Юлия Попова
Болезни почек и мочевого пузыря
Пиелонефрит
Пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное заболевание почек, вначале поражающее чашечно-лоханочную систему и канальцы, а потом переходящее на клубочки и сосуды почек.
Среди воспалительных почечных заболеваний пиелонефрит – самое распространенное. По статистике оно встречается у каждого десятого человека, а по частоте проявления уступает только инфекционным заболеваниям легких и дыхательных путей.
Пиелонефрит может возникать как самостоятельное заболевание, так и в виде осложнения после самых различных недугов. Причиной появления болезни зачастую бывает инфекция: гайморит, тонзиллит, зубной кариес, воспалительные процессы в брюшной полости, в легких или в половых органах. Пиелонефритом можно заболеть даже в результате попадания в выделительную систему с током крови кишечной палочки, которая обычно не представляет опасности.
Однако, к счастью, простого попадания микробов в почечную ткань для развития пиелонефрита еще недостаточно. Болезнь возникает под воздействием комплекса причин: недостатка в организме витаминов, переохлаждения, переутомления, стресса и многого другого. Но более всего способствует появлению пиелонефрита то, что вызывает задержку оттока мочи. Это могут быть камни в мочеточниках и мочевом пузыре, аденома предстательной железы у мужчин, воспаление яичников у женщин, различные врожденные дефекты мочевыводящей системы. Ведь не случайно пиелонефрит и мочекаменная болезнь так тесно связаны друг с другом. Воспаление стимулирует образование камней, а камни, затрудняя выведение мочи, способствуют воспалению лоханок почек.
В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. Очень часто болезнь возникает в период беременности. Это вызвано тем, что увеличенная в размерах матка сдавливает мочеточники и отток мочи нарушается. А иногда беременность просто помогает выявить вялотекущий и незаметный воспалительный процесс в системе мочеотделения.
Существует много разновидностей и подвидов пиелонефрита, но в самом общем виде классификация заболеваний выглядит так.
По характеру течения: острый и хронический.
По количеству пораженных почек: односторонний и двусторонний. (Заметим, что односторонний, вернее правосторонний пиелонефрит, встречается чаще. Причина этого кроется в анатомическо-физиологических особенностях строения правой почки, способствующих застою в ней мочи.)
По состоянию проходимости мочевыводящих путей: обструктивный и необструктивный.
По условиям возникновения заболевания: первичная и вторичная формы пиелонефрита. Обе они встречаются как при остром, так и при хроническом развитии болезни. К первичному относятся случаи, когда заболеванию не предшествовало поражение почек и мочевыводящих путей. Вторичным называют пиелонефрит, которому предшествовали функциональные или органические поражения почек или мочевыводящих путей, например камни или пороки в развитии.
Редкие формы болезни: эмфизематозный пиелонефрит и ксантогранулематозный пиелонефрит.
Острый пиелонефрит
Существуют две формы острого пиелонефрита: серозная и гнойная. В свою очередь, они подразделяются на апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки. Исходом болезни может быть полное выздоровление или переход заболевания в хроническую стадию. Серозный пиелонефрит протекает относительно более спокойно. Бурное течение болезни характерно для гнойной формы болезни.
Как уже говорилось, по условиям возникновения заболевания острый пиелонефрит может быть вторичным. От первичного он отличается большей выраженностью симптомов местного характера, что позволяет быстрее и точнее распознать заболевание. На первом месте среди причин возникновения вторичного острого пиелонефрита – камни в почках и в мочеточниках, затем идут аномалии развития мочевыводящих путей, беременность, сужение мочеточника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы.
Факторами, влияющими на развитие острого пиелонефрита, являются состояние иммунной системы и здоровье организма в целом. Вероятность заболеть больше у людей, перенесших тяжелое заболевание, испытывающих недостаток витаминов, переутомление, переохлаждение, имеющих нарушения в системе кровообращения, больных сахарным диабетом, у беременных. Немаловажными являются также затруднения с выводом мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс – патологическое состояние, при котором происходит обратный выброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник.
