследованиями одаренности (Intelligentmessangen, но не Inlelligentprüfungen (Lipmann О., Bogen H., 1923), так как они устанавливают степень, но не род и тип одаренности (Lipmann О., 1924).

То же справедливо и относительно других педологических методов изучения дефективного ребенка, методов не только психологических, но и охватывающих другие стороны детского развития (анатомическую и физиологическую). И здесь масштаб, размер, шкала являются основными категориями исследования, как будто все проблемы дефектологии суть проблемы пропорции, а все многообразие явлений, изучаемых дефектологией, охватывается единой схемой: «больше – меньше». Считать и мерить в дефектологии начали раньше, чем экспериментировать, наблюдать, анализировать, расчленять и обобщать, описывать и качественно определять.

Практическая дефектология избрала тоже этот наиболее легкий путь числа и меры и пыталась осознать себя как малую педагогику. Если в теории проблема сводилась к количественно ограниченному, уменьшенному в пропорциях развитию, то на практике, естественно, была выдвинута идея сокращенного и замедленного обучения. В Германии тот же Крюнегель, а у нас А. С. Грибоедов справедливо защищают мысль: «Необходим пересмотр и учебных планов, и методов работы в наших вспомогательных школах» (Грибоедов А. С, 1926), так как «уменьшение учебного материала и удлинение времени его проработки», т. е. чисто количественные признаки, составляют до сих пор характерное отличие специальной школы.

Чисто арифметическая концепция дефективности – характерная черта отживающей, старой дефектологии. Реакция против этого количественного подхода ко всем проблемам теории и практики составляет самую существенную черту дефектологии современной. Борьба двух дефектологических мировоззрений, двух полярных идей, двух принципов составляет живое содержание того благотворного кризиса, который переживает сейчас эта область научного знания.

Представление о дефективности как о чисто количественной ограниченности развития, несомненно, находится в идейном родстве со своеобразной теорией педологического преформизма, согласно которой внеутробное развитие ребенка сводится исключительно к количественному нарастанию и увеличению органических и психологических функций. Дефектология проделывает сейчас идейную работу, похожую на ту, которую в свое время проделали педагогика и детская психология, когда они защищали положение: ребенок не есть маленький взрослый. Дефектология борется сейчас за основной тезис, в защите которого видит единственный залог своего существования как науки, именно тезис, гласящий: ребенок, развитие которого осложнено дефектом, не есть просто менее развитой, чем его нормальные сверстники, ребенок, но иначе развитой.

Мы никогда не получим по методу вычитания психологии слепого ребенка, если из психологии зрячего вычтем зрительное восприятие и все, что с ним связано. Точно так же и глухой ребенок не есть нормальный ребенок минус слух и речь. Педология уже давно овладела той мыслью, что процесс детского развития, если рассматривать его с качественной стороны, есть, говоря словами В. Штерна, цепь метаморфоз (1922). Дефектология сейчас овладевает сходной идеей. Как ребенок на каждой ступени развития, в каждой его фазе представляет качественное своеобразие, специфическую структуру организма и личности, так точно дефективный ребенок представляет качественно отличный, своеобразный тип развития. Как из кислорода и водорода возникает не смесь газов, а вода, так же, говорит Р. Гюртлер, личность слабоумного ребенка есть нечто качественно иное, чем просто сумма недоразвитых функций и свойств.

Специфичность органической и психологической структуры, тип развития и личности, а не количественные пропорции отличают слабоумного ребенка от нормального. Давно ли педология поняла всю глубину и истинность уподобления многих процессов развития ребенка превращению гусеницы в куколку и куколки в бабочку? Сейчас дефектология устами Гюртлера объявляет детское слабоумие особой разновидностью, особым типом развития, а не количественным вариантом нормального типа. Это, говорит он, различные органические формы, наподобие головастика и лягушки (Gurtler R., 1927).

Есть, действительно, полное соответствие между своеобразием каждой возрастной ступени в развитии ребенка и своеобразием различных типов развития. Как переход от ползания к вертикальной походке и от лепета к речи есть метаморфоза, качественное превращение одной формы в другую, так речь глухонемого ребенка и мышление имбецила суть качественно иные функции по сравнению с мышлением и речью нормальных детей.

Только с идеей качественного своеобразия (не исчерпываемого количественными вариациями отдельных элементов) тех явлений и процессов, которые изучает дефектология, она впервые приобретает твердую методологическую основу, ибо никакая теория невозможна, если исходить исключительно из отрицательных предпосылок, как невозможна никакая воспитательская практика, построенная на чисто отрицательных определениях и основах. В этой идее – методологический центр современной дефектологии; отношение к ней определяет геометрическое место всякой частной, конкретной проблемы. С этой идеей перед дефектологией открывается система положительных задач, теоретических и практических; дефектология становится возможна как наука, ибо приобретает особый, методологически отграниченный объект изучения и познания. На основе чисто количественной концепции детской дефективности возможна только «педагогическая анархия», по выражению Б. Шмидта о лечебной педагогике, только эклектическая, разрозненная сводка эмпирических данных и приемов, но не система научного знания.

Было бы, однако, величайшей ошибкой думать, что с нахождением этой идеи методологическое оформление новой дефектологии закончено. Напротив, оно лишь начинается. Как только определяется возможность особого вида научного знания, так сейчас же возникает тенденция к его философскому обоснованию. Поиски философской основы – чрезвычайно характерная черта современной дефектологии и показатель ее научной зрелости. Как только утверждено своеобразие изучаемого дефектологией мира явлений, так сейчас же возникает вопрос о принципах и способах познания и изучения этого своеобразия, т. е. проблема философская. Р. Гюртлеру принадлежит попытка найти основу дефектологии в идеалистической философии (Gürtler R., 1927); X. Неллю – частной проблемы трудовой подготовки воспитанников вспомогательной школы (Nöll H., 1927), опираясь на современную «философию ценности», развитую В. Штерном, А. Мессером, Н. Мейнингом, Г. Риккертом и другими авторами. Если такие попытки еще относительно редки, то тенденции к тому или иному философскому оформлению легко обнаружить почти во всякой сколько-нибудь значительной новой научной работе по дефектологии.

Помимо тенденции к философскому оформлению, перед современной дефектологией встают совершенно конкретные отдельные проблемы. Их разрешение составляет предмет большинства дефектологических исследований.

Дефектология имеет свой, особый, объект изучения; она должна овладеть им. Процессы детского развития, изучаемые ею, представляют огромное многообразие форм, почти безграничное количество различных типов. Наука должна овладеть этим своеобразием и объяснить его, установить циклы и метаморфозы развития, его диспропорции и перемещающиеся центры, открыть законы многообразия. Далее встают проблемы практические: как овладеть законами этого развития?

В настоящей статье и сделана попытка критически наметить основные проблемы современной дефектологии в их внутренней связанности и единстве под углом зрения тех философских идей и социальных предпосылок, которые положены в основу нашей теории и практики воспитания.

2

Основной факт, с которым мы встречаемся в развитии, осложненном дефектом, есть двойственная роль органического недостатка в процессе этого развития и формирования личности ребенка. С одной стороны, дефект есть минус, ограничение, слабость, умаление развития; с другой – именно потому, что он создает трудности, он стимулирует повышенное, усиленное движение вперед. Центральное положение современной дефектологии следующее: всякий дефект создает стимулы для выработки компенсации. Поэтому динамическое изучение дефективного ребенка не может ограничиваться установлением степени и тяжести недостатка, но непременно включает учет компенсаторных – замещающих, надстраивающихся, выравнивающих процессов в развитии и поведении ребенка. Как для современной медицины важна не болезнь, но больной, так для дефектологии объектом является не недостаток сам по себе, но ребенок, отягощенный недостатком. Туберкулез, например, характеризуется не только стадией процесса и тяжестью заболевания, но и реакцией организма на болезнь, степенью компенсации или декомпенсации процесса. Так, реакция организма и личности ребенка на дефект есть центральный основной факт, единственная реальность, с которой имеет дело дефектология.

В. Штерн давно указал на двойственную роль дефекта. Как у слепого компенсаторно повышается способность различения при осязании не из действительного повышения нервной возбудимости, но через упражнение в наблюдении, оценке и обдумывании различий, так и в области психологических функций малоценность одной способности полностью или отчасти возмещается более сильным развитием другой. Слабая память, например, выравнивается через выработку понимания, которое становится на службу наблюдательности и воспоминаниям, слабость воли и недостаточность инициативы компенсируются внушаемостью и тенденцией к подражанию и т. д. Функции личности не монополизированы таким образом, что при ненормально слабом развитии одного какого-либо свойства непременно и при всех обстоятельствах страдает выполняемая им задача; благодаря органическому единству личности другая способность принимает на себя ее выполнение (Stern W., 1921).

Таким образом, закон компенсации одинаково приложим к нормальному и осложненному развитию. Т. Липпс видел в этом основной закон психической жизни: если психическое событие прерывается или тормозится, то там, где наступает перерыв, задержка или препятствие, происходит «затопление», т. е. повышение психической энергии; препятствие играет роль запруды. Этот закон Липпс называл законом психической запруды (Stauung). Энергия концентрируется в пункте, где процесс встретил задержку, и может преодолеть задержку или пойти окольными путями. Так на месте задержанного в развитии процесса образуются новые процессы, возникшие благодаря запруде (Липпс Т., 1907).

А. Адлер и его школа в основу своей психологической системы кладут учение о малоценных органах и функциях, недостаточность которых постоянно стимулирует повышенное развитие. Ощущение дефективности органов, по словам Адлера, является для индивида постоянным стимулом к развитию психики. Если какой-либо орган благодаря морфологической или функциональной неполноценности не справляется вполне со своими задачами, тогда центральная нервная система и психический аппарат человека принимают на себя задачу компенсировать затрудненное функционирование органа. Они создают над малоценным органом или функцией психологическую надстройку, стремящуюся обеспечить организм в слабом, угрожаемом пункте. При соприкосновении с внешней средой возникает конфликт, вызванный несоответствием недостаточного органа или функции стоящим перед ними задачам, что ведет к повышенной возможности заболевания и смертности. Этот же конфликт создает повышенные возможности и стимулы к компенсации и сверхкомпенсации. Дефект становится, таким образом, исходной точкой и главной движущей силой психического развития личности. Он устанавливает конечную целевую точку, к которой стремится развитие всех психических сил, и дает направление процессу роста и формирования личности. Повышенная тенденция к развитию создается дефектом, он развивает психические явления предвидения и предчувствия, а также их действующие факторы (память, внимание, интуицию, чувствительность, интерес – словом, все обеспечивающие психологические моменты) в усиленной степени (Adler A., 1928).

Можно и должно не соглашаться с Адлером в том, что он приписывает процессу компенсации универсальное значение во всяком психическом развитии, но нет, кажется, сейчас дефектолога, который отрицал бы первостепенное значение реакции личности на дефект компенсаторных процессов в развитии, т. е. той чрезвычайно сложной картины положительных влияний дефекта, обходных путей развития, сложных его зигзагов, картины, которую мы наблюдаем у каждого ребенка с дефектом. Самое важное то, что вместе с органическим дефектом даны силы, тенденции, стремления к его преодолению или выравниванию. Вот этих тенденций к повышенному развитию и не замечала прежняя дефектология. А между тем именно они придают своеобразие развитию дефективного ребенка; они создают творческие, бесконечно разнообразные, иногда глубоко причудливые формы развития, равных или подобных которым мы не наблюдаем в типическом развитии нормального ребенка. Нет надобности быть адлерианцем и разделять принципы его школы, чтобы признать справедливость этого положения.

«Он будет хотеть все видеть, – говорит Адлер про ребенка, – если он близорук; все слышать, если у него аномалия слуха; все будет хотеть говорить, если у него есть налицо затруднение в речи или есть заикание… Желание летать будет выше всего выражено у тех детей, которые уже при прыганий испытывают большие затруднения. Противоположность органической недостаточности и желаний, фантазий, снов, т. е. психических стремлений к компенсации, столь всеобъемлюща, что можно на основании ее вывести основной психологический закон о диалектическом превращении органической неполноценности через субъективное чувство неполноценности в психические стремления к компенсации и сверхкомпенсации». Прежде полагали, что у слепого ребенка вся жизнь и все развитие будут строиться по линии слепоты; новый закон говорит, что развитие пойдет против этой линии. Если есть слепота, то психическое развитие направлено от слепоты, против слепоты. Рефлекс цели, по И. П. Павлову, нуждается для полного, правильного, плодотворного проявления в известном напряжении, и существование препятствий – главное условие достижения цели. Современная психотехника склонна рассматривать такую центральную в процессе воспитания и формирования личности функцию, как управление, в качестве частного случая явлений сверхкомпенсации (Шпильрейн И. Н., 1924).

Учение о компенсации открывает творческий характер развития, направленного по этому пути. Недаром на указанном учении частично основывают происхождение одаренности такие психологи, как Штерн и Адлер. «То, что меня не губит, делает меня сильнее», – формулирует эту идею Штерн; благодаря компенсации из слабости возникает сила, из недостатков – способности (Stern W., 1923).

Было бы ошибкой полагать, что процесс компенсации всегда непременно кончается удачей, успехом, всегда приводит к формированию таланта из дефекта. Как всякий процесс преодоления и борьбы, и компенсация может иметь два крайних исхода – победу и поражение, между которыми располагаются все возможные степени перехода от одного полюса к другому. Исход зависит от многих причин, но в основном от соотношения степени недостатка и богатства компенсаторного фонда. Но какой бы исход ни ожидал процесс компенсации, всегда и при всех обстоятельствах развитие, осложненное дефектом, представляет творческий процесс (органический и психологический) созидания и пересозидания личности ребенка на основе перестройки всех функций приспособления, образования новых – надстраивающихся, замещающих, выравнивающих процессов, порождаемых дефектом, и прокладывания новых, обходных путей развития. Мир новых, бесконечно разнообразных форм и путей развития открывается перед дефектологией. Линия «дефект – компенсация» и есть лейтлиния развития ребенка с дефектом какого-либо органа или функции.

Положительное своеобразие дефективного ребенка и создается в первую очередь не тем, что у него выпадают те или иные функции, наблюдаемые у нормального, но тем, что выпадение функций вызывает к жизни новые образования, представляющие в своем единстве реакцию личности на дефект, компенсацию в процессе развития. Если слепой или глухой ребенок достигает в развитии того же, что и нормальный, то дети с дефектом достигают этого иным способом, на ином пути, иными средствами, и для педагога особенно важно знать своеобразие пути, по которому он должен повести ребенка. Ключ к своеобразию дает закон превращения минуса дефекта в плюс компенсации.

3

Своеобразие в развитии дефективного ребенка имеет пределы. На основе нарушенного дефектом равновесия в приспособительных функциях перестраивается на новых началах вся система приспособления, которая стремится к новому равновесию. Компенсация как реакция личности на дефект дает начало новым, обходным процессам развития, замещает, надстраивает, выравнивает психологические функции. Многое из того, что присуще нормальному развитию, исчезает или свертывается из-за дефекта. Создается новый, особенный тип развития. «Параллельно, с пробуждением моего сознания, – рассказывает о себе А. М. Щербина, – мало-помалу, можно сказать, органически вырабатывалось своеобразие моей психики, создавалась как бы вторая природа, и при таких условиях своего физического недостатка непосредственно я ощущать не мог». Но органическому своеобразию, созиданию «второй природы» положены границы социальной средой, в которой протекает процесс развития. Прекрасно сформулировал эту идею по отношению к психологическому развитию слепых К. Бюрклен; в сущности, она может быть распространена и на всю дефектологию. «У них развиваются, – говорит он про слепых, – такие особенности, которых мы не можем заметить у зрячих, и надо полагать, что в случае исключительного общения слепых со слепыми, без всякого сношения со зрячими, могла бы возникнуть особая порода людей» (Burklen К., 1924).

Мысль Бюрклена можно пояснить следующим образом. Слепота как органическая неполноценность дает толчок процессам компенсации, приводящим, в свою очередь, к образованию особенностей в психологии слепого и перестраивающим все его отдельные функции под углом основной жизненной задачи. Каждая отдельная функция нервно-психического аппарата слепого обладает особенностями, часто очень значительными по сравнению со зрячим. Предоставленный сам себе, этот биологический процесс образования и накопления особенностей и уклонений от нормального типа (в случае жизни слепого в мире слепых) с неизбежностью привел бы к созданию особой породы людей. Под давлением же социальных требований, одинаковых для слепых и зрячих, развитие этих особенностей складывается так, что структура личности слепого в целом имеет тенденцию к достижению определенного нормального социального типа.

Процессы компенсации, созидающие своеобразие личности слепого ребенка, не текут свободно, а направлены на определенные цели. Эта социальная обусловленность развития дефективного ребенка складывается из двух основных факторов.

Во-первых, само действие дефекта всегда оказывается вторичным, не непосредственным, отраженным. Как уже сказано, своего дефекта ребенок непосредственно не ощущает. Он воспринимает те затруднения, которые проистекают из дефекта. Непосредственное следствие дефекта – снижение социальной позиции ребенка; дефект реализуется как социальный вывих. Все связи с людьми, все моменты, определяющие место человека в социальной среде, его роль и судьбу как участника жизни, все функции общественного бытия перестраиваются. Органические, врожденные причины действуют, как подчеркивается в школе Адлера, не сами по себе, не прямо, а косвенно, через вызываемое ими снижение социальной позиции ребенка. Все наследственное и органическое должно быть еще истолковано психологически, для того чтобы можно было учесть его истинную роль в развитии ребенка. Малоценность органов, по Адлеру, приводящая к компенсации, создает особую психологическую позицию для ребенка. Через эту позицию, и только через нее, дефект влияет на развитие ребенка. Этот психологический комплекс, возникающий на основе снижения социальной позиции из-за дефекта, Адлер называет чувством неполноценности (Mindenwentigkeitsgefühl). В двучленный процесс «дефект – компенсация» вносится третий, промежуточный член: «дефект – чувство малоценности – компенсация». Дефект вызывает компенсацию не прямо, а косвенно, через создаваемое им чувство малоценности. Что чувство малоценности есть психологическая оценка собственной социальной позиции, легко пояснить на примерах. В Германии поднят вопрос о переименовании вспомогательной школы. Название Hilfsschule кажется оскорбительным и родителям, и детям. Оно как бы налагает на учащегося клеймо неполноценности. Ребенок не хочет идти в «школу для дураков». Специальное снижение позиции, вызываемое «школой для дураков», действует отчасти и на учителей, ставя их как бы на низшее место по сравнению с учителями нормальной школы. Лечебно-педагогическая, особая школа (Sonderschule), школа для слабоумных и другие новые названия – таковы предложения Понсенса и О. Фишера.

Попасть в «школу для дураков» – значит для ребенка встать на затрудненную социальную позицию. Поэтому для Адлера и его школы первым и основным пунктом всего воспитания является борьба с чувством малоценности. Надо не дать ему развиться, овладеть ребенком и привести его к болезненным формам компенсации. Основное понятие индивидуально-психологической лечебной педагогики, говорит А. Фридман, – это ободрение (Ermütinang). Ее методы представляют технику ободрения. Ее область охватывает все, что угрожает человеку потерей мужества (Entmütigung). Предположим, что органический дефект не приведет по социальным причинам к возникновению чувства малоценности, т. е. к низкой психологической оценке своей социальной позиции. Тогда не будет и психологического конфликта, несмотря на наличие органического дефекта. У некоторых народов, скажем, вследствие суеверно-мистического отношения к слепым создается особое почитание слепого, вера в его духовную прозорливость. Слепой там становится прорицателем, судьей, мудрецом, т. е. занимает вследствие своего дефекта высшую социальную позицию. Конечно, при таких условиях не может быть речи о чувстве малоценности, дефективности и т. д. Решает судьбу личности в последнем счете не дефект сам по себе, а его социальные последствия, его социально-психологическая реализация. Процессы компенсации тоже направлены не на прямое восполнение дефекта, которое большей частью невозможно, а на преодоление затруднений, создаваемых дефектом. И развитие, и воспитание слепого ребенка имеют дело не столько со слепотой самой по себе, сколько с социальными последствиями слепоты.

