Олег Анатольевич Хрусталев
Внезапная сердечная смерть у молодых
Рецензенты:
В. А. Маргазин – доктор медицинских наук, профессор кафедры медико-биологических основ спорта ЯГПУ им. К. Д. Ушинского, заслуженный врач РФ,
А. В. Аршинов – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ЯГМУ.
© Олег Анатольевич Хрусталев, 2024
ISBN 978-5-0062-8856-0
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Олег Анатольевич Хрусталев
РАЗМЫШЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Пора, мой друг, пора!
Покоя сердце просит —
Летят за днями дни, и каждый час уносит
Частичку бытия, а мы с тобой вдвоем
Предполагаем жить, и глядь – как раз – умрем.
Александр Сергеевич Пушкин
Среди всех представителей животного мира человек, наверное, единственное на свете существо, которое определённо знает, что когда-нибудь умрет. Это понимание придает особую ценность, неповторимость и драматизм всем нашим житейским переживаниям.
Проблема восприятия смерти – ее неизбежности, тревога и страх перед ее приходом – на протяжении веков занимала умы великих мыслителей и философов, поэтов и писателей, религиозных деятелей всех времен и народов.
Смерть всегда была в центре внимания основных мировых религий – христианства, иудаизма, магометанства. «Memento mori» – помни о смерти – говорили древние философы.
– Боэций (480—525гг): Мысль о смерти более жестока, чем сама смерть.
– Генрих Гейне (1797—1856): Каждый человек – это мир, который с ним рождается и с ним умирает; под каждой могильной плитой лежит всемирная история.
– Альберт Эйнштейн (1879—1955): Я научился смотреть на смерть как на старый долг, который рано или поздно придется заплатить.
– Андре Моруа (1885—1967): Смерть превращает жизнь в судьбу.
– Эпикур (341–269 до н.э). Не бойся смерти: пока ты жив – её нет, когда она придёт, тебя не будет.
– Иосиф Бродский (1940—1996): Я бы не хотел умереть скоропостижно. Это всё равно, что уйти из ресторана не расплатившись.
Когда приходит время расставания с жизнью, на смертном одре у постели умирающего, кроме родных и близких, оказываются только два человека: врач и священник (если человек верующий). Оставим в стороне дискуссию о бессмертии, спасении души и прочих эмоциональных, религиозных или философских рассуждений о смерти. В эти критические минуты, когда в прямом смысле решается вопрос жизни и смерти, всё будет зависеть от профессионального опыта, знаний и умений врачей, оказывающих неотложную реанимационную помощь пациенту.
Речь идет о сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях. Именно они составляют львиную долю в структуре смертности современного человечества.
Все виды смерти можно условно разделить на 2 категории: насильственная (это предмет криминалистики и судебных разбирательств) и ненасильственная, связанная с болезнями и лежащая в сфере медицинской практики.
В случае, когда смерть – закономерный финал тяжелой, мучительной болезни на исходе всех жизненных сил, перед которыми пока бессильна современная медицина, тогда неизбежный летальный исход воспринимается менее трагично, чем неожиданная внезапная смерть, поразившая человека, как гром среди ясного неба, среди полного здоровья, особенно когда это происходит с молодыми людьми, подростками или детьми.
Иногда приходится слышать от людей, далеких от медицины, что врач якобы привыкает к смерти своих пациентов, но это неправда. Даже если речь идет о таких специальностях в медицине, как реаниматология, онкология или сердечно-сосудистая хирургия, каждая смерть оставляет в душе истинного врача след, а некоторые клинические случаи помнятся и бередят душу всю жизнь, заставляя вновь и вновь возвращаться бессонными ночами к смерти своего пациента, мучиться, анализировать, переживать, искать причины собственных ошибок.
А. П. Чехов писал: «У врача бывают отвратительные дни и часы, не дай бог никому этого. Среди врачей, правда, не ред-
кость невежды и хамы, как и среди писателей, инженеров, вообще людей, но те отвратительные часы и дни, о которых я говорю, бывают только у врачей».
