Юлия Кильтина
Растворяющиеся люди. Сохрани себя, ухаживая за близким с деменцией
5. Недементные когнитивные нарушения. Как предотвратить деменцию
Современная жизнь по темпу и насыщенности событиями напоминает скоростной поезд: быстро остановиться сложно, красотами природы в окна не полюбуешься… Само собой, этот немыслимый всего каких-то сто лет назад ритм не может не сказаться на работе мозга. Несмотря на всю свою нейропластичность и обучаемость, головной мозг – довольно консервативная структура. Он развивался миллионы лет, и десятки тысяч из них – в черепной коробке человека. Вокруг него всегда были плюс-минус одни и те же условия, на которые он выработал свои способы реагирования. Стемнело – пора готовиться ко сну, пришла зима – замедляемся, чиним рыболовные сети, прядем шерсть… Но в последние несколько десятилетий наш мозг не поспевает за изменениями окружающей среды. Синий свет мониторов и экрана телефона имитирует для сетчатки солнечный свет, и хотя тело «знает», что пора спать, мозг не дает такую команду, светло же. Зима становится сначала периодом годовых отчетов, потом суеты новогодних празднований, а в больших городах жизнь вообще не замедляется никогда.
Для эволюции нашего мозга эти 30–50 лет равны доле секунды для нас. Как будто вы, сидя в офисе, моргнули и вдруг оказались в поселении эскимосов. Или за штурвалом самолета на высоте пяти километров. Мозг перманентно удивлен, растерян и напуган объемом входящей информации, поэтому неудивительно, что в последние десятилетия стремительно увеличивается частота недементных когнитивных нарушений у относительно молодых людей.
Чаще всего они проявляются повышенной утомляемостью, трудностями концентрации в работе, забывчивостью, рассеянностью. Нередко присоединяются нарушения сна, что только углубляет эти симптомы. По данным исследований, в молодом возрасте основной причиной недементных когнитивных нарушений являются тревожно-депрессивные расстройства (та самая дезадаптация мозга к ритму современной жизни). В среднем возрасте уже могут присоединяться сосудистые причины, поэтому профилактика деменции, о которой мы будем говорить в этой главе дальше, подходит и для недементных когнитивных нарушений.
По степени тяжести недементные нарушения разделяются на три группы: субъективные, легкие и умеренные. Важно, что во всех этих случаях человек остается полностью независим от посторонней помощи и способен самостоятельно справляться со своими повседневными делами. Рассмотрим подробнее отличия этих групп:
• Субъективные: у больного есть характерные жалобы, но тестирование по специальной шкале (она будет ниже) показывает норму, а его близкие не замечают за ним забывчивости и рассеянности.
• Легкие: к жалобам присоединяется небольшое снижение когнитивных функций по результатам тестов, но окружающие по-прежнему не видят у больного никаких проблем.
• Умеренные: подтверждаются и словами близких, и снижением когнитивных функций до умеренного уровня по результатам тестирований.
Опросники и шкалы, рекомендованные в Главе 2, не очень хорошо подходят для таких случаев, потому что они были разработаны специально для диагностики деменции. Здесь нам нужен другой инструмент, который называется «Монреальская шкала оценки когнитивных функций», или MoCA-test. Он был создан для того, чтобы «поймать» мягкие когнитивные нарушения, не доходящие до уровня деменции.
Шаблоны бланков для этого теста есть в свободном доступе в приложениях к клиническим рекомендациям «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста», один из них и приведен в конце книги на странице 279 в качестве тестового.
В случае, если результат Испытуемого не в рамках нормы, рекомендую обратиться к врачу для поиска возможных причин этих изменений. Имеет смысл также сдать анализы, приведенные в конце предыдущей главы. Ученые пока не пришли к единому мнению, стоит ли считать умеренные когнитивные нарушения «преддеменцией». Есть данные, что примерно в 10 % случаев они переходят в деменцию в течение года. В молодом возрасте наиболее вероятная причина когнитивного снижения – это тревожно-депрессивное расстройство, и оно не переходит в деменцию, но тоже требует лечения, потому что само по себе сильно снижает качество жизни.
