Юрий Петрович Гичев
Экологическая детерминированность основных заболеваний и сокращения продолжительности жизни
Предисловие
Первое издание этой книги, представляющей собой краткий экскурс в проблему взаимосвязи загрязнения окружающей среды и ухудшения здоровья населения, вышло из печати около 20 лет назад. Однако актуальность сформулированной тогда концепции экологической детерминированности основных заболеваний человека и сокращения продолжительности жизни не только не стала менее значимой, а, напротив, существенно возросла. Этой важной теме по-прежнему посвящается много международных симпозиумов и конференций, публикаций в различных научных журналах и книг. Данной проблеме посвящена деятельность специально созданной междисциплинарной Комиссии «Окружающая среда, здоровье и развитие», работающей под эгидой Международного географического союза, а также Комитетов по окружающей среде при ВОЗ, ООН и ЮНЕСКО.
Следует отметить, что результаты изучения различных аспектов проблемы взаимосвязи экологии и здоровья человека в России были представлены в ряде обобщающих монографий. Назовем некоторые из них: «Современные проблемы экологической медицины» [90], «Очерки по экологии человека. Адаптация и резервы здоровья» [6], «Экология здоровья. Введение в медицинскую и военно-медицинскую экологию» [151], «Экология и здоровье детей. Химическая экопатология» [65], «Экология и здоровье детей» [292], «Загрязнение окружающей среды и здоровье населения. Введение в экологическую эпидемиологию» [228], «Загрязнение окружающей среды и здоровье человека» [94], «Здоровье человека и окружающая среда: SOS!» [97].
Как следует из анализа литературных публикаций на эту тему и результатов собственных многолетних исследований влияния загрязнения окружающей среды (ОС) на здоровье населения в различных промышленно загрязненных городах и регионах Сибири, вокруг большого числа крупных промышленных предприятий сформировались устойчивые очаги перманентного загрязнения окружающей среды селитебных территорий, которые автор назвал в свое время антропогенными очагами социально-экологического напряжения и повышенного риска развития экологически обусловленной патологии [85, 90, 94]. Эти очаги характеризуются высокими уровнями загрязнения практически всех компонентов окружающей среды: атмосферного воздуха, которым вынуждено дышать постоянно проживающее здесь население; почв, используемых для производства основных продуктов питания; поверхностных и грунтовых вод, которые являются источником бытового и питьевого водоснабжения; а также представителей растительного и животного мира, составляющих основу питания человека, посредством которых постоянно осуществляется транспорт химических токсикантов в организм человека, как завершающее звено многих пищевых цепочек.
При этом масштабы промышленного загрязнения окружающей человека среды во многих регионах страны достигли столь высокой степени выраженности, что зачастую превышают последствия неблагоприятного воздействия на организм тех природных факторов, изучение которых является основным предметом медицинской географии и географической патологии [2]. Кроме того, уровни накопления вредных химических веществ и тяжелых металлов в антропогенных очагах экологического неблагополучия к настоящему времени уже не только сопоставимы, но и значительно превышают таковые в т. н. биогеохимических провинциях – особых геохимических областях земной коры, где дефицит или избыток ряда микроэлементов и металлов может приводить к развитию различных заболеваний человека, в т. ч. микроэлементозов [5, 67, 68]. Справедливости ради следует заметить, что о социально-экологической очаговости болезней населения, проживающего на промышленно загрязненных территориях Армении, писал также А. П. Айриян [12, 13].
К сожалению, проблема роли и вклада антропогенных очагов социально-экологического напряжения в развитие экологически детерминированной патологии населения не находит должного внимания и освещения в официальной медицинской литературе.
Следует также заметить, что при обсуждении проблемы взаимосвязи экологии и здоровья речь идет в основном о загрязнении окружающей среды (ОС) и мало говорится о загрязнении внутренней среды организма человека. В то же время масштабы и выраженность загрязнения внутренней среды организма людей, проживающих постоянно в зонах экологического неблагополучия, зачастую столь значительны, что могут вносить большой вклад в нарушение эндоэкологического равновесия и развитие экологически детерминированной патологии человека [88, 92, 98].
