Василий Малышев
Переломы челюстей

ТРАВМЫ ЗУБОВ ¹

После одномоментной (острой) травмы больные жалуются на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании или дотрагивании до «причинного» зуба. Боль четко локализована, гиперемии и отека слизистой оболочки переходной складки на уровне «причинного» зуба нет или они выражены незначительно. Необходимо выяснить дату и характер травмы, а также направление удара.

При осмотре важно обратить внимание на положение зуба в зубном ряду (внедрен, выдвинут, смещен, откол коронковой части и т. п.), цвет зуба (розовый – при кровоизлиянии в пульпе зуба, серо-коричневый – результат кровоизлияния в пульпе при поздних сроках обращения больного за медицинской помощью), определить, имеют ли место повреждения лунки зуба или альвеолярной дуги челюсти. Целесообразно провести рентгенологическое обследование, чтобы четко определить положение корня зуба по отношению к стенкам альвеолы.

При ушибе зуба и отсутствии изменения цвета коронки зуба тактика выжидательная. Спустя 5 – 7 дней выполняют электроодонтометрию (ЭОМ) зуба, и при нормальных показаниях (2 – 4 мкА) вмешательство не требуется. Если спустя неделю сохраняются показатели ЭОМ в пределах 20 – 50 мкА («шоковое» раздражение пульпы), то через 5 – 10 дней требуется повторная ЭОМ. При некротизации пульпы – соответствующее эндодонтическое лечение зуба.

Непосредственно после ушиба зуба можно осуществить его иммобилизацию и вывести зуб из прикуса.

При подвывихе зуба, когда возможно сдавление сосудисто-нервного пучка зуба, целесообразно также осуществить иммобилизацию зуба и динамическое наблюдение с обязательной ЭОМ.

При вывихе зуба после анестезии и эндодонтического лечения необходимо поставить зуб в правильное положение и осуществить его иммобилизацию с помощью проволочной шины или шины из быстротвердеющей пластмассы. Можно назначить УВЧ, тепловые ротовые ванночки. Спустя 2 – 4 недели шины снимают и при необходимости осуществляют пришлифовывание зуба. Если при вывихе зуба невозможно осуществить его реплантацию, зуб удаляют.

При переломах корня зуба тактика врача-стоматолога различна:

• Если имеется продольный или многооскольчатый перелом корня зуба, то последний, как правило, удаляют.

• При горизонтальном переломе корня ниже уровня клинической шейки зуба и невозможности осуществить гингивэктомию с последующим восстановлением коронковой части зуба с помощью культевой штифтовой вкладки зуб удаляют. При возможности ортопедического восстановления коронковой части зуба проводят эндодонтическое лечение корня зуба, а затем его протезирование.

• При наличии перелома корня зуба в области его верхушки под анестезией проводят эндодонтическое лечение зуба, а по стихании воспалительных явлений в периодонте выполняют операцию резекции верхушки корня зуба. Пломбирование канала корня зуба осуществляют в день операции.

• При возникновении перелома корня зуба на середине его длины под анестезией трепанируют зуб, полностью удаляют пульпу и пломбируют канал корня зуба серебряным штифтом с фосфат-цементом. Пломбирование осуществляют в одно посещение, независимо от клинических проявлений. Перед пломбированием необходимо надавить на зуб по вертикали в направлении его верхушки и сохранять это давление до момента схватывания фосфат-цемента. При таком подходе рассчитывают на образование у линии перелома корня зуба муфты из цемента.

Более эффективным методом является введение в канал корня зуба пасты «Calasept» либо штифта «Реко», состоящего из гидроокиси кальция и гуттаперчи, или их совместное применение. В результате в области перелома корня создается дентиноцементный барьер вследствие воздействия гидроокиси кальция. В таком случае постоянное пломбирование канала корня зуба с применением серебряного штифта проводят через 3 недели.

Лечение хронических травматических периодонтитов не имеет принципиальных особенностей. Для их своевременной диагностики при осмотре необходимо обращать самое пристальное внимание на форму и цвет коронок естественных зубов, так как часто они изменены в цвете и имеют узуры коронковой части зуба. Целесообразно проведение ЭОМ и рентгенографии.

