Павел Фадеев
Повышенное артериальное давление
6. Недостатки
• Пока еще нет единого стандартного алгоритма измерения АД.
• Этот метод измерения АД не является эталонным.
• Необходимо скрупулезное соблюдение инструкции.
• Измерения АД на запястье и пальце в домашних условиях не может использоваться для достоверного контроля АД.
• Необходима полная неподвижность конечности.
• Сравнительно высокая стоимость приборов.
По мере совершенствования алгоритмов измерения недостатков у приборов становится меньше, а преимуществ все больше.
7. Применение
Для самостоятельного измерения в домашних условиях АД и частоты пульса.
Приборы, которые закрепляются на пальце, используют только для длительного мониторирования АД в лечебных учреждениях.
Самый простой, но менее точный метод – пальпаторный
1. Принцип метода
Пальпаторный метод заключается в регистрации АД пальцами по пульсации артерии ниже места компрессии, осуществляемой с помощью специальной компрессионной манжеты.
2. Необходимое оборудование
Для измерения АД пальпаторным методом требуются компрессионная манжета и вертикальный ртутный или стрелочный анероидного типа манометр.
3. История возникновения метода
Данная методика измерения была предложена К. Виердотом в середине XIX в., а в 1876 г. усовершенствована С. Фон Бошем. Первый прибор состоял из заполненного водой небольшого резинового баллона, соединенного трубкой с манометром. Баллон накладывался на руку таким образом, чтобы он располагался над артерией конечности, и на него производилось дозированное нажатие ладонью. Одновременно определялась артерия ниже места наложения баллона. Давление, при котором исчезала пульсация артерии, принималось за систолическое.
В 1896 г. С. Рива-Роччи предложил более удобный вариант измерения. Он заменил резиновый баллон на резиновый рукав, заключенный в футляр из шелковой ткани шириной 4 – 5 см и длиной 40 см. Такая манжета соединялась с ртутным манометром. После наложения манжеты на плечо воздух в нее нагнетался до тех пор, пока не исчезал пульс на лучевой артерии. О значении АД судили по показаниям манометра в момент появления пульса (в отличие от методики Фон Боша) на лучевой артерии при декомпрессии манжеты, а оценка диастолического АД проводилась по заметному снижению пульса.
Небольшая ширина манжеты Рива-Роччи приводила к завышению результатов измерения, в связи с чем была впоследствии заменена Ф. Реклингаузеном на манжету шириной 12 см.
4. Техника измерения
На конечность накладывается компрессионная манжета. На запястье определяется пульсация артерии, производится нагнетание воздуха в манжету до прекращения пульсации и затем еще на 20 мм рт.ст., после чего воздух постепенно выпускается. Появление пульсации есть верхний показатель АД – систолический. Можно уловить и диастолическое АД – это момент изменения наполнения пульса или кажущееся ускорение пульса.
5. Преимущества
Предельная простота метода.
Не требует применения фонендоскопа (стетоскопа).
Может использоваться лицами со сниженным слухом.
6. Недостатки
Данный метод измерения АД не является эталонным.
Может давать большую погрешность. При измерении пальпаторным методом значение АД обычно ниже зарегистрированного аускультативным методом на 10 – 15 мм рт.ст.
7. Применение
Используется для определения АД при отсутствии фонендоскопа и при затруднениях определения АД аускультативным методом.
Самый точный, но редкий метод – инвазивный
1. Принцип метода
Принцип инвазивного метода заключается в том, что в артерию вводится катетер, на конце которого расположен датчик, регистрирующий АД.
2. Необходимое оборудование
Для измерения АД инвазивным методом необходимы катетер, датчик (монитор) и соединяющая их стерильная магистраль (трубка).
3. История возникновения метода
Первое сообщение об измерении АД инвазивным (прямым) способом появилось в опубликованном в 1733 г. трактате «Гемостатика», который был написан священником англиканской церкви С. Гейлсом.
Измерение проводилось у лошади посредством введения в артерию латунной трубки и соединения ее с вертикально установленной стеклянной трубкой; после снятия зажима с артерии кровь в трубке поднималась на высоту примерно 250 см, а уровень колебался синхронно с сокращением сердца.
В 1856 г. таким же способом К. Февр измерил АД у человека во время операции по ампутации бедра.
4. Техника измерения
Доступ к артерии (лучевой, бедренной, тылу стопы, плечевой) обеспечивается хирургическим способом.
5. Преимущества
По сравнению с другими способами измерения АД инвазивный метод самый точный.
Отсутствуют все проблемы, возникающие при измерении непрямыми методами и описанные в разделе «Трудности при измерении АД».
Давление измеряется постоянно.
6. Недостатки
Этот метод чреват опасностью развития кровотечения в случае отсоединения магистрали, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, а также возможностью возникновения инфекционных осложнений.
Все перечисленные недостатки исключают использование описываемого метода при массовых измерениях.
7. Применение
В настоящее время используется при хирургических операциях и в анестезиологии, реаниматологии.
Как правильно измерять АД (классическая техника измерения)
В этом разделе описывается классическая техника измерения АД аускультативным способом по Н. С. Короткову ртутным или откалиброванным анероидным тонометром.
При измерении другими приборами соблюдение правил 1 – 10 строго обязательно. Нюансы измерения описаны в прилагаемой к каждому прибору инструкции.
1. Измерение должно проводиться в спокойной и удобной обстановке в тихой комнате с комфортной температурой.
2. Перед измерением как минимум в течение 1 ч нельзя употреблять кофе, чай и другие возбуждающие напитки.
3. Накануне нельзя употреблять алкоголь.
4. До измерения не курить в течение 30 мин.