Факторы риска и профилактика
Ирина явно нервничала. Это было понятно по подрагивающим рукам и блуждающему по обстановке кабинета взгляду. Вроде бы ничего удивительного – женщина ведь привезла в интернат свою бабушку, это обычно бывает трудным решением для близких. У Анны Васильевны несколько лет назад началась болезнь Альцгеймера, которая сейчас дошла до стадии деменции. Но мы уже прояснили с Ириной все вопросы, касающиеся нового этапа жизни ее бабушки, а тревога и волнение внучки все не унимались. И только когда я прямо спросила, что ее так беспокоит, Ирина подняла на меня взволнованный взгляд и ответила: «Я в интернете читала, что болезнь Альцгеймера наследственная… Это значит, что я скоро тоже заболею?»
Мне были понятны ее опасения.
Действительно, многим из тех, кто наблюдал прогрессию деменции у близкого им человека, ухаживал за ним и видел, как разрушается ядро его личности, очень болезненно думать о том, что и их ждет такая же судьба.
Ирину я успокоила: в случае с болезнью Альцгеймера доказано, что риски заболеть у родных тем выше, чем раньше болезнь началась у их близкого. Раннее начало болезни Альцгеймера – это в возрасте до 65 лет, а у Анны Васильевны она проявилась, когда ей было уже далеко за 70.
Существует еще несколько генетически обусловленных заболеваний, например, болезнь Гентингтона. Она начинается обычно в возрасте около 40–45 лет с появления мышечных подергиваний и непроизвольных движений и заканчивается тяжелой деменцией и смертью в среднем через 15 лет от начала. Эта болезнь действительно наследуется по аутосомно-доминантному типу и пока не имеет лечения. Но, к счастью, встречается гораздо реже болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Поэтому генетику можно оставить за скобками, тем более что повлиять на нее мы пока не в состоянии. А вот на другие факторы риска деменции – вполне.
Модифицируемые, или устранимые, факторы риска – общие и у деменции, и у мягких когнитивных нарушений. Основными «управляемыми» факторами можно считать следующие:
• Стойкое повышение артериального давления – гипертоническая болезнь. Она запускает механизмы утолщения, уплотнения стенки сосудов, через такие измененные капилляры к нейронам плохо проходит кислород и питательные вещества, отчего они голодают и медленно погибают.
• Стойкое повышение уровня глюкозы крови – сахарный диабет. В норме глюкоза нужна клеткам в качестве топлива, но, когда ее становится слишком много, она остается в крови и начинает «царапать» стенки сосудов. Они воспаляются, утолщаются, что приводит к тем же плачевным результатам, что в пункте выше.
• Повышение холестерина, особенно липопротеинов низкой плотности (так называемый «плохой холестерин»). Это опасно тем, что к воспаленной стенке кровеносных сосудов прилепляется избыток холестерина, как пластырь на ранку. Когда холестерина слишком много, «пластырь» этот распухает, очень быстро растет и становится атеросклеротической бляшкой. Она сужает просвет сосуда, и получается тот же эффект, который видит грустный сантехник, вызванный по поводу засора трубы: вода в трубу не проходит, потому что двухлетний Петенька смыл в унитаз два рулона туалетной бумаги. Но если сантехник может достать из трубы то, что стало причиной засора, то с миллионами мелких сосудов так не получится. Атеросклеротические бляшки затрудняют кровоток, и нейроны опять страдают от нехватки питания.
• Ожирение и избыток веса. Тоже значимый фактор, поскольку при ожирении всегда фоном присутствует хроническое системное воспаление. Хроническое – значит длительно действующее, а системное – то есть не в одном каком-то органе, как при аппендиците, а практически во всех тканях тела, и в капиллярах тоже. Снова здравствуй, воспаленная утолщенная сосудистая стенка.
• Малоподвижный образ жизни – тоже отдельный фактор риска, он действует сразу на нескольких фронтах: способствует и ожирению, и гипоксии.