Для лечения травматических периодонтитов постоянных зубов с несформированной верхушкой корня у детей показано временное заполнение каналов корней препаратами гидроокиси кальция (паста «Calasept», штифты «Реко» и т. п.). Использование гидроокиси кальция у детей стимулирует формирование апикальной части корня, как при индуцированном апексогенезе [Saad, 1988]. После рентгенологического подтверждения завершения формирования верхушки корня зуба канал корня пломбируют постоянными материалами, содержащими гидроокись кальция («Apexit», «Sealapex» и т. п.) и гуттаперчивыми штифтами.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Переломы нижней челюсти, как указано выше, встречаются значительно чаще повреждений других костей лицевого скелета, что объясняется не только выдвинутым («пограничным») положением ее, но и большими размерами, которые как бы увеличиваются при движении.

Неогнестрельные переломы нижней челюсти, чаще всего «линейные», проходят в «местах слабости»: в области центральных резцов, клыка и подбородочного отверстия, угла нижней челюсти, мыщелкового отростка (рис. 2). Около 75 % переломов происходят в пределах зубного ряда и являются, как правило, открытыми (инфицированными). При смещении отломков интимно связанная с надкостницей слизистая оболочка десны практически всегда разрывается в месте перелома и зона повреждения инфицируется за счет содержимого полости рта.

Обследование пострадавшего с подозрением на перелом нижней челюсти начинают с выяснения жалоб и изучения анамнеза, установления причин и обстоятельств возникновения травмы, что очень важно не только для выяснения характера, но и для последующего принятия экспертного решения, а также при выплате денежных пособий и компенсаций. При занесении анамнестических данных в историю болезни следует обращать особое внимание на то, где, когда и при каких обстоятельствах получена травма, какой характер травмы (бытовая, производственная, получена в результате автотранспортных происшествий и т. д.).

Особенно важно установить время и место происшествия, а также возможных свидетелей. К сожалению, в ряде случаев опросить пострадавшего при поступлении невозможно, так как он находится в состоянии алкогольного опьянения. У таких больных бывает трудно оценить значение симптомов: потеря сознания в момент травмы, ретроградная амнезия, рвота.

При обследовании больных с травмой челюстно-лицевой области следует иметь в виду, что повреждения нижней челюсти нередко сочетаются с повреждениями других областей тела. Это надлежит выявить как в процессе сбора анамнеза, так и при обязательном тщательном осмотре всего тела больного.

Рис. 2. «Места слабости» и частота неогнестрельных переломов нижней челюсти по локализации

При объективном обследовании прежде всего необходимо оценить общее состояние пострадавшего: состояние сознания, сердечно-сосудистой (характер пульса и величина артериального давления) и дыхательной (частота и характер дыхания) систем, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, кожных покровов. Особое внимание следует уделять состоянию центральной нервной системы (степень выраженности общемозговых симптомов!). О том, что переломы нижней челюсти нередко сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой, свидетельствуют данные многих авторов. Частота сотрясений головного мозга при переломах нижней челюсти колеблется в значительных пределах – от 20 до 50 % и более [Бернадский, 1969]. В. Ф Чистякова (1977) придает наибольшее значение трудно диагностируемой, а поэтому нередко просматриваемой легкой степени сотрясения головного мозга. Автор показала, что при невыраженных неврологических симптомах, когда не была клинически диагностирована черепно-мозговая травма, электроэнцефалографические исследования позволили установить повреждение головного мозга у 91 ± 5 % больных. Однако, судя по наблюдениям других авторов [Трошина, Гельман, Фраерман, 1969], изучавших функциональное состояние головного мозга у больных с черепно-лицевой травмой, электроэнцефалографические изменения в виде десинхронизации кривой не обязательно означают наличие повреждений головного мозга. Эти изменения, указывают авторы, могут быть обусловлены болевым синдромом, и ранняя фиксация переломов лицевого скелета, устраняющая в значительной степени болевую периферическую импульсацию, способствует регрессу мозговых нарушений, что подтверждается данными электроэнцефалограммы (ЭЭГ).

