Сергей Бутрий
Здоровье ребенка: современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой
Глава 5
Почему болит живот: лечим острый гастроэнтерит
Вторым по частоте симптомом, пугающим родителей, является рвота, а вместе с ней нередко и диарея (понос).
Как простуда у детей чаще всего вызывается вирусами, но иногда бывает связана и с бактериями, так и рвота у детей чаще всего вызвана вирусным гастроэнтеритом и гораздо реже чем-то серьезным (дизентерией, холерой и т. д.).
Типичная вирусная кишечная инфекция (правильнее – острый вирусный гастроэнтерит) течет так: на фоне полного здоровья у ребенка резко возникает многократная рвота, нередко болезнь стартует ночью. Первые 2-12 часов ребенка беспокоит только тошнота, рвота и легкая боль в животе перед ней. Рвота от одного до 20–30 раз, сначала пищей, потом «водой», потом «желтой водой» (с желчью).
Под конец рвотного периода у ребенка часто бывают «холостые» рвотные движения. Затем рвота стихает и на 2–3 дня ребенок становится вялым со сниженным аппетитом. Нередко (но не всегда) после рвотного периода начинается лихорадка (до 39, буквально первые два дня) и диарея (обычно водянистая). Постепенно за 2–7 дней диарея стихает, аппетит и самочувствие улучшаются, и ребенок полностью выздоравливает.
Если купить аптечный препарат прямо сейчас у вас нет возможности, вполне можно отпаивать раствором домашнего приготовления: в один литр кипяченой воды добавить одну чайную ложку соли (без «горки») и шесть чайных ложек сахара (тоже без «горки»). Для детей до 5 лет берется вполовину меньше сахара и соли на тот же объем воды. Строго соблюдайте пропорции, так как слишком концентрированный раствор может усиливать рвоту и диарею.
Самое главное, что НУЖНО делать при остром гастроэнтерите, это отпаивать ребенка солевыми растворами. Примером аптечных глюкозо-солевых детских регидратационных растворов являются препараты Гидровит или Хумана Электролит.
Важно не только, ЧЕМ отпаивать, но и КАК: по 2–3 столовые ложки каждые пять минут. Такой ритм легко переносится ребенком (если пить залпом – спровоцируем рвоту, а если слишком мало и редко, то неэффективно – ребенок обезводится). Нужно следить за признаками обезвоживания, прежде всего за частотой, объемом и характером мочи. Ребенка на грудном молоке НУЖНО прикладывать к груди как можно чаще.
Объем выпитой жидкости должен примерно на 1 литр превышать потери жидкости с поносом и рвотой.
Если ребенок наотрез отказывается пить солевые растворы, поите компотом, разведенным соком или лимонадом без газов, это менее эффективно, но лучше, чем ничего. При гастроэнтерите НЕЛЬЗЯ нельзя давать «тяжелую» пищу: цельное молоко, жирное, жареное, копченое, концентрированные соки.
Ребенку, которого не удается адекватно отпаивать, показано внутривенное капельное вливание, то есть показанием для госпитализации в инфекционную больницу, прежде всего, является необходимость «капельницы», а если ребенка удается отпаивать, вы вполне справитесь с болезнью дома. В большинстве случаев одной «капельницы» хватает для выхода из опасного обезвоживания, затем ребенок начинает активно пить и выздоравливает сам.
Важно помнить, что «острый живот» (аппендицит, перитонит, инвагинация кишечника и др.) также могут проявляться рвотой, небольшими болями в животе, поэтому, чтобы не пропустить что-то более серьезное, чем простой гастроэнтерит, покажите ребенка врачу и спросите его, за какими симптомами вам следует наблюдать.
В периоде выздоровления кормить ребенка можно легкими супами, бульонами, нежирными кашами и другой легкой пищей, почаще и малыми порциями (раздраженный частыми рвотами желудок может не принять тяжелую или обильную пищу, и рвота может повториться).
