Владимир Андреевич Абрамов
Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия
При этом психиатрические практики осуществляются вне непосредственной связи с содержанием психиатрических знаний (этиологии, патогенеза, нозологии, органических коррелят психических расстройств). Эти знания считаются гарантами навязывания истинности психиатрических практик, которые строятся на уровне внешних по отношению к самой психиатрии референтов или косвенных признаков. Врач-психиатр, придерживающийся принципов ортодоксальной психиатрии, работает в ситуации односторонне навязанного «double-bind» – в ситуации влияния двоякого рода обязанности действовать или по профессионально-мировоззренческим убеждениям, или в соответствии с официальными правилами (закон, МКБ-10, клинические протоколы и т.п.).
Ортодоксальная психиатрия, несмотря на свою обветшалость, консервативность, двойственность, концептуальную несостоятельность и расхождение не только с принципами научного познания, но и со здравым смыслом, представляет собой односторонне навязанный «double-bind», охваченный стереотипными формами поведения врача-психиатра. В основе коммуникаций такого рода лежат специфические нарушения формальной логики и асимметричное распределение коммуникативной власти и как результат – непрофессиональные действия специалиста. Этот поведенческий модус принят профессиональным сообществом как само по себе существующее явление без оглядок на его методологический смысл. Поэтому практическая реализация этого проекта далека от теоретических и даже гипотетических доктрин, а поэтому малоэффективна.
Психиатру исторически вменяется двоякого рода обязанности, которые содержат внутренние, как правило, непреодолимые, методологические противоречия и ложные установки, которые никоим образом не могут быть исполнены в принципе, что, однако, совершенно не освобождает врача-психиатра от исполнения, несмотря на их абсурдность.
Жертва «double-bind», в качестве которой выступает врач-психиатр, не только лишена возможности как-то этому противодействовать, но даже вообще как бы то ни было взывать к логике, справедливости, оценивать ситуацию «double-bind» как критическую для психиатрии и несовместимую со статусом медицинской науки (проще сохранить иллюзии, чем ломиться в открытую дверь). Однако, цена такой позиции достаточно высокая. Например, цена сохранения иллюзии о том, что можно использовать психофармакологические препараты, не зная этиопатогенеза психических расстройств – это «гибель рассудка». Тем не менее, такая цена не кажется чрезмерной для психиатра, принесшего себя в жертву «double-bind».
Способен ли коллективный психиатрический разум радикально рассмотреть новые идеи, преодолеть навязанные официальной психиатрией ошибочные взгляды и изменить свои базовые представления и верования, которые не совпадают с реальностью?
С нашей точки зрения, это может произойти не тогда, когда психиатры осознают, что реальность не совпадает с их профессиональными представлениями, а когда диссонанс между реальностью и ложными основаниями достигнет такой точки, после которой уже невозможно будет не видеть полной бессмысленности этих оснований и реальных причин кризисной стагнации психиатрии.
Этот кризис, глубокий методологический казус психиатрии хорошо иллюстрируют многочисленные дилеммы, отражающие затруднения выбора между двумя возможными решениями психиатрических проблем. Основную дилемму психиатрии сформулировал Л. Бинсвангер. Является ли душевнобольной «расстроенным» биологическим организмом, объектом естественнонаучного изучения и воздействия, или же он психически больной «собрат», «другой», субъект межличностных отношений?: «Несовместимость этих двух концептуальных горизонтов ведет не только к бесконечным научным противоречиям, но и… к расколу на два обособленных психиатрических лагеря. Сам этот факт демонстрирует, насколько важен для психиатрии вопрос: что же мы, человеческие бытийности представляем собой»?
Главная дилемма в психиатрии (затруднительный выбор между двумя возможностями) показана на рис. 1.
Двойственность представлений о природе и сущности психиатрии как самостоятельной научной дисциплины и психических расстройствах показана на рис. 2.
Приведенные дилеммы убедительно свидетельствуют об отсутствии четких методологических оснований для выделения психиатрии как самостоятельной дисциплины.
Человек многогранен и как объект психиатрии он не сводим ни к своему биологическому виду, ни к социальному, ни к психологическому содержанию. Он не сводим ни к чему. Можно говорить об абсолютной несводимости человека, а, следовательно, несводимости различных аспектов его бытия, в т.ч. физической и психической субстанций. Психическое несводимо ни к каким бытийным категориям, а различные бытийные категории не могут определять человека как целостность. Они также несводимы друг с другом из-за различных сущностных оснований. Поэтому есть фундаментальное основание считать несводимость друг к другу сферы физиологического и психического – реальностью современной (ортодоксальной) психиатрии (двойственной концепцией реальности по Л. Бинсвангеру). Эта реальность определяет психиатрию как науку, исходный горизонт ее «опредмечивания» (М. Хайдеггер). Несовместимость этих концепций реальности непреодолима в рамках самой науки – психиатрии.