Что же касается лечебной тактики при сочетанных повреждениях нижней челюсти и головного мозга, то мы отсылаем читателя к разделу «Переломы челюстей, сочетающиеся с повреждениями других областей тела (политравма)».

Приступая к осмотру области повреждения, прежде всего обращают внимание на состояние наружных покровов (изменение окраски кожи за счет ссадин и кровоподтеков, асимметрия лица, отек и припухлость мягких тканей). Неогнестрельные переломы нижней челюсти иногда сопровождаются повреждением мягких тканей, особенно в подбородочной области (до 5 % случаев). Осматривая полость рта (при переломах в пределах зубного ряда, даже при минимальном смещении отломков), можно обнаружить разрыв слизистой оболочки десны, кровоизлияния в области переходной складки. Если при этом имеется смещение отломков, то отмечается также «ступенчатость» зубной дуги: при одиночном переломе поверхности смыкания зубов на малом отломке расположены выше, чем на большом.

Одним из клинических признаков перелома нижней челюсти является ограничение ее активных движений. При опускании челюсти отмечается смещение средней линии подбородка в сторону перелома, что можно определить по несовпадению средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюсти, а при их отсутствии – по положению уздечек верхней и нижней губы. При односторонних переломах мыщелкового отростка и смещении малого отломка с укорочением суставной высоты, при движении челюсти кверху можно отметить двухмоментное смыкание зубов. При этом в первую очередь входят в контакт зубы нижней и верхней челюстей на поврежденной стороне, а затем, при продолжающемся подъеме челюсти, и на поврежденной. Одним из основных признаков переломов нижней челюсти является нарушение прикуса, который следует определить при сомкнутых челюстях.

После осмотра приступают к осторожному ощупыванию поврежденной области, стремясь не причинять излишней боли пострадавшему. Обследование начинают с неповрежденной стороны, передвигая кончики пальцев по нижнему краю тела и заднему краю ветви челюсти. При этом определяют неровность рельефа и места наибольшей болезненности. Затем, расположив пальцы кпереди от козелка, устанавливают наличие головок челюсти в суставных впадинах в покое и их перемещение при движениях челюсти. Одновременно определяют болезненные точки в области мыщелковых отростков. Движение головок можно ощутить при введении кончиков пальцев в наружные слуховые проходы. Болезненные участки в области тела и ветви челюсти можно выявить при помощи известного приема: пальцами правой руки охватывают углы челюстей снизу – при сдавлении появляется болезненность в области перелома. При переломах в области мыщелковых отростков болезненность можно вызвать постукиванием по подбородку при опущенной челюсти. Для выявления перелома тела челюсти ее охватывают пальцами снаружи и со стороны полости рта. Качательными движениями определяют место патологической подвижности.

Признаком интерпозиции мягких тканей в щели перелома челюсти является отсутствие вибрации на втором (меньшем) отломке при воздействии вибрирующего устройства на один (большой) отломок челюсти (симптом А. С. Гука). При отсутствии интерпозиции мягких тканей в щели перелома челюсти вибрационная волна передается с большего на меньший отломок.

Нередко переломы нижней челюсти сопровождаются повреждениями сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале или же в области ментального отверстия. Клиническими проявлениями, помимо кровотечения, будут различные нарушения поверхностной чувствительности кожи лица, слизистой оболочки десны, зубов, наступающие в результате ушиба, растяжения, сдавления или разрыва нижнего альвеолярного нерва. Исследование болевой, тактильной и температурной чувствительности (термография) в области перелома и на протяжении челюсти следует считать обязательным. Проведение, по возможности, электроодонтодиагностики существенно дополнит неврологическое обследование.

Выявление различных степеней повреждения нижнего луночкового нерва(парестезия, анестезия) не только имеет диагностическое значение, но и предопределяет выбор рационального лечения.