А. Адлер рассматривает психологическое развитие личности как стремление занять определенную позицию по отношению к «имманентной логике человеческого общества», к требованиям социального бытия. Оно развертывается как цепь планомерных, хотя и бессознательных действий, определяемых в конечном счете с объективной необходимостью требованием социального приспособления. Поэтому Адлер (Adler A., 1928) с глубоким основанием называет свою психологию позиционной психологией, в отличие от диспозиционной: первая исходит в психологическом развитии из социальной позиции личности, вторая – из органической диспозиции. Если бы развитию дефективного ребенка не были поставлены социальные требования (цели), если бы эти процессы были отданы во власть биологических законов, если бы дефективный ребенок не стоял перед необходимостью превратиться в определенную социальную единицу, социальный тип личности, тогда его развитие привело бы к созданию новой породы человека. Но так как цели развитию поставлены заранее (необходимостью приспособиться к социально-культурной среде, созданной в расчете на нормальный человеческий тип), то и компенсация его течет не свободно, а по определенному социальному руслу.

Таким образом, процесс развития дефективного ребенка двояким образом социально обусловлен: социальная реализация дефекта (чувство малоценности) есть одна сторона социальной обусловленности развития, социальная направленность компенсации на приспособление к тем условиям среды, что созданы и сложились в расчете на нормальный человеческий тип, составляет ее вторую сторону. Глубокое своеобразие пути и способа развития при общности конечных целей и форм у дефективного и нормального ребенка – вот наиболее схематическая форма социальной обусловленности этого процесса. Отсюда двойная перспектива прошлого и будущего в изучении развития, осложненного дефектом. Поскольку конечный и начальные пункты этого развития обусловлены социально, постольку обязательно понимание каждого его момента не только в связи с прошлым, но и в связи с будущим. Понятием компенсации как основной формы подобного развития вводится понятие направленности на будущее, и весь процесс в целом предстает перед нами как единый процесс, стремящийся вперед с объективной необходимостью, направленной к конечной точке, заранее поставленной требованиями социального бытия. В связи с этим стоит понятие единства и целостности развивающейся личности ребенка. Личность развивается как единое целое, имеющее особые законы, а не как сумма или пучок отдельных функций, из которых каждая развивается в силу особой тенденции.

Этот закон одинаково приложим к соматике и психике, к медицине и педагогике. В медицине все тверже устанавливается взгляд, согласно которому единственным критерием здоровья или болезни является целесообразное или нецелесообразное функционирование целого организма, а единичные ненормальности оцениваются лишь постольку, поскольку нормально компенсируются или не компенсируются через другие функции организма.

В. Штерн выдвигает положение: частные функции могут представлять уклонение от нормы и все же личность или организм в целом могут принадлежать к совершенно нормальному типу. Ребенок с дефектом не есть непременно дефективный ребенок. От исхода социальной компенсации, т. е. конечного формирования его личности в целом, зависит степень его дефективности и нормальности. Сама по себе слепота, глухота и другие частные дефекты не делают еще своего носителя дефективным. Замещение и компенсация функций не только имеют место, не только достигают иногда огромных размеров, создавая из дефектов таланты, но и непременно, как закон, возникают в виде стремлений и тенденций там, где есть дефект. Положение Штерна есть положение о принципиальной возможности социальной компенсации там, где прямая компенсация невозможна, т. е. возможности полного в принципе приближения дефективного ребенка к нормальному типу, к завоеванию социальной полноценности.

Лучшей иллюстрацией социальных вторичных осложнений развития дефективного ребенка и их роли может служить компенсация моральной дефективности (moral insanity), рассматриваемой как особый тип органического дефекта или болезнь. От подобной концепции отходят все последовательно мыслящие психологи; в частности, у нас пересмотр этого вопроса и выяснение ложности и научной несостоятельности самого понятия моральной дефективности в работах П. П. Блонского, А. Б. Залкинда и др. имели большое теоретическое и практическое значение. К тому же выводу приходят и западноевропейские психологи. То, что принималось за органический дефект или болезнь, есть симптомокомплекс особой психологической установки выбитых из социальной колеи детей, есть явление социо– и психогенного, а не биогенного порядка.

Всякий раз, когда идет речь о неправильном признании тех или иных ценностей, говорил Л. Линдворский на I конгрессе по лечебной педагогике в Германии, причину этого следует искать не во врожденной аномалии воли и не в определенных извращениях отдельных функций, но в том, что в индивиде ни окружающая среда, ни он сам не воспитали признания этих ценностей. Вероятно, никогда бы не пришли к мысли выдавать moral insanity за душевную болезнь, если бы прежде была предпринята попытка представить сводку всех выпадений ценностей и мотивов, которые встречаются среди нормальных. Тогда можно было бы открыть, что каждый индивид имеет свою insanity. К такому же выводу приходит М. Вертгаймер. Если рассматривать личность в целом, в ее взаимодействии со средой, врожденная психопатичность детей исчезает, утверждает Вертгаймер, ссылаясь на Ф. Крамера и В. К. Жариса, основателя гештальтпсихологии в США. Он подчеркивает, что известный тип детской психопатии обнаруживает следующие симптомы: грубую небрежность, эгоизм, направленность интересов на удовлетворение элементарных потребностей; такие дети неинтеллигентны (unintelligent), малоподвижны, телесная чувствительность, например по отношению к болевым раздражениям и т. п., сильно понижена. В этом и видят особый тип, который с рождения предназначен для асоциального поведения, этически дефективен по задаткам и т. д. (более ранний термин moral insanity – неизлечимые свойства). Однако перемещение детей в другую среду часто показывает, что мы имеем дело с особо повышенной чувствительностью и притупление чувствительности есть самозащита, самозамыкание, окружение себя биологическим защитным панцирем от условий среды. В новой среде дети обнаруживают совсем другие свойства. Такой результат получается, если рассматривать свойства и поступки детей не разрозненно, а в их отношении к целому, в динамике их развития (Si duo paciunt idem поп est idem).

Теоретически этот пример показателен. Он объясняет возникновение мнимой психопатии, мнимого дефекта (moral insanity), который был создан в воображении исследователей, почему они и не могли объяснить глубокой социальной неприспособленности детского развития в подобных случаях. Значение социо– и психогенных факторов в развитии ребенка столь велико, что могло привести к иллюзии дефекта, к подобию болезни, к мнимой психопатии.

4

В последние два десятилетия научная дефектология познакомилась с новой формой детской дефективности. Сущность ее сводится к двигательной недостаточности (М. О. Гуревич). В то время как олигофрения характеризуется всегда главным образом теми или иными дефектами интеллекта, новая форма неправильного развития, сделавшаяся в последнее время предметом пристального изучения и практического педагогического и лечебного воздействия, сводится к недоразвитию моторного аппарата ребенка. Эту форму детской дефективности называют по-разному. Дюпре назвал ее debilitetmotrice, т. е. моторной дебильностью, по аналогии с интеллектуальной дебильностью; Т. Геллер – моторной отсталостью, а в крайних формах – моторной идиотией; К. Якоб и Ф. Гомбургер – моторным инфантилизмом; М. О. Гуревич – двигательной недостаточностью. Сущность явлений, скрывающихся за различными обозначениями, сводится к более или менее ярко выраженной недостаточности развития моторной сферы, во многом аналогичной интеллектуальной недостаточности при олигофрении.

Моторная недостаточность в огромной мере допускает компенсацию, упражнение моторных функций, выравнивание дефекта (Гомбургер, М. Надолечный, Геллер). Моторная отсталость часто и легко поддается, в известных, конечно, пределах, педагогическому и лечебному воздействию. Поэтому взятая сама по себе моторная отсталость нуждается в двойной характеристике по схеме «дефект – компенсация». Динамика этой формы недостаточности, как и всякой другой, раскрывается только при учете вызываемых ею положительных ответных реакций организма, компенсирующих дефект.

Глубокое принципиальное значение, которое имело введение в инвентарь науки этой новой формы недостаточности, заключается не только в том, что наше представление о детской дефективности расширилось и обогатилось знанием чрезвычайно жизненно важной формы неправильного развития моторной сферы ребенка и создаваемых ею процессов компенсации, но и в том, главным образом, что показало, в каком отношении эта новая форма стоит к другим формам, знакомым нам ранее. Принципиально важен для дефектологии – теоретической и практической – факт, что эта форма дефективности не связана необходимо с интеллектуальной отсталостью. «Этого рода недостаточность, – говорит Гуревич, – нередко сочетается с интеллектуальной, но иногда может быть выражена самостоятельно, так же как и интеллектуальная недостаточность может быть налицо при хорошо развитом двигательном аппарате» (Вопросы педологии и детской психоневрологии, 1925). Поэтому исключительную важность при изучении дефективного ребенка представляет его моторная сфера. Моторная отсталость может в различных степенях комбинироваться с умственной отсталостью всех видов, придавая своеобразную картину развитию и поведению ребенка. Часто наблюдают эту форму дефективности у слепого ребенка. Наудачер дает цифры для характеристики комбинации этой формы недостаточности с другими формами: моторная дебильность – у 75 % исследованных идиотов, 44 % имбецилов, 24 % дебилов и 2 % нормальных детей.

Принципиально важным и решающим является не статистический расчет, а несомненное положение, что моторная отсталость может быть относительно широко независима от интеллектуального дефекта; она может отсутствовать при умственной отсталости и, наоборот, быть в наличии при отсутствии интеллектуального дефекта. В случаях комбинированной моторной и интеллектуальной недостаточности каждая форма имеет свою динамику и компенсация в одной сфере может протекать в ином темпе, в ином направлении, чем в другой, в зависимости от чего создается чрезвычайно интересное соотношение этих сфер в развитии дефективного ребенка. Будучи относительно самостоятельной, независимой от высших интеллектуальных функций и легко управляемой, моторная сфера представляет часто центральную сферу для компенсации интеллектуального дефекта и выравнивания поведения. Поэтому при изучении ребенка мы должны требовать не только двойной характеристики (моторной и интеллектуальной), но и установления отношения между той и другой сферой развития. Очень часто это отношение бывает результатом компенсации.

Во многих случаях, по мысли К. Бирнбаума, даже настоящие, заложенные в конституциональных особенностях дефекты интеллектуального поведения в известных пределах могут быть компенсированы тренировкой и развитием замещающих функций, например столь ценным теперь «моторным воспитанием». Это подтверждают экспериментальные исследования и школьная практика. М. Крюнегель, производивший последнее по времени экспериментальное исследование моторной одаренности умственно отсталых детей (Krunegel M., 1927), применил метрическую шкалу моторной одаренности Н. И. Озерецкого, который поставил задачу создания градуированного по возрастным ступеням метода определения моторного развития. Исследование показало, что моторная одаренность, высшая по сравнению с интеллектуальной на 1–3 года, была найдена у 60 % всех обследованных детей; совпадала с интеллектуальным развитием в 25 % и отставала от нее в 15 %. Это означает, что моторное развитие умственно отсталого ребенка большей частью опережает его интеллектуальное развитие на 1–3 года и только в четверти случаев совпадает с ним. На основании опытов Крюнегель приходит к выводу: около 85 % всех обучающихся во вспомогательной школе слабоумных детей способны при соответствующем воспитании к труду (ремесленному, индустриальному, техническому, сельскохозяйственному и т. д.). Легко представить себе большое практическое значение развития моторной одаренности, компенсирующей до известной степени интеллектуальный дефект у слабоумных детей. М. Крюнегель вместе с К. Бартшом требуют создания особых классов для трудового обучения, для проведения моторного воспитания умственно отсталых детей.

Проблема моторной недостаточности – прекрасный пример того единства в многообразии, которое наблюдается в развитии дефективного ребенка. Личность развивается как единое целое, как единое целое реагирует она на дефект, на создаваемое им нарушение равновесия и вырабатывает новую систему приспособления и новое равновесие вместо нарушенного. Но именно благодаря тому, что личность представляет единство и действует как единое целое, она в развитии непропорционально выдвигает те или иные функции, многообразные и относительно независимые друг от друга. Эти положения – многообразие относительно независимых в развитии функций и единство всего процесса развития личности – не только не противоречат друг другу, но, как показал Штерн, взаимно обусловливают друг друга. В усиленном и повышенном развитии одной какой-либо функции находит выражение компенсаторная реакция всей личности, стимулируемая дефектом в другой сфере.

5

Выраженное в учении о моторной одаренности представление о многообразии отдельных функций личности и о сложности ее структуры проникло в последнее время во все области развития. Не только личность в целом, но и отдельные ее стороны при внимательном исследовании обнаруживают то же единство в многообразии, ту же сложную структуру, то же взаимоотношение отдельных функций. Можно сказать, не опасаясь впасть в ошибку, что развитие и углубление научных идей о личности в настоящее время движется в этих двух, с первого взгляда противоположных, направлениях: 1) раскрытия ее единства и 2) сложной и многообразной ее структуры. В частности, новая психология, идя в этом направлении, почти окончательно разрушила прежнее представление о единстве и однородности интеллекта и той функции, которую по-русски не совсем верно обозначают термином «одаренность» и которую немецкие авторы называют Intelligenz.[2]

Как и личность, интеллект, несомненно, представляет единое целое, но не однородное и не простое, а многообразное и сложное структурное единство. Так, Линдворский сводит интеллект к функции восприятия отношений; эта функция, отличающая в его глазах человека от животных, и есть то, что делает мысль мыслью; эта функция (так понимаемый интеллект) присуща Гете не в большей мере, чем идиоту; вся огромная разница, которую мы наблюдаем в мышлении различных людей, сводится к жизни представлений и памяти (Lindworsky L., 1923). Мы позже вернемся к этой парадоксально выраженной, но очень глубокой концепции Линдворского. Сейчас нам важен вывод, который этот автор на II немецком конгрессе по лечебной педагогике сделал из такого понимания интеллекта. Всякий интеллектуальный дефект, утверждал Линдворский, основан в конечном счете на том или ином факторе восприятия отношений. Вариантов интеллектуальных недостатков столько же, сколько факторов восприятия отношений. Слабоумный никогда не может быть представлен как слабоумный вообще. Всегда надо спрашивать, в чем заключается недостаток интеллекта, потому что есть возможности замещения и их надо сделать доступными слабоумному. Уже в этой формулировке вполне ясно выражена та мысль, что в состав такого сложного образования входят различные факторы, что в соответствии со сложностью его структуры возможен не один, но много качественно различных типов интеллектуальной недостаточности и что, наконец, благодаря сложности интеллекта его структура допускает широкую компенсацию отдельных функций.

Это учение встречает сейчас всеобщее признание. О. Липманн схематически намечает следующие ступени, через которые прошло развитие идеи об общей одаренности. В самом начале ее отождествляли с одной какой-либо функцией, например памятью, следующим шагом было признание, что одаренность проявляется в целой группе психических функций (внимание, комбинаторная деятельность, различение и т. д.). Ч. Спирмен во всякой разумной деятельности различает два фактора: один – специфический для данного вида деятельности и другой – общий, который он считает одаренностью. А. Бине, наконец, свел определение одаренности к средней целого ряда гетерогенных функций. Только в последнее время опыты Р. Йеркса и В. Кёлера над обезьянами, Е. Штерн и X. Богена над нормальными и слабоумными детьми установили, что существует не одна одаренность, но много типов одаренности, в частности наряду с разумным познанием стоит разумное действие. У одного и того же индивида один тип интеллекта может быть развит хорошо и одновременно другой – очень слабо. Есть и два типа слабоумия – слабоумие познания и слабоумие действия («es gibt, – говорит Липманн, – einen Schwachsinn des Erkennens und einen Schwachsinn des Handelns»), которые не необходимо совпадают. Это же признают в более или менее близкой формулировке Хенмон, М. Н. Петерсон, Р. Пинтер, Г. Томпсон, Э. Торндайк и др. (Lipmann О., 1924).

Экспериментальные исследования всецело подтверждают существование различных типов интеллекта и интеллектуальных дефектов. Э. Линдеман применил методику В. Кёлера, выработанную для опытов над обезьянами, к слабоумным в глубокой степени детям. Среди исследованных им детей нашлась группа глубоко отсталых, оказавшихся способными к разумному действию; только память на новые действия была у них чрезвычайно слабой (Lindemann E., 1926). Это означает, что у глубоко отсталых детей обнаружилась способность к изобретению орудий, к целесообразному употреблению, выбору орудий, нахождению обходных путей, т. е. к разумному действию. Поэтому мы должны выделить в особую сферу исследования практический интеллект, т. е. способность к разумному, целесообразному действию (praktische, natürliche Intelligenz), которая по психологической природе отлична как от моторной одаренности, так и от теоретического интеллекта.

Схемы исследования практического интеллекта, предложенные Липманном и Штерном, базируются на критерии практического интеллекта, выдвинутого Кёлером (умения целесообразно употреблять орудия, умения, несомненно, сыгравшие решающую роль при переходе от обезьяны к человеку и явившиеся первой предпосылкой труда и культуры).

Представляя особый качественный тип разумного поведения, относительно независимый от других форм интеллектуальной деятельности, практический интеллект может в различной степени комбинироваться с другими формами, создавая всякий раз своеобразную картину развития и поведения ребенка. Он может явиться точкой приложения компенсации, средством выравнивания других интеллектуальных дефектов.

Без учета этого фактора вся картина развития, диагноз и прогноз будут наверняка неполны. Оставим сейчас вопрос о том, сколько главнейших типов интеллектуальной деятельности мы должны различить – два, три или больше, каковы качественные особенности каждого типа, каковы критерии, позволяющие отграничить один тип от другого. Ограничимся указанием на глубокое качественное различие практического и теоретического (гностического) интеллекта, установленное рядом экспериментальных исследований. В частности, блестящие опыты Богена над нормальными и слабоумными детьми с несомненностью вскрыли, что способность к разумному практическому действованию представляет особый и независимый тип интеллекта; очень интересны устанавливаемые автором различия в этой области нормальных и дебильных детей (Lipmann О., Bogen H., 1923).

Учение о практическом интеллекте сыграло и еще долго будет играть революционизирующую роль в теории и практике дефектологии. Оно ставит проблему качественного изучения слабоумия и его компенсации, качественного определения общего интеллектуального развития. У глухонемого ребенка, например, в сравнении со слепым, умственно отсталым или нормальным оказывается различие не в степени, но в типе интеллекта. О существенной разнице в роде и типе интеллекта, когда у одного индивида превалирует один, у другого – другой тип, говорит Липманн (Lipmann О., 1924). Наконец, и представление об интеллектуальном развитии изменяется: последнее теряет характер только количественного нарастания, постепенного усиления и повышения умственной деятельности, но сводится к идее перехода от одного качественного типа к другому, к цепи метаморфоз. В этом смысле Липманн выдвигает глубоко важную проблему качественной характеристики интеллектуального возраста по аналогии с фазами речевого развития, установленными Штерном (1922): стадия субстанции, действия, отношений и т. д. Проблема сложности и неоднородности интеллекта показывает и новые возможности компенсации внутри самого интеллекта, а наличие способности к разумному действию у глубоко отсталых детей открывает огромные и совершенно новые перспективы перед воспитанием такого ребенка.

6

Самую глубокую и острую проблему современной дефектологии составляет история культурного развития дефективного ребенка. Она открывает для научного исследования совершенно новый план развития.

