В. И. Бабияк
Оториноларингология: Руководство. Том 2
Выделяют три степени травматического шока: I степень (легкий шок), II степень (шок средней тяжести) и III степень (тяжелый шок).
При шоке I степени (в торпидной стадии) сознание сохранено, но затуманено, пострадавший односложно отвечает на вопросы приглушенным голосом (при травме гортани, приведшей даже к легкой форме шока, голосовое общение с больным исключается), пульс 90-100 уд/мин, АД 100-90/60 мм рт. ст.
При шоке II степени сознание спутанное, заторможенность, кожа холодная, бледная, пульс 110–130 уд/мин, АД 85–75/50 мм рт. ст., дыхание частое, наблюдается уменьшение мочеотделения, зрачки умеренно расширены и вяло реагируют на свет.
При шоке III степени – затемнение сознания, отсутствие реакции на раздражители, зрачки расширены и не реагируют на свет, бледность и синюшность кожных покровов, покрытых холодным липким потом, частое поверхностное неритмичное дыхание, нитевидный пульс 120–150 уд./мин, АД 70/30 мм рт. ст. и ниже, резкое уменьшение мочевыделения вплоть до анурии.
При легком течении шоковой болезни под влиянием приспособительных реакций организма, а при шоке средней тяжести – дополнительно и под влиянием лечебных мероприятий, наблюдается постепенная нормализация функций и последующий выход из шока. Тяжелый шок нередко даже при самом интенсивном лечении приобретает необратимое течение и заканчивается смертью.
Диагноз наружных повреждений гортани не прост, как это может показаться на первый взгляд. Достаточно просто установить факт травмы и ее вид, однако очень трудно на первых порах оценить степень тяжести и установить характер внутренних повреждений как при ранениях, так и при тупых травмах. В первую очередь на месте происшествия медицинский работник оценивает состоятельность дыхательной функции гортани и исключает наличие кровотечения. В первом случае обращают внимание на частоту, ритмичность и глубину дыхательных движений и экскурсий грудной клетки, а также на признаки экспираторной или инспираторной одышки, проявляющиеся соответственно выбуханием или втяжением податливых поверхностей грудной клетки, цианозом, нарушением сердечной деятельности и беспокойством пострадавшего, а также нарастающей эмфиземой, свидетельствующей о разрыве слизистой оболочки, и образованием обструкции гортани, препятствующей выдоху. Во втором случае определить наличие наружного кровотечения легко, в отличие от внутригортанного кровотечения, которое может протекать скрытно, однако его выдают кашель и брызги алой крови, выделяющиеся вместе со струей воздуха через рот.
Проникающее ранение гортани проявляется шумным выдохом через раневое отверстие и кровавой пеной. Во всех случаях травмы гортани присутствуют такие симптомы, как нарушение дыхания, дис– или афония и очень часто дисфагия, особенно при повреждениях верхних отделов гортани и гортаноглотки. Переломы хрящей определяются при пальпации передней поверхности гортани (крепитация, дислокация).
На месте происшествия ургентная диагностика призвана установить показания к проведению экстренной медицинской помощи, заключающейся в обеспечении дыхания, остановке кровотечения и борьбе с шоком (см. далее). В условиях стационара пострадавшего подвергают углубленному обследованию для оценки общего состояния и определения характера травмы. Как правило, пострадавших с тяжелой травмой гортани помещают в реанимационное отделение или непосредственно в операционную для оказания срочной хирургической помощи (окончательная остановка кровотечения путем перевязки сосудов, наложение трахеостомы и, если возможно, оказание специализированной или квалифицированной хирургической помощи). Если позволяет состояние, проводят рентгенологическое обследование гортани для выявления фрагментов хрящей, дислокации частей гортани, вывихов суставов и других признаков нарушения ее целости, определения гематом и эмфиземы. Рентгенологическое обследование должно касаться также подъязычной кости, трахеи, легких и грудной клетки. При подозрении на повреждение пищевода проводят фиброэзофагоскопию и контрастную рентгенографию. На рис. 20.10 приведены примеры ушиба гортани и перелома подъязычной кости.