Говоря об известных объективных признаках перелома нижней челюсти, таких, как нарушение прикуса, смещение средней линии, патологическая неподвижность, ограничение движений нижней челюсти и т. д., следует остановиться на характере смещения отломков. Знание степени и характера смещения отломков является обязательным условием для правильного выбора метода лечения. Недооценка же их может привести к неудовлетворительным результатам лечения в связи с нарушением биомеханики кости.

Смещение отломков в первую очередь зависит от направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. При травме нарушается непрерывность нижнечелюстной дуги, что приводит к расстройству физиологического равновесия мышц и нарушению согласованности их действия. При полных переломах тела и ветви нижней челюсти «каждый отломок оказывается во власти изолированной группы мышц» (И. Г. Лукомский). Новые, а точнее, патологические условия тяги приводят к тому, что в зависимости от локализации перелома отломки челюсти под воздействием прикрепленных к ним мышц смещаются в различных направлениях. Определенную роль в смещении отломков играет расположение щели перелома по отношению к сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостям.

Клинические наблюдения подтверждают существование различных вариантов как прохождения щели перелома, так и смещения отломков. Точка приложения силы, направление ее воздействия, а также интенсивность силы играют основную роль в локализации перелома и формировании направления щели перелома по отношению к дуге нижней челюсти. Имеет значение и смещение отломков под воздействием силы тяжести, особенно тогда, когда в результате двойного перелома образуется отломок, лишенный мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Для уточнения характера перелома, направления и степени смещения отломков, расположения щели перелома, а также соотношения между корнем зуба и щелью перелома необходимо провести рентгенологическое обследование. Прежде всего следует обязательно сделать обзорный снимок нижней челюсти (лобно-назальное предлежание больного к кассете), а для получения рентгенографической картины каждой половины челюсти – два боковых снимка. Для уточнения взаимоотношения зубов, расположенных в зоне перелома, со щелью перелома рентгенологическое обследование должно быть обязательно дополнено внутриротовым снимком.

Иногда для получения рентгеновского изображения височнонижнечелюстного сустава прибегают к укладкам по Шюллеру и Пордесу, а для того, чтобы получить представление о ходе щели перелома в подбородочном отделе, делают внутриротовой снимок: пленку помещают между зубами нижней и верхней челюсти, а тубус аппарата направляют на срединную часть подбородка снизу. Комплексное рентгенологическое обследование позволяет уточнить клинические данные о локализации перелома, направлении и степени смещения отломков (рис. 3).

При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти для получения более точного представления о направлении и степени смещения малого отломка используют послойное исследование височно-нижнечелюстного сустава – томографию (Н.А.Рабухина). Томографические исследования (как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости) у больных с переломом различных отделов мыщелкового отростка, особенно в области шейки и суставной головки, подтверждают преимущества этого метода при подобных локализациях перелома (рис. 4).

Рис. 3. Отпечаток с рентгенограммы подбородочного отдела нижней челюсти «на прикус». Отчетливо определяется перелом тела челюсти на уровне передних зубов

Рис. 4. Томограмма нижней челюсти при переломе в области шейки справа и головки слева

Рис. 5. Ортопантомограмма нижней челюсти при множественном переломе

Рис. 6. Электрорентгенограмма нижней челюсти при переломе в области основания мыщелкового отростка справа и |34 зубов

Используют также панорамную рентгенографию и, особенно, ортопантомографию нижней челюсти. Преимущество этого метода – возможность быстро получить ценную диагностическую информацию о состоянии зубов и нижней челюсти (при панорамной рентгенографии – особенно в переднем отделе челюсти).

Ортопантомографическое исследование позволяет на одном снимке проследить за изменениями, возникшими в результате перелома нижней челюсти на всем ее протяжении (рис. 5).

В настоящее время широкое распространение получил метод рентгенографии без использования рентгеновской пленки – электрорентгенография. Получаемые при этом изображения нижней челюсти вполне удовлетворяют требованиям диагностики (рис. 6), а простота и возможность быстро получить отпечаток делают этот метод очень перспективным, особенно для военно-полевой челюстно-лицевой хирургии.