Очевидно, что некоторые профессии сопряжены с высоким риском для здоровья и жизни (шахтеры, горняки, военные, полицейские). Но и обыденная жизнь изобилует множеством ситуаций, которые выводят нас на грань смертельного риска. Даже привычный переход через улицу поперек транспортного потока, прогулка по заледенелому тротуару и даже падение в собственной ванной, поскользнувшись на обыкновенном обмылке, могут закончиться непоправимой трагедией.
Только предусмотрительность, самоконтроль и еще, я думаю, невидимый ангел-хранитель берегут нас от смерти.
Жаль только, что в случае появления хронических, смертельно опасных заболеваний, сами мы не замечаем первых тревожных «звоночков» неблагополучия в нашем организме.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, внезапная смерть – это ненасильственная смерть, возникшая у практически здорового человека или у больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, наступившая в пределах 1 часа от развития патологических симптомов.
Этими временными рамками ограничиваются многочисленные разночтения в сроках определения внезапной смерти, которые можно встретить в учебниках и руководствах [1,2].
Неожиданность и скорость развития событий, нередко отсутствие свидетелей затрудняет оценку истинной распространенности и поиск причин внезапной сердечной смерти (ВСС), превращая данную проблему в настоящий «статистический кошмар».
Как выразился устами Воланда гениальный русский писатель и наш коллега, врач, Михаил Афанасьевич Булгаков в романе «Мастер и Маргарита»: «Да, человек смертен, но это было бы еще полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен, вот в чем фокус».
Принято различать понятия «внезапная сердечная смерть» и «внезапная смерть». Если в первом случае имеются кардиальные причины смерти, то во втором – могут быть другие причины: массивная тромбоэмболия легочной артерии, разрыв аневризмы сосудов головного мозга, анафилактический шок и т. д.
Внезапную смерть иногда именуют скоропостижной, мгновенной, неожиданной, «окаянной» (то есть человек не успел причаститься), принимая во внимание катастрофически быстрое, фатальное развитие событий.
Но задача врача заключается именно в том, чтобы, понимая причины и факторы развития ВСС, методы ее профилактики и приемы реанимации, по возможности снять этот элемент непредсказуемости и всегда быть готовым к оказанию действенной помощи. Знать и уметь – вот что нужно в этой критической ситуации.
ГЛАВА 2. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
Самой частой причиной внезапной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы.
Официальной российской статистики по распространенности внезапной сердечной смертности не существует. По данным СА. Бойцова с соавторами [3, 22], ежегодно в нашей стране погибает внезапно 200—250 тысяч человек.
В крупном отечественном исследовании РЕЗОНАНС, проведенном в трех российских городах (Рязань, Воронеж, ХантыМансийск) и включившее 285 736 больных с ИБС, было показано, что согласно диагнозам, зарегистрированным в медицинских свидетельствах о смерти, частота ВСС на фоне ИБС составила в мужской популяции – 69 случаев на 100 000 мужского населения в год, в женской – 26 на 100 000 женского населения в год [22,23].
Однако, углубленный анализ медицинской документации, опроса родственников, свидетелей смерти, а также врачей стационаров, поликлиник и врачей бригад скорой медицинской помощи привел к выводу, что уточненная частота ВСС оказалась в 2,3 выше у мужчин и в 2,8 раза выше у женщин, по сравнению с зарегистрированным официальным уровняем, и составляет соответственно 156 и 72 случая на 100 000 населения в год.
Авторы сделали вывод о том, что в отечественном практическом здравоохранении не выявляется каждый второй случай ВСС у больных ИБС мужского пола, и 2/3 – у больных ИБС женского пола, что приводит к недооценке частоты развития ВСС в популяции.
По сведениям статистических органов США, внезапная смерть от заболеваний сердца (450 000 жертв в год) уносит больше жизней, чем инсульты, рак легкого, рак молочной железы и СПИД, вместе взятые. Ее доля в структуре общей смертности составляет около 13%, в структуре кардиоваскулярной смертности – до 40%.
Каковы отдаленные последствия у пациентов с острой сердечной патологией, выписавшихся из госпиталя?