Как следует из результатов комплексных клинико-гигиенических и медико-экологических исследований, проводившихся нами на протяжении многих лет в различных промышленно загрязненных городах и регионах Сибири, существует достоверная корреляция между показателями загрязнения ОС и частотой регистрации болезней систем органов дыхания и мочевыделения, кожи, печени, аллергических и иммунодефицитных состояний, возрастанием числа осложнений беременности, спонтанных выкидышей, врожденной патологии, перинатальной и детской смертности, смертности от болезней печени и онкологических заболеваний, что в свою очередь вносит существенный вклад в сокращение общей продолжительности жизни [90, 94].
В целом эти важные данные и по существу, и по главным выводам о наличии взаимосвязи загрязнения ОС и перечисленных выше патологических процессов во многом соответствуют таковым, полученным исследователями самых разных стран начиная с середины прошлого века. Таким образом, повторяемость и взаимное подтверждение результатов научных исследований взаимосвязи «экология – здоровье», проводившихся в разные периоды времени и в различных регионах мира, может свидетельствовать об их закономерности, что, как справедливо указывают Т. Мюир с соавт. [192], требует незамедлительных законодательных и профилактических действий в отношении радикального предотвращения дальнейшего загрязнения ОС. Тем более что накопленных к настоящему времени данных вполне достаточно, чтобы констатировать ухудшение здоровья взрослого и детского населения вследствие продолжающегося загрязнения ОС.
Следует также отметить, что экологически детерминированные нарушения здоровья уже давно регистрируются не только среди работающих на вредных промышленных предприятиях, но и среди различных групп населения селитебных территорий, расположенных в зоне вредного воздействия промышленных выбросов. Сказанное, к сожалению, до сих пор не находит должного отражения в клинической медицине и официальной медицинской статистике, а материалы комплексных клинико-гигиенических и антропоэкологических исследований до сих пор остаются мало востребованными клиницистами, которые, вопреки традициям старой русской медицины, рассматривают организм человека в отрыве от среды его обитания.
Вместе с тем мы являемся свидетелями процесса экологизации наук о человеке и основных медицинских дисциплин и все большего осознания роли и значения экологического вклада в нарушение здоровья населения, особенно в промышленно загрязненных регионах. Оправдалась пророческая мысль И. В. Давыдовского [115], высказанная им в середине прошлого века, о том, что «патология… – это область антропологии, устремленная на человека со всеми его экологическими и социальными ансамблями». Исходя из этих широких общепатологических представлений, постоянный рост числа хронических болезней человека И. В. Давыдовский [113] трактует в качестве своеобразной формы приспособления организма к неблагоприятному влиянию вредных факторов окружающей среды на популяционном уровне. Характерная для того времени сугубо идеологизированная критика подобных взглядов, несправедливое обвинение автора в «биологизаторстве» и «фатализме» воспрепятствовали развитию и практическому освоению его опережающих идей и взглядов и сближению на их основе экологии и медицины.
Надо заметить, что и сегодня врач (за исключением профпатолога), обследуя пациента, ставит диагноз фактически без учета влияния на здоровье вредных экологических факторов, ориентируясь только на формальные, тесные рамки существующих нозологических классификаций. В итоге конкретный диагноз заболевания поступает на конвейер статистической регистрации и отчетности, без учета роли и патогенетического вклада экологической компоненты в возникновение, развитие и модификацию патологических изменений. Традиционно сложившийся и административно закрепленный разрыв отчетных данных экологических и гигиенических служб и учреждений здравоохранения еще более способствует завуалированию явно существующего патогенетического вклада загрязнения ОС в ухудшение здоровья населения промышленных городов и регионов страны. Поэтому предлагаемая читателю книга главным образом посвящена анализу и обоснованию экологической детерминированности основных заболеваний и сокращения ожидаемой продолжительности жизни.
Введение
Одна из главных задач ВОЗ – убедить национальные и международные руководящие органы, а также широкую общественность в наличии тесной взаимосвязи между здоровьем и экологией.