Врастание нормального ребенка в цивилизацию представляет обычно единый сплав с процессами его органического созревания. Оба плана развития – естественный и культурный – совпадают и сливаются один с другим. Оба ряда изменений конвергируют, взаимопроникают один в другой и образуют в сущности единый ряд социально-биологического формирования личности. Поскольку органическое развитие совершается в культурной среде, постольку оно превращается в исторически обусловленный биологический процесс. Развитие речи у ребенка может служить хорошим примером слияния двух планов развития – натурального и культурного.

У дефективного ребенка такого слияния не наблюдается; оба плана развития обычно более или менее резко расходятся. Причиной расхождения служит органический дефект. Культура человечества созидалась при условии известной устойчивости и постоянства биологического человеческого типа. Поэтому ее материальные орудия и приспособления, ее социально-психологические аппараты и институты рассчитаны на нормальную психофизиологическую организацию. Пользование этими орудиями и аппаратами предполагает в качестве обязательной предпосылки наличие свойственных человеку интеллекта, органов, функций. Врастание ребенка в цивилизацию обусловлено созданием соответствующих функций и аппаратов; на известной стадии ребенок овладевает языками, если его мозг и речевой аппарат развиваются нормально; на другой высшей ступени развития интеллекта ребенок овладевает десятичной системой счета и арифметическими операциями. Постепенность и последовательность процесса врастания в цивилизацию обусловлены постепенностью органического развития.

Дефект, создавая уклонение от устойчивого биологического типа человека, вызывая выпадение отдельных функций, недостаток или повреждение органов, более или менее существенную перестройку всего развития на новых основаниях, по новому типу, естественно, нарушает тем самым нормальное течение процесса врастания ребенка в культуру. Ведь культура приноровлена к нормальному, типическому человеку, приспособлена к его конституции, и атипическое развитие, обусловленное дефектом, не может непосредственно и прямо, как это имеет место у нормального ребенка, врастать в культуру.

Глухота как органический дефект, рассматриваемый исключительно со стороны физического развития и формирования ребенка, не является недостатком особенно тяжелым. Большей частью этот недостаток остается более или менее изолированным, его прямое влияние на развитие в целом сравнительно невелико; он не создает обычно каких-либо особо тяжелых нарушений и задержек в общем развитии. Но вызываемая этим дефектом немота, отсутствие человеческой речи, невозможность овладения языком создают одно из самых тяжелых осложнений всего культурного развития. Все культурное развитие глухого ребенка будет протекать по иному руслу, чем нормального; не только количественная значимость дефекта различна для обоих планов развития, но, что самое главное, качественный характер развития в обоих планах будет существенно различным. Дефект создает одни затруднения для органического развития и совершенно другие – для культурного; поэтому оба плана развития будут существенно расходиться друг с другом; степень и характер расхождения будут определяться и измеряться всякий раз различным качественным и количественным значением дефекта для каждого из этих двух планов.

Часто бывают нужны особые, специально созданные культурные формы для того, чтобы осуществить культурное развитие дефективного ребенка. Наука знает множество искусственных культурных систем, представляющих теоретический интерес. Наряду со зрительным алфавитом, которым пользуется все человечество, для слепых создан особый осязательный алфавит, точечный шрифт. Наряду со звуковым языком всего человечества создана дактилология, т. е. пальцевая азбука и жестикулярно-мимическая речь глухонемых. Процессы овладения и пользования этими культурными вспомогательными системами отличаются глубоким своеобразием по сравнению с пользованием обычными средствами культуры. Читать рукой, как делает слепой ребенок, и читать глазом – различные психологические процессы, несмотря на то что они выполняют одну и ту же культурную функцию в поведении ребенка и имеют в основе сходный физиологический механизм.

Постановка проблемы культурного развития дефективного ребенка как особого плана развития, подчиненного особым законам, обладающего особыми трудностями и особыми средствами их преодоления, составляет серьезное завоевание современной дефектологии. Основным здесь является понятие примитивности детской психики. Выделение особого типа детского психологического развития, именно ребенка-примитива, не встречает, кажется, сейчас возражений ни с чьей стороны, хотя в содержании этого понятия есть еще кое-что спорное. Смысл понятия заключается в противоположении примитивности – культурности. Как дефективность есть отрицательный полюс одаренности, так примитивность есть отрицательный полюс культурности.

Ребенок-примитив – это ребенок, не проделавший культурного развития, или, точнее, находящийся на самых низших ступенях культурного развития. Примитивная психика – здоровая психика; при известных условиях ребенок-примитив проделывает нормальное культурное развитие, достигая интеллектуального уровня культурного человека. Это отличает примитивизм от слабоумия. Последнее есть результат органического дефекта, слабоумный ограничен в естественном интеллектуальном развитии и вследствие этого не проделывает обычно полностью развития культурного. Примитив же в естественном развитии совершенно не уклоняется от нормы, его практический интеллект может достигнуть очень высокой ступени, он остается только вне культурного развития. Примитив – это тип чистого, изолированного естественного развития.

Очень долгое время примитивизм детской психики принимали за патологическую форму детского развития и смешивали со слабоумием. В самом деле, их внешние проявления часто чрезвычайно схожи. Бедность психологической деятельности, недоразвитие интеллекта, неправильность умозаключений, нелепость понятий, внушаемость и т. д. могут быть симптомами того и другого. При существующих в настоящее время методиках исследования (Бине и др.) ребенок-примитив может дать картину, сходную с умственной отсталостью; нужны особые приемы исследования для того, чтобы вскрыть истинную причину болезненных симптомов и различить примитивизм и слабоумие. В частности, методы исследования практического, естественного интеллекта (natürliche Intelligenz) могут легко вскрыть примитивизм при вполне здоровой психике. А. Е. Петрова, давшая прекрасное исследование детской примитивности и наметившая ее важнейшие типы, показала, что примитивизм может одинаково сочетаться с одаренной, средней и патологической детской психикой (см.: Дети-примитивы // Вопросы педологии и детской психоневрологии. – М., 1925. – Вып. 2).

Для дефектологического исследования чрезвычайно интересны случаи сочетания примитивности с той или иной патологической формой развития, так как это сочетание встречается чаще всего в истории культурного развития дефективного ребенка. Примитивность психики и задержка в культурном развитии могут, например, очень часто сочетаться с умственной отсталостью; правильнее было бы сказать, что вследствие умственной отсталости возникает задержка в культурном развитии ребенка. Но и при такой смешанной форме примитивизм и слабоумие остаются двумя различными по природе явлениями. Точно так же врожденная или рано приобретенная глухота обычно сочетается с примитивным типом детского развития. Но примитивизм может встречаться без дефекта, может сочетаться даже с высокоодаренной психикой, как и дефект не обязательно приводит к примитивизму, но может сочетаться и с типом глубоко культурной психики. Дефект и примитивность психики – две совершенно различные вещи, и там, где они встречаются вместе, необходимо их разделять и различать каждую в отдельности.

Особенный теоретический интерес представляет мнимая патология на фоне примитива. Петрова, анализируя примитивную девочку, говорившую одновременно на татарском и русском языках и признанную психически ненормальной, показала, что весь симптомокомплекс, заставивший заподозрить болезнь, определялся в основном примитивностью, обусловленной в свою очередь отсутствием твердого владения каким-либо языком. «Наши многочисленные наблюдения доказывают, – говорит Петрова, – что полная замена одного неокрепшего языка другим, также незавершенным, не проходит безнаказанно для психики. Эта замена одной формы мышления другою особенно понижает психическую деятельность там, где она без того небогата». Этот вывод позволяет установить, в чем именно заключается с психологической стороны процесс культурного развития и отсутствие чего создает примитивность детской психики. В данном случае примитивность обусловлена неполным овладением языком. Но и вообще процесс культурного развития сводится в основном к овладению культурно-психологическими орудиями, созданными человечеством в процессе исторического развития и аналогичными по психологической природе языку; примитивность же сводится к неумению пользоваться подобного рода орудиями и к естественным формам проявления психологических функций. Все высшие формы интеллектуальной деятельности, равно как и все прочие высшие психологические функции, становятся возможными только на основе пользования подобного рода орудиями культуры. «Язык, – говорит Штерн, – становится орудием мощного развития его (ребенка. – Л. В.) жизни, представлений, эмоций и воли; только он делает, наконец, возможным всякое настоящее мышление: обобщение и сравнение, суждение и заключение, комбинирование и понимание» (Stern W., 1923).

Эти искусственные приспособления, которые иногда по аналогии с техникой называют психологическими орудиями, направлены на овладение процессами поведения – чужого или своего, так же как техника направлена на овладение процессами природы. В этом смысле Т. Рибо (1892) называл непроизвольное внимание естественным, а произвольное – искусственным, видя в нем продукт исторического развития. Пользование психологическим орудием видоизменяет все протекание и всю структуру психологических функций, придавая им новую форму.

Развитие многих естественных психологических функций (памяти, внимания) в детском возрасте или не наблюдается в сколько-нибудь значительном размере, или имеет место в столь незначительном объеме, что за его счет никак не может быть отнесена вся огромная разница в соответствующей деятельности ребенка и взрослого. В процессе развития ребенок вооружается и перевооружается различнейшими орудиями, ребенок старшей ступени от ребенка младшей ступени отличается как взрослый от ребенка не только большим развитием функций, но еще степенью и характером культурного вооружения, инструментарием, т. е. степенью и способом овладения деятельностью собственных психологических функций. Так, старший ребенок от младшего, как и взрослый от ребенка или нормальный ребенок от дефективного, отличается не только более развитой памятью, но и тем, что он иначе запоминает, иным способом, иными приемами, в иной степени использует свою память.

Неумение использовать естественные психологические функции и овладеть психологическими орудиями определяет в самом существенном тип культурного развития дефективного ребенка. Овладение психологическим орудием и посредством его собственной естественно-психологической функцией создает всякий раз как бы фикцию развития, т. е. поднимает данную функцию на высшую ступень, увеличивает и расширяет ее деятельность. Значение использования при помощи орудия естественной функции экспериментально выяснил Бине. Исследуя память выдающихся счетчиков, он натолкнулся на лицо, обладающее средней памятью, но обнаружившее силу запоминания, равную силе запоминания выдающихся счетчиков и даже во многом превосходившую их. Бине назвал это явление симуляцией выдающейся памяти. «Большинство психологических операций могут быть симулированы, – говорит он, – т. е. заменены другими, которые походят на них только внешне и отличаются по природе» (Binet A., 1894). В данном случае обнаружилась разница между естественной памятью и памятью искусственной, или мнемотехнической, т. е. между двумя формами использования памяти. Каждая из них, по мнению Бине, обладает своего рода рудиментарной и инстинктивной мнемотехникой; мнемотехнику следовало бы ввести в школе наравне с умственным счетом и стенографией – не для того, чтобы развивать интеллект, но для того, чтобы дать в руки инструмент для использования памяти. На этом примере легко видеть, как может не совпадать естественное развитие и инструментальное использование какой-либо функции.

Степень примитивности детской психики, характер вооружения культурно-психологическими орудиями и способ использования собственных психологических функций – вот три основных момента, определяющих проблему культурного развития дефективного ребенка. Примитив отличается не меньшим объемом накопленного опыта, но иным (естественным) способом его накопления. С примитивностью можно бороться, создавая новые культурные орудия, пользование которыми приобщит ребенка к культуре. Шрифт Л. Брайля, дактилология суть сильнейшие сродства преодоления примитивности. Мы знаем, как часто у слабоумных детей встречается не только нормальная, но и повышенно развитая память, однако использование ее остается почти всегда на самой низкой ступени; очевидно, одно дело степень развития памяти, другое – степень ее использования.

Первые экспериментальные исследования по использованию психологических орудий дефективным ребенком сделаны в последнее время в школе Н. Аха. Сам Ах, создавший метод для исследования функционального использования слова в качестве средства, или орудия, для выработки понятия, указал на принципиальное сходство этого процесса с процессом овладения языком у глухонемых (1932). Бахер (Bacher, 1925) применил этот метод к исследованию слабоумных (дебильных) детей и показал, что это лучшее средство качественного исследования слабоумия. Корреляция между теоретическим и практическим интеллектом оказалась невелика, и умственно отсталые дети (в степени дебильности) обнаружили гораздо лучшее пользование практическим, нежели теоретическим, интеллектом. Автор видит в этом совпадение с подобными же результатами, полученными Ахом при опытах с лицами, перенесшими мозговое ранение. Так как слабоумные не используют слова в качестве орудия для выработки понятия, у них невозможны высшие формы интеллектуальной деятельности, основанной на пользовании абстрактными понятиями. Во время исследований Бахера выяснилось, как влияет на проведение интеллектуальной операции овладение собственной психологической деятельностью. Но это и есть проблема. Эти два способа пользования языком Штерн считает двумя различными эпохами в развитии речи. «Но затем еще раз наступает решительный поворот в развитии речи, – говорит он, – пробуждается темное сознание значения языка и воля к его завоеванию». Ребенок делает важнейшее в своей жизни открытие, что «каждая вещь имеет название» (там же), что слово есть знак, т. е. средство называния и сообщения. Вот этого полного, сознательного, волевого пользования речью не достигает, видимо, слабоумный ребенок, и уже вследствие этого высшая интеллектуальная деятельность остается для него закрытой. Ф. Римат с полным основанием избрал этот же метод как тест при испытании умственной одаренности: умение и неумение пользоваться словом есть решающий критерий для интеллектуального развития (Rimat F., 1925). Судьба всего культурного развития зависит от того, делает ли ребенок для себя то открытие, о котором говорит Штерн, или нет, т. е. овладевает или не овладевает ребенок словом как основным психологическим орудием.

Буквально то же самое обнаруживают исследования детей-примитивов. «Чем непохожи дерево и бревно?» – спрашивает Петрова такого ребенка. «Дерево не видал, ей-богу, не видал… Дерева не знаю. Ей-богу, не видал…» (Перед окном растет липа.) На вопрос с указанием на липу: «А это что?» – ответ: «Это липа». Примитивный ответ, в духе тех примитивных народов, на языке которых нет слова «дерево», слишком абстрактного для конкретной психики мальчика. Малыш прав: дерева никто из нас не видел; мы видели березу, липу, сосну и т. п., т. е. конкретно роды деревьев» (Петрова А. Е., 1925). Или другой пример. Девочку «с двумя языками» спрашивают: «В одной школе некоторые дети хорошо пишут, а некоторые хорошо рисуют. Все ли дети в этой школе хорошо пишут и рисуют?» – «Откуда я знаю? Что я не видела своими глазами, то я не могу объяснить, если бы я видела своими глазами…» (примитивная зрительная реакция). Девочке 9 лет, она вполне нормальна, но примитивна. Она обнаруживает полное неумение пользоваться словом как средством решения умственной задачи, хотя она говорит, т. е. умеет пользоваться словом как средством сообщения. Она может объяснить только то, что видела своими глазами. Так же точно и дебильный ребенок заключает от конкретного к конкретному. Его неспособность к высшим формам абстрактного мышления не есть прямое следствие его интеллектуального дефекта, он вполне способен к логическому мышлению в других формах, к практически интеллектуальным операциям и т. д. Он лишь не овладел словом как орудием абстрактного мышления: эта неспособность есть следствие и симптом его примитивности, но не его слабоумия.

Крюнегель (Krünegel M., 1926) со всей справедливостью указывает, что основная аксиома Г. Кершенштейнера не применима к культурному развитию слабоумного ребенка. Аксиома гласит, что в основе культурного развития лежит конгруэнтность той или иной культурной формы и психологической структуры личности ребенка: духовная структура культурной формы полностью или частично должна быть адекватна духовной структуре индивидуальности (Kerschensteiner G., 1924). Основным актом культурного развития дефективного ребенка является инадекватность, инконгруэнтность его психологической структуры со структурой культурных форм. Остается создавать особые культурные орудия, приспособленные к психологической структуре такого ребенка, или овладевать общими культурными формами при помощи особых педагогических приемов, потому что важнейшее и решающее условие культурного развития – именно умение пользоваться психологическими орудиями – у таких детей сохранено, их культурное развитие поэтому может пойти иным путем, оно принципиально вполне возможно. В. Элиасберг справедливо видит в употреблении искусственных средств (Hilfer), направленных на преодоление дефекта, дифференциальный симптом, позволяющий отличить слабоумие (demenz) от афазии (Eliasberg W., 1925). Употребление психологических орудий есть действительно самое существенное в культурном поведении человека. Оно отсутствует только у слабоумных.

7

Важнейшие проблемы современной дефектологии, намеченные выше, взяты нами в теоретическом разрезе. Это объясняется тем, что теоретическая постановка проблемы позволяет в наиболее общем и чистом виде, в наиболее полной и четкой форме представить самую суть, ядро вопроса. Но на деле каждая из проблем обрастает рядом практически-педагогических и конкретно-методических вопросов, или, точнее, сводится к ряду отдельных, конкретных вопросов. Чтобы развернуть эти ряды, потребовалось бы особое обсуждение каждого вопроса. Ограничиваясь самой общей постановкой проблем, мы сжато укажем на наличие конкретных, практических задач в каждой проблеме. Так, проблема моторной одаренности и недостаточности непосредственно связана с вопросами физического воспитания, трудового и профессионального обучения дефективных детей. Проблема практического интеллекта так же тесно связана с трудовой подготовкой, с практически жизненной установкой всего обучения. Проблема культурного развития включает в себя все главнейшие вопросы школьного обучения, в частности волнующая дефектологов проблема аналитического и синтетического методов обучения глухонемых речи ставится как вопрос: следует ли детям механически прививать простейшие элементы речевых навыков, как воспитывают чисто двигательные умения, или следует детей прежде всего учить умению пользоваться речью, функциональному употреблению слов как «интеллектуальных орудий», по выражению Д. Дьюи. Проблема компенсации в развитии дефективного ребенка и проблема социальной обусловленности этого развития включает в себя все проблемы организации детского коллектива, детского движения, общественно-политического воспитания, формирования личности и т. д.

Наше изложение основных проблем дефективности было бы не закончено в самом существенном пункте, если бы мы не попытались наметить основную линию практической дефектологии, которая с неизбежностью вытекает из такой постановки теоретических проблем. В полном соотношении с тем, что в теоретической области мы обозначили как переход от количественной к качественной концепции дефективности, главной чертой современной практической дефектологии является постановка положительных задач, стоящих перед специальной школой. Нельзя более довольствоваться в специальной школе просто сокращенной программой общей школы и ее облегченными и упрощенными методами. Специальная школа стоит перед задачей положительного творчества, создания своих форм работы, отвечающих своеобразию ее воспитанников. Никто из писавших у нас по этому вопросу не выразил более четко эту мысль, чем А. С. Грибоедов, как мы уже отмечали. Если мы отказываемся от представления о дефективном ребенке как об уменьшенном подобии нормального, мы неизбежно должны отказаться и от понятия специальной школы как удлиненной по времени и сокращенной по учебному материалу общей школы. Конечно, чрезвычайно важно установить с наивозможной точностью количественные отличия дефективного ребенка, но на этом нельзя остановиться. Мы узнаем, например, из современных массовых наблюдений над умственно отсталыми детьми, что эти дети с меньшей окружностью черепа, меньшего роста, с меньшей емкостью груди и мышечной силой, с пониженной моторной одаренностью, пониженной сопротивляемостью неблагоприятным воздействиям, повышенной утомляемостью и истощаемостью, с замедленными ассоциациями, пониженным вниманием и памятью, пониженной способностью к волевому усилию и т. д. (Грибоедов А. С, 1926). Но мы ничего еще не узнаем о положительных особенностях, о своеобразии ребенка; такие исследования – дело будущего. Характеризовать такого ребенка как задержанного в физическом и психическом развитии, ослабленного и т. д. – верно только наполовину, потому что отрицательной характеристикой нисколько не исчерпывается положительное своеобразие этого ребенка. Отсутствие положительного материала есть не частная вина того или иного исследователя, а общая беда всей дефектологии, которая только перестраивает свои принципиальные основы и тем самым дает новое направление педологическому исследованию. Во всяком случае, основной вывод Грибоедова вполне точно формулирует его воззрение: «Изучая педологию отсталого ребенка, мы видим ясно, что отличие его от нормального – не только количественное, но и качественное и что он, следовательно, нуждается не в более длительном пребывании в школе, не в нахождении только в классах с наименьшим числом детей и не в соединении с себе подобными по уровню и темпу психического развития, а в специальной школе, со своей программой, со своей особой методикой, со своим бытом и со своим специальным педагогическим персоналом».

