Элиана Джил
Помощь детям, пострадавшим от насилия. Интегративный подход
Инстинктивные модели взаимодействия детей с травмой
Детям свойственны два стандартных способа справиться с эмоциональной травмой. Те, кто пользуется первым способом, стремятся разобраться в случившемся, преодолеть растерянность и отчаяние и обрести душевное равновесие. Они будут обсуждать ситуацию: или напрямую – при помощи слов, или «расскажут» о том, что их тревожит, через игру.
Один из моих пациентов, маленький мальчик, переживший физическое и сексуализированное насилие, впервые оказавшись у меня в кабинете, первым делом направился к полкам с игрушками. Среди них он поначалу выбрал две – страшного монстра и маленького пупса – и затеял с ними игру, которая заключалась в том, что монстр нападал на пупса. Но потом он взял с полки фигурку супергероя, который вскоре победил и прогнал монстра. Говорить о пережитых ужасах этот мальчик был не в силах, но «рассказал» свою историю с помощью игрушек. Монстр символизировал его страхи, пупс – его уязвимость и беспомощность, а супергерой – могучего помощника (обычно это родитель, полицейский и т. п.). Этот ребенок знал, что в случае опасности ему помогут. Формат игры позволил ему контролировать ситуацию и добиться ее благополучного разрешения, благодаря чему он стал чувствовать себе гораздо увереннее.
При втором способе поведения дети избегают болезненных воспоминаний или подавляют их. Они отказываются не только говорить о насилии, но даже думать о нем; замыкаются в себе, не хотят участвовать в игровой терапии; зачастую их реакции «заморожены». Таким детям необходима помощь, чтобы раскрыться.
Многие дети, пережившие насилие, говорят: «Когда я думаю об этом [о насилии], мне плохо, поэтому я не хочу об этом думать и говорить». И это совершенно понятно: когда человеку больно и страшно от воспоминаний, он избегает их и таким образом оберегает себя от боли – так работает самозащита. Однако это приводит к тому, что у него возникает устойчивый паттерн избегания и он подавляет отрицательные эмоции и мысли, не прорабатывая их. Хотя подавление и приносит временное облегчение, оно также требует массы усилий, в долгосрочном смысле непродуктивных, поскольку проблема остается не решена и служит постоянным источником боли. Когда дети постарше говорят мне, что не хотят думать о насилии и предпочли бы о нем забыть, я отвечаю, что лучший способ оставить болезненные воспоминания в прошлом – признать их наличие и разобраться в них. Я объясняю, что если человек бежит от воспоминаний, то может возникнуть «эффект парового котла»: мысли, воспоминания и ощущения, связанные с насилием, долгое время «кипят под крышкой» и в какой-то момент могут неожиданно «взорваться».
Конечно, не нужно заставлять детей говорить о насилии, если они к этому не готовы. Результатом такого давления станут либо поверхностные (приспособительные) ответы, которые ребенок дает, чтобы угодить вам, либо вспышка возмущения и отказ от контакта. Необходимо дать детям возможность двигаться в комфортном для них темпе, прибегая к разным типам коммуникации (вербальной, невербальной и игровой). С другой стороны, излишне потакать их уклоняющемуся поведению тоже не стоит, поскольку это закрепит такой паттерн.
Помимо явного избегания, дети могут использовать и другие методы для подавления воспоминаний о травмирующем событии. Моя очень хорошая подруга и двое ее детей несколько лет назад попали в автомобильную аварию. Старший ребенок получил серьезные физические травмы, когда его выбросило из машины, у младшего же не было ни царапины. Спустя некоторое время я разговаривала с младшим о произошедшем, и он говорил об аварии подробно, быстро и энергично – как делал уже около трех недель подряд. Однако рассказывал он так, будто это был сюжет фильма, будто это случилось с кем-то другим – его дистанцированная позиция уменьшала воздействие стресса. Ему потребовалось много времени, чтобы в полной мере пережить ситуацию. Постепенно он научился говорить об аварии «изнутри», проживать обуревавшие его тогда чувства еще раз, называть их и не впадать в подавленное состояние.
Другой механизм избегания был у десятилетнего Хайдена, пострадавшего от сексуализированного насилия со стороны пастора – человека, которому он доверял. Хайден очень долго не рассказывал о насилии, но при этом днями и ночами думал о нем. Он винил себя в том, что не сопротивлялся насильнику, не убежал, не рассказал родителям, в том, что у него возникла эрекция, когда насильник трогал его, и в том, что мастурбировал по ночам.
