Владимир Андреевич Абрамов
Психиатрия как сфера познания человеческой индивидуальности
3.2. Категория «психопатологический опыт» в психиатрии
Объектом в медицине, в т.ч. в психиатрии является человек. Человек – это феномен, состоящий из двух реальностей: объективной (организм) и субъективной (психика, личность) реальности.
Классическая медицина и, к сожалению, психиатрия как естественнонаучная дисциплина рассматривают человека как биологический объективно существующий организм, т.е. как объект наблюдения, исследования и вмешательства. Эти вмешательства предусматривают использование общих, регламентированных и стандартизированных лечебно-диагностических подходов к пациенту как к массовому среднестатистическому явлению и исключают из рассмотрения индивидуальный опыт его личной жизнедеятельности. Следствием восприятия пациента как объекта психиатрического вмешательства явилась вся система официальной психиатрической помощи, ориентированной на биологическую модель психического расстройства и использование немедицинских изоляционно-ограничительных практик.
Традиционная классическая психиатрия полностью игнорирует жизненный (ретроспективный) и реальный психический опыт субъектов психиатрической помощи. Между тем, по мнению К. Роджерс, личность полнее всего проявляется и определяет себя в опыте, который включает в себя все, что происходит с человеком в данный момент и доступно сознанию.
Понимание многомерности внутреннего мира человека и ограниченности клинических и научных знаний, не обладающих потенциальной способностью содержательной оценки психической реальности, определяет необходимость смещения фокуса внимания с анализа симптомов на познание психического (психопатологического) опыта. Кроме того, традиционный клинико-психопатологический метод, не располагает надежными индикаторами психической индивидуальности пациента, а односторонняя клиническая идентификация среднестатистического пациента с использованием стандартного набора симптомов, не затрагивает его духовно-душевных особенностей или собственно человеческой индивидуальности. Поэтому альтернативой такого подхода может быть только иная мировоззренческая ориентация врача-психиатра в направлении приоритетности не клинического, а социогуманитарного познания. В этом случае открывается реальная возможность всестороннего изучения пациента как целостной системы и как человеческой индивидуальности. В качестве альтернативы понятия «психический статус» больного здесь выступает понятие «психический опыт» человека, страдающего психическим расстройством.
Категория «опыт» в психиатрии как гуманитарно-ориентированной науке – это интегрированное представление индивидуальной, субъективной психической жизни человека, этот опыт человеческой субъектности. Этот опыт – основа понимания психиатрической проблематики пациента, он не требует достоверного знания и проверки на истинность, рассматривается как краеугольный камень субъективного подхода и является основополагающей категорией смыслового пространства «жизненного мира как формы бытия человека» (Петренко В.Ф., 2009).
Обращение к индивидуальному (субъективному) опыту пациента – это обращение к философии психиатрии. В данном контексте ее можно рассматривать не как отдельную дисциплину, а как самостоятельный интеллектуальный проект, с помощью которого разрабатывается новая модель психического расстройства. Концептуализация этой модели означает создание нового основания для психиатрии, которое использует иные методы, чем естественные науки, в том числе, классическая психиатрия, которая, по мнению К. Ясперса, применяет средства, которые просто не были предназначены для изучения психической жизни.
Иную формулу научности в психиатрии, связанную с философско-теоретической работой и интеллектуальной традицией, в 1913 году предложил К. Ясперс в первом издании «Общей психопатологии». В качестве предмета психиатрии он видел человека, точнее его внутренний мир, а проникновение в него он связывал с психологическим (не естественнонаучным) пониманием.
Психологическое понимание феноменов душевной жизни психически больного человека путем вчувствования, эмпатического проникновения во внутренний мир пациента (конкретного, а не среднестатистического человека) – принципиальное отличие от классической психиатрии. Это понимание реализуется в феноменологическом методе как примере масштабного применения философской методологии в исследовании психической болезни. Эта методология связана со стремлением осмыслить опыт психически больного человека с использованием различных философских концепций, имеющих дело с осознанными данностями психического. Феноменологическая психиатрия ориентируется на непосредственный опыт взаимодействия человека с реальностью и проживание этого опыта. Тем самым, осуществляется переход исследований психопатологий от психологической к экзистенциальной ориентации и возникновение новых ориентиров анализа (Власова О., 2010. 393).