В такой постановке вопроса есть, однако, серьезная опасность. Подобно тому как в области теоретической было бы ошибкой абсолютизировать своеобразие типа развития ребенка с тем или иным дефектом и забывать, что пределы этому своеобразию положены социальной обусловленностью такого развития, так же точно неверно забывать о том, что границы своеобразия специальной школы лежат в общности социальных целей и задач общей и специальной школ. Ведь, как уже сказано, дети с дефектом не создают «особенной породы людей», по выражению К. Бюрклена, но при всем своеобразии развития обнаруживают тенденцию приближения к определенному нормальному социальному типу. И вот в этом приближении школа должна сыграть решающую роль. Специальная школа может ставить себе общую цель: ведь ее воспитанники будут жить и действовать не в качестве «особенной породы людей», а в качестве рабочих, ремесленников и т. п., т. е. определенных социальных единиц. Именно общность цели при своеобразии средств достижения этой цели составляет величайшую трудность и глубочайшее своеобразие специальной школы и всей практической дефектологии, как общность конечной точки при своеобразии развития составляет величайшую особенность дефективного ребенка. Если бы особые средства (специальная школа) применялись для особых целей, в этом не было бы ничего, заслуживающего названия проблемы; все дело в видимом противоречии особых средств, применяемых для достижения тех же целей, которые ставит себе и общая школа. Это противоречие действительно только видимое: именно для того, чтобы дефективный ребенок мог достичь того же, что и нормальный, следует применять совершенно особые средства.

«Цель единой трудовой школы создать строителя новой жизни на коммунистических началах, – говорит Грибоедов. – Цель вспомогательной школы такой быть не может, так как умственно отсталый, хотя бы и получивший образование и приспособленный относительно к обществу, его окружающему, и вооруженный средством для борьбы за свое существование, не может быть строителем, творцом новой жизни, от него требуется лишь не мешать строить другим». Такая постановка практической проблемы лечебной педагогики представляется нам несостоятельной с социально-педагогической и психологической точек зрения.

В самом деле, может ли педагогика на такой чисто негативной задаче поставить свою работу («не мешать строить другим»)? Подобные задачи решаются не посредством педагогики, а совсем другими средствами. Никакое воспитание, не ставящее себе определенных общественно-положительных задач, невозможно, в то же время нельзя признать, что кончивший вспомогательную школу ребенок должен ограничить свою роль в общественной жизни подобным невмешательством. По данным, приводимым самим же Грибоедовым (1926), свыше 90 % умственно отсталых детей, получивших образование, работоспособны и заняты ремесленным, индустриальным и сельскохозяйственным трудом. Разве быть сознательным трудящимся – рабочим, сельским тружеником, ремесленником – не значит быть строителем, творцом новой жизни? Ведь это строительство надо понимать как общественное, коллективное строительство, в котором участвует в меру своих сил каждый трудящийся. Данные германской и американской статистики трудового устройства умственно отсталых говорят о том, что окончившие вспомогательную школу могут быть строителями, а вовсе не обречены на роль «не мешать строить другим». Со стороны психологической также неверно отрицать наличие творческих процессов у умственно отсталого ребенка. Не по продуктивности, но по интенсивности протекания эти процессы часто выше у слабоумного ребенка, чем у нормального. Чтобы достигнуть того же, что и нормальный ребенок, слабоумный должен проявить больше творчества. Например, овладение четырьмя арифметическими действиями есть более творческий процесс для умственно отсталого, чем для нормального школьника. Грибоедов с сочувствием приводит мнение Крюнегеля о лечебной педагогике, которая сводится главным образом к 1) упражнению остаточных психических функций и 2) к развитию замещающих функций. Но ведь это и значит основывать педагогику на принципе компенсации, т. е. творческого развития. В этом взгляде сказывается переоценка болезни в общем типе развития умственно отсталого ребенка. «Лечебный фактор должен пропитывать и налагать свой отпечаток на всю работу школы», – требует Грибоедов в полном согласии с общим взглядом на умственно отсталого ребенка как на больного.

Еще Г. Я. Трошин предостерегал против воззрения, которое «в ненормальных детях видит только болезнь, забывая, что в них, кроме болезни, есть еще нормальная психическая жизнь» (1915). Поэтому нам представляется более верным положение, выдвинутое в программах вспомогательной школы Наркомпроса: «Общие цели и задачи, стоящие перед единой трудовой школой, являются вместе с тем целями и задачами вспомогательной школы» (Программы вспомогательной школы, 1927). Само построение программы на основе программ ГУСа для общей школы является выражением основной цели школы – возможное приближение умственно отсталого ребенка к норме; строить план вспомогательной школы «вне зависимости от плана единой трудовой школы», как требует Грибоедов, – значит по существу выключить практику лечебной педагогики из общего круга социального воспитания. Ведь и заграничная школа приходит к идее комплекса, как указывает сам Грибоедов. «Урок с носовым платком» Р. Гюртлера является комплексом случайным и примитивным, между тем как в основу комплекса ГУСа положено «отражение связей между основными жизненными явлениями (природа, труд, общество)» (Программы вспомогательной школы, 1927).

Умственно отсталый ребенок более, нежели нормальный, нуждается во вскрытии этих связей в процессе школьного обучения. То обстоятельство, что этот комплекс труднее комплекса «носового платка», – его программное положительное достоинство, ибо ставить преодолимые трудности и значит осуществлять творческие задачи воспитания по отношению к развитию. Мы считаем симптоматичным и глубоко справедливым выступление Элиасберга, так много поработавшего над проблемой психологии и патологии абстракции, против исключительного господства наглядности во вспомогательной школе. Именно потому, что умственно отсталый ребенок так зависим в своем опыте от наглядных, конкретных впечатлений и так мало развивает предоставленный сам себе абстрактное мышление, школа должна освободить его от обилия наглядности, служащей помехой развитию отвлеченного мышления, и воспитывать эти процессы. Иначе говоря, школа должна не только применяться к недостаткам такого ребенка, но и бороться с ними, преодолевать их. В этом заключается третья основная черта практической проблемы дефектологии: помимо общности целей, стоящих перед нормальной и специальной школой, помимо особенности и своеобразия применяемых в специальной школе средств, творческий характер всей школы, делающий эту школу школой социальной компенсации, социального воспитания, а не «школой слабоумных», заставляющий ее не приспосабливаться к дефекту, но побеждать его, входит как необходимый момент проблемы практической дефектологии. Вот те три точки, которые определяют весь круг практической дефектологии.

Как сказано, мы ограничиваемся здесь постановкой проблем в самой общей форме. Мы указали, что это проблемы, к разрешению которых дефектология только начинает приступать, обращены к будущему больше, нежели к прошлому и настоящему нашей науки. Мы стремились показать, что дефектология изучает развитие, у которого есть свои законы, свой темп, свои циклы, свои диспропорции, свои метаморфозы, свое перемещение центров, свои структуры; что это есть особая и относительно самостоятельная область знания о глубоко своеобразном предмете. В области практической, в области воспитания, как стремились мы показать, дефектология стоит перед задачами, разрешение которых требует творческой работы, создания особых форм. Для разрешения тех и других проблем дефектологии необходимо найти прочный фундамент и для теории, и для практики. Чтобы не строить на песке, чтобы избежать эклектического и поверхностного эмпиризма, который отличал ее в прошлом, чтобы перейти к творчески положительной педагогике от больнично-лекарственной, дефектология должна опереться на философский диалектико-материалистический фундамент, на котором строится наша общая педагогика, и на фундамент социальный, на котором строится наше социальное воспитание. Это и есть проблема нашей дефектологии.

А. Р. Лурия
ДЕФЕКТОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ[3]

Положения, которые мы старались развить, дают нам возможность подойти с совсем новых точек зрения к тем детям, которых их физические недостатки поставили в особо невыгодные условия, к тем, которые зовутся физически дефективными.

Изучая физически дефективных, психологи пытались обычно ответить на вопросы: в какой степени повреждена их психика и что именно осталось у них из обычного инвентаря здорового ребенка? Эти психологи ограничивались обычно «отрицательной характеристикой» физически дефективного, и они были частично правы, поскольку речь шла об изучении судьбы тех функций, с которыми рождается ребенок на свет и которые у физически дефективного – слепого, глухонемого – оказываются пострадавшими.

Но оставаться на почве такой «отрицательной характеристики», конечно, нельзя: это значило бы пропустить самое существенное, пропустить то, что для психолога представляется особенно интересным. Рядом с «отрицательной характеристикой» дефективного нужно создать и его «положительную характеристику».

В самом деле, слепой или глухонемой не мог бы жить, если бы он чем-нибудь не возместил те недостатки, которые у него имеются. С своим физическим дефектом он оказался бы слишком неприспособленным. И вот вступает в свои права особый и своеобразный механизм: происходит компенсация дефекта. В процессе опыта ребенок учится возмещать свои природные недостатки; на базе дефектного натурального поведения возникают культурные приемы и навыки, покрывающие, компенсирующие дефект и дающие возможность справиться с недоступными задачами новыми, другими путями. Дефективное натуральное поведение обрастает компенсированным культурным, создается определенная «культура дефекта» – физически дефективный получает кроме своей отрицательной характеристики еще и характеристику положительную.

Ее-то, по нашему мнению, и должен главным образом изучать психолог. В последнее время благодаря целому ряду работ картина этой «положительной характеристики» дефективности и ее основные механизмы начинают становиться все более и более ясными для нас.

Еще в 1905 г. немецкий психолог А. Адлер (Alf. Adler) положил основу своеобразному учению о личности, которое мы только теперь начинаем достаточно объективно осмыслять и отдельные стороны которого много поясняют нам в развитии психики и поведения физического дефективного ребенка.

Внимание Адлера, тогда еще врача, имеющего дело с заболеваниями внутренних органов, было привлечено тем фактом, что больные, страдавшие серьезным дефектом какого-нибудь органа, все же каким-нибудь образом справлялись с этим недостатком. Известный факт, что при заболевании одного из парных органов (легкие, почки, наконец, руки) функцию его берет на себя другой «викариирующий» орган, явился наиболее простым случаем, подтвердившим это наблюдение.[4]

Однако огромное число случаев протекает по значительно более сложной схеме. Ведь многие из органов нашего тела непарны, многие же поражаются нацело, и вся их функция целиком оказывается задетой. Это последнее бывает особенно в тех случаях, когда функция органа не выпадает целиком, а оказывается лишь врожденно ослабленной. Так, мы имеем часто врожденную слабость зрения и слуха, врожденный дефект речевого аппарата (слабость голосовых связок, косноязычие и т. п.), врожденные дефекты мышечной, половой, нервной и т. п. систем.

И однако, как показал Адлер, люди не только справляются с этими дефектами, возмещая врожденные недостатки, но часто даже «сверхкомпенсируют» их; люди со слабым от природы слухом становятся музыкантами, люди с дефектами зрения – художниками, а люди с дефектами речи – ораторами. Преодоление дефекта может идти как у Демосфена, который из косноязычного человека сделался известным оратором, многократно возместив природные недостатки.

Каким же путем происходит эта сверхкомпенсация?

Основным механизмом компенсации и сверхкомпенсации дефекта оказывается, видимо, то, что дефект становится в центр внимания индивида и над ним создается известная «психологическая надстройка», пытающаяся компенсировать природный недостаток настойчивостью, упражнением и прежде всего известной культурой использования этой дефектной функции (если она слаба) или других замещающих функций (если эта совсем отсутствует). Природный дефект организует психику, аранжирует ее таким образом, чтобы была возможна максимальная компенсация, и, что самое важное, воспитывает огромную настойчивость в упражнении и развитии всего, что может компенсировать данный дефект. В результате получается своеобразная, неожиданная картина: человек со слабым зрением, которое не дает ему сравняться с другими, делает его неполноценным, ставит этот дефект в центр своего внимания, направляет на него свою нервно-психическую деятельность, развивает особое умение максимально пользоваться теми данными зрения, которые он получает, – и становится человеком, у которого зрение стоит в центре его работы, – художником, графиком и т. п. Мы знаем в истории множество таких полуслепых художников, музыкантов с органическими дефектами слуха, глохнущих, как Бетховен, к концу своей жизни, великих актеров со слабым голосом и плохой дикцией. Все эти люди сумели преодолеть природные дефекты, аранжировали свою психику так, что стали большими людьми именно в той области, на пути к которой у них лежало больше всего препятствий. Оказалось, что дефект, который прежде всего снижал психику, делал ее слабой и уязвимой, может служить стимулом к ее развитию, может и поднимать ее, делать более сильной.

С этой динамической точки зрения физически дефективный получает не только свой отрицательный паспорт, но и свою положительную характеристику.

Спросим себя, однако, в чем же именно состоит механизм такой компенсации дефекта? Является ли он простым механизмом перемещений функции, как это бывает при заболевании одного из парных органов?

Один факт толкает нас на правильное решение этого вопроса, и этот факт дает нам психология слепых.

Уже давно психологи, изучавшие жизнь слепых, интересовались вопросом: как именно слепой компенсирует свой природный недостаток? Создавались целые легенды о том, как тонко осязание слепых, какой необычно тонкий слух они имеют; говорили о том, что у них развивается новое, необычайно тонко работающее «шестое чувство», однако точный эксперимент дал неожиданные результаты: оказалось, что ни слух, ни осязание, ни другие органы чувств слепого не представляют какого-нибудь исключительного явления, что они развиты ничуть не лучше, чем у обычного зрячего человека.[5] Но вместе с тем ни для кого не секрет, что слепой достигает в области слуха, осязания и т. п. значительно лучших результатов, чем зрячий.

Разрешение этого будто бы противоречивого положения большинство авторов, изучавших слепого, видят в том, что, имея одинаково со зрячими развитые органы чувств, слепой вырабатывает в себе умение пользоваться ими, далеко превосходящее умение зрячих. Те слуховые и осязательные ощущения, которые у зрячего при доминирующем зрении лежат без движения, у слепого мобилизуются и используются с необычайной полнотой и тонкостью. Удивительное развитие слуха, осязания и т. п. у слепых не есть результат врожденной или приобретенной физиологической тонкости этих рецепторов, а является продуктом «культуры слепого», результатом умения культурно использовать оставшиеся рецепторы и этим компенсировать природный недостаток.

Мы можем сказать, что слепые часто обладают десятками выработанных навыков и приемов, которых мы не можем заметить у зрячих. Достаточно присмотреться к точности и ловкости в движениях, которые часто проявляются слепыми, необычайно тонкому анализу, которому они подвергают ощущения, приносимые им прикосновениями и слухом, чтобы понять те пути, которые позволяют им компенсировать хоть отчасти их природную неприспособленность. Слух и осязание становятся в центре внимания слепого; под его контролем вырабатывается ряд приемов для их максимального использования – это приемы как бы вращиваются в самую функцию восприятия слепого, памяти, мышления и перестраивают эти последние. В результате такого процесса мы получаем слепых, которые с помощью шрифта Брайля быстро читают текст, которые разбирают географические карты и которые своими путями оказываются в состоянии стать полноценными членами общества. Достаточно вспомнить известную всем историю Елены Келлер, слепоглухонемой от рождения и достигшей, однако, высоких степеней образованности, чтобы понять, что рациональное воздействие, приобщение к культурным приемам может перестроить психику, даже выросшую на особо неблагоприятной почве физической дефективности.

Близкий к этому круг «культурных надстроек» мы встречаем и при других видах физических дефектов. Мы видим часто, как та или иная функция при наличии определенного врожденного дефекта начинает исполнять совершенно иную, новую роль, становясь орудием, компенсирующим наличный недостаток. Так, мы знаем, что при глухонемоте мимика начинает приобретать совершенно новую для нее функцию. Она перестает быть простым путем выражения эмоций, она становится важнейшим коммуникативным средством, пока новые, более совершенные приемы – чтения с пальцев или с губ – не заменяют этот наиболее примитивный аппарат выражения и связи.[6]

Больше того, на этом примере мы можем убедиться, насколько каждое из применяемых глухонемым «орудий» совершенствует, развивает и изменяет его психику. Можно с уверенностью утверждать, что каждому из употребляемых приемов соответствует особая психологическая структура. Совершенно понятно, что у глухонемого, пользующегося для разговоров со своими сверстниками исключительно языком мимики, очень небольшие возможности для контакта, для обмена опытом и сведениями, а следовательно, очень небольшие возможности и для дальнейшего развития и совершенствования интеллекта. Насколько эти возможности развиваются, когда он переходит к языку знаков, который дает возможность передать любое слово, любую комбинацию звуков! Как необычно расширяется его психологический инвентарь! Какой огромный стимул получает развитие его интеллекта, обогатившись не только значительным числом новых понятий, но – главное – новым и значительно более совершенным методом контакта с людьми! Наконец, быть может, столь же важный скачок делает развитие глухонемого, когда он научается чтению с губ, а отсюда и обычной речи, которой он пользуется часто в совершенстве, хотя сам и не слышит ее. Овладев этим «орудием», глухонемой включает себя в среду нормальных, слышащих и говорящих людей. Он получает возможность вступить в разговор с каждым, понять каждого. Не говоря уже об огромном психотерапевтическом значении этого завоевания, выводящего его из замкнутости, меняющего всю его личность, делающего его социально полноценным, такое включение его в широкую социальную среду сразу же раскрывает новые возможности перед его интеллектом. Конечно, в интеллектуальном отношении глухонемого, владеющего умением читать с губ, навряд ли можно сравнить с тем примитивным существом, которое пользуется для связи со средой лишь несовершенными орудиями мимики и нечленораздельных звуков.

Еще один простой пример, иллюстрирующий, как физические дефекты могут компенсироваться искусственными средствами. Мы имеем в виду многочисленные во время войны случаи ранения и ампутации конечностей.

Все эти случаи характерны тем, что в них человек внезапно выбивался из строя, лишаясь конечности, и восстанавливал свою полноценность лишь с помощью искусственной конечности – протеза. Приучение пользоваться протезом вместо руки или ноги в существенном перестраивало характер поведения такого субъекта, и выросшая за время войны «психология протеза» указала на ряд особенностей в пользовании этими искусственными руками и ногами.

Шрифт Брайля, чтение с пальцев и губ у глухонемых, протезы – все это становится предметом психологии наряду с такими процессами, как инстинкты, навыки, внимание и аффект. С переходом к истории человеческого поведения, к изучению его культурных форм такое расширение становится обязательным.

В. Джемс указал в одном месте, что личность человека кончается не кончиком его пальцев, а носком его ботинка, и что ботинки, шляпа, одежда так же входят в состав личности, как голова, волосы, ногти.

Это положение совершенно неоспоримо, если мы решим изучать и культурные формы поведения личности. Понятие культурной личности кончается за пределами организма, и изучение культурных привычек и одежды дает нам ценнейшие материалы к пониманию человеческого поведения.

