С. Ю. Золотарев
Семейная психология и психотерапия. Конспект лекций
1.2.6. Принцип гипотетичности
Принцип гипотетичности заключается в том, что психолог строит свою работу, опираясь на сформулированную им рабочую гипотезу. Гипотеза – это предположение, которое объясняет возникновение и существование дисфункции в семейной системе, объясняет цель и смысл именно этого симптома в семье.
Гипотез может быть несколько. Даже как правило их несколько. Каждая из них опирается на феномены семейного функционирования и определенные теоретические конструкции.
Условно можно выделить предварительные и рабочие гипотезы в работе с семьей.
Предварительные гипотезы строятся терапевтом на начальных этапах терапии. Информацией для них служат сведения, полученные в ходе первого телефонного разговора или первых минут встречи с семьей. Как правило, это информация о составе семьи, этапе жизненного цикла семьи, идентифицированном пациенте и т. п. Предварительные гипотезы позволяют психологу целенаправленно строить беседу с семьей, собирать необходимую информацию для проверки, уточнения и переформулирования предварительной гипотезы в рабочую.
В отличие от индивидуальной работы с клиентом, где основная форма работы – диалог, семейная терапия – это полилог. В ходе этой работы психолог вынужден взаимодействовать с несколькими членами семьи одновременно. Но семейная терапия не является аналогом групповой терапии, где мы можем опереться на обычную групповую динамику, вокруг которой строится работа группы. Единственная возможность построить эффективную работу с семьей, как утверждает А. Я. Варга, – это опора на некую метацель, которую обеспечивает первичная гипотеза. По мнению А. Я. Варги, обычно первичная гипотеза неверна. Но она позволяет организовать терапевтический процесс.
Рабочая гипотеза (гипотезы) – это предположение терапевта, которое помогает наметить способы воздействия на семью, или, как говорил С. Минухин, интервенцию в семейную систему. Интервенция будет эффективной, если при её построении психолог учел множество параметров: функции симптома в семье, последовательность разворачивания симптома, наиболее уязвимое звено в этой последовательности событий, учел возможности тех членов семьи, через которых проводится эта интервенция, и другие факторы. Позже мы подробно остановимся на способах терапевтического воздействия на семью, используемых в разных школах семейной терапии.
Поскольку гипотез возникновения и функционирования симптома может быть несколько, обозначим некоторые рекомендации к формулированию «хорошей» гипотезы.
1. «Хорошая» гипотеза должна быть системной. Иначе говоря, она должна рассматривать участие многих, а может и всех членов семьи. Хотя необходимо иметь в виду, что нарушения могут быть вызваны действием не только внутрисемейных факторов. Например, ребенок стал прогуливать занятия в школе, потому что его бьет кто-то из одноклассников, а к конфликтам его родителей он давно привык. Наверное, из-за супружеского конфликта родители не уделили должного внимания проблемам ребенка. И если психолог сконцентрирует всё своё внимание только на супружеском конфликте, он совершит ошибку.
2. Гипотеза должна быть циклической: при построении гипотезы психолог должен понимать всю цепочку последовательности действий (событий) в семье, которая привела к возникновению и (или) существованию проблемы.
В ходе каждой сессии психолог собирает новую информацию, проверяет, подтверждает или опровергает свои гипотезы.
1.2.7. Принцип нейтральности
Принцип нейтральности. Оговоримся сразу, что нейтральность является, во-первых, методологическим принципом и, во-вторых, – техническим приёмом работы психолога с семьёй.
Остановимся вначале на методологическом принципе. Принцип нейтральности предполагает спокойное, сочувственное, доброжелательное отношение психолога к каждому члену семьи, независимо от того, какую позицию он в семье занимает и как себя ведет.
Нарушением этого принципа будет бессознательное присоединение (установление тесных эмоциональных связей) или отвержение, агрессия к кому-то из членов семьи. Следовать принципу нейтральности относительно легко, когда ситуация эмоционально не очень напряженная (в случаях плохой успеваемости ребенка в школе, пропуска занятий или разногласий между супругами и др.). В ситуациях, когда есть явно выраженная страдающая сторона (агрессия по отношению к ребенку или явное игнорирование его элементарных потребностей, насилие по отношению к партнеру и др.), возникает естественное стремление поддержать страдающего человека и защитить его от родственников. Но делать этого ни в коем случае нельзя. Начиная защищать или нападать на кого-то из членов семьи, психолог встраивается в семейную систему, становится её частью. Это временно нарушает сложившийся баланс сил в семье: «жертва» получает временное облегчение, но ситуация в целом не меняется. К тому же, покинув кабинет психолога, «жертва» подвергается еще большим нападкам, и справиться с этим ей становится еще тяжелее.