• Злоупотребление алкоголем. Очень частая ситуация в мире в целом и в нашей стране в частности. Алкоголь (этиловый спирт) – это яд для нейронов, который разрушается в печени до еще большего яда – ацетальдегида. Потом она его, правда, переделывает в более безопасные вещества, но нейронам достаточно даже не слишком больших доз этих ядов для того, чтобы начать гибнуть. Ученые определили, что пороговое количество этанола, после которого риски деменции значительно увеличиваются – 210 мл чистого спирта в неделю. А это, между прочим, всего 525 мл любого 40-процентного алкоголя или 1,75 л вина крепостью 12 градусов.
• Снижение слуха и зрения. Основной механизм здесь в сенсорной депривации или, проще говоря, в дефиците внешних стимулов. Человек словно оказывается в мутном плотном «коконе», снаружи которого цвет, звук, движение. Но если он не слышит звуков или плохо видит, все это проходит мимо его мозга. Нейроны «засыпают» от безделья, а потом и погибают – тело очень не любит содержать клетки, которые не работают.
• Социальная изоляция – еще один важный фактор. Пожилые люди нередко остаются совсем одни, проводя день за днем в тишине квартиры, лишь изредка выбираясь в магазин или аптеку. Недостаток общения, новых впечатлений и эмоций тоже создает дефицит стимулов.
• Образование. Доказано, что чем выше уровень образования, тем ниже риск деменции (при прочих равных, конечно же). Вероятно, это связано с тем, что сложные профессии требуют напряженного умственного труда и мозг использует свои ресурсы более полно, а значит, дольше остается активным.
Раз существуют факторы, повышающие риск развития деменции, то для снижения этого риска требуется что? Правильно, устранить эти факторы. А значит, наш долгосрочный план по профилактике когнитивных нарушений будет следующим.
• Контролируйте основные показатели – артериальное давление, глюкозу и холестерин. Здоровым людям достаточно измерять АД один раз в год, если оно в пределах нормы (а это 120–139/80–89 мм рт. ст. или ниже). То же касается анализов крови из вены на глюкозу и развернутый холестерин. Важно: общий холестерин, который исследуют в рамках ежегодной диспансеризации, здесь не показателен, нужно смотреть именно липопротеины низкой плотности. Если АД и/или холестерин повышены, обратитесь к кардиологу за консультацией по приведению их в норму. Если глюкоза выше нормы – ваш путь лежит в кабинет эндокринолога. Эту троицу – диабет, гипертонию и атеросклероз – я называю ОПГ «Тихие убийцы». Они незаметны, не причиняют боли, но без лечения наносят смертельные раны нашему организму. Именно работу этой «преступной группы» я вижу в анализах и медицинских картах большинства поступающих к нам людей с деменцией. Не дайте им превратить и ваше тело в «бандитский квартал».
• Поддерживайте вес в нормальном диапазоне. Это может быть непросто, и если у вас не получается снизить или удержать вес самостоятельно, возможно, стоит обратиться за помощью к врачу-диетологу.
• Откажитесь от алкоголя. В идеале совсем, но если это для вас не представляется возможным, старайтесь не превышать те дозы, о которых я говорила в разделе факторов риска. Не существует безопасных для здоровья доз алкоголя, и «один бокал вина за ужином для чистых сосудов» – это миф, давно развенчанный мировыми организациями в сфере здравоохранения.
• Вовремя «чините» поломки слуха и зрения. Не откладывайте на потом замену неподходящих очков и тем более поход к сурдологу, если заметили снижение слуха. Современные слуховые аппараты компактны и удобны, и нет ничего зазорного в том, чтобы их носить.