Вся история одежды и моды говорит нам о том, что одной из существенных задач их было всегда оттенить нужные стороны фигуры, скрыть физические недостатки и – где нужно – компенсировать их. Стоит только немного просмотреть мемуары XVI–XVII вв., чтобы найти целый ряд примеров такого происхождения мод и отдельных частей туалета. Брыжи на рукавах вводятся при дворе для того, чтобы скрыть некрасивые руки; дамские повязки, в начале XIX в. бывшие в моде, облегавшие шею, были введены законодательницей мод, которая должна была скрыть уродливый шрам на шее. Чтобы увеличить рост, употребляются высокие каблуки, и уродливые ноги скрываются длинными платьями. Худоба и недостаточное развитие форм компенсируются корсетами, турнюрами, холстинками и т. п. (особенно развитыми в модах позднего Средневековья и Ренессанса). Трудно было бы перечислить все те случаи, когда физические дефекты компенсировались «стратегией костюма», когда этот последний организованно применялся как дополнение и исправление личности. Достаточно вспомнить все военные костюмы, увеличивающие рост, фигуру и придающие устрашающий, грозный вид, костюмы, начиная от боевого наряда индейцев до современных военных форм, чтобы убедиться, что одежда действительно может составлять как бы часть личности и организуется зачастую общей ее установкой.

Мы не можем пройти мимо еще одного внешнего приема, применявшегося с успехом в модах XVIII–XIX вв., для компенсации недостатков и для того, чтобы организовать внимание, отвлечь его от одной части тела и направить на другую. Мы имеем в виду мушки, которыми пользовались модницы прошлых веков и которые служили великолепным искусственным приемом для того, чтобы соответствующим образом организовать внимание.

Все перечисленные нами приемы сводятся к внешним орудиям для компенсации недостатков. Чтобы быть логичным, следует упомянуть, что их дополняют и внутренние приемы компенсации. То, что мы уже упоминали о формации черт характера, относится именно сюда. Компенсация природной слабости необычайно громкой речью, вызывающим поведением, грубостью является обычной вещью и служит источником целого ряда характерных свойств у трудного ребенка, хулигана и т. п. Мы знаем, что необычайно жестокие с виду люди при ближайшем рассмотрении оказываются очень мягкими и их жестокость – лишь компенсирующая маска, а слабоволие часто компенсируется упрямством.

Физические недостатки, так же как и отдельные психические дефекты, часто компенсируются не только внешними приемами, но и организацией, ориентировкой характера всей личности.

Дефект не может рассматриваться нами как нечто статическое, раз навсегда закрепленное; он динамически организует целый ряд приемов, которые могут не только ослабить его значение, но иногда и компенсировать (и сверхкомпенсировать) его. Дефект может явиться могучим стимулом к культурной реорганизации личности, и психологу нужно лишь уметь различить возможности его компенсации и воспользоваться ими.

Т. Я. Сафонова, А. Д. Фролова
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ[7]

Показатели состояния здоровья детей относятся к числу важнейших характеристик, определяющих положение детей в обществе, а негативные тенденции в области здоровья – бесспорное свидетельство социального неблагополучия.

Особого внимания требует динамика детской смертности.

В 1994 г. отмечается снижение показателя младенческой смертности до 18,6 на 1000 родившихся живыми (1993 г. – 19,9).

В структуре причин смерти, как и в прежние годы, ведущее место занимают состояния, возникшие в перинатальном периоде (45,7 %) и врожденные аномалии развития (21,8 %); 13,2 % младенцев умерло от заболеваний органов дыхания, 6,6 % – от инфекций и 5,1 % – от травм и несчастных случаев.

Перинатальная смертность снизилась с 17,4 на 1000 младенцев, родившихся живыми и мертвыми, в 1993 г. до 17 в 1994 г. за счет снижения ранней неонатальной смертности.

Растет смертность вне лечебного учреждения детей до года, что обусловлено прежде всего ухудшением первичной медико-санитарной помощи, несвоевременной госпитализацией, а также увеличением миграции и числа социально неустроенных семей.

Общая смертность детей в возрасте 0-14 лет сохраняет тенденцию к снижению – в 1993 г. ее уровень понизился на 7,6 % в сравнении с 1990 г. Однако смертность в возрастной группе до 5 лет возросла на 8,1 % с 1992 г. и составила в 1994 г. 4 на 1000 человек соответствующего возраста.

Смертность детей в возрасте 10–14 дет осталась на прежнем уровне, но среди причин, приводящих к смерти, увеличилась доля неестественных причин. Смертность подростков 15–19 лет проявляет тенденцию к постепенному повышению. Она определяется в основном травмами и алкоголизмом.

Анализ смертности детей всех возрастных групп и подростков от травм, отравлений и несчастных случаев свидетельствует о нарастании негативных явлений в обществе, приводящих к безнадзорности детей, приобщению их к асоциальному образу жизни, к стрессовым состояниям различного происхождения, вследствие чего дети оказываются в опасных для их жизни ситуациях, приходят к решению уйти из жизни.

В 1994 г. заболеваемость новорожденных с массой тела 1000 г и более выросла на 12 % – в основном за счет врожденных пороков развития и отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде.

Среди детей в возрасте до 14 лет отмечается рост заболеваемости по всем классам заболеваний (кроме болезней органов дыхания и пищеварения) – в среднем по каждому классу на 10–12 %. Зарегистрировано значительное увеличение нарушений иммунитета (на 30 %), заболеваемости ревматизмом в активной фазе (в 2,5 раза), язвой желудка (на 36 %) и мочекаменной болезнью почек (на 17 %), нефритом с нефротическим компонентом и бронхиальной астмой (на 23 и 15 %) и некоторыми другими болезнями. Эта статистика подтверждает тот факт, что патологии детского возраста приобретают хронический характер, свидетельствует о нарушении аутоиммунных процессов, о подверженности детского населения аллергиям, отражает агрессивное воздействие на детей экологических факторов, стрессовых нагрузок. Кроме того, это связано и со снижением качества диагностики.

В 1994 г. сохраняется неблагополучие и в области инфекционной заболеваемости среди детей: заболеваемость дифтерией увеличилась в 2,9 раза.

Несмотря на активизацию работы по профилактической вакцинации, она еще не достигла того уровня, при котором приобретается коллективный иммунитет. Заболеваемость коклюшем выросла в 1,2 раза, краснухой – в 2 раза. В то же время успешное проведение вакцинации против кори позволило снизить заболеваемость детей этой болезнью на 59 %.

Сохраняется тенденция к повышению заболеваемости детей дизентерией (на 10,5 %). Заболеваемость брюшным тифом снизилась на 62 %.

Продолжается рост социально значимых заболеваний детей. Заболеваемость детей туберкулезом увеличилась на 11,5 % в среднем по России. За 1994 г. заболеваемость сифилисом выросла в 2,7 раза, гонореей – на 3 %, чесоткой – в 1,8 раза. Следует отметить, что на 7,3 % снизилась пораженность детей педикулезом.

В 1994 г. впервые выявлено 2 ВИЧ-инфицированных и 2 заболевших СПИДом ребенка. Всего на 1.01.95 зарегистрировано 277 ВИЧ-инфицированных и 94 заболевших СПИДом детей, из которых умерли соответственно 70 и 60 детей.

В 1990-е гг. проявилась устойчивая тенденция к уменьшению числа детей-дошкольников с нормальным физическим развитием. Состояние здоровья детей дошкольного возраста за последнее десятилетие ухудшилось: по данным НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей, подростков и молодежи Госкомсанэпиднадзора России, в 1994 г. численность абсолютно здоровых сократилась до 15,1 %. Количество детей, имеющих функциональные отклонения, возросло до 67,6 %, а детей с хроническими заболеваниями – до 17,3 %.

Ведущее место по распространенности среди детей 4–7 лет занимают болезни костно-мышечной системы, органов дыхания, болезни кожи, болезни эндокринной системы. Уже в дошкольном периоде жизни у мальчиков отмечается менее благоприятная картина состояния здоровья по сравнению с девочками.

Слабое состояние здоровья у 6-летних учащихся неблагоприятным образом сказывается на процессе их адаптации к учебным нагрузкам и школьному режиму. У каждого четвертого учащегося, имевшего в 6-летнем возрасте хронические заболевания, тяжело протекает адаптация к обучению в школе, что в свою очередь проявляется в резком ухудшении соматического и нервно-психического здоровья, нарастающих трудностях обучения.

На всей территории Российской Федерации отмечается отчетливая тенденция ухудшения состояния здоровья школьников. По данным Госкомсанэпиднадзора России, лишь 10 % выпускников школ могут считаться абсолютно здоровыми, среди них девушек в 5 раз меньше, чем юношей, у 40–45 % имеются морфофункциональные отклонения и 40–45 % приобрели хроническую патологию. Число девушек с хроническими заболеваниями к моменту окончания школы составило 75 % против 35,3 % у юношей. На лидирующее место в структуре патологии школьников выдвигаются болезни органов пищеварения (53 %); за последние 10–15 лет их частота повысилась у школьников 1-х классов в 20 раз и у школьников 10-х классов – в 7,5 раза.

Уже в детском и подростковом возрасте начинаются нарушения репродуктивного здоровья: 30–40 % девушек 15–18 лет имеют различные функциональные нарушения менструальной функции, хроническая патология диагностируется у 1,5-12,2 %.

За последние 5 лет отмечается четкая тенденция к ухудшению психического здоровья детей и подростков. По данным специальных и эпидемиологических исследований, проводимых кафедрами детской психиатрии и НИИ психиатрии Российской Федерации, распространенность основных форм психических заболеваний в детском возрасте составляет 15 %, а в подростковом – 20–25 %, что в 10 раз выше цифр, которые показывает регистрация обращаемости к психиатру. Основными формами психической патологии у детей и подростков являются неврозы, психопатии, девиантное поведение.

Число абсолютно здоровых в психическом отношении школьников снижается с 30 % в 1-3-х классах до 16 % в 9-х, растет число детей с выраженными признаками нервно-психических нарушений в стадии устойчивой компенсации и субкомпенсации (если в 1-м классе число таких детей составляет 10 %, то в 8-м – 29 %).

По данным НИИ дефектологии РАО, примерно 80 % случаев систематической школьной неуспеваемости обусловлены различными состояниями интеллектуальной недостаточности, включая дебильность и так называемую задержку психического развития. Уровня школьной зрелости в 6-летнем возрасте достигают менее 50 % детей, а недоразвитие познавательных способностей отмечается у каждого 10-го ребенка школьного возраста.

Повсеместно отмечается рост числа детей-инвалидов до 16 лет, состоящих на учете в органах социальной защиты (на 01.01.95-398,9 тыс. человек, что на 15,7 % больше, чем на 01.01.94).

В последние годы среди подростков отмечен значительный рост распространенности так называемых «вредных привычек». Возраст начала курения снизился на 2 года и составляет в среднем 12–13 лет. На каждые 100 тыс. подростков 15–17 лет 11,4 состоят на диспансерном наблюдении по поводу алкоголизма и алкогольных психозов, 19,4 – в связи с наркоманией, 7,3 – в связи с токсикоманией (в 1993 г. соответственно 7,6; 9,4 и 7,4), 80–85 % из них – школьники и учащиеся ПТУ. Среди причин, побуждающих подростков к употреблению спиртных напитков, наиболее значимы следующие: слабо сформированное антиалкогольное общественное мнение в России (50 %), отрицательное влияние родителей (41 %), свободный доступ к спиртному (34 %).

Современный период характеризуется широкой распространенностью рискованных форм сексуального поведения подростков при отсутствии знаний о методах контрацепции. В 1994 г. число абортов у девочек и девушек-подростков несколько снизилось, но в целом этот показатель достаточно высок (свыше 335 тыс.). Раннее начало половой жизни у девочек 13–14 лет встречается в 25–30 % случаев. Прослеживается выраженная тенденция к нарастанию числа родов и осложнений беременности и родов у женщин 15–17 лет: число детей, родившихся у матерей 15 лет и моложе, выросло с 2544 в 1990 г. до 3303 в 1994 г.

Состояние здоровья детей в значительной степени зависит от состояния здоровья родителей.

Для репродуктивного здоровья женщин в настоящее время характерен рост бесплодия, расстройств менструального цикла, заболеваний репродуктивных органов. В 1994 г. среди беременных женщин отмечается дальнейшее увеличение заболеваемости анемией – ею страдала четверть беременных женщин в 1993 г. и почти треть в 1994 г.; болезнями мочеполовой сферы – 14 %; болезнями системы кровообращения и поздними токсикозами на 10–12 %. Нормальные роды регистрируются лишь в 37,6 % случаев (1993 г. – 39,9 %). Отмечается рост случаев невынашивания беременности.

Среди 5-6-летних детей, матери которых имели отклонения в течение беременности и родов, 25 % были часто болеющими, 37–44 % состояли на учете у врачей-специалистов. В школьном возрасте при отягощенной наследственности хронизация идет интенсивнее (в 2–3 раза).

Значительное влияние на рост заболеваемости оказывают природно-климатические условия (30 %), причем 20 % приходится на загрязнение атмосферного воздуха и 10 % – на собственно климатические условия. Воздействие фактора внутрижилищной среды возрастает с 12,6 % у детей начальной школы до 20,6 % к завершению 8-го класса. Воздействие социально-гигиенических факторов снижается по мере взросления учащихся с 27,5 до 13,8 % у 8-классников. Показатели патологической пораженности изменяются слабо: от 23,3 до 20,8 % (НИИ гигиены и профилактики детей, подростков и молодежи Госкомсанэпиднадзора России).

В районах с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха отмечается снижение общего количества здоровых детей (в 2,9 раза) и повышение числа детей с функциональными отклонениями (в 2,4 раза). В таких районах более чем в 2 раза снижен уровень гармоничного физического развития, в 2 раза больше детей с повышенным артериальным давлением, в 2,5 раза больше детей с анемией. Экологические факторы не только влияют непосредственно на самого ребенка, но и передаются новорожденному через его мать.

За последние годы в ряде регионов отмечается появление новой массовой формы патологии у детей, связанной с неблагополучием окружающей среды, – желтухи новорожденных неясного происхождения.

Выявлена также зависимость здоровья детей и подростков от среды, формирующейся в учебно-воспитательных учреждениях. По данным Госкомсанэпиднадзора России, в дошкольных учреждениях наиболее остра проблема переуплотнения групп, отсутствие мебели, соответствующей размерам ребенка, что ведет к росту заболеваемости детей острыми респираторными заболеваниями, нарушением осанки у каждого 4-5-го ребенка. Вместе с тем физкультурные занятия на воздухе, закаливающие процедуры в значительной части дошкольных учреждений не проводятся.

Те же тенденции прослеживаются и в школах. На низком уровне находится состояние физического воспитания школьников: 2 урока физкультуры в неделю компенсируют лишь 12 % необходимой двигательной активности. Не внедряются «малые» формы физического воспитания (физкультурные паузы, активный отдых на переменах и т. д.). Только 20–30 % уроков физкультуры проходят на открытом воздухе.

Переход большинства школ на 5-дневную неделю существенно ухудшил гигиенические условия обучения школьников: сократилась продолжительность перемен, плотность уроков по основным предметам возросла до 87–95 % против 7880 % при 6-дневной учебной неделе. Следствием таких перемен стал рост острой заболеваемости школьников на протяжении учебного года в 4,6 раза по сравнению с таковой при 6-дневной неделе. При 5-дневном режиме обучения количество школьников, состояние здоровья которых ухудшилось за учебный год, составило 24 % против 15 % таких детей при 6-дневной неделе.

Неблагоприятным фактором явилось сокращение санаторно-лесных школ к началу 1994/95 учебного года (с 91 в 1993/ 94 учебном году до 85), в то время как потребность в таких учебных заведениях растет с каждым днем. Сеть санаториев не удовлетворяет потребности в этом виде помощи детям, материально-техническая база во многих учреждениях остается неудовлетворительной, что не только создает трудности в обеспечении лечебно-диагностического, реабилитационного процесса на современном уровне, но и затрудняет внедрение высокотехнологичных организационных и клинических форм и методов восстановительного лечения и реабилитации.

Более половины учащихся в учреждениях нетрадиционных видов обучения заканчивают учебный год с признаками сильного и выраженного переутомления, с хроническими заболеваниями; особого внимания заслуживают учащиеся начальных классов, среди которых только 9,7 % здоровы.

Введение в учебный процесс компьютерной техники также требует регламентации работы на ней. Выявлено, что двухчасовая работа на ЭВМ вызывает у студентов и школьников старших классов большее напряжение центральной нервной системы, слухового и зрительного аппарата, сердечно-сосудистой системы, чем обычные занятия той же продолжительности.

Большинство детских и акушерско-гинекологических учреждений работают в условиях дефицита лекарственных средств. В течение 1994 г. отмечено резкое подорожание отечественных лекарств – от 4,5 до 8 раз по отдельным территориям. За последний год значительно ухудшилось обеспечение населения и лечебно-профилактических учреждений лекарствами: в 1994 г. потребность в лекарственных средствах обеспечивалась за счет отечественных производителей на 35 % (в 1992 г. – на 50 %).

На обеспечение контрацептивами наиболее уязвимых групп населения (подростков, женщин групп риска, малообеспеченных граждан) выделено 34 % всех средств.

Значительная часть средств в 1994 г. направлена на укрепление материально-технической базы учреждений детства и родовспоможения.

В 1994 г. разработана и утверждена Правительством Российской Федерации Федеральная программа «Безопасное материнство», финансирование которой начато в 1995 г. в объеме 1,1 млрд рублей. Программа ориентирована на охрану здоровья женщин, снижение материнской смертности, улучшение состояния здоровья новорожденных, преодоление кризисных тенденций в воспроизводстве населения Российской Федерации.

Л. О. Бадалян
РАЗВИВАЮЩИЙСЯ МОЗГ[8]

Системно-функциональная организация мозговой деятельности

Несмотря на то что каждая функциональная система и даже ее звенья имеют собственные программы развития, мозг во все периоды жизни работает как единое целое. Эта интегративность предполагает теснейшее взаимодействие различных систем и взаимную обусловленность. Отсюда вытекает одна из важнейших проблем в изучении развивающегося мозга – исследование механизмов установления межсистемных связей. Мозг остается единым в своей деятельности, но на каждом этапе это уже другой мозг, другой уровень межсистемных взаимодействий. Поэтому даже действительное знание хронологии развития отдельных функциональных систем не позволяет оценить общий уровень развития на каждом конкретном этапе жизненного пути. Представления о системно-функциональной дискретности мозга должны быть усовершенствованы пониманием межсистемной ансамблевой деятельности. Вспомним сравнение картины нервно-психического развития с группой велосипедистов с той лишь разницей, что в данной группе присутствует несколько соревнующихся команд и нас интересует тактика членов одной команды. Для достижения общекомандной победы не очень разумно, если один из спортсменов будет постоянно лидировать – у него не хватит сил. Рациональнее лидеров выдвигать из команды поочередно.

Изучение развивающегося мозга, особенно в первый год жизни, обнаруживает нечто сходное, появление новых форм реагирования сопровождается угасанием, редукцией первичных автоматизмов новорожденного. При этом оба процесса – обновление и редукция – должны быть тонко сбалансированы. Преждевременное угасание первичных автоматизмов лишает функции прочного фундамента, так как при развитии мозга принцип преемственности обязателен. В то же время слишком поздняя редукция «устаревших» форм реагирования мешает образованию новых, более сложных реакций: нервная система словно «застревает» на каком-либо уровне развития, и необходимы специальные условия, чтобы «сдвинуть» ее с мертвой точки. В норме на фоне угасания примитивной функции развивается более совершенная. Задержка угасания приводит либо к запаздыванию созревания более высокого уровня организации, либо, длительно сохраняясь, примитивная функция нарастает и препятствует более совершенной, либо, наконец, на фоне нормального темпа развития конечной функции можно отметить признаки задержки угасания примитивной.

