Тамара Карловна Миронова
Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи
T.K. Mironova
LEGAL REGULATION OF FREE MEDICAL ASSISTANCE
Handbook
Moscow
YUSTITSINFORM
2018
Mironova T.K.
Legal regulation of free medical assistance: handbook/T.K. Mironova. – M.: Yustltsinform, 2018. – 348 p.
The right of every man to medical aid and the guarantee of free medical assistance in state and municipal healthcare institutions are enshrined in Article 41 of the Constitution of the Russian Federation. By its nature free medical care relations are of social security nature and therefore are regulated by the provisions of the social security law. This handbook is intended to focus its attention on matters which in their completeness are not the subject of study in courses of other academic disciplines. The peculiarities of legal regulation of the above-mentioned relations are presented and the theoretical foundations of their regulation are established from the perspective of the social security law.
The book is intended for students of law universities.
Key words: medical aid, healthcare protection laws, international legal acts, state healthcare system, medical law, social security law, legal relations, principles, rights to medical aid, compulsory medical insurance, insured persons, state guarantee program, temporary disability, free medical assistance, social security, pharmacological support, sanatorium-resort care.
© LLC «Yustitsinform», 2018
Предисловие
Жизнь и здоровье – безусловные ценности для каждого человека. Продолжительность жизни, своевременность, доступность и эффективность оказания медицинской помощи определяется возможностями системы здравоохранения. Эта система, функционирующая в любой стране, позволяет сохранять и восстанавливать здоровье человека как основополагающий компонент трудового ресурса, влияет на его качественные показатели. Все это наряду с другими важными факторами имеет определяющее значение для поступательного развития общества и национальной экономики. При использовании трудовых ресурсов на благо экономики во главу угла должны быть поставлены интересы человека.
Отношения в сфере здравоохранения, включая бесплатное оказание медицинской помощи ввиду ее безусловной важности для каждого человека, для общества в целом и государства, подвергаются чрезвычайно детальному правовому регулированию. Осуществление мероприятий по охране здоровья представляет собой сложный, многоплановый комплекс общественных отношений. Правовое регулирование в этой сфере должно осуществляться с позиций разных отраслей права.
Необходимо также понимать, что правовая регламентация поддержания и сохранения жизни и здоровья человека имеет существенные ограничения. Вмешательство в функционирование организма человека иногда чревато непредсказуемыми последствиями. Уникальность каждого человека как живого организма не позволяет подходить к оценке и поддержанию его здоровья на основе исключительно стандартизированных подходов. Многое зависит от уровня квалификации, опыта и ответственности медицинских работников. Но наличие высококлассных медицинских кадров не может гарантировать человеку право на медицинскую помощь. Еще более важным является обеспечение человеку беспрепятственного доступа к системам охраны и поддержания здоровья, возможности получения во всех необходимых случаях медицинской помощи независимо от каких-либо дискриминирующих факторов (пола, расы, национальности, языка, происхождения, должностного положения и других обстоятельств), в том числе независимо от его материального положения. Именно эту проблему решает гарантированное Конституцией РФ право на бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Характер взаимоотношений человека с медицинскими организациями при оказании ему бесплатной медицинской помощи должен находить отражение в отраслевых особенностях правового регулирования.
Предлагаемое учебное пособие по курсу «Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи» призвано акцентировать внимание на вопросах, которые в своей полноте не являются предметом изучения в курсах других учебных дисциплин. Специфика содержания определяется объективной взаимосвязью отношений по бесплатному оказанию медицинской помощи с отношениями по социальному обеспечению. Поэтому регулирование отношений, связанных с предоставлением указанной помощи, базируется на нормах права социального обеспечения. С учетом этого определена структура и сформировано содержание учебного пособия.
Введение
В ходе развития отечественной правовой науки время от времени высказываются предложения о признании новых отраслей права, выделяемых по предмету правового регулирования, о формировании устойчивых правовых образований, которые объединяют правовые нормы разной отраслевой принадлежности в целях комплексного регулирования общественных отношений в какой-либо сфере жизнедеятельности общества. Одной из таких сфер, где сконцентрированы интересы отдельного человека, общества и государства, является сфера здравоохранения.