На основании клинико-рентгенологических данных составляют ясное представление о направлении и степени смещения отломков, что имеет важное значение для выработки правильного плана лечения.

Ниже мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся смещения отломков нижней челюсти при различных видах и локализациях переломов.

Одиночные переломы тела нижней челюсти в ее центральном отделе

При переломах по средней линии (между центральными резцами) без дефекта кости щель перелома, начинаясь на альвеолярном отростке, идет почти по вертикали вниз (в сагиттальной плоскости) до нижнего края челюсти. Отломки челюсти находятся в состоянии «уравновешивания» под воздействием расположенных на них мышечных групп. При таком срединном переломе возможно и незначительное смещение отломков, которое может сопровождаться подчас трудноуловимыми нарушениями прикуса. Смещение отломков возникает во фронтальной плоскости, что приводит к нарушению прикуса, который характеризуется так называемым бугорковым контактом – наклоном жевательных зубов в язычную сторону. Это происходит в результате перерыва общей дуги нижней челюсти, когда на каждой ее половине более мощная жевательная мышца превалирует над медиальной крыловидной и как бы «выворачивает» нижний край челюсти кнаружи. В силу такого воздействия по нижнему краю челюсти образуется расхождение отломков, в то время как коронки центральных резцов соприкасаются еще более интимно своими апроксимальными поверхностями. Такое смещение отломков может наблюдаться и при незначительном отклонении щели перелома от средней линии в области нижнего края челюсти в тех случаях, когда тяга правой и левой группы мышц, опускающих нижнюю челюсть, разделенных щелью, примерно равна.

Однако в большинстве случаев, начинаясь между центральными резцами, щель перелома, подходя к нижнему краю, отклоняется от средней линии в ту или иную сторону и заканчивается в области бокового резца, клыка или даже первого малого коренного зуба. В результате того, что на одном из отломков сохраняется прикрепление большинства мышечных волокон, опускающих нижнюю челюсть, отмечается вертикальное смещение большого отломка книзу. Если щель перелома проходит перпендикулярно подбородочному отделу, смещения средней линии может и не быть. Однако чаще линия перелома на наружной компактной пластине не совпадает с линией на язычной поверхности челюсти.

Такое расположение щели перелома встречается в большинстве случаев при переломах в области лунки центрального резца, между центральными и боковыми резцами, в области лунки бокового резца. Щель перелома располагается косо от наружной компактной пластинки к язычной, причем линия перелома на внутренней поверхности отстоит дальше от средней линии, чем на наружной поверхности. При прохождении перелома в косой плоскости по отношению к вертикальной оси нижней челюсти отмечается следующая закономерность: чем ближе линия перелома на наружной поверхности кости подходит к средней линии, тем дальше (латеральнее) от нее проходит линия перелома на язычной компактной пластинке.

При таком расположении щели перелома происходит смещение отломков не только по вертикали, но и в горизонтальной плоскости, за счет захождения, «наползания» отломков друг на друга под воздействием сокращения латеральных крыловидных мышц. Средняя линия смещается в сторону перелома, за счет сужения зубной дуги нарушается прикус. Следовательно, характер смещения отломков нижней челюсти зависит от локализации перелома, расположения и распространения щели перелома.

Одиночные переломы тела нижней челюсти на боковом участке

Чем дальше отстоит область повреждения от подбородочного выступа, тем реже встречаются переломы наружной и внутренней компактных пластинок на разных уровнях.

Выделяют следующие основные варианты расположения щели перелома.

1. Щель перелома проходит перпендикулярно продольной оси тела челюсти.

2. Щель перелома, опускаясь вертикально от альвеолярного отростка к нижнему краю челюсти, пересекает под углом продольную ось:

а) линия перелома на наружной компактной пластинке проходит ближе кпереди, чем на язычной поверхности. Щель перелома располагается назад и кнутри;

б) линия перелома на наружной компактной пластинке располагается кзади от линии на внутренней поверхности челюсти. Щель перелома пересекает тело челюсти от задней поверхности кпереди и внутрь.