Важная роль сбалансированности процессов редукции и обновления наиболее наглядно выступает в двигательном развитии детей первого года жизни. У новорожденного имеются первичные позо-тонические автоматизмы, влияющие на мышечный тонус в зависимости от положения головы в пространстве. К концу второго – к началу третьего месяца жизни эти автоматизмы должны угасать, уступая новым формам регуляции мышечного тонуса, связанным, в частности, со способностью ребенка удерживать голову. Если этого угасания не происходит, данные позо-тонические автоматизмы следует рассматривать как аномальные, ибо они препятствуют удерживанию головы. Далее формируется целая цепочка патологических явлений: невозможность удерживать голову нарушает развитие зрительного восприятия и вестибулярного аппарата; из-за того что не происходит развития вестибулярного аппарата, не вырабатывается способность к распределению тонуса мышц, обеспечивающему акт сидения. В итоге искажается вся схема двигательного развития.

Сбалансированность процессов редукции и обновления не сводится только к тому, чтобы одни функции вовремя уступали место другим. Редукция не означает полного исчезновения автоматизмов, а подразумевает их включение в более сложные функциональные ансамбли. Поэтому если опережающее обеспечение нового функционального ансамбля достаточно основательно, то первичный автоматизм, хотя и не редуцируется полностью, все же не нарушает общей схемы развития. Иная картина наблюдается в том случае, когда запаздывание редукции сочетается с замедленным формированием новых реакций; при этом возникают реальные возможности для ненормальной гипертрофии «архаических» автоматизмов, для «застревания» на каких-то отживших способах реагирования, искаженного регулирования функций.

Таким образом, наряду с гетерохронностью развития отдельных функциональных систем и их звеньев необходима и определенная синхронность в их взаимодействиях: на каждом возрастном этапе отдельные системы должны находиться в определенной степени зрелости. Пусть эти степени различны, но различия должны быть на данный момент достаточно согласованны, иначе не произойдет полноценного слияния систем в единый ансамбль.

Критические периоды и развитие мозга

В развитии ребенка выделяют несколько периодов, имеющих специфические особенности. Эти периоды называют критическими или возрастными кризами из-за чрезвычайной ранимости нервной системы и повышенного риска возникновения нарушения ее функции.

Наиболее ответственным является первый возрастной криз. Этот период охватывает первые два-три года жизни. Однако своеобразным критическим периодом являются роды. Они являются мощным стрессом, отражающимся на функциях всего организма и нервной системы в первую очередь. Роды – ответственный момент для всего последующего развития, в период новорожденности происходит приспособление организма новорожденного к новым условиям существования. На первом году закладываются основы психической деятельности, идет подготовка к самостоятельному хождению и овладению речью. Восприятие различных раздражителей, контакт с окружающим миром имеют для грудного ребенка огромное значение. Существует мнение, что в этот период происходит так называемое первичное обучение. В это время формируются «нейронные ансамбли», которые служат фундаментом для более сложных форм обучения. Период первичного обучения является в известном смысле критическим. Если ребенок не получает на этом этапе достаточного количества информации, заметно затрудняется дальнейшее усвоение навыков. Однако это не означает, что нужно форсировать психическое развитие ребенка.

К концу первого года или несколько позже, когда ребенок начинает делать первые самостоятельные шаги, наступает очень важный этап познания окружающей среды. В процессе передвижения ребенок знакомится со многими предметами. В результате существенно обогащаются его зрительные, осязательные и другие ощущения и восприятия. Во время передвижения он овладевает чувством трехмерности пространства. На этом этапе моторное развитие нередко связано с интеллектуальным: чем увереннее передвигается ребенок, тем у него лучше развиваются психические функции, хотя возможны и отклонения в виде диссоциации развития психических и речевых функций.

Непосредственный контакт с окружающими предметами способствует также и формированию чувства «Я», т. е. выделению себя из окружающего мира. До 2–2,5 лет ребенок, как правило, общителен, дружелюбен, легко вступает в контакт с незнакомыми, редко испытывает чувство страха. В промежутке от двух до четырех лет поведение ребенка может заметно измениться. В это время наблюдается значительное увеличение роста, сопровождающееся некоторым рассогласованием нейроэндокринной и сосудистой регуляции. В психологическом плане в этот период наблюдается достаточно выраженное чувство «Я». У ребенка, уже овладевшего фразовой речью и имеющего хотя бы небольшой собственный жизненный опыт, отмечается выраженное тяготение к самостоятельности. Одним из последствий такого стремления является не всегда понятное родителям упрямство. На данном этапе развития ребенка упрямство часто бывает реакцией на неверное, с точки зрения ребенка, поведение взрослых. Речь идет о тех случаях, когда взрослые пытаются препятствовать проявлению вполне допустимой самостоятельности.

В возрасте пяти-семи лет ребенок вступает в новый ответственный период, условно называемый дошкольным критическим периодом. В этом возрасте у ребенка хорошо развиты моторика и речь, он тонко умеет анализировать ситуацию, у него развито чувство «психологической дистанции» в отношениях со взрослыми. В то же время у него нет достаточной самокритики и достаточного самоконтроля, не выработана способность к зрительному сосредоточению. В деятельности преобладают игровые элементы.

При поступлении в школу у ребенка могут возникнуть различные отклонения, связанные с недостаточной психологической готовностью его к систематическим занятиям. Некоторые дети не могут спокойно сидеть в течение урока и сосредоточивать внимание на выполнении предложенного задания или на объясняемом учителем материале. На первых порах все это может напоминать картину умственной недостаточности, слабой сообразительности, сниженной памяти. Для определения характера подобных проявлений необходимо провести тщательное психоневрологическое обследование. В том случае, если к ребенку предъявляются чрезмерно повышенные требования, могут происходить «срывы» нервной деятельности. Результатом таких «срывов» может быть развитие неврозов. В раннем дошкольном возрасте впервые могут проявляться психопатологические состояния, корни которых уходят в период раннего детства.

В возрасте 12–16 лет подросток вступает в так называемый пубертатный критический период. В этом возрасте происходит бурный рост подростка. Моторика становится неловкой, резкой, порывистой. Возникают изменения, связанные с половым созреванием. Так, у девочек начинаются менструации. У мальчиков наблюдаются ночные поллюции (семяизвержения), связанные, как правило, со сновидениями эротического характера. Особенно большие изменения наблюдаются в поведении подростков. Они становятся непоседливыми, беспокойными, непослушными, раздражительными. Нередкое злоупотребление старших ссылками на свой авторитет вызывает у подростков бурное противодействие, они становятся заносчивыми и самоуверенными, проявляют стремление быть или казаться взрослыми. Такое стремление иногда выражается в нежелательных формах, например неподчинение разумным требованиям со стороны взрослых. Дети начинают курить, проявляют интерес к алкоголю, думая, что выглядят взрослыми. Иногда стремление казаться взрослыми выражается в том, что мимика и жесты подростков приобретают напыщенный, манерный и несколько театральный характер. У здоровых подростков к 16 годам обычно наступает «фаза успокоения». Поведение подростка становится вполне адекватным. Взаимоотношения с окружающими вступают во вполне нормальное русло. Нежелательные проявления оказываются особенно ярко выраженными у тех подростков, которые имеют те или иные нарушения нервной системы.

Возрастные кризы сопровождаются сложными нейроэндокринными изменениями. В том случае, если у ребенка имеет место заболевание нервной системы, эти изменения могут приводить к нарушениям психического развития. Кроме того, под влиянием нейроэндокринных изменений у больных детей могут возникать асинхронии (задержанное или опережающее развитие тех или иных функциональных систем). Такие асинхронии часто наиболее ощутимо проявляются именно в периоды возрастных кризов.

Педагог должен хорошо знать возрастные особенности детей и учитывать их в своей повседневной работе. Вместе с врачом ему необходимо принимать меры с целью предупреждения нежелательных явлений, которые возникают во время критических периодов развития. Если во время таких кризов у ребенка обостряется или выявляется то или иное отклонение в развитии, надо осуществить систему определенных медицинских и коррекционно-воспитательных воздействий.

Есть основание полагать, что к 18–20 годам формирование нервной системы в общих чертах завершается. Так, например, картина электрической активности коры головного мозга у 18-летних и более старшего возраста примерно одна и та же. Анализ критических периодов позволяет лучше понять сущность многих отклонений, с которыми встречается клиническая практика. Эволюционно-динамический подход к разнообразным поражениям нервной системы показывает, что часто такие поражения представляют собой не поломку уже готового механизма, а задержку или искажение развития, словно из первичной заготовки вытачивается лишь первое приближение к желаемому образцу. При этом под образцом не следует понимать некий идеал нормы, под который необходимо подгонять все возможные варианты развития. Стандартизация здесь недопустима. Скорее, под желаемым образцом можно понимать такой индивидуальный вариант, который удовлетворяет хотя бы минимуму требований, основанных на среднестатистических показателях. Однако и в таком случае важно не только оценить уровень развития, но и определить дальнейший прогноз. В отсутствии прогноза, кстати, заключается методологическая несостоятельность многих тестов, оценивающих интеллектуальное развитие. Большинство таких тестов подобны фотографиям, фиксирующим множество различных деталей, но только на данный момент. Между тем прогноз динамики развития не менее важен, чем состояние на момент обследования.

Наблюдения показывают, что наряду со среднестатистической планомерно восходящей кривой нормального развития существуют варианты временного отставания с последующим резким «рывком» вверх, и наоборот, первоначальное заметное превышение средних нормативов сменяется почти полной остановкой или явной тенденцией к замедлению темпов. Многофакторный анализ «профилей развития» и их возможной динамики относится к числу актуальных задач неврологии, особенно при обследовании детей школьного возраста.

Школа является учреждением, предъявляющим стандартные требования к явно нестандартной массе учеников. Понятно, что наибольшее внимание привлекают неуспевающие школьники. Специальные неврологические исследования показывают, что среди неуспевающих школьников весьма часто встречаются дети с так называемой минимальной мозговой дисфункцией, суть которой заключается в недоразвитии отдельных функциональных систем мозга или в недостаточной организованности межсистемных связей. Например, недоразвитие центров письменной речи обусловливает трудности при обучении правописанию. Встречаются также изолированные дефекты чтения, счета, моторная неловкость, не позволяющая аккуратно писать, хорошо рисовать. К сожалению, нередко подобные ученики огульно зачисляются в разряд неспособных и иногда даже ставится вопрос о переводе их во вспомогательную школу. На самом же деле здесь имеются вполне конкретные, неврологические расстройства, хорошо поддающиеся коррекции.

Развитие нервно-психических функций в условиях патологии

Сложность и многоэтапность становления нервно-психических функций в онтогенезе (в процессе постнатального развития организма) нарушаются при различных заболеваниях нервной системы и проявляются в форме задержки темпа ее развития, выпадения функций анализаторов. Для научного обоснования лечебных и лечебно-педагогических мероприятий, направленных на улучшение состояния больных, коррекцию и компенсацию нарушенных функций, необходим прежде всего медикопедагогический анализ структуры дефекта и причин, вызвавших заболевание, выяснение его патофизиологических механизмов, времени образования дефекта, степени его тяжести, характера заболевания и особенностей развития ребенка. Такой подход возможен при комплексном участии в лечении и воспитании ребенка невропатолога, психиатра, психолога, педагога-дефектолога.

Уточнению характера патологического процесса или состояния помогают широко используемые в неврологической клинике дополнительные методы исследования: электроэнцефалография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография, электромиография, рентгенография черепа, компьютерная томография, а также исследования вызванных потенциалов мозга. Кроме того, используются нейропсихологические, рентгеноконтрастные, биохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.

Многие заболевания нервной системы возникают вследствие неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде развития или в раннем детстве. Причинами патологии нервной системы плода и ребенка раннего возраста могут быть инфекционные агенты, физические факторы (ионизирующая радиация, высокочастотные токи, повышенная вибрация и др.), различные химические вещества, заболевание матери, несовместимость крови матери и плода по группам крови и по резус-фактору, неблагоприятное течение беременности и другие факторы.

Мозг наиболее чувствителен к различным неблагоприятным воздействиям в критические периоды своего развития, когда формируются наиболее важные «функциональные ансамбли». Неблагоприятные воздействия на плод на 3-10-й неделе его развития могут быть причиной формирования таких грубых пороков развития нервной системы, как анэнцефалия (отсутствие больших полушарий головного мозга), микроцефалия (уменьшение объема и массы мозга), гидроцефалия (водянка головного мозга). Эти неблагоприятные воздействия нередко приводят к гибели плода или рождению нежизнеспособного новорожденного. В том случае, если нарушения возникают на более поздних этапах развития, выраженность дефекта может варьировать в различной степени: от грубого нарушения функции или ее полного отсутствия до легкой задержки темпа развития.

Неврологические заболевания у детей раннего возраста нередко приводят к своеобразному аномальному развитию функций. Речь идет об искажении программы развития. Каждая функция в своем развитии проходит определенные стадии, между которыми существует закономерная преемственность. Появление новых форм реагирования сопровождается угасанием первоначальных примитивных реакций. Так, для развития речи необходимо угасание врожденного сосательного рефлекса. Необходимым условием развития походки и других целенаправленных двигательных актов является торможение врожденных позо-тонических автоматизмов, выработка реакций выпрямления и равновесия, обеспечивающих антигравитационный эффект. Повышенный тонус и другие врожденные рефлексы мешают этому. Чрезмерная выраженность последних может блокировать и искажать дальнейшее формирование функций. Примером такого заболевания является детский церебральный паралич.

Многие заболевания, протекающие с нарушением зрения, слуха, отставанием в нервно-психическом развитии, проявляются не сразу после рождения ребенка. Они характеризуются длительным скрытым течением с последующей клинической манифестацией на определенном этапе онтогенеза. В случаях, когда эти заболевания обусловлены генными мутациями, для их лечения, кроме средств, корригирующих и стимулирующих нормальное развитие функции, необходимо возмещение недостающих продуктов обмена веществ. Кроме органических заболеваний нервной системы, т. е. заболеваний, протекающих с изменениями в структуре мозга, у детей могут наблюдаться нарушения, обусловленные вариациями темпа созревания функциональных систем.

В определенные периоды онтогенеза, например во время миелинизации нервной системы, а также в периоды возрастных кризов неравномерность темпа развития и созревания морфофункциональных систем значительно возрастает. В условиях повышенной функциональной нагрузки на относительно незрелые структуры «выплывают» скрытые дефекты. Под влиянием различных неблагоприятных воздействий внешней среды, в частности инфекционных заболеваний, травм, неправильного воспитания, а также при патологии внутриутробного развития и т. д. относительная возрастная незрелость и диспропорция созревания могут становиться основой задержки темпа развития нервной системы. Задержки развития при соответствующей организации медико-педагогических мероприятий, как правило, ликвидируются. Однако очень глубокие и стойкие задержки темпа развития морфофункциональных систем не всегда поддаются необходимой коррекции. В некоторых случаях активные медико-педагогические воздействия могут лишь временно компенсировать дефицит функции. В дальнейшем, с возрастанием предъявляемых к ребенку требований, нередко происходит все более отчетливое проявление функциональной недостаточности.

В детском возрасте также нередко наблюдаются случаи временного ускорения развития функций, которые затем сменяются заметным замедлением темпов развития. Такое замедление в ряде случаев обусловлено чрезмерной «эксплуатацией» познавательных способностей ребенка, приводящей к истощению внутренних резервов нервной системы.

Перечисленные выше отклонения в развитии нервной системы не исчерпывают всех возможных вариантов. Следует помнить, что развитие ребенка не всегда идет строго по схеме. Становление функций может как отставать, так и опережать указанные сроки. Это зависит от особенностей внутриутробного развития ребенка, течения родов и периода новорожденности. В каждом отдельном случае важно установить причину имеющегося дефекта: связан ли он с первичным поражением нервной системы, является ли результатом других заболеваний или так называемой педагогической запущенности.

Под термином «педагогическая запущенность» понимается задержка развития, обусловленная недостаточностью целенаправленного развития функций и педагогического воздействия в целом. Педагогическая запущенность развивается на определенных этапах, а именно в период интенсивного развития функций, например при становлении речи. Пребывание ребенка в неречевой среде, малое общение с матерью могут привести к задержке развития речи. Недостаточность зрительных, слуховых, эмоциональных и других раздражителей, т. е. так называемый информационный голод, приводит к задержке психического развития.

Таким образом, при анализе нарушений нервно-психического развития следует учитывать не только особенности состояния нервной системы ребенка, но и то окружение, в котором он растет и развивается.

И. А. Скворцов
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ РАСТУЩЕГО МОЗГА[9]

В доступной форме излагаются вопросы развития нервной системы ребенка, причины возникновения болезней мозга и пути их лечения.

Ничего нет в теле человека, что бы не управлялось нервной системой, поэтому болезни нервной системы имеют многочисленные проявления. Все отделы нервной системы, головного и спинного мозга тесно взаимосвязаны и оказывают друг на друга существенное влияние, поэтому и повреждение того или иного участка мозга неизбежно сказывается на работе всей нервной системы в целом. В то же время эта взаимосвязь относительна, не лишает мозговые центры определенной самостоятельности и взаимной независимости. Например, повреждение центров зрительного восприятия проявляется прежде всего нарушением зрения, хотя значительно изменяет работу и других центров мозга: слепота сопровождается обострением слуха и осязания, что в какой-то мере компенсирует дефицит зрительной информации, одновременно возникают некоторые особенности мимики, положения головы, походки и т. п. Именно относительная самостоятельность и независимость нервных центров позволяет врачу-невропатологу, вооруженному только неврологическим молоточком, определять по внешним проявлениям заболевания, какой участок мозга поврежден, причем точность такого определения весьма высока: в спинном мозге и стволе головного мозга можно установить расположение и величину поврежденного участка с точностью до 1–3 мм.

Нарушение деятельности нервной системы проявляется не только выпадением какой-нибудь функции – зрения (слепота), слуха (глухота), движений (паралич) и др., – но нередко парадоксальным усилением восприятия или двигательных актов. Так, могут возникать болезненное повышение чувствительности, обострение слуха, вкуса или обоняния, избыточные или необычные движения, насильственные подергивания головы, лица, рук, ног и т. п. Такие расстройства иногда бывают обусловлены тем, что пораженный отдел мозга оказывается не в состоянии контролировать работу других центров, ему подчиненных, и последние «впадают» в бесконтрольное «возбуждение». Чаще же парадоксальное усиление функций связано с прямым раздражающим воздействием на определенный участок мозга повреждений соседних с ним образований (травма костей черепа, воспаление оболочек мозга, опухоль, кровоизлияние и др.).

Многообразные нарушения, возникающие при поражении различных отделов нервной системы, можно условно отнести в 3 группы: расстройства движений, восприятия и сознания, однако чаще наблюдаются сочетанные варианты. Если спросить любого человека, не имеющего отношения к медицине, какие болезненные проявления могут быть связаны с поражением нервной системы, то вероятнее всего он назовет боль и паралич. Это наиболее заметные расстройства, значительно реже приходится слышать жалобы на снижение чувствительности или остроты ума. Как отметил известный советский ученый И. П. Граве: «Странная вещь! Люди могут жаловаться на все: на больной желудок, на утомляемость, на головную боль, на одышку и пр. и пр., только не на слабость своих умственных способностей». Действительно, слабость интеллекта не позволяет заметить его слабость.