Он начал воспроизводить то, что с ним сделал насильник, со своим братом Джейми. И велел никому об этом не рассказывать, «а не то…» После того как это произошло во второй раз, Джейми рассказал обо всем матери. Хайден возмущенно все отрицал, ударил брата, впал в истерику и заперся в своей комнате, где просидел несколько часов.
Родители приняли решение отвести его на прием к терапевту. В разговоре со мной Хайден повторял, что брат лжет и говорит «гадости». Он не был готов обсуждать, что же на самом деле произошло, и я не стала давить, а решила действовать постепенно.
Через пару сеансов Хайден нарисовал себя с пистолетом в руках: он объяснил это тем, что «повсюду плохие парни». Одного из таких «плохих парней» звали Скотт, он был пастором в церковной школе Хайдена. Скотт вел себя агрессивно по отношению к детям, и Хайдену было сложно это выносить. Мальчик чувствовал, что пастор ведет себя неправильно, но подавлял эти чувства и, не умея ни объяснить их, ни справиться с ними, испытывал сильный стресс. В силу разных причин он стыдился рассказать обо всем родителям, что, разумеется, помогло бы, и вместо этого бессознательно воспроизвел насильственные действия с братом, что в конечном итоге было равносильно «рассказу». Однажды, когда он уже долго ходил ко мне на терапию, он вдруг сказал: «Я понял! На самом деле я хотел рассказать, что со мной случилось, когда причинял боль Джейми. Я не хотел ему навредить». Чуть позже он искренне извинился перед братом и неожиданно поблагодарил его за то, что тот рассказал обо всем родителям.
Случай Хайдена служит иллюстрацией нескольких психологических механизмов: подавление, навязчивое воспроизведение ситуации и невербальный «рассказ» о том, что невозможно выразить словами. Оба эти механизма – избегание и, наоборот, попытка разобраться в случившемся – могут проявляться у ребенка по отдельности или вместе на сеансах терапии или вне ее – и на то, какой механизм сработает в каждом конкретном случае, влияет большое количество факторов. Я считаю, что вне зависимости от того, какой механизм срабатывает у пациента, терапевт должен адаптировать свой подход к каждому конкретному ребенку.
Экспрессивная и когнитивно-поведенческая терапия
Экспрессивная терапия
Основной тезис вербальной терапии: «Расскажите, и вам станет легче». На мой взгляд, это не всегда так – бывает, что, рассказав, человек впадает в еще большую тревогу. Одна из причин этого кроется в том, что облеченная в слова проблема словно становится более реальной, и от этого решить ее становится сложнее.
Есть люди, которым кажется, что мир рухнет, если они расскажут о том, что с ними произошло. Когда они все же решаются на это и видят, что ничего ужасного не случилось, то испытывают облегчение и уже легче идут на контакт, столь важный в терапии. Другие, напротив, изначально готовы к разговору и уже от самого факта изложения ощущают себя увереннее – у них меняются тон и голос, а рассказ становится более эмоциональным.
Возможность откровенного рассказа существенно осложняют табуированные темы, которые есть во многих культурах, – и преодолеть такие запретные барьеры человеку бывает крайне сложно. Он ощущает себя вдвойне виноватым из-за того, что нарушил их, и боится осуждения (особенно если речь идет о его семье). Кроме того, рассказать о проблеме для многих означает потерять контроль над ситуацией, стать уязвимым.
Что касается детей, тут большую роль играет их возраст, а также уровень общего и речевого развития. Помимо этого, в одних семьях принято рассказывать о том, что происходит в жизни, а в других нет. Недавно я работала с девочкой, которую родители и учителя заставляли делиться своими переживаниями. В результате на терапии она не хотела говорить вообще ничего, предпочитая невербальные и экспрессивные способы общения.
Экспрессивная коммуникация – единственный способ младенца общаться с миром. Речевая коммуникация, которой человек овладевает намного позже, – гораздо более сложная форма общения, потому что собеседники должны наделять слова одним и тем же значением, а слушатель должен улавливать все нюансы в речи говорящего: интерпретировать его тон и то, какие слова он использует. Поэтому, работая с детьми, важно находиться на их уровне и стараться понять те образы, которые приходят им в голову, не принуждая их быть более реалистичными.