Энтерофурил (стопдиар), смекта (неосмектин), линекс (аципол и прочее), креон (мезим) и имодиум (лоперамид), несмотря на чрезвычайную популярность в нашей стране, не имеют доказанной эффективности в лечении острых вирусных гастроэнтеритов.
Профилактика – тщательная гигиена, мытье рук. Заражение внутри семьи происходит чрезвычайно часто.
Глава 6
Ветряная оспа, или просто «ветрянка»
Все знают эту болезнь. Даже тот, кто не имеет детей и кто совсем ничего не знает о педиатрии, с легкостью ответит на вопрос, что такое ветрянка: это пузырьковая сыпь, которая невыносимо чешется, сопровождается повышением температуры и которую в России обычно мажут зеленкой.
В мире давно разработана вакцина против ветряной оспы, многие страны с развитой медициной включили ее в перечни обязательных прививок для детей. В этих странах вспышки ветряной оспы стали редкостью, осложнения от этой болезни почти перестали регистрироваться. Но Россия к этим странам пока не относится, увы. У нас карантин в саду по ветрянке – это что-то обыденное: не бывает, наверное, ни одного детского сада, где бы этот карантин не объявлялся хотя бы раз в год. Ветрянка иногда дает неприятные осложнения, но даже без осложнений течет довольно неприятно, поэтому лучшим вариантом будет ввести ребенку вакцину против ветряной оспы и защитить его заранее.
Очень тяжело ветряная оспа течет у людей старше 14 лет, поэтому они особенно нуждаются в вакцинации, если не болели ранее. Обсудите это с вашим педиатром.
Если ребенок все же заболел, первое и главное, что вы должны сделать, – выбросить в помойку бестолковые устаревшие красители (зеленку, фукорцин и т. д.) и купить эффективные и современные препараты: Каламин или Поксклин. На худой конец (если не нашли или если дорого) купите старую, добрую болтушку Циндол. Стоит она три рубля за ведро, есть в каждой крупной аптеке.
Если вы не уверены, болели ли вы, – сдайте анализ на антитела IgG к ветряной оспе; если их титр достаточно высок, то ветрянка вам не страшна, если нет – поспешите привиться.
Нанесение этих средств снимает зуд и предотвращает вторичные бактериальные инфекции, а значит, снижает риск грубых рубцов на месте сыпи. Дети, мучимые сильным зудом, сами просят: «Мама, намажь еще», это лучшее свидетельство эффективности.
Второе и главное: всех людей, находившихся в контакте с заболевшим и не имеющих иммунитета (не болевших и не вакцинированных), срочно (чем раньше, тем лучше, но не позднее пятого дня от первого контакта с заболевшим) нужно не позднее трех-пяти суток вакцинировать против ветряной оспы. Это предотвратит болезнь или снизит ее тяжесть.
Третье и главное: мыться при ветрянке МОЖНО И НУЖНО! Душ принимать несколько раз в день, только без мочалки – губкой или рукой, чтобы не сдирать пузырьки. Душ ничем не опасен, снимает зуд и предотвращает вторичные инфекции. Во всех международных клинических руководствах душ больным ветрянкой настоятельно рекомендован.
Четвертое: при сильном зуде давайте ребенку антигистаминные препараты (супрастин, зодак и т. д.), обсудите с врачом какие.
Пятое: при вторичных бактериальных инфекциях кожи (импетиго) используйте антибактериальные мази (бактробан, фузидин или др.).
Шестое: ацикловир эффективно убивает вирус ветряной оспы, но изначально здоровым детям он не показан; он назначается только детям из группы высокого риска. Обсудите это со своим врачом, если потребуется.
Здоровые люди не могут передать ветрянку. Ветрянкой можно (и довольно легко) заразиться только от больного человека (в том числе через систему вентиляции). Но если вы были в гостях и там кто-то болел ветрянкой, не бойтесь идти домой к своему ребенку: вирус гибнет вне организма восприимчивого человека за считаные минуты.