В последние годы появилось немалое число приверженцев медицинского права. Диссертационные исследования, монографии, научные статьи, учебники, базирующиеся на суждениях о признании медицинского права, посвящены правовому регулированию особой сферы общественных отношений, связанных с жизнью и здоровьем человека.[1] Среди исследователей, ратующих за признание данной отрасли, нет единодушия в отношении того, является ли медицинское право самостоятельной отраслью права либо так называемой комплексной отраслью права (иногда говорят о комплексной отрасли законодательства). Нет устоявшегося мнения и относительно названия отрасли. В специальной литературе можно встретить названия «врачебное право», «здравоохранительное право» и другие.
Анализ основных постулатов медицинского права свидетельствует о том, что под указанным наименованием объединены нормы, регулирующие отношения между врачом и пациентом, но преимущественно как отношения в сфере медицинской деятельности. В тени остаются другие вопросы. Так, прежде чем стать пациентом, любой человек должен иметь гарантированную возможность обратиться к врачу, а при необходимости – в экстренном порядке получить необходимую медицинскую помощь, причем независимо от своего материального положения. Это позволяет по-иному взглянуть на проблемы предоставляемых медицинских услуг. В зависимости от того, каким образом выстраиваются акценты в законодательстве, на первое место выходит либо право человека на медицинскую помощь, либо права в сфере осуществления профессиональной медицинской деятельности. С позиций прав человека во главу угла должна ставиться сама возможность реализации человеком своего права на медицинскую помощь.
Для медицинского права ключевым является регулирование профессиональной деятельности медицинского работника, который должен оказать адекватную медицинскую помощь с точки зрения применения профессиональных знаний и умений. Для права социального обеспечения ключевым в части медицинской помощи является обеспечение доступа каждого человека к получению необходимой медицинской помощи того объема и качества, которые гарантируются государством.
Именно как право человека, а не как сфера профессиональной деятельности, рассматривается медицинская помощь в праве социального обеспечения. Отношения по медицинской помощи являются составной частью предмета данной отрасли, что соответствует Конвенции МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952).
Учебники по медицинскому праву отводят праву социального обеспечения небольшую роль, как правило, это регулирование отношений по социальному обеспечению медицинских работников. В предлагаемом учебном пособии «Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи» акцентируется внимание именно на конституционном праве человека на бесплатное получение медицинской помощи. Данное положение находит свое развитие в нормах права социального обеспечения. Только государство может гарантировать и обеспечить реализацию прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи.
Структура учебного пособия и порядок расположения в нем материала ориентированы на более глубокое изучение теоретико-правовых и прикладных аспектов охраны здоровья и медицинской помощи в их отраслевом понимании. В конце каждой главы даны контрольные вопросы и приводится основной нормативный материал по теме главы. В конце учебного пособия приведен полный перечень нормативных правовых актов (включая международные правовые акты) и список литературы.
Глава 1
Правовые, финансовые и организационные основы охраны здоровья и медицинской помощи
§ 1.1. Право человека на медицинскую помощь в Конституции России и международных правовых актах
В соответствии с Конституцией РФ осуществляемая в нашей стране политика, которая призвана отражать социальную сущность российского государства, должна быть направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Непременным компонентом этого является осуществление мер по охране жизни и здоровья каждого человека, а также обеспечение дополнительных мер государственной поддержки семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан в сфере охраны здоровья. В ст. 41 Конституции РФ закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Возможность реализации этого права обеспечивается возведением на конституционный уровень положения о том, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Указанное конституционное положение не всегда содержалось в отечественных конституциях. В начале 60-х годов XX столетия В. С. Андреев писал о необходимости закрепления в конституции бесплатного медицинского обслуживания в качестве одного из основных прав граждан, рассматривая его как самостоятельный элемент правоспособности граждан СССР (а не как средство, гарантирующее право на материальное обеспечение в старости, в случае инвалидности и временной нетрудоспособности)[2]. Решение этой задачи осуществлялась поэтапно[3].