Взаимосвязь философии и психиатрии, синтез философского и клинического знания осуществляются в контексте феноменологической психиатрии или эклектической философско-клинической теории. И на первый взгляд здесь выступает проблема психического опыта пациента, а также сущность и содержание психической реальности. Реальность патологического опыта обеспечивает психическое расстройство онтологическим статусом и пониманием его в контексте экзистенциального порядка бытия, и подлинного существования.
Здесь важно отметить, что объектом психиатрии является не объективно существующий головной мозг человека, а его психика, которая может существовать только субъективно. Как считал С.Л. Рубинштейн (2003), психическое существует только как субъективное и потому лишь в этом качестве оно должно исследоваться в науке. Из этого следует, что психиатрия концептуально имеет дело с субъективной реальностью, а пациент с психическим расстройством является субъектом своей собственной жизнедеятельности.
Психика как субъективная реальность рассматривается как внутренний мир пациента, его индивидуальный психический (личностный) опыт, как нечто идеальное и невидимое. Психика не может существовать как объект и исследоваться объективными методами. Она существует как субъективный феномен, заполняя собой пространство внутреннего мира человека. Поэтому психическое расстройство – это не проблема объективно существующего головного мозга, а проблема душевной целостности человека как субъекта переживающего и осмысливающего свое бытие. Пациент с нарушенной субъективной составляющей человеческой жизни не может быть объектом исследования, т.е. к нему не могут быть применены принципы объективного научного познания. Рассмотрение личности пациента как объекта клинико-психопатологического исследования лишает врача-психиатра возможности взаимодействовать с ним с учетом его индивидуального опыта, его личностных ресурсов и, в целом, как субъектом своего собственного внутреннего мира.
Проблема патологического опыта, его априори и его структура в рамках экзистенциально-феноменологической психиатрии приобретает статус главной проблемы, фундаментального, системообразующего понятия, фокусирующего смысл и предпосылки всей психиатрической проблематики, включая социально-личностное восстановление пациента.
Гегель определял понятие «опыт» как диалектическое движение, совершаемое сознанием в самом себе. М.В. Михайлова под опытом понимает фундаментальное состояние проживания жизни, непременное условие человеческого существования. Внутренний опыт человека не всегда корректно идентифицировать исключительно как психический опыт. На самом деле это целостный жизненный (бытийный) опыт. Поле опыта (опыт переживаний) включает все, что потенциально доступно сознанию.
Однако в научной литературе и в философии чаще всего используется понятие «психический/субъективный опыт», который понимается как опыт конкретного существования, опыт переживания, самореализации и саморефлексии. Психический опыт – это непрерывный поток переживаний, который человек «наблюдает» (ощущает, чувствует) «внутри себя». Внутренний психический опыт состоит из фрагментов, которые, в отличие от объективного внешнего, перцептивного опыта соматической медицины, не имеют пространственных границ. Поскольку внутренний опыт принадлежит только тому человеку, который его испытывает, то это сугубо личный опыт, опыт субъекта, опыт, имеющий исключительно субъективное значение. Другими словами, субъективный психический опыт (аналог понятия «психическое состояние человека») – это элемент субъективной реальности, переживание, испытываемое только одним человеком. Не бывает двух одинаковых субъективных опытов, не бывает двух одинаковых идентификаций патологического психического опыта, психопатологический опыт индивидуален, поэтому не должно быть двух одинаковых диагностических заключений.
Феномен субъективного (жизненного, психического, экзистенциального, личностного) опыта – это опыт человеческой индивидуальности, интегрированное представление индивидуальной, субъективной психической жизни человека, это опыт человеческой субъектности. Это переживание человеком смысла своей жизни, включенности в социум, это то, чем наполнен и что структурирует внутренний мир человека. Психический опыт – важная часть духовного мира личности, в котором своеобразно запечатлены ее способности, интересы, направленность, смыслы и ценности, это системообразующий феномен, ключ к пониманию всей психиатрической проблематики, включая подлинность переживаний пациента и проблемы его субъективно-личностного восстановления.