3. Щель перелома, начинаясь на альвеолярном отростке, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается в области края нижней челюсти кзади. При таком виде перелома возможны три варианта повреждения наружной и внутренней компактных пластинок:

а) линии перелома на обеих поверхностях идут на одном уровне, параллельно друг другу;

б) линия перелома на наружной компактной пластинке располагается ближе кпереди, чем на язычной поверхности;

в) линия перелома на наружной компактной пластинке располагается позади линии, идущей на язычной поверхности.

4. Щель перелома, начинаясь на альвеолярном отростке, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается в области края нижней челюсти кпереди, в этом случае наблюдаются три варианта:

а) линии перелома на обеих компактных пластинках идут на одном уровне, параллельно друг другу;

б) линия перелома на наружной поверхности располагается ближе кпереди, чем на язычной поверхности;

в) линия перелома на наружной компактной пластинке располагается позади линии, на внутренней компактной пластинке.

5. Поверхность излома имеет выраженный неровный рельеф и ломаную линию переломов на компактных пластинках.

В зависимости от расположения щели переломов по отношению к телу челюсти могут наблюдаться различные направления смещения отломков.

Переломы нижней челюсти на боковом участке чаще возникают в месте приложения силы. Степень смещения отломков увеличивается с увеличением расстояния плоскости перелома от средней линии подбородочного отдела нижней челюсти. Чаще всего встречается такое расположение щели перелома, когда она, начинаясь на альвеолярном отростке, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается в области нижнего края челюсти кзади. Линия перелома на наружной компактной пластинке проходит кзади на язычной поверхности. При таком расположении щели перелома смещение отломков, как правило, бывает значительным. Большой отломок в переднем отделе смещается книзу за счет сокращения мышц, опускающих челюсть, и в сторону перелома под воздействием латеральной крыловидной мышцы. Меньший отломок смещается вверх (за счет сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть), кпереди и в язычную сторону. Угол челюсти в результате тяги жевательной мышцы «выворачивается» кнаружи, и отломок в области зубов имеет наклон в язычную сторону. Средняя линия (между центральными резцами) смещается в сторону перелома, отломки заходят друг за друга, что приводит к сужению зубной дуги и нарушению прикуса почти на всем протяжении. Очень редко наблюдается смещение малого отломка в щечную сторону. Это возможно лишь тогда, когда линия перелома на наружной компактной пластинке располагается ближе к центру, чем линия на внутренней поверхности челюсти.

При изучении клинико-рентгенологической картины переломов отмечено, что чем острее угол между плоскостью перелома и нижним краем челюсти, тем значительнее выражено смещение отломков. Крайне редко наблюдается такой вариант расположения щели переломов, когда она, начинаясь от альвеолярного отростка, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается ближе к средней линии. В таких случаях смещения отломков не происходит или оно минимальное.

При повреждениях бокового участка тела челюсти большинство переломов происходит в области подбородочного отверстия. Чаще всего щель перелома, располагаясь в непосредственной близости от отверстия, «обходит» его.

Переломы нижней челюсти на боковом участке, проходящие через подбородочное отверстие или располагающиеся позади него, при наличии значительного смещения отломков нередко сопровождаются повреждением сосудисто-нервного пучка, что не только вызывает сильные болевые ощущения или потерю чувствительности в области соответствующей половины нижней губы, но и сопровождается довольно значительным кровотечением.

Одиночные переломы в области угла нижней челюсти

При одиночных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда наиболее часто встречаются повреждения в области угла. Такие переломы возникают как следствие непосредственного приложения силы в этой области, хотя в ряде случаев наблюдаются и отраженные переломы на противоположной стороне. В зависимости от интенсивности повреждающего воздействия, направления удара, а также от состояния костной ткани челюсти возможны различные варианты расположения щели перелома и степени смещения отломков.