Конституция РФ, определяя сущность Российской Федерации как социального государства, к полному воплощению которой оно должно стремиться, в ст. 7 в качестве одной из гарантий социальной защиты человека указывает охрану труда и здоровья человека. Закрепление в ст. 17 конституционного положения о неотчуждаемости основных прав и свобод и их принадлежности каждому от рождения, предполагает, что, родившись, человек в процессе сохранения и поддержания жизни и здоровья сможет этими правами пользоваться. Гарантированное ст. 20 право каждого на жизнь, безусловно, предполагает использование всех возможных средств ее поддержания и сохранения, в том числе посредством осуществления различных мер, направленных на охрану здоровья, включая медицинскую помощь. Согласно ст. 37, труд должен осуществляться в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены. Это возможно при соблюдении и выполнении предусмотренных законодательством мер по охране здоровья, а также оказании медицинской помощи в необходимых случаях. Болезнь, инвалидность, материнство, детство – все, что связано с жизнью и здоровьем человека, предусматривает конституционные гарантии и государственную защиту прав человека (ст. 38, 39). В этом ряду и возмещение ущерба, причиненного здоровью человека экологическим правонарушением (ст. 42).
Реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь способствует разработка и финансирование федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения, принимаемые меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, поощрение деятельности, способствующей укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию, а также установление федеральным законом ответственности за сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей.
Право на медицинскую помощь относится к числу «конституционно защищаемых ценностей» и рассматривается как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее каждому от рождения. Это «фундаментальное, отправное юридическое установление, базовое для всей системы конкретных прав и свобод, закрепленных за человеком в сфере здравоохранения», обладает наивысшей юридической силой и подлежит повышенной защите государства[4].
Право человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, обязанность государств развивать систему медицинской помощи и обеспечивать ее доступность для населения предусмотрено в важнейших международных правовых актах.
Согласно ст. 25 Всеобщей декларации прав человека, каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи. Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь.
Ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах устанавливает, что участвующие в Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Меры, которые должны быть приняты участвующими в Пакте государствами для полного осуществления этого права, включают мероприятия, необходимые для обеспечения здорового развития ребенка; предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними; создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.
Особые требования по обеспечению права на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплены в таких конвенциях, принятых Генеральной ассамблеей ООН, как Конвенция о правах ребенка (1989) и Конвенция о правах инвалидов (2006).
Согласно ст. 24 Конвенции о правах ребенка, государства – участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья, принимают необходимые меры для снижения уровней смертности младенцев и детской смертности; обеспечения предоставления необходимой медицинской помощи и охраны здоровья всех детей, уделяя первоочередное внимание развитию первичной медико-санитарной помощи; борьбе с болезнями и недоеданием, в том числе в рамках первичной медико-санитарной помощи, путем предоставления достаточного питательного продовольствия; предоставления матерям надлежащих услуг по охране здоровья в дородовой и послеродовой периоды; развития просветительной работы и услуг в области профилактической медицинской помощи и планирования размера семьи.
Ст. 25 Конвенции о правах инвалидов констатирует признание государствами – участниками права инвалидов на наивысший достижимый уровень здоровья без дискриминации по признаку инвалидности. Государства-участники должны принимать все надлежащие меры для обеспечения доступа инвалидов к услугам в сфере здравоохранения, обеспечивая инвалидам тот же набор, качество и уровень бесплатных или недорогих услуг и программ по охране здоровья, что и другим лицам; запрещая дискриминацию в отношении инвалидов при предоставлении медицинского страхования; не допуская дискриминационного отказа в здравоохранении или услугах в этой области по причине инвалидности.
Международные правовые акты столь высокого уровня, безусловно, оказывают влияние на национальное законодательство. Мероприятия, проводимые ООН и ее специализированными учреждениями, сформировали мировую тенденцию к унификации политики в области здравоохранения[5].
Международная организация труда как специализированное учреждение ООН приняла целый ряд конвенций и рекомендаций, направленных на решение проблем охраны здоровья и медицинской помощи. В. С. Андреев обращал внимание на то, что в соответствии с рекомендациями МОТ к социальному обеспечению следует относить все системы, которые включают также обеспечение лечебной или профилактической медицинской помощью[6]. Позитивная роль МОТ в этом плане сохраняется и сегодня[7].