Как-то я попросила одного своего восьмилетнего пациента: «Нарисуй, пожалуйста, себя». Он нарисовал дерево и чей-то хвост, который выглядывал из-за большого камня. Потом он пояснил: «Это белка, она сидит за камнем». Я могла пойти разными путями, чтобы понять, почему его автопортрет именно таков. Например, я могла бы сказать так:
• «Почему белка прячется за камнем?» (Этот вопрос требует проясняющего ответа.)
• «Должно быть, этой белке очень страшно?» (Тогда я назвала бы эмоцию, наличие у себя которой ребенок, возможно, не готов признать.)
• «Глядя на твой рисунок, я думаю, что тебе здесь некомфортно и ты стесняешься» (Таким предположением я навязала бы ему свою интерпретацию. И не важно, верная она или нет. Важно, что он был бы вынужден обсуждать мое восприятие, а не его собственное.)
Если ребенок обсуждает с терапевтом не свою интерпретацию, он отходит от той метафоры, которую выразил в рисунке, и взаимодействует с навязанными идеями, а не с тем, что он сам имел в виду. Из рисунка было понятно, что камень служит ограждением/защитой, но, скажи я об этом, возник бы риск, что пациент замкнется. Дети (да и многие взрослые) часто боятся того, что некто «видит» их насквозь, ведь это делает их уязвимыми.
Вот другие вопросы, которые не напугают ребенка, а, напротив, помогут ему раскрыться:
• «А что белка думает, сидя за камнем?»
• «Белки, они такие шустрые. Хорошо, что до дерева два прыжка?»
• «Давно она там сидит?»
• «А она выглядывает иногда из-за камня? И что видит?»
• «Куда она пойдет, когда надоест сидеть за камнем?»
Обратите внимание: я не спрашиваю «почему», но при этом показываю ребенку, что мне интересен его рисунок. Хотя можно было бы довольно точно интерпретировать рисунок, и не задавая вопросов, я считаю, что важнее как можно больше узнать про метафору ребенка, чтобы лучше его понять. При этом важно не спешить и не давить, а спокойно ждать, когда доверие между вами укрепится.
Это один из примеров использования экспрессивной терапии. К сожалению, не все специалисты, работающие с детьми, проходят специальное обучение в этой области: несмотря на то, что у них в кабинетах есть игрушки и принадлежности для арт-терапии, недостаток знаний не дает им в полной мере использовать все возможности экспрессивной терапии. Они многое упускают, потому что детям обычно проще понять и выразить себя при помощи экспрессивной терапии (символов, игры, художественных образов, сказки, танца, музыки). В игровой терапии дети могут отождествлять себя с объектами или символами (используя игрушки и фигурки), выражать через них свои мысли и чувства, а затем прорабатывать трудные и болезненные ситуации, находясь в комфортной, безопасной обстановке. При этом иногда проработка происходит на бессознательном уровне, и тогда ребенок прибегает к метафорам, а иногда она может быть последовательной и рациональной.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Эффективность когнитивно-поведенческой терапии в работе с детьми, пережившими сексуализированное насилие, начали исследовать в первой половине 1990-х годов. Было доказано, что она весьма эффективна – при условии, что ребенок достаточно взрослый и у него хорошо развиты вербальные навыки (см. главу 5).
КПТ нацелена на поведенческие проблемы, которые могут возникнуть в результате негативного воздействия когнитивных ошибок на эмоции, то есть проблемы, связанные с поведенческой и эмоциональной дисрегуляцией.
Дети, пострадавшие от насилия, зачастую настолько погружены в свои переживания, что не могут адекватно воспринимать ситуацию и управлять своими эмоциями и поведением. Для решения проблем такого рода подходят и КПТ, и экспрессивная терапия – специалисты сами вольны решать, какую терапию (или их комбинацию) использовать с детьми в каждом конкретном случае. На то, каким будет план лечения, влияют много факторов: темперамент ребенка, его интересы, способности, пол, культура, возраст и стадия развития. Именно в выборе и сочетании подходов для лечения и заключается искусство психотерапии.
Другие трудности, которые могут возникнуть в процессе терапии
Сопротивление
У детей очень хорошо развит инстинкт самосохранения, защищающий их от воздействия сильных стрессов. В связи с этим они могут сопротивляться активным, жестким и прямым видам терапии, поэтому в каждом случае необходимо подбирать индивидуальную схему лечения.