Г. X. Брундтланд, 1990
В 1804 г. великий французский ученый-натуралист Жан-Батист Ламарк высказал весьма пессимистическое суждение, «…что назначение человека как бы заключается в том, чтобы уничтожить свой род, предварительно сделав Земной шар непригодным для обитания» [166]. И только спустя более чем 200 лет эта пророческая мысль, по существу, получила научно обоснованное оформление в виде подготовленного международным коллективом ученых различных специальностей официального документа «Повестка XXI века», принятого и подписанного 182 странами по итогам Конференции ООН по окружающей среде и развитию в Рио-де-Жанейро (1992 г.). В этом фундаментальном документе констатируется, что, в случае если экономическое развитие пойдет и далее по прежнему сценарию, т. е. с продолжающимся загрязнением ОС и в связи с этим ухудшением состояния здоровья как нынешнего, так и будущих поколений людей, – угроза существованию человечества станет реальностью. В общем виде это важное положение получило развитие в следующих тезисах концепции устойчивого развития: 1) необходимо признать, что в центре внимания должны быть люди, которые имеют право на здоровую и плодотворную жизнь в гармонии с природой; 2) охрана ОС должна стать неотъемлемой компонентой процесса экономического развития; 3) необходимо в равной мере обеспечивать как процесс развития, так и сохранение ОС для нынешнего и будущих поколений; 4) вопросы охраны здоровья неразрывно связаны с достижением целей устойчивого развития; 5) загрязнение ОС в городских районах обусловливает повышенную заболеваемость и смертность населения; 6) важнейшей задачей здравоохранения в наше время является оценка рисков для здоровья, связанных с вредным воздействием загрязнения ОС; 7) необходимо учитывать ухудшающиеся демографические тенденции при анализе взаимосвязей загрязнения ОС и угрозы здоровью населения экологически уязвимых регионов [156].
Перечисленные тезисы убедительно подчеркивают необходимость широкого признания и практического применения выводов о наличии тесной функциональной взаимосвязи между состоянием здоровья различных групп населения и ухудшением качества ОС как концептуальной основы формирования конструктивной эколого-экономической политики и истинно первичной профилактики [94]. Такой взгляд на существование тесной взаимосвязи в системе «экология – здоровье» вытекает также из фундаментальных представлений о том, что динамика изменений состояния здоровья и особенности патологии человека должны расцениваться в качестве функционального элемента единой антропоэкологической системы [167, 322]. Как в свое время справедливо отмечала Е. Л. Райх [173], «…оценка воздействия измененной окружающей среды на человека – это главный базисный принцип экологической экспертизы и прогноза последствий различных преобразований в природе». В этом контексте состояние здоровья населения следует рассматривать в качестве важнейшего критерия экологического риска реализации крупных проектов и лимитирующего фактора экономического развития регионов [89, 91].
Однако, несмотря на принципиальную важность этих выводов и обобщений, при разработке перспектив и планов экономического развития российских регионов по-прежнему мало внимания уделяется учету и прогнозу вредных последствий неблагоприятного влияния ОС на здоровье населения, а экологическая составляющая, вопреки ее несомненной очевидности, как правило, выпадает из поля зрения экологической экспертизы программ и планов «освоения» природных ресурсов.
В этой связи следует критически оценить содержательный смысл широко используемой в последнее время формулы соотношения долевого вклада в нарушение здоровья человека таких ключевых факторов, как генетика (18–22 %), окружающая среда (17–20 %), образ жизни (49–53 %) и состояние здравоохранения (8–10 %), на основании которой у нас часто делаются ошибочные выводы и заявления о малой значимости вредных экологических воздействий на состояние здоровья населения. В значительной мере это объясняется некритическим переносом этой формулы, ставшей популярной в англоязычной литературе, в нашу реальность, без ее адаптации к совершенно иной экологической ситуации, сложившейся в России. Действительно, в развитых западных странах данная формула, предложенная в свое время на основе обобщенных оценок экспертов ВОЗ, относительно верно отражает соотношение перечисленных факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья населения, поскольку в этих странах на протяжении последних 50–60 лет значительно лучше решались острые проблемы экологии и здравоохранения и, соответственно, их долевой вклад в формирование статуса здоровья населения стал относительно меньшим. Однако в случае России, где экологический кризис, напротив, прогрессировал, а отставание в области массовой лечебно-профилактической медицины стало признанным фактом, соотношение долевого вклада отмеченных факторов в состояние здоровья выглядит совершенно иначе. Во-первых, в ухудшении здоровья населения России в основном повинны давно сформировавшееся и прогрессирующее экологическое неблагополучие в сочетании с продолжающимся уменьшением федеральных расходов на охрану окружающей среды (табл. 1).
Таблица 1
Федеральные расходы РФ на охрану окружающей среды в % к ВВП [107–109]
И во-вторых, низкий уровень финансового и материально-технического обеспечения лечебно-профилактических учреждений, который составлял и поныне составляет в бюджете страны весьма скромную долю, что несопоставимо мало по сравнению с расходами на здравоохранение в развитых странах (табл. 2).
