Нина Куропаткина
Реабилитация спортсменов и физкультурников при повреждениях позвоночника и спинного мозга

1.3. Вопросы для самоконтроля:

1. Понятие и виды реабилитации.

2. Основные принципы реабилитации.

3. Основные формы реабилитации.

4. Аспекты реабилитационных мероприятий.

5. Последовательность проведения реабилитационных мероприятий.

6. Амбулаторный этап реабилитации.

7. Стационарный этап реабилитации.

8. Санаторный этапы реабилитации.

ГЛАВА 2. РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

2.1. Анамнез

Расспросу в реабилитологии уделяют особое внимание. Это связано с тем, что в настоящее время именно личностная оценка своего состояния и возможностей, т.е. оценка обусловленного здоровья качеством жизни, рассматривается как важнейшая отправная точка для дальнейших реабилитационных воздействий.

Рекомендуется целенаправленно расспросить об:

– основных жалобах (боли, нарушение походки, координации и т.д.);

– попросить охарактеризовать стиль его жизни до и после получения травмы, чтобы оценить ущерб, нанесенный повреждением;

– возможность выполнения бытовых операций (личная гигиена, одевание, прием пищи);

– потребность во вспомогательных средствах (костыли, инвалидная коляска, протезы и т.д.);

– ситуация в семье, степень помощи со стороны родственников, финансовая обеспеченность;

– затруднения в общении с окружающими.

Для упорядочивания процедуры расспроса больного и ухаживающих за ним лиц, а также для получения количественных показателей уровня жизнедеятельности широко применяются специальные опросники. В основе методов измерения нарушений жизнедеятельности чаще всего лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни. Впервые термин «активность жизнедеятельности» (activity in daily living, ADL) ввел Deaver в 1945 году, а первый индекс ADL предложен S. Katz с соавторами в 1963 году. В дальнейшем за рубежом было разработано более 200 шкал по оценке ADL.

В настоящее время в практической деятельности реабилитационных учреждений для больных с локомоторными нарушениями наибольшее применение получили такие шкалы, как шкала повседневной жизнедеятельности Бартела (индекс Бартела) и шкала функциональной независимости FIM, разработанная Американской Академией Физической терапии и Реабилитации (Heineman A. et al, 1993; Cook L. et al, 1994).

В последнее время все чаще применяют опросники, оценивающие качество жизни индивидуума. Акцент в таких опросниках делается не на количественные показатели повседневной активности больного, а на удовлетворенность больным основными сферами жизни, поскольку реабилитационная помощь должна ориентироваться не на краткосрочные критерии, а на долговременные результаты. Качество жизни – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., 1999).

Ответы на вопросы дает сам больной либо его родственники или ухаживающий медицинский персонал. Не смотря на то, что оценка качества жизни является чрезвычайно субъективной, такой поход позволяет ориентироваться непосредственно на интересы больного.

Следует добавить, что применение опросников не заменяет, а лишь дополняет беседу с больным, способствует более полному изучению его жалоб, анамнеза и самовосприятия последствий травмы.

2.2. Клинический осмотр

Методика исследования движений складывается из: 1) изучения общего вида, мимики, речи, позы и походки больного, 2) определения объема и силы активных движений, 3) проверки пассивных движений и мышечного тонуса, 4) исследования координации движений и 5) проверки электровозбудимости нервов и мышц.

Уже один наружный осмотр больного может дать много существенного и направить внимание исследующего на тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции. Так, сразу же могут быть установлены атрофии мышц, контрактуры конечностей.

Иногда обращает на себя внимание поза больного, малая или, наоборот, избыточная подвижность его. В беседе с больным может быть подмечен парез мимической мускулатуры, расстройства речи, нарушения фонации. Заметны дрожание, судорожные подергивания и т. Д. Обязательно исследуется походка больного, которая может оказаться расстроенной.

В частности, при гемипарезе центрального типа отмечается «гемиплегическая, циркумдуцирующая» походка, поза Вернике-Манна. При спастическом нижнем парапарезе наблюдается «спастическая» или «спастически-паретическая» походка, когда больной ходит с распрямленными ногами, мало отрывая подошвы от пола; при движениях ног заметна существующая в них напряженность. При вялом парапарезе обычно свисают стопы, и больной, чтобы не задевать носком пола, вынужден высоко поднимать ногу (так называемая «петушиная», или перонеальная, походка).

2.2.1. Исследование двигательных функций

Линейные измерения длины и окружности конечностей проводятся с помощью гибкой сантиметровой ленты. При определении длины конечности необходимо знать общепринятые опознавательные точки, от которых производятся измерения. Такими опознавательными ориентирами служат наиболее доступные пальпации костные выступы: на руке – плечевой отросток лопатки, большой бугорок плечевой кости, локтевой отросток локтевой кости, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей; на ноге – передняя верхняя ость подвздошной кости, большой вертел бедренной кости, наружная боковая лодыжка малоберцовой кости и внутренняя лодыжка большеберцовой кости.