Психический опыт – это субъективный опыт человеческой индивидуальности, а патологический психический опыт – это аномальная психическая реальность пациента как субъекта своего собственного внутреннего мира, как индивидуальности. Если в классической психиатрии диагностируются симптомы, связанные с нарушениями отдельных психических функций, не затрагивающие собственно человеческой сущности пациента, то в рамках гуманитарной психиатрической ориентации рассматривается человек и как целое (с позиции биопсиходуховного единства), и как индивидуальность.
Понятие индивидуальности (от лат. individum – неделимое) в современной психологии представляет системную организацию человека как интегральную целостность, включающую различные уровни его психической организации. В качестве индикатора может рассматриваться связь как внутри отдельного уровня, так и между уровнями. Чем теснее эта связь, тем более интегральной целостностью выступает индивидуальность. Качественными индикаторами индивидуальности могут выступать такие категории как идентичность, самость, смысложизиенные ориентации, Я-концепция, способность самореализации и другие составляющие личностного потенциала человека. Соответственно одним из важнейших аспектов рассмотрения психических расстройств является индивидуальность пациента с позиций нарушения его духовно-душевного опыта, в частности опыта самоактуализации и самореализации. В этом же контексте через воздействие на личностный и духовный ресурсы человека можно рассматривать восстановление целостности «Я» больного как стратегическую цель личностно-ориентированного подхода к оказанию психиатрической помощи (Isaas M., 2007).
Опыт человеческой индивидуальности может быть представлен как:
Душевно-духовный опыт.
Субъективный опыт.
Психический (психопатологический) опыт.
Экзистенциальный опыт.
Жизненный опыт.
Ментальный опыт.
Наиболее широкой по содержанию и смыслу на сегодняшний день является категория субъективного духовно-душевного опыта. В соответствии с принципами антропологии этот опыт рассматривается как сложная, осмысленная совокупность знаний, переживаний, ценностей, смыслов, всего непонятийного знания о психической реальности. В частности в экзистенциальной философии опыт понимается как глубинное знание, которое рождается в корне экзистенции в процессе переживаний и действий, составляющих духовное бытие личности, решение ею коренных вопросов существования: отношения к смерти, причастности миру, преодоления одиночества (Калюжная Н.А., 2009). Экзистенциальный опыт субъекта – это и есть совокупность смыслов неких уникальных жизненных событий и обстоятельств, случившихся с человеком и раскрывших свои значения только ему (Сапогова Е.Е., 2013).
В психиатрии к коренным жизненным событиям можно отнести и такое экзистенциальное событие как «жизнь в болезни», оказывающее на пациента сильное негативное влияние, осмысление и понимание которого существенно изменяет внутренний экзистенциальный мир пациента. Большинство современных психологов используют понятие «экзистенция» как синоним «бытия». В частности, В. Франкл использовал термин «экзистенциальный» в трех значениях. Во-первых, с целью описания специфики человеческого бытия; во-вторых, для характеристики смысла существования человека; в-третьих, для обозначения стремления к нахождению смысла своего существования, т.е. воли к смыслу (Франкл В., 1990).
Патологический экзистенциальный опыт – это опыт, имеющий смысл для субъекта, это может быть опыт переживания стигмы, одиночества, отчуждения, страдания, дискриминации. В частности, стигма – это субъективное переживание пациентом своего патологического опыта «жизни с болезнью» и «жизни в болезни». Насыщенность этого опыта многочисленными страданиями позволяют отнести его к экзистенциальному опыту субъекта. Его стержневыми составляющими являются рефлексия и переживание.
Если психический (душевно-духовный, экзистенциальный, жизненный, ментальный) опыт – это целостные образования восприятия личностью своих включений в реальные социальные ситуации, то патологический психический опыт – это совокупность психических образов переживаний, непосредственно не связанных (или искаженно связанных) с осознанием реально происходящих или происходивших событий.
Психопатологический опыт (основа понимания психиатрической проблематики пациента) – это совокупность переживаний, привнесенных в жизнь человека событиями и обстоятельствами, связанными как с самим расстройством, так и с его официальным признанием у конкретного пациента. Это новый жизненный опыт, затрагивающий индивидуальность личности, ее духовность и ментальность, и вступающий в диссонанс со сформированной «Я-концепцией» внутреннего мира, значимыми отношениями, с прежним, устоявшимся, сформированным в личности ее прежней жизнью. Этот опыт включает три разновидности переживаний (рис. 7).