Острый пиелонефрит встречается у женщин в пять раз чаще, чем у мужчин. Это связано с путем проникновения инфекции, чему сильно способствует короткий женский мочеиспускательный канал, располагающийся вблизи влагалища и прямой кишки.
Симптомы и протекание острого пиелонефрита
Острый пиелонефрит развивается быстро. Для него характерна следующая картина воспалительного процесса: общее тяжелое состояние больного с лихорадкой, ознобом и высокой, до 39—40 °С, температурой, боли в пояснице (а также мышечные и суставные), частый и болезненный вывод мочи из организма, обильный пот, тошнота, рвота, сухость во рту.
Боли в пояснице могут быть как односторонними, так и двусторонними. Кроме того, больные могут страдать отсутствием аппетита, испытывать боли в верхней половине живота, а боли в пояснице у них усиливаются при ходьбе, просто движении или поколачивании области почек (симптом Пастернацкого). Следует помнить, что для острого пиелонефрита нехарактерны отеки и гипертония.
Иногда у больных может появляться псоас-симптом – вынужденно принятая поза с приведением к туловищу конечностей. Это вызвано переходом воспаления на околопочечную клетчатку и как следствие защитной реакцией организма в виде напряжения поясничной мышцы. В случае протекания заболевания на фоне развития гнойного процесса, при котором сгустки гноя закупоривают мочеточник, боли могут быть такими же, как при почечной колике.
Диагностика острого пиелонефрита
В диагностике острого пиелонефрита такие симптомы, как боли в пояснице, нарушение мочеиспускания, повышение температуры и другие, играют важную, но не определяющую роль. Точный диагноз можно поставить, только сделав все необходимые анализы. В последние годы появились новые методы, позволяющие выявить скрытые и бессимптомные формы пиелонефрита.
Первым и главным источником в диагностике острого пиелонефрита является моча. Ее общий анализ позволяет заподозрить ту или иную форму заболевания почек. Если количество лейкоцитов окажется выше нормы, анализ повторяют. Далее проводится антибиограмма – посев микробов, позволяющий определить вид возбудителя инфекции и чувствительность его к антибиотикам. Чаще всего ими оказываются энтерококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и клебсиелла.
Следующим по важности является анализ крови. Обычно делают два: общий анализ и биохимический анализ. При общем выявляются общевоспалительные изменения, а при биохимическом – развитие почечной недостаточности.
Для установления причины задержки оттока мочи используют ультразвуковое исследование почек, которое помогает врачу выбрать тактику лечения. С помощью УЗИ можно определить гнойный процесс и присутствие камней. При появлении крови в моче больным назначают экскреторную урографию. При этом исследовании внутривенно вводят рентгеноконтрастное вещество и делают несколько рентгеновских снимков, на которых хорошо видны почки, мочевые пути и все патологические изменения в них.
Важное диагностическое значение имеют также эндоскопические и инструментальные методы. К ним относятся хромоцистоскопия, эхография, компьютерная рентгенотомография. В сложных случаях проводят аспирационную биопсию почки под контролем секторального ультразвукового сканирования.
Причинами острого пиелонефрита у мужчин оказываются простатит, камни в мочевом пузыре или его опухоль. Поэтому лучше не запускать болезнь, а пройти комплексное обследование в урологическом стационаре и начать своевременное лечение.
Острый пиелонефрит следует отличать от острого цистита. В этом может помочь так называемая трехстаканная проба. При пиелонефрите в третьей пробе количество форменных элементов меньше. Кроме того, острый пиелонефрит характеризуется гораздо менее выраженными затруднениями мочеиспускания, отсутствием крови в моче и болей в конце мочеиспускания.