Расстройства восприятия возникают при нарушении целостности системы того или иного анализатора, при ее поражении в любом участке от рецепторов и до коркового центра, перерабатывающего принятую информацию. Так, перерыв пути нервных волокон от глаза до затылочной доли головного мозга в любом их участке приводит к слепоте, поражение слуховых путей или центров – к глухоте, проводников чувствительности к ее потере или возникновению боли. Вместе с тем нарушения восприятия даже по какому-то одному изолированному каналу, как правило, вызывает, наряду с потерей источника информации, еще и обеднение способности мозга к отражению – к активному взаимодействию со средой. Глухота сопровождается изменением речи – и ее громкости и четкости. Выпадение чувствительности или зрения приводит к нарушению ориентации в пространстве, ухудшению координации движений. Эти вторичные изменения движений связаны с недостаточным обеспечением двигательных центров соответствующей информацией об окружающем пространстве и о положении тела в нем.

Более выраженные нарушения в двигательной сфере наступают при поражении самих двигательных центров, которые располагаются в коре больших полушарий, в подкорковой области, стволе мозга и спинном мозге, или нервных волокон, связывающих эти центры между собой. В зависимости от того, какой отдел двигательной системы поражен, возникают различные расстройства движений. При прекращении притока к мышцам нервных импульсов от двигательных центров коры больших полушарий, что может вызываться как поражением самих этих центров, так и подчиненных им центров спинного мозга, а также разрывом связей их между собой и с мышечными волокнами, – развиваются параличи или мышечная слабость. Появляется ощущение тяжести рук и ног, как бы не хватает силы для их движений, иногда возникает полная обездвиженность парализованной конечности. Наиболее опасны параличи дыхательных мышц и мышц, обеспечивающих глотание.

Важно, что вообще любая поза человека, любое его движение осуществляются при согласованном взаимодействии мышц с противоположно направленным действием (мышц-антагонистов). Даже в состоянии расслабленности, покоя эти мышцы взаимодействуют между собой. При параличе какой-либо мышцы тут же выявляется преобладание ее мышцы-антагониста, приводящее к вынужденному изменению позы, положения руки, ноги, лица, глаза. Так, паралич одной из мышц глаза сопровождается возникновением косоглазия: глаз «перетягивают» в свою сторону другие неповрежденные мышцы глаза, являющиеся антагонистами по отношению к пораженной. При параличе мышц одной половины лица нарушается его симметрия: мышцы-антагонисты другой половины лица «перекашивают» рот на свою сторону. Так и обнаруживается, что нормальное положение и рта и глаз (да и любой части тела) – это не бездействие, оно обеспечивается разнонаправленным, но равноценным напряжением мышц-антагонистов.

При поражении двигательных центров, расположенных в подкорковой области или в стволе мозга, а также нервных путей, связывающих эти центры со спинным мозгом, параличи мышц не возникают, но развиваются два типа нарушения движений, как бы противоположные друг другу. При I типе движения становятся избыточными, размашистыми, больной не может их сдержать, они непроизвольно возникают и препятствуют выполнению целенаправленных действий: нарушается, становится невозможным осуществление точных движений, изменяется почерк или больной вообще лишается способности писать, из-за непроизвольных движений роняет предметы из рук, не может выполнять привычную работу.

При II типе наблюдается противоположная картина: движения становятся чрезмерно скупыми, замедленными, больной может долго находиться в одной позе, передвигаться медленно, мелкими шажками, лицо неподвижно, невыразительно, мимика крайне обеднена, общее впечатление какого-то застывания, почерк становится мелким, неразборчивым. Обычно такой тип человека, точнее – подобный двигательный тип человека воспроизводят при иллюстрировании Плюшкина в «Мертвых душах» Н. В. Гоголя. Возникновение указанных двух типов нарушений обусловлено сдвигом равновесия между двумя подкорково-стволовыми мозговыми системами, одна из которых обеспечивает поддержание неизменной позы тела, а другая, напротив, подготавливает ее изменение перед движением. При преобладании первой системы возникает скованность и замедленность, а при преобладании второй – неустойчивость позы и избыточные, излишние непроизвольные движения – так называемые гиперкинезы.

При поражении мозжечка и нервных волокон, связывающих его с другими отделами нервной системы, нарушается координация движений, согласованность взаимодействия мышц-антагонистов. В результате целенаправленные движения становятся неточными, человек «промахивается» мимо цели при действиях рукой или ногой: протянутая рука не «попадает» в нужный предмет, а походка становится неустойчивой, «пьяной».

Наконец, еще одной формой двигательных нарушений являются судороги, которые обычно связаны с возникновением очага раздражения в коре больших полушарий. Сами судороги по внешним своим проявлениям могут быть весьма разнообразными, но было бы неправильным представлять их как беспорядочные, хаотичные мышечные сокращения. Каждый вид судорог – это двигательный стереотип, выработанный в процессе эволюции животного мира и осуществляемый строго определенными образованиями мозга. Некоторые исследователи даже считали, что в мозге имеются специальные системы, в «обязанности» которых входит организация выполнения судорожного двигательного стереотипа.

Эволюционная «лестница» животного мира от низших видов к высшим характеризуется постепенным обогащением «ассортимента» судорожных проявлений. Человек располагает наибольшим «набором» вариантов. Зачем «понадобилось» природе разрабатывать судорожный способ реагирования и постоянно совершенствовать его от вида к виду? Каков биологический смысл судорог? На что отвечает организм судорогами? Разъяснить все эти вопросы весьма непросто, но очевидно, что судорожная реакция сформировалась не только для того, чтобы информировать врача-невропатолога о болезненном процессе, вызывающем раздражение коры больших полушарий, а скорее как чрезвычайный способ реагирования на экстремальные условия внешней среды и внутреннего состояния организма.

В экспериментах на животных судороги у них вызывали информационной перегрузкой путем ритмичных световых воздействий, причем оказалось, что разным степеням перегрузки соответствуют различные варианты судорог: вначале появлялись подергивания отдельных участков мышц, при дальнейшем световом воздействии начинались судороги с попеременным сокращением мышц, сгибающих и разгибающих конечности и туловище. Крайней и последней формой судорожного реагирования при максимальной перегрузке животного явилось постоянное судорожное напряжение всех мышц тела. Дальнейшее продолжение эксперимента, по-видимому, привело бы к истощению перегруженных нервных клеток и даже к их гибели, но новых вариантов судорог вызвать уже не удается – более мощной реакции природа не выработала.

Можно предполагать, что судорожный стереотип как бы «заложен» внутри каждого из нас, но в условиях обычного существования не вызывается. Лишь при крайней степени перегруженности несправляющиеся с поступлением избыточной информации нейроны «вынуждены» «организовать» чрезвычайную форму мощного ответа, как своеобразную «скорую помощь» – спасение от истощения. Однако при заболевании мозг иногда начинает использовать эту чрезвычайную по силе реакцию не по назначению, для ответа отнюдь не на экстремальные воздействия, а на обычные повседневные раздражители. К группе таких заболеваний относится и эпилепсия.

У больных, страдающих эпилепсией, наряду с судорогами отмечаются кратковременные нарушения сознания и психики, которые протекают в виде приступов и характеризуются или полным выключением сознания, или потерей речи с частичным сохранением восприятия происходящего вокруг, или восприятием окружающей обстановки в извращенном, иллюзорном виде: происходящие вокруг события как бы оторваны от реального времени, представляются уже происходившими в прошлом или, напротив, с особой остротой ощущается их новизна, извращается по форме и величине зрительный образ предметов, появляются зрительные и слуховые, а также вкусовые и обонятельные галлюцинации. Нарушения сознания и психические расстройства могут возникать и при других заболеваниях мозга – при опухоли, расположенной в полости черепа, при энцефалитах и менингитах (воспалении головного мозга и его оболочек), при черепно-мозговой травме, инсультах (закупорке или разрыве кровеносных сосудов, питающих мозг) и др. Особую группу составляют так называемые старческие психические расстройства, связанные с атрофическим разрушением нервных клеток коры больших полушарий.

Все перечисленные нарушения деятельности мозга в четко очерченном виде проявляются лишь у взрослых, детские болезни нервной системы имеют целый ряд существенных отличий. Ведь само проявление болезни, как своеобразная реакция организма на заболевание, определяется степенью зрелости тех систем, которые эту реакцию организуют. Как мы уже отметили, степень зрелости детского мозга постоянно меняется и, соответственно, трансформируются и внешние проявления. Поэтому одно и то же заболевание нервной системы постоянно меняет свое «лицо» по мере роста ребенка и, в сущности, на каждом этапе развития является не одним и тем же заболеванием, а каждый раз другим, поскольку заболевание характеризуется не только процессами, лежащими в его основе (его причинами), но также и внешними проявлениями – клинической картиной.

Растущий организм на каждом возрастном этапе «одевает» заболевания мозга в новые «одежды» внешних проявлений в соответствии со степенью зрелости тех образований нервной системы, которые организуют болезненный ответ. Незрелость «отвечающих» образований, неспособность их обеспечить адекватную реакцию организма, что нередко характерно для первых недель и месяцев жизни, могут превратить «одежды» клинической картины заболевания в «шапку-невидимку»: болезнь не проявляет себя. Казалось бы, что может быть лучше? Нет проявлений, значит, нет и болезни. Однако это не так.

Представим себе, что у новорожденного ребенка вследствие неблагополучного прохождения через родовые пути или воздействия вредоносных факторов во внутриутробном периоде поврежден какой-то участок коры больших полушарий. При этом внешние проявления могут отсутствовать, а очаг поражения «молчит» вследствие двух причин: во-первых, созревание этого участка мозга, подключение его в сеть функциональных связей с другими отделами может быть «запланировано» на более поздний период развития, более старший возраст, и в периоде новорожденности он еще просто не «работает», в связи с чем его повреждение или даже отсутствие оказывается незаметным; во-вторых, на ранних стадиях развития в мозге еще не сформированы корковые центры, нейроны, предназначенные для обеспечения той или иной функции, еще рассеяны на широкой территории, ограниченный очаг, как правило, не охватывает всей территории и потому не проявляет себя.

Но ведь лишних, ни для чего не предназначенных отделов в мозге нет, и, естественно, что через несколько месяцев, раньше или позже, наступит момент, когда мозг (конечно, не только мозг, но и весь организм и внешняя среда) должен будет предъявить к поврежденному участку требования, которые последний не сможет полноценно выполнить именно потому, что поврежден. В это время и появятся первые внешние проявления повреждения, которое возникло значительно раньше, но оставалось незаметным и нераспознанным. Событие повреждения в этих случаях воистину «доходит» до нас как «свет погасших звезд».

Основные образования мозга созревают не одномоментно, а в разное время, причем этот процесс, хоть и протекает наиболее интенсивно в первые месяцы и годы жизни, не прекращается на протяжении всего периода детства. И сколь этапно нормальное развитие ребенка с постепенным приобретением важнейших двигательных навыков, умение воспринимать, оценивать и познавать окружающий мир, столь же этапно проявление отклонений от нормального развития, обусловленных внутриутробным или родовым повреждением образований нервной системы. В особенности это касается умственного развития. Родитель больного ребенка нередко упрекает врачей в том, что отставание в развитии распознано несвоевременно. Но ведь отклонения в выполнении функций, в норме развивающихся на третьем году жизни, не могут быть распознаны ни в три месяца, ни в два года.

Интенсивная перестройка психических функций происходит в предшкольные годы, и в этот период иногда оказываются неготовыми к школе дети, ранее считавшиеся благополучными в плане своего развития. Но при таких повреждениях мозга задержанное запаздывающее проявление касается и всех других форм нарушения нервной деятельности. Так, в первые дни жизни, а иногда и недели остаются скрытыми и нераспознанными некоторые формы будущих слепоты и глухоты, которые обусловлены нарушением внутриутробного развития этих анализаторов. В указанный период могут никак не проявляться будущие насильственные движения конечностей, вызванные родовым повреждением подкорковых образований мозга. Врожденное косоглазие, связанное с недоразвитием нейронов, иннервирующих мышцы глаз, становится заметным лишь на втором-третьем месяцах жизни, когда на глазные мышцы ложится нагрузка, вызванная необходимостью активного обзора окружающего пространства.

Последовательное развитие нервной системы как бы поочередно поднимает «возрастные занавесы», открывающие новый этап, новую стадию. Что ждет нас за «занавесом»? Как предсказать и предупредить возможные нарушения? Для ответа на эти вопросы нужно вернуться назад к внутриутробному периоду, рождению и первым дням жизни и проанализировать те вредоносные факторы воздействия, которые могут привести к повреждению мозга, а также процессы, происходящие в мозге под влиянием этих воздействий.

В период внутриутробного развития огромная роль принадлежит защите плода и его мозга со стороны организма матери, который не только создает барьер на пути разнообразных неблагоприятных воздействий, но и обеспечивает оптимальные условия для нормальной реализации программы развития. Вместе с тем именно организм матери может стать источником повреждающего влияния на плод. Будущая мать не всегда знает о своей беременности в начальные ее сроки, когда формирующаяся нервная система плода наиболее ранима. В этот период ряд лекарственных препаратов, некоторые физиотерапевтические процедуры, назначенные женщине в связи с различными отклонениями в состоянии ее здоровья, могут оказаться вредоносными для плода, привести к нарушению формирования нервной системы и других органов.

Большую опасность для плода представляет употребление матерью алкоголя или курение. Даже небольшие дозы алкоголя могут обусловить отклонения в развитии мозга плода, приводящие в дальнейшем к тяжелым уродствам как самого мозга, так и других органов. Установлено, что повреждающее влияние может оказать также состояние алкогольного опьянения будущего отца в период зачатия. Здоровый образ жизни семьи является важнейшим залогом здоровья детей, а в масштабах государства – залогом здоровья нового поколения, его интеллектуального потенциала. «В будущем реальное могущество страны будет измеряться не запасами нефти или угля, а ее интеллектуальными ресурсами» (Р. Шовен).

В первые три месяца беременности нарушение развития нервной системы и внутренних органов может быть также вызвано инфекционными заболеваниями, прежде всего – вирусными. Так, заражение женщины в ранние сроки беременности вирусом краснухи может не вызывать у нее заметных признаков заболевания, но тяжело повреждает развивающийся организм, приводя к порокам развития мозга, сердца, рук, ног, к врожденным слепоте и глухоте. В более поздние сроки внутриутробной жизни полноценность созревания мозга становится все более зависимой от обеспечения кислородом, который доставляется в организм плода из организма матери через плаценту и кровеносные сосуды пуповины.

Недостаток кислорода в мозге нарушает обмен веществ в нем, извращает программу его развития, главным образом страдают те отделы, которые наиболее интенсивно созревают во внутриутробном периоде и обеспечивают первоочередные потребности организма плода, в частности подготовку к рождению. Ребенок, испытавший во внутриутробном периоде кислородную недостаточность, плохо взаимодействует с матерью по организации родового акта и хуже переносит родовые перегрузки. В результате возникает угроза родового травматического повреждения головного мозга. Причинами кислородной недостаточности обычно являются различные заболевания матери – и инфекционные болезни, и заболевания внутренних органов (сердца, легких, почек), а также маточные кровотечения, токсикоз беременности. Вместе с тем определенную роль могут играть и внутриутробные болезни плода, в частности пороки развития его внутренних органов, внутриутробные инфекционные болезни плода, кроме того, – различные наследственные нарушения обмена веществ, которые препятствуют и нормальной доставке кислорода к тканям, и усвоению его тканями.

Несомненно, «нормальные» роды «нормально» переносятся «нормально» развивавшимся плодом. «Ненормально» протекающие роды способны привести к тяжелому повреждению головного и спинного мозга ребенка: сдавлениям, растяжениям и разрывам мозгового вещества, кровоизлияниям из разорванных кровеносных сосудов, обескровливанию отделов мозга, вследствие прекращения поступления к ним крови и т. п. Разрушенный в родах участок мозга никогда больше не «вырастет»; никогда в этом месте не сформируется новое мозговое вещество и не образуются новые нервные клетки, взамен погибших. Как будет развиваться такой ребенок? Обязательно ли отсутствие участка мозгового вещества у новорожденного обрекает его на инвалидность? Совсем не обязательно!

Мозг новорожденного в отличие от мозга взрослого человека очень «пластичен». В нем еще не произошло необратимое формирование нервных центров, не установлены прочные межсистемные связи, отдельные участки коры больших полушарий еще не поделили окончательно между собой сферы влияния в регуляции функций организма и во многом дублируют друг друга. «Пластичность» – это способность к перестройке, передаче обязанностей одного отдела другому, в том числе и способность заменить и более или менее полно компенсировать бездеятельность пораженного участка. В принципе, возможность компенсации мозг сохраняет и в зрелом возрасте (именно функциональной перестройкой и передачей обязанностей объясняется восстановление движений конечностей у взрослых больных, перенесших мозговой инсульт), однако пластичность мозга ребенка неизмеримо выше.

Компенсаторные возможности мозга ребенка иногда вызывают просто удивление. Лет 20 назад мне пришлось наблюдать девочку 6–7 лет, которая в периоде новорожденности перенесла гемолитическую болезнь – тяжелое поражение эритроцитов крови, связанное с иммунологической несовместимостью крови плода с кровью матери. Эритроциты ребенка разрушаются и «выпускают» содержащиеся в них пигментные вещества (гемоглобин), которые разносятся током крови по всему организму, но, соединяясь с нервными клетками подкорковых образований мозга, вызывают их разрушение или деформацию.

Нередко вследствие этого в дальнейшем нарушается двигательное развитие ребенка, появляются гиперкинезы – насильственные движения, непроизвольные вздрагивания, взмахи рук и т. п., которые иногда делают практически невозможным выполнение каких-либо целенаправленных действий. Так вот, у этой девочки такие тяжелые двигательные нарушения наблюдались только в руках, ходила она нормально. Удивительное заключалось в том, что все «ручные» навыки оказались у нее как бы «переданы» ногам: она ногой брала ложку и ела суп, расчесывала волосы и «ковыряла» в носу. Широко известны случаи, когда человек, потерявший вследствие травмы руки, может упорным трудом развить двигательные возможности ног (вышивать, печатать на машинке и пр.). Однако в нашем случае девочку никто не приучал действовать ногами, напротив, усилия и родителей и врачей были направлены на нормализацию движений рук. Природа сама распорядилась огромными потенциальными возможностями, заложенными в раннем детстве в каждом отделе мозга, и предоставила ногам право компенсировать недостаток функций, вызванный поражением рук.

В последние годы развитие компьютерной техники позволило разработать новые методы, позволяющие увидеть на экране дисплея изображение головного мозга, точнее – изображение «среза» мозга, и таким образом рассмотреть его внутреннее содержание. Конечно, эти методы открыли совершенно новые возможности распознавания изменений в мозге и, кроме того, позволили врачам-невропатологам сверить свои представления о течении тех или иных заболеваний мозга с истинным его состоянием. И тут обнаружились поразительные расхождения. Начались неожиданные находки. В нашей клинике находилась на обследовании девочка 9-10 лет, поступившая в связи с повторными обмороками. Хорошая, очень добрая и приветливая девочка, неплохая ученица.

При обследовании ее компьютерное изображение мозга обнаружило отсутствие задней половины левого полушария мозга. Мы не верили своим глазам: ведь хорошо известно, что в этой отсутствовавшей части мозга должны быть размещены важные центры – зрительные, речевые и др. Но ни зрительных, ни речевых, ни двигательных нарушений у девочки не было – сохранившиеся отделы мозга полностью взяли на себя все функции разрушенного внутриутробно или в родах заднего отдела левого полушария. Нужно сказать, такие случаи не являются исключительной редкостью, и продолжение исследований в этом направлении предоставляет все новые примеры высочайших компенсаторных возможностей пластичности детского мозга. Однако нередки и другие, противоположные, примеры удивления врачей, когда, несмотря на тяжелое отставание ребенка в развитии, наличие параличей и других нарушений, компьютерное изображение мозга не имеет каких-либо заметных отклонений. Поистине, как в восточной поговорке – «Когда пыль рассеется, ты увидишь, едешь ли ты на лошади или на осле». Чем же объясняются нарушения нервной деятельности у ребенка, если видимых изменений в мозге не определяется?