Большое значение для понимания медицинской помощи как составной части социального обеспечения имеет Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения» (1952). Конвенция предусматривает, что каждый член Организации обеспечивает предоставление им пособия на медицинскую помощь. Это фактически означает, что составным элементом социального обеспечения является возможность получения оплаты за медицинскую помощь. Данный механизм может предусматривать не только последующую оплату гражданам понесенных расходов за предоставленную медицинскую помощь, но и (как, например, в России) гарантирование бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Последующая оплата осуществляется посредством взаимодействия медицинских, страховых и иных организаций, через которые осуществляется финансирование предоставленных гражданину медицинских услуг.
Охватываемые Конвенцией № 102 случаи включают любое болезненное состояние, независимо от вызвавшей его причины, а также беременность, роды и их последствия. Пособие (которое фактически может быть направлено на оплату необходимого лечения) включает, по меньшей мере:
в случае болезненного состояния: общую врачебную помощь, включая визиты на дому; помощь, оказываемую специалистами стационарным или амбулаторным больным в больницах, и помощь, которая может оказываться специалистами вне больниц; обеспечение наиболее необходимыми медикаментами, предписанными врачом или другим дипломированным специалистом; госпитализацию в случае необходимости;
в случае беременности, родов и их последствий: помощь до, во время и после родов, оказываемую либо врачом, либо дипломированной акушеркой; госпитализацию в случае необходимости.
Получающий пособие может привлекаться к участию в расходах, связанных с медицинской помощью, оказываемой при болезненном состоянии; однако правила, регулирующие это участие, устанавливаются с таким расчетом, чтобы оно не оказалось непосильным. Предоставляемое пособие имеет целью сохранение, восстановление и улучшение здоровья подлежащих обеспечению лиц, а также их трудоспособности и способности самостоятельно удовлетворять личные потребности.
Учреждения или правительственные ведомства, ответственные за предоставление пособий, поощряют средствами, которые могут быть сочтены целесообразными, подлежащих обеспечению лиц пользоваться услугами служб здравоохранения, предоставляемых государственными властями или признанными ими органами.
Конвенция МОТ № 117 «Об основных целях и нормах социальной политики» (1962) предусматривает, что при установлении прожиточного минимума принимаются во внимание такие основные потребности семей трудящихся, как продукты питания и их калорийность, жилище, одежда, медицинское обслуживание и образование. Целью политики является упразднение всякой дискриминации среди трудящихся по признакам расы, цвета кожи, пола, вероисповедания, принадлежности к племени или профсоюзного членства в отношении мероприятий по здравоохранению.
Положения Конвенции № 102 легли в основу другой конвенции, посвященной медицинской помощи, – Конвенции МОТ № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (1969). Она расширяет ранее предусмотренный перечень медицинской помощи и предусматривает возможность предоставления медицинской помощи на основе социального страхования. В соответствии с данной Конвенцией термин «медицинская помощь» включает также связанные с ней услуги.
В Разделе II «Медицинское обслуживание» Конвенции № 130 установлено, что каждое государство как член организации гарантирует подлежащим обеспечению лицам, в соответствии с установленными условиями, предоставление медицинской помощи лечебного или профилактического характера. Медицинская помощь оказывается с целью сохранения, восстановления или улучшения здоровья подлежащего обеспечению лица, а также его трудоспособности и способности удовлетворять свои личные потребности. За лицами, получающими пособия по социальному обеспечению по инвалидности, старости, по случаю потери кормильца или по безработице, а также в соответствующих случаях за женами и детьми этих лиц сохраняется обеспечение в соответствии с установленными условиями.
Медицинская помощь включает, по крайней мере, общую врачебную помощь, в том числе посещения на дому; помощь, оказываемую специалистами стационарным или амбулаторным больным, и помощь специалистов, которая может оказываться вне больницы; отпуск необходимых медикаментов по рецепту врача или другого квалифицированного специалиста; госпитализацию в случае необходимости; зубоврачебную помощь.
Медицинская помощь предоставляется в течение всей продолжительности страхового случая. Продолжительность медицинской помощи увеличивается в отношении заболеваний, признанных требующими длительного лечения. Если законодательство государства – члена организации требует, чтобы получатель или его кормилец участвовал в расходах по финансированию указанной медицинской помощи, то правила, регулирующие это участие, устанавливаются таким образом, чтобы расходы не были непосильными и не ослабляли эффективности медицинской и социальной защиты.