Лечение острого пиелонефрита
Неосложненные формы острого пиелонефрита обычно лечат в домашних условиях под наблюдением врача. В таких случаях больному назначается щадящая диета, обильное (не менее 2—3 л в сутки) питье, укутывание поясничной области, прием в виде таблеток антибиотиков и нитрофуранов. Чаще всего этого бывает достаточно для того, чтобы заболевший человек выздоровел уже через 5—7 дней. Однако если болезнь затягивается, необходимо сделать повторные анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование и проконсультироваться с гинекологом или урологом.
Больные с тяжелыми формами острого пиелонефрита направляются в медицинские стационары. При серозных формах заболевания – в терапевтическое отделение, при гнойных и вторичных – в урологическое. В терапевтическом отделении больному прописывают антибиотики, сульфаниламидные препаратыи антибактериальные средства. В урологическом отделении рекомендуется обследование, и если выясняется, что почка покрыта гнойничками, врач может предложить операцию, чтобы вскрыть гнойнички и прочистить почку и окружающие ее ткани. Иногда в более серьезных случаях почку приходится удалять. Показаниями к хирургическому лечению могут также послужить абсцесс, карбункул почки, апостематозная форма пиелонефрита.
При болях в почке можно принимать анальгетики. При рези во время мочеиспускания, учащении или задержке оттока мочи, ночном и дневном недержании мочи рекомендуются свечи с белладонной, папаверином и люминалом.
Очень хорошее действие оказывает локальный прогрев. Здесь помогут грелки, соллюкс или диатермия. Соллюкс – специальный инфракрасный облучатель, представляющий собой лампу накаливания, помещенную в рефлектор. Теплое инфракрасное излучение проникает в ткани организма глубже, чем другие виды световой энергии, что вызывает прогревание всей толщи кожи и отчасти – подкожных тканей.
Диатермия – метод, заключающийся в местном или общем воздействии на тело больного переменным электрическим током высокой частоты и большой силы, что приводит к повышению температуры тканей.
Режим у больных с тяжелыми формами острого пиелонефрита только постельный, со щадящей диетой, из которой исключено все острое, копчености, консервы и другие продукты, отрицательно влияющие на почки. В пищу можно употреблять творог, кефир, легкие мучные блюда, сырые и вареные фрукты. Что касается поваренной соли, то ее количество ограничивается незначительно, всего до 4—6 г в сутки. Главным в диете является обильное питье. Лучше, если это будет клюквенный морс, но можно употреблять и соки. Больному необходимо пить каждые 2 часа по одному стакану жидкости, чтобы в сутки это составило от 2 до 2,5 л.
Лечение острого пиелонефрита обычно довольно длительное. Только антибактериальные препараты необходимо принимать не менее полутора месяцев, а антибиотики – еще дольше. И не стоит думать, что все позади и можно успокоиться, если признаков заболевания уже нет – спала температура, исчез озноб, утихла боль, а моча стала обычного светло-желтого цвета. Пиелонефрит – очень опасное заболевание, которое обязательно нужно вылечить до конца, иначе острая форма может перейти в хроническую.
Лечение острого пиелонефрита народными средствами
Главным народным методом лечения острого пиелонефрита является фитотерапия. Вот рецепты некоторых растительных сборов.
Взять в равных пропорциях листья брусники обыкновенной, земляники лесной и мать-и-мачехи, цветки василька синего, траву вероники и крапивы двудомной, семена льна. Все измельчить, тщательно перемешать. Положить в термос 2 ст. л. сбора, залить 0,5 л кипятка, настаивать в течение 8 часов, процедить и пить в теплом виде по 2 /3 стакана 4 раза в день после еды.
Взять в равных пропорциях плоды аниса, листья березы, траву будры, зверобоя продырявленного, пустырника пятилопастного, фиалки трехцветной и хвоща полевого. Растения измельчить, перемешать. Залить 2 ст. л. сбора 2 стаканами кипятка и кипятить в течение 5 минут. Затем час настаивать в тепле, процедить и пить в теплом виде по полстакана 4 раза в день за полчаса до еды.