Рис. 20.10. Ушиб гортани с переломом подъязычной кости, вывихами суставов, нарушением целости хрящей и мягких тканей и их отеком (по Pana I., 1973): а – профильный снимок; б – прямая томограмма
Эндоскопическое обследование гортани целесообразно проводить сразу же после рентгенографии, которая дает представление о характере травмы гортани. Выполняют в основном прямую микроларингоскопию, позволяющую в деталях рассмотреть поврежденные участки гортани, определить их локализацию и распространенность.
Прогноз весьма серьезен, поскольку жизни пострадавшего угрожают шок, удушье, кровотечение, вторичные гнойные осложнения.
Лечение. При наружных травмах гортани характер и объем оказания первой помощи и последующего лечения, а также показания к транспортировке пострадавшего определяются его общим состоянием (отсутствие шока, наличие компенсированного или декомпенсированного шокового состояния), характером травмы (ушиб, переломы хрящей, резанная, колотая или огнестрельная рана, сочетанное ранение и др.), наличием угрожающих жизни состояний (дыхательная обструкция, кровотечение и др.).
Первая помощь при всех видах наружных травм гортани заключается в экстренном обеспечении адекватного по объему дыхания с помощью интубации либо через раневой канал, сообщающийся с просветом трахеи, либо с помощью коникотомии или трахеотомии. Специализированная хирургическая бригада неотложной помощи указанные процедуры обычно проводит на месте происшествия. Для введения в рану трахеотомической трубки или резиновой трубки достаточного диаметра можно воспользоваться носовым зеркалом Киллиана (с длинными браншами), поскольку длина бранш у имеющегося в трахеотомическом наборе расширителя Труссо может оказаться недостаточной для проникновения в просвет гортани или трахеи. Для подавления кашлевого рефлекса и болевого синдрома пострадавшему вводят промедол с атропином и димедролом.
В перечень первоочередных мероприятий по оказанию неотложной помощи входит также борьба с шоком, при этом лечение должно быть комплексным и проводиться в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии после оказания неотложной помощи по предотвращению асфиксии или кровотечения или одновременно с ней. При травматическом шоке назначают гипертензивные средства (допамин, эпинефрин), глюкокортикоиды (бетаметазон, гидрокортизон, дексаметазон и др.), метаболики, заместители плазмы и другие кровезаменители, ингибиторы фибринолиза (апротинин, гордокс), нейролептики (дроперидол), средства для парентерального и энтерального питания (альбумин), ферменты и антиферменты (апротинин). Каждый из указанных препаратов назначают по соответствующим показаниям при согласовании с врачом-реаниматологом или лично им при помещении пострадавшего в реанимационное отделение.
Транспортировку больного с места происшествия осуществляют лишь после того, как проведена временная остановка кровотечения (перевязка сосуда в ране, прижатие пальцем крупного сосуда и др.) и налажено дыхание (интубация, коникотомия). Пострадавшего транспортируют в полусидячем положении, одновременно обеспечивают ингаляцию кислорода или карбогена. Во время транспортировки пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, должны быть предприняты меры по предотвращению западения языка путем фиксации его вне полости рта.
В хирургическом отделении травматическое повреждение гортани и других дыхательных органов тщательно исследуют для определения первоочередных мероприятий по оказанию помощи и лечению пострадавшего. При разрыве трахеи ее нижний конец смещается в грудную клетку, в этих случаях вводят бронхоскоп в дистальный отрезок трахеи, отсасывают попавшую в нее кровь и проводят искусственное дыхание или искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Приемами ИВЛ, хотя бы самыми простыми, должен владеть каждый практикующий врач любой медицинской специальности. ИВЛ – это лечебные приемы, направленные на поддержание газообмена при отсутствии или резком угнетении собственного дыхания. ИВЛ входит в комплекс реанимационных мероприятий при остановке кровообращения и дыхания, угнетении дыхания вследствие различных заболеваний, отравлений, кровопотери, травм. При оказании первой помощи наиболее часто применяют так называемую экспираторную ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Перед началом ИВЛ необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Для этого запавший язык вытягивают языкодержателем и фиксируют прошиванием вне полости рта или пострадавшего укладывают на спину, его голову запрокидывают назад, подкладывают одну руку под его шею, а другую кладут на лоб. В этом положении корень языка отходит от задней стенки глотки и обеспечивается свободный доступ воздуха в гортань и трахею. Для восстановления проходимости дыхательных путей можно использовать S-образ-ный воздуховод или интубационную трубку. При невозможности восстановить наружную проходимость дыхательных путей выполняют трахеотомию.