Простое пятиминутное проветривание после больного ветряной оспой делает кабинет педиатра полностью чистым от вируса и безопасным для других детей.
Сыпь появляется «толчками» (резко повышается температура до 38–40, появляется 10–40 новых пузырьков, температура снижается, и на 3–8 часов наступает затишье, затем новый «толчок»). Старые элементы лопаются, мокнут, покрываются корочками, а в это время появляются новые. Сыпь бывает не только на коже, но и на слизистых (рот, конъюнктива, вульва и т. д.).
Заболевший ветряной оспой начинает выделять вирус (заражать других) за сутки до появления сыпи и продолжает около 10 дней от первого высыпания (или около пяти от последнего).
После перенесенной ветрянки остается пожизненный иммунитет. Иногда можно услышать о том, что кто-то болел ветрянкой дважды, но чаще всего это была диагностическая ошибка – пузырьки на коже может вызывать не только вирус ветряной оспы (см., например, главу 14). Длительность иммунитета после адекватной вакцинации оценить пока невозможно, предполагается, что это 10–20 лет. Возможно, будущие исследования приведут к тому, что мы будем назначать бустерную (ревакцинирующую) дозу через 10–20 лет, но пока бустеры не рекомендованы.
Редкими осложнениями ветряной оспы являются ветряночные менингоэнцефалиты. При появлении сильных головных болей и пугающей вялости и слабости срочно покажите ребенка врачу.
Глава 7
Когда текут слезы: дакриоцистит
Чем меньше ребенок, тем больше беспокоятся его родители при появлении любых симптомов болезни. Врожденная непроходимость носослезного канала – это болезнь, которая может беспокоить с самого рождения. Это распространенная проблема у новорожденных и младенцев первых месяцев жизни. У нас с вами есть канал, который открывается двумя входами на нижнем и верхнем веке, у внутреннего угла глаза, и отводит слезу в нос. Поэтому, когда мы плачем, мы шмыгаем носом.
У здоровых людей слеза течет на кожу только при плаче, в остальное время она омывает глаз и спокойно оттекает в нос, для его дополнительного увлажнения. Но иногда этот канал не открывается при рождении, это называется непроходимостью.
Непроходимость носослезного канала может приводить к дакриоциститу – воспалению слезного мешочка, расположенного между носом и глазом.
Два показания к зондированию
1) упорные конъюнктивиты/дакриоциститы: педиатр или окулист назначает то один местный антибиотик, то второй, то третий; пока родители капают, глаз очищается, но вскоре после отмены инфекции упорно возвращаются;
2) если проток не открывается сам к 6–12 месяцам.
У детей с непроходимостью носослезного канала слеза «стоит» в глазу и/или часто течет на кожу щеки, что создает условия для глазных инфекций: конъюнктивита и дакриоцистита. Почти все дети, имеющие в первые месяцы жизни непроходимость носослезного канала, самостоятельно от нее вылечиваются, канал открывается сам на первом году жизни и проблемы уходят. Однако:
1) у некоторых детей ждать до года не получается, потому что один за одним беспокоят конъюнктивиты;
2) у некоторых детей канал не открывается даже в год.
Вот тогда и применяют зондирование носослезного канала, то есть его «протыкание» и «промывание».
При этом не нужно путать просто регулярное скопление экссудата у внутреннего угла глаза (ребенка не беспокоит) с настоящим конъюнктивитом (зуд, боль, беспокойство, отек, обильный гной в глазу, слипание ресниц) или дакриоциститом (боль, покраснение, инфильтрат у внутреннего угла глаза). При простом избыточном скоплении экссудата достаточно промывать глаза кипяченой водой каждый раз после пробуждения ребенка. При инфекциях нужны местные антибиотики/антисептики (разрешенные с рождения: глазные капли с левомицетином, Тобрекс, Витабакт и др.). Желательно, чтобы они были назначены врачом.