Ответ на этот вопрос дали авторы исследования из США (Amacher SA, et al. JAMA Cardiol. 2022.doi:10.1001/ jamacardio.2022.0795). Мета-анализ включил в себя 54 исследований, участниками которых были более 26 000 пациентов. Трехлетняя выживаемость составила 82.8%, пятилетняя – 77%, десятилетняя – 63.9%. Авторы сделали вывод, что пациенты, перенесшие остановку сердца после выписки из лечебного учреждения, в среднем проживают 5 лет после острого коронарного синдрома.
Тематика данной книги касается внезапной смерти у молодых, поэтому давайте сначала определимся, что такое молодой возраст, с точки зрения официальной медицины.
Так, по классификации Всемирной организации здравоохранения, к молодым людям следует отнести тех, чей возраст составляет от 25 до 44 лет. Средний возраст – от 45 до 59 лет. Пожилыми считаются люди от 60 до 74 лет, старыми – от 75 до 90. Старше 90 лет – это уже долголетие.
Важно подчеркнуть, что многие хронические заболевания, которые по установившейся традиции мы относим к болезням пожилого и старческого возраста (атеросклероз, гипертоническая болезнь), проявляют себя уже на третьем-четвертом десятилетии жизни, когда, казалось бы, человек находится в самом расцвете сил и здоровья.
Особый драматизм ситуации с ВСС обусловлен тем, что большинство больных, умерших внезапно, находились вне стен лечебного учреждения (поликлиники или стационара), а в самых неподходящих условиях для спасения больных, и рядом не было врача или другого медицинского работника
[2,3,4].
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ У МОЛОДЫХ
К сожалению, все мы не гарантированы от превратностей судьбы и случайных обстоятельств, способных оборвать тонкую нить нашей жизни в любой момент. Как говорит народная пословица, «все под Богом ходим».
Но, как видно из таблицы, шансы человека погибнуть от случайных причин в десятки или даже в сотни раз меньше, чем смерть от широко известных и распространённых заболеваний, на которые мы с помощью современной медицины можем повлиять.
Первостепенное значение в данной ситуации имеет знание и практическое умение оказать неотложную реанимационную помощь человеку, находящемуся в критическом состоянии. Это может радикальным образом улучшить удручающую статистику внезапной смерти.
ГЛАВА 3. ГДЕ НАСТИГАЕТ ЧЕЛОВЕКА ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ?
– Из 100% больных, умерших внезапно, только 8% находились в медицинском учреждении: стационаре или поликлинике.
– У 92% внезапная смерть наступила дома, в гостях, на улице, в транспорте, в театре, в ресторане, в магазине, на концерте, в командировке, в бане, на даче, в спортзале, в походе, в бассейне, на беговой дорожке.
Иными словами, чаще всего смерть настигает жертву в условиях, затруднительных для оказания успешной реанимационной помощи. Не всегда рядом окажется опытный врач. Из этого следует, что овладение населением самыми элементарными методами помощи потерпевшим, будет самым эффективным решением этой проблемы.
По данным Фремингемского исследования, серия телевизионных медицинских обучающих передач, как спасти больного в критической ситуации, проходивших в течение года, позволила вдвое снизить частоту внезапной смерти в этом американском городе.
Подавляющее большинство случаев (80—85%) внезапной смерти обусловлено наличием у пациента ИБС, причем более половины из них связано с острым нарушением коронарного кровообра-
щения.
Число случаев ВСС значительно больше у мужчин и увеличивается пропорционально возрасту, при этом доля ВСС в структуре общей смертности максимальна у лиц в возрасте 35—44 лет, то есть наблюдается у совсем молодых людей [5,6].
Несмотря на то, что внезапная смерть чаще всего связана с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, степень обтурации просвета сосуда атероматозной бляшкой далеко не всегда коррелирует с вероятностью развития ВСС. «Молодые» атеросклеротические бляшки в коронарных сосудах с тонкой покрышкой и большим липидным ядром, как это бывает у мужчин молодого возраста (30—40 лет), отличаются большей нестабильностью и чаще разрушаются при сосудистом спазме, по сравнению с плотными атеросклеротическими бляшками с прочной покрышкой у пожилых пациентов.