Техника ИВЛ при проходимости дыхательных путей заключается в следующем. В указанной позиции пострадавшего врач (фельдшер) зажимает пальцами его нос, делает глубокий вдох и, герметично охватывая рот пострадавшего своими губами, делает энергичный выдох, вдувая воздух в легкие, после этого нижнюю челюсть пострадавшего отводят книзу, рот открывают и осуществляется спонтанный выдох за счет эластичности грудной клетки. На первом и втором этапах ИВЛ лицо, оказывающее помощь, следит за экскурсией грудной клетки – ее подъемом при вдувании воздуха и опусканием при пассивном выдохе. Если вдувание воздуха проводили через нос пострадавшего, для облегчения выдоха следует приоткрыть ему рот. Чтобы не касаться губами рта или носа больного, можно положить на них марлевую салфетку или носовой платок. Удобнее ввести через ноздрю носоглоточную канюлю или резиновую трубку на глубину 6–8 см и вдувать воздух через нее, зажав рот и другую ноздрю больного.
Частота вдуваний зависит от скорости пассивного выдыхания воздуха и у взрослого человека должна находиться в пределах 10–20 в 1 мин, а объем вдуваемого каждый раз воздуха – в пределах 0,5–1 л.
Интенсивную вентиляцию легких продолжают до исчезновения цианоза и появления у больного собственного адекватного дыхания. При остановке сердца ИВЛ перемежают с непрямым массажем сердца[45].
По выходе пострадавшего из шокового состояния ему оказывает хирургическое пособие, направленное на восстановление целости трахеи, торакальный хирург.
При закрытых переломах хрящей гортани с их смещением положение восстанавливают с помощью трахеоскопической трубки и фиксируют тампонадой вокруг вставленной в гортань интубационной трубки. При открытых переломах гортани показана ларинготомия и репозиция ее жизнеспособных фрагментов при помощи резиновой трубки. Свободные фрагменты хряща, которые нельзя использовать для пластического восстановления просвета гортани, удаляют. Для предотвращения посттравматического стеноза гортани прибегают к раннему бужированию ее просвета.
Внутренние травмы гортани
Внутренние травмы гортани относятся к менее травматичным повреждениям по сравнению с наружными ее травмами. Они могут быть ограничены повреждением лишь слизистой оболочки, но могут быть и более глубокими, повреждающими подслизистые слои и даже надхрящницу, в зависимости от причины повреждения. Осложняет внутренние травмы гортани вторичная инфекция, которая может провоцировать возникновение абсцессов, флегмон и хондроперихондритов с последующим выраженным рубцовым стенозом гортани.
Классификация внутренних травм гортани[46]
1. Острые травмы гортани:
а) ятрогенные: интубационные, в результате инвазивных вмешательств (гальванокаустика, диатермокоагуляция, эндоларингеальные традиционные и лазерные хирургические вмешательства);
б) повреждения инородными телами (колющими, режущими);
в) ожоги гортани (термические, химические).
2. Хронические травмы гортани:
а) пролежни, возникающие в результате длительной интубации или нахождения инородного тела;
б) интубационные гранулемы.
Хронические травмы гортани чаще всего возникают у лиц, ослабленных длительными заболеваниями или острыми инфекциями (брюшной, сыпной тиф и др.), при которых снижается общий иммунитет и активизируется сапрофитная микробиота. Острые травмы гортани могут возникать при эзофагоскопии, а хронические – при длительном пребывании зонда в пищеводе (при зондовом питании больного). При интубационном наркозе нередко возникает отек гортани, особенно часто – в подскладочном пространстве у детей. Иногда острые внутренние травмы гортани возникают при форсированном крике, пении, кашле, чихании, а хронические – при длительной профессиональной голосовой нагрузке (узелки певцов, пролапс желудочков гортани, контактная гранулема).