Для психолога потеря нейтральности в работе с семьей может быть признаком соприкосновения с собственными проблемами. В таких случаях рекомендуется обратиться за супервизией к коллегам и (или) к терапевту за помощью в решении своих проблем.
1.2.7.1. Наиболее частые темы, в работе с которыми семейный психолог теряет нейтральность
Анализируя свой опыт работы и проводя супервизию клиентских случаев со студентами, А. Я. Варга выделила четыре основные темы, на которых легче всего теряется нейтральность (Варга, 2009). Это своего рода «подводные камни», о которых лучше знать психологу, начинающему работу с семьями.
Наиболее частая ситуация потери нейтральности психологом – это его присоединение к ребенку. Сопереживание ребенку, страдающему от жестокости, несправедливого отношения к нему, игнорирования его потребностей, неправильного воспитания и т. д., как правило, более выражено, чем понимание страданий родителей в семье. И это, видимо, культурально обусловлено. В нашей стране принято в случае серьезных супружеских проблем сохранять семью «ради ребенка». И часто люди приходят на терапию ради того, чтобы их научили жить вместе ради детей. «Как бы нам научиться не конфликтовать, обходить существующие разногласия, в том числе и по поводу воспитания детей, чтобы сохранить наш брак ради благополучия детей». При этом вопрос: будет ли от такого союза «благополучие» ребенку, даже не обсуждается.
Центрированность на ребенке в нашем обществе подогревается еще и позицией бабушек и дедушек, для которых участие в воспитании внуков – это важная жизненная ценность. Для некоторых людей роль бабушки/ дедушки сверхценна. Для них развод родителей осложняет или делает вообще невозможным контакт с внуками.
Психологи – продукт той же самой культуры. Ориентация на удовлетворение потребностей ребенка в первую очередь и «жертвенность» взрослых членов семьи делает детскую тему столь заряженной. Поэтому психологи часто теряют нейтральность в ситуациях, когда идентифицированным клиентом является ребенок.
Вторая ситуация, где психолог часто теряет нейтральность, это присутствие в кабинете психически больного. Это проявляется в настороженном отношении психологов и психотерапевтов к людям, имеющим психиатрический диагноз. И тут возможны две прямо противоположные реакции. Психолог может рассматривать больного сквозь призму его болезни и относиться к нему со снисходительным пренебрежением, как к «недочеловеку». Другая крайность – это фобическая реакция, настороженно-опасливое отношение. Обе реакции – признак потери нейтральности, признак того, что болезни придается особое значение. Эти тенденции могут идти из семьи, и психолог может неосознанно их поддержать. Необходимо помнить, что у семейного психолога нет задачи вылечить психическое расстройство кого-то из членов семьи – это дело врачей. Психическое заболевание, как и любое другое (ишемическая болезнь сердца, язва желудка, склонность к простуде и др.) накладывает определенные ограничения на больного и его семью, но оно не должно быть средством манипуляции членов семьи, стабилизатором семьи (о семейных стабилизаторах мы будем говорить позже). С другой стороны, работая с семьей, психолог не может игнорировать психическое заболевание. В семье может существовать страх перед болезнью или перед лекарствами, назначенными врачом. Поддержка семьи в отказе от приёма лекарств будет примером игнорирования болезни. Если есть опасения в неправильности лечения, негативных последствиях приёма лекарств, больному необходимо проконсультироваться у других специалистов для снятия тревоги или коррекции схемы лечения. Напомню, что лечить болезнь – это дело врачей. Семейный психолог занимается отношениями между членами семьи, в том числе и по поводу болезни.
Третья «горячая» тема, на которой возможна потеря нейтральности психологом, – это гомофобия. Отношение к гомосексуальным связям в нашей культуре отрицательное. Большинство терапевтов разделяют точку зрения, что гомосексуальные отношения не являются нормальными. Поэтому, когда семья в качестве идентифицированного клиента предлагает человека, замеченного в гомосексуальных связях, и формулирует запрос: «сделайте с ним (ней) что-нибудь», т. е. сделайте его (её) нормальным, то психолог, принимающий такой запрос, усиливает тревогу в семье. Если же рассматривать гомосексуальность как обычный симптом, наряду с употреблением алкоголя, агрессией, супружескими изменами и т. д., то тревога уменьшается. Очень важно в работе с гомосексуальностью как в работе с любым симптомом, понять её функцию для семьи. Кстати, не все симптомы порождаются действиями семейной системы. Есть ещё социум, производственные и учебные коллективы и другие системы. Системная терапия позволяет анализировать и работать с симптомом в рамках разных систем. Возвращаясь к гомосексуализму, следует сказать, что он часто является своеобразной формой протеста против не принимаемых данным человеком отношений между людьми разного пола.