Дело в том, что внешне правильно сформированный мозг еще не является гарантией нормальной его работы. Ведь, как уже отмечали, к моменту рождения мозг по форме весьма близок к мозгу взрослого человека, в нем отчетливо различимы все основные отделы. Но нервным клеткам еще предстоит долгий путь созревания, который им нужно пройти в соответствии с генетической программой развития, но под влиянием конкретных условий среды и как своеобразное отражение этих условий. Отклонения или задержка в развитии и созревании нервных клеток может не изменить общей формы мозга, но, вместе с тем вызвать тяжелые нарушения деятельности нервной системы, причем иногда необратимые. Почему необратимые, если мозг ребенка столь замечательно пластичен?

Конечно, «необратимость» относительна, но нужно помнить, что развитию каждой новой функции, освоению каждого нового навыка предоставляется строго определенный период в жизни ребенка и если по каким-либо причинам в этот временной отрезок развитие или освоение не состоялись, то мозг «фиксирует» их отсутствие образованием обедненных связей, незавершенностью нейронного созревания, а затем приступает к формированию следующей функции. Но в том-то и дело, что эта последующая функция обычно определенным образом зависима от предыдущей и тоже формируется неправильно. Возникает цепная реакция аномального патологического развития. «Пропущенная» функция самостоятельно уже не развивается.

В подобных случаях микроскопическое исследование состояния нервных клеток выявляет весьма характерную картину: нейроны меняют свою форму, дендритное дерево огрубляется, обедняется количество ветвей и соответственно межклеточных контактов. Указанные изменения могут быть следствием или недоразвития (аномального развития) нейронов или возникают как результат обратного развития (дегенерации) ранее начинавших развиваться нейронов и их дендритного дерева. В части случаев обратное развитие может наступать вследствие своевременно не осуществленных синаптических контактов («недобора» их до необходимого критического уровня). Важно отметить, что воздействия, приводящие к такой картине, могут быть совершенно различными, но объединяет их то, что встреча организма с ними происходит в наиболее ответственный период развития ребенка: непосредственно перед родами, в родах или в первые недели после рождения.

Именно в этот период неблагоприятные влияния могут нарушить намеченную программу ветвления дендритов и образования новых синаптических контактов. Если на время этого периода блокировать, устранить вредоносный фактор, то грубых изменений в нейронах можно избежать. Так, при наследственном нарушении обмена аминокислот – фенилкетонурии – вредоносное воздействие на мозг оказывают токсические продукты измененного обмена веществ. Болезнь можно выявить сразу после рождения при исследовании мочи новорожденного. Если ее не лечить, то у ребенка развивается слабоумие, судорожные приступы, практически неизлечимые. Однако уже у новорожденного можно так отрегулировать питание, что количество токсических веществ в мозге значительно снизится. Естественно, этим не излечивается болезнь, но устраняется токсическое воздействие на время наиболее ответственного периода созревания мозга. На сформированный мозг токсические продукты уже не оказывают столь вредоносного влияния.

Наряду с наследственными болезнями обмена веществ, к нарушению развития мозга могут привести инфекционные заболевания плода и новорожденного, кислородная недостаточность перед рождением и асфиксия (удушье) во время родов (например, при обвитии пуповиной), а также родовые травматические повреждения мозга. Разрушение вещества мозга при родовой травме может оказывать различное воздействие на дальнейшее развитие ребенка, в зависимости от количества потерянного мозгового вещества. При небольшом дефиците возможна более или менее полная компенсация функций, при более тяжелом поражении сохранившийся мозг не только не в стоянии компенсировать дефицит пораженного участка, но и сам теряет потенцию к дальнейшему созреванию и с возрастом все более истощается.

По-видимому, избыточность, сопровождающая созревание мозга ребенка, не является излишней, неким «запасом» на случай «полома», а служит необходимым расчетным гарантом нормального развития целого мозга, его центров, отдельных систем и нейронов, их отростков. Количественный дефицит (ниже некоторого критического уровня) нейронов и их отростков, «массы» мозга, его системы или центра, нарушает основную функцию нервной ткани – обеспечение межклеточных контактов и вследствие этого препятствует нормальному развитию мозга, несправляющегося с возрастающими задачами растущего организма.

Недостаточность синаптических контактов между нейронами возникает не только при разрушении мозгового вещества. В эксперименте на животных блокировку межнейронных связей можно вызвать введением веществ, молекулы которых способны соединяться с рецепторами нейрональных мембран и этим лишать их возможности обеспечивать межклеточное контактирование. Если такой эксперимент провести у новорожденного животного, то через некоторое время подросшее животное обнаружит признаки отставания в развитии, нарушения памяти, двигательные расстройства, а микроскопическое исследование выявит все те же изменения нервных клеток: огрубление рисунка дендритного дерева, аномальную ориентацию и неупорядоченность размещения нервных клеток в коре больших полушарий. Однако если эксперимент начать не в период новорожденности, а в более позднем возрасте, то эти изменения уже не возникают.

Различные внешние воздействия могут вызвать не только повреждение тех или иных отделов мозга, но просто задержать на некоторое время их развитие. Задержанный в развитии отдел мозга как бы выходит из общего графика развития других отделов и не может в связи с этим обеспечить полноценные связи с ними. Такой механизм лежит в основе врожденного нарушения развития функций восприятия: зрительного, слухового и др., в том числе восприятия и оценки собственных движений. Дело в том, что центральные и периферические отделы важнейших органов восприятия – анализаторов – развиваются на расстоянии друг от друга, но синхронно (одновременно) и лишь после рождения в первые недели жизни под влиянием внешних зрительных, слуховых и др. раздражителей должна произойти «состыковка», объединение центрального и периферического звеньев анализатора (зрительного, слухового или любого другого) в единое целое.

Если что-то задерживает развитие одного из звеньев анализатора, то «состыковка» может не состояться и сигналы, принимаемые периферическим звеном анализатора, не проходят в кору мозга (центральное звено) и не осознаются; ребенок остается незрячим и неслышащим, а его движения также нарушаются, поскольку невозможен их контрольный анализ. Самое неприятное заключается в том, что если не принять своевременные меры, то недействующий анализатор подвергается атрофии, которая еще больше затрудняет восстановление нормальной функции.

Другой причиной нарушений функции восприятия является недостаточность внешних сигналов, специфичных для данного анализатора (например, свет для зрительного, звук для слухового, прикосновение или поглаживание для кожной чувствительности), которые должны обеспечить объединение звеньев анализатора в первые недели жизни после рождения. В экспериментах на животных показано, что если лишить животное на первом-втором месяце жизни света и звуков, поместив его в специальные темные или обеззвученные камеры, то оно остается слепым и глухим. У новорожденного человека такое практически исключено, но хорошо известно, что недостаточность материнской заботы, материнского тепла, ухода, ласки, поглаживаний, материнского голоса в первые дни и недели жизни приводит к тяжелым нарушениям психического и эмоционального развития ребенка на последующих этапах, нередко в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Таким образом, в первые недели жизни любые факторы, препятствующие нормальному разветвлению отростков нервных клеток и образованию синаптических межнейронных контактов (внутриутробная кислородная недостаточность, наследственные болезни обмена веществ, родовая травма или инфекционное поражение мозга, изменение состояния нейрональных мембран и их рецепторов и др.), приводят к нарушению программы развития нервной системы. Этот критический постнатальный период является наиболее ответственной стадией формирования мозга ребенка после рождения, своеобразным пиком пластичности нервной системы, обостренной подверженности ее внешним влияниям. Поэтому и вредоносность указанных факторов весьма относительна, зависит от «возраста» мозга, подвергнутого их воздействию. Можно сказать, что мозг строится, глядясь в «кривое зеркало» этих воздействий.

Испытав неблагоприятные влияния в критическом периоде, мозг «выходит из расписания» своего развития. Формирование важнейших функций не успевает «укладываться» в отведенный для этого оптимальный возрастной период, нарушается преемственность двигательных автоматизмов: новые запаздывают, а старые не уходят и мешают выполнению новых. В результате образуются и фиксируются памятью аномальные комплексы двигательных автоматизмов: совершение любого простого движения сопровождается против воли другими ненужными движениями, остатками старых автоматизмов, по ошибке запечатленных «в связке» с новыми. Вся двигательная сфера ребенка становится аномальной, «нафаршированной» остатками автоматизмов из различных периодов развития.

Двигательные нарушения такого типа составляют основу так называемых детских церебральных параличей – тяжелого заболевания нервной системы, обусловленного различными вредоносными воздействиями на мозг в последние недели внутриутробного развития, во время родов и в первые недели жизни; время воздействия в большей степени определяет болезнь, чем характер воздействующих факторов. Двигательные нарушения при детских церебральных параличах по своей сути не являются ни истинными параличами, ни истинными насильственными движениями (гиперкинезами) в их основе – аномальные автоматизмы, лишь воспроизводящие картину параличей и насильственных движений, имитирующие их. Однако как бы то ни было детские церебральные параличи сопровождаются не только грубыми двигательными расстройствами, приводящими ребенка к инвалидности (невозможности ходить, стоять, сидеть, ползать, держать голову, действовать руками), но и извращением всей программы нормального развития движений.

Бытует ложное мнение, что детские церебральные параличи – непрогрессирующие болезненные состояния, лишь последствия и остаточные явления той беды, которая в околородовой период разразилась над мозгом. В таком случае большие компенсаторные возможности пластичности мозга приводили бы шаг за шагом по мере роста ребенка – к отступлению болезненных проявлений и постепенному выздоровлению. К великому сожалению, на практике дело обстоит не так – болезнь все более укореняется в ребенке, нарушения становятся все менее обратимыми. Сегодня необходимо со всей ответственностью сказать, что детские церебральные параличи – это прогрессирующее «текущее» заболевание.

Во-первых, неуклонно меняются внешние проявления заболевания в связи с аномальным, но все же неуклонным созреванием нервной системы. Поэтому детские церебральные параличи по мере роста ребенка как бы разворачивают все новые проявления, ранее недоступные мозгу на предыдущих стадиях его развития (которое, кстати сказать, протекает аномально и с большей или меньшей задержкой по сравнению с нормой). Вначале, в первые полгода (иногда до 4 лет) двигательные нарушения проявляются мышечной вялостью, снижением тонуса, кстати, после 1,5–2 месяцев может проявиться ранее «молчавшее» косоглазие. Затем постепенно вялость мышц уступает место все большей спастичности; мышечная спастика поражает губы, язык (затрудняются глотание, жевание, движения языка, необходимые для формирования пищевого комка, а в дальнейшем – речи), мышцы плечевого пояса и рук

(появляется характерная сутулость, плечи поднимаются и поворачиваются вовнутрь, шея укорачивается за счет поднятых плеч, пальцы кисти сжаты в кулак с запертым внутри большим пальцем). Спастика мышц ног приводит к возникновению их перекреста и практически блокирует возможность их движения. Но после 4–6 лет, а иногда и раньше на фоне все закрепляющейся спастичности мышц начинают появляться насильственные движения – свидетельство созревания подкорковых отделов мозга, которые только теперь «заявили» о том, что они тоже были поражены в околородовом периоде. К подростковому периоду детский церебральный паралич как бы доходит до вершины своей зрелости, и его проявления у разных больных становятся все более похожими друг на друга.

Во-вторых, можно считать доказанным и подтвержденным многочисленными изучениями рентгеновских и магнитно-резонансных компьютерных томограмм мозга, что в мозговом веществе, окружающем желудочки мозга у детей, перенесших кислородную недостаточность в родах (и непосредственно до и после них), наблюдаются характерные изменения, не проходящие в течение 5-10-15 лет. Эти изменения свидетельствуют о том, что родовая гипоксия мозга в околожелудочковой мозговой ткани «запускает» подострый или хронический процесс, напоминающий аллергию или воспаление. Мелкие клеточки, расположенные здесь, приобретают агрессивные свойства, они «пожирают» окружающее мозговое вещество, нервные клетки и их отростки. В результате мозг вокруг желудочков как бы «подтаивает» и освобождает место для расширения желудочков – развивается внутренняя атрофия мозга. Этот процесс, однако, развивается очень постепенно и в наших силах воздействовать на него, замедляя или вовсе останавливая его течение.

* * *

Прочность запечатлевания, «памяти» аномальных связей в мозге, «сцеплений» несовместимых двигательных автоматизмов весьма велика, чем и объясняется относительная необратимость уже возникших нарушений. Вместе с тем на каждом этапе развития можно принять меры для предупреждения образования аномальных связей, постепенно тормозя старые двигательные автоматизмы и способствуя своевременному появлению новых. В связи с этим нельзя не вспомнить замечательную мысль Яна Коменского, чешского философа и педагога, жившего на стыке XVI и XVII вв.: «В человеке первые впечатления настолько устойчивы, что было бы чудом, если бы они изменились. Поэтому чрезвычайно разумно, чтобы они внушались в юном возрасте согласно с требованиями истинной мудрости». Значительно жестче сказал А. И. Герцен: «Прошедшее не корректурный лист, а нож гильотины: после его падения многое не срастается и не все можно поправить».

Действительно, многое из того, что происходит в детстве, оказывается необратимым. И это касается не только движений, но самой структуры личности, способа мышления, умения трудиться и получать радость от своего труда, стремления к знаниям и т. п. У взрослого «выработать любовь к делу, избранной специальности почти невозможно, как нельзя насильно полюбить человека!» (С. С. Юдин).

Но если бы все, что происходит в периоде детства, было необратимым, то и детские болезни нервной системы были бы неизлечимы. А это не так! Как лечить болезни мозга? Об этом следующая глава.

А. И. Захаров
СВОЕОБРАЗИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ[10]

В. Н. Мясищев отмечал, что правильное понимание невроза как болезни развития личности требует понимания личности человека и закономерностей ее развития (Мясищев В. Н., 1960). В данном разделе раскрывается своеобразие раннего психического развития детей, впоследствии заболевающих неврозами. В общепринятом значении это – анамнез их жизни, раскрываемый посредством стандартизованного интервью с родителями. Помимо этого, характеристики раннего развития детей и самочувствия матери фиксировались вопросником из 500 пунктов.

Антенатальные патогенные факторы. Проанализируем данные, полученные у 218 родителей детей с неврозами и 56 родителей детей, здоровых в нервно-психическом отношении.[11]

До наступления беременности семейная обстановка у первой группы родителей в силу разных причин была более неблагоприятной, в основном из-за неуверенности в прочности брака. Более часто, чем в норме (р ‹ 0,001), встречаются заболевания половой сферы, в основном у тех женщин, чьи дети впоследствии заболевают истерическим неврозом. Несмотря на отсутствие предохранения, беременность не возникала в течение нескольких лет у 36 % женщин, в норме – у 14 % (р ‹ 0,001). Задержка объясняется главным образом нервным состоянием женщины и ее невротическим состоянием. Сопутствующие функциональные нарушения в диэнцефальной области мозга оказывают тормозящее влияние на центры гипоталамуса, регулирующие циклическую продукцию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.

В большинстве случаев беременность – первая по счету. Во время беременности большинство женщин (59 %) испытывают состояние эмоционального стресса. Он проявляется плохой переносимостью ожидания, тревожностью, внутренней напряженностью в условиях продолжающихся семейных проблем, общей неустроенности, волнений при сдаче экзаменов и зачетов во время учебы в институте. Фактически частота стресса при беременности будет выше, если учитывать и отрицательное отношение к ней у некоторых, еще не подготовленных к рождению ребенка и ориентированных на исполнение профессиональных обязанностей, женщин. По сравнению с другими неврозами стресс достоверно более выражен у матерей, чьи дети заболеют неврозом страха. Во всех случаях стресс у матерей встречается достоверно более часто, чем в норме.

Вероятность самопроизвольного аборта составляет 20 %, в норме – 18 %. При неврозе страха у детей она отмечается достоверно чаще, чем при остальных неврозах. Нет значимых различий и по сравнению с нормой токсикозов первой и второй половины беременности. Следовательно, ведущими патогенными факторами беременности у матерей детей, заболевающих неврозами, являются как ее задержка под влиянием стресса, так и наличие самого стресса при беременности. В большей степени антенатальные патогенные факторы выражены в семьях мальчиков.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Работа написана на основе доклада на дефектологической секции Института научной педагогики при 2-м МГУ. Впервые опубл. в 1929 г. (см.: Труды 2-го МГУ. – М., 1929. – Т. 1. – С. 77–106).

Вернуться

2

Н. Е. Румянцев переводит это слово как «интеллигентность». В дальнейшем мы употребляем в этом смысле не вполне точно передающий значение термин «интеллект».

Вернуться

3

Печатается по изд.: Выготский JI. С, Лурия А. Р. Этюды по истории поведения: Обезьяна. Примитив. Ребенок. – М.: Педагогика-Пресс, 1993. – С. 205–211. Книга классиков современной психологии Л. С. Выготского и А. Р. Лурия раскрывает основные положения теории культурно-исторического развития психики. С привлечением широкого материала из областей сравнительной психологии, этнопсихологии и генетической психологии авторы в яркой форме обсуждают три различных пути развития, из которых складывается история поведения человека.

Вернуться

4

В ряде работ установлен факт, что такое «замещение» может иметь место и в отношении мозговых полушарий. При повреждении центров речи левого полушария функция речи может восстановиться за счет развития данной функции в правом полушарии. Естественно, что это проходит со значительно большими трудностями, так как здесь простого «переключения» явно недостаточно.

Вернуться

5

См.: Burklen К. Blindenpsychologie. Leipzig, 1924.

Вернуться

6

Интересно, что все указанные виды речи сохраняются часто у глухонемых и употребляются для различных способов передачи материала: так, в общении со взрослыми глухонемые дети чаще всего употребляют чтение с пальцев и губ, в общении друг с другом и в выражении эмоциональных переживаний преобладающую роль играет мимическая речь.

Вернуться

7

Печатается по изд.: О положении детей в Российской Федерации. 1994 г. Государственный доклад. – М.: Синергия, 1995. – С. 20–25. Настоящий доклад подготовлен в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 августа 1993 г. «О реализации Конвенции ООН о правах ребенка и Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей». Доклад носит периодический характер, и его нынешний, второй, выпуск содержит анализ основных показателей состояния здоровья детей в Российской Федерации в 1994 г.

Вернуться

8

Печатается по изд.: Бадалян Л. О. Невропатология: Учеб. для ст-тов дефектол. ф-тов пед. ин-тов. – 2-е изд., перераб. – М.: Просвещение, 1986. – С. 39–47. В учебнике представлены сведения по анатомии и физиологии нервной системы, приводится описание основных болезней нервной системы и современных методов их лечения, а также освещаются проблемы связи невропатологии и дефектологии. Излагаются вопросы реабилитации детей с нарушениями нервной системы.

Вернуться

9

Печатается по изд.: Детство нервной системы. – М.: Тривола, 1995. – С. 49–55.

Вернуться

10

Печатается по изд.: Происхождение детских неврозов и психотерапия. – М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2000. – С. 22–47. В книге рассматривается взаимосвязь невротических расстройств с особенностями психического развития, с условиями воспитания и семейными отношениями, раскрываются личные качества и характеристики родителей, приводящие к невротическому развитию детей.

Вернуться

11

В дальнейшем обозначаемые как «здоровые».

Вернуться