Павел Фадеев
Инфаркт миокарда
УЗИ
Принцип ультразвукового исследования (УЗИ) – визуализация ультразвуковых волн, отраженных от различных внутренних структур организма и поглощенных ими. УЗИ не является обязательным для постановки диагноза в остром периоде, но необходимо в первые несколько часов при нетипичной ЭКГ и когда биохимические маркеры еще не изменены. УЗИ используется для дифференциальной диагностики, определения осложнений и прогноза. Такое исследование совершенно безвредно – 99,9 % времени ультразвуковой датчик функционирует в режиме приема и 0,1 % – в режиме излучения.
Историческая справка
XIX в. – открыты (раньше рентгеновского излучения) не различимые человеческим ухом звуковые волны чрезвычайно высокой частоты (свыше 20 000 Гц).
1937 г. – первый неудачный опыт медицинского применения ультразвука братьями Карлом и Фридрихом Дуссик (США). Они пытались получить изображения головного мозга, но это оказалось невозможным, поскольку кость плохо проницаема для ультразвука.
1956 г. – начало широкого внедрения ультразвукового исследования в медицинскую практику.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Третий кит точной диагностики ИМ
Биохимические маркеры
При ИМ целостность клеток нарушается, и в кровь выделяется их содержимое – в том числе молекулы, которые находятся в большом количестве только в клетках сердечной мышцы. К таким веществам относятся миоглобиновая фракция креатинфосфат-киназы, или сокращенно КФК-МВ[8], и тропонины. Поскольку они появляются в разное время, то важно определять содержание в крови их обоих.
Содержание в крови КФК-МВ начинает повышаться в первые 3–6 ч после ИМ, достигает пика через 12–24 ч и приходит в норму через 36–48 ч. Содержание тропонинов повышается через 3–12 ч после ИМ, достигает максимума через 12–48 ч и приходит в норму через 7–8 дней.
К сожалению, содержание КФК-МВ может повышаться и при заболеваниях иных органов, потому что она имеется в скелетных мышцах, тонком кишечнике, легких, диафрагме, матке, простате. Содержание же тропонинов возрастает при сердечной недостаточности, при гипертрофии миокарда на фоне гипертонической болезни, а также при любом повреждении клеток сердца (интоксикация, воспаление и др.).
Определять эти молекулы стали сравнительно недавно. Этот метод исследования значительно дороже, чем ЭКГ, но и более информативен.
В настоящее время появился тропониновый тест для определения ИМ в домашних условиях.
Клинический анализ крови – лейкоциты, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Лейкоциты повышаются в первые 2–4 дня после ИМ до 12–15•109/л и даже 20•109/л. Чем больше поражение миокарда, тем больше лейкоцитоз и тем хуже прогноз. СОЭ повышается на 5-е сутки вне зависимости от степени поражения сердечной мышцы и не влияет на прогноз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ИЛИ КАК ОТЛИЧИТЬ ИМ ОТ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Боли в грудной клетке могут возникать не только в результате ИМ, но и других заболеваний. Поэтому очень важно при возникновении болевого синдрома определить его причину. Из этого раздела вы узнаете:
– что предпринять в первую очередь при болевом синдроме, когда и к кому нужно обратиться за медицинской помощью;
– какие опасности могут повлечь заболевания (этот пункт помечен значком
– как правильно, грамотно и полно изложить свои жалобы – ведь даже сейчас, в век техники, половину информации, необходимой для постановки диагноза, врач получает при расспросе пациента, поэтому беспорядочное и неполное изложение своих ощущений может привести к потере хорошо если только времени, а то и здоровья.
Все это позволит избежать многих трагедий.
В том, как пользоваться алгоритмом (см. приложение № 1) и этим разделом, помогут некоторые рекомендации.
Ознакомьтесь сначала с небольшим разделом «Предостережение» (см. ниже), а затем – с алгоритмом (приложение № 1) определения заболеваний. Спускаясь по «алгоритмическому древу», определите группу заболеваний, могущих иметь место в вашем случае. Ознакомьтесь с этой группой в соответствующих разделах и выясните, какое описание наиболее соответствует вашему состоянию. В п. 10 описания указано, что необходимо предпринять в первую очередь и к кому обратиться за помощью. При малейшем сомнении в диагнозе выбор должен быть сделан в пользу наиболее тяжкой болезни (они отмечены значком
Описание заболеваний дано по группам согласно алгоритму. В некоторых случаях могут быть полезными и две небольшие заметки, помещенные в конце этого раздела.
Предостережение
(Ознакомиться перед тем, как пользоваться алгоритмом.)
• Если вы:
– мужчина и вам 40 лет и более;
– женщина и вам 50 лет и более;
– женщина и вам менее 50 лет, но уже есть ранняя менопауза.
• Если ваши близкие (кровные родственники):
– больны стенокардией;
– перенесли инфаркт миокарда;
– внезапно умерли и причина неизвестна, особенно у мужчин в возрасте до 55 лет и у женщин – до 65 лет.
• Если вы:
– курите;
– не курите, но длительно и часто находитесь в накуренном помещении.
• Если у вас:
– повышенное артериальное давление (от 140/90 мм рт. ст. и выше) либо нормальное, но только при приеме лекарственных препаратов;
– сахарный диабет;
– повышенное содержание холестерина в крови;
– ожирение (избыточной масса тела считается при индексе более 30);
– пониженная физическая активность;
– частые психоэмоциональные стрессы.
