Сергей Вялов
Гастро-книга. Пищеварение вдоль и поперек
Откуда возникают симптомы переедания?
На банкете нам приходится много есть. Именно поэтому страдает желудок. Давайте представим себе ситуацию, когда мы положили в желудок сразу много пищи. Что же происходит? Сначала желудок должен расслабиться, чтобы вместить все это в себя, а потом он должен все это вытолкнуть. Одна из основных функций желудка – это аккомодация. Аккомодация означает скоординированную работу двух отделов желудка, чтобы верх вовремя расслаблялся, а низ вовремя напрягался.
Если по каким-то причинам эта функция нарушена, появляется ощущение тяжести и переполненности. Ведь верх желудка не может расслабиться, а мы кладем в него много-много еды, она тянет желудок, появляется тяжесть. И теперь мы понимаем, где он находится, и понимаем, что тяжесть будет где-то в животе сверху или слева. То же самое, если желудок не успевает эвакуировать пищу из себя, – тоже появляется тяжесть, но эта тяжесть будет находиться скорее ближе к центру живота, или вверху посередине, или чуть ниже к центру. На основании этих симптомов мы понимаем, что проблема связана с желудком. И еще одна важная деталь: все симптомы со стороны желудка связаны с приемом пищи и возникают либо через 5–10 секунд, когда пища попадает в желудок, либо немного позже, когда она перемещается в его нижние отделы.
Рис. 18. Нарушение работы желудка
Глава 4. Вечная борьба с кислотой
Зачем нужна кислота?
Некоторые заблуждаются, думая, что желудок выделяет кислоту и это его основная функция. Другие думают, что желудок переваривает пищу, и это совсем не так. Давайте разберемся с этим подробнее. Напомню, что основная функция желудка, как мышечного органа, – это механическая обработка пищи. Желудок ее измельчает, дожевывает и разминает. Но соляную кислоту он все же выделяет.
Откуда берется кислота? Внутри желудок покрыт тонким слоем слизистой оболочки толщиной всего в несколько слоев клеток. Эти клетки снаружи покрыты еще слоем слизи. Слизь – это такое вязкоупругое вещество, похожее на гель, и которое, как говорят физики, с одной стороны, имеет свойства жидкости, то есть течет, а с другой стороны, имеет свойства твердого тела, потому что может выдерживать нагрузку. При всем этом слизь – достаточно инертное вещество, она не растворяется ни в воде, ни в физиологическом растворе, ни в масле, но набухает в них. Так вот, эта субстанция защищает саму слизистую оболочку от внешнего воздействия еды или микробов. Этот тонкий слой клеток выделяет соляную кислоту. Выделяет много, литр или два в сутки, это достаточно большой объем.
Для чего же нужна кислота? Она не переваривает пищу. Соляная кислота делает только одно – она превращает пепсиноген, предварительный фермент для переваривания белка, в пепсин.
То есть профермент пепсиноген превращается в единственный фермент желудка – пепсин. И пепсин начинает работать, денатурируя или сворачивая белок; в лучшем случае под действием этого фермента белок дробится на крупные куски. Работает пепсин, разделяя белок на составные части, только в кислой среде желудка, а уже дальше, в двенадцатиперстной кишке, не имеет активности. Поэтому самого, собственно, переваривания в желудке как такового и нет.
Рис. 19. Функции кислоты в желудке
Кроме пищеварительной функции – я имею в виду активацию ферментов, переваривающих белок, а не само пищеварение, – кислота в желудке выполняет очень важную роль. Наш желудок опутан густой сетью зеленых лимфатических протоков и лимфатических узлов. Они выполняют для желудка иммунную функцию, потому что иммунные клетки препятствуют проникновению микробов в организм. Кроме того, сама кислота очень важна, она убивает огромное количество микробов, которые попадают в пищу и с пищей в желудок. В любом случае мы едим не стерильную еду, и добиться стерильных условий при приготовлении пищи фактически нереально. Поэтому чуть большее или чуть меньшее количество микробов попадает к нам вместе с едой. Часть из них убивают миндалины – это верхний уровень, часть из них погибает в пищеводе, но 90–95 процентов микробов убивает именно соляная кислота в желудке, и в этом ее важная обеззараживающая функция.
Откуда берется кислота и кто ее делает?