• Будьте активны. Физически, социально, интеллектуально. Точные цифры я могу привести только для физической активности: ВОЗ рекомендует не менее 30 минут ежедневной непрерывной аэробной физической активности по крайней мере 5 дней в неделю и две силовые тренировки в неделю также продолжительностью от 30 минут. Умеренная аэробная активность – это ходьба в быстром темпе, как будто вы опаздываете на автобус, а бежать стесняетесь. Или та, при которой говорить вы можете, а вот петь песни уже нет, не хватает дыхания. Будет здорово, если вы сможете выходить из транспорта на 2–3 остановки раньше обычного, возвращаясь с работы, или выходить гулять вечером на полчаса, если перемещаетесь на автомобиле. Существуют компактные беговые дорожки и складные дорожки для ходьбы, которые вполне подойдут даже для маленькой квартиры. Главное – желание. Что касается социальной и интеллектуальной активности, здесь все очевидно. Это значит учиться новому, осваивать разные хобби, общаться с новыми людьми, тем более что и общение, и новая информация сейчас вполне доступны через интернет.
Эти пункты актуальны и для профилактики когнитивных нарушений, и для их лечения, когда исключены или взяты под контроль возможные органические причины. Такой план можно назвать уже набившей оскомину аббревиатурой ЗОЖ, я же предпочитаю называть это заботой о себе.
Да, мы не в силах изменить генетику и не можем предотвратить случайную травму или инфекцию мозга. Но понимать, что другого тела нам не выдадут, и относиться к нему с уважением мы вполне в состоянии.
Покупая автомобиль, вы ведь не удивляетесь необходимости с определенной периодичностью проводить техосмотр, замену масла и разных деталей. Вы принимаете как должное обязанность заботиться о дорогостоящем механизме, от исправности которого нередко зависит ваша жизнь. Так почему же многим из нас так непривычна мысль позаботиться о самом дорогом, самом высокотехнологичном устройстве, выданном нам при рождении – нашем теле? От того, насколько оно исправно, зависит не только продолжительность нашей жизни, но и ее качество.
Берегите себя, свое тело и разум. Теперь вы знаете, как это делать.
Часть вторая
Кризисы
Вы когда-нибудь видели, как люди на специальной надувной лодке сплавляются по горной реке с порогами? Этот вид экстремального спорта называется рафтинг, и лично у меня сердце пытается спрятаться куда-нибудь под стельку обуви, когда видео таких сплавов попадается на глаза. Горная река непредсказуема и опасна своим стремительным течением и внезапными порогами, на которых легкая лодка вполне может перевернуться. И даже хорошо экипированным профессионалам бывает сложно выбраться без травм.
Жизнь с близким, который заболел деменцией, очень похожа на такой сплав. Вот только в рафтинг люди идут осознанно, подготавливают снаряжение и тренируют тело. А вас никто не готовил к такому, просто однажды вы остались один на один с заболевшим деменцией близким, и это выбило почву у вас из-под ног. Вы оказались в бурлящей ледяной воде, без лодки, согревающего костюма, веревок и, самое главное, в полной растерянности от происходящего. Без какого бы то ни было плана на спасение.
И теперь ваша главная задача – выжить там, где даже подготовленному спортсмену будет непросто, и выйти из этого испытания по возможности целым. Совсем невредимым вряд ли получится, для этого нужно за мгновение осушить всю реку, чтобы вы выбрались. Это так же невыполнимо, как повернуть вспять болезнь вашего близкого, вернуть ему ясность памяти и разума. Но мы попробуем выплыть.
Эта часть книги для вас. И о вас. Здесь не будет сухого перечня симптомов деменции, как и уверений в том, что близкого, растворяющегося в болезни, нужно просто любить, и тогда все само пройдет. Так это не работает, что бы ни писали в соцсетях «диванные эксперты», которые никогда не жили вашей жизнью, но уверены в том, что вы просто недостаточно старались. Что вы – недостаточно хорошая дочь или недостаточно любящая и заботливая внучка. Помните: это не так. Вы можете любить своего близкого сильнее всех на свете, но это не остановит болезнь. Вы достаточно хороши и достаточно любите, раз читаете эту книгу, пытаясь понять и помочь. И все, что вы прочтете дальше, будет давать вам для этого нужные инструменты.