Роль нейробиологии
Для работы с травмированными детьми необходимо понимание нейробиологии, поскольку травма негативно влияет не только на состояние и поведение ребенка, но также и на физиологические процессы в мозге. В частности, ранний стресс в виде насилия над ребенком «вызывает каскад нейробиологических событий, которые потенциально могут вызвать стойкие изменения в развитии мозга» (Teicher et al., 2003, p. 33).
Согласно Стин и Кендаллу (Stien, Kendall, 2004), «ранние переживания влияют на рост мозговых структур, при этом происходит так называемая “транскрипция генов”, что, в свою очередь, влияет на их активацию».
Хронический стресс всесторонне влияет на мозг: замедляется развитие левого полушария и, в частности, левого гиппокампа; недостаточно развивается интеграция коры головного мозга; увеличивается частота электроэнцефалографических (ЭЭГ) аномалий; уменьшается размер мозолистого тела. При этом роль последнего очень важна – оно соединяет два полушария головного мозга (Teicher et al., 2004).
Тейхер и его коллеги утверждают:
«Изменения в развитии, вызванные стрессом, предназначены для того, чтобы индивид мог адаптироваться к высокому уровню стресса, с которым он так или иначе будет сталкиваться на протяжении всей жизни. Если, родившись, индивид попадает во враждебный, нестабильный мир, проявления раннего стрессового опыта на более позднем этапе развития будут служить ему подспорьем для адаптации и у него проявятся два типа реакции на стресс: бегство и борьба».
Ван дер Колк подчеркивает: «Многие проблемы травмированных детей можно понимать как усилия по минимизации объективной угрозы и попытку держать под контролем свои эмоциональные переживания» (van der Kolk, 2005). Затем он пишет, что, когда дети живут в нестабильной среде, им «может быть сложно понимать свой внутренний мир или окружающих людей. У них нет внутренних ориентиров, на которые они могли бы опираться, и в результате дети не думают, прежде чем что-то сделать, и выражают свои желания через поведение, будучи неспособными их озвучить».
Мозг ребенка развивается постепенно, и переживание насилия в ранние годы может изменить вектор этого развития, что приведет к кратко- и долгосрочным проблемам. К сожалению, эта тема еще мало изучена, однако Дэниел Сигел в своей книге «Растущий мозг» предпринимает попытку собрать воедино все, что об этом известно (Siegel, 1999). Он пишет о том, как насилие влияет на ребенка, а также о том, как помочь пострадавшему ребенку.
Современные научные исследования говорят о том, что мозг весьма пластичен и способен восстановиться после повреждения, вызванного травмой. К примеру, поддержка родителей может стимулировать развитие некоторых областей мозга, замедлившееся после воздействия сильных стрессоров. Так действует «интерактивная модель лечения», которая базируется на идее, что окружающая среда влияет на функционирование мозга (Stien, Kendall, 2004). Я подробно рассмотрю этот подход в главе 3.
Контекст и системная работа
Личность ребенка формируется в детстве, и то, каким он вырастет, во многом зависит от его взаимодействия с родителями, от их методов воспитания и степени поддержки в семье. При работе с детьми важно понимать среду (семья, социальные условия), в которой они растут, чтобы оказать им необходимую помощь. В процессе терапии важно создать комфортную обстановку, чтобы ребенок чувствовал себя в безопасности.
Многие дети, попадающие ко мне на терапию, проходят через систему опеки, где и речи не идет о стабильности. Несмотря на то, что цель опеки – дать детям ощущение защищенности и безопасности, определив их в приемную семью, большинство детей часто «кочуют» из одного дома в другой и чувствуют себя при этом очень одиноко. Все решения за детей принимают взрослые. Детям же эти решения не всегда понятны, и иногда им даже может казаться, что взрослые некоторыми своими решениями их наказывают. При этом дети, которых изъяли из семьи, очень тяжело переживают разлуку с близкими – они ощущают потерю и беспокоятся за них – и поэтому крайне нуждаются в поддержке. Есть опекуны, которые хорошо понимают своих приемных детей и знают, как их поддержать, а есть те, кто совсем не знает, что делать. Бывает и так, что опекуны и дети оказываются настолько разными, что у них совершенно нет возможности понять друг друга и поладить между собой.
Для того чтобы в будущем воссоединение семьи прошло гладко, родителям тоже нужно получать психологическую помощь, когда их разлучают с детьми. Разлука – стресс и для родителей, и для детей, поэтому важно, чтобы и те и другие получали качественную психологическую помощь. Терапевты же, работающие как с детьми, так и с родителями, во многих ситуациях вынуждены выходить за пределы оказания сугубо психологической помощи и играть и другие роли (например, адвоката).