Инородные тела гортани
Этиология. Инородные тела в гортани встречаются значительно реже, чем в трахее или в бронхах, и составляют приблизительно 10 % – по Aubry и Lemariey, 14 % – по П. Г. Лепневу[47], и лишь 4 % – по данным I. Tetu, от всех инородных тел дыхательных путей. Большинство из попавших в гортань инородных тел преодолевают ее пространство и застревают в правом главном бронхе, угол отхождения которого от трахеи значительно меньше, чем левого главного бронха. В гортани задерживаются главным образом остроконечные инородные тела (рыбьи и тонкие куриные кости, иглы, зубные протезы, фрагменты скорлупы грецкого ореха, металлические предметы). Нередко в гортани фиксируются пиявки, которые попадают в нее при питье воды из естественных водоемов – места их обитания. Наиболее часто инородные тела гортани встречаются у детей в возрасте 5–7 лет. Нередко инородные тела дыхательных путей наблюдаются у стариков с ослабленными защитными глоточным и замыкательным рефлексами и у психически больных лиц.
Патогенез. Инородные тела в гортань могут попадать из полости рта во время еды, из полости носа и носоглотки, куда они попадают во время детских игр и откуда аспирируются в гортань, а также ретроградно при кашле из трахеи и бронхов или во время рвоты из желудка и пищевода. Инородные тела гортани, относящиеся к ятрогенным, могут возникать во время аденотомии и тонзиллотомии (аспирация удаленной лимфаденоидной ткани, фрагмента хирургического инструмента). Наиболее частый механизм – внезапная аспирация инородного тела во время еды, при смехе, чихании, разговоре, неожиданном ударе по затылку. Аспирация инородного тела может произойти во сне, в состоянии опьянения или сонливости, при отвлечении внимания или испуге. Инородные тела гортани могут наблюдаться при некоторых бульбарных синдромах, при которых нарушается чувствительность глотки и гортани, при невритах чувствительных нервов гортани, огнестрельных ранениях.
Патологическая анатомия. Инородные тела гортани большей частью принадлежат к числу неподвижных, вклинившихся. Они застревают в гортани вследствие большого размера, неровности краев или шероховатой поверхности, а также в результате рефлекторного (защитного) спазма констрикторов гортани. По последней причине большинство инородных тел гортани застревают в межчерпаловидном пространстве над голосовой щелью; один из концов инородного тела может находиться в морганьевом желудочке, а другой – в области задней стенки гортани или в области передней комиссуры. В иных случаях инородное тело располагается в сагиттальной плоскости между голосовыми складками, фиксированное одним концом в передней комиссуре, другим – в задней стенке подскладочного пространства или в черпаловидной области. Инородные тела, застрявшие в гипофаринксе, провоцируют выраженный отек подскладочного пространства, особенно у детей. Проникнув вглубь, эти инородные тела обнаруживаются с трудом. По данным N. Costinescu, 50 % инородных тел гортани, имеющих трахеобронхиальное происхождение, локализуются в подскладочном пространстве.
Инородные тела гортани, раздражая и травмируя слизистую гортани, обусловливают возникновение отека и воспаления, выраженность которых зависит от характера инородного тела, длительности его пребывания в гортани и присоединения вторичной инфекции. Острые инородные тела могут перфорировать гортань и проникать в соседние области. Эти перфорации служат входными воротами для вторичной инфекции (перихондрит, периларингеальные абсцессы, медиастинит, тромбоз наружной яремной вены). Длительное пребывание инородного тела в гортани вызывает пролежни, контактные язвы, контактные гранулемы, вторичное инфицирование, а после их удаления – рубцовый стеноз гортани.