Суть психофизических противоречий заключается в особенностях пространственного ограничения объективной и субъективной реальности, полярности их характеристик и возможности/невозможности объективирования (рис. 3).
Рис. 3. Двойственность (полярность) дихотомических характеристик человека (психофизические противоречия)
Несводимость друг с другом объективной и субъективной реальности человека является основанием для констатации затяжного психофизического, философско-методологического кризиса в психиатрии – кризиса «mind-body-problem» (психофизический, психоорганизменный, философско-методологический кризис). В этой связи возникают ассоциации со словами, принадлежащими А.С. Пушкину «В одну телегу впрячь не можно коня и трепетную лань».
Причина кризиса «mind-body-problem»: неизвестность внутренних механизмов, обеспечивающих взаимосвязь, взаимообусловленность единства объективной и субъективной реальности человека. К основным проявлениям кризиса относятся:
неопределенность статуса (мировоззренческого пространства, самоидентичности) психиатрии; неопределенность (недоказанность) связи души и тела, психики и мозга, психического и физиологического, объективного и субъективного, отсутствие эмпирических научных данных о природе и механизмах психики и психических расстройств «mind-body-problem»;
несводимость сфер физиологического (объективного) и психического (субъективного) – несводимость друг к другу концептуальных горизонтов (Л. Бинсвангер);
невозможность объективными физиологическими механизмами объяснить субъективный мир человека как в других разделах медицины;
принципиальная невозможность трансформации материального в идеальное и построение на этой основе лечебно-диагностической практики;
невозможность все психическое рассматривать как автономно существующую психологическую сферу, изолированную от ее материального субстрата;
невозможность решения этой проблемы в рамках «научной» психиатрии методами естественнонаучного, ортодоксально-клинического направления (непреодолимость фундаментального психофизического противоречия).
Кризис возник со дня зарождения психиатрии как самостоятельной сферы деятельности и продолжается до настоящего времени. Кризис системный, охватывающий всю теорию и практику психиатрии, породивший многочисленные концепции, гипотезы и парадигмы, не вносящие ясности в понимание психиатрических проблем. С тех пор возможности психиатрии ограничены:
невозможностью преодоления психофизических противоречий;
уровнем формального описания и интерпретации проблем пациента, как предельным уровнем психодиагностики;
симптоматическим (контроль симптомов) уровнем восстановления как предельно возможным уровнем восстановления.
Специфика предмета «психиатрия» характеризуется невозможностью получения непосредственных знаний о субъективной психической реальности человека эмпирическим путем и возможностью получения опосредованных психиатрических знаний теоретическим путем. Разобраться в этих противоречиях и преодолеть их можно только в случае признания психиатрии не только естественнонаучной, но и гуманитарной специальностью (проблемы души). А гуманитарные науки, в отличие от естественных, изучают не объективно существующую природу, а субъективный мир человека и оценивают его в зависимости от той или иной философской (мировоззренческой) позиции. Это открывает горизонты перед гуманитарно-философским направлением психиатрии (философией психиатрии) как альтернативы ортодоксальной психиатрии и системы наиболее общих знаний о субъективном жизненном мире человека.
Приоритетность в психиатрии естественнонаучных (биомедицинских) представлений вступает в противоречие с гуманитарным личностно-ориентированным, онтологическим содержанием этой дисциплины – врачеванием души (различия этих подходов показаны на рис. 4).
Рис. 4. Различия естественнонаучного и гуманитарного подходов в психиатрии
На основании априорных положений психиатрия в историческом ракурсе была отнесена и продолжает относиться к медицинским специальностям. Все т.н. научные термины в психиатрии, имеющие те или иные определения (как правило, неоднозначные), не содержат в себе научных оснований. Они являются скорее допонятийным комплексом (житейским по Л.С. Выготскому). На основе такого неопределенного и недоказанного знания делаются выводы, имеющие вполне реальные жизненные следствия.
Из этого следует, что обучение психиатрии – это обучение мифологии. С этим тезисом можно согласиться, если иметь в виду классическую, естественнонаучную ортодоксальную психиатрию, базирующуюся на допущениях, догмах и бездоказательных положениях, а также на поддержании «почти религиозного статуса ортодоксальной психиатрии» (В.П. Самохвалов).
Отнесение психиатрии к медицинским наукам, научной методологии, научным знаниям, не способно преодолеть фундаментальное психофизическое противоречие и обеспечить психиатрии статус самостоятельной дисциплины. В то же время без преодоления этого противоречия невозможно формирование оснований для концептуально-методологического оформления психиатрии как реально существующей области знаний.