«Порогами» я назвала в этой книге те кризисы, которые проходит человек, ухаживающий за своим близким во время болезни. Подобно настоящим речным порогам, они связаны с внезапным изменением течения – с новыми симптомами болезни, новыми обстоятельствами, требующими решения, и с резкими поворотами в жизни тех, кто находится рядом. Каждый такой порог травматичен для ухаживающих, и едва они успевают выплыть, привыкнуть к случившемуся, как впереди показывается новый.
Мы пройдем эти пороги вместе: вы, я и эта книга – лодка, в которую мы успели забраться. В ней уже упакован в качестве снаряжения тот опыт, который прошли сотни ухаживающих за родными с деменцией, и мой профессиональный опыт тоже. Вы больше не одни, и вы справитесь, что бы ни случилось.
1. Порог непонимания, или «Что с ним происходит?»
На самом деле первые сложности начинаются задолго до того, как вашему близкому установят диагноз «деменция». И, как правило, изменения в личности человека начинаются исподволь, незаметно для него и для тех, кто рядом. Это в большей степени касается болезни Альцгеймера, которая и является самой частой причиной деменции. Естественно, обширный инсульт или травма меняют состояние человека резко, и тогда первый Порог вам проходить не придется – вас бросает сразу во второй. Но я все же очень рекомендую прочитать эту главу, даже если сейчас течение деменции вашего близкого унесло вас довольно далеко от истоков. Думаю, в ней найдутся важные слова и для вас тоже.
Итак, самый первый кризис, связанный с деменцией близкого, происходит еще до того, как всем становится ясно, что он заболел. Вы начинаете замечать странности в поведении близкого, это вас смутно беспокоит, но вы не можете осознать, что именно поменялось.
Родные описывают этот период по-разному. Например, Арина, внучка одной из моих пациенток с деменцией, говорила про свои ощущения так: «Это было как предощущение, заноза, которую никак не поймать. Вроде бабушка ничего необычного не делала тогда, но я чувствовала в ее поведении и словах что-то новое, нехарактерное для нее прежней. Раздражительнее она стала, нетерпимее. Если бы я понимала, что это уже начало, я бы…»
Арина потерянно замолкла, уже зная, что в действительности мало что изменилось бы. Истинная деменция необратима, и лечение может лишь несколько замедлить скорость прогрессии, да и то не во всех случаях. Но я понимала, о чем она говорит. Те, кто дошел рядом со своим близким до его терминальной стадии болезни, часто говорили мне: «если бы я знал(а) с самого начала, как это будет, я бы все делал(а) по-другому».
Беда в том, что прожить свои действия заново невозможно, остается только принять все происходящее с вами и вашим близким. А вот «знать заранее» можно попытаться.
Для этого я и написала свою книгу, а вы ее сейчас читаете – чтобы понимать, с чем вы можете столкнуться, и принимать решения осознанно.
Но пока мы в начале пути, и это начало окружающие пропускают почти всегда. Родственники больных, их друзья и коллеги, и даже врачи непрофильных специальностей не замечают самых первых звоночков или не придают им значения. Это надо принять как факт: деменция чаще всего начинается постепенно, и нет вашей вины в том, что «надо было заметить раньше». Сложно не заметить того грабителя, который топором выламывает вашу входную дверь, но что делать, если воришка тихонько подбирает отмычку к задней двери, и вы не слышите шума? Или слышите, но думаете, что это всего лишь кот играет с плюшевой мышью…
Вот и получается, что человек болен, мы этого еще не знаем, но уже проходим первый порог – через непонимание, обиды, сложности в общении с близким и собственные переживания по этому поводу. А причина его лежит в вашем столкновении с двумя главными камнями рельефа этой реки: акцентуацией характера и начальными изменениями личности.