И последний, четвертый момент, на котором часто теряется нейтральность психолога при работе с семьей, – это сексизм. Проявляется это в жестких ожиданиях психолога относительно мужских и женских ролей, типично женских или мужских психологических качеств и т. д. Представления о «женской логике», мужских «обязанностях», «правильной иерархии в семье» есть проявление сексизма.
Перечисленные темы, конечно, не исчерпывают всего многообразия возможных ситуаций потери нейтральности психологом, работающего с семьей. Это лишь наиболее типичные ситуации. Для кого-то супружеские измены, насилие в семье, алкоголизм, наркомания и созависимость являются очень напряженными. Столкнувшись с ними, психолог может провалиться в собственные переживания, и дальнейшее взаимодействие с ним для семьи будет неэффективным.
1.2.7.2. Признаки потери нейтральности
Как же обнаружить потерю нейтральности? Остановимся на критериях, опираясь на которые можно оценивать собственную нейтральность.
А. Я. Варга выделяет три основных признака, свидетельствующих о потери нейтральности психологом в работе с семьей (Варга, 2009).
Первый признак – сильные чувства психолога. Если психолог испытывает: сильную злость, жалость, возмущение, гордость, облегчение, успокоение и другие чувства, значит, возможна потеря нейтральности. В порыве чувств психолог может совершать действия, противоречащие целям терапии. По мнению А. Я Варги, ничего кроме любопытства, интереса к случаю клиентов психолог испытывать не должен. Я думаю, что это некоторое преувеличение. Совсем не испытывать никаких чувств у меня не получается. Я полагаю, что только сильные чувства могут спровоцировать неосознаваемые действия психолога. Например, сильное чувство жалости к ребенку в семье клиентов может вызвать неосознаваемую и неконтролируемую агрессию психолога по отношению к обоим родителям или одному из них. Стремление психолога не испытывать никаких чувств к семье клиентов может быть его психологической защитой. Отсутствие чувств у психолога может быть следствием вытеснения или отрицания собственных переживаний. И, как следствие, могут проявиться неосознаваемые действия психолога. Оставаясь в плену вытесненных переживаний, он может совершать действия, противоречащие целям терапии.
Второй признак потери нейтральности – навязчивость, невозможность отстраниться от ситуации клиентов. Чаще всего это проявляется в том, что психолог мысленно неоднократно возвращается к ситуации терапевтического взаимодействия. Он продолжает об этом думать дома и в ходе других терапевтических сессий.
Третий признак – это стремление рассказать, поделиться, какие «ужасные» случаи бывают. И это касается не профессионального обсуждения с коллегами клиентского случая, а общения дома или с друзьями. Это может быть и в среде коллег – «вопль души», за которым не следует анализ ситуации и поиск терапевтических ходов.
Вернёмся к нейтральности как техническому приёму в работе психолога с семьёй. Чем отличается методологический принцип нейтральности от нейтральности как технического приёма? Методологический принцип предполагает беспристрастное, эмоционально ровное отношение психолога ко всем членам семьи. Технический приём нейтральности заключается в стремлении психолога поддерживать «равную» активность всех членов семьи в процессе семейного консультирования.
Это не всегда просто осуществить. Инициатор обращения к психологу часто бывает эмоционально «заряжен». К тому же он, как правило, обладает «властью» в семье, раз сумел привести на консультацию к психологу. Другие члены семьи могут не видеть в этом смысла, и даже более того, испытывать негативные чувства к психотерапии и к психологу. Это связано с тем, что кто-то может воспринимать психолога как орудие, а себя мишенью психологического воздействия. Это может вызывать явный или скрытый протест со стороны кого-то из членов семьи. Поощряя «молчунов» к активному участию в беседе и поддерживая «сопротивляющихся», психолог демонстрирует важность их участия в процессе семейной терапии. Важно подчеркнуть значимость участия каждого члена семьи, его мнения в достижении общего результата.