Различают относительную и абсолютную длину конечности. В первом случае проксимальной опознавательной точкой служит ориентир, расположенный на костях пояса верхней либо нижней конечности, во втором случае – непосредственно на плечевой либо бедренной кости. В таблице 2.1 и на рис. 2.1. – 2.6. отражены методики измерения длины конечностей. Важно отметить, что необходимо проводить измерения обеих конечностей, поскольку лишь сравнение длины здоровой и пораженной конечностей позволяет дать правильную оценку.

Измерение обхвата конечности производится для определения степени атрофии либо гипертрофии мышц, для обнаружения отеков суставов. Положение больного – лежа на спине. Сантиметровая лента укладывается строго перпендикулярно продольной оси конечности в месте проводимого измерения. Наиболее типичными являются измерения обхвата верхней конечности на уровнях средней трети плеча (при сокращении и при расслаблении двуглавой мышцы плеча), локтевого сустава, средней трети предплечья, лучезапястного сустава; измерения обхвата нижней конечности на уровнях верхней трети бедра, коленного сустава, верхней трети голени, голеностопного сустава. Особое внимание уделяется симметричности замеров, а так же точному воспроизведению уровней измерения при повторных обследованиях; с этой целью при первом измерении определяют расстояние от постоянного костного ориентира до исследуемого уровня, и в дальнейшем при очередных замерах строго ориентируются на это расстояние. Рекомендуемая точность измерения – 0,5см. Повторные замеры осуществляют с частотой 1 раз в 5 – 7 дней.

Рис. 2.1. Измерение относительной длины рука (от плечевого отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости).

Рис 2.2. Измерение длины плеча (от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка).

Рис. 2.3. Измерение длины предплечья (от локтевого отростка локтевой кости дё шиловидного отростка лучевой кости).

Рис. 2.4. Измерение относительной длины ноги (от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки).

Рис. 2.5. Измерение длины бедра (от большого вертела бедренной кости до суставной щели коленного сустава снаружи).

Рис. 2.6. Измерение длины голени (от щели коленного сустава изнутри до внутренней лодыжки).

Таблица 2.1.

Топографические ориентиры при измерении длины конечностей

(по М. Вейсс, А. Зембатый, 1986)

Исследование объёма активных и пассивных движений. Активные движения исследуются в порядке сверху вниз; обычно определяется объем только некоторых основных движений.

На лице исследуются наморщивание лба кверху, смыкание век, движения глазных яблок, открывание рта и оттягивание углов рта кнаружи, высовывание языка.

Определяется объем поворота головы в стороны. Предлагается исследуемому произвести движение поднятия плеч ("пожимание" плечами). Производится поднимание рук до горизонтали и выше; сгибание и разгибание в локтевом, лучезапястном и пальцевых суставах; пронация и супинация кистей; сведение и разведение пальцев; для определения легкой степени пареза и расстройства тонких движений целесообразно предложить исследуемому делать быстрые сгибательные и разгибательные движения пальцами, перебирая ими в воздухе при вытянутых вперед руках. Далее следует сгибание и разгибание туловища, наклон направо и налево.

Производится сгибание и разгибание в суставах тазобедренных, коленных, голеностопных, пальцевых, ходьба на пятках и на носках.

В необходимых случаях приходится проверять более тонкие и изолированные движения, касающиеся отдельных мышц.

Не всегда наличие полного объема активных движений исключает возможность существования легкого пареза, который может в таких случаях ограничиваться ослаблением мышечной силы. Поэтому исследование объема активных движений конечностей обычно сопровождается одновременным исследованием мышечной силы. Для экспресс-оценки мышечной силы верхней конечности больного просят сжать два пальца кисти обследующего, в то время как пациент старается высвободить свои пальцы. Скрининг-оценка силы проксимальных отделов нижней конечности производится при глубоком приседании больного из положении стоя, с последующим вставанием. Для тестирования мышечной силы дистальных отделов ног пациента просят пройтись на пятках, а затем на «носках» (на пальцах стоп). Чтобы оценить силу мышц живота, больного просят сесть из положения лежа на спине (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах). Тот же тест, выполняемый при разогнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах, позволяет оценить силу подвздошно-поясничной и абдоминальных мышц.

Более детальное исследование отдельных мышц и мышечных групп требует от обследующего хорошего знания анатомии и специальных навыков (соответствующие исходные положения, методы стабилизации и направления движения). Общим принципом тестирования является принцип «напряжения и преодоления»: больного просят напрячь соответствующую мышцу и удерживать ее в положении максимального сокращения, в то время как исследователь старается растянуть мышцу, преодолевая сопротивление пациента. Необходимо иметь в виду, что мышечную слабость может имитировать боль, возникающая при сокращении мышцы, либо попросту плохое понимание больным инструкций по выполнению теста. Возможно, и умышленное нежелание пациента демонстрировать истинную силу мышцы. В других случаях, наоборот, больной старается компенсаторно вовлечь в движение другие мышцы либо мышечные группы, чтобы «помочь» ослабленной мышце. Все это необходимо учитывать при проведении тестирования.