Большинство переломов проходит через лунку восьмого зуба. В зависимости от прохождения щели перелома по нижнему краю челюсти – кпереди от места прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышцы или же в области расположения мышечного массива – степень смещения отломков бывает различной. В ряде случаев при поднадкостничных переломах независимо от локализации перелома смещения отломков не отмечается.

При смещении отломков большое значение имеет направление щели перелома. Вертикальное направление щели чаще сопровождается расположением линий перелома на наружной и внутренней компактных пластинках не на одном уровне. В зависимости от того, какая пластинка ломается ближе кпереди, смещение малого отломка бывает различным. При расположении щели перелома косо кнутри и кзади малый отломок перемещается в сторону перелома, подбородочный отдел и боковой участок тела челюсти на стороне повреждения опускаются книзу. При таких видах перелома отмечается косой открытый прикус.

Более выраженное смещение отломков наблюдается в тех случаях, когда при поперечных переломах щель перелома также идет косо, но кнутри и кпереди. В таких случаях малый отломок не «наползает» на большой, а резко смещается внутрь, вверх и кпереди. Разобщение прикуса в области жевательных зубов, расположенных на большом отломке поврежденной стороны, бывает более выраженным.

Гораздо чаще поперечных переломов наблюдаются такие повреждения, при которых щель перелома, начинаясь от лунки третьего большого коренного зуба, проходит под углом к горизонтальной плоскости, опускаясь книзу и кзади.

В большинстве случаев (чаще при отраженных переломах), в силу того, что не происходит разрыва мышечного футляра, смещение отломков бывает незначительным. При большой интенсивности травматического воздействия одновременно с переломом челюсти происходит разрыв мышц (жевательной и медиальной крыловидной), а малый отросток смещается кнутри, по направлению удара. В таких случаях происходит незначительное смещение отломков в описанных выше направлениях.

Анализ частоты повреждений различных зон при одиночных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда показывает, что чаще всего наблюдаются переломы в области третьего большого коренного зуба, подбородочного отверстия и лунки клыка.

Рис. 7. Варианты соотношения щели перелома и зубов в зоне повреждения нижней челюсти. Объяснение в тексте

На рис. 7 представлены возможные варианты щели перелома и зубов в зоне повреждения:

1 – щель перелома начинается на альвеолярном отростке между зубами, спускается к нижнему краю челюсти, минуя лунки зубов;

2 – щель перелома начинается в области одной из стенок лунки зуба, не доходя до верхушки корня, идет вдоль периодонтальной щели и направляется к нижнему краю челюсти;

3 – 4 – щель перелома начинается в области лунки одного зуба, не дойдя до верхушки корня, разрушает лунку второго в области верхушки его корня и направляется к нижнему краю челюсти;

5 – при локализации щели перелома в области двухкорневых зубов может быть нарушена целостность лунки как медиального, так и дистального корня (или обоих одновременно);

6 – щель перелома начинается в области одной из стенок лунки зуба, проходит к верхушке корня и спускается к нижнему краю челюсти.

Учет этих вариантов, устанавливаемых на основании клинических данных, обзорных и внутриротовых рентгенограмм, важен с точки зрения решения судьбы зубов, находящихся в области щели перелома. При этом необходимо, по возможности, использовать и электроодонтодиагностику для суждения о состоянии пульпы зубов, расположенных в щели перелома или вблизи нее.

Одиночные переломы ветви нижней челюсти

На первом месте по частоте повреждений стоит мыщелковый отросток, затем — собственно ветвь и, наконец, венечный отросток. Последний повреждается обычно при переломах скуловой дуги со смещением отломков, хотя имеются сведения об изолированных переломах венечного отростка при одиночных переломах нижней челюсти.

Как было отмечено, чаще всего при одиночных переломах ветви повреждается мыщелковый отросток, причем отдельные зоны его повреждаются неравномерно. Наиболее часто наблюдаются переломы основания отростка, возникающие в результате силового воздействия – перегиба. Точкой приложения силы чаще всего является область латерального отдела подбородка и бокового отдела тела челюсти. При таком механизме травмы воздействие приходится на наиболее уязвимый участок мыщелкового отростка – его основание.