С нашей точки зрения, решение этой фундаментальной проблемы возможно только с позиции интегративных представлений о человеке и экзистенциальных противоречий его бытия. В этом контексте психофизическое противоречие следует рассматривать не изолированно от других аспектов существования человека, а в совокупности с иными экзистенциальными противоречиями человеческого бытия:
Противоречия между сущностью человека и его существованием.
Противоречия между индивидуальным и социальным существованием (индивидуальностью и социумом).
Противоречия между жизнью и смертью.
Противоречия между необходимым и возможным.
Противоречия между возможностями и реализацией.
Противоречия между закономерностями и случайностями.
Противоречия между устойчивостью и изменчивостью.
Противоречия между материальным и духовным.
Экзистенциальные противоречия – предел, горизонт саморазвития человеком своей социальной сущности. Поэтому наличие противоречий – это не тупиковая ситуация, а шанс для исследователя и основания для самосовершенствования человека. Такой подход заставляет в поисках путей и способов разрешения «mind-body-problem» в психиатрии обратиться к философии психиатрии как мировоззренческой основе теории и практики психиатрии.
Однако в соответствии с устоявшейся исторической традицией психиатрию принято считать естественнонаучной, медицинской дисциплиной. Вся ее методология и лечебно-диагностические аспекты непосредственно связаны с представлениями о биологической природе человека и с принципами соматической медицины. Значительно меньше внимания уделяется индивидуальным личностным характеристикам больных.
В историческом аспекте это противоречие представлено дискуссией между «соматиками» и «психиками», а сегодня – дискуссией между сторонниками естественнонаучных взглядов и психиатрами, которые придерживаются гуманитарного, личностно-ориентированного мировоззрения.
Исходным методологическим основанием для выбора приоритетного направления в этой дискуссии является отношение к объекту познания в психиатрии. Как известно, этот объект в медицине и психиатрии общий – человек.
Однако человек состоит из двух реальностей:
Биологической реальности – организма, естественной физической природы человека, биологической организации материи.
Социальной реальности – личности как социально организованной материи, собственно человеческой социальной сущности.
Эти реальности человека в соматической медицине и психиатрии реализуются по-разному. Предмет соматической медицины – естественная природа человека, физическое здоровье, болезни объективно существующего организма. Это отражает естественнонаучные представления о человеке как биологическом объекте и предполагает органоспецифическую методологию исследования и лечения.
Предмет психиатрии – психическое здоровье, нарушения внутреннего мира человека, субъективного психологического пространства личности, субъективной психической реальности, имеющих социальную обусловленность. Поэтому предмет психиатрии выходит за рамки медицинских знаний и представляет собой в значительной степени гуманитарную, социально-психологическую сферу. Соответственно лечебно-диагностические подходы к больному должны иметь преимущественно психосоциальную, а не биологическую направленность.
Основанием для личностно-ориентированного подхода в диагностике психических расстройств являются два обстоятельства. Во-первых, по данным ВОЗ базисным критерием психического расстройства является не критерий отклонения от нормы (общепринятого определения понятия «психическая норма» не существует и в принципе быть не может по причине исключительной сложности самого предмета познания, индивидуальности и неповторимости социально обусловленного внутреннего мира человека), а критерий нарушения психического здоровья. Этот критерий идентифицирует психическое расстройство с широким комплексом дисфункциональных личностных состояний, нарушений целостности личности, внутреннего мира человека, его психического опыта и находит выражение в таких гипотетических конструктах как нарушение осознания собственной идентичности, критичности к себе и своей деятельности, включенности в социум, способности планировать собственную жизнедеятельность, способности самоуправления поведением.
С другой стороны, составители МКБ-10 психическое расстройство (помимо психопатологических симптомов) рассматривают как совокупность аномальных переживаний (страданий) и личностных дисфункций, т.е. как субъективные проявления болезни. Из этого следует, что объектом познания в психиатрии является не столько человек как биологический организм, на основе которого возникает расстройство, сколько человек как уникальная, неповторимая, саморегулируемая личность, как социально обусловленная социальная структура, социальная сущность человека. Как психический конструкт, и как ведущий признак психического расстройства по МКБ-10, дисфункция личности не является непосредственным результатом нарушений функций организма (хотя и возникает на его основе). Она обусловлена опосредованностью личностью негативных условий своего существования и взаимодействия с окружающей средой. При этом социальное, само по себе, не делает человека личностью, не бывает бестелесной, абстрактной личности – личность связана со своим биологическим началом. Роль биологического начала – это роль «носителя» сформировавшихся в онтогенезе «функциональных органов психики» (А.А. Ухтомский).