Кислоту выделяют специальные клетки, расположенные в стенках желудка, они называются главные или париетальные клетки. В каждой такой клетке есть специальный кислотный насос. Он качает в желудок ионы водорода, там они соединяются с ионами хлора и получается соляная кислота.
Кислотный насос можно запустить разными «кнопками», все они включаются различными веществами. Например, есть гистаминовая кнопка, соматостатиновая кнопка, ацетилхолиновая кнопка – по названию веществ, запускающих выработку соляной кислоты. На эти кнопки действуют многие лекарственные препараты, блокирующие выделение кислоты в желудке. Но каждый способ имеет свои особенности – например, при разных заболеваниях или когда мы принимаем разные таблетки. Кроме того, к выделителям кислоты подключены нервные волокна, которые по сигналу «сверху» тоже могут влиять на выделение кислоты в желудке.
Можно ли разбавлять кислоту в желудке?
Многим очень интересно, когда же правильно пить воду и что происходит, когда мы пьем воду во время еды. Некоторые считают, что это приводит к разбавлению желудочного сока и уменьшению кислотности. Это мнение отчасти правильное, но не полностью.
Дело в том, что желудок выделяет определенное количество соляной кислоты. Оно зависит от объема пищи. В норме существует прямая регулирующая связь между тем количеством пищи, которое прошло через рот и пищевод в желудок, и точно соответствующим этому количеством кислоты. Чем больше съели, тем больше кислоты выделил желудок, и наоборот.
Рис. 20. Влияние разбавления кислоты в желудке на переваривание пищи
Если мы добавим в желудок воды или другой жидкости, то количество выделяемой кислоты не изменится. Например, мы съели 500 г еды и это вызвало образование 100 г кислоты. Добавили воды – кислоты как было 100 г, так и осталось 100 г. Да, она стала чуть менее концентрированной, но это никак не влияет на переваривание. Во-первых, потому что в желудке ничего не переваривается, это происходит чуть дальше. Во-вторых, в бо́льшем объеме кислота быстрее обрабатывает содержимое. В-третьих, более жидкое содержимое быстрее покинет желудок и быстрее начнется процесс переваривания.
Как мы неправильно блокируем кислоту в желудке?
Многие люди при возникновении неприятных ощущений в желудке или при появлении изжоги самостоятельно начинают принимать какие-то лекарства или использовать народные средства. На самом деле нет ничего плохого в том, что они делают это самостоятельно, главное, чтобы это было не бездумно! Нужно хотя бы немного понимать, что происходит в желудке.
Некоторые народные средства представляют собой просто щелочь, которая нейтрализует часть кислоты в желудке. Становится легче, но если при воспалении убрать не всю кислоту, то вылечиться невозможно. А если убрать всю кислоту, то можно то же самое воспаление еще и усилить щелочью, например содой. Будьте аккуратнее.
Многие лекарства нужно на самом деле просто правильно начинать и правильно заканчивать принимать. Некоторые до сих пор используют старые препараты, на которых развивается так называемое ускользание эффекта, то есть сначала лекарство помогает, а потом перестает помогать. Другие сталкиваются с синдромом рикошета, когда сразу после завершения приема таблеток симптомы появляются снова. Все эти трудности на пути к полному излечению легко преодолеваются, если о них знать и знать, что с этим делать. К сожалению, знают не все, поэтому мучаются, иногда всю жизнь.
Опасности желудка
Самая большая проблема, которая может случиться с желудком, – это разрыв его стенки, который приведет либо к кровотечению, либо к перитониту. И тогда, к сожалению, жизнь желудка может закончиться, потому что разрыв с большим нарушением кровоснабжения приведет к сильной кровопотере. А если в желудке в это время была еда, то вся она – или кислота, которая там была, – попадет в брюшную полость, и это грозное состояние называется перитонит. Именно поэтому за состоянием желудка очень важно и очень нужно следить.
Вторая опасность, которая может подстерегать желудок, – это, к сожалению, онкология. На сегодняшний день в нашей стране регистрируют целых 40 тысяч новых случаев рака желудка в год, и все они, к сожалению, либо на третьей, либо на четвертой стадии. О чем это говорит? Это говорит о том, что проблемы с желудком запущенны. Потому что мы не обращаем внимания на гастрит и терпим изжогу. Поэтому давайте мы с вами начнем следить за желудком, поняв его строение и функционирование.
Можно ли жить без желудка?