Конвенция МОТ № 183 о пересмотре конвенции (пересмотренной) 1952 года об охране материнства (2000) предусматривает обеспечение охраны здоровья женщин-работниц, закрепляя право на охрану здоровья для беременных женщин и кормящих матерей наряду с установлением для них дополнительных трудовых прав. В частности, Конвенция устанавливает, что медицинская помощь оказывается женщине и ее ребенку в соответствии с национальным законодательством либо любым иным способом, соответствующим национальной практике. При этом медицинская помощь включает помощь в период до родов, во время и после родов, а также, в случае необходимости, госпитализацию.
Одной из последних по дате принятия является Рекомендация МОТ № 202 «О минимальных уровнях социальной защиты» (2012). Государства – члены в соответствии со своими национальными условиями должны в максимально сжатые сроки внедрять и поддерживать свои минимальные уровни социальной защиты, включающие основные социальные гарантии. Эти гарантии должны, как минимум, обеспечивать, чтобы в течение всей своей жизни все нуждающиеся лица имели доступ к основным видам медицинского обслуживания и к базовым гарантиям получения доходов, которые в своей совокупности обеспечивают фактический доступ к товарам и услугам, определяемым как необходимые на национальном уровне.
Минимальные уровни социальной защиты должны включать в число основных социальных гарантий доступ к национально установленным видам товаров и услуг, составляющим важнейшие медицинские услуги, в том числе по охране материнства, соответствующие критериям наличия, доступности, приемлемости и качества.
В важнейших международных правовых актах регионального, в частности, европейского уровня медицинской помощи уделяется должное внимание. Одним из таких актов является Европейская социальная хартия (пересмотренная, 1996).
Согласно Хартии, государства – участники признают в качестве цели своей политики создание условий, обеспечивающих эффективное осуществление следующих прав и принципов: а) работающие женщины в период материнства имеют право на особую защиту; б) каждый имеет право на использование любых средств, позволяющих ему поддерживать свое здоровье в наилучшем возможном состоянии; в) каждый, не имеющий достаточных средств, имеет право на социальную и медицинскую помощь.
В целях обеспечения эффективного осуществления права на охрану здоровья государства – участники Хартии обязуются принять соответствующие меры, направленные, в частности, на: 1) устранение, насколько это возможно, причин нарушения здоровья; 2) предоставление услуг консультационного и просветительского характера, направленных на укрепление здоровья и поощрение личной ответственности за свое здоровье; 3) предотвращение, насколько это возможно, эпидемических, эндемических и других заболеваний, а также несчастных случаев.
В целях обеспечения эффективного осуществления права на медицинскую помощь государства – участники обязуются обеспечить, чтобы любому лицу, которое не имеет достаточных средств к существованию и которое не в состоянии получить их за счет собственных усилий либо из других источников, предоставлялись соответствующая помощь, а в случае болезни – необходимый в его состоянии уход.
В различных международных правовых актах применяются разные термины: «право на охрану здоровья», «право на уход за здоровьем», «право на защиту здоровья», «право на медицинскую помощь», «право на наивысший достижимый уровень здоровья», «право на здоровье» и др. «Право на здоровье» не тождественно праву быть здоровым, поскольку последнее является ответственностью не только государства, но и индивида. Впервые право на здоровье как самостоятельное право было закреплено в Уставе Всемирной организации здравоохранения. В сложившейся международной практике используется именно термин «право на здоровье» как «обобщающий все те права и свободы, которые необходимы для поддержания здоровой жизни».[8]
Таким образом, все основные международные документы, устанавливая минимально необходимый уровень социальных гарантий, закрепляют право каждого человека на медицинскую помощь и обязательно включают требования к государствам – членам соответствующих международных договоров обеспечивать возможность реализации гражданами своих прав в сфере охраны здоровья и медицинской помощи.
Однако «единый международный стандарт содержания права на охрану здоровья отсутствует, поскольку международные акты, провозглашающие право на охрану здоровья, не устанавливают четких границ права индивида и обязательств государств в реализации данного права»[9].
Наличие столь существенной международно-правовой базы создает весомые юридические гарантии в сфере охраны здоровья и медицинской помощи. Поэтому вполне закономерно, что положения основополагающих международных договоров легли в основу формирования российского законодательства об охране здоровья и медицинской помощи.