В этих случаях к алгоритму НЕ обращайтесь, а сразу ознакомьтесь с разделом «Клиническая картина инфаркта миокарда».
• Если у вас имеется:
– варикозное расширение вен;
– воспаление вен на ногах;
– воспалительные заболевания органов таза;
– нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия);
– травматическое повреждение ног и (или) таза;
– активный ревматизм, особенно при наличии митрального стеноза.
• Если вы:
– недавно перенесли операцию;
– находитесь на длительном постельном режиме (более трех дней);
– курящая женщина, принимаете противозачаточные таблетированные средства и страдаете повышенным артериальным давлением.
В этих случаях к алгоритму НЕ обращайтесь, а сразу ознакомьтесь с разделом «Тромбоэмболия легочной артерии».
• Если боли возникли примерно через 1–3 ч после приема пищи (в том числе алкоголь, жирная и жареная пища, копчености), то к алгоритму НЕ обращайтесь, а сразу ознакомьтесь с разделом «Холецистит».
• Если вам от 10 до 18 лет, то кроме заболевания, определенного с помощью алгоритма, ознакомьтесь с разделом «Пубертатное сердце».
• Если вы принимаете лекарственные препараты, то кроме заболевания, определенного с помощью алгоритма, ознакомьтесь с разделом «Заметка для принимающих лекарственные препараты».
• Если вы относитесь к прекрасному полу, то кроме заболевания, определенного с помощью алгоритма, ознакомьтесь с разделом «Небольшая заметка для женщин».
• Если возникновение болей непосредственно связано с медицинской манипуляцией (инъекции в область грудной клетки), ознакомьтесь с разделом «Пневмоторакс».
Прежде всего исключаются наиболее тяжкие заболевания – они отмечены значком
Заболевания, при которых боли усиливаются при кашле и дыхании
Тромбоэмболия легочной артерии
Закупорка кровяными сгустками сосудов, кровоснабжающих легкие.
1. Локализация болей
За грудиной, редко – в правом подреберье.
2. Распространение болей
Как правило, без распространения.
Боли за грудиной могут сочетаться с болью в правом подреберье.
3. Характер болей
Внезапная, острая, кинжальная.
4. Интенсивность болей
Резкая, интенсивная – при тяжелых случаях, умеренная – при легких.
5. Длительность болей
При тяжелых случаях боли и другие симптомы (см. п. 8) заболевания нарастают катастрофически быстро. При более легких случаях боли продолжаются от одной до нескольких недель, при этом острые проявления начального периода ослабевают.
6. Обстоятельства, при которых боли усиливаются
При дыхании и кашле.
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются
Только квалифицированная медицинская помощь.
8. Отличительные особенности болей
Боль сочетается с внезапной одышкой (увеличение вдохов более 20). Оба симптома возникают без видимых причин.
Достоверность диагноза многократно возрастает при наличии хотя бы одного фактора риска, а именно:
• варикозное расширение вен;
• воспаление вен на ногах;
• травматическое повреждение ног и (или) таза;
• недавно перенесенные операции;
• длительный постельный режим (более трех дней);
• если курящие женщины принимают противозачаточные таблетированные средства и страдают повышенным артериальным давлением;
• воспалительные заболевания органов таза;
• сахарный диабет;
• нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия);
• активный ревматизм, особенно при наличии митрального стеноза.
9. Другие симптомы
Боли могут сопровождаться кровохарканьем (прожилки крови в мокроте), внезапным падением артериального давления, судорогами, потерей сознания, нарушением сердечного ритма, приступами одышки и учащением сердцебиения, повышением температуры, головокружением. Боли в правом подреберье могут сочетаться с рвотой, отрыжкой, горечью во рту.
10. Что предпринять
Немедленно вызвать «скорую помощь»! Дорога каждая секунда!
Закупорка кровяными сгустками сосудов, кровоснабжающих легкие, может привести к остановке дыхания.
Пневмоторакс
Между листками плевры (см. раздел «Плеврит») может попасть воздух. Это возможно при травме грудной клетки, инъекциях в область грудной клетки (например, лечебные блокады при заболеваниях позвоночника, мышечных болях), а также при некоторых заболеваниях легких (в том числе туберкулез, хронический бронхит, бронхиальная астма). В этих случаях в легких появляются полости или пузырьки, содержащие воздух (иногда это может никак не проявляться), и на фоне полного благополучия пузырьки или полости могут разорваться, что приведет к накоплению воздуха между листками плевры – это и есть пневмоторакс.
1. Локализация болей
На стороне поражения.
2. Распространение болей
Диффузное, на стороне поражения.
3. Характер болей
Внезапная резкая.
4. Интенсивность болей
Интенсивные или умеренные.
5. Длительность болей
Длительные.
6. Обстоятельства, при которых боли возникают
Непосредственная связь с медицинской манипуляцией (инъекции в область грудной клетки), травма, заболевания легких (боль возникает как при физической нагрузке, кашле, так и в состоянии покоя).
7. Обстоятельства, при которых боли облегчаются
Только квалифицированная медицинская помощь.
8. Отличительные особенности болей
Боль связана с дыханием.
9. Другие симптомы
Как правило, боль сочетается с чувством нехватки воздуха, одышкой, сухим кашлем, учащенным сердцебиением.
10. Что предпринять
Немедленно вызвать «скорую помощь»!
Внимание!
Опасность этого заболевания в том, что оно вызывает отток воздуха из легкого, и легкое сжимается, причем, чем больше проходит времени с момента возникновения симптомов, тем большая поверхность легких выключается из акта дыхания.