Психопатологический опыт – это субъективный опыт, опыт субъекта, индивидуальный опыт болезненных переживаний. Субъективность строится на основе опыта, который всегда является уникальным для человека и существует только в сознании этого человека. Опыт перенесенного психоза также всегда субъективен, несмотря на то, что симптомы психических расстройств во многом сходны у разных пациентов. Психопатологический опыт формируется в индивидуальном субъективном мире каждого пациента. Прежде всего, это опыт переживаний смыслоутраты, отчуждения, утраты самоидентичности, утраты единства и разрушения внутреннего мира пациента. Значительную роль в формировании патологического психического опыта играют негативные переживания пациентом своей «жизни с болезнью» («жизни в болезни»), лежащие в основе личностных дисфункций и страданий. Особое значение приобретает опыт «жизни в болезни» – фундаментальное состояние, бытийный статус человека страдающего, Это совокупность негативных переживаний, связанных с болезнью и привнесенной ею жизненной ситуацией, включенных в смысловое поле пациента, смысловую целостность его личности.
Рис. 7. Субъективная психическая реальность, внутренний мир
душевнобольного человека (разновидности психического опыта)
Жизнь в болезни – проживание человеком своего психопатологического опыта, опыта утраты привычных взаимосвязей с внешним миром, актуализирует экзистенциальные параметры его существования (смыслоутрата, отчуждение, утрата идентичности, зависимость, страдания и т.п.), видоизменяет систему ценностных ориентации и жизненных целей.
Рефлексия этих переживаний делает их постоянным сопровождением всех жизненных процессов, бытия конкретного пациента. Их бытийное свойство заключается в том, что они описываются пациентом как никогда не кончающиеся моменты бесконечной жизни (Дильтей В., 1996).
Возникающая при этом дисфункция личности как обобщенный и неспецифический аналог психического расстройства заключается в несоответствии актуальных переживаний пациентом психопатологического опыта и прижизненно сформировавшихся базисных параметров личности. Феномен страдания как ценностный элемент психического расстройства, не верифицируемый методом клинико-психопатологического исследования, ассоциируется с такими тяжелыми экзистенциально-фрустрирующими переживаниями как потеря точки опоры и смысла жизни, крушение жизненных надежд, самоотчуждение, социальное исключение. В страданиях и переживаниях пациента раскрывается ценностно-значимая структура его актуального жизненного опыта.
Психопатологический опыт при спонтанном развитии психического расстройства способствует созданию пациентом своеобразных самостигматизирующих «интроспективных нарративов» (Трунов Д.Г., 2010) негативного мировосприятия, в котором чаще всего он идентифицирует себя с ролью «страдающей жертвы», жертвы, страдающей во враждебном мире (у меня нет другого выхода, от меня все отказались, нет перспективы, жизнь утратила смысл, для окружающих я ничего не значу, я не чувствую никакой поддержки, утрачены все мои возможности, я стал беспомощным и т.п.).
Страдающая жертва – это не столько реально пострадавший человек, сколько человек с соответствующей деструктивной жизненной позицией, вытекающей из персонального отношения к собственному психопатологическому опыту. Такого рода самостигматизация – это дистанцирование от социальной ответственности за свой психопатологический опыт и поведение, не соответствующее социальным нормативам. Такая позиция всегда деструктивна и лишает пациента субъектности и последней продуктивности. Страдание как неотъемлемая часть психического расстройства (МКБ-10) – это не следствие психопатологических симптомов, а чаще всего переживание позиции жертвы, может проявляться или в активной форме, в различных вариантах защитно-агрессивного поведения (обвинения окружающих, угрозы в т.ч. суицида и т.п.) или в пассивной форме в виде состояния беспомощности, отчуждения, бездеятельности. Как правило, эти формы дополняют друг друга.
По мнению Х.Г. Гадамера (1981) и других исследователей, опыт, в т.ч. патологический опыт, связан с переживанием – способностью жизненного проявления опыта. Переживание означает непосредственное внутреннее схватывание явлений, оно проявляется в непрерывном потоке жизненного «схватывания опыта». C.Л. Франк (1990) также считает, что жизнь открывает себя в опыте как переживании. «Духовный опыт» является тем, что формирует единство бытия, поскольку именно через «духовный опыт», через имманентное, индивидуальное только и возможен выход к трансцендентному. При этом основой таких чисто психопатологических знаний и инструментом эмпирического исследования является понимание психических переживаний, психического/психопатологического опыта человека во взаимосвязи с экзистенциализмом как средством, ведущем к транеценденции.