Разрушение поверхности бляшки, обнажение коллагеновых волокон активирует адгезию тромбоцитов в зоне повреждения, формирует тромбоцитарный, а затем фибриновый тромб, который частично или полностью перекрывает просвет сосуда с последующей ишемией миокарда, формированием множества очагов электрической нестабильности и развитием опасной желудочковой аритмии [1,4].
У 85% больных непосредственной причиной смерти является фибрилляция желудочков, у оставшихся 15% – брадиаритмии и асистолия.
Важнейшую роль в электрической нестабильности сердца играет сопутствующая артериальная гипертензия, ведущий фак-
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ У МОЛОДЫХ
тор риска коронарных катастроф. Патологическое ремоделирование миокарда под влиянием хронической гиперактивации прессорных нейро-гуморальных систем приводит к гетерогенности проведения импульсов возбуждения в сердце, повышению частоты желудочковых аритмий и фибрилляции предсердий. Это сопровождается 5-кратным повышением риска развития аритмической внезапной смерти.
Непосредственными причинами аритмической готовности гипертрофированного миокарда являются: снижение коронарного кровообращения, в особенности в субэндокардиальных зонах, гипокалиемия, метаболический ацидоз, гиперкатехоламинемия, действие различных токсинов, продуктов перекисного окисления липидов, ряда лекарственных препаратов. Если же ситуация осложняется присоединением хронической сердечной недостаточности, то риск ВСС увеличивается в 6— 9 раз.
– При сужении коронарных сосудов на 50% – риск растет в 10 раз (в половине случаев – это первое и последнее проявление ИБС).
– У 30-летнего мужчины риск умереть внезапно в 90 раз меньше, чем у 60-летнего («правило 30-60-90»).
– Наибольший риск ВСС – у мужчин 55—65 лет.
– Женатые, образованные, трезвые и верные супружескому долгу мужья меньше подвержены риску ВСС, чем разведенные, опустившиеся, пьющие мужчины.
– У успешно реанимированных после эпизода фибрилляции желудочков больных риск ВСС в 5 раз выше.
ГЛАВА 4. СЦЕНАРИИ РАЗВИТИЯ
ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
Сегодня инфаркты миокарда, инсульты заметно «помолодели». Если полвека назад сердечно-сосудистые болезни проявлялись в среднем в возрасте 57 лет, то в наше время их диагностируют на 14 лет раньше.
В этом возрасте у молодого человека уже может быть скрытое, субклиническое поражение коронарных сосудов атеросклерозом, но отсутствие приступов стенокардических болей на начальном этапе не дает будущей жертве повода задуматься об опасности.
Известно, что от первых атеросклеротических изменений сосудистой стенки до клинически очерченных форм ИБС проходит не один десяток лет.
Только углубленное инструментальное обследование пациента позволяет обнаружить «мину замедленного действия» в сердце, выявить эпизоды бессимптомной ишемической депрессии сегмента ST или нарушения сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ. При выявлении признаков ишемии миокарда необходимо проведение коронарографии.
Лабораторные исследования – повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, липопротеина (а), гомоцистеина, увеличение коэффициента атерогенности – не оставляют сомнений в диагнозе.
Контроль за состоянием липидного спектра позволяет выявить у молодых пациентов признаки раннего развития атеросклероза, а также случаи генетически обусловленных нарушений обмена липопротеидов (гомозиготных и гетерозиготных дислипидемий).
Мишени воздействия на атеросклероз ограничиваются не только воздействием на липидный обмен, но и направлены на все аспекты жизни пациента с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф, включая все методы немедикаментозной первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Современная фармакотерапия позволяет добиться существенного улучшения клинического состояния и прогноза кардиологического больного. Но, с другой стороны, лекарственные препараты требуют тщательного контроля за динамикой заболевания и учета возможных побочных эффектов, в том числе и риска развития фатальных осложнений. Опытный квалифицированный врач, определившись в тактике лечения пациента, всегда ставит на первый план вопрос безопасности назначения фармакологических средств.