Таблица 2
Расходы на здравоохранение в развитых странах и России по данным 2017 г. [234]
Поэтому использование вышеуказанной формулы без соответствующей коррекции в российских реалиях следует считать ошибкой. К тому же содержательное значение такого обобщающего понятия, как «образ жизни», и доступность условий, возможностей и средств для его качественного обеспечения в нашей стране, по сравнению с развитыми странами Запада, имеют также существенные различия, и не в пользу России.
В частности, вследствие некритического использования вышеупомянутой формулы в условиях России принято считать, что ухудшение здоровья в основном связано с несоблюдением индивидуумом правил здорового образа жизни. Отсюда следует заблуждение, что главная вина за ухудшение здоровья (даже в экологически загрязненных регионах) и развитие основных заболеваний ложится на самого человека.
По существу, именно такой взгляд на эту фундаментальную проблему свойственен официальной позиции представителей властных структур и руководителей медицинских ведомств в России. Однако содержательный аспект понятия «здоровый образ жизни» – это не только (и не столько) отсутствие вредных привычек, но также целый перечень условий и возможностей, которые должны быть обеспечены и гарантированы государством. А именно: каким воздухом мы вынуждены постоянно дышать в быту, на производстве и на отдыхе; насколько чистую и безопасную для здоровья воду мы ежедневно потребляем; насколько загрязнены вредными химическими веществами продукты питания, приобретаемые нами в магазинах или выращиваемые на промышленно и химически загрязненных почвах; насколько доступны (и территориально, и материально) для граждан специальные места и учреждения, которые предназначены для оздоровления и реабилитации, а также экологически чистые зеленые парковые зоны для профилактики и рекреации.
При этом следует заметить, что в результате широкомасштабного загрязнения и накопления в течение длительного времени токсических веществ в объектах окружающей среды сотен промышленных городов и регионов страны площадь территорий, которые соответствовали бы требованиям экологической чистоты, постоянно сокращалась. В итоге размеры особо охраняемых территорий в России составляют в настоящее время лишь несколько процентов (табл. 3) от общей суммарной площади, что представляет собой критически малую величину с точки зрения потенциала и возможностей рекреации загрязненных территорий в будущем [94, 247, 369]. Причем площадь особо охраняемых территорий федерального уровня составляет только 3,2 % от общей площади страны, а регионального и локального уровней – 7,3 и 1,6 % соответственно.
Таблица 3
Площадь особо охраняемых территорий РФ [369]
Кроме того, надо учитывать, что после распада СССР и вследствие возникших и продолжающихся осложнений межгосударственных и межнациональных взаимоотношений возможности большинства жителей России пользоваться традиционными, обустроенными и ранее весьма доступными санаторно-курортными учреждениями и туристическими базами Кавказа, Закавказья, Украины, Молдавии, Прибалтики и Средней Азии резко сократились. По нашим подсчетам, почти 65 % учреждений, предназначенных для санаторно-курортного лечения, после распада СССР фактически остались за пределами государственных границ России, а более 7 % оказались в зонах напряженных межнациональных конфликтов и даже эпизодически возникающих локальных боевых столкновений [94, 95].
Иными словами, налицо явное несоответствие между высокой потребностью в рекреационно-оздоровительных мероприятиях и отдыхе (особенно среди различных групп населения, постоянно проживающего в экологически неблагоприятных для здоровья городах и регионах страны) и реальным сокращением как числа доступных санаторно-курортных учреждений и туристических баз, так и экологически чистых территорий, пригодных для полноценного отдыха, рекреации и оздоровления. Все сказанное выше объективно ограничивает возможности людей соблюдать самые необходимые рекомендации по здоровому образу жизни в полном объеме.
При этом, как следует из данных многочисленных медико-экологических и гигиенических исследований, более половины территорий России, на которых постоянно проживает около 60 % населения, можно охарактеризовать как экологически неблагоприятные для здоровья [109, 159], а долевой вклад экологической составляющей в ухудшение здоровья и развитие экологически детерминированной патологии составляет около 40–60 % [15, 89, 90, 95, 424]. Тем не менее многочисленные сведения о неблагоприятном влиянии загрязнения ОС на здоровье человека зачастую встречают недопонимание в том числе среди медицинских работников, что можно объяснить рядом следующих обстоятельств.