Камень 1. Акцентуация характера
– Она всегда бережливой была, послевоенное детство сказывалось, а тут совсем скупой стала, экономила на всем. Я к ней пришла однажды, а она заплесневелый хлеб в горячей воде размочила и доедает, хотя мама ей накануне свежий привезла, – Арина вздохнула и продолжила свой рассказ. – Мы же знали, что у нее пенсия хорошая, бабушка в деньгах тогда понимала, могла сама себе еду покупать. Мама стала замечать, что в холодильнике все меньше продуктов становится. А ведь раньше бабушка и колбасу брала, и сыр, и даже икру красную иногда покупала себе. А тут и количество стало совсем уж никаким, как для воробушка. И продукты самые дешевые стала покупать.
– Вы сказали, она и раньше была экономной. В чем это проявлялось?
– Она могла себя побаловать вкусным, но немного, и всегда покупала еду так, чтобы не пришлось потом выбрасывать. Одежду тоже покупала качественную и не из дешевых, всегда говорила: «Я не такая богатая, чтобы покупать плохое». И носила бережно, ремонтировала обувь и перешивала то, что можно было еще носить. Но тут экономия перешла все границы. Представляете, она маме как-то сказала, что хлеб еще хороший, ну и что, что на нем плесень. Она, мол, не ядовитая. И одежду стала носить в тот период самую старую, хотя новой хорошей полный шкаф. Берегла. Мы потом, когда сделали доверенность, проверили ее счета – а там почти миллион рублей!
В тот раз мы еще долго проговорили с этой молодой женщиной, которая даже теперь, несколько лет спустя, после случая с заплесневелой хлебной корочкой, винила себя за то, что не поняла, что это была болезнь. А еще за то, что злилась тогда на бабушку, думая, что она делает это специально, чтобы показать им, как ей одной плохо.
На самом деле акцентуация характера – это не демонстративное осознанное поведение, а особенность изменения характера в болезни. Помните, я говорила, что люди растворяются в деменции? Если говорить о характере человека, болезнь размывает его, оставляя на виду одну или несколько главных особенностей. Как будто волнами смыло часть песка и почвы с острова в океане, и теперь отчетливо видно скалу, составляющую основу этого острова.
Родные часто отмечают это как «выпячивание», «укрупнение» какой-то черты, присущей человеку и ранее. Так, скуповатый человек может стать патологически жадным, жить впроголодь и копить. Именно это случилось и с бабушкой Арины, и с моим пациентом Василием. Он жил внутри русской печки в своем полуразвалившемся доме, месяцами не мылся, ел то, что приносили сердобольные односельчане. И приехал в интернат одним морозным январским днем, завернув в зловонные лохмотья сумму, равную 80 его пенсиям. Он просто не мог тратить эти деньги даже на самое необходимое, потому что болезнь заострила его природную бережливость до чудовищных проявлений.
Не всегда акцентуация касается денежных вопросов. Иван, который всю жизнь гулял от родной жены на все возможные стороны, но тщательно это скрывал, в начале болезни начал отпускать похабные шуточки, приставать к девушкам на улице. Да и потом, уже находясь в интернате, утратив возможность ходить и лежа в своей кровати в подгузниках, приглашал медсестер в ресторан, а потом «полежать рядом».
Заостряются не только неприятные черты. Например, моя пациентка Надежда всю свою жизнь помогала другим. Много лет до болезни была волонтером приюта для животных и вообще была сострадательным, добрым человеком. Ее привезли к нам соседи, когда Надежду выгнали из ее собственной квартиры какие-то знакомые. Она подарила им жилье, из которого сперва раздала чужим людям все свои вещи и деньги. У Надежды тоже прогрессировала деменция, и акцентуация затронула в общем-то хорошие, человечные стороны ее личности.
Помните, что акцентуация характера – это не болезнь, и сама по себе она не может уверенно говорить о том, что у человека деменция. Но это один из ярких признаков начальной стадии,
и если вы увидели его в ком-то из своих пожилых близких, вернитесь в первую часть книги, в которой мы говорили о диагностике деменции. А вдруг это все же оно?
Если же вы, как и сотни тысяч других детей и внуков, думали, что у близкого просто с возрастом стал дурной характер, простите себя за это. Вы не знали, что это такое. А незнание все же может освобождать от ответственности, если речь идет не о нарушении законов. В нашем случае это именно так.