К сожалению, когда возникает онкология, эта ситуация становится реальностью. Но реальностью она становится и в других случаях – когда, например, желудок воспален или в принципе не работает. Что тогда происходит? Первое – он перестает функционировать. Мы помним, что желудок – это резервуар. И мы не можем есть столько, сколько мы обычно привыкли есть, потому что емкость не работает. Второе – пища не измельчается, потому что желудок не может ее «дожевать». Третье – исчезает кислотный барьер, и все микробы прямиком попадают в кишку.
Рис. 21. Жизнь без желудка
Если мы удалим желудок, то остается пищевод, который надо с чем-то соединить. Приходится соединять его с кишечником, и тогда пища прямо из пищевода попадает в кишечник. К сожалению, она приходит туда необработанная, нарушается переваривание белков, потому что соляной кислоты нет и нечему активировать пепсиноген, чтобы он превратился в пепсин и начал расщеплять белок. Вот эти проблемы ведут к проблемам этажом ниже, в кишечник. Про них я расскажу дальше.
Когда пить воду: до или после еды?
Какие же вопросы о желудке возникают чаще всего? Самый частый вопрос – о жидкости. Когда пить воду – до еды, после, во время или вместо? Ответ кроется в самом желудке. Обратим внимание на внутреннюю его поверхность, которая представляет собой складки слизистой оболочки. Именно по этим складочкам жидкость и протекает через желудок, практически в нем не задерживаясь. Среднее время пребывания жидкости в желудке составляет около 15 минут – не важно, есть в нем еда или нет. А еда ложится в желудок слоями, так, как мы ее съели, и в зависимости от степени измельчения этой еды она быстрее или медленнее покидает желудок. Крупные куски пищи, например шашлык, будут находиться в желудке долго. А пища жидкой консистенции, например пюре или манная каша, покинет желудок быстрее.
Какая кислотность?
Важный вопрос, конечно же, о кислотности. Очень часто мы слышим стереотипные жалобы на то, что кислотность повышена или кислотность понижена. С точки зрения реальной ситуации в желудке под повышенной кислотностью обычно подразумевают изжогу, которая вообще с желудком не связана, а обычно связана с рефлюксной болезнью. Об этом мы поговорили в главе про пищевод. Когда говорят о пониженной кислотности, тоже подразумевают ситуацию, хоть и связанную с желудком, но не полностью отражающую его внутреннее состояние. Об этом мы тоже поговорим отдельно в главе про гастрит.
В любом случае в зависимости от количества пищи, которое мы съели, желудок понимает, какая у него степень наполненности. Также это координируется с выделением слюны. В зависимости от объема пищи желудок выделяет больше или меньше кислоты. При этом он может выделить вместе с кислотой больше жидкости или воды или меньше жидкости или воды. И нам это абсолютно не важно, потому что количество кислоты посчитано желудком и мозгом в соответствии с количеством пищи. И даже хорошо, если количество кислоты будет чуть разбавленным, – так она лучше распределится по объему желудка и лучше перемешается, обеспечив более качественную подготовку пищи к дальнейшему перевариванию уже в нижних отделах. Напомню, что само переваривание в желудке не происходит.
Что делать, если кислоты мало?
Если желудок выделяет мало кислоты, скорее всего, вы не будете об этом знать. Потому что уменьшение количества кислоты не проявляется никакими симптомами, происходит постепенно и незаметно. Проблема только в том, что с течением времени слизистая оболочка в желудке становится слабой, тонкой, в ней развиваются атрофия, метаплазия и дисплазия, и в конце это приводит к раку желудка.
Важно знать, что количество кислоты не становится намного меньше и это не настолько важно по сравнению с количеством самих клеток, которые ее выделяют. Когда проводят диагностику, нужно посмотреть в результатах обследований, какая степень выраженности этой самой атрофии и есть ли она вообще. Если есть, то методы лечения абсолютно иные и в корне отличаются от обычного гастрита, тогда «обычное лечение гастрита» не помогает.
Нужно постараться не допустить последней стадии и постепенно восстановить состояние желудка. К сожалению, так получается, что многим ставят диагноз «гастрит» и не указывают какой, не уточняют, есть ли атрофия или ее нет. В результате мы получаем не самое эффективное лечение, назначенное вслепую, или постоянное возобновление симптомов, которые нужно было вылечить.
Полезны ли ферменты для желудка?