Заканчивая разговор о нейтральности, хочется еще раз процитировать А. Я. Варгу, которая считает, что соблюдать принцип нейтральности – «самое важное умение». Соблюдение других принципов – это интеллектуальная работа (воспринимать семью как единый «организм», понять функцию симптома в семье, сформулировать рабочие гипотезы и т. д.). Нейтральность – это позиция психолога в работе с семьёй. Если нейтральность нарушается и психолог создает «коалицию» с кем-то в семье, то в кабинете воспроизводится привычная модель семейных отношений. В этом взаимодействии лишь нарушен обычный баланс «семейных сил». Покинув кабинет психолога, семья восстанавливает привычные позиции, и для того, кто получил временную поддержку, наступает «расплата». Как правило, это неэффективно, а иногда и вредно для семьи. К тому же, теряя нейтральность, психолог «работает» с собственными проблемами, отразившимися в проблемах семьи, как в зеркале. Обнаружив потерю нейтральности, при столкновении с какими-либо семейными ситуациями (алкоголизм, агрессия, супружеские измены и др.), психолог может выбрать один из двух способов поведения: а) не работать с подобной проблематикой и всех подобных клиентов отправлять к коллегам; б) обратиться к коллегам за супервизией или пройти личную терапию.
1.3. Предпосылки создания и методологические основы семейной терапии
1.3.1. Первый опыт семейной терапии
Семейная терапия является самостоятельным направлением в психотерапии. А. Я. Варга и Э. Г. Эйдемиллер солидарны в этом мнении (Системная семейная терапия: классика и современность, 2005; Эйдемиллер, 1999). Они ссылаются на монументальный труд Дж. Эриксона и Т. Хогана, в котором авторы утверждают, что проанализировав публикации по семейной терапии, они не обнаружили данных о том, что семейная терапия «выросла» из каких бы то ни было ранее существующих теоретических положений в психотерапии. Тем не менее, у любого направления есть какие то «корни». Поэтому считаю полезным рассмотреть предпосылки создания семейной терапии и методологический фундамент послуживший основой для её теорий.
В учебнике «Психология и психотерапия семьи» Э. Г. Эйдемиллер и В. Юстицкис (1999) высказывают мнение о том, что первые попытки работы с семьёй прослеживаются в последней четверти ХIХ в. в России. Методологической основой для такой работы было учение о «семейной диагностике» и «семейном лечении» различных психических расстройств. И. В. Моляревский первым в России и одним из первых в мире начал работать с семьёй. В 1882 году в Санкт-Петербурге он основал «врачебно-воспитательное заведение» для психически больных детей и подростков. Персонал этого учреждения уделял большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных и роли неправильного воспитания в формировании различных проявлений душевной болезни. С родственниками больных проводились сеансы «семейного воспитания» (цит. по: Эйдемиллер, 1999). Эти сеансы можно рассматривать как прообраз современной семейной психотерапии.
В Америке первые попытки работы с семьёй относятся к 1909 году, когда психиатр Уильям Хейли основал в Чикаго «Юношеский психопатический институт» (ныне известный как Институт исследования юношества) – предтечу воспитательных клиник.
Альфред Адлер был первым последователем Фрейда, который предположил, что лечение взрослеющего ребенка может быть самым эффективным способом предупреждения неврозов во взрослом состоянии. С этой целью он открыл в Вене детские воспитательные клиники, где консультировались дети, их родители и учителя. Через одобрение и поддержку у детей преодолевалось чувство неполноценности, и они могли выработать здоровый стиль жизни.
По мнению Майкла Николса и Ричарда Шварца, авторов одного из наиболее популярных в США руководств по семейной психотерапии, фактически первым в США семейным психотерапевтом является Джон Белл. Он основал свою практику на принципах групповой психотерапии, стремясь на сеансах семейной психотерапии стимулировать открытую дискуссию с целью разрешения различных проблем. Первые 15 лет своей работы Белл воздерживался от публикаций, в результате чего «пионерами в области семейной терапии» стали другие (Николс, Шварц, 2004). В результате их имена гораздо шире известно, чем имя Белла.
По мнению Шпигеля и Белла, выраженному в историческом обзоре «Семья психически больного», опубликованном в 1959 г. (цит. по: Эйдемиллер, 1999), первыми, кто проявил интерес к семье психически больных, были не врачи, а социальные работники и деятели благотворительных организаций. Они впервые обратили внимание на действие так называемого «семейного удара». Проявлялся он в многочисленных реакциях членов семьи по отношению к вернувшемуся из больницы пациенту. И эти действия вызывали ухудшение состояния пациента. Врачи же, увлеченные концепцией З. Фрейда с акцентированием интрапсихических процессов, не придавали большого значения той среде, в которой проходила жизнь больного. Психоаналитики рассматривали семью как пространство, в котором разворачивается симптом больного, оставляя за пределами внимания взаимодействия, в которые был включен больной в семье. Более того, преобладающая в то время психоаналитическая школа вводила жесткий запрет на работу психотерапевта с несколькими членами семьи.