5. Перед измерением нельзя применять лекарственные препараты, способствующие сужению сосудов (в том числе капли в нос[19] и глазные капли).
6. До измерения пациент должен находиться в состоянии покоя не менее 5 мин, а при предшествующей физической нагрузке или психоэмоциональном возбуждении – 15 – 30 мин.
7. Измерение должно проводиться в положении сидя, спина пациента должна иметь опору.
8. Ноги не должны быть скрещены.
9. Рука, на которой проводится измерение, должна лежать расслабленно на столе ладонью кверху.
10. Манжету следует накладывать на обнаженную, ничем не стесненную руку (например, нельзя, чтобы одежда выше манжеты сдавливала плечо).
11. Манжету накладывают на плечо на уровне сердца (средняя треть плеча). Вариант: манжету разместить так, чтобы ее нижний край находился на 2 – 2,5 см выше локтевой ямки.
12. Нужно определить максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету.
Это необходимо для того, чтобы точно измерить систолическое АД и избежать излишнего сдавливания тканей плеча. Для этого нужно определить пульсацию лучевой артерии на запястье, быстро накачать воздух до 80 мм рт.ст., затем скорость накачивания чуть снизить, пальпируя пульс на запястье. Продолжать нагнетать воздух до исчезновения пульсации. После этого медленно начать выпускать воздух из манжеты. Зарегистрировать уровень, при котором появится пульсация артерии. К полученной величине прибавить 30 мм рт.ст. Это и есть тот уровень, до которого следует накачать манжету при измерении АД. Быстро выпустить воздух из манжеты.
13. После этого головку фонендоскопа (стетоскопа) наложить на плечевую артерию в области локтевой ямки. Место наложения должно быть в точке максимальной пульсации артерии. Локтевая ямка находится на сгибе плеча и предплечья. Плечевая артерия – единственный сосуд, отчетливо пульсирующий в локтевой ямке. Других пульсирующих сосудов в этом месте прощупать не удастся.
Прижатие головки фонендоскопа должно быть плотным, но без значительных усилий. Головка не должна касаться манжеты и трубок, чтобы звук от соприкосновения с ними не нарушил регистрацию тонов.
14. Повторно через 3 мин накачать воздух до значения давления, на 30 мм рт.ст. превышающего САД, которое определено пальпаторно.
15. Выпускать воздух со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду.
16. САД определяют при появлении первых звуков по ближайшему делению шкалы – I тон Короткова.
17. ДАД – это уровень, при котором звуки полностью исчезнут, – V тон Короткова.
При первом измерении следует определять АД на обеих руках. Если показания будут различаться, то в последующем нужно измерять АД на той руке, на которой оно было выше.
Измерение следует произвести не менее 2 раз с интервалом 3 мин. Если показания расходятся более чем на 5 мм рт.ст., то необходимо сделать еще одно дополнительное измерение. За регистрируемое принимают среднее из двух последних измерений.
Важно знать!!!
Для подтверждения повышенного уровня АД как патологического состояния должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели (подробнее см. раздел «Что означает повышенное АД»).
Трудности при измерении АД
Измерение АД при аритмии
Проблема
Аритмия – это нарушение регулярности частоты сердечных сокращений. Чаще всего встречаются два варианта аритмии:
1) при регулярном сердечном ритме появление внеочередных сокращений (экстрасистолия);
2) хаотический, т. е. совершенно нерегулярный ритм, при котором имеют место различные промежутки между ударами сердца (например, мерцательная аритмия). При измерении АД это может привести к искажению результатов.
Причины
Различные паузы между сокращениями сердца могут привести к тому, что при стандартной скорости декомпрессии не будет зарегистрировано точное АД.
Метод решения проблемы.
Для определения АД у пациентов с аритмией применяются современные автоматические тонометры, снабженные специальными алгоритмами. В случаях, когда не удается измерить АД автоматическим прибором, в котором заложен осциллометрический способ регистрации, АД можно попробовать измерить аускультативным методом с более длительной скоростью декомпрессии манжеты.
Измерение АД при атеросклерозе[20]
Проблема
При раздутой практически до предела манжете определяется систолическое АД на максимальном уровне 250 – 300 мм рт.ст.
Причины
Утрата эластичности склерозированными артериями.
Метод решения проблемы
Необходимо тщательное обследование.
Бесконечный тон Короткова
Проблема
Тоны Короткова определяются после снижения давления в манжете до очень низких значений (иногда до нуля), т. е. не удается определить диастолическое АД.
Причины
Недостаточность клапана аорты, падение тонуса сосудов (например, при тиреотоксикозе, нейроциркуляторной дистонии, анемии, лихорадке), во время беременности, а также у детей.
Метод решения проблемы
Измерять АД осциллометрическими приборами.
В случае отсутствия такой возможности, определять диастолическое АД в момент резкого приглушения тонов Короткова (IV фаза).
Аускультативный провал
Проблема
При измерении АД аускультативным методом после появления I тона звуки полностью исчезают, а затем появляются вновь. Вследствие этого возможно ошибочное определение значений систолического АД – на 20 – 30 мм рт.ст. ниже истинного.
Причины
Резкое повышение тонуса периферических артерий.
Метод решения проблемы
Измерять АД осциллометрическими приборами.
В случае отсутствия такой возможности определять систолическое АД пальпаторным методом.
Измерение АД у худощавых, полных или мускулистых
Проблема
Несоответствие размеров манжеты и объема руки ведет к искажению результатов.
Метод решения проблемы
Правильный подбор манжеты. Стандартная манжета рассчитана на объем руки от 25 до 32 см. Если объем руки больше или меньше, то необходима манжета соответствующего размера.