Взять в равных пропорциях листья березы, подорожника и толокнянки, траву горца птичьего, крапивы двудомной, лабазника, лапчатки гусиной, пастушьей сумки, полыни горькой, пустырника и шалфея, растение земляники лесной, солому овса, корневище пырея, цветки ромашки, плоды фенхеля. Растительное сырье измельчить, тщательно перемешать, 3 ч. л. сбора залить 0,5 л кипятка, нагревать на водяной бане в течение 15 минут, час настаивать в тепле и процедить. Пить в теплом виде по 1 /4 стакана 4 раза в день после еды.
Взять в равных пропорциях траву горца птичьего, тысячелистника и яснотки, плоды можжевельника, солому овса, корневище солодки, листья толокнянки и шалфея. Все растения измельчить, перемешать. Залить 3 ч. л. сбора стаканом кипятка, настаивать в течение 4 часов, потом довести до кипения и 10 минут парить на водяной бане. Затем час настаивать в тепле, процедить и пить в теплом виде по полстакана 4 раза в день через 20 минут после еды.
Взять в равных пропорциях листья березы и грушанки, траву вереска, донника, лабазника и пастушьей сумки, цветки календулы и пижмы. Все растения измельчить, тщательно перемешать. Залить 2 стаканами кипятка 2 ст. л. сбора, кипятить в течение 5 минут, час настаивать в тепле, процедить и пить теплым по 1 /2 стакана 4 раза в день за полчаса до еды.
Фитотерапия при лечении острого пиелонефрита проводится в несколько курсов. Первый продолжается до тех пор, пока не исчезнут все клинические проявления болезни и не нормализуются параметры мочи. Затем необходимо сделать перерыв на месяц и для закрепления эффекта, сменив сбор, провести 2 двухмесячных курса с интервалами в 3 недели.
Профилактика острого пиелонефрита
Первичная профилактика острого пиелонефрита сводится к лечению, а лучше всего – к предупреждению возникновения кариеса, хронического тонзиллита, гайморита, хронического холецистита, хронического аппендицита, а также причин, затрудняющих вывод мочи. Важную роль в профилактике играют борьба с запорами, лечение колитов и личная гигиена.
Беременным женщинам, особенно с многоплодием, многоводием, крупным плодом и узким тазом, необходимо не реже одного раза в месяц делать бактериологический анализ мочи и исследование уродинамики.
После выписки больного из стационара наблюдение за ним не менее чем в течение 6 месяцев осуществляет терапевт или уролог. В это время необходимо ежемесячно делать общий анализ мочи. Снятие с учета возможно только при полном выздоровлении и отсутствии изменений в анализах мочи.
Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит не имеет таких ярко выраженных проявлений, как острый, и поэтому он гораздо опаснее. Заболевание протекает с чередованием фаз активного и латентного воспалений и ремиссии. Чаще всего болезнь возникает как результат не до конца вылеченного острого пиелонефрита, но бывают случаи (и это очень опасно!), когда хронический пиелонефрит протекает почти бессимптомно. Он может тянуться месяцами и даже годами, постепенно разрушая почки и выводя их из строя. Казалось бы, у больного нет симптомов болезни, ну иногда немного ломит поясницу, да частенько подолгу болит голова. Все это люди списывают на погоду или на физические нагрузки. Не настораживают их и колебания артериального давления. Многие просто пытаются сбить его самостоятельно, не обращаясь к врачу. Иногда картина до такой степени неясна, что хронический пиелонефрит выявляется совершенно случайно.
Симптомы и протекание хронического пиелонефрита
Можно выделить следующие формы хронического пиелонефрита.
По возникновению: первичный (не связанный с каким-нибудь урологическим заболеванием) и вторичный (развивающийся на почве поражения мочевыводящих путей).