Также при непроходимости может помогать массаж носослезного канала – попросите доктора показать, как его делать.
Глава 8
Желтуха новорожденных – это норма?
Еще одно патологическое состояние детей самого раннего возраста, особенно детей, находящихся на грудном вскармливании. Педиатры почему-то плохо ориентируются в этой проблеме, чуть что, готовы уложить новорожденного в стационар, поить всякой бесполезной белибердой (типа 5 % глюкозы или Хофитола) и запугивать молодых родителей.
Попробую объяснить максимально просто и понятно для родителей, прошу прощения у коллег за чрезмерное, местами, упрощение.
Все мы помним из курса школьной биологии, что в эритроцитах крови содержится гемоглобин – специальный белок, который переносит кислород по крови к тканям. Эритроциты не вечны, они умирают через 3–4 месяца, на замену им костный мозг постоянно вырабатывает новые.
При разрушении эритроцита (и, соответственно, гемоглобина) в кровь попадает продукт распада гемоглобина, билирубин, в токсичной жирорастворимой форме (его называют «непрямой», или «неконъюгированный»). Поскольку основа крови вода, непрямой билирубин не может в ней раствориться (как масло не может раствориться в компоте). В крови есть специальные белки, которые связывают непрямой билирубин, делают его на время водорастворимым и переносят в печень. В печени под действием ферментов непрямой билирубин проходит ряд химических реакций, становится нетоксичным водорастворимым «прямым» билирубином и в таком виде выводится из организма или используется для других целей.
Итак, в ходе естественных процессов в организме всегда присутствует определенное количество непрямого и прямого билирубина, при этом в норме количество прямого в 4 раза меньше непрямого. Суммарное количество этих двух видов билирубина называют общим билирубином.
Есть ряд заболеваний крови и печени, которые приводят к желтухам: гепатиты, холециститы, гемолитические анемии и т. д. В этой главе речь пойдет только о доброкачественных желтухах новорожденных и о том, как не спутать их с опасными желтухами.
Плод в утробе матери имеет очень высокую по сравнению с детьми и взрослыми концентрацию гемоглобина в крови, а после рождения «избыток» эритроцитов начинает быстро разрушаться, что приводит к резкому возрастанию уровня общего билирубина в крови. Это нормальный процесс. Поскольку непрямого билирубина очень много, то белков, связывающих его, не хватает для переноски к печени, и часть непрямого билирубина (который является жирорастворимым) начинает откладываться в подкожной жировой клетчатке (в ней удобнее всего растворяться), окрашивая ее в желтый цвет, и там ожидает своей очереди на транспортировку и переработку в печени. Пока непрямой билирубин не будет переведен в водорастворимую форму, он не может быть ни утилизирован, ни использован повторно. Все эти процессы и приводят к прокрашиванию кожи в желтый цвет, то есть «желтухе».
В норме к десятому дню жизни организм ребенка «разгребает» эти излишки, и желтуха проходит. По каким-то пока не до конца выясненным механизмам грудное вскармливание иногда затягивает этот нормальный процесс до третьего-четвертого месяца жизни. Это иногда заставляет всех нервничать, потому что затяжная желтуха может указывать на серьезные болезни малыша. Но в подавляющем большинстве случаев это просто желтуха грудного вскармливания, которая ничем не опасна. Назвали ее так потому, что у детей на искусственном вскармливании затяжных доброкачественных желтух не бывает почти никогда (это ни в коем случае не довод против грудного вскармливания, польза грудного молока с лихвой перевешивает этот маленький недостаток).
Итак, у вашего новорожденного малыша, находящегося на грудном вскармливании, желтуха держится больше десятого дня жизни. Чем это реально грозит? Есть три большие проблемы, риск которых врач должен исключить, прежде чем вас успокоить и сказать: «Забудьте, не опасно, к 3–4 месяцам пройдет само».