Симптомы и клиническое течение. Инородное тело значительных размеров (кусок мяса, аденоидные разрастания, аспирированный тампон и др.), характеризующееся мягкой эластичной консистенцией, при рефлекторном спазме гортани, как правило, полностью ее перекрывает, не оставляя щелей и ходов для осуществления хотя бы минимального дыхания, очень часто приводит к смертельному исходу от асфиксии. При неполной обструкции гортани инородное тело провоцирует мощные средства защиты, из которых не все играют положительную роль, например защитный спазм, в то время как сильный пароксизмальный кашель, тошнота и рвота способствуют выталкиванию инородного тела как из гортано-глотки, так и из гортани. Очень быстро, в течение десятка секунд, наступает цианоз лица, на лице появляется выражение чрезвычайного испуга. Пострадавший начинает метаться, движения его становятся беспорядочными, хриплый голос и конвульсивные дыхательные движения тщетны. Такое состояние может продолжаться 2–3 мин, и если инородное тело не извергнуто или каким-либо способом не удалено, сознание быстро покидает больного, он впадает в кому – и наступает состояние клинической смерти. Вовремя не восстановленное дыхание (в течение 7–9 мин) приводит к гибели от остановки сердечной и дыхательной деятельности. При позднем восстановлении сердечной и дыхательной деятельности возникает угроза частичного или полного выключения корковых центров, развивается синдром декортикации различной глубины, в результате чего больной переходит к вегетативному образу жизни. Если инородное тело вклинивается между истинными голосовыми складками и мешает их смыканию, но остается пространство для минимального прохождения воздуха, наступает внезапная афония и возникает та или иная степень диспноэ. Прободение гортани инородным телом может привести к эмфиземе, особенно при экспираторном нарушении дыхания, когда над перфорацией возникает препятствие выдоху.
Диагностика инородных тел гортани в острых случаях не вызывает затруднений; она основывается на внезапности эксцесса, внешних признаках внезапного рефлекторного раздражения чувствительных рецепторов гортани, пароксизмальном кашле, дисфонии (афонии), диспноэ (апноэ). Труднее диагностировать хронические случаи при отставленном обращении к врачу. Чаще всего такие случаи наблюдаются при необструктивных инородных телах гортани, когда дыхание остается удовлетворительным, а вклинившемуся инородному телу сопутствуют различные местные осложнения (инфицированный пролежень, отек, перихондрит и др.). При огнестрельных инородных телах гортани особую роль играет рентгенологическое обследование (рис. 20.11).
Рис. 20.11. Рентгенологическая картина слепого пулевого ранения гортани (цит. по Нейфаху Э. А., 1951; из книги «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 19411945 гг.»). Винтовочная пуля располагалась в полости гортани, выдаваясь задним концом наружу через перстневидный хрящ. Удалена посредством наружной операции – крикотомии: а – фасный снимок; б – профильный снимок
Дифференциальный диагноз. Нередко в острых случаях симптомы могут симулировать функциональный спазм гортани (например, истерического генеза), дифтерийный круп, подскладочный ларингит, аллергический отек. У детей старшего возраста и у взрослых применяют непрямую ларингоскопию, позволяющую легко обнаружить инородное тело. У детей младшего возраста более эффективна прямая ларингоскопия, которая, помимо диагностики, преследует и лечебную цель – удаление инородного тела. Перед ларингоскопией обязательно проводят анестезию, включающую применение димедрола и атропина в инъекциях, местно – аппликацию или пульверизацию дикаина или кокаина. Опиаты противопоказаны в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.
В тех случаях, когда больной обращается к врачу с значительным опозданием, предъявляя жалобы на охриплость голоса, периодический пароксизмальный кашель с отхаркиванием слизисто-гнойной мокроты, ощущение инородного тела в горле, одышку при физической работе, нередко и на вечерний субфебрилитет, наряду с наличием других заболеваний, следует заподозрить возможность хронического инородного тела гортани. Такие инородные тела при пребывании в гортани более 5 дней покрываются грануляционной тканью, слизисто-гнойными выделениями, что значительно затрудняет их поиск. В таких случаях целесообразно применять микроларингоскопию, позволяющую осматривать все части гортани, недоступные обычной прямой, и особенно непрямой, ларингоскопии. При пальпации гортани металлическим зондом можно обнаружить инородное тело в складках отечной слизистой оболочки или в слизисто-гнойных налетах среди грануляционной ткани и отслоившихся лоскутов слизистой оболочки.