Переживание понимается как непосредственная данность, пережитая самостоятельно. Человек, в отличие от других живых существ, наделен способностью переживать мир и самого себя, является переживающим существом. В. Дильтей (1996) определяет переживание, обращаясь к рефлексии и внутреннему бытию, рассматривая это как особую данность. Именно переживание становится мерой данного. По его мнению, невозможность осознания переживаний, имеющих бытийный статус, делает невозможным постижение жизненного мира.
Опыт как жизненное проявление, как совокупность переживаний – это опыт, отражающий содержание различных психопатологических феноменов, но в значительной мере это индивидуальный опыт стигмы, опыт страданий пациента, всех его болезненных переживаний. В широком смысле, психопатологический опыт – это опыт «жизни с болезнью» и «жизни в болезни»: опыт страданий, самостигматизации, смыслоутраты, отчуждения, экзистенциальной изоляции, виктимизации, способа существования и т.п. В целом, патологический психический опыт – это болезненная трансформация субъективного жизненного пространства личности, ее экзистенциального потенциала, бытия-в-мире.
В патологическом опыте и патологическом мире течение времени ускоряется или замедляется, утрачивается связь с прошлым и направленность в будущее, исчезают пространственные акценты и размываются границы, человек погружается в пустоту и переживает свое бытие как несуществование, Патологический опыт формируется на основе переживаний, не носящих осмысленного характера и ценностной наполненности. Патологические переживания как момент жизненного процесса (Зиммель Т., 2001) отражают утрату смыслового единства пациента, возможности почувствовать жизнь во всей ее полноте. Таким образом, интерпретация патологического опыта заключается в понимании его как совокупности переживаний, не носящих целостного, осмысленного характера, это бытийная деструктивность переживаний реальности. Диагноз хронического психического расстройства сопровождается накоплением опыта «жизни в болезни»: ограничения социальных связей, потери способности к независимому проживанию, стигматизирующих переживаний, нарушения межличностного общения, формирования нейрокогнитивного дефицита, эмоциональной напряженности в семье, вытеснения в более низкие слои общества, снижения качества жизни.
Таким образом, психическое расстройство рассматривается не как заболевание, а как патологический опыт переживания существования, расщепления человеческой реальности, как специфический экзистенциальный порядок, заданный изменениями темпоральности и пространственности. Этот порядок, по мнению сторонников экзистенциально-феноменологического подхода, конституирует отличный от нормального опыт; другое существование, альтернативный нормальному модус бытия. Характерной особенностью этого опыта является переживание фрагментации души, хроническое чувство нецелостности, суженного и ограниченного единственного миропроекта.
Применительно к шизофрении несогласованность и расщепление опыта на альтернативы ведут к дефектности экзистенциального модуса пациента, неспособности найти выход, экзистенциальному уходу (отказу от самостной автономии). Утрачиваются потенциальные возможности Dasein, он удаляет самое себя из автономии своего собственного жизненного контекста (Бинсвангер Л., 1999). Существование в этом случае приобретает форму острого психоза.
Тем не менее, сущность любого опыта мыслится с самого начала с позиции того, что он будет преодолен, так как «истина опыта всегда содержит связь с новым опытом» (Hadamer H.G., 1988), человек всегда открыт для нового опыта.
Эта же мысль актуальна и для патологического опыта – открытого для формирования нормального опыта – восстановления бытия-в-мире, целостности индивидуальной жизни. Другими словами, психопатологический опыт всегда сосуществует с опытом возможностей, ресурсов личности, в которых заключен потенциал реконструкции патологического опыта и мироощущения пациента, способности осмыслять свое бытие, обрести смысл своей жизни и в целом – восстановление психического здоровья.
Исходя из приведенных, данных можно сформулировать гипотетические определения базовых психиатрических понятий, в основу которых положен феномен психического опыта.
Психика – это не статичное, а динамичное понятие, это целостная психическая жизнь человека, его психический опыт.
Психическая жизнь, психический опыт – внутренний поток субъективных переживаний, непосредственно присутствующий в нас и постоянно обнаруживающий себя нам (Ревонсуо, 2013).