Однако, несмотря на различия предмета познания, соматическая медицина и психиатрия по факту используют одну и ту же естественнонаучную методологию, методологию соматической медицины, ориентированную на нарушение функций организма. Другими словами, сложилась парадоксальная ситуация, когда используемая методология лечебно-диагностической помощи не соответствует представлениям о сущности объекта, которому эта помощь оказывается. И это положение воспринимается как абсолютная данность, которая реализуется и в МКБ-10, и в стандартах психиатрической помощи.
В качестве теоретической основы психиатрии в этом случае используются естественнонаучные (нейрофизиологические) данные о механизмах психической деятельности и ее нарушениях. Однако реальный естественнонаучный уровень современной психиатрии характеризуется:
неопределенностью мировоззренческого статуса, самоидентичности (наука, искусство, медицинская дисциплина, идеология, философская дисциплина, метафора);
отсутствием научно обоснованной классификации психических расстройств;
отсутствием валидных биологических тестов и нейровизуализационных диагностических маркеров для большинства психических расстройств;
отсутствием эмпирических подтверждений генетической обусловленности психических расстройств;
отсутствием доказательной базы эффективности психотропных средств.
С другой стороны, согласно законам познания, объективно можно изучать только внешне наблюдаемое (чувственно-воспринимаемое). Субъективные переживания непосредственно наблюдать нельзя. Поэтому в сознании врача-психиатра в процессе клинико-психопатологического исследования в принципе не могут сформироваться адекватные представления о содержании подлинных переживаний пациента, его актуальном психическом статусе. Из этого следует, что традиционное описание психического статуса – это результат произвольной, умозрительной, иррациональной интерпретации врачом-психиатром субъективных переживаний пациента. То, что обозначается формальным психопатологическим симптомом, не имеет ни чувственной, ни логически-смысловой связи с субъективными болезненными переживаниями и не отражает их содержания.
В целом, в рамках естественнонаучных представлений единой теоретической базы психиатрии не существует; в настоящее время она соответствует гипотетическому уровню. Более того, в контексте исключительно медицинской методологии изучение современных биопсихосоциальных моделей психических расстройств в принципе невозможно. Такая возможность появляется только при одном условии: при рассмотрении пациента с позиции системного подхода, многоуровневой целостности личности, включая биологическую, психолого-гуманитарную, социально-культурную сферы и их философско-онтологическое осмысление. Вне системного подхода, вне т.н. «суверенитета комплексности человека» не может быть ни науки, ни понимания сущности психической жизни человека, ни качественной клинической практики.
Как уже отмечалось, объект познания в психиатрии, личность пациента, имеет биологическую основу (организм), но по своей сущности является социальным объектом. А если личность имеет социальную природу, если личность – это социально обусловленная структура человека, то и дисфункциональные личностные проявления по своей сущности также имеют социальную обусловленность, а их удельный вес является показателем общественного здоровья.
Таким образом, психиатрия непосредственно связана как с медициной, так и с социальными процессами, со многими, в т.ч. негативными, социальными факторами (в частности, трансформированными болезнью системой отношений, образом жизни, ролевыми функциями), влияющими на жизнедеятельность человека и его психическое здоровье. Это предполагает соответствующую методологию исследования нарушений социально обусловленных функциональных возможностей личности или личностного потенциала пациентов.
В этом же контексте, психиатрическая помощь – это, прежде всего, социально-медицинская помощь, которая должна быть направлена не только на купирование симптомов, но и на субъективно-личностное восстановление больных, предупреждение их стигматизации и социальную интеграцию.
Учитывая вышеозначенный предмет психиатрии (нарушение внутреннего мира человека), познание в психиатрии не может быть исключительно медицинским, естественнонаучным. Медицинская методология не способна охватить сложный спектр психических состояний, состояний психической реальности пациента. Медицинские подходы, методология доказательной медицины, оперирующие медико-биологическими категориями, относящимися к патологии организма, не позволяют осмыслить сферу собственно человеческих проблем жизнедеятельности, особенности психосоциального функционирования человека.
Понимание и интеграция представлений о биологической природе и социальной сущности личности и ее дисфункциональных состояний как нарушения целостности ее внутреннего мира – это исключительная сфера философского, экзистенциально-онтологического осмысления этих представлений.
В этой связи, нельзя не согласиться с мнением Н.И. Пирогова: «Нельзя сформировать мировоззрение человека на базе только естественнонаучных знаний» и К. Ясперса: «Философия связывается с наукой и мыслит в атмосфере всех конкретных наук». Поэтому методологию психиатрии следует рассматривать в контексте единства естественнонаучных представлений и философско-онтологического осмысления проблем пациента с психическим расстройством как проблем человека.