По локализации воспалительного процесса: односторонний, двусторонний, тотальный (поражающий всю почку) и сегментарный (поражающий часть почки).
По клинической картине: латентная, рецидивирующая, гипертоническая, анемическая, азотемическая, гематурическая.
Для латентной формы хронического пиелонефрита характерна неясная клиническая картина. Больные испытывают общую слабость, головную боль, быстро утомляются. Высокая температура бывает редко. Нарушение мочеиспускания, боли в поясничной области и отеки, как правило, отсутствуют, но иногда проявляется симптом Пастернацкого. Отмечается наличие незначительного количества белка в моче, а число лейкоцитов и бактерий меняется. Кроме того, латентная форма обычно сопровождается нарушением функций почек, прежде всего их концентрационной способности, что проявляется в усилении образования мочи и в гипостенурии – выделении мочи с низким удельным весом.
Больные латентной формой хронического пиелонефрита могут длительное время оставаться трудоспособными. Допуск к работе ограничивается только высокой артериальной гипертонией и полностью исключается при злокачественном ее течении, а также при нарушении азотовыделительной функции почек.
Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. У больных возникают постоянные неприятные ощущения в области поясницы, нарушается процесс мочеиспускания, а после озноба может внезапно повыситься температура. Кроме того, появляются признаки острого пиелонефрита.
По мере усиления рецидивирующей формы начинают преобладать симптомы тех или иных заболеваний. В одних случаях может развиться гипертонический синдром с характерными для него симптомами (головные боли, головокружения, нарушения зрения, боли в области сердца и т. п.). В других случаях преобладающим становится анемический синдром (общая слабость, быстрая утомляемость, одышка). В дальнейшем развивается хроническая почечная недостаточность.
В период обострения заболевания происходят ярко выраженные изменения в составе мочи – возможны протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия и гематурия. Как правило, у больного в крови повышается СОЭ и происходит увеличение числа нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз).
Гипертоническая форма хронического пиелонефрита характеризуется прежде всего наличием гипертонии. Больных беспокоят головокружения, головные боли, а также боли в области сердца, одышка. У них появляются бессонница и гипертонические кризы. Нередко гипертония носит злокачественный характер. Нарушений в мочеотделении обычно не бывает.
Анемическая форма хронического пиелонефрита характерна тем, что среди признаков болезни преобладают симптомы анемии – снижение в крови количества полноценных красных кровяных телец. Эта форма заболевания у больных хроническим пиелонефритом встречается чаще, выражена сильнее, чем при других заболеваниях почек, и носит, как правило, гипохромный характер. Нарушения в мочеотделении проявляются слабо.
К азотемической форме хронического пиелонефрита относятся те случаи, когда заболевание заявляет о себе в виде хронической почечной недостаточности. Их следует квалифицировать как продолжение уже имеющегося, но своевременно не выявленного латентного течения болезни. Именно азотемическая форма характерна для хронической почечной недостаточности.
Гематурическая форма хронического пиелонефрита известна повторяющимися приступами макрогематурии и стойкой микрогематурией, что связано с венозной гипертензией, способствующей нарушению целостности сосудов форникальной зоны почки и развитию форникальных кровотечений.
Хронический пиелонефрит обычно развивается в течение 10—15 лет и более и заканчивается сморщиванием почек. Сморщивание происходит неравномерно с образованием грубых рубцов на поверхности. Если сморщивается только одна из почек, то, как правило, наблюдается компенсаторная гипертрофия и гиперфункция второй почки. То есть в течение нескольких недель масса оставшейся почки увеличивается, и она принимает на себя функции больной почки. На конечной стадии хронического пиелонефрита, когда поражены оба органа, развивается хроническая почечная недостаточность.