Все знают ответ на вопрос: что незаменимо для желудка? Этот ответ нам подсказала реклама. Давайте разберемся, помогают ли ферменты при проблемах с желудком? Потому что здесь, кажется мне, кто-то водит нас за нос. Что происходит с ферментами в желудке? Если фермент попадает в желудок, он там разрушается и разлагается. Именно поэтому его помещают в кислотоустойчивую кишечнорастворимую оболочку. Поэтому таблетка фермента будет лежать в желудке вместе с едой, пока она его не покинет. На это уйдет один или два часа, и дальше, может быть, она и будет оказывать какое-то влияние, помогая поджелудочной железе переваривать пищу, но это произойдет в любом случае через достаточно большой промежуток времени, когда пища из желудка по двенадцатиперстной кишке уйдет в кишечник и там он объединит свои усилия с поджелудочной железой. Поэтому конкретно в желудке ферменты однозначно не работают. И если они помогают вам сразу и быстро, за один или два часа, то это, конечно, самовнушение или психосоматика.
Рис. 22. Что происходит с ферментами в желудке?
Глава 5. Как проверить и сохранить желудок?
Что покажет гастроскопия?
Как же мы проверяем состояние желудка? Золотым стандартом, основой диагностики желудка является гастроскопия. Специальная трубка вводится в пищевод, и видно состояние всего пищевода, состояние желудка и даже выход из желудка в двенадцатиперстную кишку. Мы понимаем, что происходит и, собственно, есть ли заболевание или нет. Напомню, что ключевое, что должна сделать гастроскопия, это взять из желудка материал на биопсию, как минимум из двух отделов: из верхней половины желудка и из нижней. И если необходимо, то материал берется из нижней части пищевода, если там есть воспаление, и из двенадцатиперстной кишки.
Многие боятся делать гастроскопию. Давайте вернемся к этому обследованию, потому что именно гастроскопия позволяет нам посмотреть полностью состояние желудка и увидеть, что в нем происходит. Не надо ничего додумывать, и предполагать. Просто надо сделать гастроскопию и увидеть текущее состояние. Только сделать гастроскопию тоже нужно правильно. Потому что зачастую эту процедуру делают слишком быстро: минута туда, минута обратно и все. Спросите любого квалифицированного эндоскописта: чтобы полностью и качественно посмотреть все отделы желудка, развернуть эндоскоп в обратную сторону, включить узкий спектр, света нужно хотя бы десять минут. Десять минут! Поэтому за одну или две минуты и без анестезии, когда желудок дергается, врач ничего не увидит. Поэтому и получается, что у всех поверхностный, катаральный или какой-то другой гастрит.
Хотя на самом деле очень важно знать и понимать: если реальное воспаление сохраняется в желудке долго, несколько месяцев или несколько лет, это однозначно приведет к онкологии. Потому что желудок постоянно повреждается и разрушается.
Поэтому, если вы убеждены, что у вас гастрит в течение десяти лет или с начала жизни, с рождения или с подросткового возраста, – этого просто не может быть! И именно в этом заключается большое заблуждение в отношении желудка: воспаление или гастрит длится несколько лет и приводит к раку желудка; если этого не произошло за десять лет – скорее всего, воспаления в желудке не было или было в течение короткого периода времени. Например, это значит, что гастрит был, вы его когда-то вылечили, а потом он возник снова по той же или уже по другой причине. Но гастрит не существовал все эти десять лет – это принципиально важно понимать.
Рис. 23. Этапы и обследования для проверки желудка
Многие спрашивают: что же показывает гастроскопия? Это примерно так же, как с дуплом в дереве. Если мы заглянем внутрь дупла, то увидим сразу все, что там происходит, а не какое-то конкретное заболевание. Мы сразу получаем всю картину о состоянии слизистой; если мы видим там подозрительный участок, то забираем ткань для биопсии. Но некоторые заболевания не изменяют слизистую визуально. Именно для этого мы и берем материал для биопсии. Это касается в первую очередь атрофии. Кроме того, чтобы проверить функциональное состояние желудка, то есть не то как он выглядит, его структуру, а то, как он работает, используются рентгеновские исследования. На снимках видно, как протекает содержимое по пищеводу, как оно распределяется в желудке, через какой период времени оно попадает в двенадцатиперстную кишку, и так мы получаем полное представление о моторике, то есть тонусе и сокращениях верхней половины желудочно-кишечного тракта.