Мануально определенную силу мышц обычно оценивают в баллах по 3-х, 4-х, 5-ти или 6-ти балльной системе; последняя получила наибольшее распространение (таблица 2.2.)

Исследование пассивных движений. Пассивные движения понятно, не будут ограничены в случае наличия полного объема активных движений. Их исследование необходимо при установлении отсутствия или ограничения активных движений в той или иной мышечной группе. Может оказаться, что движения ограничены не из-за пареза, а из-за поражения суставов, вследствие болей и т. д. Исследование пассивных движений производится также с целью определения мышечного тонуса.

Тонус определяется ощупыванием находящейся в покое мышцы. При атонии или гипотонии мышцы на ощупь дряблы, вялы, при гипертонии – плотны, напряжены. При пассивных движениях в случае атонии экскурсии в суставах совершенно свободны, даже избыточны; суставы "разболтаны". При повышении тонуса пассивные движения встречают значительное сопротивление, для преодоления которого необходимо известное напряжение. При спастичности мускулатуры, сопровождающей центральный паралич, наблюдается явление, которое называется "симптомом складного ножа": если мы производим быстрое пассивное движение, то сопротивление, оказываемое ригидной мускулатурой, не на всем протяжении движения одинаково; оно особенно ощущается вначале и уменьшается в дальнейшем.

При наличии спастичности мышц дается ее характеристика: спонтанная или провоцируемая, частота возникновения, преобладание сгибательной, разгибательной либо смешанной; оценка по шкале Ashworth (таблица 2.4.)

Координация движений нарушается в результате поражения мозжечковой системы и при утрате "чувства положения и движения" (суставно-мышечного чувства). Возникающие при этом атактические расстройства будут рассмотрены в дальнейшем.

Определение амплитуды движений. Различают пассивное и активное исследование. Пассивное исследование применяют для выявления контрактур и тугоподвижности в исследуемых суставах. Пользуясь общеизвестными таблицами нормальных амплитуд движений в различных суставах, легко определить полный объём (100 %), частично нарушенный (75, 50 %), грубо нарушенный (25 % и менее).

Амплитуду движений также определяют угломером или специальной градуированной сеткой в градусах или в процентах по отношению к максимальному объёму движений и нормальной силе мышц (100, 75, 50, 25 %).

Определение электровозбудимости мышц играет важную роль в дифференциальной диагностике двигательных нарушений.

В норме при раздражении нерва гальваническим (при замыкании и размыкании) и фарадическим токами происходит сокращение иннервируемых им мышц. При раздражении теми же токами непосредственно самой мышцы также происходит ее сокращение, причем на гальванический ток оно возникает чрезвычайно быстро ("молниеносно"). При реакции перерождения (дегенерации) нерв не проводит тока к мышце, ибо двигательные центробежные волокна его перерождены и погибли; сама мышца денервирована и утрачивает способность сокращения на раздражение фарадическим током, сохраняя возбудимость только на гальванический. Но и это сокращение становится медленным ("червеобразным"). Такое состояние называется полной реакцией перерождения и наступает она на 12- 15-й день после перерыва нерва или гибели клетки переднего рога.

При неполном поражении периферического двигательного нейрона может наступать частичная реакция перерождения, когда возбудимость нерва на оба тока не утрачена, а лишь ослаблена, равно как и фарадическая возбудимость мышцы; сокращение же мышцы при раздражении гальваническим током также возникает медленно.

Полная реакция перерождения еще не является плохим прогностическим признаком: при условии восстановления (регенерации) нервного волокна она может через фазу частичной реакции замениться нормальной электровозбудимостью. Но если мышца при периферическом параличе остается полностью денервированной свыше 12-14 месяцев (иногда и дольше), то в результате прогрессирующей дегенерации мышечных волоков, они погибают полностью, заменяются жировой и соединительной тканью с утратой уже и реакции ее на гальванический ток, т. о. развивается полная утрата электровозбудимости. Последняя указывает на необратимость происшедших в мышце изменений.

Реакция перерождения наблюдается при атрофиях, которые развиваются в результате поражения периферического двигательного неврона. Другие атрофические процессы в мышцах (артрогенные, от бездеятельности, при заболеваниях самого мышечного аппарата) реакцией дегенерации не сопровождаются. Исследование реакции дегенерации имеет в клинике определенное значение и позволяет проводить дифференциальную диагностику мышечных атрофий различной природы.