Диагностика хронического пиелонефрита
Вовремя выявить хронический пиелонефрит и точно определить форму его протекания зачастую не удается, особенно в условиях поликлиники. Это связано с многообразием клинических проявлений заболевания, а также с его сравнительно частым латентным течением. Хронический пиелонефрит распознается на основании данных анамнеза (истории болезни), имеющихся симптомов, результатов лейкоцитурии (исследования мочевого осадка по методу Каковского – Аддиса), количественного обнаружения в моче активных лейкоцитов, называемых клетками Штенгеймера – Мальбина, бактериологического анализа мочи, а также прижизненной биопсии почек.
При подозрении на хронический пиелонефрит также делают общий анализ крови для определения в ней остаточного азота, мочевины и креатинина, выявляют электролитный состав крови и мочи и исследуют функциональное состояние почек. С помощью рентгенологического метода устанавливают изменения размеров почек, деформацию их лоханок и чашечек, нарушение тонуса верхних мочевых путей, а радиоизотопная ренография позволяет получить графическое изображение и оценить функциональное состояние каждого органа отдельно. В качестве дополнительных методов исследования для диагностики хронического пиелонефрита применяется внутривенная и ретроградная пиелография и скеннография, эхографическое исследование почек, хромоцистоскопия.
Хронический пиелонефрит необходимо отличать от хронического гломерулонефрита, амилоидоза, гипертонической болезни, диабетического гломерулосклероза. В отличие от хронического пиелонефрита хронический гломерулонефрит характеризуется повышенной концентрацией эритроцитов в мочевом осадке, отсутствием активных лейкоцитов и наличием микробов в моче. Амилоидоз можно распознать по присутствию очагов хронической инфекции, скудности мочевого осадка (есть лишь единичные лейкоциты, эритроциты и цилиндры, сахара нет совсем), а также по отсутствию бактериурии и рентгенологических признаков пиелонефрита.
Что касается гипертонической болезни, то она чаще наблюдается у людей старшего возраста, протекает с гипертоническими кризами и более выраженными склеротическими изменениями коронарных, мозговых сосудов и аорты. У больных гипертонической болезнью нет характерных для хронического пиелонефрита лейкоцитурии, бактериурии, ярко выраженного снижения относительной плотности мочи, а при рентгенологическом и радиоиндикационном исследованиях не выявляются присущие хроническому пиелонефриту изменения. При диабетическом гломерулосклерозе у больного имеются признаки сахарного диабета, а также определяются другие симптомы диабетической ангиопатии – генерализованного поражения кровеносных сосудов.
Один из диагнозов может звучать следующим образом: хронический двусторонний пиелонефрит, рецидивирующий, фаза обострения, хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия, артериальная гипертензия.
Лечение хронического пиелонефрита
Время лечения хронического пиелонефрита обычно составляет не менее четырех месяцев. Однако если заболевание протекает без осложнений, терапию по рекомендации врача можно сократить. В конце каждого месяца больному делают анализ мочи и антибиограмму. Если количество лейкоцитов все еще превышает норму, препарат следует заменить. Иногда бывает так, что уже через месяц после начала лечения анализы соответствуют норме. Но это вовсе не означает, что болезнь прошла и почки находятся вне опасности. Бросать лечение ни в коем случае нельзя.
Основным методом лечения хронического пиелонефрита на сегодняшний день все еще остается антибактериальная терапия. Прием антибиотиков начинают только после того, как будет выявлен возбудитель инфекции и определена его чувствительность к лекарствам. Обычно показаны антибиотики, которые подавляют грамотрицательную флору. Врач должен назначать только те препараты, которые не оказывают токсического воздействия на почки. Лечение проходит при регулярном лабораторном контроле чувствительности микрофлоры к антибиотику. Хороший лечебный эффект с низкой вероятностью рецидивов и побочных реакций оказывают современные антибиотики фторхинолонового ряда: ципрофлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацинпефлоксацин; цефалоспорины: цефалексин, цефуроксим, цефеним, полусинтетические пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз аугментин, уназин.