Дифференцировать инородные тела гортани следует с крупным инородным телом в шейном отделе пищевода, сдавливающим гортань и вызывающим нарушение дыхания и голосообразования. В этих случаях диагностике помогает рентгенография пищевода с контрастным веществом. Рентгенодиагностика инородного тела в гортани удается лишь при наличии рентгеноконтрастных инородных тел и крупных фрагментов костной ткани. Ее проведение обязательно, поскольку позволяет диагностировать вторичные осложнения (медиастинит, хондроперихондрит, флегмона гортани, эмфизема средостения).
У маленьких детей инородные тела гортани следует дифференцировать с ларингоспазмом (ложный круп), подскладочным ларингитом, коклюшем, дифтерией и папилломатозом гортани. У взрослых хронические инородные тела дифференцируют с гипертрофическим ларингитом, кистой, туберкулезом, сифилисом и опухолью гортани.
Лечение. Инородные тела гортани даже при небольших своих размерах представляют опасность для жизни, поскольку в тканях гортани быстро возникает обструктивный отек и практически мгновенный рефлекторный ларингоспазм. Поэтому во всех случаях необструктивных инородных тел гортани надлежит немедленно доставить пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение, в котором имеется эндоскопист или ЛОР-специалист. Удаляют инородное тело только под контролем зрения в самые ранние сроки, чтобы предупредить возникновение отека, резко усложняющего процедуру экстракции и чреватого травматическими осложнениями (разрыв слизистой оболочки, преддверной или голосовой складки, подвывих перстнечерпаловидного хряща). Только в случае возникновения асфиксии при локализации инородного тела в гортаноглотке допустима попытка его удаления пальцем до прибытия врача. При этом, однако, есть опасность проталкивания инородного тела в более глубокие отделы гортани. Некоторые авторы для дислокации инородного тела и его исторжения рекомендуют ударять ребром ладони по затылочной части шеи. Вероятно, механизм такого удаления заключается в передаче энергии ударной волны внутренним тканям шеи в направлении инородного тела и пропульсации его в ротоглотку.
Асфиксию можно предотвратить путем трахеотомии или интеркрикотиреоидной ларинготомии, в результате дыхание восстанавливается «на кончике скальпеля». Вклинившееся инородное тело удаляют после трахеотомии, при этом трахеостому используют для проведения интубационного наркоза. Положение пострадавшего и процедура прямой ларингоскопии описаны ранее. У маленьких детей прямую ларингоскопию и удаление инородного тела проводят без местной анестезии, чреватой у них рефлекторной остановкой дыхания, под премедикацией люминалом, действующим как противосудорожное вещество, и хлоралгидратом.
Наиболее сложны для удаления инородные тела, вклинившиеся в желудочки гортани, грушевидные синусы и подскладочное пространство. Их удаляют после трахеотомии, при этом трахеотомическое отверстие может служить для проталкивания инородного тела вверх или удаления через трахеостому. Удаление инородного тела может вызвать рефлекторную остановку дыхания, для устранения которой следует иметь необходимые средства (кислород, карбоген, дыхательные аналептики – лобелин, цититон и др.).
При застарелых инородных телах гортани показана тиреотомия с предварительной трахеотомией, особенно при наличии грануляций, пролежней и язв, хондроперихондрита, перфорации гортани. Это хирургическое вмешательство преследует две цели – удаление инородного тела и санацию для ликвидации вторичных осложнений.
Во всех случаях инородных тел гортани показано назначение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики вторичных осложнений, а также седативных, болеутоляющих и в некоторых случаях транквилизирующих средств.
Прогноз серьезен, особенно для маленьких детей, которые более расположены к тяжелым асфиксиям и летальному исходу. В целом прогноз зависит от степени обструкции гортани и своевременности оказания действенной медицинской помощи.