1) Ядерная желтуха. Это грозное осложнение любого чрезмерного повышения уровня непрямого билирубина в крови. Запасы жира в теле малыша невелики, и при нарастающем поступлении непрямого билирубина в кровь они быстро заполняются под завязку, после чего билирубин начинает пропитывать ядра мозга, нанося тяжелую необратимую травму. Это осложнение развивается только при уровне общего билирубина более 400 мкмоль/л (по некоторым данным, только более 440 мкмоль/л), но уже после 300–350 мкмоль/л пора начинать волноваться и назначать фототерапию, которая обычно проводится в стационаре.
2) Холестаз. Иногда (очень-очень редко) дети рождаются с врожденной непроходимостью одного из малых желчных протоков или даже общего желчного протока. Это очень грозная проблема, она требует серьезного хирургического вмешательства.
Внешне младенцы с холестазом не выглядят здоровыми, но главный симптом холестаза – это резкое возрастание доли прямого билирубина от общего билирубина. То есть в биохимическом анализе крови будет не только опасный уровень увеличения общего билирубина, но и, главное, доля прямого билирубина будет составлять более М, а иногда даже более половины от общего. Это происходит потому, что поломка случилась уже «после» печени, печень нормально переводит непрямой билирубин в прямой, секретирует его в желчь, а вот выводить его не может (проток перекрыт), он обратно всасывается в кровь и бесцельно там циркулирует.
3) Другие патологические причины желтухи (гепатиты, гемолизы и т. д). О них педиатр тоже обязан помнить, у них есть свои симптомы.
И все же редкие болезни бывают редко, и если мы видим младенца первых месяцев жизни с хорошим самочувствием, хорошими прибавками веса, на грудном вскармливании, но с желтухой, то это, скорее всего, желтуха грудного вскармливания, которая пройдет сама. А если мы сдадим ребенку биохимический анализ крови и увидим уровень общего билирубина ниже 330 мкмоль/л, а уровень прямого не более % от общего – мы можем перестать волноваться на эту тему.
Фототерапия – способ лечения, при котором на раздетого младенца светят интенсивным синим светом, НЕ СОДЕРЖАЩИМ УЛЬТРАФИОЛЕТА! Не вздумайте в домашних условиях светить на младенца ультрафиолетом – кварцевые обеззараживающие лампы, лампа Вуда, КУФ для физиотерапии, солярий и прочее – вы нанесете ему тяжелые ожоги.
Лечение разных видов патологических желтух тут обсуждать не стану, это отдельная, большая тема. Скажу еще только два слова про фототерапию.
В чем суть лечения? Под действием интенсивного света непрямой билирубин вступает в химическую реакцию и превращается в более водорастворимую форму; это не прямой билирубин, но эта форма гораздо легче растворяется в воде, и ее организм уже может утилизировать, что заметно снижает уровень билирубина в крови и риск развития ядерной желтухи. Обычный интенсивный свет, в принципе, тоже может быть использован для фототерапии, но только не прямые солнечные лучи – из-за риска ожогов и обезвоживания.
Прием дополнительной жидкости, помимо грудного молока, при желтухе бесполезен и не показан, кроме редких случаев выраженного недоедания и/или обезвоживания.
Хофитол, Урсофальк и гомеопатия «помогают» только потому, что это состояние проходит само. Фенобарбитал в ряде исследований показал неплохую эффективность, но из-за выраженной токсичности его применение считается необоснованным в большинстве случаев.
И, важно, доброкачественные младенческие желтухи не являются противопоказанием для вакцинации против вирусного гепатита В (и против любой другой вакцинации). Вакцинация не утяжеляет течение желтухи, и желтуха не утяжеляет переносимость вакцинации. Если врач дает медотвод по причине доброкачественной желтухи – это перестраховка и не более того.