Контрперенос и забота о себе
Когда терапевт работает с детьми, пережившими насилие, а также с их близкими, у него может возникнуть контрперенос. Это может выражаться в виде соматических проблем (головных болей, ночных кошмаров), эмоциональных расстройств (тревоги, страха, повышенного эмоционального возбуждения или депрессии), социальных проблем (отказа от социальных контактов, трудностей в личных или интимных отношениях), внезапной неспособности или нежелании продолжать работу (выгорании), а также в расстройстве пищевого поведения, навязчивых воспоминаниях, излишней эмоциональности и многих других. Сейчас эта проблема, известная как «заместительная травма», широко обсуждается профессиональным сообществом (Osofsky, 2004a; Nader, 1994; McCann, Pearlman, 1990).
Очень важно, чтобы терапевт непрерывно отслеживал свои состояния и реакции и сразу же обращался за помощью – в противном случае может потребоваться срочное кризисное вмешательство. Оно требуется, если терапевт работает в полярных состояниях гипервозбуждения или оцепенения, если он неспособен смотреть на вещи объективно и вовлекаться эмоционально, интересуясь проблемами пациента. Мы с коллегой предложили использовать методы игровой терапии, чтобы помочь терапевтам справиться с контрпереносными реакциями (Gil, Rubin, 2005).
Выводы
В этой главе (и в книге в целом) я говорю о том, что работа с детьми, пережившими насилие, требует комплексного подхода, учитывающего потребности пациента. Терапевты должны понимать, что работа с детьми, пострадавшими от насилия, очень сложна и требует не только знаний в области различных теорий и подходов (как теоретических, так и практических), но и профессиональной гибкости. Терапевт должен уметь рассматривать ситуацию с разных сторон, уметь отказываться от предположений, ожиданий и жестких рамок, следить за контрпереносными реакциями и поддерживать себя. Только так можно расширить возможности оказания помощи семьям и детям, находящимся в кризисной ситуации.
2. Комплексная диагностика
Многопрофильная основа для диагностики и лечения
При диагностике и лечении детей, переживших насилие, возникает много сложностей. Специалист вынужден выходить за рамки традиционной психотерапии, потому что ему необходимо одновременно решать различные задачи: нужно думать о безопасности детей, поэтому зачастую приходится брать на себя роль адвоката и взаимодействовать с судебной системой, а вместе с этим – внимательно следить за собой, чтобы не допустить выгорания и заместительной травмы[1].
После того как становится известно о совершенном физическом или сексуализированном насилии или безнадзорности, начинается расследование, в котором участвуют сотрудники полиции и/или органы опеки. Дети проходят медицинский осмотр и психиатрическую экспертизу, а взрослых, совершивших насилие, арестовывают. Детей забирают из их домов и помещают в приемные семьи или в специализированные детские учреждения (как минимум до вынесения судебного решения). После этого начинаются судебные разбирательства, на которых дети могут давать или не давать показания[2].
В процессе выяснения обстоятельств дела ребенок и его семья взаимодействуют с огромным количеством людей, начиная с органов опеки и заканчивая следователями – и терапевту следует установить и поддерживать рабочие отношения со всеми, кто в этом участвует. Крайне важно, чтобы терапевт был хорошо информирован о текущем состоянии юридических процедур и временных рамках, чтобы защитить интересы ребенка в ходе судебных процессов.
Например, если ребенок будет давать показания в суде, терапевт должен позаботиться о том, чтобы видеозапись сексуализированного насилия не была показана в то время, когда ребенок будет в зале. Другой пример: прежде чем направить ребенка на групповую терапию, терапевт должен убедиться в том, что все юридические процедуры уже были закончены – в противном случае адвокаты защиты могут оспорить дело, говоря о «групповом вмешательстве» (имея в виду, что ребенок добавил к своей истории детали историй других участников терапевтической группы и теперь путается в показаниях).
Ведение дела ребенка, пережившего сексуализированное насилие, может занимать у терапевта огромное количество времени, потому что обычно ему приходится участвовать во множестве процессов – созывать профессиональные встречи, организовывать телефонные конференции, посещать обзорные совещания с членами семьи ребенка, обсуждать юридические вопросы (включая дачу показаний) с адвокатами и участвовать иным образом, чтобы максимально помочь ребенку.