Психиатрия – наука о нарушении субъективного психического опыта человека.
Психическое расстройство – это расстройство психической жизни, внутреннего мира человека, непосредственное переживание психопатологического опыта, это опыт «жизни человека в болезни» и «жизни с болезнью».
Таким образом, содержание предмета познания в психиатрии непосредственно зависит от той или иной мировоззренческой позиции врача-психиатра, определяющейся объектом исследования. С этим связаны различные типы оформления и методологического оснащения психиатрических знаний и их фундаментальное измерение. Эти знания в зависимости от мировоззренческой позиции могут иметь различные объект и предмет познания, а, следовательно, различную дисциплинарную принадлежность (биологическая психиатрия, психопатология, патоперсонология, антропологическая психиатрия и т.д.). На рис. 8 показано влияние концептуально-мировоззренческих подходов на решение основополагающих психиатрических проблем.
Психиатрия как область знаний о человеке является многослойной сферой познания. Ее рассмотрение не может ограничиваться только психологическими (патопсихологическим) измерениям или нейробиологическим (невропатологическим), или персонологическим (собственно психопатологическим) измерениями. Одномерные подходы к пониманию психиатрии не раскрывают многослойности ее объекта, лишают пациента целостности и многоаспектности его существования, и превращают психиатрию в квазинауку. Предмет подлинной психиатрии – это психические расстройства человека, как многослойная антропологическая проблема, охватывающая все слои его бытия.
Рис. 8. Мировоззренческие подходы в психиатрии
Психиатрия в формате наук о человекознании интегрирует все онтологические слои человека, тем самым присваивая себе статус антропологической дисциплины. Именно это составляет существо предмета подлинной психиатрии как патологической антропологии. Таким образом, предмет психиатрии – это психические расстройства в их антропологическом (собственно человеческом) представлении, это дисфункция целостной личности с различными уровнями (психотическом, пограничном, дементном) ее дезорганизации. Предмет психиатрии не ограничивается психопатологической составляющей, он охватывает и биологический, и духовный, и социальный слой, т.е. всю жизнедеятельность человека, его бытие-в-мире. Такое рассмотрение пациента в рамках антропологического подхода совершенно естественным образом соотносится с медицинской антропологией, социальной антропологией, психологической (персонологической) и культурно-философской антропологией. Однако из-за невозможности на данном этапе преодолеть «mind-body-problem», создание единой методологии человекоцентрической психиатрии – дело будущего, по-видимому, далекого.
А пока психиатрия вынуждена использовать определенную избирательность в определении собственного предмета, которая во всех случаях сопровождается однобоким его рассмотрением. Такой подход является основанием для выделения и существования относительно самостоятельных направлений, таких как биологическая, гуманитарная и социальная психиатрия, каждая из которых имеет собственные цели, содержание и методологию исследований. При этом ни одно из этих направлений не представляет психиатрию как целостную макрокатегорию, охватывающую онтологические слои человека.
Таким образом, можно оценить и науки, имеющие отношение к человеку, а, следовательно, к психиатрии: психологию, персонологию, медицину, биологию, социальные науки. Эти однослойные науки относятся к одному онтологическому слою реального бытия и имеют совершенно конкретный предмет исследования каждая. Например, предмет психологии – внутренний мир и поведение человека, т.е. предмет психологии ограничивается слоем психических явлений, психическим миром человека. Но это лишь один из компонентов многоаспектного пространства психиатрии. Полного представления о ней нельзя составить даже на основе ее взаимоотношений с такими родственными по их содержанию дисциплинами как патопсихология и психопатология. Патопсихология охватывает только психологический слой пациента, ограничиваясь изучением элементарных нарушений различных психических процессов. Психопатология – это дисциплина, связанная с клиническими методами выявления психопатологических симптомов и синдромов без полноценного охвата их сущности и феноменологической структуры субъективных переживаний пациента.
Не поможет решению этой проблемы и разделение психиатрии на биологическую, гуманитарную и социальную. Сущность всех этих направлений связана с одномерным пониманием психиатрии, не учитывающим многослойность индивидуальной организации человека и его онтологический статус.
Глава 4. Позитивное психическое здоровье – объект неклассической диагностики