Во-первых, как следует из анализа специальной литературы и материалов междисциплинарных дискуссий [218], экология среди большого числа ученых и врачей до сих пор рассматривается сугубо как раздел общей биологии, мало связанный с медицинскими (особенно клиническими) дисциплинами.
Во-вторых, существование столь важного раздела общей экологии, как экология человека, в нашей стране длительное время вообще не признавалось, несмотря на то, что за рубежом уже с 1940-х гг. это направление регулярно обсуждается в фундаментальных монографиях и руководствах, международных исследовательских программах и на конференциях.
В-третьих, данные о заболеваемости и смертности различных групп населения на протяжении длительного времени были и остаются рассредоточенными в отчетных сведениях различных служб и ведомств (в т. ч. секретных), что привело к известной противоречивости, недостоверности и несовместимости обобщающих статистических показателей.
В-четвертых, традиционно сложившаяся практика анализа официальных статистических данных о состоянии здоровья и заболеваемости, в отрыве от показателей загрязнения ОС, не позволяет исследовать взаимосвязи этих показателей и накапливать базу данных о последствиях и особенностях воздействия загрязнения ОС на здоровье.
В-пятых, классификации, используемые для статистического учета заболеваемости, не ориентированы на оценку и прогноз патогенетического вклада неблагоприятных факторов ОС в изменение здоровья.
В-шестых, у нас до настоящего времени отсутствуют программы подготовки специалистов в области экологии человека, экологической медицины, а также экспертов по оценке медицинских аспектов экологической экспертизы проектов.
В-седьмых, в стране фактически нет института независимой комплексной экологической экспертизы и доступных печатных органов, постоянно информирующих население о загрязнении ОС в экологически неблагоприятных регионах, о результатах проведения экологических экспертиз хозяйственных проектов различного масштаба с учетом их воздействия на здоровье различных групп населения.
В данном контексте следует подчеркнуть еще одно важное обстоятельство, состоящее в том, что выведение медицинских факультетов из состава российских университетов, совершившееся повсеместно после 20-х гг. прошлого века, привело фактически к отрыву медицины от комплекса фундаментальных наук и утрате ею широких естественно-научных и мировоззренческих взглядов. А между тем именно в традиционных университетах дореволюционной России формировались сугубо экологические взгляды и представления. Достаточно сказать, что уже в 30–40-е гг. XIX в. глубокие идеи о единстве «организм – среда» развивали К. Ф. Рулье в области биологии, А. И. Полунин в области медицины, а далее в 60-е годы экологические представления нашли отражение в трудах И. М. Сеченова, С. П. Боткина и А. А. Остроумова. Таким образом, важной чертой мировоззрения отечественных ученых всегда была потребность связывать патологию человека с физиологией, биологией и средой обитания в экологическом контексте.
Хорошо иллюстрирует мировоззрение и широту взглядов, свойственных университетскому профессору того времени, суждение крупного ученого-патолога Ю. Ф. Конгейма [155] о проблеме предупреждения болезней. Так, он утверждал, «…что пределы этиологии почти безграничны, и что она неизбежно приходит в соприкосновение с разнороднейшими науками. С космической физикой, метеорологией, геологией, равно как и с социальными науками, с химией, так же, как и с ботаникой, и зоологией». Эта мысль фактически перекликается с утверждением И. В. Давыдовского [113] о том, что «…глубокое изучение проблемы этиологии уводит нас за пределы медицины». Совершающаяся на наших глазах экологизация медицины и наук о человеке делает сегодня более понятным смысл и значение этих фундаментальных идей.
Сказанное выше диктует необходимость дальнейшей разработки актуальных задач и предмета экологической медицины, в частности, изучения патогенетического значения и вклада загрязнений ОС в возникновение, развитие и хронизацию основных заболеваний человека, предрасполагающих в свою очередь к росту показателей преждевременной смертности и сокращению продолжительности жизни [90, 93]. В широком смысле экологическая медицина есть важный раздел общей патологии и экологии человека, нацеленный на изучение, оценку, прогноз и коррекцию адаптационных, дизадаптационных, предпатологических процессов и экологически детерминированных заболеваний с учетом вредного воздействия физических, химических, биологических и информационных факторов окружающей и производственной среды [90].